HEMORRAGIA PS PARTO

FRANCISCO LRIO RAMOS FILHO

Conceito : Perda sangunea acima de 500 ml pelo trato genital nas primeiras 24 horas aps o parto ou capaz de causar instabilidade hemodinmica Incidncia: Ocorre em 5% de todos os partos

Etiologia: 4 Ts
TNUS: atonia uterina
TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino TECIDO: reteno de placenta ou cogulos TROMBINA: coagulopatia (pr-existente ou adquirida)

Fatores de Risco
Fatores de risco
Antenatal Intraparto

Na maioria dos casos no h riscos identificveis

Risco Antenatal

Fatores Antenatais Placenta Prvia Multiparidade

T Tnus Tnus

Pr-eclmpsia
Hemorragia Ps-Parto Prvia Anemia (Hb < 9g/dl) Sobredistenso Uterina: Polidrmnio, Gemelidade, Macrossomia

Trombina
Tnus Tnus/Trauma

Risco Intraparto
Fatores Intraparto
Descolamento Prematuro de Placenta

T
Trombina

Reteno Placentria
Episiotomia Mdio-Lateral Cesariana de Emergncia Parto Operatrio (frceps e vcuo-extrator) Trabalho de Parto Prolongado (> 12 horas) Laceraes Plvicas

Tecido
Trauma Trauma Trauma Tnus Trauma

Complicaes

Anemia por deficincia de ferro S. Sheehans com interferncia na lactao Exposio a hemoderivados Caogulopatias Outras complicaes decorrentes da hipotenso e do choque

Preveno
Conduta Ativa do 3. Perodo do Parto
Uso de uterotnicos Clampeamento precoce do cordo umbilical (at 60 segundos) Trao controlada do cordo umbilical Massagem uterina
Manobra de Brandt-Andrews

Manobra Brandt-Andrews

Preveno Uterotnicos

Promovem contrao uterina, prevenindo atonia e acelerando a dequitao

OCITOCINA ERGONOVINA MISOPROSTOL

Preveno RECOMENDAES
Preveno Conduta Ativa do 3. Perodo do Parto Ocitocina profiltica (10UI IM) rotineiramente para todas as mulheres aps o parto Recomendao

A A

Ocitocina IV em bolus lentamente (5UI) profiltica aps parto vaginal, mas no recomendada aps cesariana eletiva
Ergonovina profiltica (0,2 mg IM) como 2. escolha, devido efeitos adversos. Contra-indicada em pacientes com hipertenso. Misoprostol profiltico (600 a 800 mcg VO, SL ou VR), alternativamente, se ocitocina no disponvel Clampeamento do cordo at 60 segundos aps o parto

B
A

B
A

Identificar
Choque Hipovolmico Mecanismos de compensao para manter a perfuso tecidual:
Taquicardia Vasoconstrico perifrica Aumento da contratilidade miocrdica

Sinais e sintomas de choque resultantes da perda sangunea

Estgio do Choque Perda sangunea
< 20%

Sinais e sintomas
Sudorese Perfuso capilar diminuda Extremidades frias Ansiedade

Leve

Moderado

20 a 40%

Exacerbao dos acima Taquicardia Taquipnia Hipotenso postural Oligria Exacerbao dos acima Hipotenso Agitao/confuso Instabilidade hemodinmica

Grave

> 40%

Ressuscitar
A e B = vias areas prvias e padro respiratrio adequado
Oferecer oxignio por mscara facial (10-15l/min) Observar o nvel de conscincia

C = manter estabilidade hemodinmica

Puno de acesso venoso de calibroso Amostra de sangue para testes diagnsticos: Hemograma, Coagulograma, Eletrlitos, Funo Renal e Prova Cruzada

Conduta HPP pequena (500-1000ml)

Sem sinais de choque 1 acesso venoso calibroso (14G ou 16G) Infuso de cristalides

Conduta HPP grande (>1000ml) Sinais de choque 2 acessos venosos calibrosos (14G ou 16G) Manter paciente aquecida Reposio volmica:
cristalides (2 litros) e colides (1-2 litros), aquecidos, em infuso rpida

Hemotransfuso assim que possvel

Objetivo da terapia inicial

Corrigir a hipovolemia Restaurar a perfuso tecidual com a consequente recuperao do metabolismo oxidativo

Melhorar o dbito cardaco (aumento da pr-carga)

Objetivo da hemotransfuso
Hemoderivados
Concentrado de Hemcias (300 ml) Plaquetas (50 ml = 1 unidade) Plasma Fresco Congelado (250 ml)

Manter
Hemoglobina: > 8,0g/dl Contagem de Plaquetas: > 75.000 TP e TTPA: < 1,5 x controle

Aumentar
Hb e Hto (1 g e 3%) Plaquetas (5.000) Fibrinognio (10 mg%)

Crioprecipitado (15 ml)

Fibrinognio: > 100 mg%

Fibrinognio (10 mg%)

Tratar a causa: 4 Ts
TNUS: atonia uterina TRAUMA: vaginal, cervical ou uterino TECIDO: reteno de placenta ou cogulos TROMBINA: coagulopatia (pr-existente ou adquirida)

Tnus (70%)

Massagem Uterina + Uterotnicos

Terapia cirrgica

Massagem bimanual Promover contrao uterina

Manobra Hamiltom

Uterotnicos
Promover contrao uterina
Agente OCITOCINA Via Administrao 1- IM 2- IV lento 3- IV Dose Contraindicao Efeitos Colaterais -Vasodilatao transitria -Hipotenso -Intoxicao hdrica -Nuseas -Vmitos -Hipertenso -Vasoconstrio perifrica

1- 10 UI --2- 5 UI 3- 20 (10 a 40) UI em 500 ml SF 0,9% a 125 ml/h 0,2 mg a cada 2 horas Hipertenso Pr-eclmpsia

ERGONOVINA

IM

MISOPROSTOL

VO Vaginal Retal

400 a 800 mcg

Asma com Hipertenso Pulmonar

-Febre -Nuseas -Vmitos -Diarria

Teraputica cirrgica Reduo fluxo uterino Ligadura artria uterina: fcil, principalmente no sangramento durante cesrea Ligadura artria ovrica: prxima da insero do ligamento tero-ovariano Ligadura da artria hipogstrica: cirurgio experiente e familiarizado com a anatomia da pelve Embolizao das artrias uterinas

Sutura de B-Lynch Sutura compressiva do tero

Histerectomia
1:1000 partos Falha de outras terapias Casos: acretismo placentrio, atonia, trauma, ruptura, sepse Tcnica semelhante ginecolgica Subtotal a escolha

Trauma (20%)
Inverso uterina: raro, reposio tero Ruptura uterina: laparotomia e reparo Lacerao trato genital baixo: reparar perneo, vagina e crvice Hematomas

 Reposio manual -analgesia -uteroltico -uterotnico aps reposicionamento

Tecido (10%)
Reteno placentria
30 a 60 minutos aps o parto (OMS, 1990)

1:100 a 1:200 partos (OMS, 1990) Na maioria das vezes o delivramento ocorre em 5 minutos aps o parto (50% das vezes) e em 15 minutos (90% das vezes).

Reteno placentria
Remoo manual
Anestesia / Sedao Identifica-se o plano de clivagem entre a placenta e a parede do tero e com os dedos retira-se a placenta, o mais intacta possvel

Injeo intraumbilical de ocitocina com soluo salina (20 UI com 20 ml SF0,9%)

Diminui a necessidade extrao manual

Curetagem Histerectomia(Placenta increta e percreta)

Reteno placentria
Nas placentas percretas, a conduta conservadora pode ser bem sucedida. Consiste em deixar a placenta em seu lugar ou usar metrotrexate at que o nvel de beta-HCG negative.

Trombina (1%)
Coagulopatias primrias: Rara, 1% dos casos Prpura trombocitopnica idioptica; Prpura trombocitopnica trombtica; Doena de Von Willebrand; Hemofilia Coagulopatias secundrias Uso de aspirina Pr-eclmpsia grave/Sndrome HELLP; descolamento prematuro de placenta (frequentemente associado ao uso de cocana e desordens hipertensivas); morte fetal intra-tero; embolia amnitica Sepse Uso de anticoagulantes(heparina,warfarina) Conduta Solicitar coagulograma, fibrinognio Tratar os defeitos de coagulao: hemotransfuses