Apostas prova

dissertativa -
Ginecologia
Prof. Carlos
Eduardo
CRM:175.773
RQE: 92793
@drcarlosmartinsg
o
@papodeginecolog
ia
Engenharia
Reversa
•2023.2: Síndrome dos ovários
policísticos
•2023.1: Vulvovaginites
• 2022.2: Obstetrícia
• 2022.1 Obstetrícia
• 2021: Violência sexual
• 2020: Obstetrícia
• 2017 Obstetrícia
• 2016: Violência sexual
• 2015 Amenorreia

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Prof Carlos Eduardo
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Engenharia
Reversa

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Estratégia MED

Sangramento Uterino
Anormal (SUA)
Prof Carlos Eduardo
CRM: 175773-SP

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Sangramento Uterino Anormal
(SUA)
Definição: Qualquer variação da menstruação normal.

NÃO É UMA DOENÇA!!! É UM SINTOMA.

De acordo com a FIGO, pode ser classificado em:

● Sangramento Uterino Anormal agudo

● Sangramento Uterino Anormal crônico

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Limites Normais da Menstruação
A menstruação normal é definida como:

● Frequência: de 24 a 38 dias;

● Regularidade: variação ≤7 a 9 dias;

● Duração: ≤8 dias. (Até oito dias);

● Volume: ≤80 mL.

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Classificação PALM-COEIN (FIGO)

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SUA -
Avaliação

1. Este sangramento vem do útero mesmo?

2. Esta paciente está grávida?

3. Qual é a idade da paciente?

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Etiologia – Como cai nas
provas...
Muito relacionada com a idade da paciente!!!

Primeiros anos após a menarca – Anovulação (imaturidade H-H-O) ou

coagulopatia (Sd. Von Willebrand).

Entre 20 e 40 anos de idade – Patologias estruturais (PALM).

Perto dos 50 anos de idade – Anovulação (proximidade do esgotamento

dos folículos / perimenopausa)

Após a menopausa – Causas endometriais

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 Causas de sangramento uterino pós menopausa
Causas Porcentagem

Atrofia endometrial 60-80%

Terapia hormonal estrogênica 15-25%
Pólipo endometrial 2-12%
Hiperplasia endometrial 5-10%
Câncer de endométrio 10%

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 < 4-5 mm Atrofia
Paciente sem
Terapia Hormonal
> 4-5 mm Biópsia
Ultrassonografia
Sangramento pós
(Espessura
menopausa
Endometrial)
< 8 mm Atrofia
Paciente em uso
de Terapia
Hormonal
> 8 mm Biópsia

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 Investigação
Diagnóstica
1. Anamnese e exame físico.

2. Solicitar teste de gravidez.

3. Solicitar hemograma, coagulograma e ultrassom.

4. Solicitar dosagens hormonais se quadro clínico

sugere endocrinopatia (anovulação ou
hiperandrogenismo).

5. Se necessário, avaliação secundária com

histeroscopia e biópsia do endométrio.
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Investigação
Diagnóstica
Tireoidopatias

Disfunção ovulatória /
Irregular anovulação (TSH, PRL, Hiperprolactinemia
FSH) + USTV

Falência Ovariana
Fisiológica
Tipo de
sangramento
Anormal: investigar
e tratar a causa
específica

Regular USTV
Normal: causa
endometrial

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 Tratamento do SUA de acordo com a etiologia
Pólipo Ressecção histeroscópica

Adenomiose Histerectomia / Tratamento clínico

Leiomioma Miomectomia ou histerectomia / tratamento clínico

Malignidade Cirurgia – tratamento adjuvante

Coagulopatia Ácido tranexâmico

Modificação do estilo de vida / Cabergolina
Ovulatório
(hiperprolactinemia) / Levotiroxina (hipotiroidismo)
Endometrial Terapia específica / Antibióticoterapia

Iatrogênico Suspender o fator causal

Não classificado Embolização / ressecção

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Tratamento Inicial
Anticoncepcionais hormonais combinados;

Progestágenos (altas doses);

SIU levonorgestrel;

Ác. Tranexâmico (antifibrinolítico);

Anti-inflamatórios não hormonais.

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Conduta

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Tratamento

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Tratamento

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Tratamento Cirúrgico
Tratamento específico de patologias estruturais: Polipectomia, Miomectomia...

Ablação Endometrial

Embolização das artérias uterinas

Ligadura das Artérias Uterinas

Curetagem

Histerectomia

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Estratégia MED

Planejamento
familiar
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Estratégia MED

Métodos
Hormonais
Combinados
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Mecanismo de
Ação
PROGESTERONA:
ESTROGÊNIO:
Inibe o LH-> bloqueia a
ovulação; Inibe o FSH->
bloqueia o
Espessamento de muco desenvolvimento
cervical; folicular

Atrofia endometrial. Estabilização

endometrial endometrial
Comprometimento da
motilidade tubária.
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Métodos
disponíveis
•Injetável mensal

•Anel vaginal

•Adesivo transdérmico

•Pílula combinada

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Métodos Combinados -
Riscos
RISCO DE CÂNCER EM USUÁRIAS DE MÉTODOS
HORMONAIS
CÂNCER RISCO
Colorretal Reduz o risco

Ovário Reduz o risco

Endométrio Reduz o risco

Mama Aumenta o risco

Colo do útero Aumento do risco para mulheres HPV +

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Interações
Medicamentosas
MEDICAMENTOS QUE DIMINUEM A EFICÁCIA DOS
ANTICONCEPCIONAIS COMBINADOS

ANTICONVULSIVANTES ANTIBIÓTICOS ANTIRETROVIRAIS

Fenitoína Rifampicina Efavirenz

Carbamazepina Rifabutina Ritonavir
Barbitúricos Saquinavir
Primidona Atazanavir
Topiramato Fosamprenavir
Oxicarbamazepina Nelfinavir

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 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4)
AOS ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS
COMBINADOS, DE ACORDO COM OS CRITÉRIOS DE
ELEGIBILIDADE DA OMS
< 6 semanas pós parto em lactantes
< 21 dias pós parto em não lactantes, mas com fatores de risco para TVP
TVP/TEP atual ou pregressa, independente do uso de anticoagulante
Trombofilia conhecida
Cirurgia maior com imobilização prolongada
Lúpus Eritematoso Sistêmico com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou
desconhecido
Doença Valvular complicada com hipertensão pulmonar, FA ou endocardite
Tabagismo (>15 cigarros/dia + idade > 35 anos)
Enxaqueca com aura
Doença Cardíaca Isquêmica atual ou Pregressa
Hipertensão Arterial Sistêmica Descompensada (sistólica>160 ou diastólica
>100mmHg)
Hipertensão Arterial Sistêmica associada à doença vascular
Múltiplos Fatores de Risco para DCV (idade avançada, tabagismo, DM, HAS)
Câncer de mama atual
Adenoma hepatocelular e tumores hepáticos malignos med.estrategia.co
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Cirrose descompensada
Estratégia MED

Anticoncepção
apenas com
Progesterona
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Mecanismos de
Ação
PROGESTERONA:

Inibe o LH-> bloqueia a

ovulação;

Espessamento de muco
cervical;

Atrofia endometrial.

Comprometimento da
motilidade tubária.

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Métodos
disponíveis

•Minipílulas

•Injetável trimestral

•Implante de etonogestrel

•DIU hormonal *

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 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AOS
ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama atual
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS (CATEGORIA 3) AOS
ANTICONCEPCIONAIS CONTENDO APENAS PROGESTERONA
Câncer de mama prévio sem evidência de doença nos últimos cinco anos
TVP/TEP agudo
Cirrose descompensada
Adenoma hepatocelular
Tumor hepático maligno
Lúpus com anticorpos antifosfolipídeos positivos ou desconhecidos
AVC (para AMP e continuação de POP e implantes)
Doença cardíaca isquêmica atual ou prévia (para AMP e continuação de POP e
implantes)
Hipertensão descompensada (sistólica ≥160 e/ou diastólica≥100 mmHg) (para AMP)
<6 semanas pós parto (para AMP)
Múltiplos fatores de risco para doença cardiovascular (para AMP)

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Estratégia MED

Dispositivos
Intrauterinos

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Estratégia MED

DIU de Cobre

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DIU de
Cobre

• SUS: T380A – 10
anos

• Mecanismo de ação

• Efeito do cobre

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DIU de
Cobre

•Benefícios
LARC
Não hormonal

•Riscos
Aumento do sangramento menstrual e cólicas

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 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4) AO
DIU DE COBRE
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Sangramento vaginal inexplicado
Doença trofloblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou
com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Doença inflamatória pélvica (DIP) ativa
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
Alergia ao cobre e Doença de Wilson
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Estratégia MED

DIU/SIU
Liberador de
Levonorgestrel
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DIU com
Levonorgestrel

•Progesterona: levonorgestrel
•5 anos
•Mecanismo de ação
Comum a todos os DIUs
Ação do levonorgestrel
Anovulação 20%

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 CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS (CATEGORIA 4)
AO DIU/SIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL
Gravidez
Sepse puerperal
Imediatamente após aborto séptico
Doença trofloblástica gestacional com níveis elevados de beta HCG ou
com malignidade
Câncer de colo uterino
Câncer de mama atual
Câncer de endométrio
Anormalidades que distorcem a cavidade uterina
Sangramento transvaginal inexplicado
Doença Inflamatória Pélvica (DIP) atual
Cervicite purulenta ou infecção ativa por clamídia ou gonococo
Tuberculose pélvica
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Estratégia MED

Contracepção
de Emergência

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 ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
EFEITOS
MÉTODO USADO DOSE PERÍODO
ADVERSOS
2 doses/intervalo de 12 Náuseas, vômitos,
horas cefaleia, alteração de
Método Yuzpe Até 5 dias sangramento
Etinilestradiol 100 mcg +
levonorgestrel 0,5 mg
Ideal até 3 dias Náuseas, vômitos,
Única
Levonorgestrel Pode ser estendido até 5 cefaleia, alteração de
1,5 mg sangramento
dias (menor eficácia
Única Náuseas, vômitos,
Ulipristal Até 5 dias cefaleia, alteração de
30 mg sangramento
DIU de cobre Até 5 dias Dor, sangramento

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Anticoncepção em
transexuais
• Hormonização não pode ser considerada como contracepção efetiva

• Em caso de práticas sexuais que possam resultar em gravidez indicar:

Preservativos;
DIU de cobre ou de levonorgestrel
Diafragma
Progestágenos exclusivos
Esterilização definitiva

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Estratégia MED

Métodos
Irreversíveis

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 LEI 14.443- PLANEJAMENTO FAMILIAR
• QUEM PODE?
• Homens e mulheres
• Idade igual ou superior a 21 anos ou dois filhos vivos
• Risco de vida à mulher ou ao futuro concepto->assinado por 2
médicos
• Manifestação da vontade por escrito
• Permitida a esterilização cirúrgica no parto ou aborto
• Prazo de 60 dias entre manifestação do desejo e procedimento
• Proibida histerectomia ou ooforectomia
• Sociedade conjugal-> não é necessário consentimento do cônjuge
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Estratégia MED

Amenorrei
a
Prof Carlos Eduardo
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 Amenorreia = ausência de menstruação
É um sintoma e não uma doença!!!
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 Não teve
Primária
menarca
Amenorreia
Cessou a
Secundária menstruaçã
o

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Compartimento
Acometido

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 Padrão das
Gonadotrofinas
GONADOTROFINAS COMPARTIMENTO
ESTROGÊNIO
(FSH e LH)
Hipogonadismo
hipogonadotrófico Baixas Baixo III ou IV

Hipogonadismo
hipergonadotrófic II
o Altas Baixo

Eugonadismo ou
normogonadismo Normal Normal Vários

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Estratégia MED Modelo de abertura

Amenorreia
Primária

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Definiçã
o
14 anos sem
caracteres sexuais
secundários
Amenorreia
Não teve menarca
PRIMÁRIA
16 anos, mesmo
com caracteres
sexuais
secundários

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Estratégia MED Modelo de abertura

Roteiro
Diagnóstico

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Anamnes
e

Principal Detalhe:

Desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários!

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 Síndrome
45 X0
de Turner
Disgenesia
FSH Disgenesia 46 XX gonadal
Cariótipo
ALTO gonadal pura
SEM
caracteres Dosagem Síndrome
46 XY
sexuais de FSH de Swyer
secundários Teste
Teste do Hipófise
FSH GnRH + negativo
BAIXO imagem
do SNC Teste
Hipotálamo
Amenorreia positivo
primária
Malformações
46 XX
Ultrassonografia mullerianas
SEM
pélvica +
útero/vagina
COM cariótipo Síndrome de
caracteres 46 XY
Morris
sexuais Investigar
secundários COM como
útero/vagina amenorreia
secundária
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Estratégia MED Modelo de abertura

Amenorreia
Secundária

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Definiçã
o

3 ciclos
menstruais (se
ciclos anteriores
regulares)
Amenorreia Ausência de
SECUNDÁRIA menstruação
6 meses (se ciclos
anteriores
irregulares)

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Estratégia MED Modelo de abertura

Roteiro
Diagnóstico

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 Amenorreia
secundária

Afastar gravidez

Anamnese + exame Dosagem de

físico FSH/PRL/TSH

TSH PRL alta PRL PRL PRL

alterado normal normal normal
FSH
normal ou FSH FSH FSH
Tratar normal
baixo baixo alto
tireoidopatia

Hiperprolactinemia Disfunção Insuficiência Teste da

Hipotalâmica ou ovariana progesterona
Hipofisária
(+) (-)
Neuroimagem
Anovulação Teste do
(+) (-) crônica estrogênio

Estrutural Teste do (+)

do SNC GnRH
(-) causa
(+) (-) úterovaginal
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Hipotalâmica Hipofisária
Obrigado
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