SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

O sangramento uterino anormal (SUA) normalmente cursa com dismenorreia, em pacientes que já
menstruaram mas estão fora do seu padrão de menstruação. Geralmente há sangramento em excesso. Afeta
até 40% das mulheres no mundo. Traz repercussões físicas, emocionais, sociais, profissionais, escolares,
esportivas, sexuais e materiais, piorando a qualidade de vida das mulheres.

Sendo assim, o sangramento pode gerar influenciar em aspectos sociais, anemia e dor. Justamente por
isso, é necessário saber o que é normal e anormal, entender as diferentes causas de SUA, classificar, fazer
diagnóstico etiológico e saber as linhas gerais de tratamento.

O ciclo normal possui duração de 3-8 dias, intervalo de 24 a 38 dias e volume de 10-80mL - quantificação
pesando os absorventes antes e depois.

Alguns termos eram utilizados para designar a SUA, tais como menorragia, metrorragia, hipermenorreia,
hemorragia uterina, sangramento uterino disfuncional. Contudo, atualmente eles estão em desuso. Mais de
três meses é amenorreia, mais de 40 dias é oligoamenorreia. Portanto, temos:
1. Frequência: ausente (sem menstruação - amenorreia), frequente (<24 dias), normal de (24-30 dias) e
infrequente (>38 dias);
2. Volume: aumentado, normal e diminuído;
3. Duração: prolongada (>8dias) e normal (até 8 dias).

Porém, utiliza-se na prática a definição de sangramento excessivo qualquer perda menstrual que interfira
na qualidade de vida. Isso é o que deve determinar a investigação. Atentar para a mudança no padrão! No
sangramento anormal, sempre excluir gestação.

Suas principais etiologias são as orgânicas (60%) em que o útero é responsável. Tal como Pólipos,
Adenomiose, Leiomioma e Malignidade. Todavia, as não-orgânicas (40%) são as Coagulopatias,
Ovulatória, Iatrogênica, Endometrial e Não-classificada. Logo, a FIGO montou um mnemônico para
guardar as causas de sangramento anormal, que devem ser conhecidas - PALM (orgânicas/estruturais) e
COEIN (não-orgânicas).

As causas orgânicas são provenientes de uma alteração uterina estrutural, com modificações
anatomopatológicas e histológicas do órgão.
• Pólipos: proliferação do endométrio papilar formado por muitas glândulas e estroma em menor
quantidade. Projeta-se à cavidade uterina. Pode ser visualizado no US pélvico e histeroscopia. No
doppler é possível ver sua vascularização individualizada, tendo sangramento pequeno independente
do período menstrual, diferentemente do leiomioma que sangra juntamente com os dias da
menstruação. Portanto, há spotting (?) e sinusorragia (sangramento durante relações sexuais), mas
pode ser assintomático;
• Adenomiose: refluxo de sangue para o miométrio, formando ilhas de endométrio ectópico. Promove
dor à menstruação, com sangramento irregular, volume e durações variáveis, durante e/ou fora do
período menstrual. Associação com dismenorreia (cólicas dentro ou fora do período menstrual) e dor
pélvica;
• Leiomioma: proliferação da musculatura lisa uterina, podendo ser submucoso (revestimento mucoso),
intramural (dentro da parede uterina) ou subseroso (revestimento seroso). Sangramento com intervalo
regular, volume e duração aumentados;
• Malignidade/hiperplasia endometrial: se manifesta normalmente com um sangramento pós-
menopausa, seja por útero muito seco, hiperplasia, pólipo ou CA de endométrio. Hiperplasia é
proliferação pré-menopausa, com ciclos prolongados, seguidos de grande fluxo que pode malignizar
em algumas pacientes.
Dentre as causas não-orgânicas, temos:
• Coagulopatias: deve-se investigar desordens hemostáticas em pacientes mais jovens, pois
normalmente o diagnóstico é precoce pelos sangramentos. Sangramento aumentado desde a menarca,
com condições de hemorragia pós-parto, relacionado à cirurgia ou associado a sangramento dentário.
Duas da seguintes condições devem ser atendidos, como hematoma >1x/mês, epistaxe >1x/mês,
sangramento gengival frequente e HMF positiva. Principais coagulopatias associadas ao SUA são a
doença de Von Wwillebrand, hemofilia, PTI e disfunção plaquetária;
• Ovulatória: trata-se de uma disfunção que cursa com anovulação. Diferente de pós-menopausa e
gravidez. Patologicamente, pode ser devido a problemas hormonais e SOP, por exemplo. Estrogênio
prolifera o endométrio e sem progesterona para estabilizar, promovendo uma descamação endometrial
irregular. As artérias espiraladas não alcançam o topo do endométrio, necrosando e desabando toda a
estrutura por disruptura endometrial. Onde ocorre a ação do estrogênio sem a ação da progesterona
são nos extremos da vida reprodutiva (pós-menarca e pré-menopausa), anovulação crônica
hiperandrogênica (SOP), obesidade (estrogênio periférico e ação da insulina), hipotireoidismo,
hiperprolactinemia, estresse e exercício extenuante. Portanto, temos ciclos longos seguidos de grande
fluxo. Em alguns casos temos curtos seguidos de grande fluxo;
• Endometrial: não é uma doença, mas sim uma disfunção endometrial bioquímica por desbalanço entre
fatores vasoconstritores e vasodilatadores (prostaglandinas e prostaciclinas). Aceleração da lise do
coágulo (aumento de plasmina). Diagnóstico por exclusão, pois essas estruturas moleculares não são
dosadas. Ciclos regulares mas com grande fluxo, dentro do "padrão" da paciente. Associação com
dismenorréia (primária). Comum consultas por candidíase. O melhor remédio para cólica menstrual
é o anti-inflamatório, devido a ação das prostaciclinas e prostaglandinas;
• Iatrogênica: medicamentos que não apresentam o efeito esperado por características próprias da
mulher ou por efeito colateral. Hormônios, DIU (cobre/Mirena), tamoxifeno, anticoagulantes e
glicocorticóides. Não classificadas temos a endometrite crônica, malformações vasculares e
miohipertrofia.

Para fazer o diagnóstico, devemos ter uma história clínica clara do sangramento, anamnese detalhada e
avaliação inicial com exame físico geral, abdominal e pélvico.

Na anamnese sempre questionar a idade da paciente, forma de sangramento (detalhar a história menstrual
e mudança nos padrões), histórico de sangramentos extra-genitais, uso de medicamentos e doenças
associadas.

Posteriormente, no exame físico deve ser feita avaliação hemodinâmica, principalmente nos casos agudos
e volumosos. Analisando-se mucosas, FC e PA. Cuidar nos casos de obesidade, sinais de
hiperandogenismo, sinais de doenças sistêmicas, equimoses e petéquias.

Outrora, no exame ginecológico deve ser realizado o exame especular e o toque. Ao exame especular
podem ser observadas alterações como pólipos, leiomioma parido e lesões de colo uterino. Já no toque
vaginal podem ser percebidas massas e aumento de volume uterino.
Nos exames complementares podem ser pedidos B-HCG para todas as pacientes sexualmente ativas. O
HMG também, principalmente para avaliar a repercussão do sangramento. Ultrassonografia pélvica serve
para diferenciar causas orgânicas das não orgânicas. De forma complementar pode ser pedido TSH,
coagulograma e demais hormônios, se aplicável. Ressonância magnética apenas se há massas suspeitas à
se esclarecer, como nos casos de adenomiose. Histeroscopia com biópsia se aplica aos casos onde há
suspeita de malignidade e espessamento endometrial (pós-menopausa e na pré-menopausa quando fator de
risco).

O tratamento irá depender da causa. Sangramentos anormais uterinos de causa orgânica serão melhor
abordados em outros momentos do curso.

Medicamentos não hormonais

Ácido tranexâmico (250mg) 2 cp 8/8h VO
Ácido tranexâmico (50mg/ml - 5ml) 10mg/kg - 2 ampolas - IV
AINES
Ácido mefenâmico (500mg) 1 cp 8/8h VO
Piroxicam 20mg 1 cp 12/12h VO
Ibuprofeno 600mg 1 cp 8/8h VO
Diclofenaco 50mg 1 cp 8/8h VO
Medicamentos hormonais
Contraceptivo oral combinado (30-35 mcg de 1 cp 8/8h por 7 dias. Após, tomar 1 cp/dia por 3
EE) semanas
Progesterona oral isolada (noretisterona 2 cp a cada 8h por 7 dias. Após, tomar 1 cp/dia por 3
10mg) semanas
 Antifibrinolíticos inibem a lise do coágulo

TRATAMENTO SUA NÃO-ORGÂNICO

Medicações não-hormonais
Ácido tranexâmico 1-2 cp a cada 6-8h por 3-4 dias
AINES Ácido mefenâmico 1 cp 8/8h por 3-4 dias
Medicamentos hormonais
Contraceptivos combinados (pílula, anel e EE 30 + LNG 150 1 CP 1x/dia, por 21 dias
adesivo) Nunaring ® 1 anel a cada 21 dias
Desogestrel 1 cp 1x/dia
Progesterona isolada AMP 1cp, 1x/dia por 10-14 dias para ciclos
anovulatórios
SIU-LNG Mirena ® duração 5 anos
Progesterona injetável de depósito 1 ampola IM a cada 90 dias