CASO CLÍNICO 1 (AC1)

27/07/23 - Módulo 16 - Reprodução e Sexualidade.

Médica: Giulia

Roteiro de Anamnese:

Local:
● Unidade de Saúde Básica (UBS)

Identificação:
● Melina, 16 anos, natural de Vila Velha, estudante do ensino médio, branca e católica.
Mora com os pais, e iniciou um relacionamento há 4 meses.

Queixa Principal:
● Paciente queixa-se de menstruação irregular - “Menstruação vem mês sim e mês
não, as vezes fica sem vir por 4 meses ou até 6 meses, com medo de estar grávida”

História da Doença Atual:

● Paciente relata menarca com 11 anos, sempre com menstruação desregulada, relata
que fica 2 meses sem menstruar às vezes, “até 6 meses sem menstruar”. A
menstruação vem se espalhado mais ultimamente. Refere não sentir cólicas, nem
dor de cabeça ou outro tipo de dor. Faz uso de preservativo e sempre utiliza quando
pratica relação sexual. Nega uso de anticoncepcional. Sua menstruação vem um
volume normal pelo período de 5 dias, quando menstruada relata trocar de
absorvente 4 vezes ao dia, nunca fez exame ginecológico, de um ano pra cá vem
engordando, e tem percebido aparecimento de pêlos e pele oleosa com bastante
acne e fala que não realiza exames de check-up há muito tempo.

Interrogatório sintomatológico:
● Sintomas gerais: Ganho de peso
● Pele e fâneros: Aparecimento de pelos, espinhas e pele oleosa. Manchas escuras em
áreas de dobra. Nega queda de cabelo e unhas fracas.

Antecedente Pessoais
● Paciente nasceu de parto normal, com pré natal regular, nega doenças da infância,
traumas/acidentes, IST's, doenças crônicas, cirurgias, alergias e uso de
medicamentos. Refere que possui vacinação em dia de acordo com a UBS. Teve sua
primeira menstruação com 11 anos, possui ciclo menstrual desregulado, utiliza
apenas camisinha como preservativo, teve a sexarca há 4 meses e possui apenas um
parceiro sexual (seu namorado).
Antecedentes familiares:
● Histórico familiar de obesidade: mãe com IMC alto e avó materna com hipertensão
arterial, diabetes, obesidade, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia.

História social:
● Paciente relata que possui alimentação normal, comendo o que quiser quando
quiser, possui sono regular. Refere não ter viajado recentemente, nega ser tabagista,
etilista ou fazer uso de drogas. Mora com pai e mãe em moradia com saneamento
básico.

Exame físico:
- Exame inicial
Peso: 84kg
Altura: 1,68cm
IMC: 29.76
Circunferência abdominal: 86cm

- Estado geral:
• Postura: normal
• Aparência: normal
• Estado de consciência: normal
• Grau de dor ou desconforto: 0
• Avaliação das mucosas: coradas, acianóticas, anictérica

- Sinais Vitais:
• Pressão arterial:
• FC:
• FR:
• SatO2:
• Temperatura:
•TEC:

- Exames específicos:
● Exame cabeça e pescoço:
- Inspeção: rosto com pêlos, pele oleosa e acantose nigricans na região cervical
● Exame cardíaco: sem alterações
● Exame pulmonar: sem alterações
● Exame abdominal: sem alterações
- Circunferência abdominal: 86cm
● Exame físico ginecológico:
Inspeção:
 - Vagina normocorada, ausência de lesões ou abaulamentos, muco cervical de
aspecto fisiológico, pregueamento preservado.
- Grandes lábios com conformação normal, eutrófico, sem lesões ou edemas,
simétricos.
- Pequenos lábios com conformação normal, eutrófico, sem lesões ou edemas,
simétricos.
- Pelos pubianos em estágio P5 de Tanner.
- Clitóris: pequeno, eutrófico, sem sinais de inflamação.
- Meato uretral: sem sinais de irritação.
- Hímen: roto.
Exame especular: colo uterino epitelizado, centralizado, tamanho médio e orifício
puntiforme (próprio de pessoas que nunca tiveram filhos).
Toque Vaginal: Bimanual sem alterações.

● Exame físico das mamas:

- Inspeção estática: sem alterações.
- Alterações de pele, pigmentação, cicatrizes: sem alterações.
- Simetria, contornos: sem alterações.
- Adolescentes ou pacientes com suspeitas sindrômicas → estágio de
desenvolvimento → Tanner: mamas em M5 (desenvolvimento completo).
- Inspeção dinâmica: ausência de abaulamentos ou retrações.
- Palpação: ausência de nodulações, parênquima homogêneo.
- Expressão papilar: ausência de fluxo papilar.

LISTA DE PROBLEMAS:
● Amenorreia;
● Hirsutismo e pele acneica;
● Sobrepeso;
● Acantose Nigricans;

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA SINDRÔMICA:

● Síndrome amenorréia secundária
● Síndrome hiperandrogênica

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA ETIOLÓGICA:

● Síndrome dos Ovários Policísticos
Hipótese Achados a favor Achados contra Achados esperados Probabilidade
diagnóstica se a hipótese for
correta, mas
ausentes

SOP Ganho de peso, Não houveram Exame físico: ALTA

amenorréia, achados contra a Poderia ter alopecia
acantose hipótese androgenica, porém
nigricans, diagnóstica. é raro em
hirsutismo, pele adolescentes.
oleosa e acnéica. Exame laboratorial:
LH elevado, FSH
normal ou
diminuído;
Prolactina, Cortisol,
TSH e T4L normais;
Testosterona livre e
total,
Androstenediona,
Sulfato de
dehidroepiandroster
ona sérica (SDHEA)
aumentados;
SHBG diminuido;
BHCG negativo.
Exame de imagem:
Ultrassonografia
transvaginal ou
pélvico
transabdominal (em
caso de pacientes
virgens)
evidenciando os
ovários policísticos
→ mais de 20
folículos antrais de
tamanho entre 2 e 9
mm, em pelo menos
um dos ovários ou
volume ovariano de
maior ou igual à 10
cm3.

Hipotireoidismo Ganho de peso, Não tem queixa Exames BAIXA

 amenorréia. sexual, ou queixa laboratoriais:
muscular. TSH e T4L baixos
Pilificação e
mamas em Exame físico:
estágio 5 de Palpação normal da
Tanner ( P5 e tireoide.
M5). Não possui cabelos e
unhas fracas, queixa
de sonolência,
letargia, fraqueza,
indisposição.

Exame de imagem:
Ultrassonografia da
tireoide
evidenciando
hipotireoidismo.

Hiperprolactinemia Ganho de peso, Não tem queixa Exame laboratorial: BAIXA

amenorréia e sexual, não tem Prolactina
hirsutismo. secreção papilar. aumentada, BHCG
negativo,

Tumor ovariano ou Hirsutismo, acne, Ganho de peso Tumor adrenal: BAIXA

adrenal amenorreia. sulfato de
dehidroepiandroster
ona sérica (SDHEA)
maior que
700mcg/dl.
Tumor ovariano:
Testosterona maior
que 200ng/dl.

CONDUTA:
→ Pedir exames:
1. Dosagem de LH e FSH, TSH e T4L, Prolactina, 17-H-progesterona, S-DHEA, Cortisol.
Insulina, Testosterona livre e Testosterona total, Progesterona, Triglicerídeos, SHBG,
Colesterol total e em frações, Glicemia em Jejum e Hemoglobina glicada.
2. Exame de imagem: Ultrassonografia transvaginal ou pélvico transabdominal
(pacientes virgens) para procurar os ovários policísticos.
3. BETA-HCG
→ Tratamento não medicamentoso:
O primeiro passo no tratamento da SOP é a mudança de estilo de vida, ou seja, diminuir o
sedentarismo e melhorar a dieta nutricional.

→ Tratamento medicamentoso:
1. Para irregularidade menstrual: Uso de anticoncepcional combinado oral

USO INTERNO
1) Selene (2 mg de acetato de ciproterona combinado com 0,035 mg de etinilestradiol)
— 2 caixas (21 + 21 comprimidos)
Tomar o primeiro comprimido no primeiro dia da menstruação , tomar 1
comprimido por dia todos os dias sempre no mesmo horário durante os 21 dias.
Após os 21 dias, ficar sem tomar por 7 dias e iniciar a nova cartela no oitavo dia.
Recomendações: sempre utilizar preservativos, principalmente no primeiro mês.
Caso esquecer de tomar o remédio, tome imediatamente quando lembrar e
continue a seguir a tabela normalmente.

2. Para hiperandrogenismo: Espironolactona ou acetato de ciproterona.

3. Para tratamento da Acne: Encaminhar ao dermatologista.
4. Para tratamento da resistência insulínica: Metformina.