ESPECIAL

REVALIDA

Boa prova!!!
 NEONATOLOGIA
Infecções Congênitas

Sífilis Congênita
É a mais prevalente de todas. A transmissão é hematogênica transplacentária (do Treponema
palidum) e pode ser transmitida em qualquer estágio da gestação ou da doença.
CLÍNICA:
Precoce, se manifesta nos primeiros dois anos de vida. A tardia é a partir dos dois anos de
idade.
Destruição tecidual: Manifestações cutâneas (exantemas maculopapular mais comum,
vesicobolhosa, pênfigo palmo plantar mais característica). Condiloma plano em mucosa
(principalmente perianal). Rinite sifilítica (secreção nasal sanguinolenta, por destruição da
mucosa nasal)
Manifestações ósseas: Periostite (inflamação do periósteo de ossos largos). Osteocondrite
(lesão metafisária, lesões bastante dolorosas que levam a pseudoparalisia de Parrot – não
movimenta por dor)
TRATAMENTO:
Se mãe não tratada ou inadequadamente tratada: Fazer todos os exames no RN (VDRL em
sangue periférico, hemograma, radiografia de ossos longos e punção lombar para análise de
liquor)
Qualquer alteração clínica ou laboratorial e LCR normal: Penicilina cristalina (IV) ou procaína
(IM) por 10 dias.
LCR alterado (proteína >150, celularidade > 25 ou VDRL reagente): Apenas penicilina cristalina
Sem alteração (criança assintomática com exames normais): Penicilina Benzatina (dose única)
se tiver garantia que a criança vai ser acompanhada ambulatoriamente.

Toxoplasmose
Transmissão principalmente quando a gestante tem infecção aguda durante o terceiro
trimestre de gestação. A maioria das crianças estarão assintomáticas no momento do
nascimento. Mas se não são tratadas no momento do nascimento podem desenvolver a clínica
com o passar do tempo.
CLÍNICA:
Coriorretinite
Hidrocefalia
Calcificações cranianas difusas
TRATAMENTO:
Sulfadiazina, perimetamina e ácido folínico por 12 meses (nos sintomáticos ou não).

Rubéola
Extinta no Brasil, a síndrome da Rubéola congênita só acontece quando a mãe é infectada no
primeiro semestre.
CLÍNICA
Surdez
Catarata (ausência do reflexo vermelho)
Cardiopatias (Mais específicas – Persistência do canal arterial e estenose de ramo da artéria
pulmonar) – sopro na ausculta cardíaca
TRATAMENTO
Manejo das complicações. Cirúrgico da catarata e das cardiopatias

Citomegalovírus
Maioria das crianças são assintomáticas
CLÍNICA:
Surdez
Calcificações cranianas na região periventricular alteração mais característica
TRATEMENTO:
Ganciclovir (para as crianças que tem manifestações mais graves)

ICTERICIA NEONATAL
Normalmente é um quadro fisiológico que se manifesta por aumento da concentração de
bilirrubina sérica, devido principalmente a alta produção de bilirrubina, pois nasce com
hematócrito alto, as hemácias duram pouco, então destrói muito as hemácias. Logo após o
nascimento o fígado não está pronto, o hematócrito está alto, a circulação enterohepática da
bilirrubina esta aumentada (bilirrubina INDIRETA)
No recém-nascido a termo (37 semanas a 41 semanas e 6 dias):
Início: 2 a 3 dia de vida (icterícia fisiológica – apenas bilirrubina indireta)
Nível Máximo: 12 a 13 mg/dl
A icterícia tem progressão crânio - caudal, o que significa dizer que aquele que tem icterícia na
face somente, tem menos bilirrubina do que aquele que tem até nos pés.
Desaparece de 4-5 dias se for fisiológica
Quando não pensar em fisiológica:
 Começa nas primeiras 24 horas de vida
 Bilirrubina maior que 12mg/dl
 Mais persistente (dura mais de 1 semana ou 10 dias)
ZONAS DE KRAMER:
ZONA 3 (inicia na cicatriz umbilical), se está aí significa que já está acima de 12mg/dl, já não é
fisiológica.
Causas de Icterícia não fisiológica:
  Se aparece em menos de 24 horas de vida pensar em doença hemolítica, sendo a mais
comum a incompatibilidade materno fetal (incompatibilidade ABO ou RH (CD+)), mas
pode também ser defeito enzimático (deficiência de G6PD), defeito de membrana
(esferocitose hereditária). O teste de Coombs DIRETO ajuda a distinguirse positivo
quer dizer que os anticorpos maternos estão ligados, é incompatibilidade materno
fetal (mãe sempre Rh- e RN sempre Rh+). O teste de Coombs INDIRETO na mãe é
sempre positivo, se a mãe foi previamente sensibilizada.
 Se a icterícia é tardia, aumento de bilirrubina direta, lembrar de AVB (atresia de vias
biliares)
 Icterícia relacionada com amamentação:
1) Icterícia do aleitamento materno: O bebê nas primeira semana de vida, está
recebendo pouco leite, intestino fica lento e aumenta ainda mais a circulação
enterohepática. Em geral bebê também está emagrecido, desidratado.
2) Icterícia do leite materno: É mais tardio, além da segunda semana de vida. Acontece
porque no leite pode ter alguma substância que interfere no metabolismo da
bilirrubina.

Reanimação Neonatal
Perguntas inicias:
 Gestação a termo?
 RN respira ou chora?
 Tônus e flexão?
Se a resposta para as 3 perguntas for sim, faz o grampeamento tardio do cordão e está pronto.
Se respondeu não para qualquer umas das perguntas o bebê vai passar para a mesa de
reanimação.
Condutas:
 Prover calor, posicionar (cabeça em leve extensão), aspirar se necessário, secar tudo
em no máximo 30 segundos
 Avaliar FC e respiração
- Se FC <100 ou respiração irregular / apneia = Ventilação com pressão positiva (VPP)
≥34 semanas: AA (ar ambiente); < 34 semanas: oxigênio a 30%; oxímetro em membro
superior direito e monitor cardíaco (tudo em 30 segundos).
- Reavalia
- Se FC<100 checar a técnica e avaliar IOT (intubação orotraqueal)
- Se depois de intubado a FC <60 iniciar a massagem cardíaca externa (MCE).
Compressão e ventilação por 60 segundos.
- Reavalia
- Se FC persistir em <60 checa a técnica e se continuar administra adrenalina.

Condições cirúrgicas no RN e lactante

Defeitos na parede abdominal
 GASTROSQUISE:
Defeito de fechamento da parede abdominal, localizado a direita do cordão umbilical.
O cordão está implantado normalmente e não há membrana envolvendo as vísceras
expostas. Não está associado a síndromes genéticas.
 ONFALOCELE
O defeito está localizado na base do cordão umbilical e o conteúdo exposto está
coberto por membrana. Está geralmente associado a síndromes genéticas.
O tratamento de ambas é cirúrgico

Invaginação intestinal (intussuscepção intestinal)

Leva a obstrução intestinal nos primeiros anos de vida. Uma alça intestinal entra na outra.
Acomete principalmente entre 3 meses e 6 anos. O local mais comum é a região iliocólica. E a
causa mais comum é idiopática.
CLÍNICA
 Paroxismo de cólica abdominal intensa, com episódios cada vez mais intensos e
frequentes. Vômitos
 Fezes com sangue e muco (fezes em geleia de amora) – região da invaginação com
sofrimento e necrose da mucosa.
 Ausência de evacuações e flatus
 Massa cilíndrica em quadrante superior direito
 Toque retal com sangue
 Prolapso intestinal pelo reto
Pedir USG para avaliar
TRATAMENTO
Pode tentar redução da invaginação por enema, mas se não reduzir o tratamento é cirúrgico.

Estenose hipertrófica do piloro

Se desenvolve a partir de uma obstrução (hipertrofia) no piloro. O pico de início das
manifestações clinicas é de 3-5 semanas (com manifestações entre 2 e 8 semanas)
CLÍNICA:
É um recém-nascido que começa a apresentar vômitos não biliosos, são vômitos alimentares,
progressivos e em jatos. O ponto de obstrução é proximal a zona de drenagem da secreção
(piloro).
Apresenta desidratação, peristalse visível, oliva palpável
Alcalose metabólica hipoclorêmica, porque a criança está vomitando e perdendo suco gástrico,
ácido clorídrico (diferença da hiperplasia adrenal congênita que cursa com acidose)
Avalia com USG (piloro hipertrofiado) ou estudo contrastado e o tratamento é cirúrgico (após
estabilização clínica)
 PEDIATRIA
Infecções Respiratórias agudas
Podem ser:
 Superiores: Afetam as mucosas nasais, dos seios paranasais, oro e nasofaringeas. Mas
comum se manifestar como um RESFRIADO, mas pode evoluir para OTITE MEDIA
AGUDA e ou SINUSITE BACTERIANA AGUDA. Pode acometer principalmente a
orofaringe e levar a uma FARINGITE AGUDA.
 Intermediarias: Afetam a laringe e região adjacente do orifício glótico, podendo levar a
uma EPIGLOTITE AGUDA e LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA.
 Inferiores: Acometem o parênquima pulmonar, ou seja, são as principais responsáveis
pelas mortes por infecção respiratória aguda. São a PNEUMONIA BACTERIANA,
BRONQUITE VIRAL AGUDA (infecções virais) e PNEUMONIAS ATÍPICAS.

Infecção de via aérea superior:

Paciente não apresenta taquipneia nem estridor.
 RESFRIADO COMUM:
Coriza/obstrução e inflamação nasal. Pode se apresentar com febre e odinofagia. Pode
evoluir para:
 OTITE MEDIA AGUDA:
Inflamação no interior da orelha média. O diagnóstico é feito por otoscopia onde se vê
o abaulamento da membrana timpânica. Somente a hiperemia não fecha o diagnóstico
 SINUSITE BACTERIANA AGUDA:
O diagnóstico é clinico. Apresenta-se como um caso arrastado, prolongado por mais de
10 dias.
 FARINGITE AGUDA:
Pode ser BACTERIANA - GAS (estrepcococcus Beta hemolítico do grupo A) que se
apresenta com febre alta + exsudato + petéquias no palato + adenomegalia cervical e
geralmente em idade entre 5 e 15 anos. Ou pode ser VIRAL que se apresenta com
coriza/ obstrução, úlceras (herpangina- vírus coxsackie), conjuntivite (adenovírus –
febre faringoconjuntival), adenomegalia generalizada (EBV- mononucleose infecciosa,
metade dos pacientes podem apresentar hepato e/ou esplenomegalia). Para tratar
infecção viral em criança, nunca irá usar anti-inflamatório, apenas analgésicos e
antipiréticos.

Infecção de via aérea intermediária

Paciente se apresenta com estridor (em repouso ou agitadas)
 EPIGLOTITE AGUDA:
Quadro grave de evolução muito rápida. Febre alta. Infecção bacteriana da mucosa
que reveste a epiglote. Surge febre alta com odinofagia que evolui com disfagia,
sialorreia e posição do tripé. Principal causador Haemophylus influenzae do tipo B. a
 conduta em caso grave é: oxigenoterapia, intubação eletiva e ceftriaxona por via
endovenosa
 LARINGOTRAQUEÍTE AGUDA:
Infecção viral, geralmente pelo vírus parainfluenza. O paciente se apresenta com tosse
metálica e rouquidão. É um quadro autolimitado, mas as crianças com quadros graves
precisam de tratamento imediato. Todas as crianças receberão tratamento com uma
dose única de corticoide sistêmico, mas as mais graves receberão também nebulização
com adrenalina.

Infecção de via aérea inferior

Paciente com taquipneia (< de 2 meses: >60 / 2 a 12 meses: >50 / 1 a 5 anos: >40)
 PNEUMONIA BACTERIANA:
Paciente com febre alta e tosse que ao exame físico está taquipneico. Agente
etiológico geralmente é o Streptococcus pneumoniae.
 BRONQUIOLITE VIRAL AGUDA
Lactente com sibilância ao exame físico e taquipneico. Paciente grave se avalia a
internação e prescrever:
- Suporte nutricional
- O2 sempre que saturação < 90%
- Nebulização com solução Salina 3%
- Nunca indicar corticoide nem fisioterapia
 PNEUMONIAS ATIPICAS
Pneumonia afebril do lactente: em lactantes jovens, ocorre no primeiro trimestre de
vida e o agente etiológico mais comum é a Clamidia por contaminação no canal do
parto. Lactente se apresenta com conjuntivite mais quadro arrastado de tosse.

ITU- Infecção do Trato Urinário

É a principal causa de infecção bacteriana com febre sem sinal de localização em menores de 3
anos. São relativamente frequentes em pediatria. As manifestações na infância são muito
inespecíficas podendo ter como único sintoma a febre. Podem ser:
 CISTITE: Acomete mucosa vesical gerando sintomas de inflamação, geralmente é
ocasionada por mecanismo ascendente.
 PIELONEFRITE: Infecção que gera inflamação, geralmente secundária a cistite.
Apresenta febre (a cistite não necessariamente)
DIAGNÓSTICO:
 EAS (exame sumário de urina ou urina tipo 1): identificar se na urina do paciente
existem sinais de inflamação ou de infecção bacteriana. Ele não confirma o
diagnóstico, mas serve para reforçar a suspeita. Pode apresentar:
- Presença de leucocitúria (mais de 5 piócitos por campo)
- Esterase leucocitária (enzima na urina que aparece com a presença de leucócitos)
Esses dois exames acima indicam inflamação, não infecção
-Nitrito + (geralmente as ITUS são ocasionadas por bacilos gram- entéricas (E.Coli a
mais comum), esses bacilos convertem nitrato em nitrito, elevando esse último no
exame (esse último é mais especifico, porém menos sensível)
  CULTURA
Nesse é importante se atentar ao método de coleta. Em pediatria é difícil orientar a
criança, que ainda não controla seus esfíncteres a coletar o jato médio de urina.
- Se pode usar saco coletor, contudo o resultado só deve ser valorizado se for negativo.
- Cateterismo vesical só deve ser valorizado se o resultado for maior que 50 mil
colônias por campo
- Punção suprapubica qualquer crescimento bacteriano deve ser valorizado.
 É importante sempre obter a amostra antes de iniciar o tratamento.
 O tratamento deve ser iniciado de forma empírica assim que for coletado amostra
para cultura.
TRATAMENTO
 CISTITE: Ambulatorial. Avaliar fatores de risco: quadros de constipação, quadros de
disfunção miccional e presença de fimose no sexo masculino
 PIELONEFRITE: Critérios de internação:
- Idade menos a um mês
- Sinais de gravidade ou sepse
- Criança incapaz de ingerir líquidos
Toda criança com ITU, principalmente com pielonefrite, deve ser investigada para refluxo
vesico ureteral através de:
 USG RENAL E DE VIAS: Em todo menor de 2 anos com síndrome febril. Se pode
visualizar anomalias genéticas através desse estudo
 CINTILOGRAFIA RENAL COM DMSA: Mostra inflamação se feita na fase aguda, mas não
confirma diagnóstico
 URETROCISTOGRAFIA MICCIONAL: Confirma o diagnóstico e gravidade
Sempre iniciar com o estudo menos complexo e seguir para o mais complexo.

Diarreia aguda

Definição de diarreia: aumento do volume fecal (> que habitual) com consistência diminuída, 3
ou mais evacuações em 24 horas (criança mais velha, adolescente e adultos, não para bebê).
Em bebê se considera quando tem mudança no habitual
Diarreia aguda: quadro de diarreia que dura até 14 dias
Diarreia persistente: 14-30 dias
Diarreia crônica: superior a 30 dias
Diarreia aguda: até que se prove o contrário é infecciosa
Persistente pode ser infeccioso ou pós-infeccioso (processo de regeneração da mucosa
intestinal)
Causas de diarreia aguda: aquosa (mais frequente, mais volumosas) e consistentes
semilíquidas. Pode ser vírus ou bactérias, sendo raramente por protozoários
Dentre os vírus, o mais importante é o rotavírus que é o principal agente etiológico de diarreia
grave nas crianças menores de 2 anos
Disenteria (tem evacuações mucosanguinolenta com o tenesmo e dor abdominal). Causada
geralmente por bactéria sendo a principal a Shiguela
A grande urgência é avaliar o estado de hidratação
MS recomenda avaliar 6 parâmetros
Estado geral Bom, alerta Irritado/ intranquilo Comatoso hipotônico
Olhos Normais Fundos Muito fundo e seco*
Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes
Sede Bebe normal Sedento/ bebe Bebe mal ou não é
rápido/ avidamente capaz de beber*
Sinal da prega Desaparece Desaparece Desaparece muito
(tempo de demora rapidamente lentamente lentamente (mais de
para desfazer) 2 segundos)
Pulso Cheios Rápido/ fraco Muito fraco ou
ausente (só mede
central) *
GRUPO A GRUPO B (se GRUPO C (se aparece
apresenta 2 ou mais 2 ou mais, incluindo
sinais) – paciente pelo menos 1 dos *)
com desidratação – desidratação grave

Plano A:
Crianças com diarreia que não estão desidratadas. Objetivo é manter hidratado
- aumentar ingestão de líquidos (caseiros ou soro)
- manter alimentação habitual
- usar zinco por 10 a 14 dias
- orientar sobre sinais de perigo
PLANO B:
Criança está com desidratação
- administrar SRO (50-100ml/kg em 4-6 horas)
- somente ofertar leite materno, nada mais
PLANO C:
Criança com desidratação grave
- SF 0,9% (sempre cristaloides)
- 20ml/kg em 30 minutos (<5 anos)
- repetir até hidratação
- não receber alimento

Doenças exantemáticas

Sarampo:
Causada pelos vírus do sarampo. Foi erradicada do Brasil em 2016
Fase prodrômida: tosse intensa, conjuntivite e manchas de Koplek (pequenas lesões
brancacentas no interior da cavidade oral – é patognomônico)
Fase exantemática: exantema morbiliforme - lesões maculopapulares cefalocaudal que
tendem a confluência, mas com pele saudável entre meio
Rubéola:
Causada pelo vírus da rubéola. Foi erradicada do Brasil
Fase prodromida: linfadenomegalia (retroauricular, occipital e cervical),manchas rojas en el
paladar
Fase exantemática: exantema rubeoliforme. Lesões maculopapulares sem tanta tendência a
confluência
Exantema súbito:
Causado por um vírus da família do Herpes vírus – HV Humano do tipo 6
Exantema após febre alta que some em crise
Acomete dos 6 meses aos 2 anos de idade. Exantema costuma ter início no tronco e progride
para extremidades e cabeça. Diferente do sarampo e rubéola que tem uma evolução crânio
caudal com início na cabeça
Eritema infeccioso:
Relacionado a infecção pelo parvovírus B19. As reações aparecem após a resolução da doença
Fase exantemática: primeiro paciente vai apresentar uma hiperemia da região malar (sinal da
face esbofeteada) + exantema rendilhado. Lesões maculopapulares com branqueamento da
região central que confere ao paciente um aspecto rendilhado (acomete principalmente as
superfícies extensoras e preserva palma e planta), depois sempre que o paciente seja exposto
a estímulo desencadeante (calor, estresse, por exemplo) pode ocorrer a recidiva das lesões
Escarlatina:
Relacionada a infecção bacteriana (única). Agente é o estreptococo do grupo A. antes da
erupção cutânea o paciente vai apresentar faringite + língua com aspecto de framboesa
(morango). A fase exantemática vem com exantema micropapular (pele com sensação total
bastante áspera) + Pastia (exacerbação do exantema em superfícies flexoras) + felatov (palidez
peribocal). Comum 5- 15 anos
Vasculite de Kawasaki:
Vasculite comum na infância, que pode ter seu diagnostico confundido com escarlatina.
Comum em menores de 5 anos
Febre alta por pelo menos 5 dias
Conjuntivite bilateral não exudativa
Alterações cavidade oral (língua em morango)
Adenomegalia cervical não supurada
Exantema corporal
Alterações nas extremidades
Varicela/Catapora:
Pleomorfismo (lesões em diversos estados evolutivos) regional com vesículas, muito
pruriginosas.

TRATAMENTOS:
Sarampo: se recomenda indicação de vitamina A
Rubéola e exantema subido: não tem o que fazer
Eritema infeccioso: também não tem o que fazer
Escarlatina: é o mesmo tratamento da faringite estreptocócica. Pode ser feita dose única de
penicilina benzatina ou amoxicilina via oral por 10 dias
Varicela: pode prescrever aciclovir (oral para os com mais de 13 anos)

NUNCA DAR AAS

PROFILAXIA PÓS-INEFECÇÃO:
Sarampo:
- Vacina até 3 dias (vacina de vírus vivo atenuado, não em grávidas, menores de 6 meses e
imunodeprimidos)
- Imunoglobulina até 6 dias
Varicela:
- Vacina até 5 dias (crianças > de 9 meses sem contraindicações – grávidas e imunodeprimidos)
- Imunoglobulina até 4 dias (todos os imunodeprimidos e grávidas suscetível)
- OMS só fornece vacina para bloqueio em caso de surto em ambiente hospitalar
- RN tem indicação de imunoglobulina se prematuro em contato de risco. Se < 28 semanas
recebe IG independente da história materna. Se > 28 semanas só recebe IG se a mãe nunca
teve varicela
- RN de mãe que teve varicela 5 dias antes ou 2 dias após o parto o RN recebe IG
independentemente da idade gestacional
- Se a doença materna começou mais de 5 dias antes, não há necessidade da IG.

Crescimento

Avaliação nutricional (peso – estatura – IMC)

Ministério da saúde:
IMC 0 – 5 ANOS 5 – 19 ANOS
EZ > +3 Obesidade Obesidade grave
EZ > +2 Sobrepeso Obesidade
EZ > +1 Risco de sobrepeso Sobrepeso
Distúrbios do crescimento:
Baixa estatura estatura< EZ -2
Variantes normais do crescimento:
- baixa estatura familiar
- baixa estatura constitucional
Se a criança está abaixo da linha do EZ -2, mas acima da linha do EZ -3, o Ministério da Saúde
diz que tem baixa estatura por idade
Se abaixo do EZ -3 o Ministério da Saúde diz que tem muita baixa estatura por idade
Definida a baixa estatura por idade, se deve saber a causa:
- variantes normais do crescimento:
 Baixa estatura familiar
 Baixa estatura constitucional
- causas mórbidas: desnutrição
- causas endócrinas: mais comum hipotireoidismo
- causas genéticas: síndrome de Turner, monossomia do X, 45X
Como diferenciar as variantes normais do crescimento?
- baixa estatura familiar: criança é baixa por ter pais baixos, será uma criança/ adolescente e
adulto baixo
- baixa estatura constitucional (ou retardo constitucional do crescimento e da puberdade):
durante infância e início da adolescência são baixos e a puberdade demora para começar, mas
depois do estirão do crescimento, atingem tamanho normal
O exame que ajuda a diferenciar é a radiografia de punho esquerdo (determina a idade óssea e
mostra como está a estatura). A criança com baixa estatura familiar terá uma idade óssea
compatível com sua idade, diferente da criança com baixa estatura constitucional que terá
idade óssea atrasada em relação a idade cronológica.
Se o gráfico está abaixo do limite inferior, tem baixa estatura. É importante avaliar a
velocidade de crescimento
- Antes da puberdade (idade escolar) < 5 cm é diminuída
- Depois da puberdade (idade escolar) > 5 cm é normal -> deve ser uma variante da
normalidade
Se curva fica ascendentevelocidade de crescimento normal
- 1,51: percentil 3 – mulher
- 1,63: percentil 3 – homem

Aleitamento materno

Problemas: causa é quase sempre um erro na técnica de amamentação

- fissuras
- ingurgitamento (acumulo de leite no interior da mama)
- mastite
Boca bem aberta e deve abocanhar toda aréola ou praticamente toda
Ingurgitamento fisiológico
Ingurgitamento patológico: edema de toda mama, distendida, hiperemiada e dolorosa
Manter a criança em LM exclusivo em livre demanda para evitar:
- mastite: processo inflamatório exuberante em um quadrante mamário, pode ser decorrente
da estase do leite e evoluir para bacteriana que é suspeitada quando a mãe apresenta febre
alta, calafrios ou que não melhora com o esvaziamento da mama
Conduta geral:
- checar a técnica:
 Posicionamento (apoiada, alinhada cabeça e tronco no mesmo eixo). Corpo da criança
tem que estar próximo ao corpo da mãe e rosto da criança deve estra de frente para a
mama
 Pega: boca da criança deve estar bem aberta, lábio inferior EVERTIDO, eu vejo mais
aréola acima da boca da criança e o queixo da criança deve encostar na mama
- manter o aleitamento materno
- antimicrobiano em caso de mastite infecciosa principal agente Stafilococcus aureus
- só suspende o aleitamento materno quando tem um abscesso que drena para a mama e só
suspende na mama afetada
Contraindicações de aleitamento materno:
- doença materna:
 HIV e ATLV: contraindicação absoluta. Substituto: fórmula infantil. Não se recomenda
leite de vaca antes de 1 ano de idade da criança
 Psicose puerperal grave: contraindicação relativa
 Lesão herpética em mama: suspender na mama afetada
- doença do lactente:
 Galactosemia: contraindicação absoluta. A criança terá que ser alimentada com
fórmulas a base de soja

Imunizações

Eventos adversos
Vacina DTP: difteria, tétano, coqueluche (pertusse)2, 4 e 6 meses
Pentavalente: DTP + Haemofilus tipo B + hepatite B2, 4 e 6 meses
Reforço DTP: 15 meses e depois 4 anos
É a vacina que mais da reação
- Se após a vacina apresentar: febre alta (>39,5°), choro persistente incontrolável (+3 horas)
mantem DTP
- Se apresentar: convulsão (até 72 horas após) ou episódio hipotônico-hiporresponsivo (até 48
horas após) a criança não recebe mais a DTP, completa calendário vacinal com DTPa
(acelular) – tríplice bacteriana acelular
- Se apresentar encefalopatia até 7 dias após, ela não recebe mais a DTP e passa receber a DT
A partir dos 7 anos usa a dupla do tipo adulta dT (menor quantidade do componente difteria)
Pode-se fazer a tríplice bacteriana do adulto dTpa, que é recomendada essencialmente para
gestantes e profissionais que lidem com recém nascidos
Vacina febre amarela:
Dose única (para todos com recomendação de vacina)
Composta por vírus vivo atenuado
Contraindicada em:
- imunodeprimidos
- grávidas (somente se em área de transmissão ativa)
- idosos acima de 60 anos
- não deve ser rotineiramente feita em mulheres amamentando crianças menores de 6 meses.
Mas se precisar sim ou sim vacinar suspender a amamentação por 10 dias

Maus tratos

Conceitos:
 Relato de acidente que não é compatível com o nível de desenvolvimento da criança
 Relato de acidentes com lesões que não são compatíveis ao acidente
Notificar todos os casos (mesmo na suspeita) para o Conselho Tutelar
Síndrome o bebê sacudido:
Criança pequena (até 2-3 anos) é segurada pelo braço e é sacudida. O movimento de
aceleração e desaceleração da cabeça da criança pode levar ao surgimento de:
- hemorragias retinianas + hemorragia intracraniana (alteração do nível de consciência)
Avaliar fundo de olho. Presença de hemorragia retiniana até que se prove o contrário é criança
vítima de violência física

PREVENTIVA
Declaração de Óbito
COMO PREENCHER:
Parte 1: Situações que diretamente contribuíram para o óbito.
A) IMEDIATA: Evitar colocar eventos inespecíficos como parada cardíaca, insuficiência
respiratória, falência múltiplas de órgãos. O último evento para a morte
B) INTERMEDIARIAS:
C) INTERMEDIARIAS:
D) BÁSICA: causa básica da morte
Se por exemplo só houver uma causa intermediaria, coloca-se apenas uma e a causa básica
termina sendo a C. Se preenche de trás pra frente. Um paciente com trombose venosa
profunda que teve embolia e morreu. A causa imediata foi a embolia e a básica a trombose por
exemplo.
PARTE 2: Situações que indiretamente contribuíram com o óbito.
QUEM DEVE PREENCHER:
SE MORTE NATURAL:
 Se alguém prestou assistência, ele preenche (médico)
 Ninguém prestou, mas alguém prestava (médico de cabeceira): Ele preenche
 Ninguém prestou e também não vinha com acompanhamento médico: Encaminha
para o SVO (serviço de verificação de óbito)
 Se não tem SVO: Médico público ou qualquer médico
 Se não tem médico: 2 testemunha + responsável (registram no cartório)
SE MORTE VIOLENTA:
 IML
 Não tem IML: médico “perito” eventual autorizado.

Medidas de saúde coletiva

 PREVALÊNCIA: É o número de casos dividido, pela população exposta

 INCIDÊNCIA: É o número de casos NOVOS, divididos pela população exposta
 MORTALIDADE: É o número de óbitos, dividido pela população exposta
 LETALIDADE: É o número de óbitos, dividido pelos doentes. Avalia gravidade da
doença
A mortalidade isolada não serve para nada, não posso comparar regiões diferentes e não
avalio qualidade de vida. Para comparar diferentes coeficientes de mortalidade entre regiões
diferentes eu tenho que separar por idade.
Mortalidade específica
 NEONATAL: Óbitos em menores de 28 dias
 NEONATAL PRECOCE: Óbitos em menores de 7 dias
 NEONATAL TARDIA: Óbitos entre 7 e 28 dias
 PÓS NEONATAL: Óbitos após 28 dias

Mortalidade infantil:
 PERINATAL: São os natimortos (>22 semanas de gestação) + < 7 dias, dividido pelo
total de nascidos vivos + mortos.
 NATIMORTOS: são os >22 semanas de gestação, divididos pelo número de nascidos
vivos + mortos
 NEONATAL: É o número de óbito em menores de 28 dias, dividido pelo total de
nascidos vivos.
 PÓS NEONATAL: É o número de óbitos de 28 dias a 1 ano, dividido pelo número de
nascidos vivos.
PARA MELHORAR A MORTALIDADE
 PERINATAL: Avaliar parto, RN, Pré-natal.
 NATIMORTOS: Avaliar o serviço de obstetrícia
 NEONATAL: Avaliar pediatria (hoje no Brasil é o período que mais mata)
 PÓS NEONATAL: Avaliar ambiente social, econômico, familiar. Com a melhora em
saneamento, aleitamento e vacina esse índice caiu consideravelmente.
Óbitos em menores de um ano de idade é NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA

Mortalidade materna
É o número de óbitos por causa materna, dividido pelo número de nascidos vivos.
São desde causa da gestação, parto e puerpério (que vai até 42 dias após o parto). Entre 42
dias até 1 ano, é considerado morte materna tardia
As causas podem ser diretas como hipertensão, hemorragia, infecção. Ou podem ser indiretas
que são as doenças previas que se agravam com a gravidez.
Morte materna é de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA.

Mortalidade proporcional
É o número de óbitos por algo (idade ou causas de morte), dividido pelo número total de
óbitos.

Indice de swaroop-uemura
É a razão de mortalidade proporcional. É um excelente indicador de nível de vida e muito
usado. Se expressa pelo número de óbitos em mayores de 50 anos, dividido pelo total de
óbitos.
 PRIMEIRO NIVEL: ≥ 75 (DESENVOLVIDO)
 SEGUNDO NIVEL: 50-75
  TERCEIRO NIVEL: 25-49
 QUARTO NIVEL: <25 (SUBDESENVOLVIDO)
Causas de morte no brasil
Doenças circulatórias é a principal causa de morte no Brasil
neoplasias é a segunda
Causas externas é a terceira (porém no homem passa a ser a segunda e na mulher fica entre
quarta e quinta). Causa externa acomete muito mais as pessoas jovens e agressão homicídio é
o tipo de morte mais comum
As causas desconhecidas são devidas a má assistência e mal preenchimento por parte
dos médicos dos atestados de óbito
Na infância a principal causa são as perinatais em primeiro lugar e mal formação congênita em
segundo.

Transição Demográfica (mudança populacional)

 Diminuiu a taxa de fecundidade

 Diminuiu a taxa de mortalidade geral
 Aumentou a esperança de vida ao nascer
 Aumentou o índice de envelhecimento. Idosos (≥ 60 anos) / jovens (≤ 15 anos)
Essa evolução é demonstrada pelo estreitamento da base e alargamento do ápice.
 Fecundidade é igual ao número nascidos vivos, dividido por mulheres em idade
reprodutiva
 Natalidade é igual ao número de nascidos vivos, dividido pela população em idade
reprodutiva

Transição Epidemiológica

 Diminuiu as DIPS (doenças transmissíveis)

 Aumentou as doenças crônico-degenerativas
 Aumentou as causas externas

Estudos Epidemiológicos

Esse tema caiu muito no UFMT e pouco no REVALIDA

 ESTUDO TRANSVERSAL: É quando você tem o fator de risco e a doença ao mesmo
tempo. Você olha uma única vez, tem a suspeita, mas não consegue confirmar porque
olhou apenas uma vez.
 ESTUDO LONGITUDINAL: Acompanha o fator de risco para avaliar a consequência la
na frente.
Podem ser:
 ESTUDO DE COORTE: Acompanha desde o risco em direção a doença. Quando você
busca o fator de risco no passado se denomina um Coorte histórico
  CASO CONTROLE: Acompanha da doença em direção ao fator de risco no passado
 ENSAIO: Parte do experimento comparando com o controle. Se eu analiso
individualmente os participantes eu chamo de ENSAIO CLINICO. É quando tem uma
intervenção.

ESTUDO FREQUÊNCIA ASSOCIAÇÃO ESTATISTICA

TRANSVERSAL PREVALENCIA RAZÃO DA ERRO SISTEMÁTICO
PREVALÊNCIA SELEÇÃO/AFERIÇÃO/
CASO-CONTROLE ------------------ ODDS RATIO CONFUSÃO

COORTE INCIDÊNCIA RISCO RELATIVO ERRO ALEATÓRIO

P<0,05 (5%) (acaso)
ENSAIO INCIDÊNCIA Risco Relativo/ IC 95% (intervalo de
Redução do Risco confiança)
Relativo/ RAr/ NÃO PODE TER
Número Necessário UNIDADE
ao Tratamento

Prevenção de Doenças Esse tema cai muito no REVALIDA.

História natural da doença é a interação entre o agente causador, a pessoa suscetível e o meio
ambiente e se divide em períodos
 PRÉ PATOGENICO: Não houve contato do agente causador com a pessoa suscetível.
Fatores sociais, ambientais e genéticos.
 PATOGENICO: Interação entre estímulo – suscetível e alterações bioquímicas,
fisiológicas e histológicas (período de incubação). Compreende também os sinais e
sintomas. Defeitos permanentes que levam a cronicidade.
 DESENLACE: São as consequências do período patogênico. Sequelas
A partir dessa compreensão se criaram os modelos de prevenção que são divididos em:
 PREVENÇÃO PRIMÁRIA: Compreende o período pré-Patogênico. Promoção da saúde.
Pode ser
-Primordial: Serve pra tudo e todos, como morar bem, comer bem, boa higiene.
-Proteção específica: Vacina, controle de vetores
 PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: Compreende o período patogênico. É o diagnóstico e
tratamento precoce. Os exames periódicos, inquéritos, isolamento de casos.
Limitação da invalidez: Evitar sequelas
 PREVENÇÃO TERCEARIA: Compreende o desenlace. Impedir a incapacidade total. É o
período da reabilitação, fisioterapia.
 PREVENÇÃO QUARTENÁRIA: Evitar a iatrogenia (evitar a supermedicalização, por
exemplo) Já caiu em prova do REVALIDA.
 Bioética e Ética médica

LER O CODIGO DE ÉTICA DE 3 A 5 VEZES. Cai muito no REVALIDA.

 BENEFICENCIA: Fazer o bem
 NÃO MALEFICENCIA: Não fazer o mau
 JUSTIÇA: Tratar todos sempre da mesma forma
 AUTONOMIA: Respeitar a decisão do paciente

Saúde do trabalhador

Notificações
Acidentes de trabalho: qualquer lesão, doença ou morte que cause redução temporária ou
permanente. Serve tanto para trabalho formal como informal e pode ser típica, que são as que
acontecem no horário normal de trabalho ou as de trajeto, que são as que ocorrem durante o
deslocamento do trabalho para casa ou de casa para o trabalho.
O ideal é sempre adequar o trabalho ao trabalhador e não o contrário (conceito muito
importante)
Existem duas formas de notificação:
 NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA: Informar município e serve tanto para acidente de
trabalhador formal ou informal. Se for FATAL a notificação deve ser imediata.
 CAT (COMUNICADO DO ACIDENTE DE TRABALHO): Serve para trabalhador formal
apenas. Deve ser emitida em 4 VIAS e mandado para a previdência É o que vai gera
r os auxílios, benefícios previdenciários.
Quem emite a CAT é o empregador que tem até o primeiro dia útil após o acidente
(Em caso de acidente fatal a notificação e investigação é IMEDIATA). Contudo se o
empregador não emitir QUALQUER PESSOA PODE EMITIR A CAT. O médico que o
atende pode emitir e QUALQUER MÉDICO PODE ATENDER ACIDENTE DE TRABALHO.
Doenças degenerativas, endêmicas e que não incapacitam não serão consideradas acidente de
trabalho.

Esgotamento profissional: Burn-out

 Atinge 4% da população
 Pessoas em torno de 40 anos
 Mais comum em mulheres e mais comum ainda em mulheres solteiras com filho
 Profissões que lida com pessoas
 Na classificação de Schilling é considerada Schilling II
-SCHILLING I: Trabalho é a causa
-SCHILLING II: Trabalho é um risco
-SCHILLING III: Trabalho é um agravante
As características são
 Exaustão emocional
 Despersonalização
 Diminuição do envolvimento
São pacientes que apresentam fadiga crônica, cefaleia, alteração do sono e gastrointestinais.
Com o tempo passam a fazer o consumo excessivo de café, álcool, drogas.
O que é bom pra isso: ter horário rígido para o trabalho, atividade social e esportiva

Intoxicação com agrotóxicos

 INSETICIDAS:
- ORGANOCLORADOS (Ex.: DDT): Ação no SNC, lipofílica. Acumula no meio ambiente,
então praticamente não se usa mais
- ORGANOFOSFORADOS / CARBAMATOS (Ex.: MALATHION / PROPOXUR): Inibem a
acetilcolinesterase o que faz acumular acetilcolina no corpo levando a uma SINDROME
ADRENERGICA (quadro parassimpático) o que leva a miose, confusão mental,
sialorreia, náuseas, vomito, cefaleia, dor abdominal, broncoespasmo, hipotensão,
bradicardia. O grande problema é que a inibição que ele faz é irreversível. O
antagonista é a atropina.
-PIRETROIDES (Ex.: PERMETRINA): Usados em dedetização. Causam irritação, alergia, e
raramente neuropatias
 HERBICIDAS
- PARAQUAT: Causa lesão pulmonar direta irreversível.

Epidemiologia Clínica

TESTE DOENÇA TOTAL

SIM NÃO
POSITIVO A B A+B
NEGATIVO C D C+D
TOTAL A+C B+D A+B+C+D

A: verdadeiro positivo
B: falso positivo
C: falso negativo
D: verdadeiro negativo
Coluna 1 Sensibilidade: É a capacidade de detectar os doentes
Coluna 2 Especificidade: É a capacidade de detectar os não doentes
Linha 1 valor preditivo positivo
Linha 2 valor preditivo negativo
Nos testes com alta sensibilidade tem menos falso negativo, se der resultado negativo eu
excluo a doença. Por isso se usa para TRIAGEM.
Nos testes altamente específicos tem menos falso positivo, se o resultado for positivo eu fecho
o diagnóstico. Então vamos usar para CONFIRMAÇÃO.
O valor preditivo varia com a prevalência. Se aumenta a prevalência, aumenta o valor preditivo
positivo.

Medida de tendência central

Média: razão entre a soma e o número de observações
Moda: valor que mais se repete
Mediana: valor que separa metade maior da menor – não sofre influência dos extremos
Distribuição simétrica: Média, Mediana e Moda são iguais
Distribuição assimétrica positiva: a média aritmética excede a mediana
Distribuição assimétrica negativa: a mediana excede a média aritmética

Princípios do SUS

Universidade: acesso a todos cidadãos (estrangeiro ilegal também) Princípios éticos

Integridade: prevenção, cura e reabilitação (avalia pessoa como um todo) doutrinários
Equidade: tratamento desigual para os desiguais
Descentralização: divisão de poderes
Regionalização: municipalização
Hierarquização: posto/ hospital/ diálise Princípios organizacionais
Participação social: conselhos/ conferencia operativos
Resolubilidade: resolver os problemas
Complementariedade: contratar o privado

Evolução do SUS

1988: na Constituição o SUS foi criado

Lei 8080: mostra o funcionamento do SUS
Direção nacional do SUS defina fórmula:
- Estado coordena
- Município executa
Lei 8142: define os gastos que são repassados de maneira regular e automática para os
municípios de acordo com número de pessoas
- define como a população participa no SUS
NOB 91: para legalizar o processo de transição sem acrescentar nada
NOB 93: define o município como gestor e recebe de acordo com número de pessoas que vive
no município e se criam comissões para compactuar entre os municípios (bipartite e tripartite
– MS, CONAS e CONASENS)
NOB 96: vim trazendo a gestão plena (da atenção básica, do sistema municipal) e se cria o PAB
(Piso da Atenção Básica – valor repassado por habitante)
- PAB fixo e PAB variável (recebe de acordo com o que o município pode fazer a mais)
NO-AS 2001
Cria município referência e amplia atenção ambulatorial
NO-AS 2002
- Regionalização
Organizada: ampliação da expansão territorial
Pacto de saúde 2006:
- Pela vida: prioridades pela vida no SUS
- De gestão: repeteco Lei 8080
Em defesa do SUS: angarriando mais recurso, dinheiro para o SUS
- União tem que colocar: 15%
- Estado: 21% Dos impostos recebidos na saúde
- Município: 15%

Conselhos de saúde e conferências de saúde:

Existem municipais, estaduais e nacionais
CONSELHOS: controlam os gastos e a execução da saúde
Na reunião dos conselhos qualquer pessoa pode ir e ter direito a voz (não qualquer pessoa tem
direito a voto, mas a voz sim)
Conselheiros: caráter permanente e deliberativo as reuniões são mensais
CONFERÊNCIAS: acontecem de 4 em 4 anos
São convocados pelo executivo ou pelos conselhos
Avaliam e criam diretrizes da Política de Saúde
50% são usuários e 50%:
- profissionais de saúde: 25%
- prestadores de serviço: 12,5%
- representantes do governo: 12,5%

Decreto 7.508/11 – regulamentou a lei 8080

Região de saúde: espaço geográfico/ grupo de municípios

Atenção primária/ secundária e hospitalar/ urgência e emergência/ psicossocial/ vigilância
UBS – UPAS – CAPS – 3 portas de entrada funcionais de acesso livre. Dessas são encaminhadas
para atenção secundária
Contrato organizado de ação pública: acordo de municípios
Mapa de saúde: geografia de recurso humano e ações de saúde (SUS e rede privada)
Rede de saúde: conjunto de ações e serviços de saúde (integridade da saúde)

Atenção básica

Atenção primária: é a mesma coisa que atenção básica. Visão generalista – ambulatorial
Atenção secundária: é ambulatorial e especialista
Atenção terciária: é hospitalar
80% deve ser resolvida na atenção básica
Princípios que regem a atenção primária: são 4 principais
1º Acessibilidade – primeiro contato (porta de entrada)
2º Longitudinalidade – acompanhamento/ vínculo
3º Integralidade – integral/ completa
4º Coordenação – integração de todo cuidado que ela precisa
Princípios secundários:
- enfoque familiar: na família/ genograma
- orientação comunitária: contato com comunidade
- competência cultural: facilitar a relação
2006 – prioridade pela vida: atenção básica como porta de entrada (portaria 648 – 2006)
(portaria 2488 – 2011)
Estratégia da saúde da família
As 8 características de prova
 Princípios: principais
 Reabilitação também faz parte da atenção primaria
 Compromisso integral – 40 horas semanais (médico pode 20 horas) e pode estar
vinculado a 2 equipes de saúde (20 horas/20 horas)
 Multidisciplinar: médico, enfermeiro, técnico de enfermagem,4-6 ACS (1 acs para o
máximo de 750 pessoas)
 Acolhimento/ autonomia (participação da comunidade)
 Reorientação (substitutivo) – centrado na pessoa
 Elevada complexidade (você atende tudo), baixa densidade (sem sofisticação)
 Adstrição de clientela/ territorialização (ideal: 3000/ máximo: 4000)
PAD (programa de atenção domiciliar)
NASF (núcleo de apoio à saúde da família) – não é porta de entrada
Portas de entrada: UBS, UPA, CAPS
Os NASFs:
 NASF1 – 5 a 9 ESF, ≥ 5 profissionais e 200 horas semanais
 NASF2 – 3 a 4 ESF, ≥ 3 profissionais e 120 horas semanais
 NASF3 – 1 a 2 ESF, ≥ 2 profissionais e 80 horas semanais
Matriciamente: profissional ou equipe que ajuda ESF

Medicina de família e comunidade

Anatomia: pega o esqueleto familiar, mínimo 3 gerações, que é o genograma (gráfico das
interações)
Ecomapa: relações da família com o meio ambiente (escola, creche, igreja)
Histologia: ciclos da vida (as etapas) – podem ocorrer crises evolutivas (evolução ao longo da
vida, casamento, filhos adolescentes, mortes) X crises imprevisíveis (morte de um filho,
separação)
Fisiologia:
- APGAR: questionário para avaliar satisfação
- PRACTICE: reunião com família para discutir um problema
- FIRO: avalia o sentimento das relações do cotidiano
- inclusão/ controle/ intimidade

Genograma:
Gráfico das interações/ dinâmica afetiva/ > 3 gerações
Pode circular todos os que moram juntos
- homem:
- mulher:
- ligação:
- separação:
- divórcio:
- relação muito próxima:
- relação distante: -------------
- relação conflituosa:
- óbito:
- álcool ou drogas:
- transtorno mental ou físico grave:
- paciente índice (o que começa a avaliar):
 CIRURGIA
Trauma
- Avaliação Inicial
- Trauma de Tórax
- Trauma Abdominal
- TCE (até hoje caiu apenas uma questão)
Questão de trauma é igual SEGURANÇA Se a cena está segura começo o ABCDE
A- Coluna + Via aérea;
B- Respiração;
C- Circulação + Controle da hemorragia;
D- Disfunção Neurológica;
E- Exposição + Controle do ambiente.

A- COLUNA + VÍA AÉREA

Colar + prancha rígida + “coxins” (imobilizar). Tirar da prancha (respeitando a sequência) o
mais precocemente possível para evitar úlceras de decúbito.
Para avaliar a via aérea o melhor é falar com o paciente, ver se a via aérea está pérvia. Se não
estiver pérvia deve utilizar via aérea artificial para poder passar para o B.
B- RESPIRAÇÃO
Máscara com reservatório 10 a 12 litros de O 2(se estiver pérvia).
Avaliar se o paciente está ventilando bem, através de percussão, palpação, inspeção e
ausculta. A última atualização do ATLS trouxe a saturometria.
C- CIRCULAÇÃO
Se está sangrando, comprimir! Melhor método inicial para parar hemorragia é compressão
imediata.
Paciente traumatizado hipotenso, se deve pensar em choque hipovolêmico hemorrágico, até
que se prove o contrário. Os principais locais de sangramento são: tórax, abdome, pelve e osso
longo.
Procurar o sangramento (com lavado ou ECOFAST- no abdome, tórax maciço na percussão) e
exame físico.
Tratar com reposição de volume, com 2 acessos venosos periférico calibroso (para fazer mais
volume porque o cateter é mais curto e fino, faz volume). Se não conseguir via periférica faz
punção central ou dissecção de safena ou intraósseo (em crianças partir se não consegue
periférico, partir direto pra intraósseo, adulto pode ser qualquer uma das anteriores)
Reposição com CRISTALOIDE AQUECIDA a37 o- 39o (Ringer ou Fisiológico)
Avaliar pela diurese (melhor avaliação para saber a adequação volêmica) + exame físico
através de sinais vitais.
Antes de passar cateter vesical fazer toque retal para descartar lesão uretral. Se a próstata
estiver alta (flutuante ou cefálica), paciente com sangue no meato, com retenção urinária, com
hematoma perineal ou escrotal, com fratura de pelve – fazer uretrocistografia retrograda e
citostomia no caso de confirmar lesão de uretra.
 D- DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
Fazer GASGLOW. Avaliar a melhor resposta, pontuar de acordo com a melhor resposta.
GASGLOW ≤ 8 indica TCE grave, indicação de via aérea artificial. Avaliar tamanho e reflexo
fotomotor das pupilas, força e motricidade das extremidades.
ATENÇÃO COM A SEGURANÇA: saber se o local do atendimento está seguro ou se for no
hospital, analisar se está equipado corretamente para a avaliação
E- Exposição do paciente e proteger contra hipotermia.
Tirar a roupa do paciente e analisar com cautela se tem alguma lesão em alguma parte do
corpo, ao mesmo tempo proteger contra hipotermia
(Hipotermia + Coagulopatia + Acidose metabólica = TRÍADA MORTAL)

Via Aérea Artificial

- Apneia
- Proteção de via aérea
- Glasgow ≤ 8
Não conseguiu IOT (intubação oro-traqueal), trauma maxilo-facial extenso, distorção
anatômica do pescoço: CRICOTIREOIDOSTOMIA. A melhor é a cirúrgica, mas no sufoco se
utiliza fazer por punção. Na criança NUNCA a cirúrgica, faz punção.

Diagnóstico de trauma torácico

Tem alteração na ausculta pulmonar? Se SIM, é Pneumotórax ou Hemotórax!

Percussão?
- TIMPÂNICA: Pneumotórax
- MACIÇA: Hemotórax
Não deram a percussão? Olha a jugular.
- TÚRGIDA: Pneumotórax
- COLABADA: Hemotórax
Não tem alteração na ausculta pulmonar? OLHAR JUGULAR!
TÚRGIDA: Tamponamento cardíaco.
- Tríade: Turgência jugular + choque (hipotensão ) + bulhas hipofonéticas
- Pulso paradoxal (↓ > 10 mmHg na PAS durante inspiração)
- Sinal de Kussmaul – aumento da turgência jugular durante a inspiração.
Condutas no trauma torácico:

1) Pneumotórax
- Hipertensivo: toracocentese (= drenagem por pulsão) depois drenagem em selo
d’água.
Toracocentese: 2o espaço intercostal na linha hemiclavicular
Drenagem: 5o espaço intercostal entre linhas axilar anterior e média.
- Aberto: curativo 3 pontas depois drenagem em selo d’água.
Se for simples (sem outra lesão associada) e pequeno (< de 1/3 do hemitórax) não precisa
drenar. Só drena se o paciente for colocado em ventilação mecânica ou transporte aéreo.
 2) Hemotórax
Drenagem é a conduta!
Toracotomia se drenagem:
- >200 ml\h em 2 a 4 horas
- >1500 ml imediatamente
- Necessidade persistente de transfusão

3) Tamponamento
Pericardiocentese de 10 a 20 ml, seguida de toracotomia

4) Contusão pulmonar
Hipotransparência ao raio x
Pode alterar ausculta respiratória (mas é + tardio)
CONDUTA:
Evitar hiper-hidratação
IOT em caso de hipoxemia grave
Pode estar associada ao tórax instável

5) Tórax instável
Fratura de 2 ou + arcos costais consecutivos e cada um fraturado.
Clínica: dor + respiração paradoxal
CONDUTA:
Tratar a contusão: Evitar hiper-hidratação, analgesia e IOT em caso de hipoxemia grave.

Diagnóstico de trauma abdominal

1) É abdome é cirúrgico? SIM, fazer cirurgia!

2) O que é um abdome cirúrgico?
- FECHADO: Peritonite, Retropneumoperitônio
- ABERTO: Peritonite, choque ou evisceração
3) O abdome não é cirúrgico? Está estável hemodinamicamente?
Conduta CONSERVADORA com indicação de TC. Se não tiver TC, mandar para algum lugar
que tenha, jamais manter a conduta conservadora sem estrutura (ou seja, sem TC)
4) Ultrassonografia FAST – não avalia o retroperitônio (ou seja, não vê sangue de fratura
de pelve).
Locais de análise:
- Saco Pericárdico
- Hepatorenal
- Esplenorenal
- Pelve/ Fundo de saco
E-FAST: avalia também o espaço pleural
FAST e lavado: Paciente estável ou instável
TC com contraste: Só pode ser feita se paciente estável hemodinamicamente
Síndrome compartimental abdominal
Quando operar?
- PIA (pressão intra-abdominal) 21 a 25 mmHg (grau 3)
Conservadora. Não melhorou? Descompressão
- PIA > 25 mmHg (grau 4)
Descompressão

Lesão de uretra
- Anterior
Uretra bulbar: “Queda do cavaleiro”
Uretra peniana: Ferimento penetrante, ataque de animais ou associada a fratura de
corpo cavernoso.
- Posterior
Uretra membranosa: É o seguimento mais acometido em: grandes traumas de bacia
com fraturas e luxações.

Diagnóstico de TCE
1) Qual o Glasgow?
≤ 8 ? TCE grave (via aérea artificial)
2) Quando pedir TC na concussão cerebral para adulto?
- Glasgow < 15 após 2h
- Fratura de crânio
- Vómitos ≥ 2 episódios
- Idade > 65 anos
- Amnésia ≥ 30 min
- Mecanismo perigoso: ejeção veículo, atropelamento, queda > 1 m de altura
3) Quando pedir TC na concussão cerebral em Pediatria? Clássicos sinais de alto risco
- Achados neurológicos focais
- Fratura de crânio, especialmente sinais de fratura de base de crâneo.
- Estado mental alterado (agitação, letargia, resposta verbal lenta, perguntas
repetitivas)
- Convulsões
- Perda da consciência prolongada
Detalhe dos Hematomas
- A pupila dilata é homolateral a lesão
- A herniação do úncus ocasiona disfunção do III par, representada por midríase ipsilateral
(homolateral) ao hematoma.

Queimaduras

- Atendimento inicial
- Superfície corporal afetada
 - Graus
Primeiro se deve “esquecer” a queimadura e pensar que é um paciente de trauma e começar
pelo ABCDE do ATLS e antes de mais nada, garantir uma cena segura.
1) Afastar da fonte de calor e interromper o processo (retirar roupas e joalherias e lavar com
água corrente por no máximo 15 min.)
2) Prevenir a hipotermia (Envolvendo em tecido, lençol limpo e seco)
Agora, começar o ABCDE
A- VIA AÉREA e B- RESPIRAÇÃO
Via aérea artificial?
Suspeita de lesão de via aérea: Escarro carbonáceo, chamuscamento ???
Queimadura de pescoço: Estridor, ronquidão progressiva
Esforço respiratório (musculatura acessória)
Queimadura profunda em face e pescoço
Edema importante em orofaringe
Insuficiência respiratória aguda
Coma
Hipoxemia
C- CIRCULAÇÃO
Acesso venoso periférico (mesmo na área queimada), se não der certo CENTRAL ou SAFENA
Quanto de volume?
RL=P ( kg ) xSCQ ( % ) ¿ (Extra hospitalar)
RL= Ringer Lactato
P = Peso
SCQ= Superfície Corporal Queimada
Como calcular Superfície corporal queimada?
REGRA DOS 9 (Método de Wallace)
- Cabeça: 9% (4,5% frente – 4,5% dorso)
- Braço: 18% (9% cada braço sendo 4,5% frente – 4,5% dorso)
- Tórax: 36% (18% frente – 18% dorso)
- MMII: 36% (18% cada perna sendo 9 frente – 9 dorso)
- Genital: 1%
Outro método: Palma da mão (cada palma 1%)
Na criança a cabeça tem uma proporção maior – Só a cabeça corresponde a 18%
Fórmula de Berkow modificada (Lund-Browder): se usa de maneira mais fidedigna para
crianças.

Tipos de queimaduras – tipos, profundidade, coloração e sensibilidade

 1o Grau: Epiderme, Eritematosa, Dolorosa (não entra no cálculo as superfície corporal,
nem na de hidratação)
 2o Grau superficial: Derme superficial, Bolhas (empalidecem por pressão, ao toque),
Dor intensa
 2o Grau profunda: Derme profunda, Bolhas (+/-), Dor moderada
 3o Grau: Até subcutâneo, Aspecto de couro/ cera, Indolor
 4 o Grau: Músculos, ossos, Aspecto de necrose, Indolor
Para ATLS: 2o grau = espessura parcial e 3o Grau = espessura total

Quando transferir o paciente?

- Queimaduras de espessura parcial (2° grau) com superfície corporal > 10%
- Qualquer queimadura de 3o grau
- Queimaduras em face, mãos, pés, genitálias e períneo ou sobre articulações
- Queimaduras químicas ou elétricas
- Lesão por inalação
- Pacientes com comorbidades que podem ser agravadas pelas queimaduras
- Pacientes que necessitarão de intervenção especial
- Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado.
Cuidados Hospitalares
- PARKLAND: 4 ml x P ( kg ) x % SCQ, em 24 horas sendo 50% nas primeiras 8 horas e a outra
metade nas 16 horas subsequentes.
- Avalia com débito urinário ≥ 0,5ml/kg/h – sempre cateter vesical.
- Escarotomia: queimaduras circunferenciais (principalmente em tórax). É a nível de pele. Em
queimadura 3o grau (espessura total).
- Fasciotomia: Mais profunda, vai até a fáscia. Normalmente em queimadura elétrica. Expõe a
musculatura.

Queimaduras elétricas
A lesão que você vê é menos grave que a real. A corrente elétrica percorre o meio de menor
resistência, que no corpo é o musculo, nervo e osso (não a pele). A musculatura sofre edema
(síndrome compartimental) Fasciotomia
Pode levar a rabdomiólise que leva a mioglobinúria (uma urina escura) e IRA
↑HV: Diurese de 2mL/kg/h (Manitol 25g 6/6h); HCO3para alcalinizar urina.

Queimaduras químicas – nunca neutralizar

Pode ser por ácidos ou álcali
A ação de neutralizar leva a liberação de calor e pode piorar a queimadura.
Retirar roupas e o agente: Lavar com água corrente, mas com cuidado para não escorrer para
áreas não lesionadas
As queimaduras por base são piores que por ácidos. São mais profundas e mais graves.
Se a queimadura for por pó, antes de irrigar deve-se limpar e tirar o pó para não piorar as
lesões.

Dor abdominal

Apendicite aguda:
Grande causa de abdome agudo inflamatório
Clínica: dor periumbilical que migra para FID. Também anorexia, febre, disúria
Fisiopatologia: obstrução da luz do apêndice por fecalito. Primeiro reação peritônio visceral
(dor inespecífica e mal localizada). Com o passar do tempo começa a ter isquemia e então
quem começa a sentir é o peritônio parietal (informação mais especifica em FID)

Sinais clássicos:
 Blumberg: descompressão súbita dolorosa em McBurney
 Rovsing: pressão FIE e dor em FID
Diagnóstico:
 Clínico alta probabilidade (história clássica, homem)
 Probabilidade intermediária ou dúvida (criança, idoso, mulher) pede imagem –
melhor é tomografia, mas em mulher com risco de gravidez ou criança fazer
ultrassonografia
Tratamento:
 Simples (sem complicação e < 48 horas) – hidratação venosa + ATB profiláctico +
apendicectomia
 Suspeita de complicação (massa ou tardio > 48 horas): imagem
- exame normal = apendicite simples
- abscesso (> 4 a 6 cm) = drenagem + ATB terapia + colono (4-6 semanas) e pode ou
não ser feita a apendicectomia tardia (mas prova geralmente indica)
- fleimão (< 4 cm): ATB + colono (em 4-6 semanas) e pode ou não ser feita
apendicectomia tardia
- peritonite: reanimação volêmica + ATB terapia de forma empírica e encaminha
paciente para o centro cirúrgico

Diverticulite aguda:
Clínica: “apendicite” do lado esquerdo
Paciente mais idoso, dor recorrente e há alguns dias
Constipação com aumento da pressão intracolônica
Fisiopatologia: obstrui a luz desse divertículo, inflamação e isquemia. Microperfuração gera um
abscesso ao redor do cólon (pericólico)
Classificação de Hinchey:
 Estágio I: abscesso pericólico
 Estágio II: abscesso pélvico ou a distância
 Estágio III: peritonite purulenta
 Estágio IV: peritonite fecal
Diagnóstico:
 História clínica + exame clínico
 Se dúvida: TC (padrão ouro). Evitar colono e enema para não aumentar a pressão
 Doença diverticular sim usa colono e enema
 Na diverticulite aguda: fazer colono após 4-6 semanas para afastar neoplasia
Tratamento: sempre faz antibioticoterapia
 Sem complicações: ATB IV + hidratação venosa + analgesia + dieta zero
 Abscesso ≥4 cm: drenagem + ATB IV + colono + cirurgia eletiva
  Peritonite / obstrução: cirurgia de urgência (colectomia a Hartmann) – *lavagem
laparoscópica (se tiver Hinchey 3)
 Não complicada: indicações de cirurgia – imunodeprimido, incapaz de excluir CA,
fístula, após o segundo episódio, <50 anos

Isquemia mesentérica aguda:

Causas: embolia, VC, estenose, vasoespasmo. Paciente idoso, FAembolia
Clínica: dor abdominal súbita, intensa, desproporcional ao exame físico (FA, acidose
metabólica, lactato elevado), sem irritação peritoneal (porque está sofrendo por isquemia,
mas não necrosou)
Diagnóstico:
 TC/ angioTC: mais utilizada. Dilatação, espessamento e falha no enchimento
 Angiografia: padrão ouro, confirma o diagnóstico
Tratamento:
 Suporte: HV, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, antibioticoterapia (inclusive de
forma profilática para evitar translocação bacteriana), monitorização
 Heparinização + laparotomia
 Embolectomia + avaliar a alça
 Pós-operatório: papaverina (evitar vasoespasmo)

Pancreatite aguda:
Causa:
 Biliar: 30-60%
 Alcoólica: 15-30% - é a principal causa da crônica
 Idiopática, medicamentosa, pós-CPRE
Diagnóstico: 2 ou 3 abaixo - critérios de Atlanta
 Clínica: dor abdominal em barra, que erradia para o dorso, náusea, vômito
 Laboratório: amilase e LIPASE (> 3x normal) – ajuda no diagnóstico, mas não no
prognóstico
 Imagem: TOMOGRAFIA + USG (colelitíase) – ideal é fazer tomo após 48 horas até 72
horas (avaliar o que tem de necrose de fato)
Abordagem:
 1° passo: definir a causa e a agressividade
 2° passo: definir o tratamento
 3° passo: acompanhar as complicações
 4° passo: antes da alta hospitalar
1° Passo: gravidade
Leve x grave (extrapola parênquima pancreático) – Atlanta
- disfunção orgânica (choque, IR, IRpA)
- complicação local (necrose, abscesso)
- complicação sistêmica (CIVD, Ca++ <7,5 mg/dl)
- Ranson ≥ 3 (saber e decorar)
- Apache II ≥ 8 (saber e decorar)
- outros: PCR >150 ng/ml (após 48 horas), fosfolipase A2
Em 2012 houve uma revisão que dividiu em leve x moderadamente grave x grave
O que define a gravidade é uma disfunção orgânica persistente
2° Passo: tratamento
- Leve: repouso + dieta zero + analgesia com opióide + HV + eletrolíticos + suporte
Pode manejar em enfermaria básica
- Grave: idem leve só que coloca paciente em CTI
HV: reanimação volêmica (diurese 0,5 ml/kg/h)
Antibiótico: imipenem - não se faz como profilático
Suporte nutricional: enteral x NPT
Vias biliares? CPRE – colangite ou obstrução
3° Passo: avalia complicações
- Coleção fluida aguda (30-50%) – conduta expectante. Se infecta: punção + ATB
- Necrose pancreática: infectada (febre, PCR↑) – punção + necrosectomia + imipenem
- Pseudocisto pancreático (15%) - > 4-6 semanas (↑ amilase ou massa). Pseudo: não
epitelizado. Tratamento: sintomático ou complicação com EDA (drenagem)
4° Passo: antes da alta hospitalar
- Colecistectomia:
Leve: na mesma internação
Grave: após 6 semanas

Obstrução intestinal

Parada de eliminação de gases e fezes, associado a dor e distensão abdominal

Pode ser:
 Funcional: não tem barreira física
- Ílio paralitico: pós cirurgia abdominal
- Síndrome de Ogilvie (pseudo obstrução colônica aguda) – somente cólon está
paralisado
 Mecânica:
- Delgado: brida/ ílio biliar (cálculo vesicular faz fistula para duodeno, sai da vesícula e
impacta no íleo distal. Gera calculo ectópico, distensão de delgado e pneumobilia).
Brida se dá por cirurgia abdominal previa. O tempo pós cirurgia não importa. É a
grande causa de obstrução intestinal no nosso meio
- Cólon: câncer, neoplasia de cólon esquerdo mais comum é causar obstrução. Volvo
de sigmoide (rotação sobre o próprio eixo)
- Infância: principal causa é intussuscepção. Tem também bezoar, parasitas, etc.
Como investigar:
 1°: toque retal.
- perceber fezes, massas fecaloma. Se não tem nada você pensa em obstrução
mecânica (não passa nada)
 2°: rotina radiológica de abdome agudo (não fala causa, apenas onde está a obstrução)
- 1 tórax e 2 abdome (1 em pé e 1 deitado)
- delgado: se vê pregas coniventes (empilhamento de moedas) + distensão central
- cólon: se vê haustrações + distensão periférica
 - volvo de sigmoide: imagem em grão de café – U invertido
Tratamento:
 Suporte clínico (SNG, corrige distúrbios hidroeletrolíticos)
 Observar obstrução parcial (24-48 horas) – se estável
 Avaliar cirurgia de imediato (estrangulamento, obstrução total, instabilidade
hemodinâmica)
Caso especial: volvo de sigmoide
- não complicadodescompressão endoscópica, mas para evitar recidiva: sigmoidectomia
eletiva
- complicadoestrangulamento: cirurgia imediata (sigmoidectomia à Hartmann)

Rastreio oncológico

Ponto chave: quando fazer rastreamento de neoplasias?

1) A doença deve representar um importante problema de saúde pública que seja
relevante para a população, levando em consideração as conceitos de magnitude,
transcendência e vulnerabilidade
2) História natural da doença ou do problema clínico deve ser bem conhecida
3) Deve existir estágio pré-clínico (assintomático) bem definido, durante o qual a doença
possa ser diagnosticada
4) O benefício da detecção e do tratamento precoce com o rastreamento deve ser maior
do que se a condição fosse tratada no momento habitual do diagnóstico
5) Os exames que detectam a condição clínica no estágio assintomático devem estar
disponíveis, aceitáveis e confiáveis
6) O custo do rastreamento e tratamento de uma condição clínica deve ser razoável e
compatível com o orçamento destinado ao sistema de saúde como um todo
7) O rastreamento deve ser um processo contínuo e sistemático
Neoplasias rastreáveisMS
 Mama
 Colo de útero
 Colón e reto
Como rastrear cólon e reto:
- Todos > 50 anos:
 Colonoscopia: 10/10 anos (padrão ouro)
 Sigmoidoscopia: 5/5 anos
 Colono virtual: 5/5 anos
 Sangue oculto: anual
- Se existe história familiar: a partir dos 40 anos ou 10 anos antes do diagnostico realizado
- Um algo a mais:
 Lynch: >20 anos – colono 2/2 anos
 Lynch: > 35 anos – colono anual
 Polipose adenomatosa familiar: >10-12 anos – colono anual até 35-40 anos
CA de próstata:
Ministério da Saúde não recomenda o rastreamento
Mas quando é feito:
- Quando indicar?
 > 50 anos: todos até 76 anos
 > 45 anos: negros/ história familiar
- O que indicar? Toque retal e PSA
- Para confirmar: USG transretal com biópsia
Pulmão:
MS: não indica rastrear
Quando indicar? 55 a 80 anos, tabagistas ou deixaram de fumar < 15 anos, carga de 30
maços/ano
O que indicar? TC de baixa dose
Hepatocarcinoma:
MS: não rastrear
Quando indicar? Cirrose ou portadores de vírus C
O que indicar?
- USG de abdome
- alfafeto proteína
- cada 6 meses
Carcinoma medular de tiroide:
MS: não indica
Quando indicar? Pesquisar em parentes de 1° grau com CMT
O que indicar? Pesquisa do proto oncogene RET

Distúrbios benignos das vias biliares

Colelitíase:
Pedra na via biliar, vesícula
Quadro clínico:
1) Assintomáticos
2) Dor biliar: <6 horas (relacionada a alimentação)
Diagnóstico: USG
Tratamento:
- Se sintomáticos: colecistectomia por vídeo
- Se assintomático: 1) vesícula em porcelana, 2) cálculos > 2,5 – 3 cm, 3) pólipos ≥ 1 cm,
4) anomalias congênitas

Colecistite:
Pedra no conduto cístico, inflama a vesícula
Quadro clínico:
- Dor biliar > 6 horas
- Febre, náuseas, vômito
- Sinal de Murphy (parada da respiração durante a palpação no ponto cístico)
Diagnóstico: clínica + USG
Tratamento:
1) Dieta zero, hidratação e analgesia
2) Antibióticoterapia (ampicilina + sulbactam ou cefalosporina 3ª geração). Se
enfizemantosa: metronidazol
3) Colecistectomia (em 1 a 3 dias). Hoje de preferencia
Coledocolitíase:
Pedra impactada no colédoco
Quadro clínico:
1) Assintomático
2) Dor biliar
3) Icterícia flutuante
Diagnóstico: USG + CPRE (padrão ouro) – contraste na via biliar
Tratamento: depende de 3 cenários
1) Coledocolitíase já iagnosticada. Papilotomia por EDA depois colecistectomia por vídeo
- se > 70 anos ou risco ruim: faz só papilotomia e não faz a cirurgia
2) Colecocolitíase diagnosticada durante cirurgia. Explorar colédoco por vias: transcística e
coledocotomia
3) Derivação bilio-digestiva (coledocojejunostimia). Se colédoco >1,5 a 2cm de diâmetro; mais
de 6 cálculos; pigmentos castanhos

Colangite:
Pedra impactada geralmente na papila duodenal
Quadro clínico:
1) Tríade de Charcot: febre, icterícia e dor no QSD
Diagnóstico: USG ou TC/RNM
Tratamento: suporte clínico (dieta zero, hidratação, analgesia) + ATB + descompressão
eletiva da via biliar
2) Pentade de Reynold: tríade de Charcot + diminuição do nível de consciência e da PA
Diagnóstico: USG ou T/ RNM
Tratamento: suporte clínico + ATB + descompressão imediata

Gastrologia e procedimentos ambulatoriais

Pontos principais:
- doença ulcerosa péptica
- procedimentos

Doença ulcerosa péptica:

Relacionada ao ácido
Pode acontecer no estômago ou duodeno
Ocorre quando há desbalance entre proteção (barreira de proteção da mucosa) < agressão
(concentração de ácido > que a capacidade de proteção)
Helicobacter pylory e AINEs são facilitadores, o que causa é o ácido
  O AINE altera a barreira de proteção da mucosa gástrica, quem mantem a barreira são
as prostaglandinas. Os AINEs ao inibir as COX inibe também a produção das
prostaglandinas. Logo eles inibem o fator de proteção.
 O Helicobacter pylory. A infecção geralmente acometem o antro (células G que produz
gastrina, que estimula a produção acida e as células D que secretam a somatostatina
que inibem a produção ácida). Ao infectar o antro bloqueia a secreção da célula D e
não inibe mais a produção de gastrina. Assim aumenta muito a produção de gastrina e
o paciente passa a ter hipercloridria que gera muita agressão (primeira fase)
desenvolve ulcera péptica.
Em um segundo momento você tem uma infecção mais disseminada, por todas as
células do estômago. Isso inibe a função das células parietais (que vivem no fundo
gástrico e que contem bomba de prótons, as que produzem ácido). Ao inibir a função
das células parietais agora nessa segunda fase é um contexto de hipocloridria, mas
como todas as células estão afetadas também não tem barreira, então o mínimo de
ácido pode levar a ulcera péptica
Clínica:
Dispepsia: queimação, plenitude, saciedade precoce
Gástrica: piora logo com alimentação
Duodenal: piora 2-3 horas após
Diagnóstico:
EDA > 45 anos ou sinal de alarme: se encontrar ulcera gástrica – BIOPSIAS (Ca gástrico
geralmente se manifesta com ulcera)
Na duodenal não precisa biopsia
Diagnóstico por presunção em jovens e sem sinal de alarme
Tratamento:
Terapia antissecretora por 4-8 semanas (prazol)
E o H. pylori?
- sempre investigar na presença de ulcera péptica:
1) por endoscopia (teste invasivo). Teste da uréase na biopsia (histologia/ cultura)
2) sem endoscopia (teste não invasivo). Teste da uréase respiratória/ antígeno fecal/ sorologia
(diagnóstico inicial, mas não serve para controle de cura porque se mantem positivo muito
tempo
Erradicação:
- ulcera péptica
- linfoma MALT gástrico
- dispepsia funcional
- Ca gástrico
Tratamento: primeira linha no Brasil – CAO por 7 dias
- claritromicina 500mg duas vezes ao dia
- amoxicilina 1g duas vezes ao dia
- omeprazol 20mg duas vezes ao dia (IBP)
Controle de cura:
- H. Pylori (≥ 4 semanas e não usar sorologia)
- ulcera gástrica (nova EAD)
O uso de omeprazol pode atrapalhar um pouco o teste a uréase, por isso é bom suspender
antes do teste

Procedimentos:
Unha encravada:
Granulação + infecção: inflamação, dor intensa, pus
Halux é o mais acometido
Tratamento: cantoplastia – retirada do seguimento
1) Explicar o procedimento
2) Material estéril (luva, máscara, toca, material)
3) Limpeza do local
4) Bloqueio anestésico, sem vasoconstrictor (faz bloqueio digital, em ambas laterais)
5) Retirar o segmento da unha em cunha e delres adjacente
6) Lavar novamente com soro fisiológico + curativo compressivo
Feridas superficiais:
Classificação: tipo, profundidade e contaminação
Tipo:
- incisa: mantem integridade das bordas (cirúrgica)
- contusa: margem irregular (pancada, rombo)
- perfurante: fino, ponteagudo (penetrante é perfurante que invade cavidade)
- transfixante: transfixa toda a estrutura (transpassa/ atravessa)
Profundidade:
- superficial: até musculo, sem lesões nobres
- profunda: expõe tecidos nobres – vasos, nervos
Contaminação:
- limpa: mínima contaminação, material limpo
- suja: muito contaminada, acidente
- infectado: proliferação microrganismos – PUS
Tratamento feridas superficiais: fechamento primário com sutura. Não suturar depois de 6-8
horas de evolução, isquemia, mordedura, perda tecido
1) Explicar o procedimento
2) Material estéril
3) Limpeza do local
4) Anestésico local sim vasoconstritor (lado de fora da lesão)
5) Hemostasia + debridamento
6) Síntese com sutura simples (avaliar síntese do SC) – fio de nylon
7) Curativo + profilaxia tétano
Abscesso:
Clínica: flogose, flutuação, secreção purulenta
Tratamento: drenagem (sem antibiótico, a não ser que seja muito extenso)
1) Explicar o procedimento
2) Material estéril
3) Limpeza do local
4) Bloqueio anestésico
5) Incisão + expressão + exploração + lavagem
 6) Se for muito grande coloca dreno + curativo
Se estiver endurecido não drena, faz calor e pede para voltar
Abscesso perianal sempre drena mesmo se não estiver flutuando

Cicatrização de feridas e REMIT

3 fases da cicatrização de feridas. São intercaladas, uma não termina para a outra começar.
Podem acontecer ao mesmo tempo
1ª fase: inflamação
a) Início da hemostasia (primeira célula a chegar é a plaqueta)
b) Aumento da permeabilidade vascular, causada por aumento de histamina e serotonina
c) Chegam os neutrófilos (ficam 24-48 horas no local fazendo a limpeza do local)
d) Depois chegam os macrófagos, liberam fator de crescimento e transformação beta
(TGF-B) – grande citocina dessa fase
2ª fase: proliferação (regeneração) – tecido de granulação
O fibroblasto é a célula principal dessa fase
a) Faz fibroplasia: deposição de colágeno (inicialmente do tipo III)
b) Angiogênese para nutrir o colágeno
c) Epitelização (puxa o tecido para cobrir a lesão)
3ª fase: maturação (remodelação)
a) Contração da ferida
b) Miofibroblasto é a célula principal
c) Aparece no 5º dia e fica até 4 semanas
d) Colágeno tipo III é substituído pelo tipo I -> maior potencial de contração (força tencil
maior)
Fatores que prejudicam a cicatrização:
 Infecção: mais comum. Contagem superior de 10⁵ de bactéria por grama de tecido ou
Streptococo beta hemolítico, a ferida não fecha e precisa debridamento
 Idade avançada: idoso tem menos colágeno
 Hipóxia: doença vascular, tabagismo ou Ht < 15%
 Diabetes: prejudica todas as fases
 Hipoalbuminemia: < 2 g/dl
 Deficiência de vitaminas e minerais: A, C, K e zinco
 Drogas: corticoide, AINE em dose alta, adriamicina, MTX, ciclofosfamida, tamoxifeno
Diferença de queloide e cicatriz hipertrófica:
- as duas tem excesso de colágeno mas no queloide o colágeno vaza para fora da ferida e na
hipertrófica não, ela respeita os limites o queloide não
- o tratamento padrão é a injeção intralesional de corticoide (para as duas)
- a regressão espontânea do queloide é rara, a da cicatrização hipertrófica acontece mais fácil

REMIT:
Resposta endócrino metabólica imunológica ao trauma
Anabolismo:
Quando? Pós prandial, com excesso de glicose
O que é? Construção de estoque. Gliconeogênese e lipogênese
Quem faz? Insulina
Catabolismo:
Quando? Jejum ou trauma
O que é? Destruição de estoque: glicogenólise e neoglicogênese
Quem faz? Hormônios contra insulínicos
No período pós prandial tenho a insulina jogando glicose para dentro da célula
Sobrou glicose? Insulina inicia o anabolismo
1) Insulina começa a produzir glicogênio ou glicogenogênese
2) Depois gordura ou lipogênese
A REMIT é catabolismo (quebra desse estoque)
Catabolismo: os níveis de glicemia começa a cair e isso é acompanhado de uma resposta
pancreática e diminuição da insulina. Isso leva a elevação dos hormônios contra insulínicos que
irão iniciar o CATABOLISMO
Destruição de estoque se faz de 2 formas:
- 1º: quebra o glicogênio que está em fígado ou musculo, o que chamamos de glicogenólise –
mantem glicemia por 12-24 horas (paciente em jejum) no trauma esse consumo de
glicogênio é muito mais rápido
- 2º: geração de nova glicose – quebra proteína e lipídios (glico-neo-gênese) proteólise e
lipólise. Quando quebra proteína libera aminoácidos que passam pelo fígado e se transformam
em glicose
Quando eu quebro gordura, libero glicerol e ácido graxo. Somente o glicerol passa pelo fígado
para gerar glicose, o ácido graxo é utilizado como fonte primária de energia. Ácido graxo
passando pelo fígado se transforma em corpo cetônico
No trauma há liberação de ácido láctico que também passa pelo fígado e é transformado em
glicose
Adaptação do jejum/ trauma: prioriza a quebra de gordura e reduz a de proteína. Cérebro
começa a consumir corpos cetônicos
Hormônios contra insulínicos:
1) Cortisol: ação permissiva as catecolaminas
2) Catecolaminas
3) Aldosterona
4) ADH
5) GH que promove lipólise
6) Glucagón
Como modular a REMIT?
Catabolismo é iniciado por: 1) dor + 2) lesão
- diminuir a dor: anestesia epidural (frente a geral) – segura resposta endócrina (diminui)
- diminuir lesão: cirurgia laparoscópica – segura resposta imune (diminui)

Hérnias
Da região da vulva
HÉRNIA INGUINAL INDIRETA: Mais comum
Se anuncia através do canal inguinal interno
Causa: defeito congênito – patência do conduto peritônio-vaginal (persistência) caminho
continua aberto
Se patencia for completa pode fazer uma hérnia inguinal escrotal
É a hérnia típica na infância
HÉRNIA INGUINAL DIRETA:
Causa: enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido) da parede posterior do canal
inguinal – fascia transversales sofre o enfraquecimento. Região triangular formada por
ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do musculo reto (triangulo de
Hesselbach)
Diferenciar as duas:
 Hérnia que se anuncia lateralmente aos vasos epigástricos inferiores você tem uma
hérnia indireta: se anuncia através do canal inguinal interno
 Hérnia que se anuncia medialmente aos vasos epigástricos inferiores você tem uma
hérnia direta
No exame físico diferencia com manobra: quando toca canal inguinal e pede para o paciente
fazer manobra de Valsalva. Se a protrusão toca na polpa do dedo do examinador é porque é
DIRETA, que vem do triangulo. Se toca a ponta do dedo você pensa na INDIRETA
As hérnias podem ser:
 Redutível: reduz sem problema
 Encarcerada: não se reduz de maneira importante. A que mais se encarcera é a
indireta que está limitada ao anel inguinal
HÉRNIA FEMORAL ou CRURAL:
Se anuncia abaixo do ligamento inguinal
Epidemiologia: mais comum nas mulheres que homens; mais comum a direta; mais risco de
encarcerar
Classificação de Nyhus: inguinal e femoral (saber de cor)
 I: indireta com anel inguinal interno normal
 II: indireta com anel inguinal interno dilatado
 III: defeito na parede posterior
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral
 IV: recidivante
a) Direta
b) Indireta
c) Femoral
d) Mista
Tratamento: é cirúrgico
- redutível: tranquiliza o paciente e explica as condições encaminhando para cirurgia eletiva
- encarcerada: tenta redução manual, faz analgesia. Cirurgia de urgência: caso refratário ou
isquêmico
- estrangulada (isquêmica): cirurgia de emergência (não precisa xifopubiana a princípio). Se
reduzir na anestesia, ai sim faz a xifopubiana

Hemorroidas:
Pode ser:
Interna: geralmente não dói, mas apresenta um grau de sangramento
Classificar em:
 Grau 1: sem prolapso (só vê com anoscopia) – conduta clinico-dietética
 Grau 2: prolapso com redução espontânea – além de clinico-dietetico, ambulatorial
escleroterapia e ligadura elástica
 Grau 3: prolapso com redução digital – conduta item grau 2
 Grau 4: prolapso mantido – hemorroidectomia (também se faz em grau 3 avançado)
Externa: geralmente apresenta dor
Trombose:
- < 72 horas: excisão do trombo
- > 73 horas: analgesia + banho de assento

Fissura anal:
Ulcera linear: região posterior na linha média
Clínica: dor a evacuação + sangramento vivo
Quando a fissura não é na linha média você pensa em TBC, Crohn
Pode ser:
 Aguda: até 3-6 semanas – vermelha, irregular
 Crônica: >3-6 semanas – branca, plicoma
Como uma aguda se transforma em crônica?
- fissura aguda dói muito e para evitar a dor o paciente acaba evitando a evacuação levando a
uma hipertonia do esfíncter, o que leva a uma redução da vascularização o que dificulta a
cicatrização e perpetua a fissura
Tratamento:
 Aguda: evitar esse círculo vicioso com emolientes fecais, banhos de assento,
anestésico tópico, ingesta e fibras
 Crônica: aguda + relaxamento do esfíncter (diltiazem oral ou tópico, até botox)
Se não for suficiente: dilatação anal (lord) ou esfincterotomia interna lateral (saber)

Abscesso e Fístula anal:

Abscesso: dor + secreção purulenta (dor mais continua). Sempre deve ser drenado, mesmo
sem flutuação. Pode evoluir para fístula
Fístula: drenagem da secreção. Mais comum é a interesfinctérica
Regra de Goodsall- Salmon:
Prediz a origem da fístula de acordo com orifício de saída. Traça linha imaginaria dividindo
região anal em anterior e posterior
 Anterior: trajeto retilíneo (radial) e entra na cripta mais próxima
 Posterior: trajeto curvo e entra na linha média posterior
 Aneurisma de aorta abdominal

Dilatação >50% do diâmetro transverso da aorta

Mais comum no sexo masculino: normal 1,4 – 2,4 cm -> aneurisma > 3,0 cm
Fator de proteção sexo feminino: normal 1,2 – 2,1 cm ->aneurisma > 2,6 cm
Pode ser:
 Infrarrenal: não chega a emergência das renais (mais comum)
 Justa renal: chega até a emergência das renais
 Pararrenal: pega a emergência das renais
 Suprarrenal: acima da emergência das renais
Fatores de risco:
- tabagismo, sexo masculino, idade avançada, HAS, DPOC
Fatores de proteção:
- DM, sexo feminino, raça negra
Clínica:
- maioria assintomático – achado em exame físico: massa pulsátil e fusiforme e dor vaga
Seguimento:
USG: para monitorizar tamanho
1) Entre 2,6 – 2,9 cm: a cada 5 anos
2) Entre 3,0 – 3,5 cm: a cada 3 anos
3) Entre 3,5 – 4,4 cm: a cada 12 meses
4) Entre 4,4 – 5,4 cm: a cada 6 meses
Tratamento: parar tabagismo, controle HAS e dislipidemia
Intervenção eletiva (convencional ou endovascular)
1) Diâmetro ≥ 5,5 cm (mulheres > 5,0 cm)
2) Crescimento de 0,5 cm em 6 meses ou 1 cm em 12 meses
3) Sintomáticos
4) Complicações (infecção, embolização periférica)
5) Configuração sacular (geralmente a configuração é fusiforme)

Oclusão arterial aguda dos MMII

Oclusão aguda por embolo ou trombose “in situ”

Infarto de MMII:
Local mais comum: bifurcação de femoral
Origem: geralmente cardíaca – FA
Clínica: 6 Os dor (pain), palidez, parestesia, paralisia, ausência de pulso (pulselessness),
poiquilotermia
Categoria:
 I: membro viável e sem ameaça
 II A: com ameaça, reversível
 II B: com ameaça, reversível se tratamento de emergência
 III: irreversível
Conduta:
- heparinização sistêmica e aquecer o membro sempre
- Categoria I e II A: arteriografia + trombolíticos
- Categoria II B: exame físico localiza – arteriotomia + embolectomia
- Categoria III: rigidez + cianose fixa – amputação primaria

CLÍNICA MÉDICA
Reumatologia

- Febre reumática (em especial: critérios de Jones)

- Lúpus (em especial: autoanticorpos)
- Artrite reumatoide (em especial: metotrexato como pilar terapêutico)
- Gota (em especial: a crise)

Febre Reumática
Antecedida por faringoamigdalite Streptococcica (S. pyogenes)
Artrite típica da FR é migratória e de grandes articulações
Coreia de Sydenham (manifestações tardias)
Cardites por FR (doença valvar)
Manifestações dermatológicas (nódulos/ eritema)
Diagnóstico do surto agudo (Critérios de Jones):
MAIORES MENORES
J – JUNTAS (ARTRITE) FEBRE
O – O CORAÇÃO (CARDITE) ARTRALGIA
N – NÓDULOS SUBCUTANEOS ↑ INTERVALO PR (ECG)
E – ERITEMA MARGINADO ↑ VHS OU PCR
S – SYDENHAM (COREIA)

- Para diagnóstico: ∙ evidência de infecção estreptocócica recente +

∙ 2 maiores ou
∙ 1 maior e 2 menores
Profilaxia secundária (evitar novos episódios):
- Penicilina benzatínica IM (21/21 dias) ate...
 Sem cardite: 21 anos ou 5 anos após surto
 Cardite sem sequela: 25 anos ou 10 anos pós-surto
 Cardite com sequela valvar: sempre (com possibilidade de interromper aos 40 se não
tiver contato com criança)

Lúpus (LES)
Anticorpo contra pele, pulmão (pleurite), coração (pericardite), articulações (pequenas),
células hematológicas (“penias”), SNC (psicose, convulsão), rim (nefrite lúpica)
Acomete mais mulheres jovens (estranha, é lúpus)
Formas clínicas:
- Brando: pele/ mucosa/ articulações/ serosas
 Não faz imunossupressão. Se trata com corticoides tópicos ou até sistêmico, mas não
em dose imunossupressora. Antimaláricos (hidroxicloroquina)
- Moderado: “penias” sanguíneas
 Corticoide sistêmico (imunossupressão)
- Grave: rim/ cabeça (psicose, convulsão)
 Corticoide sistêmico (imunossupressão). Em caso de nefrite lúpica, corticoide
associado a outro agente imunossupressor, como a ciclofosfamida ou micofenolato
Anticorpos antinucleares (FAN):
1. Anti-DNA dh (dupla hélice) nefrite, 2° mais específico
2. Anti-histona droga (“síndrome lúpus-like” ou lupsus fármaco-induzido)
3. Anti-ENA
a) Anti-Sm mais específico de lúpus
b) Anti-RNP doença mista do tecido conjuntivo
c) Anti-RO/anti-SSA lúpus neonatal – Sjögren
d) Anti-LA/ anti-SSB sem nefrite – Sjögren

Artrite Reumatoide:
Não se conhece muito sua fisiopatologia
Atividade imunológica, que leva a formação de anticorpos
HLA-DR4
Auto Acs (FR, anti-CCP)
Mulheres mais velhas + Comprometimento articular (mão, pé, punho e pronto)
Alteram evolução da doença:
- Droga antirreumáticas modificadora de doença (DAMDs)
 Metotrexate (7,5 mg/semana, de escolha), hidroxicloroquina
- Drogas biológicas (rastrear TB antes) reduz capacidade da resposta imune
 Inibidor de TNF alfa (infliximab, etanercept)
 Anti-CD20 (rituximab)

Gota:
Associada a cristais de ácido úrico (hiperuricemia) nas articulações
Os cristais ficam depositados em articulações (normalmente periférica – dedão do pé –
podagra) e ficam assintomáticos por anos
Geralmente acomete homens
Tratamento da crise:
1. Não mexer na urecemia: alopurinol (não usar- reduz urecemia) / AAS (não usar- varia
urecemia)
2. Pilar: anti-inflamatório (diclofenaco)
3. Opção: colchicina (estabiliza inibindo a ação dos leucócitos intraarticular)
 Pneumologia

- Asma (em especial: classificações e tratamento)

- Tuberculose (em especial: conduta no contactante)

Asma Brônquica:
Via aérea cronicamente inflamada (inflamação crônica com limitação variada do fluxo aéreo)
Exposição a alérgenos leva a broncoespasmo (hiperreatividade)
Classificação de controle: 4 parâmetros clínicos (nas últimas 4 semanas)
1. Atividade limitada
2. Broncodilatador de alívio > 2x por semana *menores de 5 anos: 1x por semana
3. Calada da noite: acordou com sintoma?
4. Dia: sintomas > 2x por semana?  *menores de 5 anos: 1x por semana
Níveis de controle:
 Asma controlada: nenhum parâmetro
 Asma parcialmente controlada: 1-2 parâmetros
 Asma não controlada: 3-4 parâmetros
Tratamento crônico (Etapas):
- Etapa 1: nenhum tratamento crônico. Controle de ambiente
 2-agonista de curta duração (para alívio) - f enoterol, salbutamol e terbutalino 
- Etapa 2: adiciona corticoide inalatório em dose baixa
 Beclometasona, budesonide, ciclesonida, fluticasona e mometasona
- Etapa 3: adiciona o 2 agonista de longa duração (para uso diário) se criança muito
pequena pode optar por aumentar dose de corticoide inalatório para dose média
 Formoterol, salmeterol
- Etapa 4: adiciona o aumento da dose de corticoide inalatório para dose média
- Etapa 5: especialista (anti- IgE, corticoide VO, tiotrópio)
Conduta:
- Se a asma estiver controlada por 3 meses: pode descer 1 etapa
- Se a asma estiver parcialmente controlada: considerar aumentar uma etapa (não é obrigado)
- Se a asma estiver não controlada: aumenta uma etapa (questionar antes o paciente se a
terapêutica está sendo bem usada)

Tuberculose:
Tratamento:
- Básico (sintomas RIPE por 6 meses): 2 RIPE + 4 RI
 Se menores de 10 anos: não fazer etambutol (E) (neurite óptica – criança muito nova
pode não perceber a alteração por isso não se faz)
 Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol
- Meníngea (RIPE por 9 meses): 2 RIPE + 7 RI
 + corticoide 1-3 meses
 Se TB + HIV: primeiro tratar TB, 2-8 semanas depois HIV (antirretroviral)
Avaliação dos contactantes:
- Se sintomático (tosse, febre) – avaliar doença (TB ativa): BAAR + Rx
- Se assintomático – avaliar risco de doença (TB latente): PPD (se não teve contato, não reage)
 PPD reator (prova tuberculínica) (≥ 5mm) – inalou, não desenvolveu a doença. Mas
pode vir a reagir. A pessoa vacinada também vai reagir, então se a pessoa tomou a
vacina (BCG) a < 2 anos só considero reator se for PPD ≥ 10mm. Tratamento de TB
latente (isoniazida 9-12 meses)
 PPD não reator (< 5mm) – sem infecção. Repetir em 8 semanas. Não excluir
diagnóstico, tem que repetir

Nefrologia
Pontos principais:
- distúrbios eletrônicos: potássio
- doenças do parênquima renal: glomerulopatia

Potássio: (anda junto com magnésio)

 Hipocalemia (K+ < 3,5 mEq/L): pensar em distúrbio no estimulo elétrico
transmembrana. Particularmente cardíaca, no sistema de condução e arritmias
cardíacas. Observar a onda T -> ela acompanha o K+. Se K+ está baixo, onda T está
baixo. Isso leva a uma evidencia da onda U. Logo T achatada com U proeminente
Repor K – via preferencial sempre oral (se tolerável), IV é exceção K+ (sem VO, graves)
se muito concentrado da flebite e se muito rápido pode dar arritmia, logo a velocidade
é de 20 mEq/h e a concentração é 40 mEq/L
Hipocalemia refratária – pensar em hipomagnesemia (muito importante)
 Hipercalemia (K+ > 5,5 mEq/L): onda T apiculada (em tenda) com base mais larga
Nesse caso, acompanhar para ver sempre se tem repercussão eletrocardiográfica e
usar gluconato de cálcio (para estabilizar a membrana cardíaca sempre é a primeira
conduta). Depois pensar em diminuir o K+ com:
- glicoinsulinoterapia
- NaHCO3 (se acidose)
- Beta-2 agonista (nebulização)
- Furosemida (se paciente urina), Sorcal (se redução do débito urinário) -> elimina K+
nas fezes
- diálise se nada mais der certo

Glomerulopatia: Síndrome nefrítica X nefrótica

- Síndrome Nefrítica:
Inflamação glomerular com infiltrado inflamatório que obstrui as fendas de filtração deixando
o paciente oligúrico. Retém liquido, faz edema, hipertensão e sangra
Tríade -> HAS + hematúria + edema
Hematúria característica é com dismorfismo heritrocitário
Protótipo é GNPE -> glomerulonefrite pós estreptocócico - anticorpos promovem a agressão
renal
- Síndrome Nefrótica:
Proteinúria elevada > 3 – 3,5 g/dia
Criança X adulto
- GNPE:
Frequente – crianças em faixa escolar (3 – 15 anos)
Condição benigna. Se estabelece terapia de suporte com abordagem conservadora – NÃO FAZ
BIOPSIA
4 passos para avaliar:
1) Faringite ou piodermite recente
2) Incubação compatível (faringite 1-3 semanas – ASLO positiva + piodermite 2-6
semanas. Anti- DNAse B)
3) Infecção estreptocócica: ASLO, anti-DNAse B
4) ↓C3 até 8 semanas (queda de complemento)
Diagnóstico diferencial com GNPE: Doença de Berger - não há consumo de complemento
(complemento normal)
Síndrome nefrótica é sinônimo de biopsia exceto em criança
Criança: doença por lesão mínima
- associada a uso de AINES/ Hodgkin
- resposta dramática a corticoide: melhora rápida
- nem precisa biopsiar - ↑ resposta com corticoide
Adulto:
- GEFS (glomeruloesclerose focal e segmentaria): é a mais comum e geralmente associadas a
negros
- membranosa: associada a neoplasias sólidas, hepatite B e drogas como por exemplo captopril
- mesangiocapilar: associada a hepatite C

Neurologia
Pontos principais:
- doença cerebrovascular: AVE ou AVC (acidente vascular encefálico)
- infecção SNC: meningite bacteriana

Acidente vascular encefálico:

Paciente com debito focal difuso de forma súbita. Nosso papel é investigar com imagem se é
sangue ou não
TC vê se tem sangue de imediato, isquêmico só se vê cerca de 48 horas depois
Isquêmico (75%):
 Trombolítico: até 4,5 horas com PA < 185x110
 AVE isquêmico não mexe na PA, mas se for fazer trombolítico tem que reduzir a
185x110
 Ou quando estiver acima de 220x120
 Pensar nas causas: FA (tem que anticoagular), mas se for extenso deve adiar 14 dias
pelo risco de transformar em hemorrágico
 Avaliar se lesão carotídea (fazer doppler de carótida). Se estenose >70%:
endarterectomia
Hemorrágico subaracnoide:
 Paciente jovem com cefaleia súbita grave. É um aneurisma que rompe. Apresentará
também uma irritação meníngea com rigidez de nuca (confusão mental)
 Se faz clipagem ou embolização (coil) até 3 dias
 Nimodipina
 Atenção as complicações: ressangramento/ espasmo/ hiponatremia (SIADH e
síndrome cerebral perdedora de sal)
 Hidrocefalia
Hemorragia intraparenquimatosa:
 Hipertensão e angiopatia amiloide
 Putame é a localização mais comum
 PAS 140 -> reduzir a esse valor de forma rápida
 Cirurgia descompressiva para cerebelar >3 cm (para pacientes com risco maiores de
herniação, hemorragias mais extensas)
 Se não terapia de suporte

Meningite Bacteriana:
Diagnóstico: liquor - ↑polimorfonucleares + ↓glicose
2 grandes agentes: diplococos
 Gram -: meningococo
 Gram +: pneumococo
RN: primeiros 28 dias – Strepto B, Gram -, Listeria cefotaxime + ampicilina
Demais: meningo (até 20 anos), pneumo ceftriaxone + vancomicina
Idosos, debilitado, imunodeprimidos ceftriaxone + vancomicina + ampicilina (pela listeria)
Corticoide: dexametasona (tem boa penetração cerebral) – hemófilo e pneumo
Profilaxia:
 Hemófilo (criança não vacinada menor que 5 anos) e meningo – rifampicina 4 dias para
hemófilo e 2 para meningo
 Gestante ceftriaxone como quimioprofilaxia

Dermatologia
Pontos principais:
- infecção cutânea: hanseníase
- neoplasias cutâneas: melanoma

Hanseníase:
Causada por Mycobacterium lepra
Transmissão por via aérea (alta infectividade)
Condição de baixa patogenicidade
Lesões cutâneas com alteração sensitiva
Diagnóstico: essencialmente clínico. Não faz biopsia para confirmar, nem baciloscopia
Mácula hipocrômica única que pode evoluir para:
 Tuberculosa (imunidade adequada contra bacilo)
 Lepromatosa (imunidade ruim contra o bacilo)
  Borderline/ limítrofe (entre as duas)
Tratamento operacional em 2 grupos - os itens acima estabelecem o tratamento (não a clínica)
Classificação: forma clínica
 Paucibacilar (≤ 5 lesão de pele): tratamento – rifampicina 600mg 1x por mês + dapsona
100mg 1x por mês +100mg/dia. 6 doses sob supervisão (até 9 meses)
- indeterminada: mancha hipoanestésica
- tuberculoide: placa eritematosa delimitada
 Multibacilar (> 5 lesão de pele): tratamento – idem o de cima + clofazimina 300mg 1x
por mês + 50 mg/dia. 12 doses sob supervisão (até 18 meses)
- dimorfa/ borderline: variação
- Virchowiana: infiltração difusa, leva a deformidades

Melanoma: basocelular é mais comum e melanoma é mais grave

a- Assimétrica
b- Bordes irregulares
c- Cores diversas (≥2)
d- Diâmetro > 6mm
e- Evolução (tamanho, forma, sintomas)
Encontrou isso: biopsiar – biópsia excisional com margem de 2 a 3 mm

Infectologia
Pontos principais:
- síndromes febris: arboviroses – Aedes, o grande responsável no Brasil
- HIV: diagnóstico e tratamento/ transmissão vertical
- parasitose e acidente por animais peçonhentos

Arboviroses:
Dengue: queda no número de plaquetas (plaquetopenia) + permeabilidade vascular
(hemoconcentração). Pessoa morre de shock hipovolêmico
Zica: rash, hiperemia conjuntival, dano neurológico, principalmente microcefalia e dano no
nervo óptico
Chikungunya: sintomas articulares limitantes
Febre amarela: é o mais grave
Tem dois ciclos: urbano e silvestre (macaco portador)
- a urbana não existe desde 1940. É transmitia pelo Aedes. O medo é que volte o ciclo urbano
Mortalidade pode chegar a 50%
Paciente está com febre e o vírus é extremamente hepatotóxico levando a uma icterícia
Sinal de Faget (desproporção entre pulso e temperatura) + hepatite, insuficiência renal
Paciente está febril e bradicárdico
Dengue:
 Grupo A (ambulatorial – dengue clássica + nada): hidratar VO 60 ml/kg/dia
 Grupo B (prova do laço, comorbidade): VO a depender do hematócrito – se legal,
segue VO; se não passa IV
  Grupo C (alarme): 20 ml/kg IV em 2 horas (fisiológico 0,9%)
 Grupo D (grave): 20 ml/kg IV em 20 minutos

HIV:
Diagnóstico: notificar todos!
- Até os 18 meses não confiar em anticorpos: usar carga viral
- >18 meses a avaliação é feita por anticorpos
- 2 testes rápidos ou 2 imunoensaio + carga viral
Quando o anticorpo der +, precisa confirmar com carga viral, se der negativo não precisa
Tratamento:
Quem? Oferecer a todos
Inibidor da transcriptase reversa + inibidor da integrasse
1ª linha: TDF (fenofovir – único problema é a toxicidade renal) + 3TC (lamivudina) + DGT
(dolutigravir)
Gestantes e pacientes com TBC no lugar do DGT usaremos o EFV (efanirenz)
Profilaxia da transmissão vertical (obrigatório saber):
 Pré-natal: antirretrovirais para todas
 70% as transmissão é no parto
 Cesariana (exceto se CV < 1000 após 34 semanas) + AZT IV
 Puerpério: contraindica aleitamento + AZT para o RN + niverapina (NVP) se mãe sem
antirretroviral ou CV < 1000 ou desconhecida

Parasitoses intestinais:
Helmintos:
- Áscaris: pode atingir via biliar/ suboclusão por bolo de áscaris
- Ancilostomídeo: pode levar a anemia
- Estrongiloides: epigastralgia, sepse gram –
- Enterobius (oxiurus): prurido anal
- Trichuris: prolapso retal
Tratamento: mebendazol/ albendazol não pega estrongiloides
- para estrongiloides: ivermectina ou tiabendazol
Pode fazer ciclo pulmonar: Strongyloides/ Ascaris/ Necator/ Toxocara/ Ancylostoma (santa) –
síndrome de Loffler
Protozoários:
- Ameba: colite e “abscessos”
- Giaridia: má-absorção
Tratamento: metronidazol/ secnidazol

Animais peçonhentos:
Ofídio (serpente)
- Botrópico (jararaca): ação proteolítica e coagulante (+comum)
- Laquético (surucucu): botrópico, ação vagal, florestas. Hipotensão/ bradicardia
- Crotálica (cascavel): ação neurotóxica e miotóxica (+ grave)
- Elapídico (cobra coral): ação neurotóxica
Aranhas:
- loxoxilis (aranha marrom): pele + hemólise + IRA
Pode ter acometimento visceral e lesão cutânea necrosante

Endocrinologia
Diabetes:
Diagnóstico:
- Glicemia de jejum ≥ 126
Em 2 ocasiões
- Glicemia 2 horas pós TOTG ≥ 200
- HbA1C ≥ 6,5%
- glicemia aleatória ≥ 200 + sintomas (poliuria, polidipsia): não precisa repetir
DM1: por processo autoimune – hipoinsulinismo absoluto. Peptídeo C fica indetectável
DM2: resistência dos tecidos a ação da insulina
TRATAMENTO:
DM1: 0,5 a 1 um/kg/dia de insulina
 1 insulina + basal: ação lenta
 1 insulina pós-prandial: ação rápida
 Insulina lenta: NPH (age por 12 horas) – 2 vezes por dia
 Insulina rápida: regular 3 vezes ao dia junto as grandes refeições alternativa com
menos efeito colateral seria trocar a NPH por Glargina 1x/dia + lispro 3x/dia no lugar
da regular
 Regular demora 30 minutos para agir, logo você faz 30 minutos antes das refeições, no
caso da lispro a ação é imediata, faz imediatamente na hora da refeição
DM2:
 Metfromin (biguanida) + ...se não controla o nível glicêmica
 ↑ secreção de insulina: sulfonilureia/ glibenclamida/ glinidas
 ↓ absorção da glicose: acarbase (quase não usada)
 Incretinomiméticas: gleptinas/ tides
 ↓ reabsorção tubular da glicose: Glifozin
 Insulina bedtime (na hora de dormir): NPH 10u noturna
Crises hiperglicêmicas:
Cetoacidose/ estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
CAD (DM1): glicose >250 + cetonemia ou cetonúria + acidose metabólica com ↑ AG
EHH (DM2): glicose >600 + osmolaridade >320 + ausência de acidose
Tratamento:
- terapia “VIP”: volume SF 0,9% (atentar para Na)
 Se sódio normal ou aumentando usar 0,45%
 Insulina: adiar se ↓ K
 Potássio: adiar se ↑ K
Objetivo: melhorar acidose ou osmolaridade

Hematologia
Pontos chave:
- Anemia ferropriva
- Anemia falciforme
Anemia ferropriva:
Patogênese: carência de ferro. No adulto a principal causa a se pensar é hemorragia
gastrointestinal. Sempre investigar em maiores de 50 anos porque pode ser um câncer
colônico ou retal. Fazer colono/ EDA
Laboratório: inicialmente pode se apresentar como uma anemia normo/normo, mas com o
passar do tempo ela aparece como classicamente é conhecida, microcítica e hipocromica. É a
anemia mais comum no mundo ↑ RDW (variação de tamanho da hemácia) isso a diferencia
da Talassemia, que apesar de ser micro e hipo, tem RDW normal. Na ferropriva temos também
o estoque de ferro diminuído que é representado por diminuição da ferretina
Tratamento:
- adulto: 300 mg sulfato ferroso (60mg Fe elementar) 3x por dia
- criança: 3-6 mg/kg/dia de ferro elementar

Anemia falciforme:
Patogênese: defeito na cadeia B – afoiçamento (hemólise, isquemia)
Doença genética, homozigoto, forma hemoglobina S. quando a hemácia sofre afoiçamento ela
facilita oclusão, ou pode explodir dentro do vaso. É mais comum em negros
Laboratório: reticulocitose (sempre se encontra em anemias hemolíticas)
Diagnóstico: eletroforese da hemoglobina ou cromatografia líquida
Tratamento:
- crise: hidratar/ O2/ analgesia
- crônica: penicilina V (até 5 anos), imunização, folato, hidroxiureia
Criança faz auto esplenectomia. Isso leva a mais predisposição a infecções, principalmente por
germe capsulado, por isso o uso da penicilina. Vacinação pelo mesmo motivo. E folato pela
hemólise que consome ácido fólico. A hidroxiureia consegue aumentar no paciente o
percentual de hemoglobina fetal o que diminui o percentual de hemoglobina S
Profilaxia com penicilina V: criança até 5 anos de idade
Hidroxiureia indicação: últimos 12 meses
- ≥ 3 crises vaso oclusivas
- ≥ 2 síndromes torácicas agudas
- 1 preapismo grave ou recorrente
- insuficiência renal
- LDH > 2x (na criança) ou > 3x (no adulto)
- retinopatia proliferativa

Gastroenterologia

Tópicos chaves:
- Doença celíaca
- Cirrose hepática
- Hepatite C
Doença Celíaca:
Intolerantes a gliadina do glúten. Logo, só se manifesta após a amamentação exclusiva
Gera inflamação na parede intestinal, que gera auto anticorpos como anti-gliadina, anti-
endomisio, anti-transglutaminasa, que lesam o intestino, levando a atrofia de vilosidade e
alterando assim a absorção, diarreia crônica e dor abdominal
Pode não chegar a diarreia, mas apresentar anemia ferropriva, alteração do humor, ↓ peso,
↓estatura, ↑ transaminase
Diagnostico: sorologia biopsia
Tratamento: dieta livre de glúten

Cirrose hepática:
Varizes esôfago-gástricas:
O grande risco é ruptura
Profilaxia primária: betabloqueador ou ligadura elástica (apenas 1)
Sangramento:
1) Sempre: estabilização + drogas (terlipressina, octreolide)
Quando estiver estável fazer:
2) EDA (em até 12 horas): ligadura ou escleroterapia
3) Refratária ou sem EDA: balão (Sengstaken- Blakemore)
4) Ainda refratário: TIPS ou cirurgia
Lembrar sempre de: quem sofre ruptura de varizes tem grande risco de PBE
- Profilaxia para PBE: norfloxacina 7 dias
- profilaxia secundária (faz os 2): betabloqueador + ligadura elástica endoscópica

Peritonite bacteriana espontânea:

Geralmente é monobacteriana
Diagnóstico: ≥ 250 polimorfonucleares/mm³
Tratamento: cafalosporina de 3ª geração (cefotaxima) por 5 dias
Lembrar sempre: profilaxia de síndrome hepatorrenal – albumina 1° e 3° dia

Hepatite C:
Anti-HCV+ por mais de 6 meses
Depois pesquisa HCV-RNA: indica infecção ativa
Indicação de tratamento:
- paciente com doença avançada:
 Metavir ≥ 3
 Metavir ≥ 2 por mais de 3 anos
 Sinais de cirrose
- outras: coinfecção HIV, crioglobulinemia
Esquema terapêutico (12-24 semanas) – busca desaparecimento do HCV-RNA
 Sofosbuvir + (semiprevir ou daclastasvir) – por 12, as vezes 24 semanas
  3D: ambitasvir + verusprevir + retonavir + dasabuvir (apareceu esse esquema em 2017)
 Opção de acrescentar ribaverina se houver cirrose

Cardiologia

Tópicos chaves:
- Taquiarritmia
- Síndrome coronariana aguda
- Insuficiência cardíaca

Taquiarritmias:
Sinais de instabilidade: consciência, angina, dispneia aguda, hipotensão
Se houver instabilidade:
- cardioversão elétrica (sincronizado com QRS)
- só desfibrila (sem sincronizar) se for taqui ventricular polimórfica (em pessoa viva)
Atenção especial para fibrilação atrial – opções de tratamento: controle de ritmo X controle de
frequência
A tendência para idoso e recorrentes: controlar frequência, mas os 2 são opções
FA tem muita possibilidade de complicações tromboembólicas
Controle de ritmo:
 < 48 horas cardioversão (menor risco de complicação – se quiser pode fazer uma dose
de heparina antes, mas não é obrigatório)
 ≥ 48 horas: cardioversão com anticoagulação ≥ 3 semanas antes e 4 semanas depois,
seguido de antiarrítmico. Avaliar anticoagulação crônica
Controle de frequência:
- betabloqueador, bloqueadores de Ca, digoxina
Anticoagulação crônica:
1) Risco embólico: Escore CHA2DS2- VASc
- 1 ponto: IC, HTA, idade (age) 65-74 anos, DBT, vasculopatia (infarto prévio, doença
arterial periférica ou aortopatia) e sexo feminino
- 2 pontos: idade (age) ≥ 74 anos, episódio embólico prévio (secondary prevention)
2) Como fazer:
- ≥ 2: warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apexaben ou edoxaban
- 1: anticoagulante oral ou AAS ou nada (risco e preferência)
- 0: nada

Síndrome coronariana aguda:

Pode ser:
 Com supra ST (oclusão total)
 Sem supra ST (oclusão parcial) – nunca faz trombólise
Qualquer uma delas tem que fazer anticoagulação
- com supra: faço intervenção coronariana
 Reperfusão até 12 horas
 Angioplastia (ideal)/ trombólise (adequada também)
- sem supra: se grave (por exemplo, o cara que infartou – infra ST) – coronariografia 24-72
horas
Medicamento:
- morfina: se dor muito intensa e refrataria a outras intervenções, porque alguns trabalhos a
relacionou com desfecho pior
- O2: se hipoxemia comprovada
- Nitrato: jamais em hipotensão
- Antiagregação dupla (AAS + Clopidogrel)
- Beta bloqueante (não hipotensão, não bradicardia)
- primeiras 24 horas: IECA/ estatina
Obs.: supra de ST em um eletro para caracterizar infarto precisa aparecer em pelo menos 2
derivações que enxergam a mesma parede

Insuficiência cardíaca:
Pode se dividir em:
 Com FE reduzida (sistólica)
Modificam sobrevida:
- betabloqueador (metoprolol, carvedilol, bisoprolol)
- IECA/ BRA/ ARNI (pril/ sartan/ sartan + sacubitril) -> 1 ou outro
- espironolactona (CF II, III e IV)
- ivabradina (FC ≥ 70bpm) -> pra quem já usou máximo de betabloqueante e FC >70
bpm)
Sintomáticos: diuréticos, digital
 Com FE preservada (diastólica): sem droga especifica que melhore morbidade
- vai tratar comorbidades (HAS, DM, FA, obesidade, IRC, pneumopatia, coronariopatia)
e sintomáticos (diuréticos) – não usar digital
Obs.: Não se faz bloqueador de cálcio em insuficiência cardíaca porque pode diminuir força de
contração
 GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
Ginecologia Endócrina
- Amenorreia/ SOP/ climatério

Amenorreia:
- Primária (nunca menstruou):
 Começa investigar a partir dos 14 anos (sem menstruação) se não tiver
desenvolvimento de características sexuais secundárias (telarca, pubarca). Se tem
desenvolvimento de características sexuais mas não menstruou, esperar até 16 anos
para investigar
- Secundária (menstruava mas parou em algum momento):
 Investigar a partir de 6 meses sem menstruar ou o equivalente a 3 ciclos
Como investigar:
- Secundária:
 1°: excluir gravidez BHCG
 2°: dosar TSH e prolactina (hipertiroidismo pode levar a hiperprolactinemia) – além de
outras causas
 3°: teste da progesterona – você dá progesterona (medroxiprogesterona 10mg por 5 a
10 dias, esperar até 7 dias) se sangrar você já sabe que a causa é anovulação (SOP)
SOP:
Diagnóstico (3 critérios – critérios de Rotterdam): 2 dos 3 critérios fecha diagnóstico
- oligo ou anovulação
- hiperandrogenismo clínico ou laboratorial
- ovários micropolicístico à USG
Tratamento:
- atividade física + dieta + ↓peso (para quem está acima do peso e conforme necessidade)
- controle da insulina: metformina
- tratar hirsutismo estético: ciproterona progesterona mais antiandrogênico que existe
- controle do ciclo: ACO com ciproterona
- gestação: clomifeno para induzir ovulação

Se não sangrar, prosseguir com:

 4°: estrogênio + progesterona (21 dias de estrogênio e nos últimos 5 você soma
progesterona) – vai avaliar a parte anatômica
Se houve sangramento a causa é falta de estrogênio, mas você deve continuar a investigação
para saber se o problema está no ovário ou central
Se não houver sangramento você já sabe que a causa é anatômica (uterovaginal), exemplo
Asherman (aderências – curetagem, aborto, infecção). O primeiro a se fazer é exame físico
(hímen imperfurado?) depois USG
  5°: dosar FSH
Se > 20 – ovário. Ex.: falência ovariana (precoce em menos de 40 anos)
Se < 5 ou normal – causa central (hipófise ou hipotálamo?)
 6°: teste de GnRH
LH↑ e/ou FSH↑ - causa hipotalâmica. Ex.: anorexia, estresse
Se não ↑ FSH e LH – causa hipofisária. Ex.: prolactinoma / Síndrome de Sheehan (necrose da
hipófise depois de sangramento importante por parto)
- Primária:
Caracteres sexuais secundários presentes?
 Se não: medir FSH para ver se é falta de estímulo ou se o ovário que não responde. Se
FSH estiver aumentado tem que pedir cariótipo. Pensar em disgenesia gonadal, mais
comum é Síndrome de Turner. Se FSH estiver diminuído vai dosar GnRH e pensar em
problema hipófise/hipotálamo
 Se sim: avaliação uterovaginal, você sabe que o problema é anatômico, pensa em
Síndrome de Rokitansky (agenesia mulleriana, 46XX) / Morris (é cariótipo masculino
com fenótipo feminino, defeito no receptor androgênico, 46XY) - (falta de útero)

Climatério:
Diagnóstico é clínico
Propedêutica básica
Lipidograma, glicemia de jejum, USG TV, sangue oculto nas fezes (>50 anos), colpocitologia,
mamografia e densitometria (>65 anos ou com fatores de risco)
Indicação hormonal:
- FOGACHO: indicação primária mais comum
 Mas qual? – Se tiver útero: sempre estrogênio + progesterona (proteger endométrio)
- Se não tiver útero: apenas estrogênio
 Quais contraindicações?
- CA de mama ou endométrio
-TEP e TVP
- Sangramento vaginal indeterminado
- Doenças hepáticas ativas

Planejamento Familiar

Anticoncepcional:
Opções:
- barreira
- DIU
- hormonais (sistêmicos)
- cirúrgico
Critérios de elegibilidade: categorias
- 1: pode usar
- 2: usar com cautela
- 3: contraindicação relativa
- 4: contraindicação absoluta

Barreira: condom e diafragma

 Uso habitual ruim para contracepção
 Indicar mais como proteção para DSTs

DIU/SIU: progesterona ou cobre (nenhum é anovulatório) - ↑ eficácia

 Cobre: ação espermicida e reação inflamatória intensa
 Progesterona: ação local da progesterona. Atrofia endométrio e torna o muco espesso
 Contraindicações: suspeita de gravidez, distorções da cavidade (mioma), sangramento
uterino inexplicável, infecção intrauterina ativa

Progesterona sistêmica (oral ou parenteral)

 Minipílula não promove anovulação (só o ceraseti)
 Oral: atrofia endométrio e espessa muco
 Implante/injetável: acrescenta a anovulação
 Contraindicações: CA de mama atual (categoria 4)

Combinado (estrógeno e progesterona) (parenteral ou oral)

 Todos: alteram endométrio, muco e anovulação
 Contraindicações: CA de mama atual, fumo (≥15 cigarros) após 35 anos, HAS grave,
infarto, TVP/TEP e AVE atuais ou prévios, enxaqueca com aura (são categoria 4, 3 tem
muito mais), anticonvulsivantes diminuem eficácia do ACO

Laqueadura tubária: pode em mulheres com mais de 25 anos ou 2 filhos vivos, se em

condições psicológicas (capacidade civil) plena

Sangramento da primeira metade da gestação

Abortamento:
<20 semanas: sangrando e cólica pensar em abortamento e pode ser:
- Incompleto: útero menor que esperado para a idade gestacional, colo aberto e restos
ovulares. USG com endométrio heterogêneo, ecos amorfos. Estabilizar o quadro
hemodinamicamente. Realiza curetagem uterina – avaliar incompatibilidade Rh
- Inevitável: útero é compatível com o esperado para idade gestacional. Presença de embrião e
colo aberto, com bastante cólica e sangramento
- Infectado: febre, leucocitose com desvio a esquerda, dor abdominal, secreção fétida,
purulenta
- Completo: útero menor do que o esperado para idade gestacional, cólica e sangramento
leves e colo fechado
- Ameaça: útero compatível com esperado, embrião vivo e colo fechado
- Retido: útero menor do que o esperado, embrião morto e colo fechado. Risco de infecção e
coagulopatia. <12 semanas MIU; >12 semanas curetagem, completar esvaziamento
Doença Trofoblástica:
Quadro clínico:
Sangramento de repetição, sem muita cólica, “suco ameixa”, saindo vesículas hidrópicas, ↑
útero, hiperemese. A doença trofoblástica é tumor
Útero muito maior que o esperado para idade gestacional
Útero – sangramento – emese - tudo hiper
Vesícula pode ser vista em USG como flocos de neve ou nevasca
Tratamento:
Esvaziamento com vácuo-aspiração elétrica e manda para o patologista
Controle:
BhCG – espera que negative
Faz semanal até ter 3 negativos, depois mensal por 6 meses
Se ao invés de cair, subir ou permanecer estável, se tiver critérios de malignização, é a
neoplasia e a mais comum é a mola invasora

Gestação ectópica:
Diagnóstico:
Atraso menstrual + ausência de saco gestacional intrauterino > 4 semanas + imagem anexial
Se não tem saco gestacional dentro do útero com mais de 4 semanas ou BhCG maior que
1500/2000
Tratamento:
Clínico: metotrexate - ectópica íntegra
Cirúrgico conservador: ectópica integra e clínico não resolveu
Cirúrgico radical: sempre que a ectópica romper – salpingoostomia. Se não der certo, ai faz
cirúrgica radical

Sangramento da segunda metade da gestação e Doença

hemolítica perinatal

Sangramento da segunda metade da gestação

DPP x Placenta prévia
DPP: (descolamento prematuro de placenta)
HAS (fator de risco principal, mas não pode ter) + hipertonia + sofrimento fetal agudo
20% cura sem sangramento vaginal (hematoma ou coágulo retroplacentário)
Sangramento, quando tem, é escuro
Conduta:
- Se feto vivo: via mais rápida (geralmente cesariana)
- Se feto morto: tentar via vaginal
Placenta Prévia: entre apresentação fetal e colo uterino
Placenta ocupa o lugar que ficaria a cabeça da criança, favorecendo posição fetal transversa ou
pélvica
Classificação:
  Marginal: não obstrui o colo
 Parcial: obstrui parcialmente o colo
 Total: fecha totalmente o colo– cesárea sempre
Quadro clínico: sangramento vermelho vivo, indolor, de repetição e progressivo sem
sofrimento fetal agudo e o tônus uterino normal
Via de parto? Maioria cesariana
- Marginal: depende do sangramento. Se intenso cesárea, se discreto, acompanhar trabalho de
parto

Doença Hemolítica Perinatal:

Sensibilização Rh:
Mãe Rh-  Pai Rh + e feto Rh+
Fazer imunoglobulina após o parto, se feto for Rh+. Se feto era Rh -, não precisa
Seguimento:
 Coombs indireto negativo: primeiro trimestre. A partir de 28 semanas você faz mensal
(28-32-36 e 40 semanas)
 Coombs indireto positivo no pré-natal: você acompanha titulação
- se < 1:16 (≤ 1/8) – investiga mensal
- se ≥ 1:16 (> 1/8) – investiga anemia fetal
Como investigar anemia fetal?
- Primeiro pede doppler da cerebral média e se der alterado pede cordocentese
E a imunoglobulina?
- todo sangramento na gravidez
- exame invasivo no feto (biopsia de vilo corial, amniocentese, cordocentese)
- após o parto
- ou se não, faz com 28 semanas enquanto o Coombs indireto estiver negativo e depois que
nascer acompanha o feto. Se Rh- não precisa fazer, se Rh+ faz de novo

Doenças clínicas na gestação

Pré-eclâmpsia:
Hipertensão (nova ou agravada) + proteinúria que surgiram após 20 semanas
Para ser chamada de grave: pré-eclâmpsia GRAVE (saber sim ou sim)
 PA ≥ 160x110 mmHg (sistólica ou diastólica, não precisa as 2)
 Proteinúria ≥ 5 g/urina 24 horas (alguns autores já retiraram esse item)
 Edema agudo de pulmão, oligúria (<25 ml/h), creatinina ≥ 1,3 mg/dl
 HELLP:
 LDH >600 ; esquizócitos
 AST ≥ 70
 Plaquetas < 100 000
 Iminência de eclampsia: cefaleia, escotomas, ↑reflexo, epigastralgia
Se é grave sempre interna
Conduta: anti-hipertensivo se PA ≥ 160x110 mmHg
- Crise: hidralazina IV
- Prevenção de eclampsia: sulfato de magnésio
- Se convulsionar também usa para tratar sulfato de magnésio
- Após estabilização avaliar o parto (nem sempre será cesariana)

Diabetes gestacional:
Ministério da Saúde 2012
Glicemia de jejum + avaliar fator de risco
1ª consulta: glicemia de jejum
- glicemia jejum <85 e
- sem fator de risco (>35 anos, HAS, obesa, macrossomia, polidramnia, DM gestacional
previa) repetir glicemia jejum entre 24 e 28 semanas
Se: glicemia jejum ≥ 85 e < 126 ou fator de risco TOTG 75 g (1 hora e 2 horas após se avalia)
- glicemia jejum ≥ 95
- 1 hora ≥ 180
- 2 horas ≥ 155
Obs.: 2 alterados  DMG, apenas 1 não é considerado diabetes gestacional
Se: glicemia de jejum >126 repetido e confirmado já chama diabetes gestacional
Tratamento: dieta e atividade física, se não surtir efeito, insulina

Infecção urinária na gravidez:

Agente principal: Escherichia coli (se for discursiva sublinhar)
Bacteriúria assintomática na gravidez trata se ≥ 10⁵ (acima de 100 mil UFC/ml) em pacientes
assintomáticas
Sempre tratar gestante + urocultura de controle (sempre depois de 7 a 10 dias)
Tratamento:
- amoxicilina 500 mg de 8/8 horas de 7 a 10 dias
- nitrofurantoína 100mg de 6/6 horas de 7 a 10 dias
Porque tratar na gravidez? Porque é risco de parto prematuro, pielonefrite, aminiorrex
Cistite:
Disúria, polaciúria, hematúria
Mesmo tratamento e controle da BA na gestação
Pedir urocultura antes de iniciar o ATB (começar antes do resultado) e fazer de controle
Pielonefrite:
Na gravidez é igual a internação hospitalar + ATB parenteral (ceftriaxone, ampicilina). Mas
antes sempre urocultura

HIV – profilaxia da transmissão vertical

Terapia antirretroviral combinada
Se faz em toda gestante portadora de HIV, independente do CD4 ou qualquer outra coisa, no
pré-natal
AZT venoso intraparto:
- Para todas as gestantes durante o trabalho de parto ou antes da cesárea até clampear
cordão. Exceto se carga viral indetectável após 34 semanas
Cuidados durante o parto: evitar episiotomia, fórcipe, amniotomia e fazer clampeamento
precoce de cordão
Ulceras genitais e violência sexual

Ulceras genitais:
Três perguntas básicas:
1) São múltiplas
2) São dolorosas
3) Tem adenopatias com fistulização
 Múltiplas: herpes/ cancro mole/ donovanose
- não são múltiplas: sífilis/ linfogranuloma venéreo
 Dolorosas: herpes (fundo limpo) / cancro mole (fundo sujo)
- não são dolorosas: sífilis/ linfogranuloma/ donovanose
 Adenopatia com fistulização: cancro mole (fístula única) / linfogranuloma (fistuliza por
orifício múltiplo)
- não fituliza: herpes/ sífilis
- não tem adenopatia: donovanose
 Ulcera dolorosa + adenopatia dolorosa: herpes (fundo limpo) ou cancro mole (fundo
sujo e fituliza por orifício único)
 Ulcera indolor + adenopatia dolorosa: linfogranuloma venéreo (fistuliza por orifício
múltiplo, em bico de regador)
 Ulcera indolor + adenopatia indolor: cancro duro (sífilis) ou donovanose (que não tem
adenopatia)
Agentes etiológicos:
Sífilis: Treponema pallidum
Cancro mole: Haemophilus ducreyi
Linfogranuloma: Chlamydia trachomatis
Herpes: Herpes simplex vírus
Donovanose: Calymmatobacterium granulomatis
Tratamento:
Cancro mole: azitromicina 1g VO, única dose
Linfogranuloma e donovanose: doxiciclina 100mg VO de 12/12 horas por 21 dias
Herpes: aciclovir 200mg, 2 comprimidos VO de 8/8 horas por 7 dias
Sífilis: penicilina benzatina – mudanças MS/ CDC 2015
 Primária/ secundária/ latente recente: 1 dose 2,4 milhões UI, IM
 Terciária/ duração indeterminada: 3 doses 2,4 milhões UI, IM
 Gestante= penicilina benzatina
- tratar se VDRL ≥ 1:8
- ideal pedir FTA-ABs ou outro teste treponêmico se VDRL <1:8
- controle de cura mensal com VDRL
- alérgicas: dessensibilização

Violência sexual:
Cuidados e orientações:
- Acolher a vitima
- Orientar que ela tem direito (não é obrigatório) larar um B.O. e se submeter a um exame de
corpo de delito
- Agendar retorno para seguimento serológico após 30 dias e acompanhamento clinico
laboratorial, psicológico e social, se necessário
Condutas burocráticas:
- Notificação compulsória imediata ao SINAN. Lei 12.015/2009 redefiniu o crime de estupro
incluindo os homens. Portaria 1271 de 06/06/2014: notificação imediata em até 24 horas
- Notificação ao Conselho Tutelar ou a Vara da Infância e da Juventude. Crianças (<12 anos) e
adolescentes (<18 anos) – ECA
Contracepção de emergência:
- Mulheres e adolescentes expostas a gravidez – contato certo ou duvidoso com sêmen,
independente do período do ciclo menstrual em que se encontrem, que tenham tido a
primeira menstruação e que estejam antes da menopausa
- Só se aplica se houve ejaculação vaginal, pois em caso de coito oral ou anal não é necessário
 Método de LEVONORGESTREL: 1,5mg (dose única) ou 0,75mg x2 (12/12 horas)
método de escolha
 Método de YUZPE: 100 mcg de etinilestradiol + 0,5 mg de levonogestrel 12/12 horas –
não usar se paciente em uso de Ritonavis (quimioprevenção HIV)
- O mais rápido possível, preferencialmente em até 72 horas, mas temos até 5 dias
- Se a paciente for usuária de método de alta eficácia, não há necessidade de contracepção de
emergência
Profilaxias das ISTs não virais: prazo para o início = 2 semanas
- Sífilis: penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM
- Gonorreia: ceftriaxone 500 mg, IM
- Clamídia e cancro mole: azitromicina 1g VO
- Tricomoníase metronidazol 2g VO (adiar 4 meses quando em uso de Ritonavir)
Profilaxia das DSTs virais:
- HIV: esquema combinado Tenofovir + lamivudina + atazanavir – início em até 72 horas, por
4 semanas)
- Hepatite B:
 Vacinação 0, 1 e 6 meses, deltoide
 Imunoglobulina: glúteo
 Início até 24-48 horas, máximo em 14 dias – 0,06 ml/kg IM
- Hepatite C: não há

Infecção por HPV e Vacinação

Mais oncogênicos: 16 (Ca epidermoide) e 18 (adenocarcinoma)

Condilomas genitais: 6 e 11
Vacinas: VLP
Bivalente: 16 e 18 (3 doses: 0, 1 e 6 meses)
Quadrivalente: 6/ 11/ 16/ 18 (3 doses: 0, 2 e 6 meses)
Atualização MS em janeiro de 2017:
 Meninas apenas 2 doses: entre 9- 14 anos (0 – 6 meses)
 Meninos 11 a 14 anos (0 – 6 meses)
 Imunossuprimidos (transplante de órgão solido, transplante de MO, pacientes
oncológicos, HIV/AIDS): entre 9 e 26 anos (0-2-6 meses). Requer prescrição
HPV – condilomas:
Gestantes: pré-natal – objetivo: remoção das lesões
- ácido tricloroacético (TCA): desnaturação proteica
- exérese cirúrgica com eletrocautério: grande número de lesões e/ou extensa área acometida
Contraindicação pela teratogenicidade: podofilina, s. fluoracil (antiblásticos)
Parto:
- via obstétrica
- cesariana: em caso de obstrução da via de parto

Lesão precursora e câncer de colo uterino:

Anamnese + exame físico
Estágios avançados: dor, corrimento, sangramento uterino anormal
Rastreamento: colpocitologia
Diagnóstico: colposcopia + biopsia dirigida
Colpocitologia:
 Método: coleta ectocervical/ coleta endocervical
 Inicio: 25 anos em pacientes sexualmente ativas
 Intervalo: após 2 anuais negativas consecutivos, a cada 3 anos
 Termino: após 64 anos, com 2 negativos nos últimos 5 anos
 Situações especias:
- gestante é igual
- HIV + após coitarca: 6/6 meses no 1° ano, anual após CD4< 200, manter 6/6 meses
- Virgem: não coletar
- Sugere HPV: efeito citopalico. O que aparecer quer dizer que está presente o HPV na
célula, não necessariamente produzindo lesão
Conduta diante dos achados citológicos:
 ASC-US:
- repetir em 6 meses (≥ 30 anos)
- repetir em 12 meses (entre 26 e 29 anos)
- repetir em 3 anos (≤ 25 anos)
 LIE-BG (LSIL):
- repetir em 6 meses (≥ 25 anos)
- repetir em 3 anos (< 25 anos)
 ASC-H: colposcopia
 AGC (AGUS): colposcopia e avaliar canal cervical
 LIE-AG (HSIL): colposcopia

Câncer de mama
Nódulo palpável exame clínico PAAF:
- cístico: avaliar liquido (citologia) e USGM/MMG (segundo idade da paciente)
- sólido: MMG/USGM e biopsia (de acordo com BI-RADS)
Exame clínico:
- sugere benignidade: móvel, regular, fibroblastico, sem retração
- sugere malignidade: aderido, irregular, enurecido, pétreo, com retração
50% está em quadrante superior externo/ lateral
PAAF:
- liquido amarelo-esverdeado: não deve ser câncer. Segundo passo: se for jovem (USGM), mais
velha (MMG)
- liquido sanguinolento, > 2 recidivas, massa residual ou nódulo solido segundo passo
biópsia
Rastreamento: Ministério da Saúde (2013)
 Baixo risco: exame clínico anual (ECM) > 40 anos e ECM anual + MMG bienal de 50 a 69
anos
 Alto risco: ECM + MMG anuais >35 anos
- parentes 1° grau CA <50 anos
- parentes 1° grau CA bilateral
- parente CA mama masculino
Em 2015 o MS contraindicou autoexame e considerou o ECM de benefício incerto
Ministério da Saúde (2015):
- exame físico não é mais recomendado: baixo risco
- mamografia bienal 50-69 anos: baixo risco
- não falou nada sobre alto risco então segue igual 2013
Classificação BI-RADS:
0- inconclusivo (complementação)
1- sem achados mamográficos: repetir exame de acordo com a faixa etária
2- achados benignos: repetir exame de acordo com a faixa etária
3- achados provavelmente benignos: MMG semestral por 3 anos
4- achados suspeitos de malignidade: avaliação histopatológica da lesão
5- achados altamente sugestivos de malignidade: avaliação histológica da lesão
6- achados de malignidade confirmado

Síndrome corrimento genital inferior e superior

SCTG inferior:
VULVOVAGINITES
 Vaginose bacteriana:
- Agente: polimicrobiana (Gardnerella vaginalis e Mobiluncus sp, entre outros)
- Quadro clínico: metade é assintomática. Odor fétido (peixe podre), piora após o coito
e a menstruação.
- Corrimento branco acinzentado, homogêneo, fino e que pode formar microbolhas
- Diagnóstico: critérios de Amsel (3/4):
 1) teste de aminas – KOH. Whiff test +
2) exame a fresco: clue cells
3) PH: > 4,5
4) características do corrimento descrito acima
- Tratamento:
1) oral: metronidazol 250mg, 2 comprimidos VO, 12/12 horas por 7 dias
2) creme vaginal: metronidazol gel vaginal, 1 aplicador, via vaginal, por 5 noites (1ª
opção)
- Efeito antabuse: não pode ingerir bebida alcoólica na vigência do no e até 24 horas
após seu término
- não é DST: não trata parceiro
 Candidíase vulvovaginal:
- Agente: Candida albicans
- Fatores predisponentes: gravidez,obesidade, ACO de alta dose de estrogênio,
corticoide, imunossupressores, imunodeficiência, estresse, contato com alérgenos ou
irritantes. Hábitos e higiene e vestuário. ATB e DBT descompensada
- Clínica: corrimento grumoso, branco, sem odor e aderido à parede vaginal,
acompanhado de prurido, disúria, dispareunia, edema e hiperemia
- Diagnóstico: exame a fresco – pseudo-hifas e pH≤ 4,5
- Tratamento:
1) creme vaginal: miconazol ou nistatina (principais segundo MS), clotrimazol,
tioconazol, terconazol, butoconazol, isoconazol
2) oral: fluconazol, itraconazol (principais segundo MS), citoconazol em grávidas não
pode fazer oral
- Não é DST: só tratar parceiro sintomático
 Tricomoníse: DST – tratar parceiro
- Agente: Trichomonas vaginalis
- Clínica: corrimento abundante, forma macrobolhas, odor forte, mau cheiro,
purulento ou amarelo esverdeado. Irritação, hiperemia, prurido, colpite (aspecto de
framboesa)
- Diagnóstico:
1) Whiff test (aminas – KOH) +
2) exame a fresco: Thichomonas + PMN
3) pH ≥ 5
- Tratamento: não pode usar creme vaginal
1) oral: metronidazol 2g VO, dose única (não pode álcool), tinidazol, secnidazol
COLO UTERINO E URETRA:
 Uretrite = cervicite
- gram disponível? Se sim: diplococo gram negativo intracelular
1) se – tratamento: clamídia
2) se + tratamento: gonococo e clamídia
- Agente etiológico: Neisseria gonorroeae e Chlamydia trachomatis
- Fatores de risco: coitarca precoce, IST/ DIP prévias, parceiro com IST
- Diagnóstico: corrimento uretral ou corrimento cervical purulento, colo hiperemeado,
friável, sinusiorragia e dispareunea
 - Tratamento: cipro VO ou ceftriaxone IM (gonococo) + azitromicina VO ou doxiciclina
VO (clamídia)
- Atualização MS 2015: ceftriaxona 500mg em RJ, MG e SP para gonorreia
- Cervicite mal manejada pode evoluir para DIP
 Doença inflamatória pélvica
- Agentes primários: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia trachomatis
- Fatores de risco: coitarca precoce, IST prévia, DIP prévia, parceiro com IST
- Diagnóstico: 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 1 critério elaborado
1) critérios maiores ou mínimos: dor – epigástrica + anexial + mobilização do colo
2) critérios menores ou adicionais: febre, leucocitose, VHS/PCR ↑, cervicite,
comprovação gonococo, clamídia ou micoplasma
3) critérios elaborados ou definitivos: endometrite (HTP), abscesso tubo-ovariano ou
no fundo de saco (exame de imagem – USGTV/ RM) ou DIP na laparoscopia
- Para ficar diagnóstico: 3 critérios maiores (as dores) + 1 critério menor (sinal de
infecção clínico ou laboratorial) OU critério elaborado (eu vejo a doença)
- Tratamento: pode ser ambulatorial (Monif 1 apenas) ou hospitalar (segundo evolução
e apresentação clínica)
- Classificação de MONIF: endometrite e salpingite +
Estágio 1 – sem peritonite: ambulatorial
Estágio 2 – com peritonite: hospitalar
Estágio 3 – oclusão trompa ou abscesso túbulo ovariano: hospitalar
Estágio 4 – abscesso >10 cm ou roto: hospitalar
- Hospitalar também para: gestantes, imunossuprimidos, sem melhora após 72 horas,
intolerância ou ↓ adesão ao tratamento ambulatorial
- Tratamento ambulatorial: ceftriaxone 500 mg IM + doxiciclina 100mg 12/12 horas VO
por 14 dias ou com metronidazol 500 mg 12/12 horas VO por 14 dias
- Tratamento hospitalar: clindamicina 900 mg IV de 8/8 horas + gentamicina IV 2
mg/kg de peso (ataque) 1,5 mg/kg de 8/8 horas (manutenção)
- Complicações precoces:
1) abscesso tubo-ovariano
2) fase aguda da síndrome de Fitz- Hugh – Curtis que é o exsudato purulento na
cápsula de Glisson
3) morte
- Complicações tardias:
1) dispareunia
2) dor pélvico crônico
3) infertilidade
4) prenhez ectópica
5) fase crônica da síndrome de Fitz- Hugh- Curtis (aderência tipo corda de violino)

Assistência pré-natal

Calcular a data provável do parto

- Regra de Nagill (data da última menstruação):
Somar 7 ao dia e somar 9 ao mês
Idade gestacional: pegar a data da última menstruação, até o dia da consulta, ver quantos dias
passaram, dividir total por 7 e você terá as semanas de gestação
Vacinas recomendadas:
- dT/ DTpa: toda gestante recebe uma dTpa e se necessário mais doses usamos Dt
Se a gestante nunca tomou antitetânica, vai tomar 2 da dT e uma da dTpa (intervalo de 30, 60
dias)
Se já tomou 1 da dT irá tomar mais uma dT e então a dTpa
Já tomou 2 da dT, então tomara só uma dTpa
Já tomou todas: então toma uma dTpa de reforço a partir da 20ª semana
- Hepatite B (se esquema incompleto)
- Influenza: período sazonal da gripe
Exames de rotina:
- tipagem sanguínea + Rh (se Rh -, pedir Coombs indireto), glicemia de jejum, hemograma,
anti-HIV (ou teste rápido)
- VDRL (é não treponêmico) ou teste rápido (é treponêmico), HBsAg, EAS, urocultura (para
rastreio de bacteriuria sintomática), toxoplasmose IgM e IgG
- TOTG 75 se necessário (fator de risco ou glicemia de jejum alterado a partir de 85)
- Parasitológico de fezes se necessário
- Colpocitologia se necessário
- VSG se necessário
Toxoplasmose:
IgG – IgM – sem imunidade (suscetível)
IgG + IgM – com imunidade
IgG – IgM + infecção aguda
IgG + IgM + aguda ou crônica
Menos de 16 semanas pode pedir teste de avidez se IgG + IgM +
Mais de 16 semanas já trata:
- Se teste de avidez
 > 60% (alta) > 4 meses
 < 30% (baixa) < 4 meses (tem que tratar a mãe)
Infecção aguda: espiramicina e rastrear o feto (aminiocentese após 14/ 16 semanas)
Infecção fetal:
- + sulfadiazina, pirimetamina e ácido fólico, intercalado com espiramicina
- depois de 37 semanas deixo só a espiramicina
Manobras de Leopold: 4 tempos
 Primeiro: 2 mãos no fundo de útero para definir SITUAÇÃO fetal
- se vazio: transversal
- se cheio: longitudinal
 Segundo: avaliar POSIÇÃO – 1 mão a cada lado, é fundamental para definir ausculta
fetal
 Terceiro: APRESENTAÇÃO
 Quarto: grau de insinuação ou altura da apresentação
 Assistência ao parto

Condutas na assistência:
Deambulação livre
Dietas com líquidos claros sem resíduo
Ausculta de BCF cada 30 minutos antes durante e após uma contração (na 1ª fase)
Não usar ocitocina de rotina no pré-parto
Não romper membranas aminióticas de rotina
Não fazer episiotomia de rotina
A ausculta deve durar pelo menos 1 minuto (antes, durante e após a contração)
Não fazer tricotomia
Partograma:
 Fase ativa prolongada: é uma dilatação < 1 cm/hora discinesia (falta de motor de
contração) uterina?
Conduta: ocitocina
 Parada secundária da dilatação: dilatação mantida em 2 horas DCP? (Desproporção
céfalo-pélvica)
Conduta: indicar cesárea
Período expulsivo:
 Período pélvico prolongado
Expulsivo: descida é lenta
 Parada secundária da descida
Expulsivo: altura mantida por 1 hora

Amniorrexe prematura:
Sempre que rompe a bolsa sem estar em trabalho de parto. Rompe fora do trabalho de parto
Diagnóstico: exame especular (padrão ouro)
Avaliar corioamnionite (infecção das membranas) – sempre parto
- febre (Tax ≥ 37.8°C) + 2 (leucocitose + taquicardia materna ou fetal + útero doloroso + liquido
fétido)
Se confirma corioamnionite é PARTO independentemente da idade gestacional – interrompe
gestação
Sofrimento agudo fetal – sempre parto
Se sem corioamnionite nem sofrimento fetal agudo:
 24 – 32/34 semanas: corticoide (12 mg IM e betametasona 2doses) intervalo de 24
horas + antibiótico (2g IV 6/6 horas de ampicilina + 1 g de azitromicina VO) – para
aumentar o tempo de latência
 > 32/34 semanas: PARTO – pode solicitar exame para avaliar maturidade fetal se 32,
33 semanas

Hemorragia puerperal:
Causas:
- atonia uterina (a mais importante – se útero não contrair não faz homeostasia)
- laceração canal de parto (feto macrossômico/ uso de fórceps)
- restos placentários (acretismo, demorou muito para retirar placenta)
- coagulopatia (DPP)
Profilaxia universal de atonia uterina
- 10 UI de ocitocina IM após o parto de rotina (assim que a criança sair)
Atonia uterina: primeira conduta é massagem uterina e ocitocina
- não deu certo? Pode fazer até sutura de De linchy
- não deu? Ligadura vascular
- último recurso é histerectomia