EXAMES COMPLEMENTARES

EM ENDOCRINOLOGIA

Catarina Brasil
Faculdade de Medicina Christus – 8 semestre
Avaliação do paciente com endocrinopatia

Exame clínico

Exames laboratoriais avaliação da função glandular

Dosagem dos hormônios

 no estado basal
 após estímulo ou supressão (testes)

Avaliação do efeito dos hormônios (glicemia, cálcio, etc)

Exames de imagem
Avaliação do paciente com endocrinopatia

Coleta no estado basal ou estimulado?

* Concentração não flutuante  dosagem basal reflete a função glandular

Ex.: hormônio tireoidiano, IGF1, prolactina

* Secreção episódica  sua dosagem reflete o nível hormonal apenas na

hora da coleta, ao invés de refletir a secreção integrada de 24h
Ex.: cortisol, GH
 Teste de estímulo: avaliação da reserva hormonal
 Teste de supressão: avaliação de hipersecreção hormonal
 Padrões de secreção e ação hormonal

 Secreção pulsátil – Ex.: GH

 Variação diurna (ritmo circadiano) – Ex.: cortisol
 Variação cíclica – Ex.: estradiol
 Variação com a idade – Ex.: DHEAS
 Antagonismo entre hormônios – Ex.: testosterona x estradiol
(ginecomastia)
 Interações com metabólitos ou outros hormônios (feed-back) –
Ex.: glicemia e insulina, TSH e T4
 Ligação a proteínas – Ex.: T4
 Fração ligada a proteínas (biologicamente não disponível)
 Fração livre (responsável pela ação)
 Eixo somatotrófico
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo masc., 50 anos, aumento mãos e pés

 HD?
 Eixo somatotrófico
CASO CLÍNICO

 GH: 2,1 ng/mL (vr: 1 a 5 ng/mL)

T1/2 GH: 20-50 min

 IGF1: 901 ug/L (vr: 114-253 ug/L)

 Eixo somatotrófico
CASO CLÍNICO

 HD: acromegalia (hipersecreção de GH)

 Teste de supressão do GH com sobrecarga oral com glicose 75 g

(avaliação de hipersecreção de GH)

0’ 30’ 60’ 90’ 120’

Glicemia (mg/dL) 98 135 192 188 151
GH (ng/mL) 2,5 2,0 1,5 1,3 1,8
Resposta normal: supressão do GH para valores < 0,4 ng/mL

 Diagnóstico: acromegalia
 Eixo somatotrófico
CASO CLÍNICO

Ressonância magnética de hipófise: adenoma hipofisário

 Eixo somatotrófico
CASO CLÍNICO

 Criança de 10 anos, sexo masculino, baixa estatura

 Idade cronológica: 10a8m

 Altura: -2,5 desvios-padrão
 Idade estatural: 7a6m

 GH basal: 0,2 ng/mL

 IGF1: 85 ng/mL (88-452)

 Teste de estímulo de GH com insulina (avaliação de hiposecreção de GH)

0’ 30’ 45’ 60’ 90’
Glicemia (mg/dL) 85 25 55 72 82
GH (ng/mL) 0,15 0,12 1,2 1,9 0,7
Resposta normal: elevação do GH para valores > 5 ng/mL

 Diagnóstico: deficiência de GH
 Eixo corticotrófico
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo masc., 18 anos,  peso

 HD?
 Cortisol: 37 ug/dL (vr: 5-35 ug/dL)
 T1/2: 60-90 min
 Avaliação do hipercortisolismo
CASO CLÍNICO

 Aumento da excreção urinária de cortisol ……… Cortisol livre urinário

(24 h)

Cortisol urinário de 24h: 769 ug/24h (vr < 90 ug/24h)

 Avaliação do hipercortisolismo
CASO CLÍNICO

 Perda do feed-back (-) ao glicocorticóide

Teste de supressão com dexametasona 1 mg

1 mg de dexametasona entre 23 e 24 h na véspera
Coleta de cortisol entre 8 e 9 h da manhã > 1,8 ug/dL

Cortisol pós-dexametasona 1 mg = 44,3 ug/dL

(vr < 1,8 ug/dL)

Diagnóstico: síndrome de Cushing

 Eixo corticotrófico
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo masc., 32 anos,  peso,

adinamia importante, hipotensão postural, náusea
 HD: insuficiência adrenal?
 Cortisol: 8 ug/dL (vr: 5-35 ug/dL)
 T1/2: 60-90 min
 Eixo corticotrófico
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo masc., 32 anos,  peso, adinamia importante,

hipotensão postural, náuseas

 Teste de estímulo com ACTH sintético (cortrosina)

0’ 60’
Cortisol (ug/dL) 6,4 8,2
Resposta normal: elevação do cortisol para valores > 18 ug/dL

 Diagnóstico: insuficiência adrenal

 Hiperandrogenismo
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo fem., 21 anos, aumento

de pêlos, voz grossa, clitoromegalia,
amenorréia
 Hiperandrogenismo
CASO CLÍNICO

 Paciente sexo fem., 21 anos, aumento de pêlos, voz grossa,

clitoromegalia, amenorréia

 HD: síndrome virilizante

 Testosterona: 491 ng/dL (vr: 20-80 ng/dL)

 LH: 1,1 U/L
 FSH: 2,5 U/L
 Hiperandrogenismo
CASO CLÍNICO

Ressonância magnética de abdome

 Carcinoma adrenal virilizante

 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 42 anos, palpitação, ansiedade, tremores,

perda de peso, bócio

resultado vr
T3 247 ng/dL 60-181
T4 26,8 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 3,6 ng/dL 0,7-1,7
TSH 0,001 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 Função tireoidiana

Causa do hipertireoidismo???

 Doença de Graves (bócio difuso tóxico)?

 Bócio multinodular tóxico?
 Nódulo único tóxico (Doença de Plummer)?
 Tireoidite?
 Iatrogênico (uso de hormônio tireoidiano)?
ULTRASSOM DA CINTILOGRAFIA DA
TIREÓIDE TIREÓIDE
ANATÔMICO FUNCIONAL
 Cintilografia de tireóide

 Exame de medicina nuclear: fornece informação sobre estrutura e

função do órgão

 Medicina nuclear:
As radiações alfa, beta e gama
 PRINCÍPIO FISIOLÓGICO
• Marcação de fármacos, que apresentam
biodistribuição conhecida, com isótopos
radioativos

• Para cada objetivo de avaliação funcional,

utilizamos fármacos e isótopos específicos
RADIOFÁRMACO

RAIO GAMA
EXAMES ANATÔMICOS
PACIENTE PACIENTE
“VIVO” MORTE CEREBRAL
CINTILOGRAFIA DA ULTRASSOM DA
TIREÓIDE TIREÓIDE
FUNCIONAL ANATÔMICO
Cintilografia de tireóide:

Nódulo único tóxico

Cintilografia de tireóide:

Bócio difuso tóxico

 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 24 anos, assintomática

 Em uso de contraceptivo oral

 Exames de rotina:

resultado vr
T3 total 208 ng/dL 60-181
T4 total 13,5 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,9 ng/dL 0,7-1,7
TSH 1,5 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 T3 T4

T3 e T4 circulam ligados a proteínas plasmáticas:

-TBG (75%)
- Transtiretina (20%)
- Albumina (5%)

< 1% do T3 e T4 circulam livres no plasma

(apenas as frações livres são biologicamente ativas)
 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 24 anos, assintomática

 Em uso de contraceptivo oral

 Exames de rotina:

resultado vr
T3 total 208 ng/dL 60-181
T4 total 13,5 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,9 ng/dL 0,7-1,7
TSH 1,5 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico: Função tireoidiana normal

Estrógeno causa elevação da TBG e consequentemente aumento do T3 e T4 totais.
 Função tireoidiana

 Paciente sexo masc., 50 anos, epiléptico, uso de fenitoína

 Exames de rotina:

resultado vr
T3 total 88 ng/dL 60-181
T4 total 3,8 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 1,0 ng/dL 0,7-1,7
TSH 3,5 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 Função tireoidiana

 Paciente sexo masc., 50 anos, epiléptico, uso de fenitoína

 Exames de rotina:

resultado vr
T3 88 ng/dL 60-181
T4 3,8 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 1,0 ng/dL 0,7-1,7
TSH 3,5 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico: Função tireoidiana normal

Fenitoína aumenta a depuração (metabolização) de T4.
 Função tireoidiana

 Paciente sexo masc., 32 anos, palpitação, tremores, insônia, perda

de peso.

resultado vr
T3 220 ng/dL 60-181
T4 14,6 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 2,5 ng/dL 0,7-1,7
TSH 5,6 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 Função tireoidiana

 Paciente sexo masc., 32 anos, palpitação, tremores, insônia, perda

de peso.

resultado vr
T3 220 ng/dL 60-181
T4 14,6 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 2,5 ng/dL 0,7-1,7
TSH 5,6 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico? Hipertireoidismo secundário (tumor secretor de TSH)

 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 50 anos, sono excessivo, letargia, constipação,

ganho de peso, intolerância ao frio

resultado vr
T3 49 ng/dL 60-181
T4 2,1 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,3 ng/dL 0,7-1,7
TSH 65 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 50 anos, sono excessivo, letargia, constipação,

ganho de peso, intolerância ao frio

resultado vr
T3 49 ng/dL 60-181
T4 2,1 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,3 ng/dL 0,7-1,7
TSH 65 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico: Hipotireoidismo primário

 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 40 anos, letargia, sonolência, ganho de peso,

amenorréia, agalactia após último parto (há 10 meses)

resultado vr
T3 55 ng/dL 60-181
T4 84,0 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,5 ng/dL 0,7-1,7
TSH 3,0 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico?
 Função tireoidiana

 Paciente sexo fem., 40 anos, letargia, sonolência, ganho de peso,

amenorréia, agalactia após último parto (há 10 meses)

resultado vr
T3 55 ng/dL 60-181
T4 84,0 ug/dL 4,5-12,0
T4 livre 0,5 ng/dL 0,7-1,7
TSH 3,0 uU/mL 0,3-4,2

 Diagnóstico? Hipotireoidismo central (Sd. de Sheehan)

Avaliação do paciente com endocrinopatia

Exame clínico

Exames laboratoriais

Dosagem dos hormônios

 no estado basal
 após estímulo ou supressão

Avaliação do efeito dos hormônios

Exames de imagem
 Metabolismo glicêmico

Diagnóstico de diabetes:

 Glicemia de jejum
 Teste de tolerância oral à glicose (GTTO)
 Hemoglobina glicada
 Metabolismo glicêmico

 Paciente sexo feminino, 15 anos

Peso: 45 Kg Altura: 1,60 m IMC: 17 Kg/m²
Poliúria, polidipsia, perda de peso (5 Kg em 2 semanas)

 Glicemia: 412 mg/dL

 Hemoglobina glicada: 8,9% (vr: 4,5-6,2%)

 Diagnóstico?
 Metabolismo glicêmico

 Paciente sexo fem., 55 anos

Peso: 99 Kg Altura: 1,55 m IMC: 41 Kg/m²
Assintomática

Exames de rotina:
 Glicemia de jejum: 253 mg/dL
 Hb glicada: 9,9%

 Diagnóstico?
 Metabolismo glicêmico

 Paciente sexo masc., 52 anos

Peso: 90 Kg Altura: 1,70 m IMC: 31 Kg/m²
Assintomático
Exames de rotina:
 Glicemia de jejum: 116 mg/dL
 Hemoglobina glicada: 6,3%

 Diagnóstico?

 GTT oral (75 g glicose VO)

Basal 2h
Glicemia 109 211
Metabolismo glicêmico

American Diabetes Association, 2011

 Metabolismo glicêmico

Critérios diagnósticos:

Normal Pré-diabetes Diabetes

Glicemia de jejum < 100 100 – 125  126
mg/dL GLICEMIA DE JEJUM
ALTERADA

Glicemia 2h após 75 g de glicose oral < 140 140 – 199  200

(GTTO) mg/dL INTOLERÂNCIA À
GLICOSE

Hemoglobina glicada < 5,7 5,7 – 6,4  6,5

%
 Avaliação do controle glicêmico

 Glicemia de jejum

 Hemoglobina glicada

 Controle glicêmico domiciliar

 Monitorização contínua de glicose

 Avaliação do controle glicêmico
HEMOGLOBINA GLICADA

 Hemoglobina glicada
Conjunto de substâncias formadas pelo processo de glicação
(ligação não enzimática e irreversível) da hemoglobina A (com a
glicose)
Hb A

Hb A0 Hb A1
Hb não glicada Hb glicada

Hb A1a Hb A1b Hb A1c

Hb A1c é a única fração
que deve ser usada como
medida do risco de
complicações.
 Avaliação do controle glicêmico
HEMOGLOBINA GLICADA

 T1/2 da hemácia: 120 dias

 Hb glicada representa a média das glicemias diárias (jejum e pós-

prandiais) nos últimos 2 a 3 meses

 Frequência recomendada de dosagem da HbA1c: 3 meses

 Avaliação do controle glicêmico
HEMOGLOBINA GLICADA

 Correlação entre os níveis de A1c e os níveis médios de glicemia

A1c Glicemia média (mg/dL)

4% 70
5% 98
6% 126
6,5% 140
7% 154
8% 182
9% 211
10% 239
11% 267
12% 295
 Avaliação do controle glicêmico
CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR

 Paciente sexo masc., 18 anos, DM1

 Tratamento: Insulina NPH 20 U cedo, 16 U às 22h

Insulina Aspart 10 U cedo, 4 U almoço, 8 U jantar

 Exames: Glicemia de jejum: 78 mg/dL

Hb glicada: 8,5%
 Avaliação do controle glicêmico
CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR

NPH 20 U cedo
16 U às 22h 10 U 8U 8U

Aspart 10 U café
4 U almoço
8 U jantar

Jejum 2h pós almoço 2h pós jantar 2h pós

Dia 1 98 189 117 281 141 155
Dia 2 78 177 116 225 131 159
Dia 3 85 169 94 236 129 132

 Conduta?
 Avaliação do controle glicêmico
CONTROLE GLICÊMICO DOMICILIAR

20 U 16 U
NPH 20 U cedo
16 U às 22h 10 U 8U 8U

Aspart 10 U café
8 U almoço
8 U jantar

Jejum 2h pós almoço 2h pós jantar 2h pós

Dia 1 98 189 117 281 141 155
Dia 2 78 177 116 225 131 159
Dia 3 85 169 94 236 129 132

 Conduta?
 CGMS
Continuous Glucose Monitoring System

Sistema de monitoramento contínuo de glicose que utiliza um sensor

de glicose inserido no subcutâneo do paciente e um monitor externo
(tamanho de um pager) que armazena as leituras da glicose
subcutânea.
O sistema faz medidas de glicose a cada 5 segundos e armazena a
média dessas leituras a cada 5 minutos.
O sensor de glicose possui um software com compatibilidade com o
windows que permite a análise dos dados em gráficos, tabelas, etc.
Capacidade: 288 medidas de glicose/24 horas
 Sensor de Glicose
CGMS
Eletrodo fino, flexível e estéril inserido
abaixo da pele

Medição contínua de glicose no

líquido intersticial de 24 a 72 horas

Slide gentilmente cedido pela MEDTRONIC BRASIL

 Medição em Fluído Intersticial
Glicose - A glicose propaga através da
Semi-permeável membrana
Fluído Membrana - Reage com a camada de enzima
glicose oxidase
Intersticial Para o
- Produz sinais elétricos 2e-
Monitor
Glicose Oxidase proporcional à concentração de
glicose
Ácido
Glucônico - - Os sinais são enviados através
Pt Eletrodo 2e do eletrodo para o monitor
0.6 volts

- A glicose do fluído intersticial

(G2) é comparável com
precisão à glicose do sangue
(G1) porque os capilares
“alimentam-se” do fluído
intersticial

-As mudanças de valores de

glicose no sangue são
“espelhadas” no fluído
intersticial após 10 min e é
compensado por um algoritmo

Slide gentilmente cedido pela MEDTRONIC BRASIL

 Hipoglicemia
madrugada

Slide gentilmente cedido pela MEDTRONIC BRASIL -

Obrigada!
 Metabolismo glicêmico

 Paciente sexo masc., 68 anos

Peso: 72,9 Kg Altura: 1,76 m IMC: 23,5 Kg/m²
Assintomático
HF: bisavó diabética
Exames de rotina:
 Glicemia de jejum: 321 mg/dL
 Hb glicada: 10,1%
 Peptídeo C: 3,03 ng/mL LADA
(Latent autoimmune diabetes of the adult)

 Diagnóstico? Idade > 30 anos….. em geral < 50 anos

IMC< 25 Kg/m²……mas pode ser obeso
Anti-GAD (-)
Polis………………..não obrigatório
Anti-tirosina-fosfatase (-) Outras dçs auto-imunes