Anticoncepção

Temas abordados na aula:

 Critérios elegibilidade OMS – determinam qual método pode ou não ser usado por uma paciente
 Índice de Pearl – determina a segurança dos métodos contraceptivos
 Métodos comportamentais e de barreira
 DIU de Cobre
 SIU-LNG (Sistema Intrauterino liberador de Levonogestrel) – DIU Mirena x DIU Kyleena
 Métodos hormonais exclusivos de Progesterona
 Métodos Combinados
 Métodos Cirúrgicos

 Critérios de Elegibilidade da OMS:

 OMS 1 = O método pode ser usado sem restrição
 OMS 2 = Benefícios > Riscos USAR

 OMS 3 = Riscos > Benefícios

 OMS 4 = Formalmente contraindicado NÃO USAR

Exemplos: Paciente com história de TVP – não pode usar método com estrogênio
Paciente com história prévia de câncer de mama – não pode usar método nem método de
estrógeno, nem de progesterona
Câncer de mama em familiares de primeiro grau – OMS 3

 Índice de Pearl:
Aponta a confiabilidade de determinado método

Número de falhas
Índice de Pearl=
100 mulheres usaram determinado método /1 ano

Método é considerado eficaz se o Índice de Pearl for < 1

Ranking métodos mais eficazes:

1°) Implanon
2°) Vasectomia
3°) DIU de Mirena
4°) Laqueadura
5°) DIU de Cobre

 MÉTODOS COMPORTAMENTAIS:
São eles:
 Abstinência Sexual Periódica – Tabelinha (Pearl 24):

Supondo que a mulher apresente um ciclo de 28 dias, esperamos que a ovulação aconteça na metade do
ciclo, ou seja, no 14° dia.
Se o ciclo da mulher for de 30 dias, qual será o dia fértil? 30-14 = 16° dia do ciclo  Dia fértil é sempre 14
dias antes do término do ciclo
Se tem um ciclo de 32 dias, qual será o dia o dia fértil? 32-14 = 18° dia do ciclo (ou seja, 14 dias antes do
32° dia)
Fase secretora tem sempre 14 dias, é um período fixo!!

Tabelinha: Considerando novamente um ciclo com duração de 28 dias, a ovulação ocorrerá no 14° dia.
Dessa forma, o método tabelinha consiste em não tem relação sexual de 3 a 4 dias antes da ovulação, e 3 a
4 dias após a ovulação.

 Método da Temperatura Basal (Pearl 24):

Tecnicamente, quando a mulher ovula, ocorre aumento de 1°C da temperatura corpórea

 Método de Billings (Pearl 29):

Viscosidade do muco cervical – se bem elástico tem consistência de muco de ovulação

 Coito Interrompido (Pearl 27):

Numa relação sexual, o homem quando pressente a ejaculação, retira o pênis e ejacula fora da vagina.
Não funciona, pois no líquido pré-seminal já tem espermatozóides

 MÉTODOS DE BARREIRA

Condon (Preservativo):
É o único método capaz de evitar doenças sexualmente transmissíveis
 Uso Ideal (Pearl 2)
 Uso Habitual (Pearl 18)
Para evitar gestação não é considerado um bom método

Espermicida + Diafragma:
Único cujo uso é regulamentado no Brasil: Nonoxinol 9 (Pearl 16)
Uso prolongado de espermicida lesa a mucosa vaginal e aumenta a chance de transmitir IST´s
Diafragma deve ser retirado 6 horas após a relação sexual

 DIU DE COBRE (Pearl 0,6)

DIU não é abortivo!! E sim espermicida
Ação: Inflamação do colo – torna o ambiente intrauterino hostil à subida do espermatozóide
Meios de fazer a inserção:
 Sem anestesia
 Com sedação – melhor prognóstico para dor
 Com bloqueio de colo
80% das pacientes têm cólica moderada a rápida na inserção do DIU
Contraindicações:
 Dismenorreia (cólica intensa)
 Sangramento aumentado
 Gravidez
 Cervicite purulenta – qualquer infecção vaginal contraindica a inserção do DIU, no entanto, se a
mulher for acometida por DIP possuindo DIU, não tem indicação de fazer retirada do dispositivo
 Tuberculose pélvica
 DIP no último mês ou mais de 2 episódios no último ano
 Sangramento de causa desconhecida (não pode colocar nenhum tipo de DIU)
 Câncer de colo, endométrio ou ovário – No entanto, lesões precursoras ao câncer de colo (nics) não
contraindicam a inserção
 Alterações anatômicas do útero – Bicorno, Unicorno, Dedelfo...
 Discrasia Sanguínea (doença de Von Willebrand) – sangue não coagula de maneira adequada, assim
já apresenta sangramento aumentado
 Trombocitopenia
 AIDS com CD4 < 200
 Doença de Wilson – portadoras não metabolizam o cobre, e dessa forma criam níveis tóxicos dessa
substância no organismo

Não precisa de coleta de Papanicolau e nem de ultrassom transvaginal prévios para inserção de DIU. Após
a inserção do DIU o que é necessário é ultrassom de controle
Não pode usar DIU com coletor menstrual

DIP e DIU:
  Colocar DIU aumenta a chance da mulher ter DIP? Depende – se a paciente foi bem examinada
anteriormente à inserção e a secreção vaginal foi avaliada adequadamente, a chance de ter DIP em
seguida é mínina
 Só terá DIP após DIU aquelas pacientes que se encontravam com infecção ativa na inserção
 Germes de Vaginose em Papanicolau, mesmo que assintomáticas, devem ser tratadas tanto em
pacientes gestantes quanto naquelas que desejam por DIU
 Ao longo do tempo a chance desta ter DIP com DIU é a mesma da população geral, portanto DIU
não aumenta a chance de ter DIP
 Teve DIP – Não é necessário retirar o DIU a priori, somente pensa-se em retirada se começa a ficar
refratário ao tratamento clínico, sem boa resposta
 SEMPRE! Associar DIU com infecção por Actinomyces israelii – trata-se do causador de uma
vulvovaginite chamada Atinomicose (infecção bacteriana tratada com Amoxacilina – secreção
vaginal muito semelhante à vaginose bacteriana, com leucorreia acinzentada, fluida, fétida)

Qual a diferença do DIU de Cobre para o DIU de Prata e Cobre?

A grande diferença é o preço R$ (DIU de prata tem valor bem mais elevado) - Trata-se de uma estratégia
de marketing, pois estudos demonstraram que a presença da prata não muda nada com relação a
dismenorreia, tempo de sangramento e demais variáveis.

Como foi criado o conceito de DIU? Foi criado na Ásia, através da observação no Egito Antigo de que inserir
pedra dentro da vagina das camelas estas não engravidavam mais

 MÉTODOS HORMONAIS:
 Serão abordados métodos exclusivos de progesterona e métodos combinados (estrógeno +
progesterona)
 QUEM TRAZ A CONTRACEPÇÃO É A PROGESTERONA – Esta inibe o pico de LH e assim, não ocorre
ovulação
 Não existe anticoncepcional exclusivo de estrogênio - FUNÇÕES DO ESTROGÊNIO NA PÍLULA:
Deixar o ciclo regular + benefícios cosméticos
 Se vamos inibir o pico de LH, todos os métodos contraceptivos hormonais são anovulatórios –
Temos uma exceção: DIU’s

MÉTODOS EXCLUSIVOS DE PROGESTERONA

São 4:
 SIU-LNG (Sistema Intrauterino Liberador de Levonogestrel)  Inclui o DIU Mirena e o DIU Kyleena
 Injeção Trimestral – Nomes comerciais mais conhecidos: Depo provera (acetato de
Medroxiprogesterona) e Demedrox
 Pílulas – Desogestrel (nome comercial: Cerazette) e mais recentemente o Slinda (pílula exclusiva de
Drosperinona)
 Implante Subdérmico (Implanon) – implante de Etonogestrel

Principal efeito adverso exclusivo da Progesterona: ESCAPES

SIU-LNG (Pearl 0,2)

Terceiro método mais eficaz do mundo
São dois: DIU Mirena x DIU Kyleena

 Kyleena tem anel de prata, que teoricamente facilita a visualização no ultrassom (posição)
 Mirena tem o dobro da dose hormonal do Kyleena
 Tem Ação Hormonal Tópica (ou seja, intrauterina), sem ação sanguínea importante, portanto,
não inibe o pico de LH, assim não são métodos anovulatórios
 Como funciona: A Progesterona presentes nos DIU’s causa atrofia do endométrio e espessa o muco
cervical (dessa forma não sobe espermatozóides)
 Como estes são métodos hormonais, mas não promovem anovulação, não haverá diminuição da
libido
 Validade do DIU Mirena no Brasil, de acordo com a bula da Anvisa, é de 5 anos. O mesmo DIU
Mirena nos EUA tem validação de 8 anos

Mirena x Kyleena

DIU MIRENA
- Mais espesso
- Como tem maior quantidade hormonal, é tratamento para patologias ginecológicas como: Endometriose|
Sangramento Uterino Anormal por Miomatose| Dor pélvica crônica por Adenomiose
- Padrão de Sangramento: 73% das pacientes fazem amenorréia após o 6°mês de inserção (maior tempo de
adaptação) – Campeão de amenorréia
- Mesmo dentre aquelas pacientes que não entram em amenorréia, 95% delas terá sangramento favorável
com diminuição do fluxo
- Portanto Mirena é anticoncepcional + tratamento para patologias ginecológicas
- Em 85% dos casos não irá inibir a ovulação – favorável a libido
- 30% das vezes podem formar cistos funcionais – Pois não é um método anovulatório (dessa forma, toda
vez que a mulher ovula, irá criar um cisto, e em alguns casos este pode crescer - Na maioria das pacientes
estes cistos regridem e demandam apenas acompanhamento por ultrassom)
DIU KYLEENA
- Não atua em tratamentos devido a reduzida dose de hormônio, tem função exclusivamente para a
contracepção

 Retorno a fertilidade após retirada do DIU é imediato

 Contraindicações SIU-LNG  São as mesmas do DIU de Cobre acrescentando: História de CA de
mama pessoal| Cirrose grave| Lúpus eritematoso sistêmico com anticorpo antifosfolípide positivo
*Histórico de CA de mama na família de 1°grau contraindica relativamente – temos que analisar
idade e o grau de parentesco
EXCEÇÕES (são causas contraindicadas no DIU de Cobre, mas permitidas no uso de Mirena
ou Kyleena): Sangramento excessivo | Discrasia sanguínea| Doenças de Wilson

INJEÇÃO TRIMESTRAL (Pearl 0,3)

 Acetato de Medroxiprogesterona – 150 mg/ml
 Depo provera/ Demedrox
 1 ampola a cada 3 meses
 Pearl muito superior a pílula, pois pílula as pacientes esquecem-se de tomar, tomam em horários
errados
 2° método que mais causa amenorréia no mundo
 Efeitos colaterais:
- Escapes – sangramento irregular (principalmente quando está iniciando o método, com o tempo tende a
apresentar melhora)
- Ganho de Peso – por retenção de líquido  É o único método contraceptivo que tem relação com ganho
de peso (em cerca de 20% das pacientes, sendo este de 3 a 4 kg)
 Padrão de sangramento muito semelhante à Pílula de Progesterona (3 à 4 meses de adaptação):
60% das pacientes ficarão em amenorréia
20% terão sangramento favorável (ou seja, escape em pequena quantidade ou menstruação 1x
ao mês, regular, com fluxo baixo)
20% terão sangramento desfavorável (muitos escapes e/ou menstruação intensa)

PÍLULAS EXCLUSIVAS DE PROGESTERONA (Pearl Ideal 0,3| Pearl Real 3)

 Temos duas: Desogestrel 75mg e mais recentemente a Drosperinona 4mg (Slinda)
 Desogestrel não tem pausa
 Drosperinona (Slinda):

4 comprimidos verdes no final da cartela são pílulas inativas – seria

uma pausa onde teoricamente a paciente iria sangrar, na prática acaba sendo muito variável
 Padrão de sangramento: Sempre orientar que tempo de adaptação é de 3 à 4 meses e:
60% das pacientes ficarão em amenorréia| 20% terão sangramento favorável (ou seja, escape em pequena
quantidade ou menstruação 1x ao mês, regular, com fluxo baixo)| 20% terão sangramento desfavorável
(muitos escapes e/ou menstruação intensa)
 HAS, tabagismo, idade acima de 40 anos – NÃO CONTRAINDICAM
  Puérperas podem usar apenas métodos anticoncepcionais exclusivos de Progesterona

IMPLANTE DE ETONOGESTEL (Implanon) (Pearl 0,03)

 Contraindicações: Lúpus com anticorpo antifosfolípide positivo e História de CA de mama pessoal
 Melhor método do mundo na contracepção
 Duração de 3 anos
 10 a 15% que usam Implanon vão ficar em amenorréia
 Alta taxa de escapes – sangramentos irregulares
 A grande maioria das pacientes que não entram em amenorréia com o método, terão sangramento
desfavorável

MÉTODOS COMBINADOS (ESTRÔGENO + PROGESTERONA)

São 4:
 Pílulas combinadas
 Injeção mensal
 Anel vaginal (Nuvaring)
 Adesivo transdêrmico (Evra)

 Serão TODOS anovulatórios

 Dos métodos contraceptivos, qual dá menos escape? Anel Vaginal

 Benefícios do Estrogênio – São 2: Cosmético (diminui queda de cabelo, oleosidade, hirsutismo)

Sangramento Regular
Estrogênio aumenta a produção hepática da enzima SHBG (Proteína carregadora de testosterona):
Se aumenta a quantidade enzimas de carregadores de testosterona, diminuiu a testosterona circulante,
quanto menos testosterona livre circulando, melhor ficará a pele, os cabelos
Como é o padrão de sangramento em pacientes que usam método exclusivo de Progesterona?
Descubra!! É muito variável – Já para as pacientes que usam métodos combinados (Estrogênio +
Progesterona) espera-se sangramento regular, dando para programar exatamente quando vai sangrar, pois
há, por exemplo, possibilidade de emendar cartela quando não deseja sangrar

 Temos diferentes tipos de Estrogênio no mercado:

A grande maioria das pílulas possui estrogênio sintético, ou seja, produzido em laboratório, o
Etinilestradiol – tem alta potência, assim, aumenta em grande quantidade de SHBG
Temos ainda as pílulas com estrogênio natural como o Valerato de Estradiol e o 17-beta-Estradiol –
apresentam potencial menor de aumento de SHBG, embora essa elevação enzimática ainda ocorra.
Estrogênio natural gera menos efeitos colaterais

Selene – Tem Etinilestradiol – aumenta em 200 vezes o SHBG

Qlaira – Tem Valerato de Estradiol – aumenta em 8 vezes o SHBG

 Estrogênio provoca diversos efeitos colaterais:

 Cefaleia
 Náuseas
 Vômitos
 Diarreia
 Epigastralgia
  Dor em membro inferior
 Mastalgia
 Aumento risco tromboembólico
 Aumento do risco de AVC
 Aumento do risco de CA de mama

 Grande maioria das pílulas terá Etilestradiol - Dosagens de Etinilestradiol: 15 mcg, 20 mcg, 30 mcg,
35 mcg (Selene, Diane 35, Diclin e) e 50 mcg (Neovilar)
 O que difere as pílulas é o tipo de Progesterona, pois o tipo de Estrogênio é prevalentemente o
mesmo (Etilestradiol):
 Ciproterona – progesterona mais antiandrogênica que existe, assim, pacientes com SOP, hirsutas
terão muitos benefícios dessa utilização. Está presente no medicamento Selene – é muito comum
que este gere diminuição da libido
 Drospirenona - indicado para pacientes que tem edema e se sentem inchadas no período Peri-
menstrual, pois atua em receptores antimineralocorticoides (Tiram líquido de dentro das células e o
jogam para fora)
 Levonogestrel – fracamente androgênica

 Melhoramos os escapes aumentando a dose de estrogênio

 Contraindicações ao uso de Estrogênio:

 Enxaqueca com aura
 Hipercolesterolemia
 Hipertensão

Risco Tromboembólico:
 Progesterona tem sim risco tromboembólico, mas Estrogênio tem muito mais risco
 Pacientes com trombose prévia podem fazer uso de métodos exclusivos de progesterona (são
categoria 2 da OMS – benefícios superam os riscos)
 Quanto mais antiandrogênica é a progesterona, mais tromboembólica – Pílulas mais
tromboembólicas: Diane 35, Selene e Diclin
 Período mais tromboembólico da vida da mulher Puerpério aumenta em até 20 vezes o risco de
trombose
 Estatísticas: das mulheres que não fazem uso de nenhum método contraceptivo 1 em 10.000 terá
trombose| das que usam método contraceptivo oral combinado, 3 em 10.000 terão trombose| das
que ficam gestantes, 8 em 10.000 tem risco de trombose
 Risco maior de trombose no 1° ano de uso de método
 Troca indiscriminada de pílulas aumenta risco de trombose

MÉTODOS ORAIS COMBINADOS

 Estrogênio:
99% das pílulas terá Etinilestradiol (estrogênio sintético)
1% delas terá Valerato de Estradiol (Qlaira) ou 17-Beta-Estradiol (Isis)
 Diferentes ações de progesterona individualizam cada pílula
 Esperamos que pacientes que usam métodos combinados tenham Escape (sangramento irregular)?
Na maior parte dos casos não, embora possa acontecer – É mais comum em pacientes que fazem
uso de métodos exclusivos de progesterona
  O estrogênio de maior potência vai dar menos escape que o de menor potência? NÃO! Selene tem
estrogênio de maior potência, no entanto, o Qlaira, que é fabricado com estrogênio natural, dá
bem menos escape que o sintético

ANEL VAGINAL (Pearl 0,3)

 Funciona muito bem
 É um ótimo método para pacientes que tem escape
 Estrogênio é o Etinilestradiol – terá benefício cosmético e na regularidade menstrual
 O anel é introduzido na vagina, permanece lá por 3 semanas (21 dias), fica posteriormente 1
semana (7 dias) sem anel vaginal e irá menstruar nesse período
 Como não faz passagem hepática, para aquelas pacientes que ao uso de Estrogênio tem queixa de
epigastalgia, náuseas, vômitos é uma ótima saída
 Por ser um corpo estranho dentro da vagina, é o método que mais aumenta a lubrificação vaginal
 Contraindicações ao uso de anel: São as contraindicações de estrogênio – como trombose prévia,
enxaqueca com aura, história de CA de mama na família
 Preço: R$85,00

ADESIVO TRANSDÉRMICO (Pearl 0,3)

 Contraindicação: Não prescrever adesivo transdérmico para pacientes com peso > 90 kg – Restrição
de peso, pois a absorção diminui e assim o efeito contraceptivo cai drasticamente
 Adesivo pode ser colocado em qualquer lugar do corpo, menos nas mamas
 Evra: Etinillestradiol + Norelgestromina
 Trocar o adesivo a cada 7 dias, com pausa de 7 dias após 3 adesivos

INFORMAÇÕES EXTRAS

ANTICONVULSIVANTES e ANTICONCEPCIONAIS
Pode ocorrer interação – CUIDADO!! Consultar tabela de interação
 Carbamazepina + Ciclo 21 – Efeito contraceptivo não muda, mas ambos vão interagir com a mesma
enzima, dessa forma a pílula diminui o limiar convulsivo da paciente, suspendendo o efeito do
anticonvulsivante
 Ácido Valproico – pode usar qualquer método
 Lamotrigina – não pode usar nenhum método que contenha estrogênio e nada por via oral
 Carbamazepina, Topiramato e Fenobarbital – nada com estrogênio e nada por via oral, exemplo:
mirena, adesivo, injeção trimestral

ANTIBIÓTICOS e ANTICONCEPCIONAIS
Apenas 2 antibióticos podem anular efeito de anticoncepcionais, ambos usados no tratamento da
Tuberculose, os demais não tem interação
 Rifampicina
 Rifabutina
PUERPÉRIO e ANTICONCEPCIONAIS
Pode usar métodos com estrogênio no puerpério? NÃO  Risco de Trombose!! Associação causaria um
sinergismo por potencialização da trombose, tendo em vista que o puerpério é a fase mais trombogênica
da vida da mulher
No Brasil é autorizado somente após 6 meses do parto a utilização de método contraceptivo contendo
estrogênio - Devido ao aleitamento materno que é exclusivo até os 6 meses, e posterior a ele se inicia a
introdução alimentar  Estrogênio diminui a produção de leite
Tempo para inserção de DIU – No ato logo após a dequitação da placenta (ou em até 48 horas após o
parto) ou 40 dias pós-parto (útero já voltou a ser intrapélvico)  Fora desses períodos temos risco de
expulsão

NOVA LEI LAQUEADURA