GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024

ANTICONCEPÇÃO
Índice de Pearl = Número de falhas x 12 meses x 100 mulheres
Número de meses
Um método contracep=vo é considerado eficaz quando o índice de Pearl é menor que 1.

Os métodos contracep=vos são classificados em:

• Comportamentais
• Barreira
• Intrauterinos
• Hormonais
• Cirúrgicos

Métodos mais eficazes:

• Implante
• DIU de Levonogestrel
• DIU de Cobre
• Laqueadura Tubária
• Vasectomia
ABSTINÊNCIA SEXUAL PERIÓDICA
IP: 24
1. Método de Ogino-Knaus: “Tabelinha”
• Ciclo + curto: - 18 dias
• Ciclo + longo: - 11dias
2. Método da temperatura: Curva da temperatura basal.
• A progesterona é termogênica, aumenta a
temperatura corporal.
3. Método de Billings: Avaliar o muco.

4. Método sintotérmico: Combinação de vários métodos comportamentais.

5. Coito interrompido.

MÉTODOS DE BARREIRA
1. PreservaVvo: Masculino ou feminino
• Protege contra IST’s
• Não é indicado isoladamente para contracepção
IP: 2 (uso perfeito), 18 (uso comum)

2. Espermicidas: Agem por ruptura da membrana do espermatozoide

• Nonoxinol-9
• Uso repe==vo pode causar microerosões na mucosa vaginal, e isso pode aumentar a chance de adquirir uma infecção sexualmente transmissível.
IP: 18 a 28
3. Diafragma: Disposi=vo de borracha que deve ser inserido antes de cada relação sexual.
• Re=rar no mínimo 6 horas após a ejaculação
IP: 6 a 12

MÉTODOS INTRAUTERINOS
1. DIU não hormonal: De Cobre ou prata. Mecanismo inflamatório de corpo estranho.
• Muco hos=l ao espermatozoide na vagina, efeito espermicida do cobre no útero, reação inflamatória no endométrio que torna esse ambiente citotóxico
tanto pro espermatozoide, quanto pro óvulo. O fenômeno de fecundação não consegue acontecer pela alta inflamação.
• Adolescentes e nuligestas podem u=lizar o DIU. Não fazer an=bio=coprofilaxia para inserir.
• DIU de Cobre: 10 anos
• DIU de Prata: 5 anos
IP: 0,6 a 0,8

Taxa de expulsão: São inversamente proporcionais ao tempo de inserção. Risco maior de expulsão nos primeiros 20 dias.
Melhor momento para inserção: Menstruada, até 48 horas pós parto imediato, após 4 semanas pós-parto, imediatamente após aborto (desde que não infectado).

Efeitos adversos: Sangramento excessivo e dismenorreia. Risco de DIP no primeiro mês são maiores.
Contraindicações do DIU de Cobre:
• Gravidez confirmada ou suspeita
• Cervicite purulenta
• DIP atual ou suspeita
• Tuberculose pélvica
• Sangramento de causa desconhecida
• Câncer de colo, endométrio ou de ovário
• Alterações anatômicas no útero
• Sangramento excessivo
• Dismenorreia
• Discrasias sanguíneas: doença de Von Willebrand
• Trombocitopenia
• HIV estágios 3 e 4: não pode inserir nesse estágio, mas se ela já usava DIU antes (estágios 1 e 2), mantém.
• Doença de Wilson
• Antecedente de doença trofoblás=ca
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Ultrassonografia: Não é obrigatoriedade solicitar USG para confirmar DIU normoposicionado em pacientes assintomá=cas.

Caso a paciente engravidar: Verificar proximidade do DIU ao saco gestacional pela USG, caso não es=ver próximo e pelo exame especular os fios do DIU forem
visíveis, deve re=rar o DIU. Se os fios não es=verem visíveis, não re=rar, chance maior de abortamento.

Caso a paciente entre no climatério:

• Maiores de 50 anos: Recomenda-se pelo menos 1 ano de amenorreia para reVrar o DIU.
• Menores de 50 anos: Recomenda-se 2 anos de amenorreia para reVrar o DIU.

2. DIU hormonal: com Levonogestrel. Liberação conmnua de progesterona dentro da cavidade uterina.
• Muco espesso/viscoso ao espermatozoide. A progesterona deixa o endométrio atrófico e gera um ambiente hos=l a ocorrência da espermomigração.
• 85% das usuárias de DIU com Levonogestrel ovulam, também pode formar cistos funcionais nos ovários.
• Não fazer an=bio=coprofilaxia para inserir o DIU. Retorno a fer=lidade imediatamente após remoção.
• 5 anos.
IP: 0,2. Eficácia similar a laqueadura tubária

Efeitos esperados: Amenorreia 2º ao 5º ano na maioria das pacientes.

Tipos:
• Mirena 52 mg: Pode ser usado também para tratamento de várias condições ginecológicas, como sangramento anormal, adenomiose.
• Kyleena 19,5mg: Apenas para an=concepção.

Contraindicações do DIU de Levonogestrel:

• Miomatose
• Gravidez confirmada ou suspeita
• Cervicite purulenta
• DIP atual ou suspeita
• Tuberculose pélvica
• Sangramento de causa desconhecida
• Câncer de colo, endométrio, ovário e mama
• Alterações anatômicas no útero
• Trombocitopenia
• HIV estágios 3 e 4: não pode inserir nesse estágio, mas se ela já usava DIU antes (estágios 1 e 2), mantém.
• Antecedente de doença trofoblás=ca
• Doenças hepá=cas: Adenoma hepá=co, cirrose, hepatocarcinoma
• LES com AF+

MÉTODOS HORMONAIS
Formas de apresentação:
• ACO combinado: E=nilestradional + progestogênio
• Injetável mensal: Enantrato de estradiol, mais parecido com o estrogênio endógeno + progestogênio
• Injetável trimestral: Acetato de medroxiprogesterona, progesterona de depósito
• Pílula de progestogênio isolado
• Implantes subdérmicos: Levonogestrel
• Adesivo Transdérmico: E=nilestradiol + progestogênio
• Anel vaginal: E=nilestradiol + progestogênio

CONTRAINDICAÇÕES
OMS 1: O método pode ser usado sem restrições
OMS 2: Os beneucios do método superam os riscos
OMS 3: Os riscos do método superam os beneucios
OMS 4: Formalmente contraindicado

Contraindicações ao uso do estrogênio:

• Aumenta risco tromboembólico
• Aumenta pressão arterial
• Aumenta risco de AVC
• Câncer de mama

CONTRAINDICAÇÕES
ACO COMBINADO INJETÁVEL MENSAL INJETÁVEL TRIMESTRAL PROGESTERONA ORAL EXCLUSIVA
HAS NÃO NÃO OK OK
DM há ≥ 20 anos ou LOA NÃO NÃO NÃO OK
TVP ou trombofilias NÃO NÃO OK OK
Tabagismo e ≥ 35 anos NÃO NÃO OK OK
Epilepsia NÃO OK OK NÃO
Enxaqueca com aura NÃO NÃO OK OK
História pessoal de CA de mama NÃO NÃO NÃO NÃO

Pacientes com Epilepsia:

• Paciente em uso de Indutores fortes da CYP 3A4 (Carbamazepina, oxcarbazepina, Fenitoína, fenobarbital, topiramato e primidona): A enzima CYP 3A4
é a que o E=nilestradiol usa para o seu metabolismo, e é a mesma enzima que os indutores fortes da CYP 3A4 u=lizam, um acaba diminuindo o efeito
do outro. A progesterona oral também u=liza a enzima e diminui seu efeito.
o Indicado: Injetável mensal, injetável trimestral e implante.
o Contraindicado: E=nilestradiol ou oral.
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• Paciente em uso de Lamotrigina: Interage com qualquer =po de estradiol.
o Indicado: Pílula de progestogênio isolado oral, injetável trimestral e implante.

Paciente usa Ácido Valproico: Pode tudo.

Pacientes com Enxaqueca:

• Enxaqueca com aura: Não pode usar estrogênio
o Pode iniciar injetável trimestral, implante ou progesterona oral, mas se houver mais crises de enxaqueca com dele, deve ser con=nuado
o Ideal: DIU de Cobre

• Enxaqueca sem aura:

o Menos de 35 anos: Pode usar métodos com estrogênio
o ≥ 35 anos: Não pode usar estrogênio

Pacientes com outros Vpos de cefaleia: Pode usar qualquer =po

Paciente com história pessoal de câncer de mama: Contraindicado qualquer =po de método hormonal
• Indicado apenas DIU de Cobre

Paciente com Varizes: Pode usar método hormonal

Pacientes no Puerpério:
• Não pode métodos com estrogênio, pode diminuir a produção de leite.
o Quando usar estrogênio:
§ Depois de 6 meses
§ Depois de 4 meses: Se o leite materno já não é mais o alimento principal
§ Depois de 6 semanas se tem fator de risco tromboembólicos: Pré-eclâmpsia, imobilização prolongada, obesidade, cesariana.
§ Depois de 3 semanas: Se a paciente não está amamentando

• Pílula de progestagênio ou implante: pode usar em qualquer momento.

• Injetável trimestral: Esperar 6 semanas para iniciar

LARCs: Recomendado em adolescentes, pacientes com vulnerabilidade social ou com dificuldade de seguimento diário ou mensal.
• Implante: 3 anos
• DIU de Cobre: 10 anos
• DIU de Levonogestrel: 5 anos

Outras contraindicações: Contraindicação com qualquer =po de método hormonal

• Doenças hepá=cas
• História de infarto ou AVC
• Hipertensão pulmonar
• LES com AF+
• Rifampicina e Rifabu=na: Diminui o efeito do an=concepcional

Contraindicações a AnVconcepcional Combinado Oral:

• Doença da vesícula biliar sintomá=ca
• Hepa=te viral aguda
• História de colestase associada ao ACO

Esteroides SintéVcos:
• Ciclo anovulatório, diminui a mo=lidade tubária, aumenta a viscosidade
do muco vaginal.

Estrogênios: É o que está associado ao maior risco de evento tromboembólico

• E=nilestradiol:
Baixa dose: 35 mcg, 30 mcg, 20 mcg.
Ultra baixa dose: 15 mcg.
• Valerato de estradiol
• Estradiol

Progestogênios de 1a geração:
• Nore=sterona
• Medroxiprogesterona
Efeitos colaterais: Efeito androgênico, alteração no perfil lipídico (diminui HDL e aumenta LDL).

Progestogênios de 2ª geração: Mais sele=vas para o receptor da progesterona

• Levonogestrel
Efeitos colaterais: Efeito androgênico, alteração no perfil lipídico (diminui HDL e aumenta LDL), menos riscos de eventos tromboembólicos.

Progestogênios de 3ª geração: Mais sele=vas para o receptor da progesterona

• Gestodeno
• Desogestrel
Efeitos colaterais: Diminui efeito androgênico, bom impacto no perfil lipídico (aumenta HDL e diminui LDL), aumentam os riscos de eventos tromboembólicos.

Progestogênios de 4ª geração: Mais sele=vas para o receptor da progesterona

• Drospirenona
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• Dienogeste
• Nomegestrol
Efeitos colaterais: Efeito an= androgênico, bom impacto no perfil lipídico (aumenta HDL e diminui LDL), aumentam os riscos de eventos tromboembólicos.

Progestogênios que não se encaixam em gerações:

• Ciproterona: Mais an= androgênica

1. AnVconcepcional Combinado Oral

IP: 0,3 (uso perfeito), 9 (uso irregular)
• Orientações de uso: Começar até 5 dias do inicio da menstruação
• Anamnese e aferição da pressão arterial

Pílula de 35 ou 30 mcg:
• Se esquecer 1 ou 2 dias:
o Tomar os comprimidos assim que lembrar
o Avaliar trocar o método
• Se esquecer 3 dias: Eficácia prejudicada
o Se houve relação sexual nos úl=mos 5 dias: Recomenda-se que use a contracepção de emergência (pílula do dia seguinte)
o Preserva=vo nos próximos 7 dias

Pílula de 20 ou 15 mcg:
• Se esquecer 2 dias: Eficácia prejudicada
o Se houve relação sexual nos úl=mos 5 dias: Recomenda-se que use a contracepção de emergência (pílula do dia seguinte)
o Preserva=vo nos próximos 7 dias
Risco tromboembólico: Risco maior no primeiro ano, a cada troca de método tem risco no primeiro ano de uso novamente.

Trocas indiscriminadas: Risco tromboembólico, gestação, sangramento irregular e anemia.

Risco de CA de mama: 13 casos a cada 100.000 mulheres por ano.

Efeitos benéficos:
• Diminui risco de CA de ovário e endométrio
• Diminui a dismenorreia primária
• Diminui sintomas de síndrome pré menstrual
• Diminui cistos funcionais
• Diminui Mirelschmerz: Dor da ovulação
• Diminui sintomatologia da endometriose
• Diminui anemia
• Aumenta SHBG, diminuindo testosterona livre: Diminuindo acne e oleosidade, mas também diminui libido.

Manejo de problemas comuns:

• Se a paciente teve sangramento de escape no meio da cartela, tranquilizar e orientar que a eficácia contracep=va permanece igual e, se es=ver a
incomodando, oferecer uma dose maior de estrogênio.
• Se a paciente fez a pausa e a “menstruação” não veio em uso regular, tranquilizar e orientar que a eficácia contracep=va permanece igual, muito
provável que seja por atrofia do endométrio.

2. Injetável Mensal: Enantrato de estradiol + progestogênio

• Mais parecido com o estrogênio endógeno
• 30 dias
IP: 0,1 a 1
Exceção da contraindicação: Menos de 15 cigarros por dia e 35 anos ou mais, pode usar

Efeitos esperados: Algumas pacientes mantém o sangramento de privação, outras ficam em amenorreia

3. Injetável Trimestral: Acetato de medroxiprogesterona

• Progesterona de depósito
• 90 dias
IP: 0,2 a 6

Contraindicação:
• Caso PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 100
• DM ≥ 20 anos ou LOA, pois pode aumentar ainda mais a resistência insulínica
• Em adolescentes pode diminuir o ganho de massa óssea

Efeitos esperados: Amenorreia, mas pode ocorrer sangramento de privação em algumas pacientes.

4. Pílula de Progestogênio Isolado: Desogestrel ou Dienogeste.

• Minipílulas: NoresVsterona. Usada apenas durante a amamentação.
IP: 0,3 a 9

5. Implantes: Levonogestrel
• Ação imediata, bloqueia a ovulação.
• 3 anos.
IP: 0,05

Efeitos esperados: Amenorreia, mas pode ocorrer sangramento de privação em algumas pacientes.
GABRIELLA PACHECO – MED102 GINECOLOGIA MEDCEL 2024
6. Adesivo Transdérmico: E=nilestradiol + progestogênio
IP: 0,3 a 9

Contraindicações: Pacientes com mais de 90 kg pode diminuir a absorção e falhar.

7. Anel vaginal: E=nilestradiol + progestogênio

• 21 dias e reintroduz novo anel depois de 7 dias.
IP: 0,3 a 9

MÉTODOS CIRÚRGICOS
Esterilização cirúrgica: Vasectomia ou Laqueadura tubária.
• Laqueadura tubária: IP 0,5
• Vasectomia: IP 0,15

Legislação:
• Maiores de 21 anos ou pelo menos 2 filhos vivos.
• Consen=mento informado: Manifestar 60 dias da decisão até o ato cirúrgico.
• Se menor de 21 anos e nenhum filho vivo: Risco de vida materno testemunhado em cartório e assinado por 2 médicos (o obstetra e o médico
responsável pela doença de base).

CONTRACEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
1. Pílula do dia seguinte: Levonogestrel 1,5 mg
• Tempo: até 120 horas (5 dias)
o 95%: 24 horas
o 85%: 24 a 48 horas
o 58%: 28 a 72 horas
o 30%: 72 a 120 horas