Roteiro Objetivo de Inspeção: UTI Adulto

Unidade de Saúde: Documento: 1

Versão: 1.3
Identificação: Data: Data:Nov/2021
Contato: Avaliador:
Marco
Nº Indicador Critica Aval 0 1 2 3 4 5
Regulatório

RT e substitutos com
UTI possui responsável
Possui RT médico, mas títulos de especialista
técnico médico com título de
não está formalmente em Terapia Intensiva RT atua Art. 13 da RDC
Possui RT médico, especialista conforme
Responsável designado pela ou outra relacionada exclusivamente em 07/2010; Art.
1 NC Ausência de RT. mas sem título de estabelecido pelo respectivo
Técnico (RT) Direção da Instituição ao atendimento ao um único 1ºda RDC
especialista. conselho de classe e
e/ou não dispõe de paciente grave de estabelecimento. 137/2017
substituto, todos
substituto. acordo com o perfil
formalmente designados.
da Unidade.

Possui coordenadores Coordenadores e

de enfermagem e de Possui coordenadores de substitutos com
Possui
Ausência de fisioterapia, com título enfermagem e de fisioterapia título de especialista Coordenadores
coordenador de Art. 13 da RDC
Coordenadores de especialista, mas com título de especialista, em Terapia Intensiva atuam
enfermagem e/ou 07/2010; Art.
2 Coordenadores NC de Enfermagem e não estão formalmente conforme estabelecidos pelos ou outro relacionado exclusivamente em
fisioterapia, mas 01 da RDC
Fisioterapia no designados pela respectivos conselhos de ao atendimento ao um único
sem título de 137/2017
setor. Direção da Instituição classe e substitutos, todos paciente grave, de estabelecimento.
especialista.
e/ou não dispõem de formalmente designados. acordo com o perfil
substitutos. da Unidade.

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 Há no mínimo um
médico, um Equipe multiprofissional da
enfermeiro e um UTI conta com: médico
técnico de diarista/especialista (1/10
enfermagem em Não dispõe de médicos leitos M/T), médico
todos os turnos, diarista e plantonista plantonista, especialista
Existe plano de Art. 14 da RDC
Não há médico porém a equipe ao mesmo tempo na (1/10 leitos/turno),
contingência para Equipe com mais 07/2010, Art.
ou enfermeiro ou multiprofissional UTI, porém os demais enfermeiro assistencial (1/10
Dimensioname substituição de profissionais que o 1º da RDC
3 C técnico de do setor está profissionais que leitos/turno), fisioterapeuta
nto da Equipe pessoal em situações mínimo exigido na 26/2012 e Art.
enfermagem em subdimensionada, constituem a equipe (1/10 leitos/18h de atuação),
de necessidade do legislação. 17 da RDC
algum dos turnos. não dispondo de multiprofissional da técnico de enfermagem (1/2
serviço. 63/2011
um ou mais dos UTI estão devidamente leitos/turno), técnico adm.
profissionais ou dimensionados. para serviço apoio (1/turno),
não perfazendo o aux. administrativo exclusivo
horário da unidade; aux. de higiene
estabelecido em exclusivo para o setor.
legislação.

Existe registro das

capacitações realizadas de
forma permanente contendo
data, horário, carga horária,
conteúdo ministrado, nomes,
formação do instrutor e dos
Existem apenas Existe registro das profissionais envolvidos. A capacitação inclui
alguns registros capacitações realizadas Contemplando no mínimo Existe planejamento incentivo (financeiro
Artigos 32 da
e/ou não realizam de forma permanente, normas e rotinas técnicas das capacitações e há ou não) da
Capacitação Não há registro RDC 63/2011 e
4 NC capacitações porém com dados desenvolvidas na unidade; registro de avaliação organização para
Profissional de capacitação. Art. 17 da RDC
permanentes para incompletos e/ou não incorporação de novas com percentual de participação em
07/2010
todos os são abordados todos os tecnologias; gerenciamento treinados. eventos científicos da
profissionais. temas. dos riscos inerentes às área.
atividades desenvolvidas na
unidade e segurança de
pacientes e profissionais;
prevenção e controle de
infecções relacionadas à
assistência à saúde.

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 O hospital em que a UTI está
instalada dispõe em sua
própria estrutura de centro
cirúrgico, serviço radiológico
convencional e
O hospital em As assistências
ecodopplercardiografia além
que a UTI está farmacêutica,
de garantir o acesso, por
instalada não psicológica,
O hospital em que meios próprios ou
dispõe de centro fonoaudiológica, Todos os serviços Os serviços
a UTI está instalada terceirizados, aos serviços à
cirúrgico, serviço social, odontológica e assistenciais assistenciais
utiliza serviços beira de leito bem como
Acesso aos radiológico nutricional não estão estabelecidos na estabelecidos na Artigos 18, 19,
diagnósticos e serviços diagnósticos e
5 recursos C convencional ou integradas às demais legislação estão legislação estão 20 e 23 da RDC
terapêuticos terapêuticos conforme os
assistenciais ecodopplercardio atividades disponíveis na disponibilizados em 07/2010
terceirizados, artigos 18 e 20 da RDC
grafia em sua assistenciais, não estrutura do próprio estrutura exclusiva
porém não há 07/2010. As assistências
própria estrutura sendo discutidas hospital. para a UTI.
formalização. farmacêutica, psicológica,
ou não possui conjuntamente com a
fonoaudiológica, social,
serviços à beira equipe
odontológica e nutricional
do leito. multiprofissional.
estão integradas às demais
atividades assistenciais,
sendo discutidas
conjuntamente com a equipe
multiprofissional.
Dispõe de normas,
procedimentos e rotinas
técnicas escritas de todos os
processos de trabalho,
Faltam algumas elaboradas em conjunto com Existe auditoria
Dispõe de normas, Normas,
normas, os setores envolvidos na interna para Artigos 8º e 9º
procedimentos e procedimentos e
procedimentos e assistência ao paciente grave verificação do da RDC
Padronização rotinas técnicas escritas rotinas técnicas são
Não dispõe de rotinas técnicas ou e no que for pertinente, em cumprimento das 07/2010,
de Normas e de todos os processos revisados
normas, estão em conjunto com a CCIH, normas, Artigos 7º
6 Rotinas dos C de trabalho, em local sistematicamente
procedimentos e elaboração ou aprovadas e assinadas pelo procedimentos e Inciso II alínea
Procedimentos de fácil acesso a toda com registro da
rotinas técnicas. diferem da prática RT e pelos coordenadores de rotinas técnicas. "d", 23 Inciso
Assistenciais equipe, porém não divulgação e
realizada ou não enfermagem e de Medidas corretivas XVIII e 51 da
atualizadas e/ou sem treinamento dos
estão disponíveis fisioterapia, revisadas são adotadas e RDC 63/2011
aprovação. profissionais.
para a equipe. anualmente ou sempre que registradas.
houver a incorporação de
novas tecnologias e
disponíveis em local de fácil
acesso a toda equipe.

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 Aquisição de EPI´s é
EPI´s não
feita levando em
compatíveis com as
Possui EPI's em Possui EPI´s em número consideração as
atividades
número suficiente e suficiente e EPC compatíveis características Art. 9º Inciso II
desenvolvidas ou
compatível com as com as atividades individuais dos da RDC
Equipamentos em quantidade Existe Plano de
atividades desenvolvidas. São trabalhadores 07/2010,
de Proteção Não possui ou insuficiente e/ou Gerenciamento e
7 C desenvolvidas, mas disponibilizadas instruções (tamanho, peso, Artigos 33
Individual não utiliza EPI. impróprios para o substituição dos
não utilizam conforme de uso, guarda e altura, alergias, etc.) Inciso IV, 47, 50
(EPI) uso e/ou EPI´s.
estabelecido em POP conservação. Profissionais envolvidos na inciso II da
profissionais
e/ou instrução do não deixam o local de assistência e/ou RDC 63/2011
deixam o local de
fabricante. trabalho usando os EPI´s. possui auditoria
trabalho com os
interna para uso
EPI´s.
correto.

Há protocolo de
prática de HM mas A unidade possui
O protocolo de
está desatualizado Protocolo de prática de Os indicadores de registro de
prática de higiene
ou não está higiene das mãos implantado "Adesão à higiene monitoramento
das mãos (HM) Existem insumos, Art. 46 da RDC
disponível na na unidade, inclui os “cinco das mãos" são direto da "Adesão à
não está produtos, 07/2010,
unidade. A momentos” para HM. Há monitorados na higiene das mãos";
implantado na equipamentos e Artigos 5° e 6º
quantidade de registro e documentação de unidade de forma implanta, avalia e faz
unidade e não instalações necessárias da RDC
lavatórios/pias ou capacitação de todos os indireta pelo a devolutiva dos
existem insumos, para as práticas de 42/2010, Art.
a distribuição de profissionais de saúde da consumo da resultados da
produtos, higienização de mãos 59 da RDC
dispensadores unidade sobre o protocolo. preparação alcoólica, Estratégia
equipamentos e de profissionais de 63/2011, Art. 1º
Higienização contendo Existem cartazes afixados é realizada Multimodal para a
8 C instalações saúde e visitantes, mas e Anexo 1 da
das Mãos (HM) preparação próximos a lavatórios/pias e notificação mensal melhoria da HM e
(ex.pia) a quantidade Portaria
alcoólica para as dispensadores de preparação (10 a 12 meses) à existem registros de
necessárias para disponibilizada não é Federal
mãos não atende alcoólica mostrando as Anvisa e ao avaliação sistemática
as práticas de compatível com a 1.377/13 e
aos regulamentos; técnicas de HM. estado/DF; e da estratégia além de
higienização das demanda e/ou não há Anexo IV da
Pias/lavatórios e Dispensadores de participa da registro das medidas
mãos ou uso de recomendações escritas Portaria
dispensadores de preparação alcoólica nos Avaliação Nacional corretivas.
produtos para acerca da adequada 2616/1998,
preparação pontos de assistência. Os das Práticas de Disponibiliza
HM não higienização das mãos. RDC 36/2013
alcoólica com produtos para HM são Segurança do orientação sobre HM
regularizados
defeito ou com falta regularizados na ANVISA. Paciente. aos pacientes e
junto à Anvisa.
de produtos ou familiares.
insumos para HM.

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 Equipe realiza
Equipe realiza
orientações aos
orientações aos Equipe realiza orientações
acompanhantes e Visitantes e
acompanhantes e aos acompanhantes e
visitantes quanto acompanhantes
Orientação Equipe não visitantes quanto ao visitantes, em linguagem Higienização das
ao estado de saúde recebem uma
para Visitantes realiza estado de saúde e a clara, quanto ao estado de mãos dos visitantes e Artigos 24,
e a assistência orientação escrita
9 e NC orientações aos assistência prestada, e saúde e a assistência acompanhantes é inciso II e 44 da
prestada, mas não estimulando a
Acompanhante acompanhantes e quanto as ações de prestada e às ações de supervisionada por RDC 07/2010
orienta quanto às adesão às práticas e
s visitantes. prevenção e o controle prevenção e controle de profissional do setor.
ações de prevenção normas de prevenção
de infecções, porém infecções, baseadas nas
e o controle de das IRAS.
não em linguagem recomendações da CCIH.
infecções ou outros
clara.
eventos adversos.
Constam nos prontuários
Prontuário de
registros contendo todas as Prontuário é Prontuários são Artigos 22 e 23
Ausência de pacientes tem Prontuário de
informações da evolução eletrônico e está auditados da RDC
prontuário de conteúdo ilegível pacientes não contém
Prontuário do clínica e assistência prestada disponível para sistematicamente e 07/2010 e
10 C pacientes na e/ou não contém todos os dados da
Paciente por todos os profissionais todos os medidas corretivas Artigos 24, 25,
unidade ou sem registros de todos evolução clínica e/ou
com assinatura, nº do profissionais da são adotadas e 26 e 27 da RDC
preenchimento. os profissionais de cuidados prestados.
Conselho, data, de forma unidade. registradas. 63/2011
saúde.
legível.
UTI em área exclusiva com
ambientes devidamente
identificados. Estrutura
composta por: posto de
enfermagem; quartos ou área
coletiva; isolamento (1/10
leitos); sala de higienização e Art. 11 da RDC
Possui sala destinada
Em área não Possui área preparo de equip. e material 07/2010,
a guarda de
exclusiva e não exclusiva, porém ou CME; sala de utilidades; Unidade
Em área exclusiva, equipamentos para Possui controle de
apresenta todos não apresenta quarto de plantão; rouparia; Funcional 3,
11 Estrutura Física NC porém o acesso não é reserva técnica, área acesso automático ao
os ambientes todos os ambientes depósito de equipamentos e pág. 47 da RDC
restrito. de prescrição, sala de ambiente.
estabelecidos em estabelecidas em materiais; banheiro p/ 50/2002 e Art.
entrevistas e/ou
legislação. legislação. quarto de plantão; sanitários 7º Inciso II
outras áreas.
c/ vestiários p/ funcionários alínea "C"
(mas. e fem.); sanitário p/
pacientes (geral); sala de
espera p/ acompanhantes e
visitantes (anexo à unidade
ou não); sala administrativa;
DML e copa.

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 Estrutura física
Estrutura física
apresenta-se com Estrutura física
apresenta-se Realizam ações de
sinais de conservada, mas não Existe um checklist Possui plano de
degradada, com manutenção preventiva e Artigos 23
Manutenção degradação em há registro de para avaliar manutenção predial
paredes, pisos ou corretiva das instalações Inciso VII e 42
12 da Estrutura C algumas áreas. Não manutenções sistematicamente as preventiva e
tetos não prediais, de forma própria ou da RDC
Física há registro de preventivas, apenas condições da corretiva, atualizado
íntegros, terceirizada e existem 63/2011
manutenções das manutenções estrutura física. periodicamente.
impossibilitando registros disponíveis.
preventivas e corretivas.
a higienização.
corretivas.

Existe um programa
Ambiente com Iluminação
de gerenciamento
Ausência de iluminação Iluminação compatível com o compatível com o
das condições de
iluminação nos precária que Iluminação adequada desenvolvimento das desenvolvimento das Art. 38 da RDC
13 Iluminação NC iluminação do setor e
ambientes de dificulta a em algumas áreas. atividades em todas as áreas atividades, com 63/2011
medidas corretivas
assistência. realização das da unidade. controle de
são adotadas e
atividades. intensidade.
registradas.

Dispõe de sistema
de energia elétrica Dispõe de sistema de Garante a continuidade do Sistema de energia
Não dispõe de Sistema de energia
de emergência, mas energia elétrica de fornecimento de energia elétrica de
sistema de elétrica de
Sistema está em emergência, porém não elétrica em situações de emergência atende
energia elétrica emergência atende Art. 41 da RDC
14 Elétrico de C manutenção, não realiza testes para interrupção do fornecimento todo o hospital e há
de emergência ou todo o hospital e há 63/2011
Emergência atendendo a UTI de confirmação de pela concessionária, por meio registros dos testes
não está em registros dos testes
forma eficaz e/ou funcionamento do de sistema de energia elétrica de funcionamento
funcionamento. de funcionamento.
suficiente para sua gerador. de emergência. diário.
capacidade.

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 Sistema de climatização em
condições adequadas de
Sistema de limpeza, manutenção,
climatização em operação e controle com
condições adequadas registro. Existe controle da Mantém PMOC
Existe sistema de Art. 35 da RDC
de limpeza, qualidade do ar interno atualizado e
climatização 63/2011, Itens
manutenção, operação seguindo normas cumprem as Existe um programa
artificial, porém 7.5 e 7.5.1 da
e controle, porém sem regulamentadoras e Plano de atividades de gerenciamento
visivelmente em Parte III da
os devidos registros, Manutenção, Operação e estipuladas dentro das condições de
más condições de RDC 50/2002,
Não existe e/ou não existe Controle (PMOC). Para da periodicidade climatização do
limpeza, Artigos 5º, 6º e
sistema de controle da qualidade sistemas com capacidade estabelecida bem setor, com relatórios
15 Climatização C manutenção, Anexo da
climatização do ar seguindo normas acima de 5 TR (15.000 kcal/h como as de análise técnica
operação e Portaria
artificial. regulamentadoras = 60.000 BTU/H), dispõe de recomendações a com registro de
controle, e/ou 3523/1998 e
e/ou sem um responsável técnico serem adotadas em análise de problemas
sistema ABNT/NBR-
responsável técnico habilitado. Existe relatório situações de falha do e ações de melhorias
inadequado (ar 7256:2005, Art.
habilitado (quando técnico comprovando: quarto equipamento e de adotadas.
condicionado de 1º da Lei
capacidade acima de ou área coletiva com temp. emergência com os
parede.) 13.589/2018
60.000 BTU) e Plano de 21 a 24°C, umidade relativa devidos registros.
Manutenção, Operação de 40 a 60%, vazão mínima
e Controle (PMOC). de ar 18m3/h/m2, pressão
positiva e filtragem mínima
G3+F7.

Possui materiais e
equipamentos de uso
Não dispõe de Equipamentos e exclusivo da unidade, de
Equipamentos e
equipamentos e materiais existentes acordo com a faixa etária, Artigos 50, 51
Possui materiais e materiais da UTI Existe um sistema de
Equipamentos materiais não são exclusivos biotipo do paciente, 56, 58, 59 e 60
equipamentos de uso constam da lista de gerenciamento e
e Materiais mínimos, do setor e/ou demanda e complexidade do da RDC
16 C exclusivo da unidade, inventário da substituição dos
*lista anexa ao estabelecidos na existe equipamento serviço, com reserva 07/2010 e Art.
mas não há reserva unidade e são equipamentos e
roteiro legislação, para ou material não operacional. Os materiais e 53 da RDC
operacional. avaliados materiais.
atendimento à regularizado junto equipamentos utilizados, 63/2011
sistematicamente.
demanda do setor. a ANVISA. nacionais ou importados,
estão regularizados junto à
ANVISA.

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 Cada leito possui: cama
hospitalar c/ ajuste de
posição, grades laterais e
rodízios; equipamento p/
ressuscitação manual do tipo
balão auto inflável, com
reservatório e máscara facial Equipamentos e
Não possui todos
(1/leito, com reserva materiais e reserva
os equipamentos e
Não dispõe de operacional de 1/2 leitos); operacional constam
materiais Cada leito possui os Existe um sistema de
equipamentos e estetoscópios (1/leito); na lista de inventário
Equipamentos necessários para equipamentos e gerenciamento e
materiais conjunto p/ nebulização; da unidade e são Art. 57 da RDC
17 e Materiais por C todos os leitos e/ou materiais necessários, substituição dos
necessários para equipamentos p/ infusão avaliados 07/2010
Leito realiza rodízio de mas não existe reserva equipamentos e
cada leito do contínua e controlada de sistematicamente
equipamentos e operacional. materiais.
setor. fluidos (4/leito, com reserva quanto ao
materiais para
operacional de 1/3 leitos): funcionamento e
suprir a falta.
fita métrica; equipamentos e integridade.
materiais p/ monitorização
contínua de: frequência
respiratória, oximetria de
pulso, frequência cardíaca,
cardioscopia, temperatura e
pressão arterial não-invasiva.

Realiza manutenções
Manutenções não Realiza manutenções
preventivas e corretivas nos Planejamento com
são realizadas em preventivas e Existe um sistema de
equipamentos em uso e em calendário de
todos os corretivas, há registros, gerenciamento dos
reserva operacional, de manutenção e Art. 55 da RDC
Manutenção equipamentos e/ou mas não segue a equipamentos do
Não realiza acordo com periodicidade registros 07/2010 e Art.
18 de NC realiza apenas periodicidade setor coordenado por
manutenção. estabelecida pelo fabricante informatizados e/ou 23 Inciso IX da
Equipamentos manutenções estabelecida pelo profissional
ou pela Engenharia Clínica participam de RDC 63/2011
corretivas e não há fabricante ou pela legalmente
do Hospital. Calendário de Comissão de
calendário para Engenharia Clínica do habilitado.
manutenção e registros estão Tecnovigilância.
preventivas. Hospital.
disponíveis na unidade.

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 Existem kits de materiais e
medicamentos, na proporção
de 1/5 leitos ou fração,
contendo: ressuscitador
Kits não contém
Kit está completo, manual com reservatório, Art. 58 Incisos
Kits para todos os materiais
porém não atende a cabos e lâminas de XXV e XXVI e
Cuidado Não há kit para mínimos para o Existe plano de
fração de 1 carrinho laringoscópio, tubos/cânulas Possui mais de 1 kit Art. 60 da RDC
19 Emergencial/ C atendimento cuidado contingência para
para cada 5 leitos e/ou endotraqueais, fixadores de para cada 5 leitos. 07/2010 e Art.
Carrinho de emergencial. emergencial e/ou substituição dos Kits.
não realiza teste diário tubo endotraqueal, cânulas 58 da RDC
Emergência estão com a data de
do desfibrilador. de Guedel, fio guia estéril e 63/2011
validade expirada.
equipamento desfibrilador e
cardioversor (realiza teste
diário de funcionamento). Há
lista padronizada.

Medicamentos e produtos
Medicamentos e
estão organizados e dentro
produtos estão
Medicamentos e da validade. Procede o uso
desorganizados
produtos estão racional de antimicrobianos. Artigos 8º
e/ou fora do Medicamentos e
organizados e dentro Os medicamentos sujeitos a A unidade Inciso V e 53 da
prazo de validade produtos estão
da validade, mas há controle especial são implementou RDC 63/2011,
e/ou os organizados e Recebimento dos
Medicamentos estoque de guardados sob chave e/ou programa de Art. 45 da RDC
20 NC medicamentos dentro da validade. medicamentos e
e Produtos medicamentos. O uso dispositivo de segurança, em gerenciamento de 07/2010 e
sujeitos a controle Não procede o uso produtos é por turno.
racional de local exclusivo sob a guarda uso dos Artigos 64, 65 e
especial não estão racional de
antimicrobianos não do profissional antimicrobianos. 67 da Portaria
guardados sob antimicrobianos.
está bem definido e Farmacêutico. Desenvolve 344/1998
chave ou outro
padronizado. orientação para
dispositivo que
administração segura de
ofereça segurança.
medicamentos.

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 Existem procedimentos
atualizados, em local de fácil
acesso sobre o processo de
Existem registros de
Limpeza e Desinfecção das
supervisão da
Não existem superfícies na unidade,
limpeza e
normas, incluindo, recomendações
Não há desinfecção de
procedimentos e para limpeza diária e Existem registros de
Ambiente sujo e registro/documentação superfícies, com Art. 14 Inciso
rotinas técnicas terminal para prevenção da processo de
desorganizado, de capacitação dos Roteiro de VII da RDC
escritas sobre disseminação de monitoramento para
incompatível com profissionais de Observação Diária 07/2010,
processo de microrganismos validação dos
Limpeza e as atividades limpeza e desinfecção ou Semanal sobre Artigos 36, 50 e
Limpeza e multirresistentes. Ambientes procedimentos de
21 Desinfecção NC desenvolvidas ou da unidade sobre os condições de 52 da RDC
Desinfecção das em boas condições de limpeza e
das superfícies uso de produtos procedimentos. ou Limpeza e 63/2011 e Item
superfícies ou estão conservação, segurança, desinfecção de
saneantes não apresenta registros Desinfecção (ou 13.1 do Roteiro
desatualizadas; ou organização, conforto e superfícies, de
regularizados incompletos de documento B do Anexo da
não há registro de limpeza, livres de resíduos e acordo com
junto à ANVISA. limpeza e desinfecção semelhante) RDC 48/2000
limpeza e odores incompatíveis com a orientação da CCIH.
das superfícies. preenchidos.
desinfecção das atividade, conforme POPs.
Medidas corretivas
superfícies. Há registro de capacitação de
são adotadas e
todos os profissionais de
registradas.
limpeza e desinfecção. Os
saneantes utilizados são
regularizados na ANVISA.

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 Materiais estão em
boas condições de
empacotamento, Materiais estão em boas
Materiais estão identificação e condições de
armazenados em rastreabilidade. empacotamento, Existe auditoria
más condições de Existem registros que identificação e interna para
Artigos 17, 53 e
empacotamento, garantem a rastreabilidade. Existem verificação das
Etiquetas dos 55 da RDC
identificação e rastreabilidade, porém registros que garantem a condições de
Armazenament Não existem pacotes e os 63/2011,
rastreabilidade na abertura dos rastreabilidade. Contam com armazenamento e
o de Materiais registros que integradores (se Artigos 21, 25,
e/ou existem pacotes são quantitativo de material de integridade
Esterilizados e garantem a existentes nos 60 e 61
produtos não evidenciadas não acordo com a complexidade dos pacotes, bem
Interface com rastreabilidade pacotes) são da RDC
22 C registrados como conformidades, falhas do serviço e necessários ao como dos registros
Centro de e/ou local de anexados ao 15/2012, Art. 8º
produtos para nas boas práticas de atendimento da demanda. realizados para
Material e armazenamento prontuário do da RDC
saúde e/ou reprocessamento. Local de armazenamento rastreabilidade e
Esterilização não é exclusivo e paciente de forma a 156/2002/ANV
reutilizam Local de exclusivo e de acesso restrito cumprimento das
(CME) de acesso restrito. garantir a ISA, RE
produtos com armazenamento com normas estabelecidas
rastreabilidade. 2605/2006/AN
reprocessamento exclusivo e de acesso prateleiras de material não e medidas corretivas
VISA.
proibido ou parte restrito, porém as poroso, resistente à limpeza são adotadas e
do processamento prateleiras são de úmida e ao uso de produtos registradas.
é feita no setor. material poroso ou não saneantes (quando
são resistentes à armazenados no setor).
limpeza úmida e ao
uso dos saneantes.

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 Gerencia riscos inerentes às
atividades realizadas na
unidade e aos produtos
submetidos ao controle e
fiscalização sanitária. Busca
Não gerencia risco reduzir e minimizar a
e notifica ocorrência dos eventos
parcialmente as adversos relacionados a:
Não gerencia
queixas técnicas e procedimentos de prevenção,
riscos, não Gerencia risco e Gerenciamento dos
eventos adversos diagnóstico, tratamento ou UTI é submetida a Artigos 33, 34,
notifica eventos notifica as queixas riscos que envolvem
inerentes às reabilitação do paciente; auditorias periódicas 35 e 36 da RDC
Gerenciamento adversos e técnicas e eventos os eventos adversos
23 NC atividades medicamentos e insumos quanto ao 07/2010 e Art.
de Riscos queixas técnicas, adversos, mas não reflete na melhoria
realizadas e aos farmacêuticos; produtos p/ gerenciamento de 7º da RDC
nem define ou define e monitora dos indicadores
produtos saúde, incluindo riscos. 36/2013
monitora indicadores. monitorados.
submetidos ao equipamentos; uso de sangue
indicadores.
controle e e hemocomponentes; e
fiscalização saneantes. Define e monitora
sanitária. indicadores de avaliação da
prevenção ou redução dos
eventos adversos; coleta,
analisa, estabelece ações
corretivas e notifica eventos
adversos e queixas técnicas.

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 Medidas de controle das
IRAS, definidas em conjunto
com a CCIH, são cumpridas,
e os profissionais
implementam os protocolos Implementa
de prevenção. Realiza busca medidas para
Medidas de controle
ativa das infecções controle em
Existem protocolos das IRAS são Artigos 08, 17,
Existem protocolos relacionadas a dispositivos situações de surto,
Controle de Ausência de para prevenção e submetidas a 37, 38, 39, 40,
para prevenção e invasivos, dos colabora com ações
Infecções protocolos e controle de IRAS, auditorias periódicas 42 e 43 da RDC
controle de IRAS mas microrganismos de investigação de
24 Relacionadas à NC POPs para mas não há dados por parte da CCIH. 07/2010 e
não há comprovação multirresistentes e outros de surto. Discute dados
Assistência prevenção e de vigilância ou Realiza prescrição de Anexo III da
de capacitação da importância clinico- de IRAS com equipe
(IRAS) controle das IRAS. protocolos estão antimicrobianos Portaria
equipe assistencial. epidemiológica e identifica assistencial e revisa
desatualizados. baseado no perfil 2616/1998
surtos. Existem normas as medidas de
microbiológico local.
acerca de precauções de prevenção com base
isolamento, especialmente p/ nesses dados.
pacientes
suspeitos/confirmados com
microrganismos
multirresistentes.

Seção VII da
É realizada RDC 07/2010;
vigilância dos Os resultados artigos 19 e 20
É realizada vigilância dos
eventos adversos obtidos com a análise da RDC
eventos adversos É realizada
ocorridos na dos indicadores e das 02/2010; Art.
relacionados à assistência à investigação de
unidade, mas não investigações de 8º, Art. 9º e Art.
Não é realizada Realiza a vigilância saúde, ao uso de eventos adversos
Vigilância e há notificação dos eventos adversos 10 da RDC
vigilância dos dos eventos adversos, medicamentos, produtos graves ocorridos na
notificação de dados ao SNVS ou ocorridos na unidade 36/2013; Art.
25 NC eventos adversos mas não notifica para saúde, unidade, eventos
eventos não é realizada são utilizados para 8º, Art. 23, Art.
ocorridos na mensalmente os dados sangue/hemocomponentes, sentinelas, eventos
adversos vigilância de todos implementação de 62 da RDC nº
unidade. ao SNVS. produtos saneantes e outros catastróficos e dos
os tipos de eventos ações de melhoria e 63/2011; RDC
produtos sujeitos e há óbitos decorrentes de
adversos prevenção da 34/2014; IN
notificação mensal dos eventos adversos.
preconizados na recorrência de 01/2015;
eventos adversos ao SNVS.
regulamentação eventos. Portaria de
vigente. Consolidação
04/2017

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 Os dados monitorados
Existem registros do
não estão de fácil
monitoramento mensal dos
acesso ou os
indicadores p/ UTI, de
indicadores densidade
acordo com o perfil de
de incidência de
demanda. Indicadores: taxa
Pneumonia Associada Unidade elabora
de mortalidade absoluta e
à Ventilação Mecânica relatórios periódicos
estimada; tempo de
(PAV), taxa de acerca dos seus
permanência na UTI; taxa de
utilização de indicadores para
reinternação em 24h;
ventilação mecânica instâncias
densidade de incidência de
(VM), densidade de superiores, além da Art. 48 § 3º e 4º
Pneumonia Associada à
Monitoramento dos incidência de Infecção divulgação dos Utiliza o resultado da RDC
Ventilação Mecânica (PAV);
Avaliação Não é realizado indicadores é Primária da Corrente dados para toda a dos indicadores para 07/2010 e Art.
taxa de utilização de
26 Global da UTI- NC monitoramento realizado, mas não Sanguínea (IPCS) equipe promover ações de 1º da Instrução
ventilação mecânica (VM);
Indicadores dos indicadores. mensalmente ou relacionada ao Acesso multiprofissional; ou melhoria na Normativa
densidade de incidência de
não monitora todos. Vascular Central, taxa além dos indicadores assistência 4/2010/ANVIS
Infecção Primária da
de utilização de cateter obrigatórios, realiza A
Corrente Sanguínea (IPCS)
venoso central (CVC), monitoramento de
relacionada ao Acesso
densidade de outros indicadores
Vascular Central; taxa de
incidência de Infecções para avaliação global
utilização de cateter venoso
do Trato Urinário do funcionamento da
central (CVC); densidade de
(ITU) relacionada a unidade.
incidência de Infecções do
cateter vesical não são
Trato Urinário (ITU)
de acordo com os
relacionada a cateter vesical.
Critérios Nacionais
Os dados monitorados estão
estabelecidos pela
em local de fácil acesso.
ANVISA.
UTI calcula o Índice de
Gravidade/Índice
Prognóstico dos pacientes
Índice de gravidade
Índice não é calculado internados por meio de um Ações tomadas com
dos pacientes é
Avaliação Ausência do para todos os pacientes Sistema de Classificação de base no índice de
sistematicamente
Global da UTI- cálculo do Índice Índice é calculado e/ou o RT não Severidade de Doença, gravidade dos Art. 48 § 1º e §
avaliado pela equipe
27 Índice de NC de Gravidade dos de modo correlaciona recomendado por literatura pacientes refletem 2º da RDC
multiprofissional e a
Gravidade dos pacientes inadequado. mortalidade geral da especializada. O RT em melhorias na 07/2010
assistência é definida
Pacientes internados. UTI com a mortalidade correlaciona mortalidade qualidade da
com base na
geral esperada. geral da UTI com a assistência prestada.
avaliação.
mortalidade geral esperada,
de acordo com o Índice de
Gravidade utilizado.

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 Todos os pacientes utilizam
pulseiras de identificação
conforme protocolo definido
e há no mínimo dois
identificadores na pulseira
Os dados das
(nome completo do paciente,
auditorias periódicas
Há protocolo de nome completo da mãe do
para verificação do Os resultados
identificação do paciente, data do nascimento
Há protocolo de cumprimento do obtidos com a análise
paciente implantado, do paciente e número do
identificação do protocolo de dos indicadores e das
atualizado e disponível prontuário do paciente). Os
paciente identificação do auditorias de
na unidade, mas os dados da pulseira coincidem Art. 7º Inciso
implantado, mas paciente na unidade implementação do
identificadores com a identificação beira- VIII da RDC
Não há protocolo está desatualizado são divulgados para protocolo são
(pulseira ou leito e a pulseira de fácil 36/2013 e Itens
Protocolo de de Identificação ou não está toda a equipe utilizados para
identificação beira- leitura e legível. Há registro 4.1, 5.1, 5.2 e
28 Identificação NC do paciente disponível na multiprofissional implementação de
leito) estão de educação permanente na Apêndice do
do Paciente implantado na unidade; ou foram que atua no setor; ou ações de melhoria na
incompletos, ilegíveis temática. São realizados Anexo 02 da
unidade observados além dos unidade e para
ou incorretos ou não monitoramento/auditorias Portaria
pacientes sem obrigatórios, realiza prevenção da
realiza o para verificar o cumprimento 2095/2013
pulseira ou sem monitoramento de ocorrência de
monitoramento dos do protocolo e são
identificação beira- outros indicadores eventos adversos
indicadores mínimos monitorados os seguintes
leito. relacionados à relacionados à não
previstos no protocolo indicadores: a) Número de
adesão ao protocolo adesão ao protocolo.
de identificação. eventos adversos devido a
de identificação do
falhas na identificação do
paciente na unidade.
paciente; b) Proporção de
pacientes com pulseiras
padronizadas entre os
pacientes atendidos na
unidade.

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 Os dados de
Possui protocolo de monitoramento dos
prevenção de lesão por indicadores
pressão atualizado e relacionados ao
disponível na unidade com protocolo são
Os resultados
Há protocolo de registro/documentação de divulgados para
obtidos com a análise
prevenção de lesão por capacitação de todos os toda a equipe
dos indicadores e de
pressão atualizado e profissionais de saúde da multiprofissional da
auditorias de
Há protocolo de disponível na unidade, unidade para sua unidade; ou além Art. 7º Inciso
implementação do
prevenção de lesão mas não há implementação. E monitora dos indicadores VIII da RDC
Não há protocolo protocolo são
Protocolo de por pressão registro/documentação o cumprimento do protocolo citados, realiza 36/2013 e Itens
de prevenção de utilizados para
Prevenção de implantado na de capacitação de por meio de indicadores: a) monitoramento de 5.1, 5.2, 5.3, 5.4,
29 NC lesão por pressão implementação de
Lesão por unidade, mas está todos os profissionais Percentual (%) de pacientes outros indicadores 5.5 e 5.6 do
implantado na ações de melhoria na
Pressão desatualizado ou de saúde da unidade submetidos a avaliação de relacionados à Anexo 02 da
unidade. unidade e para
não está disponível sobre o protocolo ou risco para Lesão por pressão adesão ao protocolo Portaria
prevenção da
na unidade. não monitora o (LPP) na admissão; b) de prevenção de 1377/2013
ocorrência de
cumprimento do Percentual (%) de pacientes LPP; ou a unidade
eventos adversos
protocolo por meio de de risco recebendo cuidado conta com Comissão
relacionados à não
indicadores. preventivo apropriado para de Feridas
adesão ao protocolo.
LPP; c) Percentual (%) de Multidisciplinar com
pacientes recebendo registro em
avaliação diária para risco de prontuário ou atas
LPP e d) Incidência de LPP. de reuniões das
ações realizadas.

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 Possui registro da
Os indicadores do avaliação de risco de
Protocolo de queda de pacientes
Protocolo de Prevenção de
Prevenção de realizada na
Quedas atualizado,
Quedas são admissão e durante a
Há Protocolo de disponível e implantado na
monitorados na internação e há Art. 7º Inciso
Prevenção de Quedas, unidade, incluindo medidas
unidade e a registro de quedas VIII da RDC
atualizado e disponível de prevenção de queda do
avaliação de risco é nos prontuários. A 36/2013 e Itens
na unidade, mas não paciente, conforme avaliação
Há Protocolo de realizada e notificação é feita ao 5.2.1, 5.2.2 e 5.3
O Protocolo de há de risco realizada. Há
Prevenção de registrada no NSP, com posterior do Anexo 01 da
Protocolo de Prevenção de registro/documentação registro de capacitação de
Quedas, mas está prontuário do notificação ao SNVS, Portaria
30 Prevenção de NC Quedas não está de capacitação de todos os profissionais de
desatualizado ou paciente. Existe e há investigação das 2095/2013 e
Quedas implantado na todos os profissionais saúde da unidade sobre o
não está disponível auditoria periódica quedas ocorridas, Art. 8º da RDC
unidade. de saúde da unidade protocolo e há registro de
na unidade. para verificação do sendo as medidas 36/2013 e Art.
sobre o protocolo. E avaliação de risco realizada
cumprimento do preventivas e 8º, Art. 9º e Art.
não há registro de na admissão do paciente. Os
Protocolo e participa corretivas 10 da RDC
avaliação de risco eventos adversos
da Avaliação registradas. 63/2011
realizada. relacionados às quedas de
Nacional das Disponibiliza
pacientes são notificados ao
Práticas de orientação sobre
SNVS.
Segurança do prevenção de quedas
Paciente. aos pacientes e
familiares.

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 Há registro de
eventos adversos
relacionados aos
Protocolo de Segurança na Os indicadores do erros de medicação
Prescrição, Uso e Protocolo de nos prontuários, há
Administração de Segurança na notificação de Art. 7º Inciso
Há Protocolo de
Medicamentos atualizado, Prescrição, Uso e eventos adversos VIII da RDC
Segurança na
Há Protocolo de disponível e implantado na Administração de relacionados aos 36/2013 e Itens
Protocolo de O Protocolo de Prescrição, Uso e
Segurança na unidade, incluindo itens de Medicamentos são erros de medicação 5.1, 5.2, 6.1, 6.2,
Segurança na Segurança na Administração de
Prescrição, Uso e verificação para prescrição, monitorados na ao NSP, com 7.1 e 7.2 do
Prescrição, Prescrição, Uso e Medicamentos,
Administração de dispensação e administração unidade e existe notificação ao SNVS. Anexo 03 da
Uso e Administração de atualizado e disponível
31 NC Medicamentos, segura de medicamentos. auditoria periódica Realiza investigação Portaria
Administração Medicamentos na unidade, mas não
mas está Há registro de para verificação do dos eventos adversos 2095/2013 e
de não está há registro de
desatualizado ou capacitação de todos os cumprimento do relacionados aos Art. 8º da RDC
Medicamentos- implantado na capacitação de todos os
não está disponível profissionais de saúde da Protocolo. Participa erros de medicação e 36/2013 e Art.
Evidências unidade. profissionais de saúde
na unidade. unidade sobre o protocolo. da Avaliação registra as ações 8º, Art. 9º e Art.
da unidade sobre o
Os eventos adversos Nacional das corretivas e 10 da RDC
protocolo.
relacionados aos erros de Práticas de preventivas, além de 63/2011
medicação são notificados ao Segurança do disponibilizar
SNVS Paciente. orientação sobre
prevenção de erros
de medicação aos
pacientes e familiares.

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