Glomerulopatias

- Prazer, eu sou o glomérulo

Para estudarmos as Glomerulopatias, vale destacarmos algumas estruturas, a saber:

• Capilar Glomerular + Endotélio (lembrando: o capilar glomerular é fenestrado)

• Membrana basal glomerular

• Células Mesangiais

• Podócitos

Cada estrutura dessa terá papel fundamental para o entendimento das patologias que

envolvem o glomérulo.

As 5 síndromes glomerulares:

• Alterações urinárias assintomáticas

o (proteinúria subnefrótica isolada e hematúria isolada)

• Síndrome Nefrótica

• Síndrome Nefrítica

• Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

• Glomerulonefrite Crônica

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

Alterações Urinárias Assintomáticas

• Hematúria isolada

o Caracteriza-se pela presença de hematúria, não acompanhada de hipertensão ou proteinúria ou disfunção renal.

o Para dizermos que a hematúria é de fato glomerular, algumas dicas: presença de cilindros hemáticos é patognomônico;

podemos observar dismorfismo eritrocitário (acantócitos e equinócitos); a hematúria do tipo glomerular não coagula.

Pseudo-hematúria: rifampicina, fenazopiridina (Pyridium), suplemento excessivo de Vitamina B12, consumo excessivo de

beterraba ou amoras.

Patologias de urina avermelhada: mioglobinúria (rabdomiólise), hemoglobinúria (hemoglobinúria paroxística noturna),

porfirinúria (porfirias).

Hematúria isolada não demanda biópsia renal – os japoneses discordam; não atoa, é a população com maior incidência de

Nefropatia por IgA, a forma mais comum de glomerulopatia associada a hematúria – viés de rastreio?

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

o Patologias Glomerulares

§ Nefrite hereditária (Síndrome de Alport)

• Doença do colágeno tipo IV (80% dos casos são ligados ao cromossomo X – mutação da cadeia a-5)

• 85% hereditária / 15% mutações novas (na forma ligada ao X)

• Hematúria, surdez, maculopatia, patologias da córnea e cristalino, leiomiomatose esofágica, traqueobrônquica

e de trato genital.

• Início como “hematúria e mais nada”, mas caracteriza-se por piora da função renal, levando a HAS e DRC.

• Mutações em outras cadeias do colágeno tipo IV podem estrar presentes (a-3 e a-4).

§ Nefropatia por IgA (Doença de Berger)

• Hematúria macro ou microscópica.

• Glomerulopatia primária mais comum.

• Pode sem apresentar como “hematúria e mais nada”.

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

 • A Doença por IgA em sua forma sistêmica (Vasculite por IgA – Púrpura de Henoch-Schonlein) apresenta-se com

púrpura palpável, dores articulares e abdominais. Além disso o acometimento renal costuma ser mais

dramático.

• Pode se manifestar de 24 a 48h após início de um quadro de faringoamidalite.

§ Doença da Membrana Basal Fina (Hematúria Benigna Familiar)

• Também ocorre por mutações no colágeno tipo IV (cadeia a-3 ou a-4).

• A doença clássica da hematúria e mais nada.

• Herança autossômica dominante (Cromossomo 2).

• Pode se manifestar de 24 a 48h após início de um quadro de faringoamidalite.

Nefrite hereditária x Hematúria Benigna Familiar: na HBF, a alteração na membrana basal glomerular é uniforme entre os

glomérulos. Na Nefrite hereditária, observamos por vezes acometimento heterogêneo e espessamento da membrana basal

progressivo.

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

• Proteinúria subnefrótica isolada

o Excreção urinária superior a 150 mg em 24h.

o Pode ser glomerular, tubulointersticial (menor que 1.5g/24h).

o Não realizamos biópsia proteinúria isolada se valores inferiores a 1000 mg em 24 horas.

Glomerular ou tubular? Algumas dicas: dipstick urinário negativo (<2+) com dosagem de proteinúria elevada, menor que 1.5g

=> tubular ou presença de para-proteínas => proceder a imunofixação urinária. Proteinúria glomerular = predominantemente

albumina.

o Patologias Glomerulares

§ Glomerulopatia membranosa primária

• Anticorpo Anti-PLA2R positivo

• A doença dos “terços” – após 20 anos, 1/3 curado, 1/3 em diálise e 1/3 com proteinúria mantida

• Rituximab é o tratamento de escolha hoje em dia.

• Outros tratamentos: Ciclofosfamida + Corticóide, Inibidores da Calcineurina (Ciclosporina/Tacrolimo)

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§ Glomerulopatia membranosa secundária

• Esquistossomose, Hepatite B, Hepatite C, Amiloidose AL e AA, AINEs, Tumores sólidos (>50 anos), Linfomas.

• Tratar a causa de base!

§ Glomeruloesclerose Segmentar e Focal primária (GESF primária)

• Na biópsia dois padrões típicos: GESF do tipo tip-lesion e GESF não classificada.

• Fisiopatologia não esclarecida

• Pode apresentar proteinúria subnefrótica isolada no início, mas costuma evoluir para proteinúria nefrótica.

§ Glomeruloesclerose Segmentar e Focal secundária (GESF secundária)

• GESF peri-hilar: obesidade, HAS de longa data, rim único e/ou displásico.

o Causada pela “sobrecarga/hiperfluxo” glomerular

o Costuma apresentar-se como proteinúria subnefrótica, ao menos no início da doença.

• GESF colapsante: lembrar do HIV

o Quadro dramático, com perda importante de função renal => quase sempre nefrótica.

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 Nefropatia Diabética também é uma causa de proteinúria. Pode se apresentar como proteinúria subnefrótica isolada,

proteinúria NEFRÓTICA ISOLADA e Síndrome Nefrótica. Achado clássico na biópsia: nódulos de Kimmelstiel-Wilson.

Existem causas benignas de proteinúria subnefrótica, tais como: proteinúria induzida pelo exercício e proteinúria ortostática.

Síndrome Nefrótica

Proteinúria superior a 3,5g/24h + Albumina sérica < 3.0g/dL (ou 30g/L) + edema

• Achados acessórios: hiperlipidemia, lipidúria, eventos trombóticos (perda renal de AT III, Proteína C e Proteína S).

• Sempre glomerular

o Patologias Glomerulares envolvidas: GESF, Glomerulopatia membranosa, Doença por Lesões Mínimas, Podocitopatias.

§ Doença por lesões mínimas

• A forma primária é típica da faixa pediátrica.

• Formas secundárias podem ser relacionadas a: AINEs, Leucemias/Linfomas, Vacinação...

• Pode cursar com hipertensão, hematúria e disfunção renal em até 30% dos casos.

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

Síndrome Nefrítica

Hematúria glomerular, cilindros hemáticos, hipertensão, edema, proteinúria e disfunção renal

• Patologias glomerulares mediadas por Imunocomplexos.

o Dividem-se em patologias que consomem proteínas do sistema complemento e patologias que não consome proteínas

do sistema complemento (C3 e/ou C4)

§ Consome: lúpus, crioglobulinemia/HCV, glomerulonefrite relacionada a infecção.

§ Não consome: nefropatia por IgA e glomerulonefrite fibrilar/imunotactóide.

o Glomerulonefrite Proliferativa Difusa Aguda (GN pós-estreptocócica / GN relacionada a infecção)

§ 95% apresentam recuperação total – aparece 1 a 3 semanas após a infecção (podendo aparecer durante)

§ Tratar com imunossupressores é questionável

§ Relacionada ao Estreptococo hemolítico do grupo A de Lancefield

• Anticorpos relacionados: ASLO, Anti-DNAse, Anti-hialuronidase (este último comum se GN relacionada a

infecção de pele).

• Imunofluorescência em padrão de “céu estrelado”

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com

Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

Hematúria glomerular, cilindros hemáticos, hipertensão, edema, proteinúria e perda de função renal importante e rápida

(duplicação da creatinina basal ou redução da TFG basal pela metade, em um período de 3 meses ou menos – em geral, semanas).

• Devemos lembrar da tríade de mecanismos: anticorpo anti-membrana basal glomerular (Goodpasture), vasculites ANCA-

relacionadas (Granulomatose com Poliangeíte, Granulomatose Eosinofílica com Poliangeíte, Poliangeíte microscópica, vasculite

associada ao uso de cocaína/levamizole) e doença mediada por imunocomplexos (hipocomplementêmicas: lúpus,

crioglobulinemia/HCV, glomerulonefrite relacionada a infecção; normocomplementêmicas: nefropatia por IgA e

Glomerulonefrite fibrilar/imunotactóide).

Doenças Renais Microangiopáticas

o Síndrome Hemolítico-Urêmica clássica (E. coli produtora de shigatoxina – E. coli O157:H7 faz parte desse grupo).

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Too Long; Didn’t Read [TL;DR]

• Alterações urinárias assintomáticas

o Hematúria isolada

§ Nefropatia por IgA (glomerulopatia mais comum) e Doença da Membrana Basal Fina (podem aparecer durante IVAS);

§ Nefrite Hereditária (Alport – doença do colágeno tipo IV)) Surdez, déficit visual e hematúria. Evolui com perda renal;

o Proteinúria subnefrótica isolada

§ Pode não ser glomerular. Podendo ser tubular até 1.5g.

§ Glomerulares: GESF e Glomerulopatia Membranosa, além de Nefropatia Diabética.

• Síndrome Nefrótica

o Glomerulares: GESF e Glomerulopatia Membranosa, além de Nefropatia Diabética. + Doença de Lesões Mínimas (típica da infância).

o Proteinúria superior a 3,5g/24h + Albumina sérica < 3.0g/dL (ou 30g/L) + edema

• Síndrome Nefrítica

o Hematúria glomerular, cilindros hemáticos, hipertensão, edema, proteinúria e disfunção renal

o Doenças mediadas por imunocomplexos, que consomem ou não C3 e C4 (consomem: lúpus, GN relacionada a infecção, crioglobulinemia)

• Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva

o Nefrítica com evolução dramática – perda rápida de função renal em até 3 meses.

o Causas (a tríade): doença por imunocomplexos, doença por anticorpo anti-membrana basal glomerular, vasculites ANCA-relacionadas.

Lucas Ferreira Theotonio – Clínico e Nefrologista / e-mail: theotonio.lucas.epm@gmail.com