TURMA 109 UFMA sexta-feira, 24 de março de 2023

Pediatria

Síndrome Nefrótica na Infância

Introdução • Síndrome nefrótica por outros padrões histológicos:
• Proteinúria maciça/nefrótica: - Raras em pediatria, especialmente como doença primária
- 50 mg/kg em 24h ou - GNMP e GM: Em geral, associam-se a doenças sistêmicas,
- 1000 mg/m2 em 24h ou autoimunes ou infecciosas, como LES, hepatite C, HIV e
- > 40 mg/m2/h ou sí lis no período neonatal
- Relação proteína/creatinina urinária > 2 mg/mg ou - Prognóstico associado a doença de base e TTO precoce
- Dipstick 3+ (300 — 1000 mg/dL) ou - Crianças > 12 anos: Biópsia para afastar GNPM, GESF e GM
- Dipstick 4+ (≥ 1000 mg/dL)
• Hipoalbunemia: Síndrome nefrótica por LHM
- Albumina sérica < 30 g/mL • 75 a 90% das síndromes nefróticas na infância
• Proteinúria maciça + Edema (se não for possível a dosagem de • Idade de inicio: 2 a 8 anos
albumina) • Sexo: ♂ 2 : ♀1
• Hiperlipidemia • Raça: Brancos e amarelos
• Incidência: 2 a 7 casos/100 mil hab. < 16 anos
• Prevalência: 15,7 casos/100 mil hab. < 16 anos Síndrome nefrótica por GESF
• Lesão inespecí ca, primária ou secundária
Etiologia • 10 a 15% das síndromes nefróticas da infância
• Primária (90 a 95%): • GESF primária:
- Lesões histológicas mínimas (LHM) — 75 a 90% - Alta taxa de evolução para doença renal crônica terminal
- Glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF) - Risco de recidiva após transplante (doença mais prevalente
- Glomerulopatia membranosa (GM) pós-TX em crianças)
- Glomerulonefrite membranoproliferativa (GNMP) • GESF secundária — estágio nal do acometimento renal em
- Glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa (GBMD) situações como:
- Nefropatia por IgM - Hiper ltração glomerular
- Nefropatia C1q - Hipertensão intraglomerular
• Secundária (5 a 10%): Doença sistêmica, metabólica, infecciosa, - Perda progressiva dos néfrons
oncológica, hematológica ou iatrogênica (drogas) - Nefrotoxicidade
• Síndromes nefróticas congênitas (incomum): Etiologia primária - Doenças metabólicas
de origem genética — SN nlandesa, esclerose mesangial difusa - Glomérulos atubulares

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• No início, pode ser semelhante a LHM, quando a amostra é
representativa:
- Inicia em néfrons mais profundos
- A atro a tubular e a brose intersticial podem ser sinais
indiretos de GESF, se os glomérulos são normais
Síndrome nefrótica no primeiro ano de vida
• Grupo heterogêneo de condições primárias ou secundarias e
muitas associadas a problemas hereditários ou congênitos
• Síndrome nefrótica congênita (SNC):
- Ocorre dos 0 aos 3 meses de idade
- Maior parte ligada a doenças genéticas, mas pode ocorrer
também por doenças infecciosas congênitas
• Síndrome nefrótica infantil:
- Ocorre dos 4 aos 12 meses de idade
- Cerca de 40% dos casos são de origem genética
Patogênese
• Alterações do sistema imune celular (distúrbio funcional do
linfócito T) e na imunidade humoral (células B):
- Células T alteradas secretariam fatores de permeabilidade,
capazes de interferir na expressão e/ou na função das
estruturas da membrana basal glomerular (diminuição das
cargas aniônicas)
- Drogas que agem sobre as células B têm mostrado efeito
bené co na síndrome nefrótica
• Disfunção dos podócitos (podocitopatia):
- Alterações nos podócitos (genéticas ou adquiridas), que
causam desarranjo no diafragma da fenda interpodocitária,
deslocando a MBG e gerando perda da capacidade de
conter a passagem de macromoléculas
• Fator de permeabilidade (FP circulante):
- Ação de um ou mais fatores circulantes (externo ao rim)
capaz de alterar a permeabilidade vascular às proteínas ou
afetando diretamente função dos podócitos
• Patologia:
- Microscópio óptico: Alterações discretas (hipercelularidade
mesangial, hipertro a dos podócitos)
- Microscópio eletrônico: Fusão de podócitos
- Imuno uorescência: Negativa
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sexta-feira, 24 de março de 2023
Fisiopatologia
• Proteinúria:
- Perda de carga elétrica negativa (barreira eletrostática)
- Alterações dos portos ( ltro seletor de tamanho)
- A principal proteína perdida é a albumina
• Edema (mecanismo under lling):
- Albumina é a principal responsável pela pressão oncótica
- ↓Pressão oncótica do plasma
- Hipovolemia secundária
- Ativação do SRAA, aumento da secreção de ADH, aumento
das catecolaminas
- Retenção de sódio e água (piora do edema)
• Edema (mecanismo over lling):
- Menor sensibilidade ao fator natriurético atrial e aumento
da reabsorção de Na+ nas porções distais de néfrons,
mesmo sem hipoalbuminemia (proteinúria ainda
incipiente)
- Retenção primária de sódio e água
- Hipervolemia
- ↑ Pressão hidrostática
- Líquido do plasma → Interstício
• Hiperlipidemia:
- ↑ Síntese hepática de lipoproteínas
- ↓ Atividade da lipase pancreática
- ↓ Atividade do receptor de LDL
Proteínas perdidas e correlações clínicas
• Albumina:
- Perda de barreira de carga, catabolismo e redistribuição
- Hipoalbuminemia/edema
• Antitrombina III:
- Hipercoagulabilidade (trombose venosa)
• Globulina de ligação da tiroxina:
- Altera exames da função tireoidiana
- T4 total baixo, T4 livre normal ou aumentado e TSH normal
• Transferrina:
- Anemia hipocrômica-microcítica
- A anemia é resistente à reposição de ferro
• Imunoglobina:
- Maior suscetibilidade a infecções
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Complicações infecciosas • Durante a anamnese, não esquecer de realizar a revisão de sinais

• Tipos: IVAS, pneumonia, sepse, peritonite, celulite
• Agentes: Pneumococos, Haemophilus, gram negativos
• Fisiopatologia:
- Níveis baixos de IgG e IgE total
- Opsonização de ciente (perda urinária do fator B do
crescimento)
- Depressão da função linfocitária
- Corticoterapia, imunossupressores
Complicações tromboembólicas
• Arterial: Trombose de artéria pulmonar/embolia pulmonar
• Venosa: Trombose da veia cava inferior/veia renal
• Fisiopatologia: “Estado de hipercoagulabilidade”
- ↑Síntese hepática: Fibrinogênio fator II, V, VII, IX, X e XIII
- Perda urinária de antitrombina III e plasminogênio
- Anormalidades plaquetárias (trombocitose, ↑ da ativação
e agregação plaquetária)
- ↑ Viscosidade sanguínea por hemoconcentração
- Hiperlipidemia
e sintomas que possam sugerir uma doença sistêmica, bem
como questionar sobre doenças familiares (DRC, SN na família)
• Outros sintomas:
- Desconforto abdominal (pela ascite)
- Sinais de desnutrição, anemia, diarreia (edema da parede
intestinal), dispneia (derrame pleural)
- HAS: Incomum na GLM, mas relaciona-se com a lesão
histológica (DLM 2%, GESF 55,5%)
- Hematúria: Incomum na GLM (microhematúria transitória
em 15% dos casos)
↳ Macrohematúria — pensar em GESF
Caracterização da proteinúria nefrótica
• Avaliação qualitativa: Urina 1 (presença de proteínas)
• Avaliação semi-quantitativa:
- Teste da ta
⚠ Falso positivo: Urina muito concentrada ou alcalina, uso de
radio-contraste, Pyridium, antisséptico
Análise física e química: Teste da ta (Dipstick)

0 Negativo
Outras complicações
Traços 15 — 29 mg/dL
• Desmineralização óssea:
- Perda crônica do transcalciferol + 30 — 99 mg/dL

- Perda urinária de cálcio ligado a albumina ++ 100 — 299 mg/dL

- Corticoterapia +++ 300 — 999 mg/dL
• Injúria renal aguda:
++++ > 1g/dL
- Hipovolemia (hipoalbunemia/diuréticos)
- Teste do ASS a 10%
- Trombose de veia renal
- Relação proteína/creatinina urinária
- NTI (diurético/AINH)
• Injúria renal crônica Relação proteína/creatinina Interpretação
• Anemia < 0,2 Normal

0,2 - 0,5 Proteinúria mínima

Quadro clínico
0,5 - 2 Proteinúria moderada
• Principais sintomas:
- Edema mole, frio e indolor, com cacifo, insidioso, matutino > 2 Proteinúria nefrótica

e periorbitário, que generaliza ao longo do dia (ascite, • Avaliação quantitativa: Proteinúria de 12h ou de 24h
edema genital, anasarca) - 50 mg/kg em 24h ou
- Oligúria - 1000 mg/m2 em 24h ou
- Urina “espumosa” - > 40 mg/m2/h

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Outros exames - Indicações: Hipovolemia, hipotensão postural, injúria renal

• Urina 1:
- Proteinúria
- Cilindrúria (cilindros hialinos)
- Hematúria
• Colesterol e triglicerídeos aumentados
• Eletroforese de proteínas:
- ↓ Proteína total e albumina
- ↓ Gamaglobulina
- ↑ α-2-globulina
- ↑ β-globulina
• Ureia/creatinina:
- Normal ou aumentado (na apresentação e seguimento)
• Cálcio e sódio:
- Normais ou diminuídos (hiponatremia dilucional)
- Devem ser solicitados na descompensação nefrótica
• Outros exames:
- Hemograma (suspeita de infecção ou hemoconcentração)
- Dosagem do complemento C3 e C4 (na suspeita de LES,
outras glomerulopatias hipocomplementenêmicas ou se
houverem sinais nefríticos associados)
Tratamento geral
• Medidas gerais:
- Esclarecimento familiar
- Repouso relativo
- Dieta sem adição de sal e hipolipídica
- Restrição hídrica cuidadosa
• Diuréticos:
- Hidrocloratiazida: 1 a 4 mg/kg/dia
- Espironolactona: 2 a 3 mg/kg/dia
Diuréticos são substâncias catiônicas que se ligam a
albumina quando chegam na circulação e são captadas
pelas células tubulares renais e secretas para a luz tubular,
onde agirão. Na síndrome nefrótica, pela hipoalbunemia,
parte do diurético não atinge a circulação e, na luz tubular,
pode se ligar a albumina, inibindo sua ação. É preferível
administrar em dose única, sua ação podendo ser
potencializada pela associação de diuréticos ou associada a
pequena quantidade de albumina.
• Albumina: 0,5 a 1g/kg EV
- Fazer por 3 a 5 dias
- Associar furosemida EV no meio e no nal da albumina
aguda funcional, edema clínico importante
• Antibióticos em caso de infecção associada
• Vitamina D: 400 a 2000 UI/dia
- SNRF ou SNCD
- Na presença de de ciência de vitamina D, para evitar uma
diminuição do conteúdo mineral ósseo
• Cálcio: 0,5 a 1 g/dia
- SNRF ou SNCD
- Na presença de de ciência de vitamina D, para evitar uma
diminuição do conteúdo mineral ósseo
• Bloqueadores da bomba de prótons:
- Não é necessário fazer uso preventivo para gastroproteção,
exceto se houver fatores de risco para gastrotoxicidade ou
de sintomas gástricos
Tratamento especí co
• Corticoterapia: Prednisona ou prednisolona
- 2 mg/kg/dia ou 60 mg/m2 (máximo de 60 mg) por 4 a 6
semanas +
- 1,5 mg/kg ou 40 mg/m2 (máximo de 50 mg), em dias
alterados, por 4 a 6 semanas
- Fazer via oral, em dose única matutina
- A partir daí, reduzir em 20% semanalmente, até a dose de
2,5 mg em dias alternados
⚠ Antes de iniciar, tratar estrongiloidíase e afastar tuberculose
• A resposta ao corticoide tem valor prognóstico:
- Bom prognóstico: Corticossensibilidade no episódio inicial
e infrequência de recaída durante o primeiro ano após o
tratamento
- Prognóstico reservado: Corticorresistência (risco de evoluir
para DRC) e curso clínico atípico
↳ Realizar biópsia renal
• Indicações de biópsia:
- Pré-tratamento: Início antes de 1 ano de vida, hematúria
macroscópica, hematúria microscópica + hipertensão,
hipocomplementemia, insu ciência renal
- Pós-tratamento: Paciente corticorresistente ou dependente,
recidivante frequente

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Abordagem de recaídas
• Prevenção de recaídas para crianças com SNRF ou SNCD que
estão tomando glicocorticoides diários:
- Prednisona ou prednisolona deve ser administrado na
dose 0,5 mg/kg/dia diariamente durante episódios de IVAS
e outras infecções, por 5 a 7 dias, para reduzir o risco de
recaída
• Abordagem inicial da recaída:
- Prednisona ou prednisolona na dose de 2 mg/kg/dia ou 60
mg/m2 de SC (máximo de 60 mg) até a criança remitir
completamente por mais de 3 dias
• Abordagem da recaída após atingir completa remissão:
- Reduzir prednisona ou prednisolona para 1,5 mg/kg ou 40
mg/m2 SC em dias alternados por mais de 4 semanas
• Em crianças com SNRF/SNC sem toxicidade do glicocorticóide:
- O mesmo regime de glicocorticóide pode ser empregado
em recaídas subsequentes
• Em crianças com SNR que não apresentam efeitos adversos
graves aos glicocorticoides:
- Prednisona ou prednisolona oral em baixa doses em dias
alternados (idealmente ≤ 0,5 mg/kg/dia) para prevenir
recaídas
• Em crianças com SNRF que desenvolvem efeitos adversos
graves relacionados ao glicocorticoides e para todas as crianças
com SNCD:
- Recomenda-se a prescrição de agentes poupadores de
corticoides, ao invés de nenhum tratamento ou de
continuação com apenas corticoides
- Idealmente os pacientes devem estar em remissão com
uso de glicocorticoides antes de iniciar os agentes
poupadores de corticoides (ciclofosfamida, micofenolato de
mofetil, rituximabe ou inibidores de calcineurina)
• Agende poupador de glicocorticóide — escolha baseada no
paciente (preferências, recursos, adesão, efeitos adversos)
- Na SNRF: Preferencialmente ciclofosfamida ou levamisol
- Na SNCD: Preferencialmente micofenolato de mofetil,
rituximabe, inibidores de calcineurina ou ciclofosfamida
⚠ A administração de glicocorticoides é recomendada por ≥
2 semanas após o início do tratamento com poupador de
corticoide
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De nições de acordo com a resposta ao corticoide
• Remissão: Normalização da proteinúria por 3 dias consecutivos,
pode ser completa, incompleta ou sustentada
• Remissão completa:
↳ Proteinúria: < 4 mg/m2/h ou
↳ < 5 mg/kg/dia ou
↳ Relação prot/cr urinária < 0,2 mg/dL
↳ Albumina > 3,5 g/dL ou dipstick negativa
↳ Ausência de edema
• Remissão parcial:
↳ Proteinúria: > 4 e < 40 mg/m2/h ou
↳ > 5 e < 50 mg/kg/dia ou
↳ Relação prot/cr urinária > 0,2 e < 2 mg/dL
- Albumina ≥ 3 g/dL
• Remissão sustentada: Ausência de recaídas em 2 meses, com ou
sem terapia
• Recaída/recidiva: Recorrência da proteinúria em faixa nefrótica
por 3 dias consecutivos, após ter entrado em remissão completa
• Corticossensibilidade: Remissão completa em até 4 semanas de
prednisona ou prednisolona na dose padrão
• Período de con rmação: Período de tempo entre 4 e 6 semanas
a partir do início da prednisona, durante a qual a resposta a
mais prednisona oral e/ou pulsos de metilprednisolona EV e
inibidores do SRAA são veri cados em pacientes que atingem
apenas remissão parcial em 4 semanas
- O paciente que não atinge remissão completa até 6
semanas, embora tenha alcançado remissão parcial em 4
semanas, é de nido como SNCR
- O paciente que atinge remissão completa em 6 semanas é
de nido como, aquele cuja completa remissão ocorre em
até 6 semanas na dose padrão de prednisona ou
prednisolona, ou seja, durante o período de con rmação
• Corticorresistência:
- Inicial: Ausência de remissão completa após 4 semanas de
tratamento com dose padrão de corticoide no primeiro
episódio
- Secundária: Ausência de remissão completa após 4
semanas de tratamento na dose padrão do corticoide em
qualquer recaída
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• Corticodependência:
- 2 recaídas consecutivas durante a terapia com prednisona
ou prednisolona (na dose plena ou na redução gradual) na
primeira apresentação ou
- Recaída até 14 dias após a suspensão do corticoide
• Recidivante frequente:
- ≥ 2 recaídas em 6 meses após episódio inicial ou
- ≥ 4 recaídas em qualquer período subsequente de 12
meses
• Recidivante infrequente:
- < 2 recaídas em 6 meses após episódio inicial ou
- < 4 recaídas em qualquer período subsequente de 12
meses
• Síndrome nefrótica corticossensível controlada pro terapia:
- Síndrome nefrótica recidivante infrequente ou que tem
remissão sustentada durante a imunossupressão na
ausência de toxicidade signi cativa relacionada a terapia
• Síndrome nefrótica corticossensível não controlada por terapia:
- Síndrome nefrótica recidivante frequente apesar da
imunossupressão ou toxicidade signi cativa relacionada ao
medicamento enquanto em uso da imunossupressão
• Recaída complicada:
- Quando uma recaída requer hospitalização devido a um ou
mais dos seguintes sintomas: Edema grave, hipovolemia
sintomática ou LRA que requer infusões de albumina,
trombose ou infecções graves
• Toxicidade ao esteroide:
- Obesidade, sobrepeso novo ou agravado
- Hipertensão sustentada
- Hiperglicemia
- Distúrbios comportamentais/psiquiátricos
- Distúrbios do sono
- Crescimento estatural prejudicado em uma criança com
crescimento normal antes do início do tratamento com
esteroide
↳ Velocidade de altura < percentil 25 e/ou
↳ Altura < percentil 3
- Características cushingóides; estrias rubras e/ou distensas,
glaucoma, catarata ocular, dor óssea, necrose avascular
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• SNCR responsiva aos inibidores de calcineurina:
- Remissão parcial após 6 meses de tratamento e/ou
completa remissão após 12 meses de tratamento com um
inibidor de calcineurina em doses e/ou níveis adequados
• SNCR resistente aos inibidores de calcineurina:
- Ausência de, pelo menos, remissão parcial após 6 meses
de tratamento com um inibidor de calcineurina em doses
e/ou níveis adequados
• SN multirresistente a medicamentos:
- Ausência de completa remissão após 12 meses de
tratamento com 2 agentes poupadores de corticoides com
mecanismo de ação distintos e em doses padrão, incluído
os inibidores da calcineurina
• SN recorrente após transplante renal:
- Uma criança com SNCR apresentando no pós-transplante
renal recidiva de proteinúria em nível nefrótico na ausência
de outras causas aparentes e/ou apagamento do processo
podocitário na biópsia renal
- Esse diagnóstico também deve ser considerado em caso de
proteinúria persistente com relação proteína/creatinina >
1mg/dL em um paciente com proteinúria prevalente no
momento do transplante na ausência de outras causas
aparentes
Prognóstico
• Boa resposta à corticoterapia
• Diminuição das recidivas com o tempo
• Remissão permanente na adolescência
• Sinais de mau prognóstico:
- Início precoce (< 1 ano de idade)
- Hematúria
- Hipertensão
• Vacinação:
- Fazer pneumocócica, gripe e varicela
- Vacinas de agentes mortos podem ser feitas em qualquer
período do tratamento
- Vacinas de agentes atenuados só devem ser feitas 3 meses
após a retirada do corticoide
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