Nefrologia Doenças Glomerulares

Glomérulo:
1. Introdução Alterações urinárias:
Emaranhado de capilares especializados
Função primordial: filtração
Hematúria glomerular Proteinúria glomerular
Glomerular X urológica:
Glomerular: presença de Proteinúria > 1 g acompanhada
dismorfismo eritrocitário e/ou de hematúria ou
cilindros hemáticos; associação com proteinúria nefrótica.
proteinúria

A BARREIRA DE Proteinúria acima de 3,5 g/dia

FILTRAÇÃO GLOMERULAR: no adulto, ou acima de 50
Componentes: mg/kg/dia na criança, ou,
Endotélio ainda, com mais de 3+ na fita
Membrana basal glomerular do exame de urina, é chamada
Pedicelos de nefrótica e é sinônimo de
Duas propriedades: lesão glomerular. Abaixo
Tamanho desses valores, é chamada de
Carga subnefrótica
Síndromes glomerulares: Biópsia renal:
Diagnóstico definitivo das glomerulopatias
Guiado por USG ou TC
Principais indicações:
Síndrome nefrótica no adulto
Hematúria glomerular (dismórfica)
associada a proteinúria > 0,5 a 1 g/dia
ou piora da função renal
Proteinúria acima de 1g/dia persistente
sem etiologia definida
Lesão renal aguda sem etiologia
definida
3 análises:
Microscopia óptica (MO)
Imunofluorescência (IF)
Microscopia eletrônica (ME)
 2. Alteração Urinária Assintomática
Definição: presença de hematúria glomerular microscópica e/ou proteinúria, na ausência de hipertensão, edema ou piora da função renal.

DOENÇA DA MEMBRANA FINA SÍNDROME DE ALPORT

Hematúria benigna familiar Herança genética:

Excelente prognóstico renal Mutação ligada ao X
Herança genética: Cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV
Mutação em um alelo que codifica História familiar:
as cadeias alfa-3 e alfa-4 do Homens da família com hematúria
colágeno tipo IV Biópsia renal:
História familiar: Espessamento irregular e lamelação da
Homens ou mulheres da família MBG
com hematúria Quadro clínico:
Biópsia renal: Surdez neurossensorial adquirida
Afilamento da MBG Alterações oftalmológicas
MO normal! Manchas (“flecks”) na retina; e
Tratamento: Lenticone anterior (cristalino)
Não há tratamento específico Glomerulopatia
 3. Síndrome Nefrítica
A síndrome nefrítica é o resultado de doenças que causam inflamação no glomérulo.

QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL ETIOLOGIAS: TABELA-RESUMO

Consumo de
Etiologia Características mais relevantes
complemento
Ocorre após infecção estreptocócica; ASLO e/ou
Glomerulonefrite pós-
Anti-DNAse B positivos; e Síndrome nefrítica com C3
-estreptocócica (GNPE)
boa evolução.
Hematúria macroscópica após infecções de vias
Nefropatia por IgA / aéreas superiores ou hematúria microscópica
Não há consumo
Doença de Berger persistente como um achado laboratorial; e
Imunofluorescência com predomínio de IgA.
Mulher jovem, artralgia, rash malar, anemia
Nefrite lúpica hemolítica, FAN e anti-DNA positivos; e C3 e C4
Imunofluorescência “full house”.
Presença de causa secundária, como doenças
Glomerulonefrite
Podem estar presentes também: membranoproliferativa
infecciosas, neoplasias sólidas ou hematológicas C3 e C4
e doenças autoimunes.
Leucocitúria (reflete a inflamação
glomerular) Idade mais avançada, acometimento de via aérea
Vasculites ANCA-
superior ou pulmonar, positividade do ANCA; e Não há consumo
Proteinúria subnefrótica -associadas
Imunofluorescência negativa.
Piora da creatinina e redução do débito Associação com HCV, sinais de vasculites de
Crioglobulinemia C3 e C4
urinário pequenos vasos.
 GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA (GNPE)
Principal causa de síndrome nefrítica em crianças

Gatilho: infecção por um estreptococo ß-hemolítico do grupo A de Lancefield

Vias do complemento:
A ativação da via alternativa do complemento leva ao consumo da fração C3!
Quadro clínico e laboratorial:
Surgimento súbito de uma síndrome nefrítica
HIPERTENSÃO: 2-4 semanas
OLIGÚRIA: primeira semana
HEMATÚRIA GLOMERULAR: 1 ano
FUNÇÃO RENAL: 4 semanas
CONSUMO DE C3: 8 semanas
Diagnóstico:
1. Quadro clínico compatível: síndrome nefrítica em criança + consumo de C3
2. Timing adequado
Faringoamigdalite: latência de 1 a 3 semanas (média de 2)
Pele: latência de 3 a 6 semanas (média de 3)
3. Comprovação de contato com estreptococo:
Antiestreptolisina O (não se eleva após quadros cutâneos), Anti-DNAse B, Anti-hialuronidase
A biópsia renal não é necessária para o diagnóstico da GNPE!
Tratamento:
Não há tratamento específico!
Euvolemia - restrição hídrica, de sal e uso de diuréticos de alça (furosemida)
Antibiótico (penicilina benzatina IM): não interfere no surgimento nem na gravidade da GNPE.
Indicação formal: suspeita de infecção ativa.
Seguimento:
A dosagem de C3 é o principal exame laboratorial usado no seguimento, com valor prognóstico!
 NEFROPATIA POR IGA /
DOENÇA DE BERGER
Diferenciando: GNPE vesus Nefropatia por IgA
Glomerulopatia primária mais comum do mundo GNPE Nefropatia por IgA
Predomínio no sexo masculino; 10 a 40 anos
Latência das Semanas Dias (2 ou 3) antes ou
Apresentação clínica bastante polimórfica (tipicamente 2 ou
infecções concomitante
Principais formas de apresentação: 3) antes
Hematúria glomerular macroscópica recorrente Natureza das
Hematúria glomerular microscópica persistente Bacteriana Viral
infecções
Não cursa com consumo de complemento
Consumo de Sim (C3 e CH50) Não
Diagnóstico definitivo é feito com a biópsia renal – complemento
imunofluorescência: depósitos de IgA no mesângio
Faixa etária Crianças Adultos jovens
típica
Evolução para
doença renal Rara Até 25% dos pacientes
crônica

Apresentação Edema, *Hematúria

clínica mais hipertensão e macroscópica isolada
comum hematúria *Hematúria microscópica
persistente
 NEFRITE LÚPICA

QUANDO PENSAR?
Nefrite em qualquer mulher na idade fértil Anti-DNA, FAN, anti-SM
Diagnóstico prévio de LES Consumo de C3 e C4: ativação da via clássica

CLASSIFICAÇÃO:

Histologia Alterações Alterações

urinárias clínico/laboratoriais

I. Mesangial Glomérulos normais, mas com Nada significativo Sem alterações relevantes
mínima depósitos de imunoglobulinas

II. Proliferativa Proliferação mesangial Sem alterações relevantes

mesangial
*Hematúria
III. Proliferativa Proliferação endocapilar em dismórfica
focal menos de 50% dos *Proteinúria
glomérulos subnefrótica (pode Consumo de complemento/
estar ausente no Anti-DNA positivo
estágio II) Piora de função renal
IV. Proliferativa Proliferação endocapilar em (principalmente na classe IV)
difusa mais de 50% dos glomérulos.
Pode haver crescentes

Espessamento da membrana Proteinúria *Edema

V. Membranosa basal com depósitos sub- nefrótica *Hipoalbuminemia
epiteliais de imunoglobulinas *Dislipidemia

Esclerose glomerular em > Hematúria residual Doença renal em estágio

VI. Esclerosante 90% da amostra Proteinúria terminal
subnefrótica
 4. Síndrome Nefrótica
A síndrome nefrítica é o resultado de doenças que causam lesão na barreira de filtração.
QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL MORBIDADES RELACIONADAS À SÍNDROME NEFRÓTICA
DISLIPIDEMIA
Dislipidemia mista
Aumento da síntese hepática de
lipoproteinas
Aumento da excreção urinária de
HDL
Redução da atividade da lipase
lipoproteica
No exame de urina, o achado de
cilindros graxos ou corpos lipoides
é típico de pacientes com síndrome
nefrótica!
Apesar de não estarem na definição, a dislipidemia
e a lipidúria são bastante frequentes! FENÔMENOS TROMBOEMBÓLICOS
Aumento do risco de tromboses
venosas ou arteriais
Valores de diagnósticos: Perda urinária de antitrombina III
Aumento da produção hepática de
Adultos Crianças fibrinogênio e fator V
Redução dos níveis séricos de
Proteinúria proteína C e S
nefrótica > 3,5 g/dia > 50 mg/kg/dia Aumento da agregação plaquetária
Evento trombótico mais cobrado em
Hipoalbuminemia < 3,5 g/dL < 3,0 (ou 2,5 g/dL) provas: trombose de veia renal
INFECÇÕES
Perda urinária de:
Imunoglobulinas (IgG)
Fatores de opsonização de
patógenos
Zinco e transferrina
Aumento do risco de infecções
por germes encapsulados
Principal infecção: Peritonite
Bacteriana Espontânea
Agente etiológico:
Streptococcus pneumoniae
PROTEINÚRIA
Quanto maior a proteinúria,
maior a lesão tubular
Marcador de prognóstico
Como reduzir?
Tratando a doença de base
Drogas antiproteinúricas: iECA
ou BRA
 DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS

Epidemiologia:
Principal causa de síndrome nefrótica na população pediátrica (1 a 10 anos):
80-85% dos casos
Pico de incidência: 2 a 3 anos
Fisiopatologia:
Podocitopatia -> Neutralização da carga da membrana basal glomerular ->
proteinúria seletiva
Manifestações clínico-laboratoriais: síndrome nefrótica pura
Instalação insidiosa: edema, proteinúria e normotensão
Gatilhos: infecções virais de vias aéreas superiores e vacinação
Sinais de gravidade: restrição ventilatória, edema escrotal, hipotensão
Diagnóstico:
Crianças (1 a 10 anos): clínico-laboratorial
Adolescente e adulto: biópsia renal
Biópsia renal:
MO: normal
ME: apagamento / fusão dos processos podocitários
Tratamento:
Prednisona/prednisolona em monoterapia por 4 a 6 semanas
Excelente resposta ao tratamento com corticoides:
90% de resposta em crianças e 80% em adultos
Se ausência de resposta, ao menos parcial: corticorresistência
GLOMERULOESCLEROSE SEGMENTAR FOCAL (GESF)

Epidemiologia:
Principal causa de síndrome nefrótica em adultos, sendo mais prevalente
em adultos jovens e mais agressiva em negros
Principal glomerulopatia que culmina em DRC-V
Histologia:
Fator circulante: lesão podocitária
Segmentar (menos da metade do glomérulo) e focal (menos de 50% dos
glomérulos amostrados
ME: fusão dos processos podocitários
Principal subtipo histológico: variante colapsante
Manifestações clínicas:
Síndrome nefrótica, hipertensão, alteração da função renal, hematúria
microscópica
Causas:
Primárias (tratamento inicial com corticoide – prednisona oral)
Secundárias (tratamento da causa de base):
Genéticas Infecções virais Situações mal adaptativas Drogas

*Redução da massa renal: rim

Mutações nos único, prematuridade, displasia *Heroína
genes da *HIV renal e nefropatia de refluxo *Pamidronato
nefrina, *Parvovírus B19 *Aumento da sobrecarga renal: *Lítio
podocina, alfa- *Citomegalovírus obesidade, hipertensão, diabetes, *Anabolizantes
actinina-4 ateroembolismo, aumento de
massa magra e anemia falciforme
 GLOMERULOPATIA MEMBRANOSA

Epidemiologia:
Principal causa de síndrome nefrótica na população idosa
Importante glomerulopatia com causas secundárias
Patogênese:
Descobertas recentes sobre sua patogênese na forma primária –
anticorpo antirreceptor da fosfolipase A2 (anti-PLA2r)
Manifestações clínicas:
Síndrome nefrótica; proteinúria nefrótica; manifestações de outras
doenças sistêmicas; eventos tromboembólicos
Causas:
Primárias (tratamento com imunossupressão – OBS.: não tratar com
prednisona em MONOTERAPIA)
Secundárias (tratamento da causa de base):

Neoplasias Infecções Drogas Autoimunes

*Câncer de próstata
*Carcinoma *Sais de ouro Lúpus
broncogênico *Sífilis *Penicilamina eritematoso
*Câncer de mama *Hepatite B *Anti- sistêmico –
*Leucemia linfocítica -inflamatórios não nefrite lúpica
crônica hormonais classe V
5. Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
Definição: LINEAR GRANULAR PAUCI-IMUNE
Síndrome glomerular
definida pela presença de:

Hematúria glomerular

Piora rápida da função renal

Histologicamente, apresenta
crescentes em mais de 50%
dos glomérulos analisados:

Depósito de anticorpos Depósito de imunocomplexos Mecanismo não mediado por

na membrana basal em diversos locais do deposição de anticorpos ou
glomerular glomérulo imunocomplexos

Nefrite lúpica;
Glomerulonefrites
Vasculites ANCA-
Doença de Goodpasture relacionadas a infecções;
-associadas
Crioglobulinemia; e
Nefropatia por IgA.
DOENÇA DE GOODPASTURE / DOENÇA ANTIMEMBRANA BASAL GLOMERULAR

Epidemiologia:
10-20% das causas de Glomerulonefrite Rapidamente Progressiva
(GNRP)
Distribuição bimodal: 20-30 anos (homens); 50-60anos (mulheres)
Patogênese:
Formação de anticorpos contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo IV
Manifestações clínicas:
No rim: apenas GNRP
Pulmão: hemorragia alveolar
Síndrome pulmão-rim: forma clínica mais grave, com alta
morbimortalidade
Diagnóstico:
Dosagem sérica do anticorpo anti-MBG
Biópsia renal: GN crescêntica + IF linear
Tratamento:
Dois princípios: reduzir a formação de anticorpos e retirar os formados
da circulação
Pulsoterapia com metilprednisolona + ciclofosfamida IV
Plasmaférese: indicacão clássica quando há hemorragia alveolar