Doenças Tubulointersticiais
- Distúrbios que afetam principalmente os túbulos
e o interstício, com preservação relativa dos
glomérulos e dos vasos renais
NTI AGUDA
- Lesão renal aguda: inflamação aguda do rim,
com exsudação celular e de líquido no tecido
intersticial, acompanhada de degeneração do
epitélio
- Causa mais frequente: NIA alérgica
 Fisiopatologia
1. Infiltrados inflamatórios agressivos ->
edema tecidual + lesão das células
tubulares + comprometimento do fluxo do
tubular
2. Obstrução dos túbulos por cilindros,
cristais ou restos celulares
- Pode ocorrer dor em flanco (distensão da cápsula
renal)
- Sedimento urinário ativo, com leucócitos e
cilindros celulares;
NEFRITE INTERSTICIAL ALÉRGICA
 Apresentação clássica: 7-10 dias após uso
de amoxicilina ou outro beta-lactâmico
- Febre
- Exantema
- Eosinofilia periférica (> 500 cel / mm3)
- Lesão renal aguda oligurica
 Outras manifestações: níveis séricos de
creatinina crescentes
Proteinúria maciça (NIA induzida por
AINEs)
 Diagnóstico:
Disfunção renal inexplicada, com ou ou
sem oligúria e de exposição a um agente
potencialmente agressor
EAS com piúria com cilindros
leucocitários e hematúria
Eosinófilos na urina não são sensíveis ou
específicos
Biopsia renal não é necessária
 Tratamento:
Suspensao do agente agressor
Terapia com glicocorticoides (para casos
graves)
SÍNDROME DE SJOGREN
- Distúrbio autoimune sistêmico, que acomete
glândulas exócrinas (principalmente lacrimais e
salivares)
- Nefrite tubulointersticial com infiltrado
linfocítico
- Pode estar associada à ATR distal, diabetes
insípido nefrogênico e disfunção renal moderada
 Diagnóstico:
Teste sorológico positivo para anticorpo
anti-Ro e anti-La
Hipergamaglobulinemia global
 Tratamento: adm de glicocorticoides e
terapia de manutenção com azatioprina e
micofenolato de mofetila
NEFRITE TUBULOINTERSTICIAL COM UVEÍTE (TINU)
- Doença autoimune de etiologia desconhecida
- Mais frequente em mulheres, com idade de
início aos 15 anos, em média
- Nefrite intersticial com predomínio linfocítico +
uveíte anterior dolorosa bilateral com visão
embaçada e fotofobia
- Outros sintomas: dor abdominal, artralgia, febre,
anorexia, perda de peso e febre
- Lab:
Elevação creatinina
Piúria estéril
Proteinúria leve
Síndrome de Fanconi
Aumento do VHS
- Diagnóstico de exclusão
- Autolimitada na infância e recidivante no adulto
- Tratamento: glicocorticoides orais e terapia de
manutenção com imunossupressores (metotrexato,
azatioprina e mocofenolato)
LES
- Depósitos de imunocomplexos nas membranas
basais tubulares + reação inflamatória intersticial
de células mononucleares
- Azotemia + ATR tipo IV
NEFRITE INTERSTICIAL GRANULOMATOSA
- Síndrome de lise tumoral -> hiperuricemia
- Características de NIA, com evolução
prolongada e recidivante
- Infiltrado inflamatório mais crônico, com
granulomas e células gigantes multinucleadas
- Podem haver manifestações pulmonares,
cutâneas ou sistêmicas de sarcoidose, com
hipercalcemia.
- Responde à administração de glicocorticoides se
tratados precocemente, antes do desenvolvimento
de fibrose intersticial e atrofia tubular
significativas
- Para evitar recidivas, podem ser necessários
outros agentes imunossupressores
NIA IDIOPÁTICA
- Manifestações de NIA sem historia de exposição
a fármacos ou manifestações clinica ou
sorológicas de doença autoimune
- Tratamento: glicocorticoides +
imunossupressores
NIA ASSOCIADA À INFECÇÃO
- Pacientes imunocomprometidos
DISTÚRBIOS POR DEPÓSITO DE CRISTAIS E
TUBULOPATIASOBSTRUTIVAS
 Por sulfadiazina (toxoplasmose) /
Indinavir e Atazanavir (HIV) / Aciclovir
IV (herpes vírus) :
Oliguria + Dor no flanco
Precipitado por hipovolemia
Reversível com restabelecimento do
volume com solução salina e retirada do
fármaco
 Nefropatia aguda por urato: hiperuricemia
grave decorrente da síndrome de lise
tumoral em pacientes com distúrbios linfo
ou mieloproliferativos tratados com
agentes citotóxicos
-> nefropatia aguda por urato
Cristalização do ácido úrico nos túbulos e
no sistema coletor leva à obstrução parcial
ou completa dos ductos coletores, da pelve
renal ou do ureter.
Na urina: hematúria + cristais de ácido
úrico
 Intoxicação por etilenoglicol: ;
Deposito de cristais de oxalato de cálcio
NEFROPATIA POR CILINDROS DE CADEIA LEVE
- Pacientes com Mieloma múltiplo
> Hipovolemia
> Hipercalcemia
> Infecção
> Exposição a AINEs
> Contrastes radiográficos
- Cadeias leves de imunoglobulinas monoclonais
formam agregados com a proteína de Tamm-
Horsfall secretada no túbulo distal
> Obstrução do fluxo tubular
> Reação de células gigantes ou de corpo
estranho > ruptura tubular > fibrose intersticial
- Manifestações clínicas:
1. Anemia
2. Dor óssea
3. Hipercalcemia
4. Anion gap estreito: hipoalbuminemia e
hipergamaglobulinemia
- Diagnóstico: coleta de amostras de soro e de
urina para eletroforese de proteínas e
imunofixação, para detecção e identificação de
uma bana monoclonal potencial -> detecção de
cadeias leves lvires na urina e no soro
- Tratamento: correção dos fatores precipitantes,
interrupção dos agentes nefrotóxicos potenciais,
tratamento da discrasia de plasmócitos.
NTI CRÔNICA
1. Distúrbios da função tubular:
2. Poliúria
3. Reabsorção tubular deficiente (síndrome
de Fanconi – glicosúria, fosfatúria,
aminoacidúria, hipopotassemia e acidose
tubular renal tipo II)
4. Acidose metabólica sem ânion gap e
hiperpotassemia (ATR tipo IV):
comprometimento da amoniagênese
5. Azotemia progressiva: elevação dos níveis
séricos de Ur e Cr
6. Proteinúria modesta: geralmente < 2g / dia
7. Pode ocorrer albuminúria nefrotica:
progressão para glomerulosclerose
segmentar focal (GESF)
8. Na USG:
- Aumento da ecogenicidade do
parênquima renal
- Perda da diferenciação corticomedular
- Proeminência das pirâmides renais
- Cicatriz cortical
9. Histologia:
Fibrose intersticial com infiltração de
células mononucleares e atrofia tubular
difusa
Dilatação luminal
Espessamento da membrana basal tubular
REFLUXO VESICOURETERAL E NEFROPATIA POR
REFLUXO
Fluxo urinário retrógrado anormal da bexiga
(refluxo estéril de alta pressão) + ITUs recorrentes
no início da infância -> cicatrizes intersticiais
focais e atrofia tubular
Perda de néfros -> hipertrofia dos glomérulos
remancescentes -> glomeruloesclerose segmentar
focal (GESF)
- Manifestações clínicas:
Assintomáticos
Disfunção renal variável
Hipertensao
Proteinúria leve – moderada
Sedimento urinário inespecífico
- Quando ambos os rins são afetados, costuma
evoluir para Doença renal em estágio terminal
(DRET)
- USG :
Rins pequenos e assimétricos
Controles irregulares
Córtex delgados
Regiões de hipertrofia compensatória
- Tratamento:
Controle agressivo da hipertensão com IECA /
BRA ou outros agentes
NEFROPATIA FALCIFORME
Falcização dos eritrócitos na rede vascular
relativamente hipoxemica e hipertônica ->
isquemia -> necrose papilar -> hematúria
macroscópica e obstrução ureteral por papilas
isquêmicas descamadas
ANORMALIDADES TUBULOINTERSTICIAIS
ASSOCIADAS COM GLOMERULONEFRITE
 Lesão das células epiteliais mediada por
proteinúria
 Ativação das células tubulares por
citocinas e pelo complemento
 Redução do FS peritubular
 Isquemia tubulointersticial distal
NEFROPATIA POR ANALGÉSICOS
- Uso prolongado de fármacos que contenham
fenacetina, ácido acetilsalicílico e cafeína
- Concentração do fármaco na medula interna +
constelação radiográfica de pequenos rins com
calcificações papilares -> Disfunção renal +
necrose papilar
- Manifestações clínicas:
Poliuria
Acidose metabólica sem anion gap
Hematúria macroscópica e cólica ureteral
(eliminação de papila necrótica com obstrução
ureteral)
- Indivíduos com depleção de volume ou com
DRC tem maior risco de toxicidade renal
relacionada ao uso de AINE
NEFROPATIA ASSOCIADA AO LÍTIO
- Uso de sais de lítio no tratamento da
bipolaridade pode causar diabetes insípido:
poliuria e polipsia
- O lítio, ao acumular-se nas células principais do
ducto coletor, inibe os canais de aquaporina
regulados pela vasopressina C -> fibrose
intersticial e atrofia tubular
- Manifestações clínicas: assintomáticos,
proteinúria mínima, poucos leucócitos urinarios e
PA normal
- Tratamento:
Uso de amilorida
Monitoramento do litio (< 1 mEq / L)
Se proteinúria significativa: usar IECA / BRA
NEFROPATIA POR ÁCIDO ÚRICO
- Nefropatia gotosa: depósitos cristalinos de ácido
úrico e sais de urato monossódico no parênquima
renal
- Obstrução
- Resposta inflamatória: infiltração linfocítica,
reação de células gigantes e fibrose
- Tratamento: alopurinol ( inibidor seletivo das etapas
terminais da biossíntese de ácido úrico) e alcalinização
da urina
NEUROPATIA HIPERCALCÊMICA
- Alteração degenerativa focal dos epitélios renais
- Inicialmente:
Necrose das células tubulares -> obstrução dos
néfrons -> estase da urina intrarrenal ->
precipitação sais de cálcio -> infecção
- Com a progressão da doença:
Dilatação e atrofia dos túbulos
Fibrose intersticial
Infiltração de leucócitos mononucleares
Depósito intersticial de cálcio
- Manifestações clínicas:
Incapacidade de concentrar a urina: redução da
responsividade dos ductos coletores à arginina
vasopressina e transporte deficiente na alça de
henle
Redução da TFG
Redução do fluxo sanguíneo renal
- RX de abdome: nefrocalcinose, nefrolitíase
NEFROPATIA HIPOPOTASSÊMICA
- Causas:

Abuso crônico de laxantes ou diuréticos

Vomitos de repetição
Hiperaldosteronismo primário

- Degeneração vacuolar das células tubulares

proximais e distais

- Atrofia tubular e dilatação cística

- Fibroe intersticial -> DRET