FISIOPATOLOGIA DAS

DOENÇAS TUBULO-INTERSTICIAIS

Departamento de Ciências Fisiológicas

Elsa Lobo
 Fisiopatologia das Doenças Tubulo-Intersticiais

Objectivos
1. Conhecer o conceito e a classificação das doenças tubulo-intersticiais.
2. Conhecer as potenciais causas e os factores que condicionam a maior
sensibilidade dos tubulos e intersticio a alguns medicamentos e outros tóxicos.
3. Explicar a fisiopatologia das doenças tubulo-intersticiais agudas e crónicas.
4. Explicar as consequências funcionais das doenças tubulointersticiais
nomeadamente.
4.1- Defeitos na acidificação da urina e acidose tubular renal
4.1- Defeitos na concentração da urina
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Doenças Tubulo-Intersticiais

1- Conceito e Classificação

• Grupo de distúrbios que afectam principalmente e de forma primária os

tubulos renais e intersticio resultando em alterações funcionais destas
Conceito estruturas.
• Existe preservação relativa dos glomérulos e vasos renais  redução da
taxa de filtração glomerular proporcionalmente menos acentuada

Caracteristica
comum destes • Presença de acidose metabólica hiperclorémica (hiato anionico normal)
distúrbios

• Agudas
Classificação
• Crónicas
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Doenças Tubulo-Intersticiais
2- Etiologia

Exógenas
• Analgésicos*#, Antibióticos*# (penicilinas, cefalosporinas, sulfonamidas), Contrastes
radiológicos*, Metais pesados*
Toxinas
• Diuréticos, Antinflamatórios não esteroides (AINEs), Inibidores da bomba de protões,
(70% dos casos) Antiepiléticos, Rifampicina, Uricosúricos.
Endógenas (metabólicas)#
• Ácido úrico (nefropatia aguda por ácido úrico);
• Cálcio (nefropatia hipercalcémica)
Neoplasias • Leucemias, Linfomas, Mieloma múltiplo, S de Sjogren, Amiloidose
Imunológicos • Lúpus, Rejeição de transplante, Nefropatia associada ao HIV, …
Vasculares • Nefroesclerose arteriolar, Dça arteriotrombotica, Nefropatia de celulas falciformes, NTA....
Denças renais
• Dença renal poliquistica, S. Alport, S. Liddle, S. Barter, Pseudoaldosteronismo,....
hereditáarias
Bacterias, virus, ricketsias, mycoplasma, histoplasma, toxoplasma
Infecciosas • Pielonefrite aguda*#
• Pielonefrite crónica
• Obstrução crónica do trato urinário* * Comuns
• Refluxo vesicouretral* # Tipicamente agudas
Outras causas
• Ite por radiação
• Idiopáticas
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Doenças Tubulo-Intersticiais

3- Caracteristicas clinico-patológicas da lesão tubulo-intersticial aguda versus crónica

Lesão tubulo-intersticial aguda

Causas Manifestações/ Caracteristicas patológicas Evolução

Doença aguda - febre, erupção cutânea, artralgias, dor no

flanco por distensão da cápsula renal, eosinophilia
Infiltrado inflamatório cortico-medular (leucócitos PMN)
• Infecções agudas • Cura (se interrupção do
(Pielonefrites Agudas) Edema intersticial
agente etiológico)
Lesão das celulas tubulares 
• Hipersensibilidade a • Doença progressiva,
medicamentos •  do fluxo tubular devido a obstrução por cilindros - substituição da inflamação
(++ antibióticos e restos celulares ou cristais
analgesicos) por fibrose  DRC
•  da reabsorção tubular de electrólitos, glicose, proteinas..
• Metabólicas (Ac. úrico)
Eventual IRA com  K+ e acidose metabólica
Sedimento: leucócitos, eosinófilos, cilindros celulares,
hematúria e proteinúria ligeiras, piúria, ….

Factores condicionantes ou predisponentes

• Menor tolerância a certos tóxicos (condicionada pelo estado de hidratação, idade, TA, pH da urina)
• Administração simultânea de vários tóxicos.
• Existência de fluxo sanguíneo renal relativamente grande

3- Caracteristicas clinico-patológicas da lesão tubulo-intersticial aguda versus crónica
Lesão tubulo-intersticial crónica
Causas
• Infecção renal persistente (++ se
obstrução, refluxo, deformidades
anatómicas -pélvis e cálices renais)
• Tóxicos (fármacos, metais pesados)
• Metabólicas (diabetes mellitus,
hiperuricémia…)
• Anomalias vasculares (nefroesclerose,
dislipidémia…)
• Neoplasias (leucemia, linfoma,
mieloma…)
• Distúrbios imunológicos (lúpus,
rejeição de transplante…)
• Outras (radiação)
Fisiopatologia
Doenças Tubulo-Intersticiais
Manifestações/ Caracteristicas patologicas Evolução
• Normalmente assintomática até estadios
terminais (diagnóstico ocasional,
eventualmente associado a HTA e/ou poliúria. Alterações crónicas da função
• Infiltrado inflamatório cortico-medular - tubular  DRC
celulas mononucleares + - Acidose tubular renal crónica
Diabetes Insipido Nefrogenico-
• Alterações tubulares generalizadas e -
poliuria por  capacidade em
inespecificas (atrofia e fibrose; espessamento
das membranas basais; dilatação luminal; concentrar a urina
áreas difusas de necrose tubular) +
• Fibrose intersticial +
• Sedimento (piúria, proteinuria, cilindros)
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4. Consequências Funcionais das Doenças Tubulointersticiais

• Acidose tubular renal proximal ou Tipo II

(deficiência primária reabsorção de HCO3- )

Diminuição da capacidade
em acidificar a urina • Acidose tubular renal distal ou Tipo I
Desiquilibrios na balanca  acidose tubular renal (deficiência primária na secreção de H+)
de fuidos e electrólitos • Acidose tubular renal distal ou Tipo IV
reflectindo alterações na (deficiência ou resistência à acção da aldosterona 
função tubular  reabsorção de Na+ +  da eliminação de K+ e H+)

• Diabetes Insipidus Nefrogénica

Diminuição da capacidade
(diminuição da capacidade de concentração da urina
em concentrar a urina
 excreção de urina diluida  poliúria e noctúria
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4. Conceito de acidose tubular renal

Acidose Tubular Renal

Grupo de defeitos tubulares caracterizados por:

•  da reabsorção de ions HCO3− ou
•  da excreção de ions H+

As principais manifestações derivam dos disturbios electroliticos e incluem:

• Acidose metabólica hiperclorémica
• Distúrbios secundários em outros eletrólitos como:
- Distúrbios do potássio: hipo ou hipercaliémia
- Distúrbios do cálcio e do metabolismo ósseo: doença óssea metabólica

Acidose persistente 
 Tamponamento do H+ pelo Ca++ ósseo (+ hipercalciúria)
 Hipocalcémia
  PTH (+ manifestações de hiperparatiroidismo 2ário)
 Regulação da concentração extracelular de Cálcio e Fosfato pela Parathormona

 [Ca++] e  Pi

 da activação  Reabsorção óssea de

 PTH Ca++ e de Pi
da Vit D3

 Reabsorção  Reabsorção renal de Ca++  reabsorção renal do Pi

intestinal de Ca++   excreção de Ca2+   excreção de Pi
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4. Consequências Funcionais da Doença Tubulointersticial
4.1- Defeitos na acidificação da urina

Acidose Tubular Renal Proximal

(Tipo II)
Hereditária  lesão tubular por metabólitos endógenos, mutações nos transportadores
Adquirida  tubulopatias autoimunes, infiltrativas, induzidas por fármacos….

A- Defeito isolado na reaborção proximal de HCO3-

B- Disfunção tubular generalizada (Sindrome de Fanconni)
1. Defeito na reabsorção proximal do HCO3- +
2.  reabsorção de glicose, aminoácidos, fosfato, ácido úrico, cálcio, potássio e proteinas.

• Perda do HCO3− na urina 

-  bicarbonato plasmático (geralmente HCO3− ˃ 15 mEq/l)
• Acidose ligeira +  da capacidade em acidificar urina 
- pH da urina  7 se concentração plasmática de bicarbonato for normal e
- pH urinário < 5,5 se a concentração plasmática de bicarbonato já estiver depletada
• Perda do HCO3− na urina (NaHCO3−)   volume LEC   aldosterona - ( Na+ + K+) 
- hipopotassémia
• Doença óssea metabólica
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Sistema Urinário

Túbulo Proximal (1ª metade)

Na+-K+-ATPase

Na+-K+-ATPase
SGLT2

• Glicose
• Aminoácidos GLUT2
• Fosfatos, Reabsorção do HCO3–
• Lactato, ao longo dos tubulos renais
• Citrato

A- Reabsorção de Na+ + HCO3–

B- Reabsorção de Na+ + Glicose + outros solutos
(aminoácidos, lactato, citrato + fosfato)
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4. Consequências Funcionais da Doença Tubulointersticial

4.1- Defeitos na acidificação da urina

Tubulo Distal final e Ducto Colector Acidose Tubular Renal Distal (Tipo IV)
(Reabsorve +/- 5% do bicarbonato filtrado) Disfunção adquirida das celulas tubulares distais

1- Destruição das celulas da mácula densa

  da renina   da aldosterona (hipoaldosteronismo
hiporeninemico  hiperpotassemia desproporcional à
diminuição da TFG)
2- Resistência à acção da aldosterona  hiperpotassemia
(celulas principais)
3- Hiperpotassemia   produção de amónia 
acidose metabólica muito ligeira +
pH urinário  5.5 (HCO3− plasmático: ˃ 17 mEq/l)
4- Doença óssea metabólica- sintoms mas ligeiros

Efeitos da Aldosterona na celula principal: 

síntese de proteinas de transporte e enzimas:
•  Na+/K+ ATPase (membrana basolateral)
•  canais de Na+ (membrana luminal)
•  enzimas do ciclo do ácido citrico
- Regeneração do HCO3− no tubulo distal
- Ligação do H+ tubular aos tampões tubulares Amónia e Fosfato
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4. Consequências Funcionais da Doença Tubulointersticial

4.1- Defeitos na acidificação da urina

Tubulo Distal final e Ducto Colector Acidose Tubular Renal Distal

(Reabsorve +/- 5% do bicarbonato filtrado)
(Tipo I)
Defeito heriditário ou adquirido
nas celulas do tubulo distal final e ducto colector

Alterações/mutações nos transportadores de H+ na membrana

luminal ou basolateral da celula intercalada 
1. Diminuição da secreção activa primaria de H+ (acompanhada de
diminuição da reabsorção de HCO3-)
2. Incapacidade em acidificar a urina perante acidose metabólica
sistémica ou após sobrecarga de ácido)
- pH da urina não < 5,5
- HCO3− plasmático < 15 mmol/l
3. Perda urinaria de K+
- Hipopotassémia
4. Aumento da absorção proximal de citrato  Hipocitratúria
5. Hipercalciúria + Hipocitratúria  Nefrocalcinose, Nefrolitiase
6. Doença óssea metabólica
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4. Principais Consequências Funcionais da Doença Tubulointersticial

4.1- Defeitos na concentração da urina

Diabetes Insipidus Nefrogénica

Patogenese

Ausência ou redução de resposta à acção da ADH, devido à atrofia

tubular e fibrose intersticial

 Redução da capacidade máxima de concentração da urina

• Excreção de Urina diluida

• Poliúria,
• Polidipsia,
• Desidratação e
• Hipernatrémia