Lúpus ( livro +

aula )
domingo,
Livro: 10 de setembro de 2023 14:39

CONCEITO: é uma doença inflamatória, autoimune, de etiologia pouco conhecida, decorrente do desequilíbrio do sistema imunológico e de
produção de autoanticorpos.

Autoanticorpos são dirigidos contra várias proteínas celulares com consequente formação de imunocomplexos que, ao se depositarem em vasos de
pequeno calibre, resultam em vasculite e disfunção do local acometido.

LES evolui clinicamente com períodos de exacerbação de atividade inflamatória, intercalados com remissão parcial ou completa. A duração destas
fases da doença é também variável, sendo que alguns pacientes podem manter um padrão de atividade crônica.

Aula:

“Quem tem Lúpus pode ter o que? Quais as características que fazem você pensar que esse paciente tem Lúpus?”

Mulher, idade fértil, acometimento renal, vasculites” ... Daí vem o nome, quando a gente fala “Lúpus Eritematoso Sistêmico” é porque envolve
sistemas e pode ser qualquer sistema do organismo. Hematológico, neurológico, renal... qualquer sistema. No caso do Lúpus a gente tem o lúpus
cutâneo que é quando o paciente tem a manifestação exclusivamente cutânea, então esse paciente não faz manifestação sistêmica. A partir do
momento que ele envolve algum órgão interno ou sistema, ele passa a ser LES.

O nome eritematoso geralmente vem de lesões cutâneas e sistêmico de órgãos acometidos.

Paciente que tem só manifestações cutâneas, na maioria das vezes a gente vai ver somente lesões crônicas, principalmente o Lúpus discoide.
( lesões eritematosas, cobertas por escamas brancas ). 95% desses pacientes permanecem com manifestações cutâneas, mas os outros 5% podem
evoluir de forma sistêmica e por isso a gente tem que acompanhar.

“como a gente faria? O paciente veio para mim com manifestação cutânea, eu acho que ele só tem cutânea, o que eu precisaria avaliar nele para
saber se é um sistêmico ou um cutâneo?”

R = avaliar TODOS os sistemas daquele paciente.

A primeira coisa a saber é: Ele está ativo ou inativo da doença? E se ele está ativo, qual sistema ele está afetando naquele momento

SEMPRE AFASTAR QUALQUER TIPO DE INFECÇÃO. LEMBRAR QUE SÃO PACIENTES IMUNOSSUPRIMIDOS

Com relação a essa artrite, ela tem então punhos e

interfalangeanas proximais. Isso seria o que? Uma mono, oligo ou poliartrite? R: Poliartrite. E seria de pequenas ou grandes articulações? R:
Pequenas. E ao que parece é simétrico. E aí, só vendo essa parte articular dela daria para pensar em que? R: Artrite Reumatoide, Lúpus (Artrite
Psoriásica dá mais nas interfalangianas distais). E o que a gente teria que fazer para determinar o que está causando isso? Ela pode ter uma Artrite
Reumatoide devido ao processo inflamatório crônico, ter contraído uma infecção e está evoluindo com um quadro respiratório. Ou talvez tenha
uma fibrose pulmonar. A principal manifestação extra- articular da AR, qual é? R: É pneumonia Intersticial, e no caso dessa paciente a gente teria
que avaliar, só que a pneumonia intersticial daria uma ausculta um pouco diferente do que a gente viu aqui, né? Ela tinha murmúrio abolido em
base, ela não tinha crepitação, não tinha nada mais. Quando a gente tem numa ausculta abolida, a gente pensa em que? R: Se não tem som é
porque tem líquido, então derrame pleural. E aí na AR a gente vê derrame pleural? É frequente? R: Pode acontecer, só que na AR o derrame pleural
não costuma ser volumoso e sintomático e a gente teria que avaliar isso direitinho.

Sistema cardiopulmonar - Pedir RAIO - X laurel, mas a radiografia simples também ajudaria, até pra ver volume cardíaco ou se tem derrame
pericárdico.

Para ver se tem infecção pulmonar pode ser por radiografia, mas também por, TC de tórax.

Ver função cardíaca: ecocardiograma e eletrocardiograma (Então a gente poderia ver se tem alguma disfunção na condução cardíaca e o ECO para
ver se tem algum derrame cavitário, porque a gente pode ter as serosites.)

Quais são as Serosites no Lúpus? R: Ascite, derrame pleural, pleurite, pericardite... Então são os derrames cavitários. Quando a gente falar nos
DERRAMES CAVITÁRIOS no lúpus os mais frequentes são os derrames pleurais e derrames cavitários, por isso que ascite não entra nos critérios
diagnósticos, mas o paciente pode iniciar a doença manifestando só ascite. É uma das maneiras que a gente pode fazer diagnóstico diferencial
também.

Função hepática: ver se no exame físico possui alguma alteração ( icterícia, ascite...)

Se tiver ascite: pedir dosagem de albumina. Porque na ascite há o acúmulo de líquido nas cavidades pela perda de albumina.

Essa perda de albumina pode ser também pela uma alteração renal e fazer a ascite

Laboratorialmente: TGO/ TGP, fosfatase alcalina, fator de coagulação, albumina, TAP, INR.

pode acontecer, uma paciente abre o quadro com uma hepatite autoimune, as vezes é fulminante e não há tempo de definir se tinha associação
com outra doença autoimune ou não. E no caso de hepatite autoimune, ela pode dar as mesmas características do Lúpus, pode ter FAN positivo,
anticorpo positivo, mas o paciente acaba concentrando mais as alterações hepáticas e não faz outras alterações sistêmicas. Na maioria das vezes
eles tem anticorpos específicos para a hepatite autoimune. Quais são os anticorpos para a hepatite autoimune? Vocês vão pesquisar (o sistema
imune produz anticorpos antinucleares (FAN), anticorpos contra músculo liso (AML) e anticorpos contra microssomos do fígado e rim (A-LKM), entre
outros).

Hematológica: hemograma- leucocitose ( pensando em infecção )

Lúpus faz penais ( leucopenia, plqueropenia, e anemia )

é qualquer tipo de anemia que eu penso na atividade de doença? R: Não, Anemia hemolítica que é considerado anemia autoimune.

Anemia hemolítica faz parte do quadro de lúpus.

e o que mais a gente pede dessa parte do sangue?

R: Reticulócitos, COOMBS direto para avaliar se ela tem anticorpo para a anemia hemolítica, esfregaço pode ser também para a gente avaliar. E se
ela tiver uma pancitopenia eu tenho que avaliar se não é uma doença neoplásica então eu teria que fazer o mielograma.

Função renal - ureia, creatinina, EAS ( buscado proteína e hemácia na urina )

Se o paciente está perdendo proteína a mais do que deveria é porque está ocorrendo algum processo inflamatório que está permitindo a proteína
sair com mais intensidade. E aí a gente pensa em atividade renal mesmo.

o que mais eu busco, além da proteína, no exame de urina? R: Presença de cilindros também me dão pistas (cilindros hemáticos), presença de
hemácias (dismorfismo eritrocitário). E aí para confirmar que essas hemácias... o paciente pode ter hematúria por outras causas, por exemplo,
paciente é jovem, ainda tem ciclo menstrual regular e ela coletou muito próximo do início do ciclo e eu quero saber se aquela hematúria tem
relação com o ciclo menstrual ou se é alguma alteração no rim, qual exame eu tenho que fazer? R: Dismorfismo, porque quando eu tenho atividade
no rim eu começo a fazer o dismorfismo também.

EAS com várias alterações (cilindrúria, hematúria, leucocitúria...) = EAS telescopado = atividade da doença.

Função neuropsiquiátrica:

Quais são as manifestações neurológicas que a gente teria que procurar, as principais?

R: Psicose, cefaleia lúpica, convulsões, neuropatias periféricas e centrais. As principais são essas, pode ocorrer delirium também.

Pode acontecer movimentos involuntários, meningite asséptica ( menos frequentes )

Cefaleia lupica:

Obs: sempre descartar qualquer tipo de infecção, porque eles são pacientes imunocomprometidos.

Cefaleia intensa, que reverte com o uso de corticoides. Não vai reverter com analgésico, e somente com corticoide.

Pode ter alterações cognitivas no dia a dia também

Ex: muito comum no ambulatório do LES, os pacientes que têm a doença de mais longa data a gente ter que pedir pra vir um acompanhante junto,
porque as vezes a gente orienta o paciente, passa a receita, escreve tudo direitinho e quando ele chega em casa já não lembra mais o que era pra
fazer, não tem aquela noção do contexto todo, então eles acabam tendo muito distúrbio cognitivo.

Sistema cutâneo: livedo reticular: é um achado comum e resulta de uma resposta vasoespástica fisiológica ao frio ou a doenças sistêmicas,
caracterizando-se por um padrão de descoloração cianótica, ou eritemato-cianótica, que assume um aspecto rendilhado

Nesses pacientes lupicos, é mais por exposição ao frio, fica todo rendilhado de vasos do MMII.

Não é patognomônico, mas geralmente os pacientes que têm a presença do livedo reticular a gente geralmente investiga a SAF (Síndrome Anti-
fosfolípide). Se ele está no contexto do Lúpus, a gente investiga a SAF também.

Também podem fazer erupção malar bilateral ( asa de borboleta )

Diagnóstico diferencial que podem fazer essas alterações: dermatomiosites.

Erupção malar em lúpus poupa região nasolabial! Ajuda a gente a pensar mais.

Infecções: Sempre pesquisar infecções, então nesse paciente que está fazendo avaliação inicial, precisa fazer a investigação para infecções.

Hemocultura, urucultura, testes rápidos, sorologias...

Avaliação ginecológica: USG de mama, Papanicolau, USG da pelve...

EPIDEMIO -

Livro: + prevalente em mulheres ( idade fértil - 20 a 30 anos ).

A doença pode ocorrer também em crianças e adultos mais idosos. Em uma proporção menor!

Quando se vem em homem ( raro) ela vem de forma mais agressiva

ETIOLOGIA:

Embora ainda não completamente esclarecida, a etiologia do LES é multifatorial com participação de fatores genéticos, epigenéticos, hormonais,
ambientais e imunológicos.

Genético : é bem conhecida uma alta prevalência entre gêmeos monozigotos ( 29x maior que a população em geral) e nos parentes de primeiro
grau ( risco 17 vezes maior de desenvolver LES).

Hormônios: hipótese de imunomodulação. Os estrógenos tem papel de estimular várias células imunes.

Fatores ambientes: luz ultravioleta ( UV )

Vírus são potentes estímulos para ativação da resposta imune e existem evidências da interface entre a infecção por vírus Epstein Barr ( EBV),
citomegalovírus, Mycobacterium tuberculosis com LES.

Uso de medicações: principalmente hidralazina e isoniazida

Tabagismo, segundo fato ambiental ao desenvolvimento de LES, também reduz os efeitos da hidroxicloroquina.

Prof:

Por que na faixa etária reprodutiva é mais comum ter lúpus, na verdade ter essas doenças autoimunes? R: Por causa da presença do estrogênio,
então a gente sabe que tem alta associação entre atividade de doença e a presença do estrogênio. Tanto é que o LES não é uma doença de pessoas
idosas e diminui muito a incidência depois que a mulher entra na menopausa porque não tem a presença do estrogênio e não é comum em homem
também pelo mesmo fato. E quando a gente pensa numa paciente que tem lúpus e quer fazer contracepção a gente tenta evitar o uso do
estrogênio por causa desse fato.

PATOGENIA:

LES é caracterizado por vários defeitos no sistema imune por perda da autotolerância, que resultam em um processo que começa na quebra da
homeostasia celular e culmina com a produção anormal de autoanticorpos, cujo aparecimento precede em anos os primeiros sintomas.

QUADRO CLÍNICO:

sempre vai ter que estar no diagnóstico diferencial, principalmente se for mulher jovem, grave, que tem alterações que não são compatíveis com
outras doenças, sempre investigar doença autoimune e a principal delas o Lúpus.

Paciente com parente de 1 grau: pode vim com o FAN+, então para suspeitar a pessoa tem que ter sintomas.

avaliar o FAN, primeira coisa titulação, se for uma titulação alta, chama atenção. E o padrão, se for um padrão que é compatível com alguma
doença, que tenha associação com algum anticorpo, geralmente a gente solicita os anticorpos para ver se o paciente realmente está produzindo
anticorpos.

Lembrando que o paciente pode ter manifestação clínica antes da presença de FAN e antes de ter a presença de anticorpos.

Se tiver sintomas —> fazer toda aquela avaliação de todos os sistemas.

Ex: Então o paciente tem artralgia, mas nunca teve artrite, mas ele queixa de artralgia, e ele tem FAN + e anticorpos + esse paciente pode estar na
fase de pré-clínica, e aí as vezes a gente avalia se é um sintoma muito incômodo a gente pode iniciar hidroxicloroquina ou algum outro
medicamento, mas geralmente é aquele tratamento brando, não é aquele tratamento imunossupressor. A hidrocloroquina imunomodula, então
pode até evitar de acontecer a ativação da doença.

nesses pacientes o principal não é tratamento medicamentoso, é PREVENÇÃO, então o paciente vai ser orientado a evitar exposição solar, evitar
tabagismo, etilismo, fazer atividade física, alimentação saudável.

Manifestações gerais:

anorexia e perda de peso podem ser observadas no quadro inicial da doença e preceder o aparecimento de outras manifestações em meses.

O lúpus é causa de febre de origem indeterminada em menos de 5% dos pacientes, mas pode ser um primeiro sinal da doença, e em torno de 42%
dos pacientes podem ter febre como manifestação do lúpus ativo, principalmente observada em crianças e adolescentes

Limfoadenomegalia generalizada ou localizada, com predomínio cervical e axilar ( + 1/3 dos casos )

Astenia

Esplenomegalia/ e ou hepatoesplenomegalia.

Manifestações cutâneas - são extremamente importantes para diagnóstico. Em torno de 80 a 90% dos pacientes ao longo da evolução

Paciente com lesão cutânea no lúpus a gente sempre tem que investigar ele todo, porque pode ter outros acometimentos também.

As lesoes compreendem em aguda, subaguda (anti- RO) e discoides.

1) Principal lesão aguda: rash malar ou eritema em “asa de borboleta”, identificada em 30 a 60% dos casos, sendo altamente fotossensível ( eu
tenho hiperemia maior aonde tem mais exposição solar ) Caracteristicamente, após o controle da atividade inflamatória, essas lesões podem
evoluir com hiperpigmentação, confundindo - se com o cloasma gravídico ( melasma ).

- Poupam região do sulco nasolabial

Tem diagnóstico diferencial com a rosácea

- E também a dermatomiosite ( só que ela não poupa o sulco nasolabial )

- Sua forma generalizada é conhecida como rash maculopapular ou dermatite lúpica fotossensível e se apresenta como erupção exantematosa ou
morbiliforme generalizada

- FORMA GRAVE: lúpus bolhoso de necrolise epidérmica tóxica são também outras formas de lesões agudas da doença, juntamente com a
fotossensibilidade .

- Geralmente aparece do pescoço pra baixo, na região do tronco aparece lesões mais intensas.

2- Lesão subaguda: placas eritematosas escamativas em áreas expostas e com intensa fotossensibilidade, habitualmente associada ao anticorpo
anti - Ro ( SS - A ).

Parecem lesões semelhantes a psoríase

Temos lesões em forma psoriasiforme e anular

Manifestação anular: hiperemia mais na periferia e o centro fica mais hipopgmentado. Geralmente nas regiões que tiveram foto exposição
( mais intenso onde teve a exposição à luz )

Lesao psoriasiforme: lesões se parecem psoríase, e a psoríase pode ser um diagnóstico diferencial.

3- Lesão discoide ( crônico ): lesão discoide no seu início é caracterizada por placa eritematosa que evolui deixando uma cicatriz central
hipopigmentada com atrofia, preferencialmente identificada na face, no couro cabeludo, no pavilhão auricular e no pescoço (15- 30%).

Lesão discoide = cicatriz

É crônico porque faz cicatriz e atrofia

Tem mais associação a forma sistêmica.

- Pacientes com lúpus geralmente possuem alopecia comum, quando o paciente vai ter a perda dos pelos, do cabelo, mas quando a doença
controla, quando ele começa a melhorar, esses locais voltam a ter pilificação porque o folículo continua ali, continua ativo.

Diferente do lúpus discoide, que inativa o fólico como se cicatrizasse/fibrosasse o folículo. Então, nessas regiões eu não vou mais ter o
crescimento do cabelo

- As úlceras orais são indolores e observadas no exame físico em até 25% dos casos, geralmente no palato duro.

- É reversível conforme o paciente vai tratando

- Talvez sinta dor caso haja uma infecção secundária a má higiene oral
- Quando a doença está em atividade

- Entre 20 e 70% dos pacientes apresentam vasculite cutânea que podem se manifestar como lesões puntiformes palmoplantares, purpúricas
(principalmente em membros inferiores), urticariformes, úlceras e necrose digital. O fenômeno de Raynaud pode ser a primeira manifestação da
doença e está correlacionado com a presença dos anticorpos antiRNP.

MANIFESTAÇÕES ARTICULARES

A presença de artralgia e/ ou artrite possibilita forte suspeita diagnóstica, podendo ser identificada no início da doença e durante a evolução.

Embora não tenha padrão específico de acometimento, na maioria das vezes observa- se uma poliartrite simétrica aditiva, por vezes com rigidez
matinal, semelhante a AR.

Qual a diferença do lúpus pra AR?

R: Lúpus não é erosiva e a AR é erosiva.

Outro achado importante da doença é a ARTROPATIA DE JACCOUD, em 8 a 10%, que é caracterizado pelo desvio lunar dps dedos e deformidades
reversíveis do tipo “pescoço de cisne” decorrentes de acometimento inflamatórios de tendões e ligamentos.

“essa Artropatia de Jaccoud, vocês já ouviram falar? R: Ela pode fazer aquela mãozinha como se fosse da AR (“Dedo em pescoço de cisne”), com até,
às vezes, desvio ulnar, com a posição dos dedos alterados, mas ele é redutível porque ele não tem erosão óssea, ela é ligamentar.”

MANIFESTAÇÕES CARDÍACAS E PULMONARES

Dentre as manifestações pulmonares, a pleurite - inflamação da pleura - é a mais frequente ( 30 a 60% ) e o derrame pleural (16 a 40% ) é observado
durante o curso da doença.

síndrome do pulmão encolhido pode ocorrer na doença, levando à instalação aguda/subaguda de dispneia, em que existe redução dos volumes
pulmonares frente à elevação de diafragma, determinando uma restrição da função pulmonar.

-tríade de dispneia, diminuição dos volumes pulmonares e alterações funcionais restritivas

GRAVE: Hemorragia alveolar difusa: condição que determina dispneia de início súbito, associada a tosse hemoptises ( apenas em 50%), febre,
infiltrados pulmonares difusos e associada a marcada redução de hemoglobina

hipertensão pulmonar: pode ocorrer em decorrência da própria doença ou secundária a valvopatia cardíaca, doença intersticial pulmonar ou
embolia pulmonar (geralmente decorrente da associação com a SAF).
*obrigatoriamente a gente precisa investigar SAF: Pede os anticorpos Antifosfolípides, e quais são? R: Anticorpo Anticardiolipina, Antibeta-2-
glicoproteína e anticoagulante lúpica.

E o que mais eu preciso além da presença dos anticorpos pra SAF? Qual o problema da SAF, o que ela causa? R: No caso da SAF gestacional pode
causar abortamento de repetição. E por que acontece os abortamentos? R: Trombofilia. E fora da SAF gestacional qual seria a manifestação da
doença? R: TEP, TVP, AVC.

então eu tenho que buscar esses tipos de eventos trombóticos na paciente. Então, só ter os anticorpos me dizem que essa paciente tem uma
tendência, mas ela só tem a SAF a partir do momento que a gente tá vendo trombose

Paciente que faz trombose muito jovem com o uso de anticoncepcional faz SAF. Investigar!

Cardio - manifestações mais comuns são a pericardite e a miocardite (mas na maioria das vezes ela não causa sintomas, então a gente acaba
passando batido)

A pericardite pode ser a primeira manifestação do LES em 5% dos quadros, podendo aparecer isoladamente ou associada a serosite generalizada,
particularmente associandose à pleurite.

Os quadros variam desde assintomáticos até tamponamento, podendo ser detectado por atrito pericárdico, alterações ecocardiográficas ou na
tomografia

Miocardite sintomática: é suspeitada na presença de taquicardia persistente e sinais clínicos de insuficiência cardíaca aguda, geralmente com
alterações no mapeamento cardíaco e enzimas musculares.

endocardite de Libman-Sacks é caracterizada pela presença de vegetações verrucosas localizadas próximas das bordas valvares e habitualmente
não produzem repercussão clínica, sendo observadas em até 50% das autópsias.

Então o paciente
começa a ter sintomas de
regurgitação porque a valva não
tem mais força para fechar totalmente. Imaginem assim, ela é uma valvinha fininha e consegue ir e vir... quando ela tem uma vegetação pesada em
cima ela tenta voltar e não consegue e ela vai fazer sintomas clínicos, hemodinâmicos. Na maioria das vezes os pacientes que têm a manifestação
não séptica, ou seja, tem a endocardite de Libmam-Sacks, eles não vão ter sintomas clínicos tão graves, mas a gente tem sempre que descartar
infecção bacteriana. Nem sempre é fácil e quando a gente tem dúvida se é bacteriana ou não, a gente trata como sendo bacteriana e vai avaliando o
paciente. Na maioria da vezes a Endocartite de Libmam- Sacks evolui com melhora após uso de corticoide, mas as vezes o paciente precisa também
fazer outros imunossupressores, quando mais grave.

Derrame pericárdico: não é muito comum. (?)

Pode ser tanto leve, quanto grave, depende do acometimento hemodinâmico ( se tiver ou não ). Agora se eu tiver um Derrame Pericárdico
volumoso que está fazendo tamponamento cardíaco, aí é grave, vou colocar o paciente em risco de vida. Nesse caso, o tratamento é fazer
pericardiocentese, para fazer o alívio e pra tirar o paciente do quadro agudo, mas na maioria das vezes eles respondem bem com corticoide. Não
precisa de pulsoterapia, só corticoide mesmo em dose imunossupressora.

Manifestações neuropsiquiatrias

19 manifestações neuropsiquiatricas ( são subdivididas em sistema nervoso central e periférico ) atribuídas ao LES desde que afaste infecções e
distúrbios metabólicos.

25-70% dos pacientes

Os distúrbios de comportamento podem estar em pelo menos metade dos pacientes.

Psicose pode se apresentar em 10% desses pacientes.

AVC e mielite transversa exigem diferencial com SAF

MANIFESTAÇÕES RENAIS

Até 74% dos pacientes com LES apresentarão alguma manifestação renal durante o curso de sua doença, seja síndrome nefrítica ou nefrótica, cuja
gravidade depende do padrão histopatológico.

Classificação histológica: as classes de GN devem ser sempre identificadas quanto ao predomínio de lesões ativas e/ ou crônicas

Classes I e II - abrangem as glomerulonefrites cujo o depósito de imunocomplexos atinge o mesângio, sem ou com hipercelularidade mesangial.

-manifestações mais leves, paciente vai ter o acometimento renal, mas a inflamação é mais leve, a perda de proteína é mais leve, não chega a
ter perda de função renal. O exame de urina (EAS) não chega a ficar “telescopado” (Todo alterado).

-na maioria das vezes conseguimos tratar com corticoide oral mesmo e consegue reverter

Classe III - glomerulonefrite focal, compromete menos de 50% dos glomérulos totais ( mais grave )

Classe IV: glomeronefrite difusa envolve 50 % ou mais dos glomérulos totais. ( mais grave )

III e IV - são as mais graves pq elas levam ao paciente a ter perda de função renal ( então se eu tenho um paciente que eu tenho Lúpus e ele está
fazendo manifestação renal e eu acho que é nefrite e ele tá perdendo função renal, a minha aposta sempre vai ser na 3 e na 4)

Subdivida-se em acometimento segmentar ou global.

Classe V: Glomerolonefrite membranosa

-Ela é uma NEFRITE LÚPICA classe 5, com comportamento de síndrome nefrótica ( síndrome nefrótica porque ela tem proteinúria acima de 3,5g -
quando é nefritica é abaixo desse valor ) NÃO CONFUNDIR O NOME MESMO ASSIM

Classe VI: esclerose glomerular ( crônica )

todas as vezes que eu tenho um paciente lúpico que está perdendo função renal ( EAS telescopado ) ou que tem uma proteinúria acima de 500mg,
seria indicativo fazer biópsia.

Indicações para biópsia no slide

O sedimento urinário ativo, definido pela presença de hematúria (especialmente se com dismorfismo de padrão glomerular), leucocitúria e
cilindros celulares, é um dos parâmetros mais importantes para caracterização de GN em atividade.

proteinúria, medida em 24 horas ou inferida pela relação proteinúria/creatininúria (R P/C) em uma amostra isolada de urina, também pode indicar
atividade inflamatória.

A redução da filtração glomerular, a proteinúria nefrótica e a presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) sugerem maior gravidade e pior
prognóstico.

GN apresenta períodos de atividades com rápida instalação e evolução, é isso determina o início imediato da fase de indução, com imunossupressão
mais intensa.

Na impossibilidade de realização da biópsia renal, podemos inferir a provável classe histológica utilizando INFERÊNCIA CLÍNICA e laboratoriais.
*inferir = sugerir

Prof: E aí assim, a Inferência Clínica eu falei para vocês que tem duas classes que são as mais graves, quais? R: Classe III e IV, então se elas são as
mais graves eu espero que elas se manifestem também [clinicamente] de forma mais grave. E aí quais as manifestações mais graves que a gente vai
ter? A primeira delas é a perda da função renal. Então se eu estiver alterando creatinina e ureia, é porque eu estou perdendo função renal. Se o
paciente estiver ficando hipertenso também é um sinal de perda de função. Se o paciente tiver a presença do complemento consumido, mais uma
pista que ele está fazendo a classe III ou IV. E se ele tiver a presença do Anti-DNA, que é o anticorpo que está associado com a nefrite lúpica
também penso na classe III ou IV.

*a hematúria disformica está nessas classes

Classe V: que a principal característica é o que? R: Síndrome Nefrótica, então no caso da classe V o que eu vou esperar desse paciente? Vou ter uma
proteinúria nefrótica, então o paciente na maioria das vezes não tem perda de função renal no início, mas ele vai ter uma perda de proteína muito
grande. Então ele vai ter uma albumina baixa, vai ter muita proteína na urina de 24hrs, e na maioria das vezes ele tem o Anti-DNA negativo e o
complemento também negativo.

Classses I e II: aquelas que o paciente vai ter uma proteinúria de até 1g, o anticorpo na maioria das vezes é negativo e nesses pacientes, na maioria
das vezes não tem consumo de complemento.

Classe VI: aquele paciente que já cronificou

Qual a classe - III ou IV

Proteinúria 2g/ 24h ( nefrite )

Está hipertenso
Perda de função renal ( únicas que perdem de forma imediata - creatinina > 1,2 (VR )- )
Anti - DNA positivo ( anticorpo associado a nefrite lupica )
Complemento consumido

Qual classe: classe V

PROTEINÚRIA BEM ELEVADA

*tem indicação de biópsia

MANIFESTAÇÕES HEMATOLÓGICAS

Leucopenia e linfopenia são encontradas com alta frequência no LES.

Plaquetopenia pode ser a primeira manifestação de doença e pode preceder em anos outras manifestações clínicas do LES. Clinicamente observam -
se petequias ou equimoses, principalmente de membros inferiores, além de fenômenos hemorrágicos.

Anemia hemolítica - Coomb direto positivo também pode ocorrer de forma isolada no início da doença, contudo, o achado mais frequente é a
anemia de doença crônica.

“Quando a gente tem anemia e plaquetopenia qual o nome da síndrome? R: Síndrome de Evans (SE)”.

Então o paciente pode abrir o quadro do lúpus com uma Síndrome de Evans e com o passar do tempo ele acaba fechando (diagnóstico) pra doença.

Lembrando que o paciente pode ter manifestação clínica antes da presença de FAN e antes de ter a presença de anticorpos.

EXAMES LABORATORIAIS

Muito úteis no diagnóstico e acompanhamento do paciente.

Essas análises podem identificar anormalidades imunológicas, acometimento de órgãos/sistemas e alterações inflamatórias.

Anormalidades imunológicas - presença de autoanticorpos e redução do complemento.

FAN > 98% dos pacientes tem ele positivados em títulos altos, em particular durante os períodos de atividade da doença ( Ressaltase que a
positividade desse exame não é específica do LES e pode ocorrer em outras doenças autoimunes, além de doenças infecciosas e neoplásicas e até
mesmo em indivíduos saudáveis )

- relevante pelo seu alto valor preditivo negativo.

Autoanticorpos

A investigação de autoanticorpos auxilia no diagnóstico da doença [antids-DNA (40%), anti-Sm (35%) e anti-P (15%)]

no acompanhamento da atividade de doença [antids-DNA (renal), anti- P (psicose)]

caracterização do quadro clínico [antids-DNA (renal), anti-P (SNC), antiRo/SSA e antiLa/SSB (síndrome de Sjögren secundária, síndrome do lúpus
neonatal e lúpus cutâneo subagudo) e anticorpos antifosfolipídeos (SAF associada ao LES)].

O consumo de complemento (C3, C4 e complemento hemolítico total) é uma característica da doença que auxilia no diagnóstico e
acompanhamento do paciente.

Exames que refletem acometimento de órgão/ sistema

Hemograma: anemia, leucopenia, plaquetopenia, trombocitopenia ( por atv da doença e droga )

Exame de sedimento urinário: proteinúria, hematúria, leucocitúria, cilindrúria.

Biópsia renal: classe histológica da nefrite

Enzimas musculares: miosite

Enzimas hepáticas: hepatite, toxicidade à droga

Ressonância magnética: atividade do sistema nervoso central e infecção

Eletroneuromiografia: neuropatia periférica

Entre outros...

Os exames devem ser realizados de acordo com a suspeita de acometimento de órgãos/sistema, exceto para os quadros hematológico e renal que
devem ser avaliados independentemente da manifestação, pela alta frequência e pelo potencial de gravidade, mesmo quando o quadro ainda é
assintomático.

Alterações inflamatórias:

VHS: grau de inflamação

PCR: no lúpus o pcr não se eleva muito, a não ser se tiver infecção associada.

Hb- 11g/dl = um pouco abaixo

Leucopenia - 3.000 = 4.000 VR
VHS= o valor de referência se calcula assim: idade ( 23 anos ) + 10 dividido por 2 = 16,5! Então o VHS dela está alto ( tá 60 )
Ureia e creatinina normais = função renal normal —> mas lembre que não dá para descartar alteração renal pq tem classe que não faz essa baixa de
função renal.
FAN - ( VR: 1/80) O FAN dela veio 1:160, essa titulação o que vocês acham? R: Moderado. E o padrão nuclear pontilhado fino, qual seria o
anticorpo? R: Anti-RO.
Complemento consumido: o que mostra que a doença está ativa.

Anti- cardiolipina IGG e IGM positivos em altos títulos: leva a gente pensar em SAF, e investigar se ela tem história trombóticos, se não, não é SAF
( ficar de olho nesse anticorpo )
Anticoagulante lupica presente
Anti RO bem alto

Sorologias: sempre descartar infecções!

Outros exames pedidos: radiografia de tórax, TC de tórax, ecocardiograma transtoracico, USG com Doppler e radiografia articular...

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico de LES baseiase na combinação de manifestações clínicas e alterações laboratoriais, desde que outras doenças sejam excluídas.

CRITÉRIOS NOVOS= Esses são os critérios novos aqui eles exigem um critério de entrada que é a presença do FAN ( positivo acima de 1:80 ou
igual ). Isso independente do padrão, desde que o FAN seja positivo eu coloco o paciente aqui nos critérios.

Pacientes tem que ter também outros sintomas ( importantíssimo )

O que eu faço quando tenho FAN -, mas o Anti-Ro +? R: Aí a gente tem que ver nos outros critérios, nos antigo, aí a gente usaria o de 2012. Isso
pode acontecer, principalmente no FAN antigo, quando não era utilizado ainda células Hep-2, a gente poderia ter esse falso negativo do FAN pelo
Anti-Ro positivo. E aí a gente usa os critérios de 2012.

E os critérios novos a soma tem que dá no mínimo 10 e os critérios são divididos por domínios clínicos e imunológicos: domínio constitucional,
hematológico, neuropsiquiátrico, dos anticorpos...

Cada domínio eu só pontuo uma vez, o que valer mais.

Constitucional = febre ( não é qualquer tipo de febre, é a febre lupica - Por exemplo, a nossa paciente do início tinha febre praticamente todos os
dias, se eu conseguir encontrar alguma infecção para ela e essa febre melhorar depois de eu tratar a infecção, não era do Lúpus. Então eu tenho que
descartar outras condições infecciosas pra dizer que a febre era do lúpus e poder pontuar aqui )

Então para fazer o DIAGNÓSTICO eu preciso de FAN positivo + 10 pontos.

Então se o paciente tiver o FAN positivo + a biópsia classe III ou IV, ele já tem o diagnóstico de Lúpus ( pq vale 10 no critério )

TRATAMENTO

tratamento de pessoas com LES requer inicialmente a definição da extensão e gravidade da doença.

primeira coisa que eu tenho que fazer é reconhecer se o paciente tem ou não atividade de doença ( qual sistema tá acometendo )

Além de reconhecer a atividade de doença, o profissional deve identificar os fatores associados à ativação e a reativação, como exposição à
irradiação UV, infecções superpostas, distúrbios emocionais que deverão ser evitados ( pode ativar a doença ), se ele tá fazendo o tratamento
correto ou abandonou tratamento.

Primeira coisa que vou fazer é tirar esse fator que agravou a situação dele

Ex: paciente estava super bem, tirou férias e foi lá para Fortaleza, tomou aquele sol, passou na praia, esqueceu da vida e voltou para cá e estava
ativo da doença. Primeira coisa que vou fazer é tirar esse fator que agravou a situação dele, e aí muitas vezes a gente pode iniciar até um
tratamento provisório até ele sair daquela condição.

Um fator que deve ser avaliado: a não adesão ao tratamento! Por isso o paciente tem que estar ciente e devemos educa- lo quanto ao tratamento.

Dieta sempre saudável e adequada para o paciente, atv física regular, uso de filtro solar e barreiras mecânicas de contracepção ( sombrinha,
blusa de manga), evitar usar estrogênio com método de contracepção.

Qual opção a gente tem para concepção desse paciente com LES ? Progestagéno.

Proteção solar o tempo todo, mesmo em casa ( pela luz do celular, luz ultravioleta, luz do computador..

Sempre definir extensão e gravidade ( define tratamento do paciente )

Sempre haverá uma equipe multidisciplinar acompanhando esse paciente

Tratamento medicamentoso:

tratamento medicamentoso requer a definição de que os sintomas apresentados são exclusivos da doença e não de complicações associadas, como
infeccções.

Para a programação terapêutica específica e o estabelecimento de prognóstico, a doença pode ser classificada em leve, moderada e grave cuja
divisão, ainda que imprecisa, permite uma ordenação prática no emprego dos diversos medicamentos a serem utilizados.

Forma leve: sintomas constitucionais, articulares, lesões mucocutaneas e pleurite sem acometimento sistêmico que determinem risco a vida.

Forma moderada: miosite, pericardite e trombocitopenia. “ gravidade intermediária” , ou seja, ele tem uma manifestação que potencialmente ela
pode se agravar. Derrame pericárdico pode entrar aqui também pq ele pode se agravar e fazer um tamponamento cardíaco com grandes chances
de evoluir para grave.

Trombocitopenia- Por exemplo, paciente tem plaqueta de 100.000, está tranquilo ainda, agora se tiver plaqueta de 30.000 ele tem risco de
sangramento do sistema nervoso central, é aquele paciente que já sai aqui do moderado e vem aqui para o grave porque a qualquer momento ele
pode sangrar.

Forma grave: situações de risco a vida ou que determinam lesões permanentes de órgãos - manifestações neurológicas, psiquiátricas, anemia
hemolítica, nefrite proliferativo ( lupica ), miocardite, pneumonite, vasculite necrosante, pancreatite...

Nefrite lupica: geralmente aquela classe IV ou a III que é aquela que leva a perda de função renal, o paciente já é considerado grave.

Anemia hemolítica - Se o paciente estiver tendo anemia hemolítica, estiver tendo alteração importante, hemoglobina de 3, de 4, estiver fazendo
distúrbio hemodinâmico, já há risco de parada cardíaca, paciente é grave porque se a gente não fizer nada o paciente vai morrer mesmo.

Neuropsiquiátricos -
Por exemplo essa paciente da psicose lúpica, se a gente não intervir e não tratar ela de forma mais agressiva, ela vai permanecer psicótica para o
resto da vida dela e é uma paciente jovem, então não tem como a gente deixar isso acontecer, tem que
ser uma intervenção rápida, de forma mais agressiva.

maioria dos grupos pontua que não é aceitável que a remissão clínica ocorra com o uso de doses elevadas de corticosteroides e/ou
imunossupressores, dada a elevada morbidade secundária ao seu uso.
Exceto para os casos de acometimentos neuropsiquiátricos e renal, praticamente não existem estudos controlados, randomizados que permitam
identificar esquemas terapêuticos específicos.

HIDROXOCLOROQUINA ou cloroquina em todos os pacientes com LES ( deve ser prescrita desde o diagnóstico, independente da gravidade da
doença- a não ser que o paciente tenha contraindicações-) - benefícios deste agente já foram amplamente demonstrados, incluindo melhora
clínica consistente, níveis mais baixos de atividade, reativações menos frequentes, redução das doses de corticosteroides, melhor resposta no
tratamento da nefrite nos estudos com MMF, menor frequência de manifestações neurológicas e de danos permanentes, além de menor
mortalidade.

Prof: Qual seria a contraindicação para esse paciente? R: Maculopatia, porque elas são medicações que fazem impregnação na mácula

*Se o paciente já tiver uma maculopatia prévia, a gente tenta avaliar se vale a pena ou não fazer uso, as vezes a gente começa com uma dose mais
baixa e vai avaliando o paciente.

Livro: Complicação pelo o uso de hidroxocloroquina: maculopatia - complicação muito rara para indivíduos com a função renal normal e período de
uso inferior a 7 anos e pode levar a baixa adesão a este medicamento pelo o medo do paciente de da essa complicação.

Então todo o paciente que vai fazer o uso de antimalárico precisa fazer a avaliação de fundo de olho e de campimetria no início do tratamento.

São medicações imunomoduladoras, então sempre vão estar no tratamento do paciente.

Cloroquina + antiga, e por isso mais efeitos colaterais e por isso prefere-se a hidroxocloroquina

Corticoides:

o uso liberal vem passando por inúmeras críticas, pelo os seus efeitos colaterais e risco a vida ( catarata, osteoporose, osteonecrose e aterosclerose
acelerada... )

Qual é a dose do corticoide? Então a dose a gente vai definir pela gravidade. Se eu estou pensando numa doença mais articular, mais cutânea, eu
vou fazer uma dose anti-inflamatória, que é o mesmo que a gente usa lá na AR, então geralmente é 0,5mg/kg

Se eu quiser Imunossuprimir esse paciente - no mínimo 1mg/kg

E se eu quiser uma imunossupressão mais intensa eu vou fazer o que? R: Pulsoterapia, que é usar altas doses do corticoide, num período curto
tentando minimizar os efeitos colaterais da medicação pra tirar o paciente daquele quadro agudo de forma rápida. 3 dias.

Nesse sentido, fazer pulsoterapia com metilpredsolona em 500mg i.V por 3 dias ( o alvo deve ser sempre a suspensão desse medicamento ) -
pacientes graves.

*O tratamento antigo era 1000mg

Prof: reumato adora porque ela faz um efeito muito rápido, então eu começo usar o corticoide hoje e amanhã o paciente vai estar melhor.
Diferente dos outros imunossupressores, se eu começar usar, sei lá, uma ciclofosfamida que a gente pensa que é uma medicação potente, ela vai
começar a fazer efeito em 14 dias. Então se o paciente tiver ruim hoje e ele não tiver condições para esperar 14 dias pra esperar o efeito da
medicação, não vai dar pra gente fazer só ela, então o corticoide entra como uma medicação de ação rápida. Então por isso na maioria das vezes é o
primeiro medicamento que a gente faz. Até mesmo quando a gente ainda está investigando o paciente para ver se tem alteração ou não, a gente já
entra com ele.

Manifestações leves a moderadas: além da hidroxocloroquina, está indicada a prednisona

doses entre 0,125 e 0,5 mg/kg/dia, com redução subsequente após 2 a 3 semanas para a menor dose possível), em associação com metotrexato,
leflunomida e azatioprina (AZA) se necessário ( Ex: geralmente aquelas manifestações que vão ter tempo para avaliar o paciente l Como: paciente
tem lúpus cutâneo articular, e tá com artrite e não consegue movimentar as mãos. Início o corticoide para ver como ele fica e o paciente vai
melhorando, eu tenho a opção de tentar tirar esse corticoide para ver como ele fica. Geralmente pós 6 semanas a gente consegue avaliar o paciente
e ir retirando o corticoide de forma gradual, se o paciente tolerar essa retirada do corticoide eu posso tentar deixá-lo sem imunossupressão, só com
imunomodulador. Então aqui nesses pacientes eu posso tentar tirar o corticoide, se por exemplo paciente estava com 30mg, ficou bem e eu estou
tirando, foi pra 25mg... foi pra 20mg... foi pra 15mg... foi pra 10mg... quando chegou em 10, ele começou a fazer artrite de novo, começou a ficar
todo inchado, dolorido, aí eu chego à conclusão de que aquele paciente não vai tolerar ficar sem corticoide. Então para esse paciente eu tenho que
iniciar um outro imunossupressor, que entra como o que a gente chama de POUPADOR DE CORTICOIDE, para conseguir tirar o corticoide eu
preciso dessa segunda medicação)
*poupador são esses mais brandos, metotrexato, leflunomida e azatioprina (AZA).

*para corticoide - Seria aceitável sempre fazer 0,5 e ir reduzindo? R: Depende do paciente, se for só cutâneo articular sim, eu posso fazer só 0,5. Se
for, por exemplo,hematológico geralmente a gente já faz 1mg/kg porque um hematológico vai ser sempre aquele que pode potencializar/piorar.

- Para os casos refratários, outros agentes imunossupressores e/ou imunomoduladores podem ser indicados, como: são os mais potentes, uso
de micofenolato de mofetila (MMF) ou sódico (MS), a ciclofosfamida (CFM), dapsona, e a talidomida, esta última restrita às lesões cutâneas
refratárias por causa dos efeitos adversos como a teratogenicidade e neuropatia axonal periférica.

geralmente nessas outras manifestações que não as renais, não tem nada muito específico, na verdade a gente vai tateando o paciente e vai vendo
cada paciente. O único que tem já um padrão de prescrição que é Consenso mesmo é para a nefrite lúpica

manifestações graves, neurológicas, psiquiátricas ou hematológicas graves eles entram nessa mesma ideia de tratamento.

Tratamento para nefrite lupica: de acordo com a gravidade de lesão e decisão compartilhada com os pacientes

CLASSE III E IV

PRIMEIRA FASE: INDUÇÃO - fase tudo ou nada. Ou o paciente vai melhorar nessa fase ou então ele vai ser muito grave e eu vou ter que tentar
induzir ele de novo. Então essa indução é uma imunossupressão pesada.

Indução com pulsoterapia de corticoide com metilpredisolona 05, a 1g durante três dias. Depois disso eu passo para prednisona oral e associo
com a hidroxocloroquina e antiproteinuricos ( IECA/ BRA )

Então entro com imunossupressor ciclofosfamida ou com micofenolato - pela classe ser mais grave. lembrando que nesse paciente aqui eu não
vou poder diminuir o corticoide para ver se ele vai ativar ou não, ele é um paciente grave, então se ele ativar de novo, talvez eu tenha que induzir
ele de novo, e por isso já entro com o imunossupressor, não espero)

Avalio meu paciente por 6 meses, ele entrou em processo de melhora, ele respondeu a fase de indução, eu consigo dizer que o paciente melhorou
e que ele vai entrar agora numa manutenção.

Manutenção com: micofenolado, azatioprina ou ciclofosfamida

*só que eu vou espaçando mais o tempo da ciclofosfamida. Na fase de indução ela é mensal e na fase de manutenção eu posso fazer ela geralmente
de 2 em 2 meses ou de 3 em 3 meses.

*oque seria a manutenção: quando ele vai entrar com a medicação de forma mais branda, doses menores, por um período mais prolongado. Essa
manutenção geralmente não tem um consenso de quanto tempo vai durar, na maioria das vezes vai de 2 a 3 anos, mas isso vai depender muito do
paciente.
Ex: paciente melhora,, geralmente a gente espera que tenha uma diminuição da proteinúria de pelo menos 50%, melhora da alteração da função
renal. Então por exemplo, paciente entrou com creatinina de 3,4 e essa creatinina normalizou, foi para 1, ele respondeu bem pois saiu daquele
quadro agudo de perda de função renal, não precisou dialisar e está revertendo.

Se o paciente não melhora = faço uma nova fase de indução com metilpredisolona

*manutenção é para ele estar sem corticoide ( então tem que preparar os desmames antes de chegar nessa fase )

geralmente a ciclofosfamida na manutenção a gente deixa pra aquele paciente que não toma medicação, por exemplo, micofenolato ele é uma
medicação que o paciente vai ter que tomar 4 comprimidos por dia e aí quando o paciente tem alteração cognitiva ou quando tá depressivo, não
quer tratar, não consegue fazer medicação oral, a gente dá preferência pra fazer endovenosa [com ciclofosfamida], que aí a gente sabe que ele vai
estar tratando. Isso aqui é uma coisa muito pesada para o paciente, a ciclofosfamida perde cabelo, dá muita intolerância gástrica... o micofenolato
dá muita diarreia, mal-estar. Então para o paciente não é um tratamento fácil, é uma quimioterapia mesmo.

Classe V

INDUÇÃO- ela coloca a azatioprina ( então essa é a principal diferença entre elas )

Avalio por 6 meses

Teve melhora? SIM = fase de manutenção = micofenolato e azatioprina.

Hidroxocloroquina nunca tirar, sempre tem que tá! Independente da classe e do momento.

Então geralmente a gente faz a ciclofosfamida porque é uma medicação que tem que ser feita dentro do hospital e a gente consegue controlar se o
paciente fez ou não ( sabe que o paciente tá tratando mesmo )

Se abandonar o tratamento tem que induzir de novo

Para os pacientes que não tiverem obtido resposta completa ou parcial em 6 meses da indução com algum esquema de CFM ou MMF, devese
considerar a troca de um pelo outro ou a substituição por um inibidor da calcineurina ou ainda pelo rituximabe.

inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e/ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) são recomendados como
antiproteinúricos para todos os pacientes (exceto contraindicação).

Deve-se estimular uma dieta com restrição de sal, mas rica em cálcio. Suplementação de vitamina D deve ser considerada para a manutenção de
níveis adequados.

Tratamento neuropsiquiátrico: uso elevado de doses IV de ciclofosfamida de forma mensal

Medicamentos biológicos: o belimummabe encontrou resultados positivos para uso na prática clínica - ele impede a ligação do linfócito B,
diminuindo sua maturação -
dose de 10 mg/kg nas semanas 0, 2 e 4 e após a cada 4 semanas em associação ao tratamento padrão houve melhor controle da atividade de
doença aferida em 52 semanas.

A eficácia de belimumabe não foi avaliada em pacientes com nefrite lúpica ativa grave, nem com lúpus ativo do sistema nervoso central. É
contraindicado para pacientes com risco de suicídio.

*corticoide e falha de pelo menos dois imunossupressores utilizados em doses adequadas por 36 meses. Deve ser considerada a descontinuação do
tratamento com belimumabe quando não houver melhora no controle da doença após 6 meses de tratamento.

Rituximabe- uma medicação bastante utilizadas em pacientes co, LES grave e refratário, especialmente nos casos com envolvimento renal, mas
também musculoesquelético, hematológico, cutâneo e neurológico.
Utilizase geralmente em ciclos com a dose total de 1000 mg, IV, tendo cada aplicação o intervalo de 2 semanas. Os ciclos são repetidos a cada 6
meses.

Cuidados com os imunossuprimidos

Atualização das vacinas:

Paciente pronto socorro - não conseguimos verificar certo e temos que fazer o tratamento mesmo sem o cartão-de-vacina correto.

Paciente consultório- se for um paciente de consultório, que vocês estiverem acompanhando, tem que atualizar a caderneta de vacina antes.
Depois que ele estiver fazendo imunossupressão a gente evita agentes vivos, então, por exemplo, vacina de febre amarela a gente não faz em
paciente imunossuprimido, porque corre o risco de ele manifestar a doença mesmo. As vacinas de COVID agora no início teve uma grande dúvida se
valeria a pena ou não fazer no paciente que tivesse uma imunossupressão mais intensa, porque se o paciente tivesse imunossuprimido,
supostamente ele não vai ter habilidade pra fazer a resposta à vacina, então talvez não fosse valer a pena, mas a gente está trabalhando numa
pesquisa em relação a isso e a gente está tendo bons resultados, a maioria dos pacientes estão soroconvertendo mesmo com imunossupressão mais
pesada, então isso é positivo.

Rastreamento de TB

Como vocês fariam esse rastreamento? R: PPDeRaioX,né?EaíseporacasooPPDveiopositivoeo Raio-X limpo, o que quer dizer? R: TB latente. E aí a
gente tem que tratar como TB latente pra não correr o risco de, na hora de imunossuprimir, o paciente ativar a doença.

Avaliação contínua de infecções:

Sempre investigar. Ele estará imunossuprimido pelo os medicamentos e tem risco de adquirir qualquer doença e vir a óbito

Compartilhar riscos e benefícios do tratamento com o paciente.

Ciclosfamida e micofenolato: são teratogenicas e podem induzir menopausa precoce ( Então existe a chance da paciente que fizer o tratamento
para a nefrite não poder mais engravidar. Se ela for uma paciente jovem elas merecem saber disso antes de iniciar o tratamento. Paciente jovens,
que não tem prole definida, que querem engravidar na maioria das vezes a gente tenta fazer o micofenolato, que ele não faz essa alteração tão
importante. no caso da ciclofosfamida a gente poderia tentar prevenir de algumas formas, fazer retirada de óvulos, congelar e outras medidas )

Orientação sobre anticoncepção

Então paciente que estiver fazendo imunossupressão, ele tem que fazer a anticontracepção porque se não elas engravidam e é risco para o bebê e
para a mãe.

A recomendação é que paciente com lúpus pode engravidar, mas tem que ter pelo menos 6 meses de doença em remissão para poder programar
uma gestação.

se estiver usando leflunomida e methotrexate, a gente tem que programar isso de forma mais longa.Leflunomida pelo menos um ano antes,
methotrexate de 3 a 6 meses antes. Inclusive por homem que usa. O homem tem que ser alertado que se ele engravidar uma mulher, a criança
pode desenvolver uma má formação congênita também.

Tratamento antiparasitário

Vocês já ouviram falar de estrongiloidíase? Paciente que faz imunossupressão pesada pode fazer estrongiloidíase e pode morrer inclusive disso.
Então toda vez que a gente pensa em imunossuprimir o paciente antes a gente faz ou o albendazol ou ivermectina para prevenir isso.

Profilaxia pra pneumoconiose ( pneumonia em imunossuprimidos )

Aquele paciente que tiver linfopenia abaixo de 500.000 ele vai ter que fazer a profilaxia pra pneumocistose. Geralmente a gente faz com
sulfametoxazol com trimetroprima.

E prescrever hidroxicloroquina para todos os pacientes que tiver indicação e não tiver nenhuma contraindicação!!!

IASMIM - 8C