LÚPUS:
Existem fatores de risco relacionados com
O que são colagenoses? Doenças
inflamatórias sistêmicas autoimunes
idiopáticas.
Colagenose é uma doença do colágeno.
Mas o colágeno é o que?Onde está o
colágeno? no tecido conjuntivo. Eu tenho
uma doença inflamatória do tecido
conjuntivo, então onde tiver tecido
conjuntivo, eu tenho prato cheio para
informação. É uma doença
multissistêmica porque ela pode acometer
vários órgãos e tecidos e aí vai depender
da particularidade de cada uma delas. Ela
é autoimune porque tem uma relação
muito importante com anticorpos, com
anticorpos produzidos pelo próprio
paciente e ela é idiopática porque não
fazemos a menor ideia de onde ela veio.
Claro que existem alguns mecanismo
fisiopatológicos, mas de onde ela veio de
fato ninguém sabe.
Então eu poderia falar que são doenças
em que você produz anticorpos contra
você mesmo. Praticamente todo mundo
tem colágeno em tudo quanto é tecido.
A colagenose não é uma doença em si,
ela é um grupo de doenças. Temos:
LUPUS:
Quem é sua paciente? Geralmente vai ser
uma mulher negra com uma faixa etária
de 15 a 45 anos embora possa aparecer
em outras faixas etárias. De 9 mulheres 1
pode ser homem.
a população geral. Quando comparamos
pacientes com lúpus, pacientes sem lúpus
e buscamos fatores de risco, a gente
consegue identificar que o paciente com
lúpus têm mais incidência de algumas
coisas do que pacientes sem lúpus.
Geralmente quando é doença idiopática, o
povo diz assim: tem um fator genético, o
cara nasceu com uma tendência a ter a
doença e aí algum fator ambiental serve
de pontapé pro cara desencadear essa
doença. O fator mais importante que
geralmente se descreve é o consumo de
complemento, o cara tem baixo
complemento, isso é interessante, porque
qual é a grande questão? O complemento
entre várias funções, ele também faz uma
limpeza das células que sofrem apoptose,
quando uma célula sofre apoptose ela
bota para fora o seu conteúdo intracelular.
Eu to falando de pacientes que têm uma
tendência natural de criar anticorpos
contra o seu próprio corpo. Então, você já
consegue imaginar que só tem um
problema na limpeza dessas células que
botam para fora os antígenos, esse cara
vai ter uma meia vida maior desses
antígenos e pode fazer punção(?) de
anticorpo parece ser o principal fator
envolvido com esses pacientes.
Você também tem alguns HLA, o DR2, o
HLA DR3, claro que existem outros
fatores que se interrogam, se não existe
mutação genética.
Eu acho que merece destaque aqui a
questão do complemento baixo no
paciente com lúpus. Seja um
complemento até como um fator de risco
como você está avaliando aqui até como
um complemento consumido no momento
que eu tenho a inflamação aguda.
Outra coisa que você tem que pensar é
que você tem o sujeito e você tem
também o ambiente, as condições que eu
nasci e agora vou cruzar isso com o
ambiente com outros fatores de riscos
relacionados. E aí o que tem que chamar
a atenção aqui agora?
Luz ultravioleta é o principal fator
envolvido, se tem uma coisa que o
reumatologista não gosta é paciente com
lúpus bronzeado. O lúpus pode fazer
lesão na pele e a exposição solar pode
desencadear o lúpus de órgãos internos.
Então o cara não pode se expor ao sol,
principalmente a luz ultravioleta, pois faz
lesão celular e acaba ativando linfócitos B
e produz anticorpo, ou seja, é um motivo
importante. E aí tem outros,
microrganismo, principalmente alguns
vírus, epstein barr por exemplo e o
hormônio sexual - o estrogênio ele parece
ter efeito imunoestimulante, então
estimula também linfócitos B a também
produzir anticorpos.
E esse papel do hormônio sexual é tão
importante que se vc de repente atendeu
no ambulatório de colagenose de adulto
de manhã e depois foi pro ambulatório
pediátrico, essa diferença entre homem e
mulher vai se aproximar um pouquinho,
porque em pacientes pré púberes vc
perde esse efeito do hormônio sexual.
Então em pacientes mais novinhos ou em
pacientes mais velhos que abrem lúpus
em uma faixa etária mais velha você pega
uma diferença gritante entre homem e
mulher.
Em última análise essa desregulação
toda, desde que venha lá da questão da
luz, do complemento, do fator de HLA,
estrogênio, isso tudo em última análise vai
desencadear então a liberação de
autoanticorpos. E aí quando você começa
com a liberação de autoanticorpos, você
começa a formar o ataque do indivíduo e
isso acaba desencadeando a formação de
imunocomplexos.
Imunocomplexo nada mais é que o
antígeno e o próprio autoanticorpo que se
ligam. Essa ligação pode acontecer em
loucus, no tecido em si. Aí imagina, tive
uma formação de um imunocomplexo por
exemplo no coração, vai fazer doença no
coração. Mas sabe uma coisa que é
interessante?! o cara pode fazer por
exemplo a formação desse
imunocomplexo no próprio plasma. no
sangue, aí esse imunocomplexo vai ficar
circulando e de repente ele se gruda no
tecido, pode se grudar no glomérulo e aí
vai fazer doença lá no glomérulo.
Então você começa a perceber o
seguinte, quando você tem uma doença
inflamatória crônica como é o lúpus, como
são as colagenoses, o que vai acontecer?
vc tem o ataque antígeno anticorpo e
esse ataque antígeno anticorpo está
acontecendo num alvo, pode ser o rim, o
fígado, o pulmão, a pele, então eu vou ter
uma pneumonite, uma dermatite e ali é o
foco metastático de formação de
imunocomplexo que desencadeia daqui a
pouco consumo de complemento,
proteínas inflamatórias reagentes que o
fígado produz, então por mais que a
inflamação seja localizada, não tem como
não ter uma repercussão sistêmica e esse
imunocomplexo daqui a pouco ele tá
colocando num glomérulo. A lesão pode
ser de pele, mas ele tá colando num
glomérulo. Então para sentir uma lesão de
base que era uma lesão cutânea, mas ele
faz uma nefrite secundária, de repente
cola no coração e faz uma miocardite.
Então temos que entender que isso
acontece nas doenças autoimunes e que
essas doenças autoimunes vem com
outras autoimunidades. Não é só pela
questão do anticorpo formado atacar
várias coisas, mas sim porque eu tenho
um foco inflamatório metastático e outra
coisa importante é que essa cascata
inflamatória hiperativa ela aumenta o risco
cardiovascular, então todo paciente com
doença inflamatória crônica seja ela auto
imune ou infecciosa como o HIV por
exemplo, ele aumenta o risco
cardiovascular. Então temos que entender
que essas doenças elas acabam sempre
tendo um caráter sistêmico, apesar do
alvo tá ali, o reflexo que ela dá no corpo é
um reflexo sistêmico afetando várias
regiões.
Mas aí entra uma coisa muito
interessante. Quando a gente trabalha
com a doença auto imune em si e lúpus é
o protótipo das doenças auto imunes, o
que acaba acontecendo? Quando você
produz o anticorpo de uma doença
autoimune, seja porque o paciente tem
uma glomerulonefrite auto imune, seja
porque o paciente tem uma pneumonite
auto imune, tem uma artrite auto imune
como a artrite reumatoide - vc produziu
um anticorpo específico que tá atacando a
articulação, tá atacando o fígado, o rim, a
pele, é isso que acaba acontecendo.
Então, por exemplo, o paciente que tem o
fator reumatoide e tem um anti CCP, tá
atacando a sinóvia dele, blz! E aí
secundariamente esse imunocomplexo
viajando eu posso ter manifestações a
distância.
Agora quando a gente pensa em lúpus
friamente, o lúpus não tem um alvo
específico, tudo para lúpus acaba sendo
um potencial alvo, a sua pele pode ser
alvo, seu cérebro pode ser alvo, o
pulmão, rim pode ser alvo. E aí estamos
trabalhando com células, com tecidos com
especificidades antigênicas diferentes.
Então é muito difícil ter 1 anticorpo só,
que consiga acertar o antígeno daquela
célula, daquela célula. Então o lúpus tem
a possibilidade de formar diversos
anticorpos e esses diversos anticorpos
tem suas especificidades, então uma
coisa que é extremamente importante em
lúpus que temos que entender é
justamente essas especificidades. Visto
que lúpus pode atacar qualquer coisa,
pode inflamar qualquer coisa, a gente
chama de doença das “ites” - dermatites,
artrite, nefrite e assim por diante.
Tem alguns anticorpos que nem são muito
cobrados em prova, que vão atacar suas
células da linhagem hematológica, e aí
naturalmente se eu ataco hemácias eu
faço anemia, ataco plaqueta, eu faço
plaquetopenia, trombocitopenia.
Você não vai fazer plaquetite,
leucotite, não existe seu sangue estar
inflamado!
Por isso que a gente fala que lúpus é das
“penias”, então você tem que ter essa
noção, tudo é capaz de ser alvo em lúpus,
até porque eu tenho anticorpo pra
caramba para ter como alvo.
E uma outra coisa interessante é que o
lúpus tem um caráter evolutivo de surto e
remissão. Então tem momentos que estou
com a doença muito inflamada, tem
momentos que to em remissão, então
como boa doença inflamatória crônica
auto imune tem surto e remissão e isso é
importante quando vamos entender e
estudar os anticorpos, porque tem
anticorpo que só vai aparecer no
momento da inflamação que melhora
quando o paciente sai da atividade de
doença.
Então tem anticorpo que você vai pegar
na prática que você vai dar o diagnóstico
agora, como anticorpo positivo, aí eu vou
readmitir esse paciente e daqui 1 ano ele
tá negativo, ele não tem mais. Sim porque
ele está sem atividade da doença, mas
essa doença pode voltar, entrar em
atividade. Então aqueles anticorpos que
de repente eu dosei 1x só, mas ele é
positivo.
Uma coisa de cunho prático também,
como ela é uma doença que trabalha com
atividade e remissão, o cara uma hora tá
bem, outra hora ele não tá. Quando ele tá
bem, ele não quer tomar remédio não, e
aí o cara faz atividade de novo, então tu
tem que explicar pro seu paciente que sua
doença é assim mesmo, vc vai melhorar,
mas vc não melhorou pq vc tá ficando
bom, pq vc ta ficando curado, isso é só
uma característica dela e essa doença é
incurável.
Eu acho falta de bom gosto quando dizem
que lúpus pode tudo,é até um conceito
legal, mas isso parece pra mim que o
lúpus não tem a própria alma. É claro, é
uma doença democrática e, em relação
ao seu acometimento, pode pegar
múltiplos órgãos e tecidos, mas também
não é assim qualquer coisa pode ser
lúpus. PERAÍÍÍ.
Em prova, eles colocam uma paciente
com faixa etária jovem, com uma artrite
esquisita, com uma lesão de pele
esquisita, vai ter lúpus ali. Então tenta
identificar se é lúpus de verdade, não vai
só porque o paciente é esquisito.
Já que tenho uma doença que tem
especificidade para um lugar específico
seja meu fígado, meu rim, eu tenho uma
doença que pode tudo, eu tenho diversos
anticorpos e temos que entender quem
são os anticorpos. E para entender, temos
que separar as partes da célula humana.
Temos os anticorpos anti nuclear, anti
citoplasmático e anti membrana.
Vamos começar com o alvo de ataque
antinuclear: O mais importante no núcleo
é o DNA de dupla hélice. Tomar cuidado
pois o DNA de fita simples não tem
especificidade alguma para lúpus, pode
acontecer em paciente infectado. Eu até
falo que em prova, vc pode ter o anti DNA
surgindo com 3 nomes - anti DNA, anti
DNA DH (que é o dupla hélice) ou anti
DNA inativo.
Esse DNA inativo ele tem uma
relaçaõ muito importante com nefrite
lúpica, mas viu um paciente com quadro
renal esquisito, perdendo função renal
com proteinúeria, sindr. nefrítica, opa,
abre o olho pq ele pode ter um anti DNA
positivo. Ele ganha medalha de prata em
termos de especificidade, pois ele é o 2º
mais específico. Lembrando que, quanto
mais for específico um exame mais eu
posso confiar no resultado positivo dele.
Uma coisa legal e que não vale para
todos anticorpos é que o anti DNA permite
avaliar atividade de doença, isso é uma
característica muito peculiar, pois se eu
tenho um paciente que tá fazendo um
quadro esquisito, eu não sei se ele tem
alguma outra coisa ou se é só lúpus em
atividade, cara, tenta dosar o anti DNA,
porque pode te ajudar a diferenciar, pois
ele deflagra, ele mostra para gente
atividade de doença.
Anti histona: proteína importante com
relação a ligação ao DNA, então você
pode produzir um anticorpo contra essa
proteína, um anti histona. E ele marca pra
gente o grupo fármacos induzidos, é um
grupo diferente do idiopático. No lúpus
fármaco induzido eu tomo 1 medicamento
que faz uma síndr. em que chamamos de
lúpus light, parece um pouquinho o lúpus
mesmo só que tomar cuidado, porque
sempre que tem questão com anti histona
é prato cheio para anular questão, porque
o povo confunde. Embora seja um
anticorpo muito associado ao paciente
que tem lúpus fármaco induzido, ele pode
acontecer no paciente com lúpus
idiopático e mais que isso, o paciente que
tem o anticorpo anti histona positivo, ele
não necessariamente vai ter o lúpus
fármaco induzido.
O anti histona é o seguinte, quando eu
pego os pacientes com lúpus, cerca de
70% dos pacientes com lúpus são
pacientes anti histona positivos. Agora,
quando eu vou em outro caminho e falo o
seguinte: Marcelo, esse paciente é lúpus
fármaco induzido, praticamente 100% das
pessoas tem anti histona positiva, então
pra gente ele se torna um grande exame.
Então o que pode acontecer na prova que
eu vejo acontecer: Exemplo -
Paciente jovem que tem o quadro
clássico de lúpus e ela tem lúpus anti
histona positiva. E no relato dela diz
assim: dr, nunca tomei nenhum
medicamento na minha vida. E aí vc já
pensa mentira, mentira, porque o anti
histona é positivo. Mentirosa? não, o anti
histona é comum no lúpus, então pode
acontecer. Agora vamos inverter, se você
tiver um paciente fármaco induzido, aí o
anti histona vai vim positivo, não tem o
que discutir. Então, não se assuste se a
questão da sua prova não tiver uso de
fármaco, tiver anti histona, pode
acontecer, mas a prova faz pegadinha. O
que ela quer de vc é vc entender que a
relação do anti histona é farmaco
induzida. Toda questão de prova que
coloca obrigatoriamente sempre, nunca a
gente vai anular essa questão. Embora
esse anticorpo esteja presente na maioria
dos pacientes com lúpus fármaco induzido
em quase 100%, você pode ter o lúpus
fármaco induzido sem anti-histona? É
difícil, raro, mas pode ter. Vou te mostrar
uma questão que isso é possível e que dá
pano pra manga pra anular.
Anti-SM: Esse é o mais específico! Se
tenho mais especificidade eu perco
sensibilidade, então embora seja um
anticorpo muito específico, se ele tá
presente e é lúpus, ele nem sempre vai
estar presente. Só 30% dos pacientes vão
ter o anti-SM positivo.
Anti-RNP: Doença mista do tecido
conjuntivo que vai ficar pra uma outra
aula.
Anti-LA(SS-B): Se for pra você escolher
um anticorpo pra ter, escolha o anti-LA,
porque ele te protege da nefrite lúpica que
é grave pra caramba. O anti LA tem
associação com a síndr. de sjogren.
Quem tem geralmente o anti LA, não tem
o anti DNA, é um ou outro. se não tem o
anti DNA é até bom porque é ele que
ataca meu rim, então de certa forma, ele
protegeria seu rim da nefrite.
Anti RO(SS-A): É muito cobrado na prova.
Ele também tem associação com síndr. de
sjogren. Ele é bem mais comum em
sjogren. Esse lúpus neonatal pode
acontecer porque o anti RO ele consegue
atravessar a barreira placentária eaí ele
pode fazer o lúpus neonatal que é
marcado por bloqueio atrioventricular
congênito, a criança já nasce com
bloqueio atrioventricular. Isso é um
marcador bem importante, porque esse
anticorpo do lúpus ele pode atravessar a
barreira placentária eaí pode atacar as
vias de condução nervosa cardíaca do
feto e a criança nasce com uma arritmia
cardíaca clássica que é o BAVT e a gente
chama isso de lúpus neonatal. Então
temos uma arritmia cardíaca à custa do
anti RO, isso é clássico. Quando Se tem
uma paciente lúpica com anti RO positivo
tem que ficar de olho no USG, de repente
o fetinho começa a ficar bradicardio,
esquisito. Outra coisa, ele tem relação
com fotossensibilidade, paciente com
lúpus fica pouquinho tempo no sol e já é
capaz de ficar vermelhoooo. 98% dos
pacientes que têm lúpus, são FAN
positivos. 2% são FAN negativo. Grupos
FAN negativo, anti RO positivo. E por fim,
tem um acometimento que vamos mostrar
pra vcs com mais calma, mas o lúpus
subagudo é uma manifestação cutânea,
ele tem uma associação muito forte com o
anti RO.
Vamos marcar o seguinte, 5 coisas sobre
o anti RO:
 - ele é sjogren, lúpus neonatal,
fotossensibilidade, lúpus FAN
negativo e lúpus cutâneo
subagudo.
Anti citoplasmático é 1 só.
Anti P: De psicose. Começou a ouvir
vozes, achar que está sendo perseguido,
se achar deu, isso são manifestações de
psicose dentro do lúpus, quando afastado
outras causas, um grande motivo seria o
anti P.
Anti membrana.
Anti linfócito: Não aparece em prova.
Temos Anti plaqueta, anti-hemácia e anti
fosfolipídios. O anti fosfolípideo ele não
representa um anticorpo, ele represente
um grupo de anticorpos que atacam
justamente o fosfolipídios da membrana e
nós temos 3 exemplos de anticorpos
antifosfolípideo dentro do lúpus:
anticoagulante lúpico, anti beta2
glicoproteina 1 e anti cardiolipina.
Qualquer um desses indica anticorpo
antifosfolipídeo. E a presença desses
anticorpos está relacionada à trombose.
São os anticorpos da trombose
(anticoagulante).
Exemplo: paciente tem tosse
aguda, dispnéia súbita, dor torácica, uma
perna mais inchada que a outra, vc pede
um coagulograma tem uma plaquetopenia
e o DTP (tempo de tromboplastina) está
alargado. “Marcelo, isso não é trombose
não, é sangramento”. NÃO, aí é que tá.
(eu entendi no significado de que seria
trombose sim). Lembra que você tem o
anticorpo aqui anti plaqueta é o paciente
com lúpus que pode ter plaquetopenia. E
outra coisa é o anticoagulante lúpico,
esse anticorpo recebe o nome de
anticoagulante lúpico porque quando você
pede um coagulograma ele alarga o DTPA
in vitro e qual que faz a heparina não
fracionada? Como controlar a ação dela?
pelo DTPA. aí quando ele tá alargado eu
sei que o paciente tá anticoagulado.
Então olha que interessante, esse
anticorpo alarga o DTPA igual a heparina
com efeito anticoagulante, só que ele só
alarga esse DTPA in vitro, no laboratório,
porque in vivo dentro da gente, esse
anticorpo predispõe a? trombose! Quando
a pessoa tem esse anticorpo no corpo e
tá fazendo trombose, no laboratório
alargando o DTPA, por isso que o nome
dele é anticoagulante lúpico. temos que
tomar muito cuidado porque na prova,
uma questão como essa eles não vão
falar que o paciente tem anticoagulante
lúpico, não vão fazer isso! Eles vão pegar
um paciente que se apresenta com
suspeita de trombose e tem o DTPA
alargado. Então esse DTPA alargado na
ausência de uso de heparina, na ausência
de alguma trombofilia como a deficiência
do fator 8 por exemplo, olha isso daí é a
presença indicando indiretamente a
presença do anticorpo anticoagulante
lúpico.
Se formos frisar, 6 anticorpos
antinucleares, 1 anti citoplasmático e
esses 3 aqui que são os antifosfolipídeo =
10 anticorpos. Mas o anticorpo mais
importante no lúpus, que é o mais
sensível de todos que hoje em dia é
utilizado como triagem para o diagnóstico,
é o FAN.
Tudo o que estou marcando pra vocês é o
FAN, porque o pessoal tem a ideia que o
FAN é um anticorpo só. O FAN é um fator
antinuclear, ele é um método laboratorial
para avaliar vários anticorpos. Então a
gente pode comparar o FAN com um
antifosfolipídeo, o qual é um grupo de
anticorpo que ataca antifosfolipídeo e o
FAN é o fator antinuclear, anticorpo
antinuclear, que indica a possibilidade de
um anticorpo atacar o núcleo. Então por
exemplo, anti DNA é um anticorpo
antinuclear, é um FAN né, anti histona é
um FAN não é?!, anti SM é um FAN.
 antígeno anticorpo vai acender, vai
imunofluorescer. Eu fiz a
imunofluorescência e vi que realmente
existe um anticorpo contra o núcleo.
Então esse paciente é um paciente FAN
positivo. Agora qual o anticorpo que está
atacando o núcleo? eu não sei, pode ser
o anti DNA, pode ser anti histona… eu
não sei, mas sei que existe um anticorpo
O FAN inicialmente identificava antígenos
contra o núcleo. Dependendo do padrão
nucleares, aí com o refinamento das
iluminado na lâmina que eu encontrar, o
técnicas a gente foi encontrando outros
que acender, vai me dizer com mais
antígenos, outros sítios, outros anticorpos
certeza que possível anticorpo pode tá lá.
que não eram exclusivamente nucleares,
por exemplo o anti-P que é citoplasmático.
Se pintou o núcleo de forma homogênea
vai ser chamado de padrão nuclear
Em relação ao anti RO que pode dar um
homogêneo. Se fez vários pontinhos
FAN negativo, isso aí é artefato
sortidos, isso será um padrão nuclear
laboratorial. O RO é um antígeno nuclear,
pontilhado e aí dependendo do padrão
não tem como o cara ter um FAN negativo
que encontro eu consigo predizer mais ou
com RO positivo, pois os exames antigos
menos qual anticorpo eu encontrei ali.
não permitiam identificação desse
Então eu consigo avaliar o ataque contra
conjunto anti RO com um FAN positivo,
o núcleo e consigo inclusive avaliar como
hoje em dia com técnicas mais modernas,
é esse ataque para predizer qual o tipo de
isso fica um pouquinho mais fácil.
anticorpo. Por exemplo: nuclear
homogêneo, quem gosta de atacar? é o
O FAN a gente pede, o antifosfolipideo a
anti DNA, o anti histona, já não é por
gente não pede. Você pode querer
exemplo o anti SM, pois esse tem um
anticardiolipina e tal. Agora o FAN eu
padrão mais pontilhado, anti RO também,
peço e o FAN vem positivo ou negativo,
anti LA também.
então peraí - é porque dosou algum
anticorpo antinuclear e veio? não, não é
bem assim que a banda toca. Então como
a gente avalia o FAN? O FAN é dosado, a
gente pega célula de tecido epitelial, de
tumor epitelial humano, bota na lâmina.
Essa célula de tumor epitelial humano ela
é escolhida porque ela tem o núcleo muito
grande e tem diversos antígenos, vc
coloca ela lá na lâmina, aí você mistura o
soro do paciente que vc acha que tem
uma doença autoimune, aí se ele tiver
algum anticorpo com algum outro núcleo, Essa técnica foi aprimorando e hoje
ele vai atacar o núcleo dessa célula onde conseguimos acender não só o núcleo,
tá cheio de antígeno. Aí o que eu faço? mas o ataque contra o citoplasma, contra
Dou um tempinho para deixar esse o nucléolo, contra aparelho mitocondrial.
anticorpo atacar e jogo um corante, logo, Então o ataque não está só restrito ao
onde eu tiver reação imunológica, núcleo pela técnica que temos hoje em
dia. Quando eu faço o FAN e o paciente
tem anti P, acende citoplasma, então por
isso ele foi considerado anticorpo
antinuclear, embora seja contra o
citoplasma.

FAN negativo e anti RO positivo como que

é isso se você está me mostrando aqui de Letra A.
novo que um anti RO ele é um FAN? É
porque o anti RO é mais chato as vezes
de ser encontrado, às vezes não consigo
encontrar ele por essa técnica de exame,
os outros são mais fáceis, por isso que
posso ter um FAN negativo e anti RO
positivo.

A conclusão a que chegamos é que:

100% das pessoas que têm lúpus, 100%
são FANs positivas, mas o exame, só
consegue pegar 98% das pessoas, a
sensibilidade dele é de 98%. Se você
pensar em termos práticos, poxa, lembra
da aula de preventivo, estudos
epidemiológicos, lembra do intervalo de
confiança 95%? porque o intervalo de
confiança é 95%? É esperado 5% de erro
aleatório sem incomodar os achados
estatísticos que eu tenho, por isso que o
P é menor que 0,05, por isso que meu
intervalo de confiança tem 95%, porque
esses 5% eu considero erro aleatório.
Então esse 2% aí isso deve ser um erro
aleatório também. Na prática não, todo
mundo que tem lúpus, tem FAN positivo.
Então acaba que o FAN se torna um
exame fundamental pro lúpus porque ele
se torna um grande exame de
rastreamento. Se der negativo o FAN -
esqueça o lúpus! Se vier positivo posso
garantir que é lúpus porque tenho vários
anticorpos anti nucleares, mas tem vários
outros que nem citamos aqui. Pode sim
haver FAN positivo e o paciente não ter
nada também, um paciente hígido, isso
acontece!
Letra C.
Letra A.
Diagnóstico:
Lembrar que o paciente com lúpus em
tese é 100% FAN positivo. Este é um
critério de entrada e não é um FAN
qualquer, eu chamo de FAN em altos
títulos e cuidado, pois esse denominador
quanto maior ele for, maior é o título do
FAN, pois eu tive que diluir muito aquilo ali
para de fato limpar esse FAN. Mais
anticorpo esse paciente tem circulando.
Esqueça aqueles 2% que o FAN pode dar
negativo. E se eu pegar um FAN negativo
e mesmo assim achar que é lúpus, sabe o
que você faz? usa critério antigo, tipo lá
de 2012, porque aí vai ter uns que o fã
não é critério obrigatório para diagnóstico.
Então olha como você pode brincar com
isso, claro que isso é de cunho mais
prático, na prova eles vão cobrar o mais
moderno.
*Mas para esse critério atual de 2019
(critério de entrada - “rastreio”) não existe
FAN negativo, todos tem que ser positivo
para ser lúpus. Se vc for FAN positivo eu
continuo te investigando, se vc for FAN
negativo então você não é lúpus.
Os critérios aditivos: irão avaliar 10
domínios. E eu preciso de pelo menos 10
pontos desses 10 domínios. Dos 10
domínios eu tenho critérios clínicos e
laboratoriais que a partir desse momento
vamos começar a destrinchar. Eu quero
pelo menos 1 critério clínico e 1 critério
imunológico. Não vale o paciente que
ganha os 10 pontos só com critério
clínico, eu tenho que ter a junção dos
dois.
Critérios clínicos:
- Constitucional: Febre de 38.3º =
ele ganha 2 pontos.
Claro que a febre precisa ser explicada
pelo lúpus.
- Pele/mucosa: Alopécia não
cicatricial, esse paciente não tem
lesão cutânea. Úlcera oral, úlcera
vaginal, úlcera de mucosa e isso
não tem especificidade nenhuma,
mas uma coisa interessante da
lesão ulcerosa do lúpus é que ela
não dói, pode-se chegar a pensar
em herpes (mas herpes dói pra
caramba). O lúpus subagudo é
uma lesão cutânea com um
pouquinho mais de especificidade,
você pode perceber que essa
lesão tem aspecto que lembra um
anel. Essa lesão pode ou não
estar acompanhada de sintomas
de órgãos internos, geralmente
tem associação com fotoexposição
e geralmente pouca a face,
geralmente não irá gerar
cicatrizes. Irá voltar e depois e
depois desaparecer, mas não
deixa cicatriz. Pode ser confundido
com psoríase o lúpus subagudo. O
lúpus subagudo tem associação
com o anticorpo anti-RO ou anti
SSA. O anti RO tem associação
com fotossensibilidade também. O
lúpus discóide (na cabeça
também) tem uma lesão que pega
face, couro cabeludo e que agora
deixa cicatriz, causando uma
alopecia não reversível. Você irá
tratar o lúpus dessa paciente e
isso aí já era (entendi como que
não tem jeito). O lúpus agudo é
marcado por aquele famoso
tradicional rash malar ou eritema
malar ou eritema em asa de
borboleta. Falou que tem paciente
jovem com eritema em asa de
borboleta para tudo que é lúpus.
Lembrando que você pode ter rash
malar de outras causas. Ele irá
poupar suco nasolabial, pensar
realmente em lúpus. Se você tem
uma lesão que pegou face, deixou
cicatriz, isso é lúpus subagudo ou
discóide? Discóide!
Quanto mais específico para lúpus for,
mais o paciente ganha. Quanto menos
específico, menos pontuação vale.
Um exemplo: paciente que tem alopecia
não cicatricial, úlcera oral e lúpus agudo
então 6+2+2=10, já bati minhas
pontuações de critérios clínicos, é assim?
NÃO!
Tem que ter pontuação só que você vai
pegar sempre 1 manifestação só por
domínio. Então o domínio pele/mucosa eu
te ofereci a alopecia, a úlcera oral ou
vaginal, lúpus discóide, lúpus subagudo,
cutáneo, lúpus agudo, se o paciente tem
isso tudo então tem 5 critérios? NÃO!
Desse domínio pele/mucosa vc vai
escolher 1. Ele pode ter 5, claro que na
prática você já sabe que é lúpus, mas
pera ai, para fazer a pontuação vc vai
escolher 1. E quem vc vai escolher? quem
te der maior pontuação. Então por
exemplo: tem a alopécia não cicatricial
que vale 2 pontos e tem o rash malar que
vale 6 pontos, eu não posso escolher os
dois porque eles estão no mesmo
domínio. Quem que vou escolher? quem
vale mais pontos, então o rash malar.
- Articular: Paciente faz artropatia.
O cara vai fazer uma artrite,
eventualmente uma dor com
rigidez pegando pelo menos 2
articulações.
Isso aqui pode fazer um diagnóstico
diferencial muito bom com artrite
reumatóide e a apresentação pode ser
parecida em alguns aspectos porque o
paciente que tem lúpus ele também faz
artrite de pequenas articulações, é uma
artrite que é simétrica, embora seja mais
aditiva seja diferente da artrite
reumatóide. Agora, o que é mais legal de
marcar aqui em relação a artrite do
paciente com lúpus é que ela geralmente
é não deformante, ela não causa erosão
óssea. Mas ela pode deformar uma
articulação, sabe por quê? porque ela até
não vai fazer erosão óssea, mas ela pode
atacar colágeno.Ela vai atacar aquele
tecido periarticular, tendão, articulação,
ligamento e aí o paciente pode fazer meio
que uma subluxação - a mão é parecida
com a do paciente com artrite reumatóide.
A diferença é que a artrite do paciente
que tem artrite reumatóide causa uma
deformidade irreversível, a mão daquela
paciente não consegue voltar para o
lugar. O paciente do lúpus vc consegue
reduzir, essa artropatia tem um nome
interessante - é artropatia de JACCOUD -
quando deforma o dedo em pescoço de
cisne. Mas não aerosol articulação. O
paciente até vai ter rigidez, mas
comparativamente com o paciente com
artrite reumatóide, é uma rigidez um
pouco mais curta. Então na artrite
reumatóide é uma rigidez mais
prolongada e no lúpus tem uma rigidez só
que é mais curta.
- Serosa: São as principais
manifestações pulmonares e
cardíacas.
Porque o cara faz uma pleurite lúpica com
ou sem derrame pleural. Aliás não sei se
vc lembra, a artrite reumatóide pode fazer
pleurite por derrame pleural tipicamente
com glicose baixa, aqui se teu paciente
fazendo pleural, a glicose tende a ser um
pouquinho mais normal. Outra coisa legal
é o derrame pericárdico que não costuma
ser muito importante, geralmente é leve a
moderado, ou então a pericardite, o
paciente pode fazer pericardite que se
manifesta com dor torácica e supra de ST.
Tem um detalhe fundamental que se você
olhar numa prova é patognomônico de
pericardite: vai auscultar o paciente e tem
atrito pericárdico. Atrito pericárdico =
pericardite. Olha, pleura é serosa,
peritônio é serosa, pericárdio é serosa,
mas quem que eu vou atingir para critério
diagnóstico? pleural e pericárdico!.
Falamos que são pacientes com alto risco
cardiovascular, aí o cara faz uma
pericardite com dor torácica e supra de
ST, lembrar e tomar cuidado que são
pacientes que podem infartar, síndr.
coronariana é uma possibilidade aqui.
- Hematológico: Lembra que o
paciente pode fazer leucopenia,
em particular a linfopenia.
Não é comum a gente encontrar
neutropenia nesses pacientes, uma
plaquetopenia autoimune que parece ser
o menor dos achados quando a gente
pensa em domínio hematológico. E uma
anemia, cuidado em, é uma anemia
hemolítica, porque é muito comum que
esses pacientes façam aquela anemia de
doença crônica que você vai ver no bloco
de hemato. Mas a principal causa de
anemia nesses pacientes não é de fato
uma anemia hemolítica, mas o que marca
para gente que esse paciente tem uma
maior chance de ter anemia hemolítica é o
coombs positivo.
Coombs é um teste que vc faz
laboratorial para avaliar se vc tem
anticorpo contra a hemácia e tem 2
formas de vc dosar o coombs: Coombs
direto e indireto. Os dois servem para a
mesma coisa, então na prática, falou que
tem coombs direto ou indireto tem
anticorpo contra hemácia. Agora o que vc
observa, que quando vc quer avaliar se
tem alguma doença autoimune,
destruindo hemácia, vc faz o direto.
Quando você quer na obstetrícia para
avaliar se tem risco da mãe atacar a
hemácia fetal aí você acaba fazendo o
indireto porque o indireto não tá naquele
momento atacando nada, mas quando é o
soro da mãe e algumas hemácias
diferentes, ele ataca. Então para gente
não vai fazer diferença. A anemia
hemolítica é coombs positivo. Tem uma
pegadinha de prova: o cara tinha coombs
positivo, mas não tinha anemia hemolítica.
Alguns pacientes podem ter o anticorpo
circulando que vai positivar o coombs,
mas esses anticorpos neste momento não
estão atacando a hemácia dele. Então
esse cara tinha anemia, na verdade e
doença crônica, olha que pegadinha
maldosa.
- Neuropsiquiátrico: Paciente pode
fazer delirium. Psicose e causas.
convulsões podem entrar. De novo
eu vou escolher o de maior
pontuação se tiver tudo.
Delirium não é delírio!
Delírio = é uma distorção do
pensamento, penso que sou Deus, spu
Zeus, tenho um trilhão na minha conta,
penso que todo mundo me persegue,
penso que ele tá rindo de mim agora, ele
tá me vigiando.
Delirium = é uma situação do dia a
dia, você está no seu hospital hoje, 8h da
manhã vc internou no CTI o Sr. José
acompanhado da esposa dona Maria, Sr.
José tem 80 anos e tá com hiperplasia
prostática benigna, fez obstrução da via
urinária, tá com pielonefrite aí vc vai
indicou passar uma sonda vesical nele,
fez antibiótico hidratou, colocou ele no
CTI para ficar melhor avaliada porque
tava com a pressão um pouco baixa api
vc deixou ele lá conversou com a família,
esposa. Aí às 10h da noite a enfermagem
te chama que o Sr. José já puxou a
sonda, está amarrado, tá chamando a
mãe dele, ta falando que tem um urso
atrás da cortina. Esse estado que a
demência muda, perde noção tempo
espacial, isso é um delirium que acomete
principalmente idosos que tem algum
déficit cognitivo. O curso é fluentemente,
vc vai tratar a alteração de homeostase
que deflagrou isso no paciente e vai
melhorar.
O delirium tremens = é uma sindr.
grave da abstinência do álcool que aí o
paciente tem confusão mental, tremor,
sudorese, taquicardia.
Existe uma coisa que é meio óbvia aqui:
eu internet o paciente, mulher jovem
convulsionando, "Marcelo eu acho que é
lúpus!”. Como está o laboratório dela?
Tem um sódio de 107, uma hipoglicemia.
É, não dá, porque tenho motivos para
fazer uma crise. Para entrar no critério de
lúpus tem que afastar outras possíveis
Em relação à psicose: geralmente ela se
manifesta no 1º ano de doença. Então se
o cara tem um lúpus mais antigo de 5
anos e o cara fez psicose do nada, não
deve ser um critério aqui no domínio
neuropsiquiátrico. Uma coisa legal de
pensar é a psicose por corticoide
geralmente em altas doses. Então fique
de olho nisso, o cara tem lúpus de longa
data, aumentou o corticoide a pouco
tempo, tenta reduzir essa dose se for
possível que de repente esse cara
melhora da psicose.
- Renal: O paciente que tem o
acometimento renal geralmente vai
ter aquela proteinúria e também
vai ter uma biópsia compatível. Aí
dependendo dos achados o cara
pode ganhar mais pontos ou
menos pontos.
Em primeiro lugar só pra reforçar algo que
vcs já sabem - associação importante com
anti DNA nativo com redução de
complemento. É aquele imunocomplexo
que circula circula e se prende no
glomérulo deixando uma briga pra lá,
inflamação, consumo de complemento e
tudo mais.
Agora existem alguns padrões com
relação a biópsia que você precisa
conhecer. São 6 padrões:
- não tem que decorar tudo isso. Porque
sinceramente, 2 parâmetros aqui, 2
biópsias vão aparecer de fato na sua
prova - é a proliferativa difusa e a
membranosa. O estágio 1 é o paciente
que não está sentindo nada e o estágio 6
é o rim que foi pro brejo.
Proliferativa difusa: porque que ela é
importante? porque ela é a lesão renal
mais comum do lúpus e é interessante
para vc se contextualizar ai - quando
falamos de lesão renal do lúpus, o lúpus
pode fazer nefrítica, nefrite túbulo
intersticial, pegar túbulo, interstício,
glomérulo. Agora claramente, o alvo
primordial é o glomérulo. A proliferativa
difusa tem o pior prognóstico, é a mais
grave, é uma franca sindr. nefrítica com
cilindros hemáticos, hematúria, com
glomerulonefrite rapidamente progressiva,
o paciente tá perdendo o rim na tua
frente.
A membranosa: pode ser o sinal inicial do
lúpus, vai ser uma sindr. nefrótica, uma
proteinúria maciça.
Quando você pega essas duas sindr.
glomerulares nefrite e nefrótica vc tem
diferenças. A nefrite por definição é a
inflamação glomerular. A nefrótica é uma
alteração da permeabilidade glomerular a
proteína que pode ser secundária ou não
a uma inflamação glomerular. Eu posso
ter nefrótica sem ter inflamação nefrítica.
Por exemplo a proliferativa difusa que é
uma sindr. nefrítica - ela pode
desorganizar o glomérulo a ponto de além
de ter a hematúria dismórfica e o cilindro
hemático ter também proteinúria? claro
que pode!. Proteinúria inclusive nefrótica.
Agora a membranosa é classicamente
alteração de permeabilidade de perda
protéica e não secundária a uma nefrítica
de base. Então, o que me chama atenção
na membranosa? proteinúria pura. E aqui
que é o grande diferencial das duas,
porque eu vou te dar um caso clínico na
prova em relação a lúpus e vou ter
alteração renal e vou te perguntar se esse
paciente é nefrótico ou nefrótico? aí vc
tem que olhar o seguinte, não se baseie
na proteinúria, mas se baseie no cilindro
hemático e/ou na hematúria dismórfica,
porque a presença de um desses dois já
fala que é nefrítica para colocar na conta
da proliferativa difusa, independente da
quantidade de proteinúria que ele
apresente ou não. Agora se ele não tiver
hematúria dismórfica e/ou cilindro
hemático, mas só tiver a proteína pura, aí
é a membranosa. É assim que vai estar
na prova.
Uma pegadinha que pode aparecer na
membranosa: a glomerulopatia
membranosa no lúpus pode cursar sem
anti DNA e com complemento normal.
Isso pode, então, não se espante com o
paciente que tem nefrite lúpica e anti DNA
negativo. Isso pode acontecer.
O Fenômeno de Raynaud é o paciente
que quando exposto ao frio pode fazer
palidez na mão. Este fenômeno vamos
ver em outras colagenoses mas pode
estar no lúpus também.
ela tem proteinúria de 7g isso aí é
nefrótico, é membranosa do lúpus. MAS
tem cilindro hemático, ela tem a nefrítica,
se tem complemento nefrítico isso é
proliferativa difusa.
- Resposta letra D.
- Imunológicos: O paciente tem
que ter ou pode ter o anticorpo
antifosfolipídio. O paciente com
lúpus pode ter anti cardiolipina,
anti beta2 glicoproteína 1 e o
anticoagulante lúpico.
É uma doença que consome
complemento, ativa complemento, então,
naturalmente vou esperar a queda de C3
ou C4. Se tiver queda dos 2, mais ponto
pra esse cara. Se eu tiver a queda de um
ou outro, terá uma pontuação menor.
Com FAN ganhamos em sensibilidade.
Então agora está na hora de ganhar em
especificidade:
- Anticorpo específico: Medalha
de ouro pro anti-SM e medalha de
prata para o anti-DNA inativo. Um
desses - Mais específico anti-smith
e segundo mais específico
anti-DNA nativo de dupla hélice.
Eu preciso do critério de entrada e
do critério aditivo. O critério de entrada é o
FAN positivo - para esse critério não
existe FAN negativo em lúpus. No critério
aditivo pelo menos 10 pontos - pelo
menos 1 clínico, pelo menos 1
imunológico
Podemos graduar a gravidade do
quadro do paciente de acordo com as
manifestações clínicas. Imagina um
paciente que tem acometimento de pele
de mucosas, acometimento articular e no
máximo de serosa, aqui no lúpus
chamamos de cutâneo articular - isso é
um lúpus leve.
Pegou o sangue do paciente? Já
vou pensar em lúpus moderado. Tem
acometimento cutâneo articular e pois a exposição solar induz
acometimento de sangue.
Paciente em psicose, convulsionou
na sua frente, está perdendo o rim,
glomerulonefrite rapidamente progressiva,
esses pacientes têm o que chamamos de
lúpus grave.
Lesões numulares: em forma de moeda -
redonda, com borda hipercromica e centro
eritematose e atrófico, isso é lúpus!
Se olharmos na foto, no céu da boca é
possível ver úlcera oral.
Terminou em TOSE = aumento de
célula. A) Não pode ser porque tá caindo
célula. Plaquetose não dá porque é
aumento. Linfopenia é a resposta correta.
Hipocrômica não tem a ver com a
quantidade de célula e sim com a cor da
célula, o que é muito importante na
classificação das anemias.
Tratamento:
Vamos dividir o tratamento desse paciente
de acordo com a gravidade. Quanto mais
grave for o lúpus, mais pesado eu vou
pegar no tratamento.
Só que, todo paciente com lúpus vai
ganhar:
- Protetor solar pelo menos fator 30,
atividade da doença.
- Cortar o tabagismo. É um paciente
de alto risco cardiovascular. O
próprio tabagismo pode ter relação
com a patogênese do lúpus.
- Temos que controlar
comorbidades,. se ele é obeso,,
dislipidemico, diabético, isso tudo
é mais fator de risco para doença
coronariana.
- Hidroxicloroquina é um
medicamento excelente para
esses pacientes. Todo paciente
com lúpus, se não tiver contra
indicação, tem que tomar, pois
diminui recidiva de doença, induz
remissão, pouca corticoide, diminui
risco de trombose.
Paciente entrou em remissão, pode
parar? Não pode. Vai ficar usando uma
dose de hidroxicloroquina basal,
profilática para a doença não voltar, pois
se ele parar, a doença volta.
Para o paciente que tem uma
manifestação leve: É o paciente com
lúpus cutâneo articular. Esse paciente vai
receber -
- anti-inflamatório ou/ou sem
corticóide em doses baixas. Se
tem lesão de pele que não
preocupa muito - corticoide tópico
para ele. Doença lancerosa,
 aquele corticoide em dose
anti-inflamatória (0,5mg/kg/dia).
Paciente com manifestação moderada:
- Faremos corticoide em dose mais
elevada - 1 ou 2 mg/kg/dia com
aquela dose imunossupressora e
vai associar ou não
imunossupressores:
-micofenolato = coutoflex.
-azatioprina
-metotrexato* ele não é utilizado para
tratar as complicações mais graves do
lúpus, mas você pode usar em um
paciente com manifestação cutânea
articular, mas que não está dando conta -
é uma lesão de pele feia, uma lesão que
pode tá começando a deformar a mão.
para os pacientes com manifestações
graves do lúpus: paciente
neuropsiquiátricos , gente que tá
perdendo função renal
- corticóide em doses elevadíssimas
= a pulsoterapia e pode associar
ou não com um imunossupressor.
O imunossupressor geralmente é muito
pesado:
-temos a ciclofosfamida que tem muito
efeito colateral.
-Rituximabe que são em pacientes com
quadros refratários, não estão
respondendo a terapia mais tradicional.
-Micofenolato pode ser usado para
remissão de nefrite lúpica, que é uma
forma grave.
A) A questão é de pontuação e não
de quantidade de critérios. E
antigamente se tivesse 4 de 11,
você já podia falar que já teria.
B) Atualmente tem que especificar,
mas antigamente com 4 critérios já
fechava.
C) A sobrevivência em 10 anos é
cerca de 80%.
D) Onde está escrito - por períodos
prolongados - é que está errado.
Vc vai fazer pulsoterapia, induzir
remissão e depois que o paciente
faz o tratamento de manutenção,
mas não vai ser com essa dose
tão elevada assim, essa pancada
de corticóide em doses altas, a
ideia é tentar sempre reduzir.
E) Está correto! Conseguimos fazer o
paciente sobreviver mais hoje em
dia, temos um controle maior da
doença, consequentemente as
complicações crônicas para quem
vive muito, acaba dominando.
Paciente tem rash malar na face.
Temos acometimento do sangue.
VDRL é um anticorpo antifosfolipídeo,
então pode ser falso positivo para sífilis
num paciente que tem lúpus, por
exemplo, o anticardiolipina pode fazer
isso.
Questão foi anulada. O gabarito seria letra
A!
Lúpus fármaco induzido:
Se é um lúpus que acontece por
medicamento, eu perco o fator do
estrogênio.
O tipo da medicação é uma influência
fundamental.
Vou pegar qualquer gênero - homem ou
mulher. Criança e adulto.
Tem o anticorpo anti-histona. O Como uma boa colagenosa vai continuar
complemento está normal.
Se pegar um paciente na forma grave,
isso não é lúpus fármaco induzido. O
lúpus fármaco induzido faz uma forma
mais leve. Pode pegar pele, articulação,
serosa, mas com nefrite por exemplo é
muito raro. Poupa rim e SNC.
- PROCAINAMIDA
- HIDRALAZINA
A droga de maior risco, que se tomar tem
chance de desenvolver o lúpus fármaco
induzido é a procaminamida que é um
antiarrítmico. A 2ª de maior risco é a
hidralazina que é um vasodilatador.
Comparando as duas, eu observo mais
casos de lúpus fármaco induzido pela
hidralazina, não com a procainamida, isto
porque se usa muito mais hidralazina do
que procainamida no dia a dia.
Questão anulada. Não existe a palavra
obrigatoriamente, mas sim - muito
frequente. Na literatura é de 95 - 100%.
Síndrome de SJOGREN:
Doença inflamatória sistêmica, auto
imune, idiopática.
Posso fazer artrite, posso fazer pleurite,
lesão cutânea, febre.
O que é fundamental daqui pra frente
quando formos estudar as colagenoses,
artrite, vasculite? é perceber onde ela tem
diferença para lúpus. Essa pergunta é
importante porque lúpus pode tudo.
Conceitos iniciais de SJOGREN:
acometendo principalmente mulheres de
30 a 40 anos.
Sjogren pode se manifestar como uma
doença primária ou na sua forma
secundária.
Se vc perguntar pro paciente o que
ele tem ele pode responder:
“tenho sindrome de sjogren” ou ele pode
dizer “tenho artrite reumatóide, lúpus e o
meu médico falou que tenho um tal de
síndrome de sjogren misturado”.
Então a síndrome de Sjogren pode
se apresentar sozinha como a própria
doença ou pode ser parte de uma doença
maior, principalmente artrite reumatóide,
mas também, o lúpus eritematoso
sistêmico.
Vamos encontrar infiltração linfocitária em
células exócrinas. Temos as principais
células exócrinas: glândulas lacrimais,
submandibulares que produzem saliva e a
própria parótida. A partir da infiltração
linfocitária eu começo a ter fibrose dessas
glândulas e obstrução ductal, então
naturalmente o produto dessas glândulas
não vai ser colocado para fora.
Manifestação clínica: Imagina que
tenho uma fibrose com obstrução ductal
da glândula lacrimal, não vou produzir
mais lacrima e o paciente ficará com o
olho seco (xeroftalmia). Se pego minhas
glândulas responsáveis pela produção de
saliva naturalmente o cara fica com a
boca seca (xerostomia). A mistura desses
dois componentes (olho seco e boca
seca), vai me dar a síndrome SICCA. Se
pegar a parótida (uma glândula grandona
que ajuda a produzir saliva), eu posso ter
um aumento desta glândula - então a
característica é o aumento da glândula
parótida.
Como uma boa colagenose vai ter
formação de imunocomplexo. Vai ter
acometimento de múltiplos órgãos e
sistemas, mas o jeitão da doença é:
- Uma mulher entre 30 e 40 anos
que faz olho seco e boca seca.
Paciente vai chegar dizendo que tem
sensação de areia nos olhos. Paciente
pode até chegar dizendo que a boca dele
é muito seca, mas ele pode dizer também
que não consegue comer alimentos secos
tipo farofa.
Outra manifestação extremamente
comum em quem tem sjogren é um
hipercrescimento bacteriano - pois a
nossa boca é cheia de bactéria e a saliva
tem imunoglobulinas, tem defesa, se você
não tem saliva, você não tem defesa.
Esse hipercrescimento bacteriano vai
propiciar a presença de cáries, é um
paciente que apresenta cáries de
repetição, dentes em mau estado de
conservação.
A dupla clássica para manifestação é:
- Olho cheio de areia.
- Boca cheia de cárie. Por mais que
escove bem os dentes, vai no
dentista, passe flúor, mesmo
assim, vai ter cárie.
Além do paciente ter olho seco, ele pode
ter importantes lesões da córnea, pode ter
ulceração, até mesmo perda da visão (o
que não é muito comum). Pode perder os
dentes.
Tem o paciente que pode fazer linfoma.
são pacientes com risco 40x maior
Qualquer doença inflamatória
crônica à custa de linfócitos, linfócitos a
tempos ali, o paciente pode sofrer uma
degeneração maligna e acabar virando
um linfoma. Tem o risco de linfoma de
parótida e tem também o pseudolinfoma.
Posso ter um paciente com
síndrome de sjogren que começou a fazer
infiltração linfocitária para todo lado. Isso
irá infiltrar principalmente células
exócrinas, mas o paciente pode ter
infiltração por exemplo do baço, pode
fazer esplenomegalia. Pode ter infiltração
de linfonodo, linfadenopatia generalizada,
isso cheira a linfoma, mas quando vc vai
investigar de fato, não é um linfoma de
verdade, ele teve uma infiltração
linfocitária que espalhou pro corpo inteiro
só que na verdade é um pseudolinfoma e
isso não tá tranquilo. Doença que
envolve linfócito pode envolver linfoma,
então paciente com pseudolinfoma, em
10% dos casos, ele pode fazer um
linfoma. Então o paciente com
pseudolinfoma não está livre do linfoma.
Podem existir manifestações sistêmicas
no paciente com síndrome de sjogren:
- Artrite não erosiva.
- Nefrite intersticial
- Doença pulmonar intersticial
Quando o paciente tem manifestações
mais sistêmicas, normalmente eu penso
na forma primária. Um paciente que tem
lúpus e tem sjogren não é pra ter isso,
pois a doença dele é lúpus, o sjogren é
meio que um agregado, então ele vai ter
algumas características e não aquela
doença mais franca.
Diagnóstico na síndrome de Sjogren: A primeira foto está verde é a ceratite
- Anti-RO ou anti-LA, porém eles seca. A segunda é o rosa bengala (é uma
não são obrigatórios, assim como frase mais antiga)- quando você pinga no
no lúpus que nem sempre eles paciente ele fala que tem dor.
estão presentes. Aqui, embora
eles sejam os mais frequentes
quando eu comparo com o lúpus,
mas eles podem nem sempre
estarem presentes.

- Posso fazer biópsia do lábio

inferior e tirar um pedacinho da
glândula salivar e chegar a um
diagnóstico.
Além do diagnóstico imunológico, o qual
podemos substituir aqui por biópsia, tem o
lado da clínica. Eu preciso do:
- anti-RO ou anti-LA ou biópsia +
uma manifestação clínica com
sinais objetivos.
Olho seco e boca seca não são queixas
incomuns. Imagina um paciente sob efeito
de antidepressivo que faz efeito
anticolinérgico - boca seca.
Paciente com lente de contato, que
dormiu com a lente - olho seco; pode
acordar com o olho como se tivesse uma
areia. Temos que provar mesmo se é
síndrome de sjogren.
- Fator reumatóide - ele é mais
frequente na síndrome de sjogren
e naturalmente o paciente pode ter
FAN positivo. Isso é para vc ver
que FAN positivo não guarda
nenhuma especificidade do lúpus.
Tratamento:
Condutas gerais:
Lágrima artificial, higiene bucal,
usar antisséptico bucal, ir ao dentista e
utilizar flúor, evitar fumar (não fumar!).
Quando tiverem manifestações
sistêmicas:
Corticoide, imunossupressor, mas
poucas vezes chega a esse ponto.

Para análise da clínica com sinais

objetivos podemos usar um ou outro:
- De lissamina (corante e se você
tiver ceratite seca vai ficar meio
esverdeado, como se fosse marca
texto verde. Então com lâmpada
de fenda vc olha, e se tiver o
corante impregnado é que tem
ceratite seca). Resposta letra B. Biópsia de lábio inferior.
Se fizer um FAN, fator reumatóide pode
- Pode usar outro corante que é a pode vir positivo, mas não é é o critério
fluoresceína (o olho ficará para vc fazer o diagnóstico dessa doença.
vermelho).

- Cintilografia avalia a produção de

saliva.
 etc, mas o que nos vai chamar atenção
agora é a trombose.

Trombose em qualquer lugar, pode ser

arterial, venosa, a mulher engravida forma
plasma uteroplacentária e trombose e tem
aborto.

A) paciente nem lúpus tem, ela tem

Conceito inicial:
sjogren. E FAN confirma alguma
Funciona parecido com sjogren. Pode ser
coisa de lúpus? não.
uma doença por si só, ela é a própria
B) confirma sjogren
doença ou está associada a outras
C) isso é outra doença de outro bloco,
doenças como por exemplo lúpus - o
não tem nada ver.
paciente tem lúpus e faz uma forma
D) Correto!
secundária da síndrome do anticorpo
E) hipópio é pus na câmara anterior
antifosfolipídeo.
do olho, não tem nada a ver com a
aula aqui, nem hiperemia
Quando pensamos em antifosfolipideo,
conjuntival.
pensemos na bicamada lipídica da sua
célula. É uma bicamada que tem
fosfolipídios. Alguns fosfolipídios em
particular: fosfatidilserina (são fosfolipídios
que precisam estar no meio intracelular,
estão na camada mais interna da sua
célula).
Imagine que: uma célula epitelial
por exemplo, ou então uma PQ sofreu
A) nefrite por infiltração. bombardeio, algum tipo de lesão,
B) linfoma NÃO hodgkin. apoptose. Uma célula que faz apoptose
C) Correto! Anti-RO atravessa a externaliza o seu conteúdo intracelular e
barreira placentária e vai lá no essa célula, essa PQ ou essa célula
feto. endotelial, quando ela sofre uma lesão ela
expõe a fosfatidilserina. Existe uma
Síndrome do anticorpo molécula que vai se grudar e formar um
antifosfolipídico: complexo ali com a fosfatidilserina, que é
a beta2 glicoproteína.
Lúpus foi a doença que inflamou a Quando estamos tendo destruição
paciente inteira, pode ter várias celular, a apoptose no seu corpo é um
manifestações, mas chamando atenção alerta. Se tenho uma célula que
para as manifestações mais específicas: internaliza seu conteúdo intracelular, isso
rash malar, alopecia, manifestação renal, é motivo para inflamação, o seu sistema
etc. imune já fica atento, o sistema imune quer
briga, quer inflamação, quer trombose. E
SJOGREN: olho seco, boca seca. esse complexo tem um efeito
anticoagulante que fica assim: “calma ai
Agora a síndrome do anticorpo calma ai sem briga, sem trombose”.Ele
antifosfolipideo pode dar febre, nefrite, faz meio que um contraponto a esse
efeito trombogênico de uma célula sendo
destruída . Só que pacientes com a
síndrome do anticorpo antifosfolipideo
eles tem meio que “brigões” circulando, o
pessoal quer trombose mesmo! Esses
anticorpos quando se ligam a esse
complexo, vão fazer inflamação, ativação
do complemento, ativação da cascata de
coagulação e trombose do SNC ou
trombose venosa profunda ou trombose
arterial, pode obstruir coronária, cerebral
médial.
As células placentárias colocam
para fora (vomitam) essa fosfatidilserina
de forma intrínseca, é uma característica
delas. Então se tenho uma gestante que
ela tem anticorpo, tem o marcador para
fora, eu vou ter esse mesmo fenômeno na
placenta e isso vai causar insuficiência
placentária e até certo grau, trombose ali
na placenta, então, vou ter abortamento.
Síndrome do anticorpo antifosfolipideo é
isso.
Critérios diagnósticos:
Terei critérios clínicos e laboratoriais.
#Critério clínico:
- Pelo menos 1 episódio de
trombose –
Pode ser arterial ou venosa profunda
documentada por doppler ou por
histopatologia.
- Abortamento (morbidade
gestacional) –
Paciente que teve pelo menos 3
abortamentos com menos de 3 semanas.
Antes eu vou excluir causas
cromossômicas, outros fatores. A
pergunta que fica é: porque essa paciente
não consegue romper a barreira das 10
semanas? tem que ter uma doença ali.
Paciente que teve pelo menos 1
abortamento com mais de 10 semanas.
Pode ser SAFE? Claro que pode, mas
bare meu leque.
Paciente com prematuridade - em menos
de 34 semanas - (deve tá fazendo pré
eclâmpsia, eclâmpsia, insuficiência
placentária, por isso que ela pode estar
fazendo essa morbidade gestacional).
#Critérios laboratoriais:
- Anticardiolipina.
Pode ser IgM, IgG.
- Anti beta2 glicoproteína.
Pode ser IgM, IgG.
- Anticoagulante lúpico.
Eu descobri este pelo paradoxo do
alargamento do DTPA.
Ao pé da letra o diagnóstico:
- Manifestação clínica + a presença
de um anticorpo antifosfolipídeo
que já citamos.
- Os pacientes podem ter
plaquetopenia.
- Livedo reticular – (igual o paciente
que faz ateroembolismo por
colesterol)
Não quero ter o anticorpo 1x só positivo –
- Veio positivo agora e daqui a 12
semanas eu vou repetir a
dosagem dele.
- Pelo menos 1 clínico e pelo menos
1 laboratorial (igual o lúpus).
Tratamento:
Se o paciente tem uma trombose na sua
frente você fará anticoagulação, é um
tratamento mais agudo e farei:
- Heparina de baixo peso
molecular e quando esse
paciente tiver bem anticoagulado
pelo INR (o alvo que a gente
preconiza) + varfarina.
A varfarina é antagonista da vitamina K e
inicialmente tem um efeito pró-trombótico.
O tratamento seja na fase aguda, seja na
fase crônica, vai ter que tomar pelo resto
da vida um anticoagulante. O melhor
anticoagulante é a varfarina.
No início a varfarina tem efeito
colateral paradoxal pró coagulante. Você
vai entrar com heparina, mas ela tem o
INR (vamos colocar aqui 2,3 mais ou
menos uma média), tira a heparina e fica
INR. Se não suportar marevan (que é
varfarina), aí pensamos em um novo
anticoagulante oral. Mas a princípio é a
varfarina.
AAS (anticoagulante) é muito controverso.
Mas a ideia é que tenho um paciente que
está anticoagulado, em tese ele está no
seu alvo, está fazendo trombose
recorrente – você poderia associar um
AAS em doses baixas.
Se dosar os anticorpos antifosfolipídeos e
virem positivo, eu preciso anticoagular
também? Só com anticorpo não tem
diagnóstico, não existe essa indicação de
fazer algum tipo de profilaxia primária
para paciente que não tem nenhum tipo
de trombose.
OBS: Se eu pegar uma mulher jovem que
fez SAFE por causa de uma trombose,
esqueça gravidez, trombosou fez um TVP
e TEP confirmei SAFE e to fazendo
marevan (varfarina).
Se ela engravidar, não pode
suspender a anticoagulação, mas não vou
manter ela com varfarina porque não será
utilizado na gestante – você faria um
esquema de heparinização plena para
ela.
Se eu tenho o anticorpo e estou grávida:
Temos condutas específicas para a
profilaxia da morbidade gestacional – A
ideia é:
- Se você tem o anticorpo e você
está grávida, você vai receber AAS
+ heparina.
- Se vc tiver uma história prévia de
abortamento = heparina profilática
em dose baixa.
- Se você tem história de trombose
prévia = entra no critério de
tratamento crônico só que você
não pode usar varfarina.
Varfarina no começo da gestação pode ter
efeito teratogênico e no final pode causar
sangramento. Varfarina sai e a heparina
entra em dose terapêutica.
- Se você está grávida, tem
anticorpo, mas não tem
abortamento e nem trombose =
Controverso – alguns dizem para
observar a paciente e avaliar a
possibilidade de usar AAS.
Se você tem anticorpo, mas nunca tiver
comorbidade gestacional, nunca fiz
trombose, então, por definição você não
tem SAF. Então se você engravidar, por
definição, você não tem SAF, então
interroga se vamos fazer AAS ou não.
Agora pensa que sou uma paciente com
diagnóstico de SAF porque fiz trombose,
não tem o que discutir, é anticoagulação.
Se eu tiver um diagnóstico de SAF pela
comorbidade gestacional, em tese, eu não
estou fazendo anticoagulação crônica
porque nunca fiz uma trombose. Se
engravidar, você vai fazer AAS + heparina
profilática.

Tenho o anticorpo, não estou grávida,

mas tenho lúpus, e agora?
Podemos fazer o AAS e
hidroxicloroquina (que vai reduzir o risco
de trombose). Para um paciente que tem
SAF + lúpus = hidroxicloroquina.

Resposta letra C.

C) está incorreta. anti beta2 glicoproteína

é uma anticardiolipina.