ESPECIALIDADE
TEMA: Sepse
INTRODUÇÃO
Sempre que o nosso corpo é invadido por
algum microrganismo, quem se encarrega por
resolver o problema é o Sistema Imunológico. No
entanto, em alguns casos, a resposta imune pode
se dar de forma tão exacerbada que acaba sendo
mais danosa para o corpo do que a própria
infecção. São justamente esses casos que nós
chamamos de Sepse! E a Sepse, também
conhecida popularmente como “Infecção
Generalizada”, é uma condição muito prevalente
no meio médico. Só nos EUA, ela é responsável por
cerca de 750 mil casos por ano, gerando um gasto
que fica em torno de 16 bilhões de dólares. Já no
Brasil, mais especificamente, a Sepse parece estar
presente em cerca de 25% dos pacientes em UTIs,
sendo que a sua taxa de mortalidade fica em torno
de 50%. A partir disso, a gente consegue perceber
que a Sepse é uma condição muito comum na
prática e, por isso, nós precisamos aprender como
deve ser feito o manejo dos pacientes nesse
quadro. Mas para isso, vamos começar pelo
começo e entender , antes de tudo , como é a
fisiopatologia da Sepse.
CONCEITO: A sepse corresponde a uma reação
inflamatória desregulada , secundária a uma
infecção (suspeita ou diagnosticada) que se
associa com disfunção orgânica ameaçadora à
vida.
FISIOPATOLOGIA
Toda vez que um microrganismo antigênico
invade nosso corpo, ele vai ser exposto aos
mecanismos imunológicos inatos e adquiridos que
terão o objetivo de nos proteger. Contudo, no
caso da Sepse, como já comentamos, a resposta
imunológica se dá de forma exacerbada e isso
também traz prejuízos.
O que acontece é o seguinte: o paciente
adquire uma infecção - normalmente no trato
respiratório, mas também é comum que seja no
urinário ou no digestório - e, a partir daí, inicia uma
produção exacerbada de mediadores pró-
inflamatórios. Dentre esses, os mais expressivos
são as citocinas TNF-α e a IL-1, que estão muito
associadas ao desenvolvimento de Sepse. Mas
Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
além disso também há produção de prostaciclinas,
tromboxanos, leucotrienos, óxido nítrico, fator de
ativação plaquetária (PAF), entre outros. Tudo
isso, em grande quantidade, acaba caindo na
circulação sanguínea e se disseminando por todo o
corpo do paciente. Ou seja, em linhas gerais, a
Sepse consiste em um processo infeccioso que,
mesmo que localizado, provoca uma reação
inflamatória generalizada.
SISTEMA RESPIRATÓRIO
O pulmão é um dos órgãos mais
acometidos durante um quadro de Sepse e isso se
deve ao fato de a reação inflamatório nos
capilares alveolares levarem a uma lesão
endotelial e consequente acúmulo de líquido nos
espaços alveolares o que gera edema e atrapalha
o processo de trocas gasosas.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Com a inflamação generalizada, o paciente
também acaba apresentando uma importante
vasodilatação periférica. Dessa forma, em uma
primeira fase da doença, conhecida como “fase
quente”, o coração tenta compensar o quadro
aumentando seu débito cardíaco (DC), mas na
maioria das vezes isso é insuficiente. Com toda
essa sobrecarga, então, a doença costuma evoluir
para a “fase fria”, na qual o corpo não consegue
mais manter o DC aumentado e nem uma
saturação periférica adequada (choque).
DIAGNÓSTICO
A partir do Sepsis 3 surge o SOFA (Sequential
Organ Failure Assessment), um critério que define
se há disfunção orgânica a partir de uma série de
dados de cada um dos sistemas orgânicos, como
vemos na tabela abaixo.
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ESPECIALIDADE
A partir dele, a Sepse deixa de ser apenas o
processo infeccioso com inflamação generalizada
e passa a envolver evidências de disfunção dos
órgãos, que antes só víamos na Sepse Grave. A
partir disso, então, como a gente perdeu os
critérios da SIRS, foi necessário lançar mão de
alguma outra ferramenta para avaliar se o
paciente está ou não em Sepse e é justamente daí
que surge o SOFA (Sequential Organ Failure
Assessment), um critério que define se há
disfunção orgânica a partir de uma série de dados
de cada um dos sistemas orgânicos.
O que define a disfunção é o aumento de 2
pontos, então se o paciente tiver alguma condição
de base que confira alguma pontuação no SOFA,
ele só terá evidência de disfunção se aumentar 2
pontos em relação a essa pontuação prévia.
O SOFA é que ele é uma escala complexa e
realmente o SOFA não é uma ferramenta prática
que a gente consegue aplicar facilmente na
abordagem de um paciente - até porque vamos
precisar do resultado de alguns exames, como
acabamos de ver. Foi justamente por conta disso
que se criou uma versão bem mais simplificada
dele, o famoso: qSOFA (quickSOFA), que tem 3
critérios:
Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
O qSOFA se baseia em critérios clínicos para
identificar a probabilidade de um paciente com
infecção (ou pelo menos suspeita) ter um
prognóstico ruim e aí, justamente por não precisar
de testes laboratoriais, ele acaba sendo uma
ferramenta mais simples, rápida e prática de ser
aplicada.
TRATAMENTO
Uma vez tendo levantado a suspeita de
Sepse, a gente deve manejar o paciente o mais
rápido possível e isso envolve, logo de cara,
monitorá-lo e garantir acesso vascular, sendo que
por esse nós já devemos colher os exames
necessários para definir o SOFA, ou seja:
● Gasometria arterial
● hemograma
● Creatinina
● Bilirrubinas
● TAP e TTPa
Além disso, é importante investigar o foco
infeccioso e por isso deve ser solicitado também 2
hemoculturas de sítios diferentes e culturas de
todos os sítios pertinentes. Esses exames
precisam ser feitos antes do início da terapia
medicamentosa, contudo, não podemos atrasar a
conduta inicial esperando o resultado! A
antibioticoterapia deve ser instituída de imediato
(antes da primeira hora após o atendimento ao
paciente), preferencialmente após a coleta das
culturas – como dito anteriormente. A cada hora
de atraso no início na antibioticoterapia, a
mortalidade aumenta cerca de 4%. A escolha de
qual medicação deve ser usada vai variar de
acordo com o foco suspeito de infecção, uso
prévio de antibióticos, internação recente,
comorbidades e/ ou imunossupressão, dispositivos
invasivos e os padrões de resistência dos
microrganismos locais. A escolha inicial deve
incluir uma cobertura de amplo espectro (com um
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ESPECIALIDADE

único agente ou uma combinação de agentes), A avaliação do estado hemodinâmico

sendo que o espectro deve ser reduzido quando
os patógenos tiverem sido isolados e as
sensibilidades estabelecidas, ou quando a
evolução clínica permitir.
Sendo importante salientar que nem
sempre é possível isolar o patógeno na cultura,
mas é importante realizar para guiar um possível
tratamento posterior. Com base nisso, assim que
forem colhidos os exames para investigação de
foco, a gente deve iniciar o pacote de 1h proposto
pela Campanha de Sobrevivência à Sepse em 2018.
Basicamente, o que ele nos diz é que nós temos 1h
desde a triagem do paciente para realizar toda a
abordagem inicial à Sepse.
Para todos os pacien- tes nós vamos colher
o Lactato , podendo ser arterial ou misto -
inclusive, isso já deve ser feito juntamente com a
gasometria lá em cima. Associado a isso, se o
paciente estiver com sinais de hipotensão e/ou
lactato 2x maior do que o valor de referência
(2mmol/L ou 18mg/dL), aí está indicado fazer
reposição volêmica no paciente através da infusão
de cristalóide, 30mL/kg na primeira hora, se
atentando ao fato de que cada paciente deve ser
individualizado, pois nem todos suportam a
mesma reposição de fluidos – devido a
comorbidades prévias ou estrutura física. ]
deve ser feita com a monitorização da frequência
cardíaca, da pressão arterial, exame
cardiovascular, tempo de enchimento capilar e
avaliação da pele e mucosas. Em pacientes com
sinais de hipoperfusão a despeito das medidas de
ressuscitação volêmica, ou pacientes que não
possam receber muito volume – como pacientes
com insuficiência cardíaca - podem ser introduzido
o uso de drogas vasoativas para auxiliar na
estabilização do quadro. Passado tudo isso, o
paciente deve ser internado e continuar com a
monitorização e com o tratamento para a
infecção. Por fim, para aqueles que apresentaram
hiperlactatemia, é importante mensurar o lactato
mais uma vez entre 2-4h após a aplicação do
protocolo para reavaliar o estado do paciente.
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