Patologia Humana: Células e Matriz

Unidade de Educao a Distncia
Patologia Humana

Autora: Jnia Noronha Carvalhais Amorim

Belo Horizonte / 2013
Disciplina: Patologia Humana
Autor: Jnia Noronha Carvalhais Amorim

Unidade de Educao a Distncia | Newton 2 | P g i n a

ESTRUTURA FORMAL DA UNIDADE DE EDUCAO A DISTNCIA

REITOR
JOO PAULO BARROS BELDI

VICE-REITORA
JULIANA SALVADOR FERREIRA DE MELLO

COORDENAO GERAL
SINARA BADAR LEROY

DESIGNER INSTRUCIONAL
JUCLIA SOARES COELHO

EQUIPE DE WEB DESIGNER
FILIPE AFONSO CALICCHIO SOUZA
LUCIANA REGINA VIEIRA

ORIENTAO PEDAGGICA
FERNANDA MACEDO DE SOUZA ZLIO
RIANE RAPHAELLA GONALVES GERVSIO

AUXILIAR PEDAGGICO
FABOLA MARIA FERREIRA
MARLIA RODRIGUES BARBOSA

REVISORA DE TEXTO
MARIA DE LOURDES SOARES MONTEIRO RAMALHO

SECRETARIA
LUANA DOS SANTOS ROSSI
MARIA LUIZA AYRES

MONITORIA
ELZA MARIA GOMES

AUXILIAR ADMINISTRATIVO
MARIANA TAVARES DIAS RIOGA
THAYMON VASCONCELOS SOARES

AUXILIAR DE TUTORIA
FLVIA CRISTINA DE MORAIS
MIRI NERES PEREIRA
VANESSA OLIVEIRA BARBOSA



Sumrio

Unidade 1: Patologia Celular e da Matriz Extracelular .......................................................................6
Unidade 2: Distrbios Circulatrios e Inflamao ........................................................................... 27
Unidade 3: Neoplasia .......................................................................................................................... 61



Comentrios

Reflexo

Dica

Lembrete



Nosso Tema

O corpo humano constantemente exposto a inmeras agresses e, ainda assim, a homeostasia
1

geralmente mantida. Contudo, em algumas circunstncias, a incapacidade do organismo em se
adaptar ao ambiente fsico, psquico ou social leva a um estado de desequilbrio no qual o indivduo
se sente mal e/ou apresenta alteraes orgnicas evidenciveis. Esse estado representa a
DOENA.

A PATOLOGIA a cincia que estuda as doenas, mais especificamente, quatro aspectos das
doenas: suas causas (etiologia), os mecanismos que as produzem (patognese), as alteraes
bioqumicas e estruturais induzidas sobre as clulas, tecidos e rgos do corpo (alteraes
morfolgicas e moleculares), e as consequncias funcionais dessas alteraes (manifestaes
clnicas).

Tradicionalmente, a Patologia dividida em Patologia Geral, que estuda os aspectos comuns s
diferentes doenas; e em Patologia Sistmica ou Especial, que se refere s alteraes em rgos e
tecidos especficos. Nesta disciplina, sero abordados os princpios relativos Patologia Geral. O
conhecimento desses princpios essencial para todos os profissionais da rea de sade, j que
estabelecem as bases necessrias tanto para a preveno e para o diagnstico de doenas quanto
para o tratamento dos indivduos portadores. Portanto, essencial que o contedo explicado nesta
disciplina seja bem compreendido por voc. Vamos iniciar nossos estudos?

Para Refletir

A SADE O SILNCIO DOS RGOS
Ren Leriche, famoso cirurgio francs nascido em 1879.

O clamor dos rgos grito de socorro, que pode ser ouvido por muitos, mas que somente o bom
profissional de sade sabe interpretar e atender.

(Fonte: Disponvel em: <http://www.photo-clipart.ru/Artville/IL%20080%20Medical%20Humor/IL%20080_files/MED019.jpg>
Acesso em: 19/12/2009)

1
Homeostasia: lei dos equilbrios internos que rege a composio e as reaes fsico-qumicas que se passam
no organismo e que, graas a mecanismos reguladores, so mais ou menos constantes. o que acontece com o
teor, no sangue, de gua, sais, oxignio, acar, protenas e graxos, o mesmo se verificando com a reserva
alcalina do sangue e temperatura interna.(Fonte: Disponvel em :
>http://michaelis.uol.com.br/moderno/portugues/index.php?lingua=portugues-portugues&palavra=homeostasia>
Acesso em: 10/12/2009).
Voc j considerou a importncia do
conhecimento de Patologia para a
compreenso da voz do corpo?


Unidade 1: Patologia Celular e da Matriz Extracelular

1. Contedo Didtico

Rudolf Virchow, conhecido como o pai da Patologia Moderna, dizia, ainda no sculo XIX, que
praticamente todas as formas de doena comeam com alteraes estruturais nas clulas. Por isso,
iniciaremos o estudo da Patologia com a descrio das causas, dos mecanismos e das alteraes
morfolgicas e bioqumicas que acompanham as leses celulares e as leses intersticiais. A injria s
clulas e matriz extracelular leva formao de leses nos tecidos e rgos que, por sua vez,
determinam os padres morfolgicos e clnicos das doenas. A figura abaixo descreve os estgios da
resposta celular ao estresse a aos estmulos nocivos.

A figura acima pode parecer para voc um pouco complexa de ser compreendida nesse momento,
mas no fique preocupado. No decorrer desta unidade, vamos estudar detalhadamente cada um dos
aspectos dos estgios da resposta celular ao estresse e a estmulos nocivos. Dessa forma, voc
Adaptao Injria Celular
Clula Normal
(homeostasia)
Necrose
Injria
Irreversvel

Apoptose
Injria
Reversvel
ESTRESSE
LEVE
TRANSITRIO
SEVERO E
PROGRESSIVO
MORTE
CELULAR
ESTMULO
NOCIVO
Figura 1: Estgios da resposta celular ao estresse e a estmulos nocivos
Fonte: KUMAR,2010, p5.

INCAPACIDADE PARA
SE ADAPTAR


entender como ocorre cada parte desse processo. Iniciaremos nossos estudos, tratando das
adaptaes celulares. Esteja atento ao contedo do prximo tpico.
1.1. Adaptaes Celulares, Leso Celular Reversvel e Irreversvel
Aspectos Gerais

Adaptaes constituem respostas funcionais e estruturais reversveis a alguns estmulos patolgicos
ou mesmo ao estresse fisiolgico. Nessas circunstncias, alcanado um novo estado de equilbrio,
que permite que a clula sobreviva e continue a desempenhar suas funes. Quando o estresse
eliminado, a clula retornar ao seu estado original sem ter sofrido consequncias danosas.

As leses celulares podem ser reversveis ou irreversveis dependendo tanto da natureza do agente
agressor quanto da intensidade e durao da agresso. Se os limites das respostas adaptativas
forem excedidos, ou se as clulas forem expostas a agentes nocivos, privadas de nutrientes
essenciais, ou se tornarem comprometidas por mutaes que afetam os constituintes celulares
essenciais, uma sequncia de eventos ser desencadeada, o que conhecido como injria celular. O
dano celular reversvel at um certo ponto. Se o estmulo for persistente ou muito intenso, a clula
sofrer injria irreversvel que culminar com a morte celular. Vamos entender melhor como esse
processo ocorre no corpo humano?

Adaptao, injria reversvel e morte celular podem representar estgios progressivos que se seguem
a diferentes tipos de agresso. Por exemplo, em resposta ao aumento da carga hemodinmica, o
msculo cardaco torna-se aumentado, o que representa uma forma de adaptao. Se o suprimento
sanguneo para o miocrdio estiver comprometido, inicialmente o msculo sofrer injria reversvel,
manifestada por algumas alteraes intracelulares que sero discutidas posteriormente. Ao final,
essas clulas podero sofrer danos irreversveis que levaro sua morte. muito importante que
voc conhea o que ocasiona a injria celular. Por isso, a seguir vamos tratar desse assunto.

1.2. Causas de Injria Celular

As causas de injria celular vo desde a violncia fsica externa de um acidente automobilstico, at
anormalidades internas sutis, tais como mutaes genticas que levam falta de uma enzima vital.
Os estmulos nocivos podem ser agrupados da nas seguintes categorias:

REDUO DO SUPRIMENTO DE OXIGNIO conhecida como hipxia causa leso celular
porque reduz a sntese de ATP a partir da respirao celular. Dentre as causas de hipxia
esto a isquemia; a oxigenao inadequada do sangue devido falncia cardiorrespiratria; a
reduo da capacidade de transportar oxignio no sangue, como na anemia e em casos de
hemorragias graves. Dependendo da intensidade da hipxia, as clulas podem se adaptar,
podem sofrer leses reversveis ou morrer.




AGENTES FSICOS trauma mecnico, temperaturas muito baixas ou muito altas, variaes
sbitas da presso atmosfrica, radiao e choque eltrico so exemplos de agentes fsicos
capazes de gerar leso celular.

AGENTES QUMICOS de natureza diversa podem gerar leso celular. Concentraes
hipertnicas de glicose e sal podem causar injria celular. At mesmo o oxignio em altas
concentraes txico. Substncias presentes na poluio ambiental, inseticidas, herbicidas,
lcool e medicamentos podem, dependendo da dose, levar leso celular.

RADICAIS LIVRES muito conhecidos por seus efeitos deletrios sobre as molculas
orgnicas, particularmente lipdeos, protenas e cidos nuclicos. Os radicais livres so muito
reativos devido presena de um eltron no-emparelhado no orbital externo. Alguns tipos
de cncer esto associados exposio exagerada aos radicais livres.

AGENTES INFECCIOSOS que variam desde vrus submicroscpicos at grandes parasitas
causam leso celular por mecanismos diversos.

REAES IMUNOLGICAS que, apesar de essenciais para a defesa contra patgenos
infecciosos, podem gerar dano celular. As doenas autoimunes, por exemplo, surgem a partir
da destruio imunolgicas de autoantgenos.

ANOMALIAS GENTICAS podem causar leso celular devido deficincia de protenas
funcionais, ao acmulo de protenas ou de DNA defeituoso e, em alguns casos, ao aumento
da suscetibilidade outros agentes nocivos.

DESEQUILBRIO NUTRICIONAL representado por reduo significativa na ingesto de
protenas, por deficincias de vitaminas, ou mesmo por excesso de calorias ingeridas, um
importante fator de leso celular, contribuindo para o desenvolvimento de diversas doenas.

Agora que voc j conhece os principais estmulos que podem ocasionar numa injria celular, vamos
considerar outro processo. A seguir, veremos como a clula normal reage ao estresse e se adapta
promovendo algumas alteraes. Vamos l?

1.3. Adaptaes Envolvendo a Proliferao e a Diferenciao Celular

Adaptaes so alteraes reversveis no tamanho, nmero, fentipo, atividade metablica ou
funes das clulas em resposta a alteraes em seu ambiente. Tais adaptaes podem se


manifestar de formas distintas. Sero descritos nesse tpico os quatro tipos mais importantes de
adaptao celular hipertrofia, atrofia, hiperplasia e metaplasia. Certamente, voc j ouviu falar sobre
alguns deles. Essa ser a oportunidade de conhec-los com mais detalhes, dando enfoque especial
ao contexto patolgico em que estas adaptaes podem estar inseridas. Ento vejamos...

1.3.1. Hipertrofia e Atrofia

Vamos comentar inicialmente sobre a Hipertrofia. Voc j ouviu falar nesse termo? Ele se refere ao
aumento no tamanho das clulas resultando em aumento de tamanho do rgo, no pela presena
de clulas novas, e sim de clulas maiores. O aumento do tamanho celular deve-se sntese de mais
componentes estruturais das clulas.

A hipertrofia pode ser fisiolgica ou patolgica e causada pelo aumento da demanda funcional ou
pelo estmulo de fatores de crescimento e hormnios. Clulas musculares estriadas tanto
esquelticas quanto cardacas respondem ao aumento da demanda metablica predominantemente
atravs de hipertrofia. Os msculos esquelticos aumentados de indivduos que praticam musculao
resultam do crescimento de fibras musculares individuais em resposta a uma maior demanda. No
corao, o estmulo para a hipertrofia usualmente a sobrecarga hemodinmica decorrente de
hipertenso arterial ou de defeitos nas vlvulas cardacas (figura 2). Nos dois casos, as clulas
musculares sintetisam mais protenas e o nmero de miofilamentos aumenta. A hipertrofia de cada
micito aumenta a fora e a capacidade de trabalho no msculo como um todo.

O crescimento fisiolgico do tero durante a gestao um bom exemplo de hipertrofia induzida por
hormnios (figura 3). O aumento do tamanho celular estimulado pelo estrgeno, que se liga a
receptores presentes nas fibras musculares lisas, resultando em maior sntese de protenas nessas
clulas e consequente aumento de tamanho.

Figura 3: Hipertrofia fisiolgica do tero durante
a gestao. A, aspecto macroscpico de um
tero normal ( direita) e de um tero gravdico
removido devido a hemorragia ps-parto (
esquerda). B, clulas musculares lisas
pequenas de um tero normal, comparadas com
C, clulas grandes de um tero gravdico, sob a
mesma magnificao.
Fonte: KUMAR, 2010, p8.

Figura 2: Hipertrofia do miocrdio. Corte
transversal do corao de um indivduo
que apresentava hipertenso crnica
mostrando hipertrofia concntrica
pronunciada do ventrculo esquerdo.

(RUBIN, 2009, p5).

B
C


Independentemente da causa e do mecanismo da hipertrofia de miocardicitos, existe um limite a
partir do qual o crescimento da clula no mais o suficiente para tolerar a sobrecarga. Nesse
estgio, vrias alteraes regressivas podem acontecer, incluindo a lise e a perda dos elementos
contrteis. Em casos extremos, pode ocorrer morte dos miocardicitos. O resultado final a falncia
cardaca, uma sequncia de eventos que ilustra como uma adaptao ao estresse pode progredir
para uma alterao celular funcionalmente significativa caso o agente estressor no seja removido.

Os anabolizantes so hormnios utilizados com o objetivo de promover
hipertrofia muscular. Infelizmente, essas drogas ainda so muito
consumidas por jovens.
Voc sabia que os anabolizantes podem provocar infertilidade, impotncia,
alteraes hepticas graves, vmitos, nuseas, hipertenso arterial, dentre
outros?
Agora, vamos aprender sobre a Atrofia. Esse processo se caracteriza pela reduo do tamanho de
um rgo devido diminuio do tamanho e do nmero de clulas, podendo ser fisiolgica ou
patolgica. A atrofia fisiolgica comum durante o desenvolvimento normal. Algumas estruturas
embrionrias, tais como a notocorda e o ducto tireoglosso, sofrem atrofia durante o desenvolvimento
fetal. O tero diminui de tamanho logo aps o parto, o que tambm representa uma forma de atrofia
fisiolgica. A atrofia patolgica pode ser localizada ou generalizada. Voc sabe quais so as causas
mais comuns de atrofia? Vamos conhec-las a seguir:
DESUSO Quando um osso fraturado imobilizado, ou quando o paciente mantido em
repouso absoluto, rapidamente instala-se um processo de atrofia da musculatura esqueltica.
Inicialmente, a reduo do tamanho das clulas pode ser revertida assim que a atividade for
retomada. Com o tempo, passa a ocorrer apoptose das fibras musculares, com consequente
reduo no nmero de clulas.
( Fonte: Disponvel em : <
http://www.ccs.saude.gov.br/visa/cartuns/02_amorim05_m.jpg>
Acesso em: 10/12/2009)


PERDA DE INERVAO O metabolismo e a funo normais do msculo esqueltico so
dependentes do suprimento nervoso. O dano aos nervos leva atrofia das fibras musculares
supridas por esses nervos.

REDUO DO SUPRIMENTO SANGUNEO ISQUEMIA A isquemia que resulta da
ocluso arterial de desenvolvimento lento leva atrofia tecidual. Nas fases avanadas da
vida, o crebro pode sofrer atrofia progressiva principalmente como consequncia da reduo
do suprimento sanguneo devido ateroslcerose (figura 4). Esta alterao conhecida como
atrofia senil, e tambm afeta o corao.

NUTRIO INADEQUADA A desnutrio proteico-calrica grave leva utilizao do
msculo esqueltico como fonte de energia assim que as outras reservas, tais como o tecido
adiposo, forem depletadas. Este fato leva a uma perda marcante de massa muscular,
conhecida como caquexia, tambm encontrada em pacientes com doenas inflamatrias
crnicas e cncer.

PERDA DO ESTMULO ENDCRINO Muitos tecidos, tais como a mama e os rgos
reprodutores, so dependentes do estmulo endcrino para a manuteno de seu
metabolismo. Aps a menopausa, a perda do estmulo determinado pelo estrgeno resulta
em atrofia fisiolgica do endomtrio, do epitlio vaginal e da mama.

COMPRESSO A compresso tecidual determinada, por exemplo, pela expanso de um
tumor benigno, pode causar atrofia dos tecidos vizinhos. Nesse caso, a atrofia
provavelmente decorrente de isquemia induzida pela compresso exercida pela massa
tumoral sobre os vasos sanguneos da regio.
Figura 4: Atrofia. A, Crebro normal de um adulto jovem. B, Atrofia cerebral de um homem de 82 anos com
doena aterosclertica cerebrovascular, resultando em reduo do fluxo sanguneo. Note que a perda de
substncia cerebral torna os giros mais estreitos e os sulcos mais amplos. As meninges foram removidas da
metade direita de cada espcimento para permitir a visualizao da superfcie do crebro.
(Fonte: KUMAR, 2010, p.9).



Agora que voc j conhece os principais aspectos da Hipertrofia e da Atrofia, vamos comentar sobre
uma outra forma de adaptao celular a Hiperplasia.

1.3.2. Hiperplasia

A hiperplasia o aumento do nmero de clulas de um rgo ou tecido, usualmente resultando em
aumento da massa desse rgo ou tecido. A hiperplasia pode ser fisiolgica ou patolgica e,
obviamente, ocorre apenas quando a populao celular for capaz de se dividir. Apesar de serem
processos distintos, frequentemente hiperplasia e hipertrofia ocorrem simultaneamente, podendo ser
desencadeadas pelos mesmos estmulos externos.
A hiperplasia fisiolgica pode ser dividida em HORMONAL, em que h aumento da capacidade
funcional do tecido quando necessrio; e COMPENSATRIA, que se segue a algum dano tecidual ou
resseco parcial. A proliferao do epitlio glandular da mama durante a gestao representa um
exemplo de hiperplasia fisiolgica hormonal. J a hiperplasia fisiolgica compensatria pode ser
ilustrada pela proliferao de hepatcitos aps a doao de um lobo do fgado para transplante.

A maioria dos casos de hiperplasia patolgica deve-se ao excesso de
hormnios ou fatores de crescimento atuando sobre as clulas-alvo. A
hiperplasia prosttica benigna induzida pela testosterona ilustra esse tipo de
hiperplasia.

Nas hiperplasias, a proliferao celular controlada, j que no h mutaes nos genes que regulam
a diviso celular. Sendo assim, a hiperplasia regride assim que o estmulo hormonal eliminado.
Finalizamos esse assunto, a partir desse momento vamos considerar outra alterao celular. Fique
atento s explicaes a seguir.

1.3.3. Metaplasia

A metaplasia uma alterao celular reversvel na qual um tipo celular diferenciado (epitelial ou
mesenquimal) substitudo por outro tipo celular. Trata-se de uma adaptao na qual clulas mais
sensveis ao estresse so substitudas por outras capazes de tolerar o ambiente adverso.

A forma mais comum de metaplasia epitelial a que ocorre no trato respiratrio em resposta
irritao crnica. Nesse caso, as clulas colunares ciliadas que compem o revestimento da traquia
e brnquios so substitudas por clulas epiteliais escamosas estratificadas (figura 5).


A deficincia de vitamina A tambm capaz de induzir metaplasia
escamosa no epitlio respiratrio. Em todos os casos, o novo tecido mais
resistente e capaz de sobreviver ao ambiente inspito. Contudo, o
organismo paga um preo por esta adaptao. No caso do epitlio
respiratrio, por exemplo, importantes mecanismos de proteo contra
infeces so perdidos, tais como a secreo de muco e a ao dos clios
presentes nas clulas colunares. Assim, a metaplasia epitelial uma faca
de dois gumes se por um lado leva ao aumento da resistncia tecidual
local, por outro traz modificaes indesejveis. Alm disso, os fatores que
predispem metaplasia, se persistentes, podem levar transformao
maligna no epitlio metaplsico.

Agora voc j conhece as adaptaes que envolvem a proliferao e a diferenciao celular. Iremos
considerar, a partir desse momento, os acmulos intracelulares. Dessa forma, voc compreender
mais uma particularidade dos estgios da resposta celular ao estresse e a estmulos nocivos.

1.4. Acmulos Intracelulares

O acmulo intracelular de diversos tipos de substncias representa uma das manifestaes de
distrbios metablicos nas clulas. Essas substncias podem ser constituintes normais das clulas
que, transitoria ou permanentemente, se acumulam em seu citoplasma; ou substncias anormais
exgenas ou endgenas. Ao longo desta disciplina, sero abordados diversos distrbios que
comprometem a distribuio de oxignio para as clulas. Nessas circunstncias, frequentemente se
observa degenerao hidrpica, denominao empregada para o acmulo intracelular de gua e
eletrlitos que ser descrito detalhadamente a seguir. Outro importante tipo de acmulo intracelular
Membrana
basal
Epitlio
Colunar
Nornal

Membrana
escamosa
Figura 5: Metaplasia de epitlio colunar para escamoso.
A, Diagrama esquemtico. B, Metaplasia do epitlio
colunar (esquerda) para epitlio escamoso (direita) em
um brnquio.

Fonte: KUMAR, 2010, p.10


a esteatose, caracterizada pela presena de grandes quantidades de triglicerdeos no citoplasma de
clulas que normalmente no o armazenam. Como essa alterao muito encontrada em indivduos
que apresentam distrbios no metabolismo de lipdeos, em casos de desnutrio proteica, em etilistas
crnicos, em obesos, dentre outros, certamente voc estar diante de portadores de esteatose ao
longo de sua carreira. Sendo assim, vale a pena entender como esta alterao se desenvolve e suas
repercusses para o organismo. Aproveite!

1.4.1. Degenerao Hidrpica

A degenerao hidrpica a leso no-letal mais comum diante de inmeras agresses. Trata-se
de uma alterao reversvel caracterizada pelo acmulo de gua e eletrlitos no interior da clula,
tornando-a tumefeita. Qualquer interferncia no funcionamento dos canais inicos presentes na
membrana plasmtica, tais como hipxia, hipertermia e leses provocadas por radicais livres, pode
levar ao desequilbrio hidroeletroltico responsvel pelo acmulo intracelular de gua e eletrlitos. Em
geral, esse tipo de degenerao no traz consequncias funcionais muito srias para os rgos
afetados.

Os aspectos morfolgicos da degenerao hidrpica variam com a intensidade da leso. Ao exame
macroscpico, em geral, os rgos apresentam aumento de volume e de peso, assim como colorao
mais plida. O exame microscpico revela clulas tumefeitas que, em estgios mais avanados,
passam a apresentar pequenos vacolos de gua distribudos pelo citoplasma. Esses vacolos
podem se fundir formando uma nica vescula intracelular (figura 6).

1.4.2. Esteatose

Trata-se do acmulo de gorduras neutras no citoplasma de clulas que normalmente no as
armazenam. Vrios tipos de agresso so capazes de gerar esteatose. A leso aparece todas as
vezes que um agente interfere no metabolismo dos cidos graxos da clula, aumentado sua sntese
ou dificultando sua utilizao, transporte ou excreo. Agentes txicos, hipxia, alteraes dietticas
Figura 6: Degenerao hidrpica. Uma puno-bipsia do
fgado de um paciente com injria heptica txica mostra
degenerao hidrpica severa na regio centrolobular. Os
hepatcitos afetados exibem ncleos centrais e citoplasma
distendido (balonizado) pelo excesso de fluido.
Fonte: RUBIN,2009, p9.


e distrbios metablicos de origem gentica podem levar esteatose. A ingesto abusiva de etanol e
os distrbios do metabolismo lipdico associados obesidade so as causas mais comuns de
esteatose heptica.
A esteatose mais comum no fgado porque este o principal rgo
envolvido no metabolismo lipdico. Contudo, miocardicitos, clulas que
revestem os tbulos renais, clulas do pncreas e msculo esqueltico
tambm podem ser acometidos.

As caractersticas macroscpicas do rgo acometido por esteatose so variveis. Em geral,
observa-se colorao amarelada associada ao aumento de peso e de volume. O aspecto
microscpico tpico de uma clula com esteatose em fase inicial o aumento de volume e a presena
vacolos de tamanhos variados contendo triglicerdeos. Com a progresso da doena, esses
vacolos tendem a se fundir e a clula adquire caractersticas morfolgicas semelhantes quelas
encontradas em adipcitos (Figura 7).

Todas as alteraes descritas at agora resultaram de estmulos nocivos no-letais. Ser descrita
agora a ltima fase dos estgios da resposta celular ao estresse e a estmulos nocivos, que culminar
com a morte celular. Vamos l?
1.5. Morte Celular

Ao agirem nas clulas, os agentes lesivos causam leses reversveis ou morte celular. Se a morte
celular ocorre no organismo vivo e seguida de autlise, o processo recebe o nome de Necrose.
Outro tipo de morte celular ocorre por processo ativo no qual a clula sofre contrao e condensao
de suas estruturas, fragmenta-se e fagocitada por clulas vizinhas ou por macrfagos residentes,
sem que haja autlise. Esse tipo de morte celular denominado Apoptose. Vamos explicar a seguir
esses dois processos detalhadamente. Fique atento!

Figura 7: Esteatose heptica. Aspecto microscpico
da esteatose heptica em aumento maior (400X). Na
maioria das clulas, o ncleo encontra-se deslocado
pelo vacolo de triglicerdeos, sendo comprimido na
periferia celular. (Cortesia do Dr. James Crawford,
Department of Pathology, University of Florida School of
Medicine, Gainesville, FL.)

Fonte: KUMAR,2010, p36.


1.5.1. Necrose

Esse tipo de morte celular ocorre quando a agresso suficiente para interromper as funes
celulares vitais. Nessas circunstncias, os lisossomos no conseguem conter suas hidrolases, que
so liberadas para o citosol e ativadas pelos ons clcio, levando assim autlise.
Os principais achados microscpicos so a condensao, a fragmentao e a digesto da cromatina,
denominadas picnose, cariorrexe e carilise, respectivamente. A alterao citoplasmtica mais
evidente o aumento da eosinofilia. Com base nas causas e nos aspectos morfolgicos, a necrose
pode ser subdividida nos seguintes subtipos:
Necrose por coagulao ou necrose isqumica, na qual, alm das alteraes nucleares, as
clulas necrosadas apresentam citoplasma com aspecto de substncia coagulada. Nas fases
iniciais, os contornos celulares so ntidos, permitindo a identificao da arquitetura do tecido
afetado (figura 8). Macroscopicamente, a rea atingida esbranquiada e faz salincia na
superfcie do rgo (figura 9). tambm chamada de infarto ou necrose isqumica por ser a
isquemia a sua causa mais frequente.

Necrose por liquefao: aquela em que a zona necrosada adquire consistncia semifluida ou
liquefeita. Esse aspecto se deve liberao de grande quantidade de enzimas lisossmicas
(Figura 10).
Figura 8: Necrose de coagulao. Fotomicrografia do corao de
um paciente com infarto agudo do miocrdio. No centro, as
clulas necrticas bastante eosinoflicas perderam os seus
ncleos. O foco necrtico rodeado por micitos cardacos
viveis, que apresentam colorao mais plida.

(Fonte: RUBIN, 2009, p.24)

Figura 9: Necrose de coagulao. Infarto renal em
forma de cunha (rea amarela).

(Fonte: KUMAR,2010, p, 21)



Necrose caseosa: nesse caso, a rea necrosada apresenta aspecto macroscpico de massa
de queijo (do latim caseum). A caracterstica microscpica principal a transformao das
clulas necrticas em uma massa homognea, acidfila, contendo alguns ncleos picnticos e,
principalmente na periferia, ncleos apresentando cariorrexe (figura 11). Este o tipo de
necrose encontrado na tuberculose (figura 12) e na paracoccidioidomicose.

Necrose gomosa: uma variante da necrose por coagulao em que o tecido necrosado
apresenta aspecto borrachide. Esse tipo de necrose tpico das leses tercirias da sfilis.

Esteatonecrose ou necrose enzimtica do tecido adiposo ocorre pela ao de lipases sobre os
adipcitos. encontrada em casos de pancreatite aguda.
Figura 10: Necrose de liquefao. rea de necrose no
crebro mostrando dissoluo do tecido.
(Fonte: KUMAR, 2010, p.21)

Figura 11: Aspectos microscpicos da necrose caseosa e aumento pequeno (A) e em detalhe
(B). Observa-se rea central de necrose, com aspecto eosinoflico e amorfo, rodeada por
clulas epiteliides e clulas gigantes multinucleadas.
Adaptado de: KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N., ASTER, J. Robbins and Cotran
pathologic basis of disease. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. 1464p.
(Fonte: KUMAR, 2010, p.22)

Figura 12: Necrose caseosa. Tuberculose pulmonar
caracterizada por grande rea de necrose caseosa
com debris branco-amarelados semelhantes
queijo.
(Fonte: KUMAR, 2010, p. 22)



Como o tecido necrosado comporta-se como um corpo estranho, desencadeada uma resposta do
organismo voltada para a reabsoro desse tecido e posterior reparo. As principais formas de
evoluo da necrose so:
Regenerao, quando o tecido necrosado substitudo pelo mesmo tipo de tecido presente
anteriormente;

Cicatrizao, quando o tecido necrosado substitudo por uma cicatriz conjuntiva;

Eliminao, em situaes de necroses prximas parede de estruturas canaliculares que se
comunicam com o meio externo. Nesses casos, o material necrosado lanado nessa
estrutura e da eliminado originando uma cavidade;

Gangrena, que resulta da ao de agentes externos sobre o tecido necrosado. A gangrena
seca ocorre quando a regio necrosada torna-se desidratada; as gangrenas mida e gasosa
so decorrentes de invaso por microrganismos (Figura 13).

1.5.2. Apoptose

Inicialmente conhecida como morte celular programada, a apoptose um fenmeno ATP-dependente
no qual a clula estimulada a acionar mecanismos que culminam com sua morte. Esse tipo de
morte celular pode ocorrer tanto em estados fisiolgicos quanto em estados patolgicos. Um exemplo
clssico de apoptose fisiolgica a que ocorre nas clulas das glndulas mamrias quando se
encerra a fase de lactao. Inmeros agentes tais como vrus, hipxia, agresso imunitria, dentre
outros so capazes de desencadear apoptose, nesse caso, com carter patolgico.

At agora, foram descritas leses celulares resultantes da exposio a estmulos agressores.
Contudo, muitas doenas so caracterizadas por distrbios nos componentes localizados entre as
clulas, ou seja, na matriz extracelular. O prximo tpico traz as principais alteraes dos
constituintes da matriz extracelular, que tambm so resultantes da presena de agentes nocivos.
Figura 13: Gangrena seca em dois dedos de um paciente
diabtico com aterosclerose arterial severa. O espessamento da
membrana basal dos vasos sanguneos associado reduo do
nmero de pequenas artrias contribui para a isquemia em
indivduos diabticos.

(Fonte: ROSE, 2008, p.568)





1.6. Alteraes da Matriz Extracelular
A matriz extracelular (MEC) composta por trs grupos de macromolculas: protenas fibrosas, tais
como colgeno e elastina; glicoprotenas adesivas; e proteoglicanos e glicosaminoglicanos, que
formam um gel hidratado conhecido como substncia fundamental. Essas molculas se associam
para formar duas formas bsicas de MEC: matriz intersticial e membranas basais. A matriz intersticial
encontrada nos espaos entre as clulas epiteliais, endoteliais, clulas musculares lisas e tecido
conjuntivo. J as membranas basais so intimamente associadas s superfcies celulares.

1.6.1. Alteraes das Fibras Colgenas
As alteraes das fibras colgenas podem ser decorrentes de defeitos genticos ou de defeitos
adquiridos. As doenas genticas que envolvem defeitos no colgeno so raras e, em geral,
manifestam-se na pele (alteraes na elasticidade e resistncia), nos vasos sanguneos (aneurismas,
por exemplo) e nos ossos. A sndrome de Marfan, a Osteognese Imperfeita e a Sndrome de Ehlers-
Danlos so exemplos de doenas genticas que afetam o colgeno.

Os defeitos adquiridos do colgeno so mais comuns que os genticos. Dentre eles, pode-se citar:

Escorbuto: deve-se carncia de vitamina C e suas principais manifestaes esto
relacionadas com a fragilidade vascular. A figura 14 mostra algumas das caractersticas
clnicas do escorbuto.

Figura 14: Principais consequncias da deficincia de vitamina C causadas pela incapacidade na formao do
colgeno.
(Fonte: KUMAR, 2010, p. 460)



Latirismo: decorre da ingesto da semente da ervilha Latyrus oddoratus (ervilha-de-cheiro),
onde so encontrados inibidores da enzima lisil-oxidase, uma enzima essencial para a
formao das fibras colgenas. Os pacientes apresentam deformaes sseas e aneurismas.
Fibroses: so condies em que h deposio anormal de colgeno e de outros componentes
da MEC. Em geral, levam a transtornos funcionais nos rgos acometidos.
1.6.2. Alteraes das Fibras Elsticas
As alteraes das fibras elsticas tambm podem resultar tanto de defeitos genticos quanto de
defeitos adquiridos. A elastose e a elastlise so defeitos adquiridos das fibras elsticas, comumente
encontrados.
A elastose encontrada nos vasos sanguneos e no endocrdio de indivduos com hipertenso
arterial crnica ou outras alteraes hemodinmicas.
O aumento da atividade da elastase leva fragmentao das fibras elsticas e consequente
elastlise. Esta alterao encontrada na derme de indivduos idosos e em indivduos que se
expem excessivamente luz solar. Portadores de enfisema tambm apresentam elastlise no tecido
pulmonar.

Finalizamos aqui a Unidade 1. Agora voc j conhece os principais fatores relativos patologia
celular e da matriz extracelular. Todos os aspectos abordados nessa unidade sero essenciais para
que voc compreenda o contedo das prximas unidades e de outras disciplinas mais especficas do
seu curso.

No deixe de ler o texto a seguir. Nele voc ver como esse contedo est presente em nosso dia-a-
dia. Em seguida, visite a seo Recapitulando, que traz uma breve reviso dos principais tpicos
dessa unidade.


2 Teoria na Prtica

O texto abaixo foi publicado na coluna Espelho Meu da revista Veja, em 12 de agosto de 2008.
Observe os termos e expresses marcados em azul e note como eles se relacionam com vrias
alteraes descritas nesta unidade.

Sua pele tambm reclama do cigarro
Lucia Mandel

Este meu texto de hoje no vai explicar que o cigarro causa cncer de pulmo. Tambm no vai citar
os outros tipos de cnceres mortais causados pelo fumo. No vai falar sobre o risco aumentado de
infarto nem sobre como esse veneno causa bronquite e enfisema. Tudo isso voc j sabe e est
cansado de ouvir. Mas se ainda assim os argumentos no foram suficientes para fazer um fumante
parar, aqui vai mais uma tentativa. Dessa vez, da pele. Sim, porque entre os inmeros males
causados pelo cigarro, ainda h o envelhecimento da pele.

Se ainda h quem pense que cigarro d charme e glamour, a cincia prova que fumar no deixa
ningum mais bonito. Pouco a pouco, o cigarro agride, resseca, enruga e muda a cor da pele e dos
dentes.

Como o cigarro afeta a nossa pele?

O cigarro provoca a contrao de vasos sanguneos que irrigam a pele. Com isso, ela recebe menor
quantidade de nutrientes e oxignio que o normal e fica em contnua desnutrio.

Consequentemente, o colgeno, fibra que d sustentao pele, danificado. A fabricao de
colgeno novo tambm prejudicada. Com o tempo, a pele enruga mais do que seria esperado se a
pessoa no fumasse. Ela fica fina e se atrofia muito alm do que a gentica determina. A elasticidade
tambm afetada, pois h danos nas fibras elsticas da derme, a segunda camada da pele.

A isso se soma o movimento facial, repetido tantas e tantas vezes num puxar e soltar a fumaa, que
causa rugas profundas ao redor dos lbios. Rugas profundas aparecem tambm ao redor dos olhos,
que se contraem quando a fumaa exalada.

O calor e a fumaa dia aps dia em contato com a pele acabam deixando-a ressecada. Todas essas
alteraes, somadas a uma colorao plida, amarelada, e s vezes cinzenta devido m circulao,
so descritas no meio mdico como smokers face (face de fumante). Por mais injusto que parea, a
face de fumante mais intensa nas mulheres.



Cigarro e o cncer de pele

A incidncia de carcinoma espinocelular de pele maior nos fumantes. Alm de maior incidncia, o
carcinoma mais agressivo nesse grupo. Quanto ao melanoma, no se observa aumento na
incidncia em fumantes. Mas a agressividade da doena maior em quem fuma.

Cicatrizao e fumo

A m nutrio da pele prejudica a cicatrizao aps uma cirurgia. As cicatrizes ficam alargadas e h
risco de necrose de enxertos e retalhos de pele, feitos em cirurgias. Se voc fuma, ao menos
colabore com seu cirurgio e suspenda o cigarro alguns dias antes e alguns dias depois da cirurgia.
A colabore com voc e pare para sempre.

Viu? Dessa vez no foram o ofegante pulmo ou o sofrido corao que imploraram para voc
abandonar o cigarro. Foi sua linda e sensvel pele.

(Disponvel em <http://veja.abril.com.br/blog/estetica-saude/arquivo/sua-pele-tambem-reclama-do-cigarro/> Acesso
em:11/12/09)



4. Recapitulando

Finalizamos esta unidade sobre Patologia Celular e Matriz Extracelular. Portanto, este o momento
ideal para revermos alguns termos e processos que foram estudados. Caso voc tenha alguma
dvida, retorne aos tpicos e reveja o assunto. Leia atentamente os principais aspectos que foram
estudados nesta unidade:

PATOLOGIA a cincia que estuda as doenas sob os seguintes aspectos: a etiologia, a
patognese, as alteraes morfolgicas e moleculares, e as manifestaes clnicas.

Dependendo da intensidade e da durao, estmulos nocivos so capazes de lesar as clulas
de forma transitria e recupervel (injria reversvel), ou de forma permanente (injria
irreversvel), levando morte celular. So causas de leso celular: reduo do suprimento de
oxignio e nutrientes, agentes biolgicos, qumicos e fsicos, radicais livres, reaes
imunolgicas desreguladas e anomalias genticas.

HIPERTROFIA se refere ao aumento no tamanho das clulas determinado pelo aumento da
demanda funcional ou pelo estmulo de fatores de crescimento e hormnios. Pode ser
fisiolgica ou patolgica.

ATROFIA a reduo no tamanho de um rgo devido diminuio do tamanho e do
nmero de clulas, podendo ser fisiolgica ou patolgica. Desuso, perda de inervao ou de
nutrio, isquemia, perda do estmulo endcrino e compresso podem levar atrofia.

HIPERPLASIA o aumento do nmero de clulas de um rgo ou tecido, usualmente
resultando em aumento da massa desse rgo ou tecido. Nas hiperplasias, tanto fisiolgicas
quanto patolgicas, a proliferao celular controlada, o que as diferencia das neoplasias.

METAPLASIA uma alterao celular na qual um tipo celular diferenciado (epitelial ou
mesenquimal) substitudo por outro tipo celular. Trata-se de uma adaptao na qual clulas
mais sensveis ao estresse so substitudas por outras capazes de tolerar o ambiente
adverso.

O acmulo intracelular de diversos tipos de substncias representa uma das manifestaes de
distrbios metablicos nas clulas. A DEGENERAO HIDRPICA caracterizada pelo
acmulo de gua e eletrlitos no interior da clula, tornando-a tumefeita. J a ESTEATOSE
caracterizada pelo acmulo de gorduras neutras no citoplasma de clulas que normalmente
no as armazenam. Vrios tipos de agresso so capazes de gerar esteatose.


Ao agirem nas clulas, os agentes lesivos causam leses reversveis ou morte celular. Se a
morte celular ocorre no organismo vivo e seguida de autlise, o processo recebe o nome de
Necrose. Outro tipo de morte celular ocorre por processo ativo no qual a clula sofre
contrao e condensao de suas estruturas, fragmenta-se e fagocitada por clulas
vizinhas ou por macrfagos residentes, sem que haja autlise. Esse tipo de morte celular
denominado Apoptose.
Os constituintes da matriz extracelular tambm esto sujeitos a agresses. O escorbuto e a
Osteognese Imperfeita so exemplos de alteraes nas fibras colgenas, enquanto a
elastose e a elastlise representam distrbios nas fibras elsticas.



Unidade 2: Distrbios Circulatrios e Inflamao

1. Contedo Didtico

1.1 Hiperemia, Edema e Hemorragia

A nossa sobrevivncia depende da manuteno de um suprimento
sanguneo adequado para todas as clulas, o que envolve o
funcionamento eficiente do corao, a integridade dos vasos
sanguneos e a quantidade e qualidade do sangue, que composto
por gua, sais, inmeras protenas, plaquetas, leuccitos e hemcias.
O sangue distribui oxignio, nutrientes, sais e hormnios s clulas,
alm de recolher os produtos finais do metabolismo celular que
devero ser excretados.

O sangue tambm importante nos processos de defesa contra agentes infecciosos, corpos
estranhos e substncias irritantes. Dessa forma, qualquer distrbio que comprometa a distribuio de
sangue para os tecidos pode desencadear alteraes celulares de intensidade varivel. Iniciaremos a
descrio dos distrbios circulatrios com duas importantes desordens hemodinmicas a
HIPEREMIA e o EDEMA.

1.1.1 Hiperemia

Este o termo empregado para as situaes em que ocorre aumento do volume de sangue dentro
dos vasos de um determinado rgo ou regio. Pode ser dividida em dois tipos: ativa e passiva. Na
Hiperemia Ativa, ocorre dilatao arteriolar que leva ao aumento do fluxo sanguneo. Esse tipo de
hiperemia encontrado em reas de inflamao (hiperemia ativa patolgica) e no msculo
esqueltico durante o exerccio fsico (hiperemia ativa fisiolgica). Os tecidos afetados se apresentam
avermelhados, o que conhecido como eritema, e mais quentes que o habitual.

J a Hiperemia Passiva, tambm chamada Congesto, resulta de reduo da drenagem venosa,
provocando distenso das veias distais, vnulas e capilares. A congesto pode ser sistmica, como
na insuficincia cardaca, ou local, como em obstrues venosas isoladas. Os tecidos que
apresentam congesto tm aspecto azulado conhecido como cianose devido ao acmulo de
hemoglobina desoxigenada. Como resultado do aumento de volume sanguneo e da presso, a
congesto frequentemente leva ao edema, que ser descrito posteriormente.
Fonte: Disponvel em: >
http://portal.saude.gov.br/port
al/saude/visualizar_texto.cfm?
idtxt=23615>
Acesso em: 28/12/2009



O aspecto microscpico tpico tanto da hiperemia ativa quanto da passiva a presena de vasos
sanguneos apresentando a luz repleta de sangue, com predomnio esperado de hemcias (Figura 1).
Para a distino entre os dois processos, essencial avaliar os dados clnicos do caso, bem como os
outros constituintes teciduais encontrados no espcimen analisado. Em casos de congesto, por
exemplo, comum encontrar reas de micro-hemorragias alm de processos patolgicos obstrutivos
nas proximidades.

1.1.2 Edema

Edema o acmulo de fluido no interstcio ou em cavidades do organismo
2
. O edema pode ser
localizado ou sistmico e, depedendo de sua composio, exsudato ou transudato. O exsudato um
fluido rico em protenas e sua presena indica aumento da permeabilidade vascular, um fenmeno
tpico do processo inflamatrio. J o transudato um lquido pobre em protenas e se deposita nos
tecidos em situaes especficas que no envolvem o aumento da permeabilidade vascular.

Antes de iniciarmos a descrio detalhada do Edema, vamos relembrar
como a gua distribuda no organismo em situao de homeostase. A
gua contribui com cerca de 60% do peso corporal, descontando-se o
tecido adiposo. Dois teros do volume de gua encontra-se no meio
intracelular. A quantidade remanescente localiza-se nos compartimentos
extracelulares a maior parte no interstcio (entre as clulas) e apenas 5%
do total no plasma sanguneo.

A compreenso da patognese do edema depende do conhecimento dos fatores que regulam o
transporte de lquidos na microcirculao. A diferena entre as presses hidrostticas (exercida pela
gua) e oncticas (exercida pelas protenas) responsvel pelo movimento do lquido do meio intra
para o extravascular. Quando a diferena entre as presses hidrostticas intra e extravascular
maior que a diferena entre as presses oncticas intra e extravascular, ocorre sada de lquidos dos
vasos. Quando a situao se inverte, ocorre reabsoro de lquidos. Duas teorias explicam a troca
contnua de lquidos na microcirculao: (1) filtrao do lado arterial e reabsoro do lado venoso de

2
O edema em cavidades recebe nomes particulares: hidrotrax, hidropericrdio, hidroperitnio (ou ascite). Quando o edema
generalizado, d-se o nome de anasarca.

Figura 1: Hiperemia Ativa - vasos sanguneos na camada serosa do
apndice de indivduo com apendicite aguda. Observe que os vasos
apresentam luz repleta de hemcias (seta).
Fonte: Disponvel em:< http://anatpat.unicamp.br/lamdc2.html>
Acesso em: 28/12/2009.



um mesmo capilar. No lado arterial, a diferena entre as presses hidrostticas ultrapassa a diferena
de presso onctica, levando sada de lquidos para o interstcio. Com isso, a presso hidrosttica
do lado venoso diminui, enquanto a presso onctica aumenta (devido perda de gua sem perda
significante de protenas), favorecendo a entrada de lquidos. (2) filtrao e reabsoro em um vaso
com motilidade rtmica. Durante a contrao do vaso, a presso hidrosttica se eleva, o que promove
a filtrao ao longo de todo o capilar. Com a dilatao que se segue, a presso hidrosttica cai e h
reabsoro no mesmo vaso. Conforme mostra a figura 2, normalmente, os capilares e vnulas
reabsorvem apenas 85% do lquido que filtrado para o interstcio, sendo os 15% restantes drenados
pelos vasos linfticos.

Seguindo esses princpios, o edema se forma pelos seguintes mecanismos: aumento da presso
hidrosttica intravascular (figura 3); reduo da presso onctica do plasma (figura 4); aumento da
permeabilidade vascular com sada de lquidos e protenas para o interstcio - exsudato (figura 5);
aumento da presso onctica intersticial; obstruo da drenagem linftica (figura 6).

Figura 2: Em condies normais, o lquido
filtrado na microcirculao quase totalmente
reabsorvido no lado venoso; o restante (cerca
de 15%) drenado pelos vasos linfticos.
Fonte: BRASILEIRO FILHO, 2009, p185.

Figura 3: Quando existe aumento da
presso hidrosttica no lado venoso
(reduo do retorno venoso), h
diminuio da reabsoro do lquido
filtrado; o sistema linftico no consegue
drenar todo o lquido no-reabsorvido,
surgindo o edema. Fonte: BRASILEIRO
FILHO, 2009, p185.
Figura 4: Se h reduo da presso onctica
intravascular, a reabsoro de lquidos
reduzida, provocando o edema. Fonte:
BRASILEIRO FILHO, 2009, p185.



O quadro abaixo traz as causas mais comuns de edema organizadas de acordo com a patognese.

QUADRO 1 - ETIOPATOGNESE DOS EDEMAS
Aumento da presso hidrosttica intravascular
Insuficincia cardaca congestiva (figura 7)
Cirrose heptica (hipertenso porta)
Obstruo do retorno venoso (trombos, compresso externa dos vasos, imobilizao, efeito da
fora da gravidade)

Alterao da presso onctica
Diminuio da presso onctica plasmtica
Perda de protenas (sndrome nefrtica; gastroenteropatias)
Reduo da sntese proteica (desnutrio figura 8, cirrose heptica)
Aumento da presso onctica intersticial
Aumento da permeabilidade capilar (toxinas bacterianas, aminas vasognicas, alteraes
metablicas)
Aumento de substncias hidroflicas no interstcio (hipotireoidismo, mucopolissacaridoses)

Obstruo linftica
Inflamaes
Parasitas (filariose)
Neoplasias em linfonodos
Retirada cirrgica de linfonodos
Radioterapia
(Fonte: BRASILEIRO FILHO, 2009, p.184)

Figura 7: Edema na perna. A. Em um
paciente com insuficincia cardaca
congestiva, o edema severo nas pernas
demonstrado quando se pressiona a
regio com um dedo. B. A depresso
resultante reflete a ausncia de
eslaticidade do tecido quando preenchido
por fluido.
(Fonte: RUBIN 2009, p. 242)
Figura 6: Com a obstruo do sistema linftico,
o lquido no-reabsorvido pelos vasos
sanguneos acumula-se no interstcio e origina
edema.
Figura 5: Nas inflamaes, ocorre agresso
ao endotlio e aumento da permeablidade
vascular, com sada de lquidos e
macromolculas para o interstcio,
resultando em edema.


1.1.3 Hemorragia

A Hemorragia definida como um extravasamento de sangue para o espao extravascular. Como
descrito acima, a ruptura de capilares pode ocorrer em casos de congesto crnica. Um aumento da
tendncia para Hemorragia (frequentemente aps trauma insignificante) tambm pode ocorrer em
vrias desordens clnicas conhecidas como diteses hemorrgicas. A ruptura de uma artria ou de
uma veia de grande calibre leva a um quadro de hemorragia severa e quase sempre induzida por
trauma, aterosclerose, ou eroso da parede vascular por processo inflamatrio ou neoplsico.

As Hemorragias podem apresentar padres distintos e as repercusses clnicas so variveis. Vamos
entender melhor como acontece esse processo? Observe algumas particularidades sobre as
hemorragias.

A Hemorragia pode ser Externa ou Interna, quando permanece contida dentro do tecido. No
ltimo caso, o acmulo denominado Hematoma, que pode ser desde relativamente
insignificante at potencialmente fatal.

Pequenas leses hemorrgias apresentando de 1 a 2 milmetros de tamanho localizadas na
pele, nas membranas mucosas ou em superfcies serosas so conhecidas como Petquias
(Figura 9). Nesses casos, comumente existe associao com aumento da presso
intravascular local, baixa contagem de plaquetas ou deficincias na funo plaquetria.

Figura 8: Beb apresentando Kwashiorkor, um
quadro grave de desnutrio proteica. Notar edema
generalizado, evidenciado por ascite, edema na
face, mos e pernas.
Fonte: KUMAR 2010, p.448.
Figura 9: Pequenos pontos hemorrgicos
petquias na mucosa intestinal como
consequncia de trombocitopenia.
Fonte: KUMAR, 2010, p.124.



Hemorragias um pouco maiores (cerca de 3 mm de tamanho) so chamadas Prpuras, e
podem estar associadas s mesmas desordens que levam formao de Petquias, ou
surgir em consequncia de trauma, inflamao vascular ou aumento da fragilidade vascular.

Hematomas subcutneos maiores (de 1 a 2 centmetros) so denominados Equimoses. As
hemcias dessas leses so degradadas e fagocitadas por macrfagos. Nesses casos, a
Hemoglobina (de cor vermelho-azulada) enzimaticamente convertida em Bilirrubina (de cor
azul-esverdeada) e posteriormente em Hemossiderina (colorao marrom). Esses pigmentos
so responsveis pelas mudanas na colorao das equimoses.

Dependendo da localizao, um grande acmulo de sangue em uma cavidade do corpo
chamado Hemotrax, Hemoperitnio, Hemopericrdio (tambm chamado tamponamento
cardaco), ou Hemartrose (nas articulaes).

Pacientes com sangramentos extensos podem desenvolver Ictercia (acmulo de bilirrubina
nos tecidos) em funo da destruio de grande quantidade de hemoglobina.

Hemorragia Digestiva pode exteriorizar-se pela boca ou pelo nus. Nos casos de hemorragia
digestiva baixa, o sangue eliminado com as fezes sem sofrer transformao e, por isso, tem
cor vermelho-viva. Esse processo denominado Enterorragia. J nas Hemorragias
Digestivas Altas, aps contato com as enzimas digestivas os constituintes do sangue so
modificados. A Hematina, que se forma a partir da digesto da Hemoglobina, tem aspecto
negro. Sendo assim, o sangue eliminado com as fezes tem aspecto escuro. Esse
sangramento denominado Melena.



O quadro a seguir apresenta a lista dos nomes empregados para tipos diferentes de hemorragias.

.

O significado clnico da Hemorragia depende do volume de sangue perdido
e da velocidade da perda. Uma perda rpida de at 20% do volume de
sangue normal ou perdas crnicas de grandes quantidades de sangue pode
no ter qualquer impacto clnico em adultos saudveis. Entretanto, perdas
de maior volume de sangue podem levar ao Choque Hemorrgico ou
Hipovolmico, que ser descrito posteriormente.

O local do sangramento tambm importante. Por exemplo,
sangramentos pequenos que so insignificantes se localizados
no tecido subcutneo representam risco de morte quando
ocorrem no crebro (figura 10). Como o crnio no sofre
distenso, uma hemorragia intracraniana (conhecida como
derrame) resulta em aumento da presso suficiente para
comprometer o suprimento sanguneo e causar herniao do
tronco cerebral.

QUADRO 2 - NOMENCLATURA DAS HEMORRAGIAS
Epistaxe
Equimose
Hemartrose
Hematmese
Hematoma
Hematria
Hemopericrdio
Hemoperitnio
Hemoptise
Hemotrax
Melena
Menorragia
Menstruao
Metrorragia
Otorragia
Petquia
Prpura
Sufuso
Hemorragia nas fossas nasais
Sangramentos em pequenos focos, maiores que as petquias
Sangue nas articulaes
Vmito de sangue
Sangramento circunscrito formado por coleo volumosa
Sangue na urina
Sangue na cavidade pericrdica
Sangue na cavidade peritonial
Expectorao de sangue
Sangue na cavidade pleural
Sangue digerido eliminado nas fezes
Menstruao prolongada ou profusa, em intervalos regulares
Sangramento uterino cclico e fisiolgico da mulher
Sangramento uterino irregular entre os ciclos
Sangramento pelo conduto auditivo externo
Sangramento puntiforme
Mltiplos pequenos focos de sangramento
Sangramento plano, difuso e extenso em mucosas
Figura 10: Hemorragia intracerebral
fatal. (Fonte: KUMAR, 2010, p.124.)
Fonte: BRASILEIRO FILHO, 2009, p.162.


Hemorragias crnicas ou recorrentes causam uma perda ferro que pode levar anemia. Ao contrrio,
quando as hemcias extravasadas ficam retidas, como em hemorragias internas, o ferro pode ser
recuperado e reciclado para utilizao na sntese de novas molculas de hemoglobina.
Agora que voc j conhece os aspectos mais importantes sobre a hiperemia, o edema e a
hemorragia, vamos descrever dois importantes distrbios circulatrios que certamente voc j ouviu
falar a trombose e a embolia.

1.2 Trombose e Embolia

Trombose e embolia representam distrbios circulatrios obstrutivos relativamente comuns, que
fazem parte da prtica clnica de todos os profissionais da rea de sade. Como a maior parte dos
casos de embolia representa uma evoluo da trombose, descreveremos esses dois processos em
um mesmo tpico.

1.2.1 Trombose

Hemostasia um processo fisiolgico que ocorre como consequncia de diversas reaes que levam
formao de um cogulo de sangue em locais de leso vascular. A contraparte patolgica da
Hemostasia a Trombose, distrbio que se caracteriza pela solidificao do sangue dentro dos
vasos sanguneos ou do corao no indivduo vivo. Trombo a massa slida formada pela
coagulao do sangue em situao intravascular. Tanto a hemostasia quanto a trombose envolvem
trs componentes: a parede vascular, em especial o endotlio; as plaquetas e a cascata de
coagulao.

A ativao patolgica do processo de coagulao responsvel pela formao dos trombos. Existem
trs fatores capazes de desencadear a essa ativao patolgica e, consequentemente, a Trombose.
So eles: (1) leso endotelial; (2) alteraes do fluxo sanguneo; e (3) hipercoagulabilidade do
sangue. Descreveremos a seguir como cada um desses fatores participa da formao de trombos.

1- Leso endotelial

Tanto leses estruturais quanto leses funcionais das clulas endoteliais so capazes de levar
trombose j que a integridade endotelial essencial para a manuteno da fluidez do sangue. A
perda endotelial permite o contato direto do sangue com o conjuntivo subendotelial, levando adeso
e agregao plaquetrias (ativao da coagulao), e tambm reduo de fatores anticoagulantes.
A perda do endotlio em reas de infarto do miocrdio leva formao de trombos dentro das
cmaras cardacas, chamados trombos murais. Perda endotelial pode ocorrer tambm sobre placas
aterosclerticas ulceradas e em locais de leso vascular traumtica ou inflamatria.



Leses endoteliais que no resultam na perda das clulas tambm so capazes de levar Trombose.
Essa disfuno das clulas endoteliais pode ser induzida por diversos fatores, incluindo hipertenso,
fluxo sanguneo turbulento, endotoxinas bacterianas, radiao, hipercolesterolemia e toxinas
presentes no cigarro. Em todos esses casos h reduo na sntese de fatores anticoagulantes e
alterao na superfcie celular facilitando a adeso plaquetria.
2- Alteraes no fluxo sanguneo
a. Acelerao do fluxo e turbulncia
O aumento da velocidade do sangue modifica o fluxo laminar, levando as plaquetas para a
superfcie interna dos vasos. A turbulncia do fluxo lesa o endotlio, permitindo o contato das
plaquetas com a parede vascular (Figura 11). O fluxo sanguneo trubulento encontrado em
aneurismas, em bifurcaes e em locais em que a direo do fluxo se modifica e a fora de
cisalhamento pode descolar as clulas endoteiais.

b. Estase
Trata-se do retardamento do fluxo, fator muito importante na gnese de trombos venosos. A
estase encontrada em casos de insuficincia cardaca, dilatao vascular, aumento de
hematcrito, aumento da viscosidade do sangue ou reduo da contrao muscular,
especialmente em pacientes acamados. A estase contribui para a marginao plaquetria e
aumenta a permanncia de fatores de coagulao ativados no local, resultando assim na
formao de trombos.

3- Hipercoagulabilidade
Define-se como Hipercoagulabilidade qualquer alterao nas vias de coagulao que predispe
trombose. A Hipercoagulabilidade pode ser gentica (Primria) ou adquirida (Secundria). Entre as
alteraes genticas, a mais importante uma mutao no gene que codifica o fator V, molcula
importante na formao do trombo e que no degradada em portadores da mutao. Outra
alterao gentica relativamente comum a mutao no gene da protrombina, mantendo elevados os
seus nveis e tornando o risco de desenvolvimento de trombose cerca de trs vezes maior.

Figura 11: esquerda, fluxo laminar com elementos celulares (inclusive plaquetas) no eixo
central do vaso; na regio marginal flui predominantemente o plasma. Turbulncia do fluxo
lesa o endotlio e aumenta o contato das plaquetas com a parede.
(Fonte: BRASILEIRO FILHO, 2009, p.165.)



As condies adquiridas que resultam em Hipercoagulabilidade so: liberao de tromboplastina no
plasma, encontrada em politraumatismos, queimaduras, cirurgias extensas, circulao extracorprea,
neoplasias malignas, descolamento prematuro da placenta e feto morto retido.
Quando o paciente sobrevive trombose inicial, durante os dias seguintes o trombo sofrer uma
combinao dos seguintes eventos, que podero ser observados por meio da Figura 12.

1- Propagao ou crescimento, quando o processo de coagulao predomina em relao
fibrinlise, o que aumenta o grau de obstruo vascular.

2- Embolizao, em que o trombo se destaca ou se fragmenta dando origem a mbolos. Este
processo ser descrito posteriormente.

3- Resoluo ou Lise, quando a fibrina, importante componente estrutural do trombo lisada.
Nesses casos ocorre restabelecimento total ou parcial da luz do vaso sanguneo afetado.

4- Organizao e Recanalizao, que ocorre em trombos antigos, que se tornam organizados
pela migrao e proliferao de clulas endoteliais, clulas musculares lisas e fibroblastos.
Com isso, o trombo transformado em um tecido conjuntivo bem-vascularizado. Em alguns
casos, formam-se canais vasculares dentro do trombo, restabelecendo parcialmente o fluxo
de sangue.
Figura 12: Possveis evolues da trombose venosa (Fonte: Kumar 2005, p.134.)



As consequncias clnicas dos trombos so significantes porque eles causam obstruo de artrias
e veias, alm de serem fontes de mbolos. A repercusso da trombose depende primariamente do
local afetado. Trombos venosos podem causar congesto e edema em leitos vasculares distais
obstruo, o que pouco importante quando se considera a sua capacidade de embolizar para os
pulmes podendo chegar a ser fatal. Os trombos arteriais tambm so capazes de embolizar.
Contudo, nesses casos, as consequncias mais graves se devem ao efeito da obstruo no local de
formao do trombo.

A maioria dos trombos venosos ocorre nas veias superficiais ou profundas das pernas. Trombos
venosos superficiais desenvolvem-se predominantemente nas veias safenas em reas de varizes
(figura 13). Apesar de causarem congesto local, edema e dor, esses trombos raramente embolizam.
No entanto, o edema local e a dificuldade no retorno venoso predispem a pele da regio a infeces
ao menor trauma e ao desenvolvimento de lceras varicosas. A trombose venosa profunda nas veias
maiores na regio do joelho ou acima deste (veias poplteas, femorais e ilacas) representa um
problema mais srio j que esses trombos frequentemente embolizam para os pulmes levando ao
infarto pulmonar.

A aterosclerose a principal causa de trombose arterial porque est associada perda da
integridade endotelial e ao fluxo sanguneo anormal. O infarto do miocrdio pode predispor a
trombos cardacos murais devido contrao discintica do miocrdio e ao dano ao endocrdio
adjacente. Alm das consequncias obstrutivas locais, trombos cardacos e articos tambm podem
embolizar. Apesar de qualquer tecido poder ser afetado, crebro, rins e bao so alvos
particularmente comuns devido ao seu suprimento sanguneo abundante.
Figura 13: Trombose venosa profunda seguida de embolizao.
Fonte: Disponvel em: < http://www.sirweb.org/images/patients/DVT_clot_illustration.gif > Acesso em 30/12/2009.


A coagulao intravascular disseminada (CID ou CIVD) consiste na
coagulao do sangue em grande nmero de pequenos vasos, levando
formao de centenas ou milhares de microtrombos. Devido ao consumo
rpido dos fatores de coagulao, o que levou esta condio a ser
conhecida tambm como coagulopatia de consumo, os pacientes
apresentam sangramento profuso em diversos locais. Inmeros fatores
podem desencadear a CID tais como complicaes obsttricas, tumores
malignos avanados e politraumatismos.

1.2.2 Embolia

Embolia a doena caracterizada pela presena de um ou mais mbolos na circulao. Chama-se
mbolo qualquer massa intravascular slida, lquida ou gasosa que carreada pelo sangue at um
local distante do seu ponto de origem, onde provocar uma obstruo. Mais de 90% dos mbolos
constituem-se de trombos que foram destacados da parede vascular da o termo tromboembolia.
mbolos menos comuns incluem gotculas de gordura, bolhas de ar, fragmentos de placas
aterosclerticas e corpos estranhos.

Inevitavelmente, os mbolos se alojam em vasos que so pequenos o suficiente para impedir a sua
passagem, causando assim ocluso da luz vascular. A principal consequncia o infarto do tecido
irrigado pelo vaso afetado. As consequncias clnicas esto na dependncia do local do sistema
circulatrio em que os mbolos iro se alojar - na circulao sistmica ou na circulao pulmonar.

Tromboembolia Pulmonar

As veias profundas das pernas constituem a origem mais comum dos trombombolos que se alojam
nos pulmes. Os fragmentos de trombos passam por canais vasculares progressivamente maiores
at chegarem ao lado direito do corao, de onde saem atravs da artria pulmonar seguindo em
direo aos pulmes.

As consequncias da tromboembolia pulmonar dependem do tamanho do mbolo. mbolos grandes
obstruem o tronco da artria pulmonar causando bloqueio mecnico do leito arterial (figura 14A).
Assim, h reduo acentuada do volume de sangue que chega ao trio esquerdo, o que pode levar
ao choque (descrito posteriormente). Clinicamente, o paciente apresenta dispneia, tosse, dor torcica
e hipotenso arterial. A tromboembolia pulmonar letal quando mais de 60% do leito arterial
pulmonar obstrudo. A maioria dos pacientes falece nos primeiros 30 minutos aps tromboembolia
macia. Esse quadro ocorre no perodo ps-operatrio - quando o paciente sai do leito pela primeira
vez, os trombos so desalojados das veias dos membros inferiores e levados at os pulmes.


Em indivduos saudveis, mbolos de mdio calibre podem ser assintomticos, j que ramos da
artria brnquica passam a irrigar o tecido evitando necrose no territrio que sofreu obstruo da
artria pulmonar. Entretanto, em pacientes com insuficincia cardaca, a artria brnquica no
capaz de compensar a obstruo instalando-se assim um quadro de necrose hemorrgica (figura
14B). O paciente apresenta fraqueza, dispneia, arritmias, dor torcica e hemoptise. Sinais de derrame
pleural so encontrados ao exame radiogrfico.

mbolos pequenos e mtiplos podem causar hipertenso pulmonar e cor pulmonale
3
quando afetam
mais de 30% da circulao pulmonar (figura 14C).

Tromboembolia Sistmica ou Arterial

Este tipo de tromboembolia decorrente do
deslocamento de trombos que se formaram nas cmaras
cardacas esquerdas ou em outros pontos das artrias
do organismo. Cerca de 80% dos trombombolos
sistmicos originam-se de trombos murais
intracardacos. Dois teros deles so associados a
infartos do miocrdio do ventrculo esquerdo e um quarto
com dilatao e fibrilao do trio esquerdo. O restante
origina-se em aneurismas de aorta, sobre placas
aterosclerticas ulceradas e em leses de valvas
cardacas conforme pode se observar na figura ao lado.

3
O termo cor pulmonale foi definido pela Organizao Mundial de Sade como uma sndrome, caracterizada pela hipertrofia
do ventrculo direito, resultante de doenas que afetam a funo e/ou a estrutura dos pulmes.
Figura 14: Tromboembolia pulmonar. A, Embolia macia causando
obstruo do fluxo sanguneo pulmonar e sobrecarga ventricular
direita (cor pulmonale agudo). B, Tromboembolia em ramo de mdio
calibre em paciente com insuficincia cardaca causando infarto
pulmonar. C, Mltiplos pequenos mbolos provocando hipertenso
pulmonar. Fonte: BRASILEIRO FILHO 2009, p170.
Figura 15 : Principais origens de trombombolos
arteriais. Fonte: RUBIN 2009, p.237.



Ao contrrio dos trombombolos venosos que se
alojam em um nico leito vascular, os arteriais
podem se direcionar para inmeros locais. O local
de instalao do trombombolo depende da sua
origem e da quantidade de sangue que o tecido
recebe. Os principais locais de embolizao
arterial so as extremidades inferiores (75%), o
crebro (10%) e, mais raramente, intestinos, rins,
bao e extremidades superiores. As
consequncias esto relaciondas com a
vulnerabilidade do tecido isquemia, com o calibre
o vaso ocludo e com a existncia de circulao
colateral. Em geral, trombombolos arteriais
causam necrose do tecido afetado (figura 16).

Embolia Gordurosa

Glbulos de gordura microscpicos com ou sem
elementos da medula hematopoitica associados
podem ser encontrados na circulao e
impactados nos vasos pulmonares aps fraturas
de ossos longos (que tm medula amarela,
composta por tecido adiposo) ou, mais raramente,
em situaes de trauma e queimadura do tecido
adiposo (figura 16). Embolia gordurosa ocorre em
cerca de 90% dos indivduos que apresentam
leses sseas graves, mas menos de 10% desses
pacientes exibem sinais e sintomas que incluem
insuficincia respiratria, distrbios neurolgicos,
anemia e trombocitopenia (reduo no nmero de
plaquetas), responsvel pelo surgimento de
petquias na pele e na conjuntiva. Destes, 5 a
15% falecem em funo da embolia. Tipicamente,
1 a 3 dias aps a leso surge taquipneia
(respirao rpida), dispneia e taquicardia, alm
de irritabilidade que progride para um quadro de
delrio e coma.

Figura 16: Locais de infarto mais comuns como
consequncia de trombombolos arteriais.
Fonte: RUBIN 2009, p.237.


A patognese da embolia gordurosa envolve tanto a obstruo mecnica quanto a leso bioqumica.
Micrombolos gordurosos associados a hemcias e agregados de plaquetas podem ocluir a vasos
sanguneos pulmonares e cerebrais. A liberao de cidos graxos livres a partir das gotculas de
gordura piora a situao devido leso txica do endotlio e consequente aumento da
permeablidade vascular e coagulao intravascular disseminada. Entenda melhor como ocorre esse
processo por observar atentamente as figuras abaixo.

Embolia Gasosa

Bolhas de ar dentro da circulao podem coalescer e formar massas capazes de obstruir o fluxo
sanguneo e causar Isquemia. Um pequeno volume de ar introduzido na circulao durante cirurgia
cardaca, neurocirurgia, procedimentos obsttricos e laparoscpicos pode ter consequncias trgicas.

Um tipo particular de Embolia Gasosa, chamada doena da Descompresso, ocorre quando o
indivduo submetido a uma reduo sbita da presso atmosfrica, como em mergulhadores que
retornam rapidamente superfcie e em situaes de despressurizao em cabines de avio. Com a
queda brusca da presso atmosfrica, ocorre expanso dos gases dissolvidos no sangue e no tecido
adiposo, formando microbolhas gasosas. Essas microbolhas obstruem capilares e promovem
ativao e agregao plaquetria, desencadeando assim um quadro de trombose. O paciente
apresenta hipotenso arterial, arritmias cardacas, infarto do miocrdio e distrbios neurolgicos.

Embolia por Lquido Amnitico

Trata-se de uma complicao grave caracterizada pela entrada de lquido amnitico e tecidos fetais
na circulao materna durante o parto. Apesar de sua baixa incidncia (1 a cada 40.000 partos), a
taxa de mortalidade chega a 80%, o que faz dessa doena a quinta causa de morte materna mais
comum no mundo. As pacientes apresentam dispneia sbita, cianose e choque, seguidos por
manifestaes neurolgicas que vo desde dor de cabea at convulses e coma. Quando a
Figura 17: Embolia gordurosa. A, Luz de uma pequena artria pulmonar ocluda por um
fragmento de medula ssea que consiste de adipcitos e elementos hematopoiticos. B,
Utilizando-se o mtodo Sudan Red possvel identificar o material lipdico corado em
vermelho. Fonte: RUBIN, 2009, p239.



paciente sobrevive crise inicial, desenvolve-se edema pulmonar e, em cerca de metade dos casos,
coagulao intravascular disseminada, j que o lquido aminitico rico em substncias com
propriedades pr-coagulantes.

Os achados microscpicos tpicos so a presena de clulas
epiteliais escamosas, mucina e outros constituintes fetais nos
vasos pulmonares da me. Edema pulmonar, congesto e
trombos so tambm encontrados (Figura 18).

Finalizamos aqui o assunto relativo trombose e embolia.
Com isso voc est apto a entender os mecanismos que
envolvem o infarto e o choque - dois distrbios circulatrios de
repercusso clnica bastante significativa.

1.3 Infarto e Choque
Como voc poder perceber no texto abaixo, tanto o infarto quanto o choque esto relacionados com
a falta de oxigenao dos tecidos. No primeiro caso, o problema localizado, enquanto no segundo a
deficincia sistmica. Como apresentam esse aspecto em comum, descreveremos o infarto e o
choque no mesmo tpico.

1.3.1 Infarto

Com certeza voc j ouviu falar muito sobre Infarto. Reflita um pouco sobre
o que voc j sabe sobre esse distrbio circulatrio.

Nessa parte do curso iremos considerar diversos aspectos sobre o Infarto.
Esteja atento descrio desse distrbio circulatrio: uma rea de
necrose isqumica causada por ocluso do suprimento sanguneo arterial
ou da drenagem venosa. Quase todos os infartos resultam de ocluso
arterial causada por trombose ou embolia. Ocasionalmente, os infartos
podem ser causados por outros mecanimos, incluindo vasoespasmo,
hemorragias, compresso vascular (por um tumor, por exemplo) ou toro
vascular.

Figura 18: Embolia por liquido amnitico.
Duas pequenas arterolas pulmonares
preenchidas por redemoinhos de clulas
escamosas fetais. O edema e a
congesto so marcantes e, em outras
regies, trombos compatveis com CID
foram identificados. (Cortesia do Dr. Beth
Schwartz, Baltimore, MD.) Fonte:
KUMAR, 2010, p137)

Fonte: Disponvel em: <
http://correblog.files.word
press.com/2008/11/saude
1.jpg > Acesso em:
06/01/2010.


Ocluses vasculares podem desde ter efeitos insignificantes at levar o paciente morte. Os
principais determinantes do resultado final de uma ocluso vascular so: a natureza do suprimento
vascular, a velocidade de desenvolvimento da ocluso, a vulnerabilidade do tecido hipxia e a
quantidade de oxignio no sangue. A partir deste momento, vamos estudar cada um desses
determinantes. Fique atento!

Natureza do suprimento vascular

A disponibilidade de um suprimento vascular alternativo o principal fator que define se a
obstruo vascular vai levar leso celular ou no. rgos de circulao dupla, como os
pulmes e o fgado, apresentam menor risco de infarto quando uma das fontes de sangue
obstruda. J rgos de circulao terminal, como corao, rins e bao, geralmente sofrem
Infarto aps obstruo vascular.

Velocidade do desenvolvimento da ocluso

Ocluses vasculares que se desenvolvem lentamente representam menor risco de levar ao
Infarto porque permitem a formao de vias alternativas de perfuso. Por exemplo: pequenas
comunicaes interarteriolares, normalmente com fluxo mnimo, interconectam as trs
principais artrias coronrias no corao. Se uma coronria for lentamente ocluda, o fluxo
nessa circulao colateral poder aumentar o suficiente para impedir o surgimento do infarto.

Vulnerabilidade hipxia

Neurnios sofrem dano irreversvel quando privados de suprimento sanguneo por apenas 3 a
4 minutos. Miocardicitos sofrem necrose aps 20 a 30 minutos de isquemia. J fibroblastos
podem sobreviver horas sem receber suprimento de sangue, sendo por isso mais resistentes
ao Infarto.

Quantidade de oxignio no sangue

Uma obstruo parcial de um vaso sanguneo pequeno que pode no ter qualquer
repercusso em um indivduo saudvel poder levar ao Infarto se o paciente for anmico ou
ciantico.

Voc sabia que os Infartos podem ser morfologicamente classificados em Branco e Vermelho? De
acordo com o conhecimento que voc j possui seria possvel identificar diferena entre cada tipo de
Infrato? Fique tranquilo! A partir desse momento vamos explicar esse assunto.


Infartos Brancos ocorrem quando h obstruo arterial
em rgos slidos com circulao terminal. Nesse caso,
observa-se rea em forma de cunha com pice no ponto
de obstruo e base voltada para a superfcie do rgo.
Inicialmente, a regio plida passando a branco-
amarelada e com margens bem definidas (Figura 19B).

J o Infarto Vermelho aquele em que a regio afetada
tem cor vermelha devido intensa hemorragia que se
forma na rea de necrose. Esse tipo de infarto associa-
se a ocluso venosa, obstruo vascular em rgos de
circulao dupla, ou em casos de restabelecimento da
circulao aps a instalao do infarto branco. O tecido
com infarto vermelho tambm tem forma de cunha, mas
a colorao vermelho-escura, a consistncia firma e
observa-se salincia na superfcie (Figura 19A).

Clinicamente, os pacientes podem apresentar manifestaes gerais como: febre, aumento do nmero
de leuccitos circulantes, aumento de algumas enzimas no plasma (transaminases e desidrogenases,
que so liberadas pelas clulas destrudas). Manifestaes locais, como dor ou sinais associados
disfuno do rgo atingido (arritmia cardaca, paralisia cerebral, etc.), so tambm encontradas.

Finalizamos aqui as consideraes sobre o Infarto. Passaremos a seguir para a descrio dos
principais aspectos do choque.

1.3.2 Choque

O Choque definido como hipotenso sistmica devido reduo ou do dbito cardaco ou do
volume de sangue circulante. Nos dois casos, instala-se um quadro de falncia circulatria com
distrbio grave da microcirculao e hipoperfuso generalizada. Assim, fica comprometida a oferta de
nutrientes e oxignio para as clulas, no h remoo adequada de catablitos e o metabolismo
celular passa de aerbico para anaerbico.

Vrias condies podem levar ao choque, tais como hemorragia severa, traumas e queimaduras
graves, infarto do miocrdio de grande extenso, embolia pulmonar grave e sepse. Dependendo da
causa, o choque pode ser classificado da seguinte forma:

Figura 19: Tipos de infarto. A, Infarto vermelho:
infarto pulmonar hemorrgico, de aspecto
escuro e mal demarcado. B, Infarto branco:
infarto espnico em foma de cunha, plido e
bem demarcado. Fonte: KUMAR, 2005, p.138.


Choque cardiognico

Resulta de reduo do dbito cardaco devido a Infarto do miocrdio, arritmias ventriculares,
compresso extrnseca (como no tamponamento cardaco), dentre outros. Em todos os
casos, o corao encontra-se incapaz de bombear adequadamente o sangue, o que
compromete a oferta de oxignio e nutrientes para as clulas.

Choque hipovolmico

Nesse caso, a queda do dbito cardaco deve-se reduo brusca no volume sanguneo,
seja por hemorragia ou por perda de fluido como ocorre em queimaduras extensas e em
casos graves de desidratao.

Choque sptico

Resulta de vasodilatao e sequestro de sangue na circulao perifrica como parte de uma
reao imune a infeces fngicas ou bacterianas.

Choque anafiltico
Deve-se a uma reao antgeno-anticorpo mediada por IgE na superfcie de mastcitos e
basfilos, provocando liberao de diversas substncias que, dentre outros efeitos, gera
dilatao de grande nmero de vasos na microcirculao, como queda na presso arterial e
no retorno venoso para o corao.

Choque neurognico
Este o tipo menos frequente e caracteriza-se por desregulao neurognica do tnus das
artrias e veias, queda na resistncia vascular perifrica e diminuio no retorno venoso ao
corao. O choque neurognico pode ser causado por leses agudas no sistema nervoso
central, incluindo traumatismos, hemorragias e intoxicao por medicamentos capazes de
provocar vasodilatao sistmica.



O esquema abaixo traz uma sntese dos tipos de choque e as causas mais comuns de cada um.

Com exceo do choque sptico, os pacientes apresentam pele plida e mida, extremidades frias,
colapso das veias superficiais, hipotenso arterial, distrbios do estado de conscincia, alm de
insuficincia respiratria e renal. Inicialmente, as leses celulares so reversveis. Entretanto, com o
tempo, as alteraes celulares passam a ser irreversveis, o que faz do choque um distrbio
potencialmente fatal.

O prognstico depende da origem do choque e da durao. Mais de 90%
dos pacientes jovens e saudveis que sofrem choque hipovolmico e que
recebem tratamento adequado sobrevivem. J nos casos de choque sptico
e de choque cardiognico associado a extenso infarto do miocrdio, as
taxas de mortalidade so altas, mesmo quando os pacientes recebem
atendimento rpido e qualificado.

Encerramos aqui a descrio dos DISTRBIOS CIRCULATRIOS, que afetam primariamente um
dos trs principais componentes do sistema cardiovascular: o corao, os vasos sanguneos e o
Figura 20: Classificao do choque. O choque resulta de (1) incapacidade do bombeamento adequado pelo corao
(choque cardiognico); reduo do volume efetivo de sangue como consequncia de reduo severa do volume de sangue
ou de plasma (choque hipovolmico); ou vasodilatao generalizada (choque sptico, anafiltico ou neurognico). Aumento
da permeabilidade vascular pode complicar o quadro de vasodilatao porque contribui para a reduo do volume
sanguneo. Fonte: RUBIN, 2009, p. 247.



sangue. Foram abordadas as desordens hemodinmicas (hiperemia, edema e choque), os distrbios
hemostticos (hemorragia e trombose), as vrias formas de embolia e o infarto.
assaremos agora para o prximo tpico desta unidade - a INFLAMAO - uma reao de defesa
essencial para a sobrevivncia e que envolve diretamente os vasos sanguneos, algumas protenas
plasmticas e os leuccitos. Sem o processo inflamatrio, as doenas infecciosas progrediriam
rapidamente, as feridas jamais cicatrizariam e as reas de necrose premaneceriam no organismo
indefinidamente.

1.4 Aspectos gerais da inflamao

A inflamao uma reao do tecido e da microcirculao a um estmulo patognico. Essa reao se
caracteriza pela sntese de mediadores inflamatrios e sada de fluido e leuccitos do meio intra para
o extravascular. A Figura 21 mostra os principais componentes que participam da inflamao.

Os objetivos da reao inflamatria so localizar e eliminar clulas alteradas, partculas estranhas,
microrganismos e antgenos, alm promover o reparo do tecido lesado. Os tpicos abaixo se referem
s caractersticas gerais mais importantes da inflamao.

Na antiguidade, os gregos definiam a inflamao pelos seus sinais e sintomas, chamados
sinais cardinais: calor, rubor, tumor e dor. A esses, os romanos adicionaram as alteraes
funcionais, que frequentemente acompanham a reao inflamatria.
Figura 21: Componentes das fases aguda e crnica da inflamao clulas e protenas circulantes, clulas e
protenas dos vasos sanguneos, clulas e protenas do tecido conjuntivo. Fonte: KUMAR 2005, p.48.


As reaes vasculares e celulares tpicas da inflamao so desencadeadas por substncias
qumicas produzidas por vrios tipos celulares ou derivadas de protenas plasmticas, sendo
geradas ou ativadas em resposta ao estmulo inflamatrio. Microrganismos, clulas
necrosadas, ou mesmo hipxia podem disparar a elaborao de mediadores inflamatrios,
iniciando assim a inflamao. Tais mediadores iniciam e amplificam a resposta inflamatria e
determinam o padro, a intensidade, e as manifestaes clnicas do processo.

A inflamao pode ser aguda ou crnica, dependendo da natureza do estmulo e da
efetividade da reao inicial para eliminar esse estmulo ou o tecido lesado. Os detalhes das
fases: aguda e crnica da inflamao sero descritos posteriormente.

A inflamao finalizada quando o agente agressor eliminado. O processo rapidamente
cessado porque os mediadores qumicos tm meia-vida curta, assim como os leuccitos.
Alm disso, mecanismos anti-inflamatrios so ativados para controlar a resposta e impedir o
dano excessivo ao tecido.

A resposta inflamatria est intimamente relacionada com o processo de reparo. Ao mesmo
tempo em que a inflamao destri o agente agressor, so desencadeadas vrias reaes
voltadas para a reconstruo do tecido danificado. O reparo inicia-se durante a inflamao e
s se completa aps a neutralizao da agresso. Nesse processo, o tecido lesado pode ser
substitudo pelo mesmo tipo celular presente anteriormente (regenerao), por tecido
conjuntivo fibroso (cicatrizao), ou por uma combinao dos dois.

A inflamao pode ser prejudicial em algumas circunstncias. Os mecanismos desenvolvidos
para destruir agentes invasores e tecido necrtico tm a capacidade de lesar o tecido normal.
Quando a inflamao direcionada inadequadamente para os prprios tecidos ou no
eficientemente controlada, ela se torna causa de leso e de doena. por essa razo que
existem tantos medicamentos anti-inflamatrios disponveis nas farmcias. Esses
medicamentos devem ser capazes de controlar a intensidade da inflamao reduzindo o risco
de leso tecidual, mas sem interferir em seus efeitos benficos.

A partir de agora, descrevermos a sequncia de eventos da inflamao aguda, assim como os
mediadores qumicos que participam desses eventos e os padres morfolgicos encontrados. Em
seguida, sero listadas as caractersticas da fase crnica da inflamao.

1.5 Inflamao aguda e inflamao crnica

Na maioria dos casos, as fases agudas e crnicas das inflamaes seguem uma sequncia
cronolgica, sendo sempre caracterizadas pela sada de leuccitos dos vasos sanguneos para os
tecidos. Vejamos ento o que distingue esses dois estgios.


1.5.1 Inflamao aguda

A inflamao aguda uma resposta rpida do
hospedeiro com o objetivo de liberar para a rea de
infeco ou de leso tecidual os leuccitos e as
protenas plasmticas que atuaro no processo de
defesa. Seu incio rpido (poucos minutos) e sua
durao curta (algumas horas a poucos dias). As
principais caractersticas da fase aguda da inflamao
so: vasodilatao e edema acentuados, associados a
emigrao de leuccitos, predominantemente neutrfilos
(Figura 22). So estmulos capazes de desencadear
inflamao aguda: infeces, trauma, agentes qumicos
e fsicos, tecido necrosado, corpos estranhos, reaes
imunes (causando, por exemplo, doenas auto-imunes).

Todas as reaes inflamatrias apresentam aspectos comuns. A sequncia tpica de eventos da
inflamao aguda encontra-se descrita a seguir.

Reaes vasculares na inflamao aguda

o Vasodilatao, que resulta no aumento do fluxo sanguneo (hiperemia ativa) e
consequente aumento de temperatura e eritema local. A vasodilatao induzida por
diversos mediadores, dentre eles a histamina e o xido ntrico.

o Aumento da permeabilidade da microvasculatura, com extravasamento de fluido rico em
protenas caracterizando o Exsudato ou Edema Inflamatrio. Inmeros mecanismos tais
como a contrao das clulas endoteliais, a injria endotelial e a transcitose (transporte de
fluido e protenas atravs das clulas) determinam o aumento da permeabilidade vascular.

o A perda de fluido e o aumento do dimetro vascular tornam o fluxo mais lento, o que
conhecido como Estase. medida que a estase se desenvolve, os leuccitos
(principalmente os neutrfilos) passam a fluir junto ao endotlio vascular. Ao mesmo
tempo, as clulas endoteliais so ativadas por mediadores produzidos nos locais da
agresso e passam a expressar molculas de adeso. Os leuccitos aderem a essas
molculas de adeso e, logo depois, atravessam a parede vascular passando para o meio
extravascular.

Figura 22: Inflamao aguda onde observa-
se denso infiltrado de neutrfilos
(polimorfonucleares) com ncleos
multilobulados (setas). Fonte: RUBIN 2009,
p39.


Reaes dos leuccitos na inflamao

o Recrutamento dos leuccitos para os locais de infeco e leso tecidual, seguindo os
seguintes passos:

Na luz vascular: marginao (leuccitos passam do centro da corrente para a
margem), rolamento e adeso ao endotlio. Inmeros mediadores qumicos
participam desses eventos, tais como o fator de necrose tumoral (TNF) e a
interleucina 1 (IL-1).
Passagem atravs do endotlio e dos demais constituintes da parede vascular,
processo conhecido como transmigrao ou diapedese (figura 23). Esse processo
influenciado por molculas conhecidas como quimiocinas.
Migrao nos tecidos guiados por estmulos quimiotticos. Produtos bacterianos,
citocinas (IL-8, por exemplo), fragmentos do sistema complemento e metablitos do
cido araquidnico constituem importantes exemplos de agentes quimiotticos.

o Reconhecimento de microrganismos e de tecido necrosado
Assim que os leuccitos (neutrfilos e moncitos) chegam ao local da agresso,
necessrio haver ativao para que possam desempenhar suas funes. As respostas
dos leuccitos consistem em dois eventos sequenciais: o reconhecimento do agente
agressor e ativao celular para que ocorra a ingesto e destruio da agresso
(fagocitose) alm da amplificao da reao inflamatria.

o Fagocitose
A fagocitose ocorre em trs passos: o englobamento ou ingesto do agente estranho,
formando o fagossomo; a fuso do lisossomo com o fagossomo; e a morte e digesto da
partcula englobada, o que se d, por exemplo, pela formao de radicais livres e pela
ao de protenas microbicidas.

o Outras funes dos leuccitos ativados
Macrfagos, alm de realizarem fagocitose, produzem inmeros fatores de
crescimento que estimulam a formao e a remodelao da cicatriz.
Figura 23: Neutrfilos (setas amarelas) em
processo de diapedese. (Fonte:
Disponvel em: <
http://www.diaadia.pr.gov.br/tvpendrive/arq
uivos/File/imagens/5biologia/7inflamacao.j
pg> Acesso em 30/12/2009).



Alguns leuccitos so capazes de produzir tanto mediadores pr-inflamatrios quanto
substncias anti-inflamatrias, atuando como amplificadores ou como inibidores do
processo inflamatrio.

o Leuccitos como causadores de leso tecidual
Como parte da reao de defesa normal contra agentes infecciosos, tecidos
adjacentes podem sofrer leso, especialmente em casos de infeces prolongadas.
Quando a resposta inflamatria inadequadamente dirigida contra tecidos do prprio
hospedeiro, como nas doenas auto-imunes.
Quando o hospedeiro reage excessivamente contra substncias incuas, tais como
nas doenas alrgicas.

Evoluo da inflamao aguda
Como se sabe, inmeras variveis podem modificar os eventos bsicos que acontecem na
inflamao, incluindo a natureza e a intensidade da agresso, o local afetado e a responsividade do
hospedeiro. Contudo, todas as reaes inflamatrias agudas seguiro um dos trs seguintes
caminhos (Figura 24):

o Resoluo completa, quando o tecido antes inflamado sofre regenerao completa.
Esse tipo de evoluo ocorre quando a destruio tecidual relativamente pequena e
quando as clulas parenquimatosas podem proliferar.

Figura 24: Possveis evolues da inflamao aguda: resoluo, fibrose (cicatrizao) ou inflamao crnica.
(Fonte: KUMAR 2005, p. 75.)


o Cicatrizao, em que h formao de tecido conjuntivo fibroso no local da rea lesada. A
cicatrizao ocorre aps destruio de grande quantidade de tecido ou quando a
agresso envolve tecidos incapazes de regenerar.

o Progresso para inflamao crnica, o que ocorre quando a resposta inflamatria
aguda no suficiente para eliminar o agente agressor, seja pela persistncia da
agresseo ou pelo alto grau de patogenicidade.

1.5.2 Inflamao crnica

Este o padro de reao inflamatria que apresenta durao prolongada (semanas ou mais), no
qual a inflamao, a leso tecidual e as tentativas de reparo coexistem. A inflamao crnica pode
seguir a reao aguda, como descrito acima, ou pode comear discretamente, como uma resposta de
baixo grau de intensidade. Esse ltimo tipo de inflamao crnica responsvel pela leso tecidual
encontrada em muitas doenas tais como artrite reumatide, aterosclerose e tuberculose.

Causas de inflamao crnica
o Infeces persistentes por microrganismos de difcil eliminao, tais como micobactrias,
alguns vrus, fungos e parasitas.
o Doenas inflamatrias imunomediadas, tais como doenas auto-imunes e alrgicas.
o Exposio prolongada a agentes potencialmente txicos, como partculas de slica que
levam silicose ou componentes lipdicos endgenos txicos responsveis pela
aterosclerose.
Aspectos morfolgicos
o Infiltrao de clulas mononucleares, incluindo macrfagos, linfcitos e plasmcitos
(figura 25).
o Destruio tecidual induzida pelo agente agressor persistente ou pelas prprias clulas
inflamatrias.
o Substituio do tecido lesado por tecido conjuntivo fibroso, representada pela
proliferao de novos vasos sanguneos (angiognese) e de fibroblastos, assim como
pela sntese de colgeno.

Figura 25: Inflamao crnica linfcitos, plasmcitos
(setas) e alguns macrfagos esto presentes.
Fonte: RUBIN 2009, p. 39.


Clulas da inflamao crnica
o Macrfagos
Originam-se primariamente dos moncitos circulantes, que sofrem diapedese
precocemente na inflamao. Quando chega ao tecido extravascular, o moncito se
transforma em uma clula fagoctica maior o macrfago. Os produtos dos macrfagos
ativados so importantes na eliminao de agentes agressores tais como
microrganismos, alm de iniciarem o reparo e serem responsveis por grande parte da
destruio tecidual que caracteriza a inflamao crnica.
o Linfcitos
Os linfcitos so mobilizados em reaes imunes mediadas por anticorpos e mediadas
por clulas. Interagem com macrfagos de diversas formas, o que essencial na
efetividade da inflamao crnica. Linfcitos T ativos produzem citocinas, algumas das
quais capazes de recrutar moncitos da circulao.
o Plasmcitos
Desenvolvem-se a partir de linfcitos B ativos e produzem anticorpos tanto contra
antgenos estranhos quanto contra auto-antgenos.
o Eosinfilos
So clulas abundantes em reaes imunes mediadas por IgE, como nas alergias, e
em parasitoses.
o Mastcitos
Participam tanto da fase crnica quanto da fase aguda da inflamao, liberando
histamina, prostaglandinas e citocinas com funes variadas.

Inflamao crnica granulomatosa
Trata-se de um padro distinto de inflamao crnica encontrada em um nmero limitado de doenas
infecciosas e em algumas condies no-infecciosas. Esse tipo de inflamao caracterizado pela
formao de granulomas focos de inflamao crnica composto por agregados microscpicos de
macrfagos que se transformam em clulas epiteliides, rodeados por um anel de leuccitos
mononucleares, principalmente linfcitos e ocasionalmente plasmcitos. Frequentemente, as clulas
epiteliides se fundem formando clulas gigantes multinucleadas. So conhecidos dois tipos de
clulas gigantes aquelas que apresentam os ncleos organizados perifericamente so conhecidas
como clulas gigantes tipo Langhans (figura 26); aquelas cujos ncleos se dispem aleatoriamente
pelo citoplasma so chamadas clulas gigantes tipo corpo estranho. importante lembrar que no
existem diferenas funcionais entre elas.



Existem dois tipos de granulomas, que apresentam patognese
distinta. Os granulomas do tipo corpo estranho so induzidos por
agentes estranhos inertes (talco, fios de sutura) que so grandes o
suficiente para no permitir a fagocitose pelos macrfagos. Os
granulomas imunognicos ou epiteliides so causados por
agentes particulados ou insolveis capazes de induzir reao imune
mediada por clulas. So exemplos desses agentes o ovo de
Schistosoma mansoni, Mycobacterium tuberculosis e
Paracoccicioides brasiliensis.

1.5.3 Efeitos sistmicos da inflamao

Os efeitos sistmicos da inflamao associam-se predominantemente fase aguda, sendo por isso
chamados reao de fase aguda ou sndrome da resposta inflamatria sistmica. Essas
alteraes devem-se presena de citocinas, cuja produo estimulada por produtos bacterianos e
outros agentes inflamatrios. So caractersticas da reao de fase aguda:

Febre, caracterizada por elevao da temperatura corporal em 1
o
a 4
o
C. Acredita-se que a
febre aumente a eficincia dos linfcitos contra antgenos microbianos.
Protenas de fase aguda protenas plasmticas sintetizadas principalmente no fgado, cuja
concentrao srica aumenta centenas de vezes durante a inflamao. Essas protenas
parecem auxiliar no reconhecimento de agentes agressores pelos fagcitos (atravs de
opsonizao), alm de facilitar a eliminao do material gentico de clulas necrticas.
Leucocitose aumento do nmero de leuccitos circulantes que ocorre inicialmente devido
liberao acelerada de clulas a partir da medula ssea. A maioria das infeces
bacterianas induz aumento da contagem de neutrfilos circulantes (neutrofilia). Em reaes
alrgicas e em parasitoses h aumento do nmero de eosinfilos (eosinofilia); e em viroses
ocorre linfocitose (aumento dos linfcitos circulantes).
Outras manifestaes aumento do pulso e da presso arterial, reduo da sudorese,
tremor, calafrios, anorexia, sonolncia e mal-estar geral.

1.6 Mediadores qumicos da inflamao
Como j descrevemos toda a sequncia de eventos que compem a inflamao, podemos comentar
com mais detalhes sobre os mediadores qumicos que so responsveis por esses eventos.
Mediadores derivados de clulas
o Aminas vasoativas - histamina e serotonina so armazenadas em clulas j na forma
ativa. A principal fonte de histamina o mastcito e sua liberao pode ser
Figura 26: Inflamao crnica
granulomatosa notar clula
gigante tipo Langhans
apresentando fungo
Paracoccidioides brasiliensis
fagocitado em seu citoplasma.
Fonte: arquivo pessoal


desencadeada por estmulos fsicos (trauma, frio, calor), ligao de anticorpos aos
mastcitos, citocinas, dentre outros. A histamina causa vasodilatao e aumento da
permeabilidade vascular. Os efeitos da serotonina so semelhantes aos da histamina.

o Metablitos do cido araquidnico prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas. As
prostaglandinas so produzidas por mastcitos, macrfagos e clulas endoteliais,
estando envolvidas em reaes vasculares e sistmicas da inflamao. A PGI
2
,
(prostaglandina I
2
ou prostaciclina), por exemplo, tem efeito vasodilatador, alm de
potencializar o aumento da permeabilidade vascular e os efeitos quimiotticos de outros
mediadores. Os leucotrienos so quimiotticos para leuccitos e tambm geram
alteraes vasculares. As lipoxinas, diferentemente das prostaglandinas e dos
leucotrienos, tm efeitos anti-inflamatrios. Suas principais atividades so a inibio do
recrutamento de leuccitos e da ao dos componentes celulares da inflamao.

o xido ntrico (NO) gs solvel produzido por clulas endoteliais e macrfagos com
efeito vasodilatador e microbicida. Por outro lado, o NO inibe os componentes celulares
da resposta inflamatria.

o Citocinas so protenas produzidas principalmente por linfcitos ativados e
macrfagos. So exemplos de citocinas: o fator de necrose tumoral e a interleucina 1
(TNF e IL 1), ambos capazes de aumentar a ativao endotelial, remodelar a matriz
extracelular e aumentar a resposta de neutrfilos a diversos estmulos. So tambm
responsveis por algumas das caractersticas da reao de fase aguda.

o Quimiocinas constituem uma famlia de protenas com atividade quimiottica. Alm de
estimular o recrutamento de leuccitos, as quimiocinas tambm controlam a migrao
celular atravs dos tecidos.

Mediadores derivados de clulas
o Sistema complemento: composto por mais de 20 protenas, numeradas de C1 a C9.
Vrios produtos formados durante a ativao do sistema complemento causam
aumento da permeabilidade vascular, quimiotaxia e opsonizao, alm de lise celular.

o Sistema cininas: As cininas so peptdeos vasoativos derivados dos cininognios
plasmticos. Um exemplo a bradicinina, que alm de gerar vasodilatao e
aumento da permeabilidade vascular, capaz de induzir dor.

o Sistema de coagulao: encontra-se frequentemente interligado ao processo
inflamatrio. Uma das protenas desse sistema, a trombina, apresenta diversas
propriedades pr-inflamatrias, dentre elas a ativao de clulas endoteliais.


Finalizamos a Unidade 2. Abordamos aqui dois importantes tpicos dentro da Patologia os
DISTRBIOS CIRCULATRIOS e a INFLAMAO. Todas as alteraes descritas nessa unidade
faro parte do seu dia-a-dia como profissional da rea de sade. Conhec-las bem essencial
tambm para o seu sucesso em outras disciplinas do seu curso.

Aproveite o texto a seguir para reforar os conhecimentos adquiridos nessa unidade e no deixe de
visitar a seo Recapitulando, que traz uma breve reviso dos principais tpicos aqui abordados.


1.7
2. Teoria na Prtica

A reportagem abaixo, publicada na revista Veja, em 05 de dezembro de 2007, vai ajudar voc a
relacionar os diversos tpicos abordados nesta unidade com o seu dia a dia. Vamos aproveitar para
reescrever os trechos sublinhados de forma mais adequada, utilizando os termos cientficos que voc
acaba de aprender.
Sndrome do avio apertado
Viagens longas e aeronaves cheias aumentam o risco de trombose nas pernas, o que pode ser fatal
Vanessa Vieira

Em maro deste ano, aps passar 65 horas num avio da Fora Area durante uma misso de nove dias por
vrios pases, o vice-presidente dos Estados Unidos, Dick Cheney, deu entrada numa clnica em Washington
com dores na perna esquerda. Seu quadro, aparentemente, no era grave, mas a internao pode ter salvado
sua vida. Um exame de ultra-sonografia detectou que um cogulo sanguneo havia se formado numa perna
1
de
Cheney. Sem tratamento, o ndulo poderia viajar pelo corpo, entupir a artria do pulmo
2
e levar o vice-
presidente morte. Cheney foi vtima do que se chama de sndrome da classe econmica a trombose causada
depois de vos nos quais o passageiro fica praticamente imvel durante muitas horas. Desde os anos 50 se
associam os vos longos incidncia de trombose, mas s agora se conseguiu descobrir o verdadeiro tamanho
do risco que espreita os passageiros. Uma pesquisa feita pelo centro mdico da Universidade Leiden, na
Holanda, concluiu que os passageiros de vos com mais de quatro horas de durao tm trs vezes mais
probabilidade de desenvolver um cogulo sanguneo
3
do que quem no viaja de avio.

Para realizarem o estudo, durante quatro anos os cientistas acompanharam a rotina de 9 000 funcionrios de
empresas multinacionais. Descobriram que a possibilidade de obstruo parcial ou total de suas veias
aumentava quanto maior a freqncia com que faziam viagens areas, especialmente de longa distncia. A
ameaa se potencializa em vos na classe econmica, nos quais h menos espao entre as poltronas para
movimentar as pernas. A trombose venosa profunda, ou TVP, ocorre quando um cogulo sanguneo se forma
nas veias profundas do corpo, no interior dos msculos, geralmente das pernas. O cogulo prejudica a circulao
normal do sangue, o que provoca dor e inchao
4
. Mas pode ser fatal quando se desloca pelo sistema circulatrio
e entope a artria pulmonar
5
. A esse quadro se d o nome de embolia. "De cada 4.500 pessoas que fazem
viagens areas, uma ter TVP em at oito semanas aps o vo", explica o holands Frits Rosendaal,
coordenador do estudo da Universidade Leiden.

O consultor de sistemas paulista Thiago Soares, de 28 anos, um dos passageiros que engrossam essa
estatstica. Aps um vo de onze horas entre Paris e So Paulo, ele desembarcou sentindo dores e inchao
numa perna. Os sintomas se agravaram ao longo dos dias, at que Thiago comeou a mancar. Ele s procurou
um mdico depois de desmaiar ao subir uma escada. "Quando fui levado ao hospital, descobri que tinha sofrido
uma embolia pulmonar", ele recorda. Thiago foi tratado com drogas trombolticas e medicamentos
anticoagulantes e hoje leva vida normal. Explica o mdico Cyrillo Cavalheiro Filho, chefe do servio de
hemostasia e trombose do Instituto do Corao do Hospital das Clnicas de So Paulo: "Em viagens longas nas
quais o passageiro no pode se movimentar, o sangue circula mais lentamente e as pernas no realizam as


contraes musculares que ajudam a empurr-lo dos membros inferiores para cima. A circulao sangunea
mais lenta
6
favorece a formao de cogulos nas veias".

Esse mesmo processo pode ocorrer em quem passa muitas horas sentado no trabalho ou em viagens de carro,
nibus ou trem. Nos avies, a situao especialmente crtica porque no h paradas que permitam aos
viajantes esticar o corpo e caminhar. As companhias areas exigem que os passageiros permaneam nos
assentos a maior parte do tempo. Como se isso no bastasse, para evitar a corroso nas partes metlicas das
cabines, o ar que se respira dentro das aeronaves muito seco, o que deixa o corpo desidratado e o sangue
mais viscoso, aumentando o risco de coagulao
7
. Esse fator agravante deve desaparecer no novo avio da
Boeing, o 787 Dreamliner, o primeiro cuja fuselagem construda em grande parte de fibra de carbono. Com a
troca do metal pelo carbono, um material menos sujeito corroso, a aeronave poder ter um ar mais mido em
seu interior. Por enquanto, o que h a fazer adotar medidas preventivas contra a trombose (veja o quadro) e
levar em conta o espao entre as poltronas do avio na hora de escolher a companhia area.

Disponvel em http://veja.abril.com.br/051207/p_144.shtml Acesso em: 31/12/09

cogulo sanguneo havia se formado numa perna
1
- trombo havia se formado em uma veia da perna
entupir a artria do pulmo
2
obstruir um ramo da artria pulmonar
cogulo sanguneo
3
- trombo
inchao
4
- edema
entope a artria pulmonar
5
obstrui a artria pulmonar
circulao sangunea mais lenta
6
-

estase
coagulao
7
trombose



3. Recapitulando

Finalizamos esta unidade sobre Distrbios Circulatrios e Inflamao, dois contedos essenciais para
a prtica de todos os profissionais da rea de sade. Vamos, ento, rever alguns dos conceitos mais
importantes. Caso voc tenha alguma dvida, retorne aos tpicos estudados e reveja o assunto. Leia
atentamente os principais aspectos que foram estudados nesta unidade:

So DISTRBIOS CIRCULATRIOS aqueles afetam um dos trs principais componentes do sistema
cardiovascular: o corao, os vasos sanguneos e o sangue. Esses distrbios podem ser divididos em
desordens hemodinmicas (hiperemia, edema e choque); alteraes hemostticas (hemorragia e
trombose), alm das formas de embolia e o infarto.

HIPEREMIA o termo empregado para as situaes em que ocorre aumento do volume de sangue
dentro dos vasos de um determinado rgo ou regio. Pode ser ativa ou passiva.

EDEMA o acmulo de fluido no interstcio ou em cavidades do organismo. O edema pode ser
localizado ou sistmico e, depedendo de sua composio, exsudato ou transudato.

Chama-se HEMORRAGIA o extravasamento de sangue para o espao extravascular, podendo ser
classificada como externa ou interna dependendo do destino do sangue extravasado. O significado
clnico da hemorragia depende do volume de sangue perdido, do local e da velocidade da perda.

TROMBOSE a doena caracterizada pela solidificao do sangue dentro dos vasos sanguneos ou
do corao no indivduo vivo. Trs fatores so capazes de desencadear a formao de trombos:
leso ou perda endotelial, alterao do fluxo sanguneo e condies de hiperviscosidade do sangue.

A presena de um ou mais mbolos na circulao caracteriza um quadro de EMBOLIA. Chama-se
mbolo qualquer massa intravascular slida, lquida ou gasosa que carreada pelo sangue at um
local distante do seu ponto de origem, onde provocar uma obstruo. Fragmentos de trombos,
gotculas de gordura e bolhas de ar so exemplos de mbolos.

INFARTO uma rea de necrose isqumica causada por ocluso do suprimento sanguneo arterial
ou da drenagem venosa. Quase todos os infartos resultam de ocluso arterial causada por trombose
ou embolia. Os principais determinantes do resultado final de uma ocluso vascular so: a natureza
do suprimento vascular, a velocidade de desenvolvimento da ocluso, a vulnerabilidade do tecido
hipxia e a quantidade de oxignio no sangue.

CHOQUE definido como hipotenso sistmica devido reduo ou do dbito cardaco ou do
volume de sangue circulante, o que compromete a oferta de nutrientes e oxignio para as clulas,
alm de impedir a remoo adequada de catablitos e de promover a passagem do metabolismo


celular de aerbico para anaerbico. Dependendo da causa, o choque pode ser classificado em
cardiognico, hipovolmico, sptico, anafiltico e neurognico.

A INFLAMAO a reao dos tecidos vascularizados contra um estmulo agressor. Esta reao
caracteriza-se pela sntese de mediadores inflamatrios e sada de fluido e leuccitos do meio intra
para o extravascular.

Em todas as etapas, o processo inflamatrio conduzido pela ao de substncias qumicas de
origem celular ou plasmtica conhecidas como MEDIADORES QUMICOS DA INFLAMAO. So
exemplos de mediadores qumicos a histamina, as prostaglandinas, as citocinas e as protenas do
sistema complemento.

Na FASE AGUDA DA INFLAMAO, as alteraes vasculares so muito intensas e observa-se uma
predominncia de neutrfilos.

Na INFLAMAO CRNICA, os leuccitos predominantes so os linfcitos e os macrfagos. Um dos
aspectos mais marcantes dessa fase a extenso da destruio tecidual induzida tanto pela
agresso quanto pela prpria inflamao.

O processo de REPARO tecidual, seja por regenerao ou por cicatrizao, dependente de
leuccitos e de mediadores qumicos da inflamao.



Unidade 3: Neoplasia

1 Contedo Didtico

1.1 Neoplasias aspectos gerais e classificao
Apesar de muito estudadas, as neoplasias so leses bastante difceis de se conceituar. At hoje, a
definio dada por Willis
4
, famoso oncologista britnico, uma das mais precisas. Segundo este
oncologista, neoplasia uma massa anormal de tecido, cujo crescimento desordenado e excede o
do tecido normal, persistindo da mesma maneira excessiva aps a eliminao do estmulo que levou
ao seu surgimento. Assim, neoplasias so leses constitudas pela proliferao celular anormal,
descontrolada e autnoma. Atualmente, sabe-se que nas neoplasias, geralmente, h perda ou
reduo da diferenciao das clulas devido a alteraes nos genes que regulam o crescimento e a
diferenciao celular.

Neoplasias so tambm chamadas tumores. Contudo, o termo tumor mais abrangente,
significando qualquer aumento de volume patolgico, podendo ser utilizado para se referir ao edema
e a hematomas, por exemplo. Abaixo esto listadas algumas consideraes gerais importantes sobre
as neoplasias.

Em geral, as neoplasias so irreversveis espontaneamente.
As neoplasias so derivadas de clulas que normalmente mantm a capacidade proliferativa.
Assim, neurnios e miocardicitos no do origem a tumores.
Um tumor pode expressar graus variveis de diferenciao, de estruturas relativamente
maduras que imitam o tecido normal, at grupos de clulas to primitivas que a origem da
neoplasia no pode ser determinada.
O estmulo responsvel pela proliferao descontrolada pode no ser identificvel, sendo
desconhecido na maioria dos tumores humanos.
As neoplasias se originam de mutaes em genes que regulam a proliferao celular, a
apoptose ou o reparo do DNA, tornando a diviso celular independente de estmulos
fisiolgicos.
Todas as clulas de um tumor originam-se de uma nica clula do organismo.

As neoplasias podem ser classificadas de acordo com diversos critrios: (1) pelo comportamento
clnico (benignas e malignas); (2) pelo aspecto microscpico (critrio histomorfolgico); (3) pela
origem (critrio histogentico).

4
Willis R: The Spread of Tumors in the Human Body, London, Butterworth, 1952.


Um tumor classificado como benigno quando suas caractersticas microscpicas e macroscpicas
mostram que as clulas permanecero localizadas, no podendo se espalhar para outros locais. Em
geral, a remoo cirrgica conservadora suficiente para o tratamento do paciente. Vale lembrar que,
apesar de apresentarem comportamento menos agressivo, os tumores benignos podem, em alguns
casos, trazer consequncias srias para os pacientes.

Neoplasias malignas, coletivamente conhecidas como cncer, so leses que podem invadir e
destruir estruturas adjacentes, alm de se disseminar para locais distantes (metstase) levando o
paciente morte. Entretanto, nem todo cncer segue um curso fatal. Alguns so descobertos
precocemente e tratados com sucesso.

O domnio da nomenclatura empregada para as neoplasias essencial para
qualquer profissional da rea de sade. Certamente, em diversos momentos
de sua carreira, voc precisar interpretar laudos de bipsia ou dados
descritos em pronturios mdicos e dever, apenas pelo nome dado
leso, saber se se trata de neoplasia benigna ou maligna. Leia com
bastante ateno as regras descritas abaixo e os exemplos apresentados
no quadro que se segue.

A nomenclatura das neoplasias , na maioria das vezes, baseada na origem (critrio histogentico) e
no comportamento. Tumores benignos de origem mesenquimal (tecido conjuntivo e derivados) so
designados adicionando-se o sufixo oma ao nome da clula de origem. J os tumores benignos de
origem epitelial recebem denominaes baseadas em critrios variveis origem, padro
microscpico, arquitetura macroscpica. O termo adenoma aplicado aos tumores epiteliais
benignos derivados de glndulas. Neoplasias malignas que se originam de tecido mesenquimal so
chamadas sarcomas. Os tumores malignos de origem epitelial compreendem os carcinomas ou
adenocarcinomas, quando envolvem epitlio glandular.

Os nomes das formas mais comuns de neoplasia encontram-se no quadro abaixo. Voc poder
observar que existem algumas excees s regras mencionadas acima. Por exemplo, linfoma,
melanoma, mesotelioma e seminoma so designaes empregadas para certos tumores malignos.



Quadro 1 Nomenclatura resumida dos tumores
Tecido de Origem Benigno Maligno
Tumores de Origem Mesenquimal
Tecido Conjuntivo e derivados Fibroma Fibrossarcoma
Lipoma Lipossarcoma
Condroma Condrossarcoma
Osteoma Osteossarcoma
Tumores dos Msculos
Liso Leiomioma Leiomiossarcoma
Estriado Rabdomioma Rabdomiossarcoma
Tumores de Origem Epitelial
Estratificado Escamoso Papiloma de clulas
escamosas
Carcinoma de clulas
escamosas
Clulas Basais da pele ou
anexos
Carcinoma de clulas basais
Epitlio glandular Adenoma Adenocarcinoma
Hepatcitos Adenoma Heptico Carcinoma Hepatocelular
Tumores dos Melancitos Nevos Melanoma Maligno
Fonte: KUMAR et al., 2010 p.273
Propriedades das clulas tumorais
Conforme mencionado no incio dessa unidade, as neoplasias originam-se de mutaes genticas.
Atualmente, so conhecidas centenas de genes associados ao cncer, cada um com uma funo
especfica, cuja desregulao contribui para origem ou para a progresso da leso. Essas alteraes
genticas so responsveis pelo surgimento de algumas propriedades tpicas das clulas malignas.
So elas:
o Autossuficincia para os sinais de crescimento: os tumores tm a capacidade de proliferar
sem estmulos externos, usualmente devido a uma consequncia da ativao de um
oncogene. Isso confere aos tumores a autonomia para a proliferao, j comentada
anteriormente.
o Insensibilidade aos sinais de inibio do crescimento: tumores no respondem a molculas
que so inibidoras da proliferao normal de clulas, o que contribui para o descontrole da
proliferao.
o Escape da apoptose: clulas tumorais podem se tornar resistentes apoptose, permitindo a
sobrevivncia de clulas defeituosas.
o Potencial replicativo ilimitado: clulas neoplsicas tm capacidade proliferativa irrestrita.
o Angiognese sustentada: assim como as clulas normais, as clulas tumorais no se
desenvolvem na ausncia de um suprimento sanguneo adequado. Por isso, essas clulas


so capazes de induzir a formao de novos vasos sanguneos, o que garante a nutrio do
tumor.
o Habilidade para invadir e gerar metstases: a invaso e as metstases so as principais
responsveis pela morbidade e pela mortalidade associada ao cncer. A capacidade para
invadir e metastatizar depende de modificaes genticas nas clulas tumorais e podem ser
iniciadas por sinais provenientes do ambiente no qual o tumor se encontra.
o Defeitos no reparo do DNA: os tumores podem se tornar incapazes de corrigir os defeitos
genticos provocados pelo carcingeno ou pela proliferao celular desordenada, levando
instabilidade gentica e permitindo o surgimento de novas mutaes.
o Escape do sistema imune: as clulas malignas adquirem molculas que poderiam permitir a
sua identificao pelo sistema imune seguida de destruio, chamadas antgenos tumorais.
Contudo, com a progresso tumoral, essas clulas se tornam capazes de escapar ao ataque
imune do organismo, permanecendo indefinidamente na massa tumoral.

Agora que voc j conhece as alteraes funcionais encontradas nas clulas neoplsicas,
especialmente naquelas de tumores malignos, podemos comparar neoplasias benignas e malignas
de acordo com vrios critrios. Vamos l?

1.2 Caractersticas de neoplasias benignas e malignas

Nada mais importante para um indivduo que foi submetido a uma bipsia do que escutar:
benigno. Assim, distinguir um tumor benigno de um maligno uma das mais importantes
responsabilidades de um patologista. Na grande maioria dos casos, possvel determinar o padro
de comportamento de uma neoplasia com bastante segurana baseando-se em seus aspectos
morfolgicos. Apesar de, em alguns casos, uma aparncia inocente poder mascarar uma natureza
sinistra, em geral, pode-se fazer a distino entre tumores benignos e malignos com base nos
seguintes critrios: diferenciao e anaplasia, velocidade de crescimento, invaso local e metstase.
Vamos descrever com mais detalhes cada um desses aspectos.

1.2.1 Diferenciao e anaplasia
Difereciao se refere extenso em que as clulas tumorais lembram as cllulas de origem, tanto
morfologica quanto funcionalmente. A falta de diferenciao chamada anaplasia. Em geral,
tumores benignos so bem diferenciados. A clula neoplsica em um tumor benigno do tecido
adiposo o lipoma parece tanto com o adipcito normal que pode ser impossvel reconhec-lo
como tumor se examinarmos as clulas individualmente (figura 1). Nesse caso, apenas pelo fato de
se formar um ndulo que se pode evidenciar a natureza neoplsica da proliferao. Em tumores
benignos bem diferenciados, as mitoses so bastante escassas e sua configurao normal.


Neoplasias malignas so caracterizadas por grande variedade no grau de diferenciao. Alguns
adenocarcinomas bem-diferenciados da tireide, por exemplo, podem formar folculos idnticos aos
normais. Assim, o diagnstico de tumores malignos com alto grau de diferenciao pode ser bastante
difcil. Quando o cncer composto apenas por clulas indiferenciadas, o tumor considerado
anaplsico. Acredita-se que a ausncia de diferenciao, ou anaplasia, significa que o tumor se
originou de uma clula imatura, com propriedades de uma clula-tronco. Dessa forma, em tumores
malignos bem-diferenciados, as clulas filhas derivadas dessa clula imatura mantiveram a sua
capacidade de diferenciao, enquanto nos tumores malignos indiferenciados, essa capacidade foi
perdida. Entre esses dois extremos, encontram-se as neoplasias malignas com grau moderado de
diferenciao.

As alteraes morfolgicas descritas abaixo so encontradas em tumores indiferenciados.
Pleomorfismo: tanto as clulas quanto os ncleos apresentam-se pleomrficos, ou seja,
exibem variaes significativas no tamanho e na forma. Assim, clulas de um mesmo tumor
no so semelhantes umas s outras (Figura 2A).
Morfologia celular anormal: os ncleos apresentam cromatina em excesso e so
intensamente corados, sendo ento descritos como hipercromticos. Alm disso, os ncleos
so desproporcionalmente grandes para a clula a relao ncleo-citoplasma pode chegar
a 1:1, ao invs de 1:4 ou 1:6, que representam a proporo normal (Figura 2A). A forma
nuclear tambm aparece bastante modificada, e a cromatina tende a se distribuir prximo
membrana nuclear. Nuclolos grandes usualmente esto presentes.
Mitoses: quando comparados com tumores benignos e com alguns tumores malignos bem
diferenciados, os tumores malignos indiferenciados apresentam grande quantidade de
mitoses, refletindo a alta atividade proliferativa.

A presena de mitoses no necessariamente indica se um tumor maligno,
nem mesmo se o tecido neoplsico. Assim, mais importante que o nmero
Figura 1: Lipoma (HE) observar adipcitos neoplsicos
diferenciados, com aspecto microscpico tpico de clulas
normais. Vasos sanguneos so encontrados entre as clulas
tumorais.
Disponvel em http://www.pathguy.com/lectures/lipoma2.jpg
Acesso em 01/01/2010


de mitoses so os aspectos morfolgicos. As mitoses dos tumores
indiferenciados so atpicas, com diviso irregular e multipolar (Figura 2B).

Perda de polaridade: isso significa que, alm das anormalidades citolgicas, a orientao
das clulas anaplsicas anormal, mostrando um padro anrquico e desorganizado.
Outras alteraes: em tumores anaplsicos pode-se encontrar formao de clulas gigantes,
com ncleos pleomrficos e hipercromticos (Figura 2A). Essas clulas gigantes no devem
ser confundidas com observadas na inflamao crnica granulomatosa, que so clulas
fagocticas normais.

Como voc j deve estar imaginando, quanto mais diferenciada for a clula tumoral, mais
capacidades funcionais ela ter. Assim, tanto neoplasias benignas e quanto carcinomas bem-
diferenciados de glndulas endcrinas frequentemente produzem os hormnios caractersticos de sua
origem. Nveis aumentados desses hormnios no sangue so usualmente detectveis e auxiliam no
diagnstico. Carcinomas de clulas escamosas bem-diferenciados sintetizam queratina, assim como
hepatocarcinomas bem diferenciados fabricam bile. Clulas indiferenciadas, independente de sua
origem, perdem sua semelhana com as clulas normais das quais se originaram. Em alguns casos,
surgem funes novas e imprevistas. Carcinomas de origem no endcrina podem produzir
hormnios. Por exemplo: carcinomas broncognicos (que no tm origem glandular) podem produzir
insulina, glucagon ou paratormnio, o que significa uma considervel aberrao. Esses distrbios
sero descritos posteriormente.

Apesar de haver excees, quanto mais rpido for o crescimento e mais anaplsico for o tumor,
menores as chances de que ele apresente qualquer atividade funcional especializada. As clulas de
tumores benignos so quase sempre bem diferenciadas e lembram as clulas normais de origem; as
clulas neoplsicas malignas podem ser mais diferenciadas ou menos, mas algum grau de alterao
Figura 2: Caractersticas anaplsicas dos tumores. A. As
clulas desse carcinoma anaplsico tm alto grau de
pleomorfismo (ou seja, variam em tamanho e forma). Os
ncleos so hipercromticos e grandes em relao ao
citoplasma. Clulas tumorais multinucleadas esto presentes
(setas).

B. No centro do campo, uma clula maligna sofrendo
metfase (fase da mitose) apresentando aspecto anormal
(multipolaridade, ao contrrio da bipolaridade esperada).
Fonte: RUBIN 2009, p.142.


na diferenciao est sempre presente. Esse grau de diferenciao afeta a velocidade de
crescimento das neoplasias. Entenderemos melhor esse assunto examinando o prximo tpico.
Vamos l?

Velocidade de crescimento

A compreenso os fatores que afetam a velocidade de crescimento dos tumores fundamental na
avaliao clnica, no prognstico e no tratamento das neoplasias. Voc mesmo j deve ter se
perguntado quanto tempo demora para que um tumor possa formar uma massa detectvel
clinicamente. Vamos entender melhor como se d o crescimento das neoplasias.

A velocidade de crescimento de um tumor determinada por trs fatores: o tempo de duplicao das
clulas tumorais, a quantidade de clulas tumorais que esto em replicao (pool proliferativo), e a
velocidade na qual essas clulas morrem. A proporo de clulas de um tumor que esto no pool
proliferativo conhecida como frao de crescimento. Alguns estudos mostram que, durante as
fases iniciais, a grande maioria das clulas de um tumor faz parte desse pool. medida que os
tumores crescem, algumas clulas deixam o pool proliferativo devido falta de nutrientes,
descamao, necrose, apoptose, diferenciao, etc (Figura 3). Assim, quando o tumor detectado, a
maioria das clulas no prolifera mais. Mesmo em tumores considerados como de crescimento
rpido, a frao de crescimento de apenas 20%.

Assim, o crescimento progressivo dos tumores e a velocidade em que eles crescem so
determinados pela diferena entre a formao de novas clulas e a perda de clulas. Em alguns
tumores, especialmente aqueles com a frao de replicao relativamente alta, o desequilbrio
grande, resultando em crescimento mais rpido que aqueles em que a produo celular excede
apenas um pouco a perda. Algumas leucemias e alguns tumores pulmonares tm uma frao de
crescimento bastante alta, e o seu curso clnico rpido. Comparativamente, tumores tais como o
cncer de mama e o de clon, tm baixas fraes de crescimento. Neles, a formao de novas
clulas excede em apenas 10% a perda, de modo que o ritmo de crescimento mais lento.

Em geral, a velocidade de crescimento dos tumores relaciona-se com o grau de diferenciao, de
modo que a maioria dos tumores malignos cresce mais rpido que os benignos. Contudo, existem
Figura 3: Representao esquemtica do crescimento
tumoral. medida em que a populao celular aumenta, um
nmeo cada vez maior de clulas tumorais deixa o pool
proliferativo.
Fonte: KUMAR et al. 2005, p.278


muitas excees a essa regra. Alguns tumores benignos tm uma velocidade de crescimento maior
que tumores malignos. Alm disso, tumores benignos e malignos podem apresentar velocidade de
crescimento varivel com o tempo. Estmulo hormonal, suprimento sanguneo dentre outras
influncias afetam o crescimento tumoral. Os leiomiomas uterinos, por exemplo, apresentam
velocidade de crescimento varivel em funo de mudanas nos nveis hormonais.

A frao de crescimento das clulas tumorais tem um impacto importante
em sua suscetibilidade quimioterapia. Como a maioria dos agentes
antineoplsicos age em clulas que se encontram em proliferao, fica fcil
entender que se um tumor contm apenas 5% das clulas no pool
proliferativo, ele crescer lentamente mas ser relativamente refratrio ao
tratamento com drogas que matam clulas em mitose.

Para que seja determinado o grau de agressividade de um tumor, alm de conhecer os aspectos
relativos velocidade de crescimento das neoplasias tambm muito importante avaliar se as clulas
tumorais tm ou no a capacidade de invadir os tecidos vizinhos. Vamos discutir esse aspecto a
seguir. Fique atento!

1.2.2 Invaso local

Quase todos os tumores benignos crescem como massas expansivas e coesas que permanecem
localizadas na regio de origem, no tendo capacidade de infiltrar, invadir ou metastatizar para locais
distantes, como acontece com tumores malignos. Porque crescem e se expandem lentamente,
neoplasias benignas usualmente desenvolvem uma margem de tecido conjuntivo conhecida como
cpsula fibrosa, que separa as clulas tumorais do tecido vizinho normal (figuras 4 e 5). Essa cpsula
deriva da prpria matriz extracelular que compe o tecido circundante. O crescimento do tumor no
impedido pela cpsula, mas a sua presena auxilia na identificao da leso atravs de palpao,
alm de tornar a remoo cirrgica mais fcil.

Figura 4: Fibroadenoma de mama. A massa tumoral
esfrica bem delimitada, facilmente distinguvel do
tecido vizinho.
Figura 5: Imagem microscpica do fibroadenoma de
mama da figura anterior. A cpsula fibrosa ( direita)
delimita o tumor, separando-o do tecido vizinho.
(Courtesia do Dr. Trace Worrell, University of Texas
Southwestern Medical School, Dallas, TX.)


No cncer, o crescimento acompanhado por infiltrao progressiva, invaso e destruio do tecido
vizinho. Em geral, tumores malignos so mal delimitados, e no existe um plano de seco bem
definido durante a remoo cirrgica (figuras 6 e 7). Histologicamente, os tumores malignos
demonstram faixas de clulas tumorais infiltrando as estruturas adjacentes, o padro semelhante ao
de patas de um caranguejo o que constitui a explicao para a designao CNCER. Da a
necessidade de se remover uma margem de tecido aparentemente normal, conhecida como margem
de segurana.

A invasividade do cncer permite que suas clulas penetrem os vasos sanguneos, linfticos e em
cavidades corporais, conferindo oportunidade para a disseminao. Este processo conhecido como
metstase, e sobre ele que comentaremos no prximo tpico.

1.2.3 Metstase

Metstases so tumores que se desenvolvem em descontinuidade com o tumor primrio. Essa
caracterstica nica de tumores malignos - tumores benignos no so capazes de metastatizar.
Entretanto, nem todos os tumores malignos sofrem metstase. As principais excees so os gliomas
(tumores de clulas da neurglia SNC) e os carcinomas de clulas basais da pele. Ambos so
localmente invasivos, mas no se disseminam, tornando evidente que as propriedades de invaso e
de metstase so separveis.

Em geral, quanto mais agressivo, quanto maior a velocidade de crescimento, e quanto maior o tumor
primrio no momento do diagnstico, maior a possibilidade de que j tenha ocorrido metstase.
Aproximadamente 30% dos indivduos recm-diagnosticados com tumores slidos (excluindo tumores
de pele no-melanoma) apresentam metstases. A disseminao metasttica reduz de forma
Figura 6: Seco transversal de carcinoma
ductal invasivo da mama. A leso mal-
delimitada e infiltra o tecido mamrio vizinho
normal. Fonte: KUMAR et al. 2005, p.279
Figura 7: Imagem microscpica do carcinoma de mama da
figura 6, ilustrando a invaso do tecido mamrio e dos
grupos de adipcitos por faixas de clulas tumorais.
Observa-se ausncia de cpsula fibrosa. (Courtesia do Dr.
Trace Worrell, University of Texas Southwestern Medical
School, Dallas, TX.) Fonte: KUMAR et al. 2005, p.279


consideravel a possibilidade de cura. Sendo assim, alm do diagnstico precoce, os mtodos
voltados para a preveno de metstases representam um grande benefcio para os pacientes.

Vias de disseminao

o Implantao em cavidades e superfcies corporais

o Disseminao linftica

Em muitos casos, os linfonodos regionais servem como barreiras efetivas disseminao do
tumor. Nesses casos, as clulas tumorais podem ser destrudas por uma resposta imune
especfica. A drenagem de debris de clulas tumorais ou de antgenos tumorais podem
tambm induzir alteraes reativas nos linfonodos. Assim, o aumento de volume dos
linfonodos pode ser causado tanto pela disseminao e crescimento das clulas malignas
quanto por uma hiperplasia reativa. Isso significa que o crescimento de ndulos linfticos
Figura 8: Carcinomatose peritoneal carcinomatosis.
A membrana peritoneal aderida a uma ala intestinal
est coberta por pequenos ndulos de carcinoma de
ovrio metasttico. Fonte: RUBIN 2009, p.145.
Figura 9: Carcinoma
metasttico em linfonodos
periarticos. A aorta foi aberta
e os linfonodos seccionados.
Fonte: RUBIN 2009, p.146
Esse tipo de disseminao pode ocorrer quando
um tumor maligno penetra em um campo
aberto. A cavidade mais afetada a peritoneal,
mas qualquer cavidade torcica, pericrdica e
articulares pode ser afetada. O carcinoma de
ovrio, por exemplo, no raro dissemina-se para
a membrana peritoneal (carcinomatose
peritoneal figura 8), que se torna recoberta por
uma camada de clulas malignas.

O transporte de clulas malignas atravs dos vasos linfticos
a via mais comum de disseminao inicial de carcinomas
(figura 9), e os sarcomas tambm podem utilizar essa rota. Os
tumores no contm vasos linfticos, mas aqueles localizados
s margens da leso so aparentemente suficientes para
permitir a disseminao. O padro de envolvimento dos
linfonodos segue as rotas naturais da drenagem linftica. Como
os carcinomas de mama usualmente originam-se no quadrante
superior externo, eles geralmente se disseminam primeiro para
os linfonodos axilares. J aqueles que se formam nos
quadrantes internos drenam para os linfonodos
infraclaviculares e supraclaviculares, que se localizam ao longo
das artrias mamrias internas.



prximos de um cncer, apesar de levantar suspeita, no necessariamente significa
disseminao da leso primria.

o Disseminao hematognica
A via hematognica de disseminao tpica de sarcomas, mas tambm vista em carinomas.
Como artrias apresentam paredes espessas, so menos sujeitas penetrao por clulas
tumorais que veias. Nessa via, vrios fatores influenciam os padres de distribuio das
metstases. Com a invaso venosa, as clulas neoplsicas seguem o fluxo que passa pelo
local do tumor, instalando-se no primeiro leito capilar que encontram. Isso explica porque o
fgado (figura 10) e os pulmes so afetados com maior frequncia quando a disseminao se
d por via hematognica, j que toda a drenagem portal flui para o fgado e todo o fluxo da veia
cava segue para o pulmo. Tumores que se desenvolvem prximos coluna vertebral se
espalham pelo plexo paravertebral, e essa via a utilizada nas frequentes metstases
vertebrais de adenocarcinomas de prstata e de tireide.

Os aspectos que distinguem tumores benignos de malignos discutidos nesse tpico encontram-se
representados na figura abaixo. Com esses conhecimentos, poderemos prosseguir para a descrio
dos aspectos relacionados com a origem das neoplasias.

Alguns estudos sugerem que apenas a localizao
anatmica do tumor primrio no explica totalmente a
distribuio sistmica das metstases. Poe exemplo,
carcinomas de mama disseminam-se preferencialmente
para os ossos, carcinomas broncognicos tendem a
envolver a suprarrenal e o crebro, neuroblastomas
mestastatizam para o fgado e ossos. Ao contrrio,
msculos esquelticos e bao, apesar de seu abundante
fluxo sanguneo, raramente so afetados por metstases.

Figura 10: Ndulos metastticos
disseminados pelo fgado. Fonte:
KUMAR et al. 2005, p.280


Finalizamos aqui a descrio das principais caractersticas que distinguem neoplasias benignas de
malignas. No prximo tpico, vamos considerar os aspectos genticos que esto por trs da
formao dos tumores malignos.

1.3 Bases moleculares do cncer

Quais mecanismos esto por trs da formao de tumores malignos,
denominada carcinognese? O que precisa acontecer com uma clula do
organismo para que ela d origem a essa massa tumoral que apresenta
propriedades to agressivas?

Antes de listarmos os agentes cancergenos, essencial descrevermos os aspectos genticos e
bioqumicos que permeiam o desenvolvimento do tumores.

Um dano gentico no letal est no corao da carcinognese. Esse dano gentico uma
mutao pode ser adquirido pela ao de agentes ambientais (substncias qumicas, radiao,
vrus), pode ser herdada, ou pode se desenvolver espontaneamente, por razes desconhecidas.
Um tumor formado pela expanso clonal de uma nica clula precursora que sofreu a mutao,
ou seja, os tumores so monoclonais.
Quatro classes de genes regulatrios normais so os principais alvos das mutaes cancergenas.
So eles: os proto-oncogenes (promotores de crescimento), os genes supressores de tumor
(inibidores de crescimento), os genes que regulam a apoptose, e os genes envolvidos no reparo
do DNA.
A carcinognese um processo multistep, ou seja, segue mltiplos passos. Esses passos
resultaro no acmulo de vrias mutaes. Estudos epidemiolgicos, experimentais e moleculares
confirmam que tumores malignos originam-se de uma sequncia de eventos.
Em um tumor maligno, as clulas apresentam no s variaes morfolgicas, como comentado
anteriormente, mas tambm propriedades diferentes. Algumas so capazes de promover invaso
local, outras podem ser transportadas na circulao gerando metstases, outras proliferam
rapidamente.

Os tumores ficam cada vez mais agressivos com o tempo. Esse fenmeno
conhecido como progresso tumoral e o resultado de novas mutaes
adquiridas pelas clulas neoplsicas medida que proliferam. Dessa forma,
apesar de sua origem monoclonal, quando um cncer descoberto, ele j
Figura 11: Comparao entre um tumor benigno do miomtrio (leiomioma) e um tumor
maligno de mesma origem (leiomiossarcoma).


se tornou uma populao celular bastante heterognea, tanto na forma
quanto na funo. Observe o esquema a seguir.

Com o conhecimento das alteraes genticas que acontecem no cncer, podemos partir para a
descrio dos diferentes grupos de agentes cancergenos. Preste bastante ateno!

1.4 Carcinognese
Todos os agentes cancergenos, sejam eles qumicos, fsicos ou biolgicos, tm como alvo o DNA.
Conforme j mencionado, o cncer surge de alteraes em grupos de genes associados com a
proliferao e a diferenciao celular. A partir de agora, descreveremos as principais caractersticas
da carcinognese e os agentes cancergenos mais conhecidos atualmente.

1.4.1 Carcinognese qumica
Passos envolvidos na carcinognese qumica
Conforme discutido anteriormente, a carcinognese um processo multistep. Esse fato
demonstrado principalmente a partir de modelos experimentais de carcinognese qumica, nos
quais os estgios de iniciao e progresso durante o desenvolvimento do cncer foram
descritos pela primeira vez. Os experimentos clssicos que permitiram a distino entre iniciao
e promoo foram desenvolvidos na pele de camundongos e esto esquematizados na figura
Figura 12: Progresso tumoral e gerao de heterogeneidade. Novos subclones se originam a
partir de descendentes da clula inicial (branca) devido a mltiplas mutaes. Com a
progresso, a massa tumoral se torna composta por variantes celulares que so cada vez mais
capazes de escapar das defesas do organismo e tendem a ser cada vez mais agressivas.
Fonte: KUMAR et al. 2010, p.277.


abaixo. Os conceitos que se seguem relativos sequncia iniciao-promoo emergiram
desses experimentos.



Iniciao resulta da exposio das clulas a uma dose suficiente do agente carcinognico
(iniciador); uma clula iniciada est alterada, o que a torna potencialmente capaz de dar origem
ao tumor (grupos 2 e 3). Entretanto, a iniciao sozinha no suficiente para a formao do
tumor (grupo 1).
A iniciao causa um dano permanente ao DNA (mutao), que rpido, irreversvel e tem
memria. Esse fato ilustrado pelo grupo 3, no qual os tumores foram produzidos mesmo
quando a aplicao do agente promotor foi retardada por vrios meses aps uma nica
aplicao do iniciador.
Agentes promotores podem induzir tumores em clulas iniciadas, mas no so tumorignicos
por si s (grupo 5). Alm disso, no h formao de tumores se o promotor for aplicado antes
do iniciador (grupo 4). Isso indica que, ao contrrio do que ocorre com os iniciadores, as
alteraes celulares resultantes da aplicao de promotores no afetam o DNA diretamente e
so reversveis. Os promotores aumentam a proliferao de clulas iniciadas, um efeito que
pode contribuir para o desenvolvimento de mutaes adicionais nessas clulas. steres de
forbol, fenis, hormnios, drogas, fatores de crescimento, dentre outros so agentes que
podem agir como promotores de neoplasias. Com base no que se observa no grupo 6, os
efeitos dos promotores so reversveis, j que os tumores no se desenvolveram em clulas
iniciadas se o intervalo de tempo entre mltiplas aplicaes dos promotores for muito grande.

Apesar de os conceitos de iniciao e promoo serem derivados de
experimentos envolvendo a induo de tumores de pele em camundongos,
esses estgios so tambm identificados no desenvolvimento de cncer de
fgado, bexiga, mama, colon e trato respiratrio em humanos.

Figura 13: Experimentos que demonstram as
fases de iniciao e promoo da
carcinognese em camundongos. Grupo 2:
aplicao do promotor duas vezes por
semana por vrios meses. Grupo 3: aplicao
do promotor adiada por vrios meses e depois
aplicada duas vezes por semana. Grupo 6:
promotor aplicado uma vez por ms. Fonte:
KUMAR et al. 2005, p.320.


Carcingenos qumicos
Todos os carcingenos qumicos so altamente reativos e reagem com locais nucleoflicos (ricos em
eltrons) presentes nas clulas. Seus alvos so DNA, RNA e protenas. A iniciao, obviamente,
envolve um dano no-letal ao DNA e que no pode ser corrigido. A clula mutante transmite as
leses do DNA para as clulas filhas.

Os agentes qumicos que podem causar iniciao na carcinognese podem ser classificados em duas
categorias: agentes de ao direta e agentes de ao indireta. A seguir, voc ver uma breve
descrio sobre essas duas categorias. Fique atento!

Agentes de ao direta
So aqueles que no necessitam de converso metablica para se tornarem carcinognicos. A
maioria deles tem capacidade cancergena baixa, mas so importantes porque alguns so
utilizados como quimioterpicos contra o cncer (por exemplo, os agentes alquilantes
ciclofosfamida e clorambucil) que curam, controlam ou adiam a recorrncia de certos tipos
de cncer como leucemia, linfoma e carcinoma de ovrio, mas em seguida levam formao
de outro tipo, usualmente leucemia mielide aguda. O risco de formao da segunda neoplasia
baixo, mas a sua existncia suficiente para que o uso desses agentes seja realizado de
forma bastante criteriosa.

Agentes de ao indireta
So agentes que precisam sofrer converso metablica para que se tornem ativos. Contudo,
esses agentes e seus derivados podem sofrer inativao (detoxificao). Assim, a potncia
de um carcingeno qumico detreminada no s pela sua reatividade, mas tambm pelo
equilbrio entre ativao metablica e reaes de inativao.

Alguns dos carcingenos qumicos mais potentes os hidrocarbonetos policclicos
aromticos esto presentes em combustveis fsseis e podem ser produzidos a partir de
gordura animal grelhada. Esto presentes tambm em carnes e peixes defumados. Outros,
como os benzopirenos, so formados a partir da combusto do tabaco. Esses produtos
esto implicados na formao de cncer de pulmo em fumantes.

As aminas aromticas e os azocompostos representam uma outra classe de carcingenos
de ao indireta. As aminas aromticas podem ser exemplificadas pelas anilinas, muito
usadas como corantes de alimentos e que podem levar a uroteliomas (tumor maligno do
revestimento da bexiga). No grupo dos azocompostos, tambm esto corantes artificiais, tais
como o amarelo-manteiga, usado para que a margarina fique com cor de manteiga.



Existe uma correlo forte entre os nveis de ingesto de uma toxina, denominada aflatoxina
B1, e a incidncia de carcinoma hepatocelular. Essa toxina produzida por algumas cepas
do fungo Aspergillus flavus, que cresce em gros e cereais inadequadamente estocados.
Os nitritos usados como conservantes de alimentos so convertidos em nitrosaminas no
organismo, substncias implicadas na formao do cncer gstrico.

Cloreto de vinil, arsnico, nquel, cromo, inseticidas, fungicidas,
bifenis policlorados so todos agentes presentes em nossas casas e nos
ambientes de trabalho e que representam carcingenos potenciais.

Alm das substncias qumicas listadas acima, existem agentes fsicos capazes de causar cncer.
Vamos comentar sobre esses agentes no tpico a seguir.

1.4.2 Carcinognese fsica
As radiaes, sejam elas na forma de raios ultravioleta (UV) provenientes da luz solar ou como
radiao ionizante eletromagntica ou particulada, so carcingenos bem conhecidos. A luz UV
claramente implicada na etiologia de cncer de pele; a exposio mdica ou ocupacional radiao
ionizante, acidentes em usinas nucleares e exploso de bombas atmicas j produziram diversos
tipos de cncer. Vamos ver os detalhes de cada um desses agentes.

Raios Ultravioleta (UV)
Inmeras evidncias obtidas a partir de estudos epidemiolgicos mostram que os raios UV
derivados do sol levam a um aumento da incidncia de carcinoma de clulas escamosas,
carcinoma de clulas basais (Figura 14) e, possivelmente, melanoma da pele.

O grau de risco depende do tipo de raio UV, da intensidade da exposio e da quantidade de
melanina na pele. Indivduos de pele clara, que moram em reas muito ensolaradas (como o
Brasil!) e que tm histria de queimaduras solares esto entre os que apresentam a maior
incidncia de tumores malignos de pele no mundo. Os carcinomas de pele (de clulas escamosas
e de clulas basais) esto associados com exposio total cumulativa radiao UV, enquanto
melanomas esto associados com exposio intermitente e intensa.

Figura 14: Carcinoma de clulas basais
localizado no tronco. A cicatriz
esquerda corresponde rea biopsiada.
Fonte: GAWKRODGER 2002, p96.


A radiao UV presente na luz solar pode ser dividida em trs comprimentos de onda: UVA (320-
400 nm), UVB (280-320 nm) e UVC (200-280 nm). Desses, o UVB o responsvel pela induo
dos tumores malignos de pele. O UVC, apesar de representar um potente mutagnico, ainda no
considerado significativo porque filtrado pela camada de oznio que envolve a Terra. Da a
preocupao com a destruio dessa camada.

Radiao ionizante
Radiaes eletromagnticas (raios X, raios ) e particuladas (partculas , partculas , prtons,
nutrons) so todas carcinognicas. Pesquisadores pioneiros no uso dos raios X como mtodo de
diagnstico desenvolveram cncer de pele. Mineradores de reas ricas em elementos radioativos,
como na Europa central e na regio das montanhas rochosas nos Estados Unidos apresentaram
dez vezes mais tumores malignos de pulmo quando comparados com o restante da populao.
Sobreviventes das bombas de Hiroshima e Nagasaki apresentaram aumento marcante dos casos
de leucemias aps um perodo mdio de latncia de 7 anos. Em seguida, aumentou a incidncia
de tumores slidos tais como de mama, colon, tireide e pulmo.

Em humanos, existe uma hierarquia de vulnerabilidade de diferentes tecidos aos tumores
malignos induzidos por radiao. Os mais frequentes so as leucemias mielides aguda e crnica.
O cncer de tireide segue de perto, mas apenas na populao jovem. Na categoria intermediria
esto os tumores de mama, pulmes e glndulas salivares. Ao contrrio, pele, ossos e trato
gastrintestinal so mais resistentes a esse tipo de radiao. Contudo, todo profissional de sade
deve se lembrar que QUALQUER clula pode ser transformada pela exposio s radiaes e
assim dar origem ao cncer.

Agora que voc j sabe que as radiaes ionizante e ultravioleta so potencialmente
cancergenas, podemos descrever o ltimo tipo de carcinognese a biolgica.

1.4.3 Carcinognese biolgica
Atualmente, sabe-se que inmeros microrganismos so capazes de provocar mutaes genticas.
Algumas dessas mutaes podem estar implicadas na formao de neoplasias malignas.
Comentaremos a seguir a respeito de alguns grupos de agentes biolgicos comprovadamente
cancergenos.

Vrus de RNA oncognicos
o HTLV-1 (Vrus da leucemia humana de clulas T tipo 1)
Este o nico vrus de RNA comprovadamente implicado na carcinognese humana. O
HTLV-1 causa uma forma de leucemia/linfoma de clulas T que endmica em algumas
partes de Japo e das ilhas do Caribe, mas que j foi relatada em outras regies do


mundo. Este vrus tem tropismo por clulas T CD4+ (assim como o HIV), sendo este o
principal alvo de transformao neoplsica. A infeco requer a transmisso do vrus
atravs de secrees sexuais, sangue ou leite materno. A neoplasia se desenvolve em 3
a 5% dos indivduos infectados aps um longo perodo de latncia de 40 a 60 anos.
o Vrus da hepatite C (HCV)
Esse vrus um dos agentes associados ao carcinoma hepatocelular. Como o vrus no
se integra ao genoma do hospedeiro, provavelmente o seu envolvimento na
carcinognese esteja relacionado com a induo da inflamao, com necrose e
regenerao. Assim, o HCV atua como promotor e como indutor de alteraes genticas
atravs de radicais livres produzidos por clulas inflamatrias.

Vrus de DNA oncognicos
o Vrus do papiloma humano (HPV)
Pelo menos 100 tipos geneticamente distintos de HPV j foram identificados at agora.
Alguns deles (1, 2, 4 e 7) causam leses benignas conhecidas como papiloma
escamoso. J os tipos de alto risco (16, 18, 31, 33, 35 e 51, por exemplo) esto
implicados na formao de tumores malignos, particularmente o carcinoma de clulas
escamosas do colo do tero e da regio anogenital. Assim, pode-se considerar o cncer
de colo de tero como uma doena sexualmente transmissvel, causada pela infeco
pelo HPV. Alm disso, pelo menos 20% dos tumores malignos orofarngeos esto
associados ao HPV. Em todos os casos, transformao maligna decorrente das
alteraes genticas induzidas pelo vrus influenciada por fatores ambientais. Dentre
eles esto o tabagismo, a coexistncia de infeces, deficincias dietticas e alteraes
hormonais.

Muitas mulheres infectadas com o HPV se curam da infeco por
mecanismos imunolgicos, no desenvolvendo assim o tumor. Por que
outras no conseguem eliminar o vrus? Esta pergunta ainda est sem uma
resposta satisfatria!

o Vrus de Epstein-Barr (EBV)
O EBV, um membro da famlia do herpesvrus, est envolvido na etiologia de diversos
tumores humanos: linfoma de Burkitt, linfomas de clulas B em indivduos
imunossuprimidos (particularmente naqueles infectados pelo HIV ou submetidos
terapia imunossupressora ps-transplante), um subgrupo de linfomas de Hodgkin,
carcinoma nasofarngeo, alguns carcinomas gstricos, formas raras de linfomas de
clulas T e de clulas NK (natural killer).

o Vrus da hepatite B (HBV)


Estudos epidemiolgicos comprovam a ntima associao entre a infeco pelo HBV e a
ocorrncia de cncer de fgado. Estima-se que 70 a 85% dos carcinomas
hepatocelulares no mundo inteiro devem-se ao HBV ou ao HCV (j citado). Os efeitos
oncognicos do HBV so mltiplos, mas o efeito dominante parece ser uma inflamao
crnica imunomediada, sendo a morte de hepatcitos responsvel por levar
regenerao e ao dano gentico. Apesar de se esperar que o sistema imune tenha um
papel protetor, estudos recentes demonstram que na existncia de uma inflamao
crnica, como ocorre na hepatite viral, a resposta imune pode ser afetada, promovendo a
tumorignese.

o Vrus da herpes humano tipo 8 (HHV-8)
Este vrus est associado ao desenvolvimento do sarcoma de Kaposi, um tumor maligno
de origem vascular frequentemente encontrado em indivduos com AIDS. O HHV-8 um
vrus de transmisso sexual e acredita-se que essa transmisso facilitada pelo HIV.

Helicobacter pylori
Inicialmente incriminado pela formao de lceras ppticas, H. pylori ganhou a distino de
ser a primeira bactria classificada como um carcingeno, estando implicada na gnese tanto
de adenocarcinomas quanto de linfomas gstricos.

O cenrio para o desenvolvimento do adenocarcinoma gstrico semelhante ao cncer de
fgado induzido pelo HBV e pelo HCV, e envolve o aumento da proliferao das clulas
epiteliais em um ambiente de inflamao crnica. Como na hepatite viral, a regio da
inflamao contem inmeros agentes mutagnicos, tais como radicais livres. Inicialmente,
surge gastrite crnica, seguida por atrofia gstrica, metaplasia intestinal, displasia e cncer.
Essa sequncia leva dcadas para se completar e ocorre em 3% dos pacientes infectados.
Como mencionado acima, H. pylori associada tambm com aumento do risco de
desenvolvimento de linfomas gstricos. Esses linfomas originam-se de clulas B localizadas
na camada submucosa do estmago e so chamados de linfomas do tecido linfide
associado mucosa, ou MALTomas.

1.5 Epidemiologia

Alguns tumores so mais encontrados em certos pases que eu outros; alguns acometem mais
crianas e outros afetam mais adultos; certos tumores so mais comuns em tabagistas que em no-
tabagistas. Todos esses dados demonstram tanto que fatores ambientais quanto fatores individuais
participam da formao de neoplasias. Sendo assim, os dados epidemiolgicos tm enorme valor na
identificao de agentes cancergenos e na avaliao do risco de cncer em determinadas
populaes, o que permite, por exemplo, implantar medidas preventivas mais eficientes.


O INCA (Instituto Nacional do Cncer) acaba de publicar a Estimativa/2010 de incidncia de cncer
no Brasil. Esta publicao traz informaes de referncia sobre o cncer para os anos 2010 e 2011.
O objetivo que os dados sejam utilizados para o planejamento, gesto e avaliao do Sistema
nico de Sade (SUS), til para todos os profissionais envolvidos no controle o cncer no pas.

Segundo o relatrio da Agncia Internacional para Pesquisa em Cncer (IARC)/OMS (World Cancer
Report 2008), o impacto global do cncer mais que dobrou em 30 anos. Estimou-se que, no ano de
2008, seriam cerca de 12 milhes de casos novos de cncer e 7 milhes de bitos. O crescimento
populacional contnuo, bem como seu envelhecimento, afetar significativamente o impacto do cncer
no mundo. Esse impacto recair principalmente sobre os pases de mdio e baixo desenvolvimento. A
IARC/OMS estimou que, em 2008, metade dos casos novos e cerca de dois teros dos bitos por
cncer ocorrero nessas localidades.

No Brasil, as estimativas para o ano de 2010, que sero vlidas tambm para o ano de 2011,
apontam para a ocorrncia de 489.270 casos novos de cncer. So esperados 236.240 casos novos
para o sexo masculino e 253.030 para sexo feminino. Estima-se que o cncer de pele do tipo no
melanoma (114 mil casos novos) ser o mais incidente na populao brasileira, seguido pelos
tumores de prstata (52 mil), mama feminina (49 mil), clon e reto (28 mil), pulmo (28 mil), estmago
(21 mil) e colo do tero (18 mil). Veja esses dados no grfico a seguir.

Os tumores mais incidentes para o sexo masculino sero devidos ao cncer de pele no melanoma
(53 mil casos novos), prstata (52 mil), pulmo (18 mil), estmago (14 mil) e clon e reto (13 mil).
Figura 15: Tipos de cncer mais incidentes estimados para 2010, exceto pele no melanoma,
na populao brasileira.
Disponvel em http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/conteudo_view.asp?ID=2


Para o sexo feminino, destacam-se os tumores de pele no melanoma (60 mil casos novos), mama
(49 mil), colo do tero (18 mil), clon e reto (15 mil) e pulmo (10 mil).
Diante desse cenrio, fica clara a necessidade de continuidade em investimentos no desenvolvimento
de aes abrangentes para o controle do cncer, nos diferentes nveis de atuao, como na
promoo da sade, na deteco precoce, na assistncia aos pacientes, na vigilncia, na formao
de recursos humanos, na comunicao e mobilizao social, na pesquisa e na gesto do Sistema
nico de Sade (SUS).

1.6 Aspectos clnicos das neoplasias

Na prtica, a principal importncia das neoplasias est nos efeitos que causam nos pacientes.
Tumores benignos e malignos podem desencadear distrbios clnicos. Esses distrbios podem ser
tanto locais quanto sistmicos. Vamos descrev-los a partir de agora.

1.6.1 Efeitos locais
A localizao de um tumor, tanto benigno quanto maligno, crucial
para a definio de seus efeitos sobre o paciente. Tumores
intestinais, benignos ou malignos, podem levar a obstrues
medida que crescem (Figura 16).

O crescimento erosivo e destruitivo de tumores malignos ou a
presso causada pela expanso de tumores benignos sobre qualquer
superfcie, tais como pele ou mucosa intestinal, podem causar
ulceraes, infeces secundrias e hemorragias. Melena e
hematria (j descritas na unidade 2), por exemplo, so
caractersticas de neoplasias no intestino e no trato urinrio,
respectivamente.

As neoplasias podem causar compresso e deslocamento de
estruturas anatmicas. Os tumores intracranianos, por exemplo,
comprimem o tecido nervoso adjacente podendo levar hipertenso
intracraniana e suas graves consequncias. A compresso ou
infiltrao de nervos sensitivos causada por tumores leva dor, que
pode ser insuportvel em alguns casos.

1.6.2 Efeitos sistmicos

Os efeitos sistmicos das neoplasias esto relacionados com transtornos metablicos em funo da
produo de substncias txicas ou mesmo de substncias de ao fisiolgica, mas que so
Figura 16: Adenocarcinoma de
colon gerando obstruo intestinal.
A luz do colon no local do tumor
encontra-se significativamente
estreitada, enquanto a regio acima
do tumor apresenta-se dilatada.
Fonte: RUBIN 2009, 145.


liberadas em quantidades muito acima ou muito abaixo do normal. Os mais importantes so descritos
a seguir.
Produo de hormnios
A produo de hormnios vista com neoplasias benignas e malignas que se formam em glndulas
endcrinas. Essa atividade funcional aumentada mais frequente em tumores benignos, j que os
malignos podem ser to indiferenciados que suas clulas no tm capacidade de produzir hormnios.
Um adenoma de clulas beta das ilhotas pancreticas com menos de 1 centmetro de dimetro pode
produzir quantidade suficiente de insulina a ponto de causar um quadro de hipoglicemia fatal.

Tumores primrios ou metastticos em glndulas endcrinas podem levar hipofuno pela
compresso e destruio do tecido glandular. Neoplasias localizados acima da sela trcica
5
, por
exemplo, tendem a comprimir a hipfise e resultar em hipopituitarismo.

Caquexia
Indivduos com cncer comumente sofrem perda progressiva de tecido adiposo e de massa muscular,
acompanhada por fraqueza profunda, anorexia e anemia, o que caracteriza um quadro conhecido
como caquexia. Existe uma certa relao entre a gravidade do cncer e a severidade da caquexia.
Entretanto, a caquexia no causada pelas demandas nutricionais do tumor.

Em indivduos com cncer, a taxa metablica basal aumentada, apesar da reduo na ingesto de
alimentos. As bases para essas anormalidades metablicas ainda no so totalmente conhecidas.
Suspeita-se que a produo de citocinas e de outras substncias pelas clulas tumorais seja
responsvel pela induo de caquexia.

Atualmente, no existe um tratamento satisfatrio para a caquexia, a no ser o afastamento da causa,
ou seja, a remoo do tumor. Entretanto, a caquexia compromete a eficincia da quimioterapia, j que
reduz as dosagens que podem ser administradas. Estima-se que um tero das mortes por cncer
possam ser atribudas caquexia, e no ao tumor diretamente. A identificao dos mecanismos
moleculares envolvidos nesse processo ser importante para permitir o tratamento da prpria
caquexia.

Sndromes paraneoplsicas
Tratam de sintomas complexos que surgem em indivduos com cncer, e que no podem ser
prontamente explicados nem pela presena do prprio tumor ou suas metstases e nem pela
produo de hormnios tpicos do local do tumor. Essas sndromes ocorrem em cerca de 10% dos
pacientes com tumores malignos e seu reconhecimento importante porque podem representar a
primeira manifestao de uma neoplasia oculta; podem trazer problemas clnicos significantes,
incluindo o risco de letalidade; e podem simular doena metasttica confundindo assim o tratamento.
A seguir esto alguns comentrios sobre as sndromes paraneoplsicas mais comuns.

5
Sela trcica uma depresso do osso esfenide onde se localiza a hipfise.


o Endocrinopatias
Ocorrem quando clulas tumorais que no tm origem endcrina produzem hormnios, o que
referido como produo hormonal ectpica. Aproximadamente 50% dos indivduos com
endocrinopatias tm carcinoma de pulmo. A sndrome de Cushing a endocrinopatia mais
comum, sendo causada pela produo excessiva de corticotropina ou peptdeos semelhantes
corticotropina.

o Hipercalcemia
O aumento dos nveis sanguneos de clcio deve-se a dois processos: (1) ostelise induzida
por tumor maligno primrio no osso, por exemplo, no mieloma mltiplo, ou induzida por
metstases sseas de qualquer neoplasia maligna
6
; (2) produo de substncias
hipercalcmicas por neoplasias extra-sseas, como a protena semelhante ao paratormnio e
a dihidrohidroxivitamina D.

o Manifestaes neuromusculares
Podem manifestar-se como neuropatias perifricas, degenerao cortical cerebelar, sndrome
miastnica que lembra a miastenia gravis, dentre outras. A causa dessas sndromes no
bem conhecida. Em alguns casos, anticorpos, provavelmente direcionados contra antgenos
tumorais, reagem com antgenos neurais, gerando assim os sinais e sintomas.

o Acantose nigricans
Caracteriza-se por manchas hiperqueratticas cinza-enegrecidas localizadas em algumas
regies da pele tais como axilas e nuca (Figura 17). Esta desordem pode ser geneticamente
determinada ou surgir em circunstncias no associadas ao cncer, como em obesos e em
diabticos. Contudo, em cerca de 50% dos casos, particulamente em indivduos com mais de
40 anos, a existncia dessas leses est associada a algum tipo de cncer.

o Osteoartropatia hipertrfica
Trata-se de uma alterao de causa desconhecida encontrada em 1 a 10% dos pacientes
com carcinomas broncognicos e caracteriza-se por: (1) formao de osso periosteal,
principalmente nas extremidades distais dos ossos longos, metatarsos, metacarpos e
falanges proximais; (2) artrite das articulaes adjacentes; (3) baqueteamento digital (Figura

6
A hipercalcemia determinada por metstases esquelticas no considerada como sndrome paraneoplsica.
Figura 17: Mancha escurecida que caracteriza a Acantose Nigricans.
Disponvel em
http://www.isletsofhope.com/diabetes/problems/acanthosis_nigricans_an_
1.html


18). A osteoartropatia raramente vista em pacientes que no apresentam cncer. Contudo,
o baqueteamento digital pode ser encontrado em outras circunstncias tais como doenas
hepticas, doena pulmonar difusa, doena cardaca congnita e colite ulcerativa.

o Manifestaes vasculares e hematolgicas
Clulas neoplsicas ou produtos de sua destruio contm diversos fatores pr-coagulantes
que levam formao de trombos. Assim, a trombose uma manifestao clnica frequente do
cncer e pode apresentar-se sob a forma de coagulao intravascular disseminada (CID) ou
tromboflebite migratria, conhecida como Sndrome de Trousseau.

Alguns tumores, como o hepatocarcinoma, podem produzir eritropoetina levando assim ao
aumento do nmero de hemcias circulantes. Entretanto, mais importante a anemia que
acompanha muitos casos de cncer. Em alguns casos, as causas da anemia so conhecidas e
envolvem carncias nutricionais ou perdas sanguneas por hemorragias. Em outros, no se
consegue estabelecer o fator determinante do quadro anmico. Nessas circunstncias, a
anemia constitui uma sndrome paraneoplsica.

Encerramos aqui a terceira e ltima unidade da disciplina Patologia Humana. Ao longo dessas
unidades, foram introduzidos novos conhecimentos que, como voc mesmo pode perceber, so
essenciais para a formao do bom profissional de sade. Portanto, muito importante que o
contedo abordado nessa disciplina seja bem compreendido por voc. Sempre que necessrio, volte
a consultar esse material e tente se manter atualizado no campo da Patologia, j que essa rea
compreende muitos assuntos fundamentais para o seu sucesso profissional.

Figura 18: Aumento das falanges distais dos dedos e unhas das mos,
que ficam semelhantes a baquetas de tambor.
Disponvel em http://cancergrace.org/lung/2009/02/10/hpoa/


2 Teoria na Prtica

Tratamento do Cncer
O tratamento eficaz do cncer deve visar no somente o tumor primrio, mas tambm os tumores que podem ter
se disseminado para outras partes do corpo (metstases). Por essa razo, a cirurgia ou a radioterapia de reas
especficas do corpo frequentemente combinada com a quimioterapia, que afeta todo o organismo. Mesmo
quando a cura impossvel, os sintomas frequentemente podem ser aliviados com a terapia paliativa,
melhorando a qualidade e a sobrevida do indivduo.

Resposta ao tratamento
Enquanto esto sendo tratados de um cncer, os indivduos so avaliados para se verificar se o cncer est
respondendo terapia. O tratamento mais eficaz aquele que produz a cura. A cura definida como uma
remisso completa, na qual desaparece toda evidncia de cncer (resposta completa). Algumas vezes, os
pesquisadores estimam as curas em termos de taxas de sobrevida de 5 a 10 anos sem a doena, nos quais o
cncer desaparece completamente e no recorre dentro de um perodo definido, frequentemente de 5 ou 10
anos. Em um a resposta parcial, o tamanho de um ou mais tumores reduz mais de 50%. Esta resposta pode
reduzir os sintomas e pode prolongar a vida, embora o cncer acabe crescendo novamente. O tratamento menos
eficaz aquele que no produz qualquer resposta.

Algumas vezes, um cncer desaparece completamente, mas reaparece posteriormente. O intervalo entre esses
dois eventos denominado tempo de sobrevida livre da doena. O intervalo entre a resposta completa at o
momento da morte o tempo total de sobrevida. Nos indivduos com uma resposta parcial, a durao da
resposta medida a partir do momento da resposta parcial at o momento em que o cncer volta a crescer ou a
disseminar.

Alguns cnceres respondem bem quimioterapia. Outros melhoram, mas no so curados. Alguns cnceres
(melanoma, cncer de clulas renais, cncer de pncreas, cncer de crebro) respondem muito pouco
quimioterapia e, por essa razo, so denominados resistentes. Outros cnceres (cncer de mama, cncer de
clulas pequenas do pulmo, leucemia) podem ter uma resposta inicial excelente quimioterapia, mas, aps
tratamentos repetidos, eles podem desenvolver resistncia s drogas. Como existem genes resistentes a vrios
medicamentos tanto nas clulas normais quanto nas cancerosas, a exposiao a uma droga pode fazer com que
o tumor se torne resistente a outros medicamentos antineoplsicos no relacionados entre si. Supostamente,
esses genes existem para prover as clulas de meios de escapar da destruio por um material nocivo.
Consequentemente, a clula pode expulsar o medicamento em um a atitude de autodefesa, fazendo com que a
terapia seja ineficaz. Os pesquisadores esto tentando determinar como suprimir a atividade desses genes.

Cirurgia
Antes do advento da radioterapia e da quimioterapia, a cirurgia era a nica possibilidade de terapia contra o
cncer. Eram realizadas amplas resseces, pois se imaginava que a neoplasia maligna representava
exclusivamente um problema local. As primeiras aluses cirurgia para tratamento de cncer datam de 1600
a.C. e so encontradas nos manuscritos de Edwin Smith. A era moderna da cirurgia abdominal comeou nos
Estados Unidos quando Ephrain McDowell ressecou um tumor de ovrio, em 1809. Com o surgimento da
anestesia e antissepsia, houve um grande desenvolvimento de procedimentos cirrgicos agressivos para o
tratamento de cncer.

De um milho de americanos que apresentaram cncer em 1988, 64% foram submetidos cirurgia e 62% desse
grupo foram curados. O tratamento e o prognstico so em grande parte determinados pelo estudo da gravidade
e da disseminao do cncer, atravs de um processo denominado estadiamento. Como a cirurgia isolada pode
curar alguns cnceres quando tratados nos estgios iniciais, a procura de auxlio mdico o mais breve possvel
de vital importncia.

Radioterapia
A radiao destri preferencialmente as clulas que se dividem rapidamente. Geralmente, isto significa cncer,
mas a radiao tambm pode lesar tecidos normais, especialmente os tecidos nos quais as clulas normalmente
se reproduzem rapidamente, como a pele, os folculos pilosos, o revestimento dos intestinos, os ovrios ou os
testculos e a medula ssea. A definio e direcionamento precisos da radioterapia protegem tanto quanto
possvel as clulas normais.

As clulas que possuem um suprimento adequado de oxignio so mais suscetveis aos efeitos lesivos da
radiao. medida que o tumor diminui, as clulas sobreviventes parecem obter um melhor suprimento
sanguneo, que pode torn-las mais vulnerveis prxima dose de radiao. A diviso da radiao em um a
srie de doses aplicadas durante um perodo prolongado aumenta os efeitos letais sobre as clulas tumorais e


diminui os efeitos txicos sobre as clulas normais. As clulas tm a capacidade de autoreparao aps serem
expostas radiao. O plano teraputico visa a reparao mxima das clulas e tecidos normais.

Geralmente, a radioterapia realizada com um equipamento denominado acelerador linear. Os raios so
direcionados com bastante preciso sobre o tumor. O modo como os raios iro afetar de modo adverso os
tecidos normais depende do tamanho da rea que est sendo irradiada e de sua proximidade com esses tecidos.
Por exemplo, a irradiao de tumores da cabea e do pescoo frequentemente causa inflamao das
membranas mucosas do nariz e da boca, resultando em feridas e ulceraes. A radiao sobre o estmago ou o
abdmen frequentemente causa inflamao do estmago (gastrite) e da parte inferior do intestino (enterite),
resultando em diarria.
Quando a cura impossvel (p.ex., mieloma mltiplo e cnceres avanados de pulmo, de esfago, de cabea,
de pescoo e de estmago), a radioterapia pode reduzir os sintomas. Ela tambm pode aliviar os sintomas
causados por metstases sseas e cerebrais.

Quimioterapia
Um medicamento antineoplsico ideal deveria destruir as clulas cancerosas sem lesar as clulas normais. No
entanto, este tipo de medicamento no existe. Entretanto, apesar da margem estreita entre o benefcio e a leso,
muitos indivduos com cncer podem ser tratados com medicamentos antineoplsicos (quimioterapia) e alguns
podem ser curados. Atualmente, os efeitos colaterais da quimioterapia podem ser minimizados.

Os medicamentos antineoplsicos so agrupados em vrias categorias: agentes alquilantes, antimetablitos,
alcalides vegetais, antibiticos antitumorais, enzimas, hormnios e modificadores da respos-ta biolgica.
Frequentemente, dois ou mais medicamentos so usados em combinao. A base racional da quimioterapia
combinada utilizar medicamentos que atuam em diferentes partes dos processos metablicos da clula,
aumentando dessa forma a probabilidade de destruio de uma maior quantidade de clulas cancerosas. Alm
disso, os efeitos colaterais txicos da quimioterapia podem ser reduzidos quando drogas com toxicidades
diferentes so combinadas, cada qual sendo utilizada em uma dose menor do que a necessria caso ela fosse
utilizada isoladamente. Finalmente, em alguns casos so combinadas drogas com propriedades muito diferentes.
Por exemplo, drogas que destrem clulas tumorais podem ser combinadas com drogas que estimulam o
sistema imune do organismo contra o cncer (modificador da resposta biolgica).

A mostarda nitrogenada, utilizada como arma na Primeira Guerra Mundial, um exemplo de agente alquilante.
Os agentes alquilantes interferem na molcula de DNA, alterando sua estrutura ou funo, de modo que ela no
pode replicar, impedindo que a clula multiplique-se. No entanto, a diferena entre uma dose benfica e uma
nociva pequena. Os efeitos colaterais incluem a nusea, vmito, perda de cabelo, irritao da bexiga (cistite)
com a perda de sangue na urina, contagem baixa de leuccitos, de eritrcitos e de plaquetas, contagem baixa de
espermatozides nos homens (e possvel esterilidade permanente) e um aumento do risco de leucemia.
Os antimetablitos so um grande grupo de drogas que interferem em certas etapas da sntese do DNA ou do
RNA, impedindo a replicao celular. Alm de causar os mesmos efeitos colaterais que os agentes alquilantes,
certos antimetablitos causam erupo cutnea, escurecimento da pele (aumento da pigmentao) ou
insuficincia renal.

Os alcalides vegetais so drogas que conseguem interromper a diviso celular, impedindo a formao de novas
clulas. Os efeitos colaterais so similares aos dos agentes alquilantes.

Os antibiticos antitumorais tambm lesam o DNA, impedindo a replicao celular. Os efeitos colaterais so
similares aos dos agentes alquilantes. Um indivduo com leucemia linfoblstica aguda pode ser medicado com
asparaginase, uma enzima que elimina o aminocido asparagina do sangue, da qual a leucemia necessita para
continuar a se desenvolver. Os efeitos colaterais incluem reaes alrgicas fortssimas potencialmente letais,
perda de apetite, nusea, vmito, febre e concentrao srica elevada de acar.

As terapias hormonais elevam ou reduzem a concentrao de determinados hormnios para limitar o
crescimento de cnceres que dependem desses hormnios ou so inibidos por eles. Por exemplo, alguns
cnceres de mama precisam de estrognio para crescer. A droga antiestrognica tamoxifeno bloqueia os efeitos
do estrognio e pode causar a diminuio do volume do cncer. Similarmente, o cncer de prstata pode ser
inibido por drogas estrognicas ou antitestosterona. Os efeitos colaterais variam de acordo com o hormnio
utilizado. A administrao de estrognio a um homem pode produzir efeitos feminizantes (p.ex., aumento das
mamas). A administrao de medicamentos antiestrognicos a uma mulher pode causar fogachos e
irregularidade menstrual.
Os alcalides vegetais so drogas que conseguem interromper a diviso celular, impedindo a formao de novas
clulas. Os efeitos colaterais so similares aos dos agentes alquilantes.
Os antibiticos antitumorais tambm lesam o DNA, impedindo a replicao celular. Os efeitos colaterais so
similares aos dos agentes alquilantes. Um indivduo com leucemia linfoblstica aguda pode ser medicado com
asparaginase, uma enzima que elimina o aminocido asparagina do sangue, da qual a leucemia necessita para
continuar a se desenvolver. Os efeitos colaterais incluem reaes alrgicas fortssimas potencialmente letais,


perda de apetite, nusea, vmito, febre e concentrao srica elevada de acar.

Terapia combinada
Para alguns cnceres, a melhor terapia uma combinao de cirurgia, radiao e quimioterapia. A cirurgia e a
radioterapia tratam o cncer que se encontra confinado localmente, enquanto a quimioterapia destri as clulas
cancerosas que escaparam para alm da regio local. s vezes, a radioterapia ou a quimioterapia so
administradas antes da cirurgia (para diminuir a massa tumoral) ou depois dela (para destruir as clulas
cancerosas remanescentes). A quimioterapia combinada com a cirurgia melhora as chances de sobrevida dos
indivduos com cncer de clon, cncer de mama ou cncer de bexiga que se disseminou para os linfonodos
regionais. Algumas vezes, a cirurgia e a quimioterapia conseguem curar o cncer de ovrio avanado.

O cncer de reto tem sido tratado com xito com a quimioterapia e a radioterapia. No cncer de clon avanado,
a quimioterapia realizada aps a cirurgia pode prolongar a sobrevida livre de doena. Aproximadamente 20 a
40% dos cnceres de cabea e de pescoo so curados com a quimioterapia seguida por radioterapia ou
cirurgia. Para aqueles que no so curados, esses tratamentos podem aliviar os sintomas (terapia paliativa).
A cirurgia, a radioterapia e a quimioterapia tm papis importantes no tratamento do tumor de Wilms e dos
rabdomiossarcomas embrionrios. No tumor de Wilms, um cncer de rim infantil, a cirurgia visa remover o cncer
primrio, mesmo se tiver havido disseminao de clulas tumorais para locais distantes do rim. A quimioterapia
iniciada no momento da cirurgia e a radioterapia realizada posteriormente, para tratar reas localizadas de
doena residual.

Infelizmente alguns tumores (p.ex., de estmago, de pncreas ou de rim) respondem apenas parcialmente
radioterapia, quimioterapia ou a uma combinao das duas. No obstante, essas terapias podem aliviar a dor
causada pela compresso ou os sintomas decorrentes da infiltrao do tumor nos tecidos circunjacentes.

Efeitos Colaterais do Tratamento
Quase todos os indivduos submetidos quimioterapia ou radioterapia apresentam certos efeitoscolaterais,
sendo os mais comuns a nusea, o vmito e a contagem baixa de clulas sanguneas. Os indivduos submetidos
quimioterapia frequentemente apresentam perda de cabelo. A reduo dos efeitos colaterais um aspecto
importante da terapia.

Nusea e Vmito
Geralmente, a nusea e o vmito podem ser evitados ou minimizados com medicamentos (antiemticos). A
nusea pode ser reduzida sem o uso de medicamentos, atravs da ingesto de pequenas refeies frequentes e
evitando-se alimentos ricos em fibra, que produzem gases ou que estejam muito quentes ou muito frios.

Contagens Baixas de Clulas Sanguneas
A citopenia, uma deficincia de um ou mais tipos de clulas sanguneas, pode ocorrer durante a terapia
antineoplsica. Por exemplo, um indivduo pode apresentar quantidades anormalmente baixas de eritrcitos
(anemia), de leuccitos (neutropenia ou leucopenia) ou de plaquetas (trombocitopenia). Geralmente, a citopenia
no precisa ser tratada. No entanto, quando a anemia grave, pode ser realizada a administrao de uma
transfuso de concentrado de hemcias. De modo similar, quando a trombocitopenia grave, pode ser realizada
a transfuso de plaquetas para minimizar o risco de sangramento.
Um indivduo com neutropenia (quantidades anormalmente baixas de neutrfilos) apresenta um maior risco de
infeco. por essa razo que uma febre superior a 38
o
C em um indivduo com neutropenia tratada como
emergncia. investigada a presena de uma infeco, podendo ser necessria a instituio de uma
antibioticoterapia e de hospitalizao. Os leuccitos so raramente transfundidos porque eles sobrevivem
apenas algumas horas e produzem muitos efeitos colaterais. Em seu lugar, determinadas substncias (p.ex.,
fator estimulador dos granulcitos) podem ser administradas para estimular a produo de leuccitos.

Outros Efeitos Colaterais Comuns
A radioterapia ou a quimioterapia podem causar inflamao ou mesmo lceras nas membranas mucosas (p.ex.,
revestimento da boca). As lceras bucais so dolorosas e podem tornar a alimentao difcil. Uma variedade de
solues orais (geralmente contendo um anticido, um antihistamnico e um anestsico local) pode reduzir o
desconforto. Em raras ocasies, deve ser institudo um suporte nutricional atravs de uma sonda que colocada
diretamente no estmago ou no intestino delgado ou atravs de uma veia. Vrios medicamentos podem reduzir a
diarria causada pela radioterapia sobre o abdmen.

Disponvel em http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/mm_sec15_166.html Acesso em: 15/01/10



3 Recapitulando

Finalizamos esta unidade sobre Neoplasias. Vamos rever aqui alguns dos conceitos mais
importantes. Caso voc tenha alguma dvida, retorne aos tpicos estudados e reveja o assunto. Leia
atentamente os principais aspectos que foram estudados nesta unidade:

Neoplasias so leses constitudas pela proliferao celular anormal, descontrolada e autnoma, em
geral associadas perda ou reduo da diferenciao celular devido a alteraes nos genes que
regulam o crescimento e a diferenciao.

As neoplasias podem ser classificadas de acordo com diversos critrios: (1) pelo comportamento
clnico (benignas e malignas); (2) pelo aspecto microscpico (critrio histomorfolgico); (3) e pela
origem (critrio histogentico). A nomenclatura das neoplasias , na maioria das vezes, baseada na
origem (critrio histogentico) e no comportamento.

So caractersticas de neoplasias benignas e malignas:
Diferenciao e anaplasia
As clulas de tumores benignos so quase sempre bem diferenciadas e lembram as
clulas normais de origem. As clulas neoplsicas malignas podem ser mais diferenciadas
ou menos, podendo alcanar grau elevado de indiferenciao conhecido como anaplasia.
Nos tumores malignos, sempre haver algum grau de alterao na diferenciao.

Velocidade de crescimento
A velocidade de crescimento de um tumor determinada por trs fatores: o tempo de
duplicao das clulas tumorais, a quantidade de clulas tumorais que esto em
replicao (pool replicativo), e a velocidade na qual essas clulas morrem. Em geral, a
velocidade de crescimento relaciona-se com o grau de diferenciao, de modo que a
maioria dos tumores malignos cresce mais rpido que os benignos.

Invaso local
Tumores benignos so formados por massas coesas de clulas e, quase sempre,
apresentam-se circundados por um cpsula de tecido conjuntivo fibroso. Esses aspectos
impedem que tumores benignos sejam invasivos. Por outro lado, as clulas de neoplasias
malignas no so aderidas umas s outras, o que confere a esses tumores a capacidade
de invadir os tecidos vizinhos, desrespeitando os limites anatmicos normais.


Metstase
Metstases so tumores que se desenvolvem em descontinuidade com o tumor primrio,
a partir da disseminao das clulas malignas pelos vasos sanguneos, linfticos ou por
cavidades corporais. Essa caracterstica nica de tumores malignos, entretanto, nem
todos os tumores malignos geram metstases.

Os tumores malignos so formados a partir da mutao gentica em uma nica clula do organismo,
o que a tornar capaz de proliferar de forma descontrolada e autnoma. Uma vez iniciada a
proliferao, surgem outras mutaes, tornando a populao de clulas tumorais heterognea e cada
vez mais agressiva.

A carcinognese um processo multistep que pode ser dividido em trs etapas: iniciao, promoo
e progresso. So chamados agentes carcinognicos aqueles capazes de causar mutao gentica
inicial do cncer, que tornar a clula capaz de proliferar descontroladamente e independente de
estmulos fisiolgicos. So conhecidos diversos cancergenos de natureza qumica, fsica e biolgica.
No Brasil, as estimativas para o ano de 2010 apontam para a ocorrncia de 489.270 casos novos
de cncer. Os tipos mais incidentes, exceo do cncer de pele do tipo no melanoma, sero os
cnceres de prstata e de pulmo no sexo masculino e os cnceres de mama e de colo do tero no
sexo feminino.

Tanto tumores benignos quanto malignos podem desencadear distrbios clnicos. Esses distrbios
esto associados principalmente a cinco fatores: (1) localizao e aos efeitos do crescimento
tumoral sobre os tecidos vizinhos; (2) atividade funcional do tumor, como a produo de hormnios,
por exemplo: (3) ao sangramento e a infeces, nos casos de tumores ulcerados; (4) aos sintomas
resultantes de ruptura ou infarto; (5) caquexia.



4 Referncias

BRASILEIRO FILHO, G. Bogliolo Patologia Geral. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2009. 364p.
GAWKRODGER, D.J. 2003 Dermatology an Illustrated Colour Text. 3. ed. Philadelphia:
Elsevier, 2002. 131p
KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. 7.
ed. Philadelphia: Elsevier, 2005. 1525p
KUMAR, V., ABBAS, A.K., FAUSTO, N., ASTER, J. Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 8. ed. Philadelphia: Elsevier, 2010. 1464p
ROSE, A.G. Gross Pathology. Cambridge University Press, 2008. 664p.
RUBIN, E., REISNER, H.M. Essentials of Rubins Pathology. 5. ed. Lippincott Willams & Wilkins,
2009. 648p.
http://www.inca.gov.br/estimativa/2010/index.asp?link=conteudo_view.asp&ID=1
Acesso em: 03/01/2010

Patologia Humana: Células e Matriz

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