Louyse Jerônimo de Morais 1
Lúpus
Referência: aula da prof. Alessandra Braz
Introdução
A doença pode se manifestar de forma sistêmica
ou não. Quando é, dizemos que é lúpus eritematoso
sistêmico [LES]. O eritema é uma alteração que pode estar
presente, mas não é obrigatória. Então, existe lúpus sem
rash malar.
Conceito
O LES é uma doença inflamatória crônica,
autoimune, de etiologia pouco conhecida, decorrente de
um desequilíbrio do sistema imunológico e de produção
de autoanticorpos. Trata-se de uma doença pleomórfica,
uma vez que o envolvimento de órgãos e tecidos ocorre
nas mais diversas combinações e em graus variados de
gravidade.
Em algum momento, em uma pessoa predisposta
geneticamente, vai existir um gatilho, que vai fazer com
que haja uma produção de autoanticorpos contra o
próprio corpo – pode ser desde a raiz do cabelo,
provocando queda de 100 fios por dia, gerando alopecia.
Portanto, é uma doença autoimune, diferentemente das
espondiloartrites, que são imunomediadas.
Epidemiologia
• 10:1 mais prevalente em mulheres em idade
reprodutiva
• 124 por 100 mil de prevalência: a prevalência é
muito variável também. Em alguns países, o lúpus
é mais prevalente, mas de modo geral, no mundo,
tem essa prevalência acima.
• 4,8 a 8,7 casos por 100 mil habitantes/ano de
incidência
Existe uma relação muito forte de lúpus com lesão
induzida por luz UV proveniente do sol. Sabemos que as
pessoas com LES têm uma pele fotossensível
classicamente, então o sol pode desencadear o LES bem
como pode induzir atividade de doença.
A doença começa, geralmente, a partir dos 16
anos, tem pico máximo no boom hormonal feminino
[entre 40 e 50 anos] e, após menopausa, vai caindo. Existe
o lúpus de início tardio, quando inicia após os 60 anos, mas
é algo muito raro. São pessoas que morrem cedo [40 anos
+/- 18]. Então, estamos falando de mulheres que tem uma
doença de alta morbimortalidade.
O percentual de evolução em longo prazo ocorre
da seguinte forma: 50% dos casos são lúpus leve, 33% é
moderado e 17% é severo. Dos 2 aos 5 primeiros anos
após o diagnóstico é quando o lúpus é mais complexo. As
duas principais causas de mortalidade são atividade de
doença e infecção [por conta do tratamento].
Etiologia
A etiologia não é bem definida, mas envolve a
participação dos seguintes fatores:
• Genéticos: parentes de primeiro grau têm risco
17x maior de desenvolver LES.
• Hormonais: os estrógenos têm papel estimulador
de várias células imunes, como macrófagos,
linfócitos T e B.
• Ambientais: exposição solar, tabagismo, infecções
virais [CMG, EBV, Chikungunya] e fármacos
[hidralazina e isoniazida].
• Imunológicos: fatores relacionados à produção de
autoanticorpos.
Acredita-se que a exposição solar excessiva
promova a quebra de queratinócitos, os quais vão liberar
substâncias intracelulares que vão funcionar como
antígenos apoptóticos. Estes últimos vão induzir à
produção de anticorpos. Então, um autoanticorpo vai se
fixar em um antígeno, indo até a membrana da célula e
ativando o sistema complemento, que vai ser consumido.
Primeiramente, tem prova de atividade inflamatória, mas
tem complemento consumido, porque ele está sendo
ativado na célula com antígeno-anticorpo.

Só quem vai poder parar os anticorpos são os
imunossupressores, que vão bloquear ou diminuir a
produção de linfócitos T ou B, principalmente linfócito B.
Existe um imunobiológico, que é o rituximabe, que
bloqueia o pré-linfócito B, para evitar a formação de
anticorpos.
Também pode ocorrer lúpus induzido por
medicação, mas pode acontecer de uma pessoa estar com
lúpus, tomar a medicação e desenvolver uma outra
alteração.
Patogênese
Há produção de autoanticorpos, chegada de
células inflamatórias no local, processos que envolvem
neutrófilos, diminuição do número de células citotóxicas
etc.
• Perda da autotolerância – processo que começa
na quebra da homeostasia celular e culmina com
a produção anormal de autoanticorpos.
• Aumento: expressão de IFN-α, número e atividade
dos linfócitos T CD4 [helper], ativação policlonal
de células autorreativas, expressão de BLyS/BAFF,
aumento da sinalização dos TLR7 e TLR9 nas
células B, células dendríticas e plasmáticas,
aumento do processo conhecido como NETose.
• Redução: número e função das células T
citotóxicas e supressoras; redução do clearance
dos imunocomplexos circulantes e do material
apoptótico pelos macrófagos.
O mais interessante é a redução do clearance do
imunocomplexos circulantes. Quem faz o clearance dos
imunocomplexos são os macrófagos, geralmente no baço.
No lúpus, há um hipoesplenismo funcional. Então, essa
capacidade de retirar imunocomplexos do organismo fica
comprometida. Mesmo que o paciente com lúpus em
atividade não tome imunossupressor, o sistema
imunológico fica mais frágil para combater infecções.
Manifestações clínicas
• Gerais: anorexia, perda de peso, febre de origem
indeterminada, linfadenopatia generalizada ou
localizada, com predomínio das cadeias cervical e
axilar, pode ser observada em mais de 1/3 dos
casos, assim como a presença de hepato e/ou
esplenomegalia.
Começa como uma doença viral e febril, muitas
vezes – isso é o que atrapalha muito o diagnóstico.
A manifestação orgânica mais prevalente nos
pacientes com LES é a artralgia e artrite. A artrite não é tão
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prevalente quando a artralgia, só que atualmente usa
artralgia com característica inflamatória como critério
articular, então não precisa ter artrite robusta para pensar
em lúpus.
Manifestações cutâneas
São identificadas em 70% dos pacientes no início
da doença e em até 80 a 90% na sua evolução. É
importante entender que não é só o rash malar em asa de
borboleta que é característico, mas também a
fotossensibilidade – geralmente, em área de exposição
solar, podendo fazer até bolhas na pele. O rash fica como
se tivesse a pele levemente elevada, além de queimar e
arder.
Existe uma classificação, em que se coloca os tipos
cutâneos de lúpus. Ela divide em agudo, subagudo e
crônico.
• Agudo: classicamente, rash malar em asa de
borboleta, que poupa o sulco nasolabial,
fotossensibilidade, bolhas.
o Rash malar é lesão aguda e não deixa
cicatriz. Se deixar escuro, pensa em
Melasma.
• Subagudo: geralmente, parece escabiose, mas
não tem prurido muito intenso; pode ou não ser
em área de exposição solar.
• Crônico: um dos subtipos é o discoide.
O lúpus discoide tem uma característica clássica,
que é deixar cicatriz, a qual pode ser circular, oval,
estrelada etc. É uma cicatriz que dá uma leve atrofiada e é
rosa pálido – é diferente do vitiligo, que é branco. O lúpus
discoide pode ser periférico, no couro cabeludo etc.
O lúpus discoide é mais prevalente do que o
sistêmico – quem vê muito é o dermatologista. Além disso,
a hanseníase pode ter alterações parecidas com as do
lúpus.

Manifestações articulares
Classicamente não deixa sequela articular, então
não tem erosão nem reabsorção óssea. A pessoa vai ter
uma poliartrite simétrica aditiva, por vezes com rigidez
matinal, semelhante à da artrite reumatoide. Esta última,
no entanto, tem o pannus – hiperplasia do tecido sinovial,
produção de anticorpos, erosão e fusão óssea.
Quem deforma a mão, de característica típica, no
lúpus, é a artropatia de Jaccoud. Essa artropatia é
fibroligamentar, deixando os ligamentos frouxos, então
quando pega a mão da pessoa, ela fica no lugar.
• Artropatia de Jaccoud – 8 a 10% das pessoas com
lúpus; desvio ulnar dos dedos e deformidades
reversíveis do tipo “pescoço de cisne”
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decorrentes do acometimento inflamatório de
tendões e ligamentos.
o Também pode estar presente na febre
reumática.
Manifestações pulmonares
• Pleurite: manifestação mais frequente,
acometendo 30 a 60% dos pacientes, sendo que
derrame pleural é observado em 16 a 40%
durante o curso da doença.
O derrame pleural é bilateral e de pequena monta,
dando uma dor ventilatório-dependente intensa.
Responde bem à corticoide.
• Hemorragia alveolar: dispneia de início súbito,
associada a tosse, hemoptises [presentes em
apenas 50%], febre e infiltrados pulmonares
difusos; marcada por baixos níveis de
hemoglobina.
Pode se manifestar com insuficiência respiratória
abrupta e queda intensa de hemoglobina – é uma das
coisas de morte mais rápidas no lúpus. A hemoptise não
está presente em todo mundo. Na imagem, vê-se
infiltrados algodonosos. Interna como pneumonia, muitas
vezes.

• Hipertensão pulmonar: pode ocorrer em
decorrência da própria doença ou secundária à
valvopatia cardíaca, doença intersticial pulmonar
ou embolia pulmonar [**associada à SAF].
Pode acontecer pela própria doença ou
secundária à presença de anticorpos antifosfolípides.
Sempre pensar em hipertensão pulmonar em paciente
com LES que interna com atividade de doença. Então, todo
paciente que interna, fazer radiografia de tórax e
ecocardiograma. Se a hipertensão da artéria pulmonar for
associada a microtrombos, isso fala mais a favor de SAF.
Se não for associada a microtrombos, mas à atividade de
doença sendo doença intersticial é ótimo, porque
responde ao tratamento da doença de base.
• Síndrome do pulmão encolhido: instalação
aguda/subaguda de dispneia; redução dos
volumes pulmonares frente à elevação de
diafragma = função pulmonar.
A síndrome do pulmão encolhido consiste em uma
redução volumétrica do pulmão. Na ausculta da base do
pulmão, parece derrame, mas não é. O paciente tem
dispneia, por redução do volume pulmonar, e elevação da
cúpula diafragmática. Existe muita dor ventilatório-
dependente.
Manifestações cardíacas
• Endocardite Libman Sacks: vegetações verrucosas
localizadas próximas das bordas valvares e
habitualmente não produzem repercussão clínica,
sendo observadas em até 50% das autópsias.
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A endocardite de Libman Sacks é estéril,
consistindo apenas em um processo inflamatório na
válvula, mas não cresce nada em cultura. Geralmente
associada com antifosfolípide, consumo de complemento
e processo inflamatório valvar, mas não tem infecção
secundária, só que nunca se pensa nisso como primeira
opção. Se estiver presente em atividade de doença, excluir
causa bacteriana.
• Miocardite: é suspeitada na presença de
taquicardia persistente e sinais clínicos de
insuficiência cardíaca aguda, geralmente com
alterações no mapeamento cardíaco e enzimas
musculares. Pode até simular infarto.
Na vigência de miocardite febril, com derrame
pericárdico e pleural, logo se pensa em Coxsackie vírus e
dengue para depois pensar em LES. Se o paciente já tiver
LES, fica mais fácil. Ele chega com taquicardia, turgência,
aumento do tamanho do coração, diminuição da fração de
ejeção e hipotensão. São pacientes graves e que, muitas
vezes, vão para UTI.
• Pericardite: pode ser a primeira manifestação do
LES em 5% dos quadros, podendo aparecer
isoladamente ou associada à serosite
generalizada, particularmente associando-se à
pleurite. É o mais comum. Pode começar com
sensação de febre e mal estar.
Manifestações neuropsiquiátricas
São observadas em 25 a 70% dos pacientes,
podendo ser a primeira manifestação da doença e ocorrer
mesmo na ausência de outras manifestações.
Temos dois grandes grupos de alterações de lúpus
no SNC:
• Trombótico: associado com anticorpo
antifosfolípide, podendo dar AVE etc. A pessoa
pode ter desde confusão mental, meningite
asséptica, psicose, depressão, esclerose múltipla
like, convulsão etc.
• Inflamatório
Outras síndromes
Antes de dizer que a convulsão / psicose é de
lúpus, tem que descartar distúrbio hidroeletrolítico e
infeccioso, então muitas vezes vai ter que colher LCR.

Manifestações hematológicas
As principais manifestações são: anemia [57 –
78%], leucopenia, trombocitopenia e síndrome do
anticorpo antifosfolípide.
• Anemia: as causas mais comuns são anemia da
doença crônica e deficiência de ferro, seguida por
hemólise autoimune.
o A anemia típica do lúpus é a hemolítica,
mas a mais comum é a da normo/normo.
o O teste de Coombs direto é positivo em
apenas 10% dos pacientes com lúpus e
hemólise. Portanto, devemos ficar
atentos. É uma hemoglobina baixa, com
VCM normal.
o A anemia da doença crônica caracteriza-
se por ser leve e ocorrer em períodos de
atividade inflamatória.
• Linfopenia: em 20 a 75%, especialmente
relacionadas à atividade inflamatória da doença.
o Imunomediada, infecção particularmente
viral, induzida por fármacos.
Pode ter linfo ou leucopenia. Hoje em dia,
estamos dando mais valor, especificamente, à leucopenia
[leucócitos < 4000 em duas ou mais avaliações seriadas].
• Leucopenia: em até 50% dos pacientes
o Imunomediada
o Infecção
o Induzida por fármacos: comum –
azatioprina, ciclofosfamida, metotrexato.
Raras – micofenolato mofetil,
ciclosporina, hidroxicloroquina.
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o Mielodisplasia
o Mielofibrose
Manifestações renais
Um dos principais determinantes da
morbimortalidade nos indivíduos com LES. Manifesta-se
clinicamente em 50 a 70% dos pacientes, mas
praticamente 100% deles têm doença renal à microscopia
eletrônica.
O principal motivo de internação do paciente com
lúpus é glomerulonefrite. A forma mais comum é
exatamente a mais grave, que é a tipo IV. Ela tem relação
direta com anti-DNA nativo, complemento reduzido e
sumário de urina alterado.
• As concentrações séricas aumentadas do
anticorpo anti-DNA nativo e reduzida das frações
do complemento [C3 e C4] frequentemente estão
associadas com nefrite.
• EAS: os cilindros celulares mais importantes são os
hemáticos, os leucocitários e os epiteliais
tubulares.
Forma de classificação
O que interessa para a gente é de III para cima. A
III tem glomerulonefrite e pega 20% dos glomérulos. A IV
é forma mais complexa, pois tem mais de 50% dos
glomérulos afetados e existe ação de imunocomplexos,
que vão promover consumo de complemento. Quando faz
biópsia, vai identificar muitos imunocomplexos [full-
house, porque tem casa cheia de imunocomplexos, que
vão lesar os glomérulos].
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Exames complementares • Exame simples de urina: proteinúria, cilindros

urinários etc.
Não há um teste único que determina se uma
pessoa tem lúpus. FAN

• Hematológicos: hemograma. O tempo de Mais de 95% dos pacientes com lúpus tem FAN
tromboplastina parcial [PTT] pode estar positivo. O lúpus discoide isolado também tem FAN
prolongado em razão da presença de positivo, mas não é obrigatório.
anticoagulante lúpico.
• Situações que podem positivar o FAN: lúpus
o VHS e PCR elevados. Quando PCR muito
induzido por medicação, esclerose sistêmica,
alta, fala muito mais de infecção do que
artrite reumatoide, dermatomiosite, cirrose biliar
de atividade de doença.
primária, infecção crônica, neoplasia, usuárias de
• Anormalidades bioquímicas: ureia e creatinina
anticoncepcional oral, pessoas saudáveis,
elevados, colesterol elevado, transaminases,
parentes de primeiro grau etc.
fosfatase alcalina elevadas [osteodistrofia ou
cirrose biliar primária], CK elevada [miosite].
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Padrões de FAN Chamamos assim porque, nas duas primeiras vezes que foi
detectado no sangue, foi em mulheres com lúpus que
• Nuclear homogêneo: cheio de anticorpo junto
estavam com hemorragia. Achou-se que era um fator
com antígeno no núcleo inteiro. Geralmente é
sanguíneo relacionado à anticoagulação. Ao longo dos
anti-DNA nativo ou anti-histona [FAN induzido por
anos, viu-se que os eventos temidos do antifosfolípides
medicação]. Cora-se de forma uniforme.
são os eventos trombóticos.
o Anti-DNA nativo é marcador de LES
o Anti-histona: marcador de LES induzido Resumo geral dos anticorpos
por drogas, mas pode aparecer em uma
Anticorpos Comentários
série de alterações clínicas – LES
Anti-DNA; anti- LES: especificidade, atividade de
idiopático, artrite reumatoide, artrite
nucleossomo doença e acometimento renal
idiopática juvenil, importante associação
Anti-histona LES ou lúpus induzido por drogas
com uveíte na forma oligoarticular,
Anti-Sm Especificidade para LES
síndrome de Felty e hepatite autoimune.
Anti-Jo1/Anti- Poliomiosite / dermatomiosite
• Anticorpo anti-cromatina [DNA/histona, Mi2
nucleossomo] - LES Anti-U1RNP Doença mista do tecido conjuntivo
• Nuclear pontilhado grosso Anti-Scl 70, RNA Esclerose Sistêmica
• Nuclear pontilhado fino polimerase III
Anti-SS-A [Ro] Síndrome Sjögren e LES
Nunca se pede FAN sozinho, porque a pessoa
Anti-SS-B [La] Síndrome Sjögren/associado ao
pode ter LES com FAN negativo. Então, geralmente pede
anti-Ro
FAN + anti-Ro [ribonucleoproteínas]. Se FAN vier negativo,
Anti-centrômero 70% dos casos de CREST
com anti-Ro positivo, repete o FAN.
Anti-fosfolípides Síndrome do anticorpo
Anti-DNA nativo antifosfolípide
ANCAs Vasculites ANCA associadas –
• Especificidade de 97%, podendo ser maior que diagnóstico e atividade na GPA
99% quando em altos títulos.
• Sensibilidade varia entre 60 e 80%. Na tabela acima, estão marcados em rosa os de
• Títulos podem flutuar ao longo do tempo. importância para o LES e que precisam ser memorizados
• Referência: não reagente. no contexto desta aula.

Tem correlação com atividade de doença, Anti-Sm é o marcador de especificidade mais

principalmente nefrite lúpica, porque ele se correlaciona,
também, com consumo de complemento. Vimos que a
biópsia renal é full-house, isto é, cheia de imunocomplexos
no rim.
Anticorpos antifosfolípides
São autoanticorpos com reatividade para
fosfolipídios de carga negativa e estão associados com
fenômenos tromboembólicos recorrentes e/ou abortos
de repetição. São utilizados tanto para o diagnóstico de
lúpus como para o da síndrome antifosfolípide [SAAF].
Deve-se lembrar que o anticoagulante lúpico não
é um anticorpo, mas uma prova de coagulação operada.
importante para o lúpus, e geralmente o FAN é nuclear
pontilhado grosso.
Quando se fala de mulher jovem com alteração de
função renal, queda de cabelo e AVC, sempre investigar
lúpus com antifosfolípide. Este último nos diz que a
mulher tem um risco maior de ter trombo, então ela tem
que anticoagular quando engravidar, se já teve evento
trombótico prévio.
Caso clínico
1. Mulher, 40 anos, há 1 ano com lesão ulcerada no
palato, pouco dolorosa e poliartralgias.
Leucopenia e persistente e poliartralgia, em uso

corticoide tópico sem melhora. VHS e PCR
normais, C3 e CH50 levemente reduzidos.
Pedir FAN, anti-DNA, anti-Sm, além de
ecocardiograma e radiografia de tórax para avaliar se a
pessoa tem LES.
2. Mulher, 30 anos, internada devido queda do
estado geral, 6 meses com febre, perda de 6 kg no
período, lesões aftosas recorrentes na boca,
poliartrite, VHS 60 PCR 48 C3 e CH50 muito
reduzidos, derrame pleural bilateral de pequeno
volume.
Prognóstico
• Sobrevida de 5 anos que era de 50% na década de
1950 passou para 95% nos dias atuais
É reconhecido que diversos fatores demográficos,
socioeconômicos e relacionados à doença estão
associados ao prognóstico destes pacientes.
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A principal hipótese é LES, mas pode ser linfoma,
hanseníase etc. Tem que lançar mão de anticorpos de
especificidade para fechar diagnóstico.
Classificação / diagnóstico
É necessário que estejam presentes no mínimo
quatro critérios: incluindo pelo menos um clínico [do total
de 11] e um imunológico [do total de seis]
OU
A doença é considerada quando a nefrite é
confirmada por biópsia na presença de FAN positivo ou
anticorpo anti-DNA positivo.
• Risco aumentado para óbito por doença
cardiovascular [2,7x], infecção [4,9x] e
insuficiência renal [7,9x] do que população da
mesma faixa etária e sexo.
• Fatores de pior prognóstico: infanto-juvenil, sexo
masculino, complemento baixo, anti-DNA positivo
ou anticorpos antifosfolípides positivos, alta
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assinatura de IFN, índices de atividade moderada a fazer o seu melhor efeito. Então, até começar a
a alta. agir de forma plena, usa corticoide.
• É obrigatório usar corticoide em quadros
Tratamento
moderados a graves de LES: antinflamatórios mais
• Recomendações: protetor solar, vacinação, não potente do mundo. Usa em dose
fumar, exercício, controlar peso corporal, pressão imunossupressora, que é acima de 1 mg/kg, o que
sanguínea, lipídeos e glicose. Em alguns pacientes faz com que os anticorpos clareiem e reduza o
que têm risco de trombo ou que já tiveram, pode processo inflamatório. Vai reduzindo a dose do
usar desde antiagregantes até anticoagulantes. corticoide aos poucos, conforme há melhora do
• Alvo: induzir remissão – ficar sem atividade de quadro.
doença [SLEDAI = 0] e tomar hidroxicloroquina • Metotrexato: quadro articular e cutâneo.
para sempre. Só suspende se retiver retinopatia • Azatioprina: problema hematológico e pulmonar.
ou maculopatia por cloroquina [extremamente
Lúpus não tem causa definida, portanto, não tem
raro].
tratamento com data correta. Só pode engravidar com
• HCQ: hidroxicloroquina – usa em lúpus do leve ao
doença fora de atividade há pelo menos 6 meses, além de
grave. Ela demora de 4 a 5 semanas para começar
não poder ter nefrite nem anticorpo antifosfolípide.

Tratamento do LES não renal—fármacos recomendados com respectiva graduação de recomendação. aPL, anticorpos
antifosfolípides; AZA, azatioprina; BEL, belimumabe; BILAG: Índice de atividade da doença do British Isles Lupus Assessment
Group; CNIs, inibidores de calcineurina; CYC, ciclofosfamida; GC, glicocorticóides; HCQ, hidroxicloroquina; IM, intramuscular; MMF,
micofenolato mofetil; MTX, metotrexato; Pré, prednisona; PO, por os; RTX, rituximabe; PLTs: Plaquetas; SLEDAI, Índice de Atividade
da Doença do Lúpus Eritematoso Sistêmico.