SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 4
2. Epidemiologia............................................................... 4
3. Etiologia ......................................................................... 4
4. Fisiopatologia............................................................... 6
5. Manifestações clínicas.............................................. 7
6. Diagnóstico.................................................................18
7. Tratamento..................................................................21
8. Gestação e anticoncepção....................................27
9. Vacinação.....................................................................28
10. Acompanhameno do les.....................................29
11. Nefrite lúpica............................................................29
Referências bibliográficas .........................................37
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
1. INTRODUÇÃO
O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)
é uma doença inflamatória crônica,
autoimune, de etiologia pouco conhe-
cida, decorrente de um desequilíbrio
do sistema imunológico e de produ-
ção de autoanticorpos dirigidos contra
proteínas do próprio organismo. Isso
gera a formação de imunocomplexos
que, ao se depositarem em vasos de
pequeno calibre, resultam em vascu-
lite e disfunção do local acometido.
O LES compromete órgãos e tecidos
nas mais diversas combinações e em
graus variados de gravidade. Clinica-
mente, a doença apresenta períodos
de exacerbação de atividade inflama-
tória, intercalados com remissão par-
cial ou completa dos sintomas. Em al-
guns pacientes, há a manutenção da
atividade inflamatória crônica.
2. EPIDEMIOLOGIA
O LES é muito mais prevalente em
mulheres na idade reprodutiva, sen-
do que os primeiros sinais e sintomas
se iniciam entre a segunda e a tercei-
ra décadas de vida, o que demonstra
um potencial efeito no estrógeno na
fisiopatologia da doença. Nessa faixa
etária, há um predomínio do sexo fe-
minino, na proporção de 10:1. Nas
crianças, em que o efeito do estróge-
no é mínimo, a relação entre os sexos
feminino e masculino é de 3:1 e, nos
idosos, de 8:1.
3
No Brasil, estima-se uma incidência
aproximada de 4,8 a 8,7 casos por
100.000 habitantes/ano. O LES é
uma doença universal encontrada em
todas as etnias e nas mais diversas
áreas geográficas, mas parece ser
mais prevalente em afrodescenden-
tes. As características da doença e
sua gravidade bem como sua preva-
lência podem diferir em variados gru-
pos étnicos.
3. ETIOLOGIA
Apesar de ainda não totalmente es-
clarecida, a etiologia de LES é multi-
fatorial, sendo composta por fatores
genéticos, epigenéticos, hormonais,
ambientais e imunológicos.
À luz da genética, já é bem documen-
tada uma alta prevalência da doença
entre gêmeos monozigóticos e nos
parentes de primeiro grau. A chance
de desenvolvimento de LES é 29 ve-
zes maior para gêmeos monozigóti-
cos e 17 vezes maior para parentes
de primeiro grau de pessoas acome-
tidas quando comparados a dados
da população geral. Outro fator im-
portante é a deficiência de algumas
proteínas do sistema complemento,
especialmente C1q e C4. Também
já foram identificados polimorfismos
genéticos como fator predisponente.
Além disso, é consistente a associa-
ção de alguns alelos do MHC (Com-
plexo Principal de Histocompatibili-
dade) com o LES, principalmente os
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
alelos DR2 e DR3 de classe II. Outras
associações importantes estão rela-
cionadas à assinatura do IFN (Inter-
feron). Genes ligados à imunidade
intata, como STAT4, IRF5 e TLR7,
estão ligados à sinalização e produ-
ção de IFN-α, que tem sua expressão
aumentada no soro de 60 a 80% dos
pacientes lúpicos.
Do ponto de vista hormonal, os estró-
genos possuem papel estimulador de
várias células imunes, como macrófa-
gos, linfócitos T e B. Nesse sentido, fa-
vorecem a adesão de mononucleares
ao endotélio vascular, estimulam a se-
creção de algumas citocinas, como IL-
1, e expressão de moléculas de ade-
são e MHC. Do mesmo modo, a via
IFN do tipo I é regulada positivamen-
te pelo estrógeno e negativamente
pelos progestágenos. Os estrógenos
também têm ação semelhante às mo-
léculas de BLyS/BAFF (estimulador
de linfócitos B/fator de ativação das
células B), reduzindo a apoptose das
células autorreativas e acelerando sua
maturação, especialmente das células
B com alta afinidade pelo DNA. Os
níveis séricos do BAFF estão frequen-
temente aumentados nos pacientes,
promovendo a formação e a sobre-
vivência das células B de memória e
dos plasmócitos. Esse aumento per-
sistente dos autoanticorpos não é
controlado adequadamente pelos an-
ticorpos anti-idiotípicos, pelas células
T reguladoras CD4+, ou pelas células
T supressoras CD8+.
4
O meio ambiente, provavelmente,
também apresenta um papel na etio-
logia do LES, por seus efeitos sobre
o sistema imune. As infecções po-
dem intensificar respostas imunes
indesejáveis. Pacientes com LES,
frequentemente, expressam altos tí-
tulos dos anticorpos antivírus Eps-
tein-Barr, apresentam carga viral
circulante desse vírus aumentada e
produzem anticorpos antirretrovírus.
Outros microrganismos relacionados
são o citomegalovírus (CMV) e a My-
cobacterium tuberculosis. Infecções
por micobactérias e tripanossoma
podem induzir a formação de anticor-
pos anti-DNA ou mesmo sintomas
lúpus-símile. O tabagismo é segun-
do fator ambiental mais associado ao
desenvolvimento do LES. Ele também
reduz o efeito da hidroxicloroquina na
terapêutica
Ainda sobre os fatores ambientais, é
importante ressaltar o papel da luz
ultravioleta (UV) na ativação da do-
ença, o que ocorrem em 70% dos
pacientes com LES. A exposição so-
lar determina a apoptose de querati-
nócitos com subsequente expressão
de moléculas, como RNP, Ro, nucle-
ossoma e fosfolipídeos nos corpúscu-
los apoptóticos. Também há secreção
de citocinas, como IL-1, IL-6 e TNF-α,
com amplificação da resposta imune
e ativação de macrófagos, além de
processamento de antígenos, o que
desencadeia uma resposta inflama-
tória sistêmica.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 5

FATORES GENÉTICOS FATORES FATORES AMBIENTAIS

HORMONAIS

ETIOLOGIA
MULTIFATORIA

Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013

4. FISIOPATOLOGIA CD8+ e CD4+ reguladoras, que invia-

bilizariam a evolução fisiopatológica.
A fisiopatologia é marcada por vários
defeitos no sistema imune que levam O resultado de todo esse processo é
a uma perda de autotolerância. Nesse a manutenção e produção de auto-
sentido, há uma produção anormal de anticorpos e, subsequente, imuno-
autoanticorpos, prévia ao início dos complexos, que se depositam em
sintomas, por parte dos linfócitos B, órgãos-alvo. As células-alvo lesadas
que são estimulados e mantém sua (glomérulos, células endoteliais, pla-
sobrevida por ação das moléculas quetas e outras) liberam mais antíge-
de BLyS/BAFF. Antígenos próprios nos, que perpetuam o processo.
(DNA/proteína nucleossômais, RNA/
proteína em SM, Ro e La, além de
fosfolipídeos) estão disponíveis para
o reconhecimento por pare do siste-
ma imune nas vesículas apoptóticas.
Assim, antígenos, autoanticorpos e
complexos imunes persistem por pe-
ríodos prolongados, tornando possí-
vel a inflamação e a própria doença.
Outro fator que contribui para o LES é
a produção insuficiente de IL-2 e TGF,
pelas células T e natural killer (NK),
para a sustentação das células T
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Imunidade Inata
IMUNOCOMPLEXOS
Consumo do fator
complemento
Paralelamente aos eventos descri-
tos acima, ainda ocorre a ativação
do sistema complemento, levando à
liberação de citocinas, quimiocinas,
peptídeos vasoativos, oxidantes e
enzimas destrutivas. Esse contexto é
acompanhado pelo influxo de células
T, monócitos, macrófagos e células
dendríticas para os tecidos-alvo, bem
como pela ativação de macrófagos
residentes e células dendríticas. Du-
rante a inflamação crônica, o acúmulo
de fatores de crescimento e de pro-
dutos da oxidação crônica contribui
para o dano tecidual irreversível aos
glomérulos, artérias, pulmões e ou-
tros tecidos.
5. MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Sintomas gerais como anorexia e per-
da de peso podem ser observadas
como quadro inicial da doença e pre-
ceder o aparecimento de outras ma-
nifestações em meses. Diminuição do
apetite, febre, poliadenopatias, mial-
gia e artralgia também podem fazer
parte do quadro. O lúpus é causa de
febre de origem indeterminada em
6
IL1 e TNF Inflamação
Diminui o cleareance dos imunocomplexos
e restos apoptóticos
menos de 5% dos pacientes, mas
pode ser o primeiro sinal da doença.
Cerca de 42% dos pacientes podem
ter febre como manifestação do lú-
pus ativo, principalmente observada
em crianças e adolescentes. Linfade-
nopatia generalizada ou localizada,
com predomínio das cadeias cervi-
cal e axilar, pode ser observada em
mais de um terço dos casos, assim
como a presença de hepato e/ou
esplenomegalia.
PELE E ANEXOS
As manifestações cutâneas são ex-
tremamente importantes para o diag-
nóstico. Ocorrem em 70% dos pa-
cientes no início da doença e em até
80 a 90% durante sua evolução. As
principais lesões compreendem o lú-
pus cutâneo agudo, subagudo e
discoide (crônico).
A principal lesão cutânea aguda é o
rash malar ou eritema em “asa de
borboleta”, identificada em 30 a 60%
dos casos, sendo altamente fotossen-
sível. Também chamado de rash em
vespertílio, essa lesão se apresenta
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
como eritema na região malar e no
dorso do nariz, dando o aspecto de
“asa de borboleta”, transitório ou mais
persistente. Geralmente poupa o sul-
co nasolabial e seu aparecimento
acompanha os períodos de atividade
da doença. Pode ainda apresenta-se
como erupção maculopapular discre-
ta e descamativa, e cura sem deixar
cicatriz. Sua forma generalizada é
conhecida como rash maculopapular
ou dermatite lúpica fotossensível e se
apresenta como erupção exantema-
tosa ou morbiliforme generalizada.
Figura 1. Manifestação cutânea do Lupus: rash malar
7
Outros tipos de lesões agudas são
máculas, pápulas ou placas erite-
matosas, algumas com tonalida-
de violácea, que podem apresentar
leve descamação. As lesões não são
pruriginosas e primariamente ocor-
rem em áreas expostas ao sol, como
face, tórax, ombros, face extenso-
ra dos braços e dorso das mãos, re-
gredindo sem deixar atrofia. O lúpus
bolhoso e necrose epidérmica tóxica
são também outras formas de lesões
agudas da doença, juntamente com a
fotossensibildade.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
O lúpus cutâneo subagudo manifes-
ta-se como placas eritematosas em
áreas expostas e com intensa fotos-
sensibilidade, habitualmente asso-
ciada ao anticorpo anti-Ro. Clinica-
mente observam-se duas variedades
de lesão: a papuloescamosa e anular.
Inicialmente, as lesões apresentam-
-se como um pápula ou pequena pla-
ca eritematosa levemente descama-
tiva. Na variante papuloescamosa, as
lesões progridem e confluem forman-
do placas psoriasiformes em arranjo
muitas vezes reticulado. Já na varian-
te anular ocorre progressão periférica
das lesões, com eritema e fina des-
camação na borda. Ocasionalmente
surgem hipopigmentação e telangec-
tasias no centro das lesões anulares.
Figura 2. Placas eritematosas como manifestação do
lúpus cutâneo subagudo
8
A forma mais comum de lúpus eri-
tematoso cutâneo crônico é o lúpus
eritematoso discoide, caracteriza-
do por lesões maculosas ou papu-
losas, eritematosas, bem definidas,
com escamas firmes e aderentes à
superfície das lesões. Podem ocorrer
na ausência de manifestações sistê-
micas. Comumente, em sua evolução,
essas lesões tornam-se confluentes,
formando placas recobertas por es-
camas espessas e ceratose, que se
estende para o interior do folículo pi-
loso dilatado. Os locais mais acome-
tidos são: couro cabeludo, pavilhão
auricular, região torácica anterior e
porção superior dos braços. Na face,
as sobrancelhas, as pálpebras, o na-
riz e as regiões mentoniana e malar
estão frequentemente envolvidas. As
lesões cutâneas são crônicas, per-
sistentes e podem regredir deixando
áreas cicatriciais discrômicas, além de
telangectasias e alopecia cicatricial.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 3. Lúpus Discoide
SE LIGA! Existem ainda algumas ma-
nifestações cutâneas que representam
formas de apresentação de vasculite,
como púrpura palpável, a urticaria, o li-
vedo reticular, o eritema periungueal,
as ulcerações digitais ou em membros
inferiores e o fenômeno de Reynaud,
presente em até 50% dos pacientes, as
quais indicam doença ativa.
MUSCULOESQUELÉTICAS
A presença de artralgia e/ou artrite
pode ser identificada no início da do-
ença em 75 a 85% dos casos e na
maioria dos pacientes durante a evo-
lução. Embora não possua um pa-
drão específico de acometimento, na
maioria das vezes observa-se um po-
liartrite simétrica aditiva, na qual pode
9
ocorrer rigidez matinal, semelhante à
da artrite reumatoide. Outro achado
importante é a artropatia de Jaccoud,
identificada em 8 a 10% dos casos,
que é caracterizada por desvio ulnar
dos dedos, subluxação das articula-
ções matacarpofalangianas, deformi-
dades reversíveis do tipo “pescoço de
cisne” e polegar em “Z” decorrentes
do acometimento inflamatório de ten-
dões e ligamentos. Essas estruturas
sofrem frouxidão na vigência do pro-
cesso inflamatório. Também podem
ser encontrados hálux valgo, dedos
em martelo e subluxação das articu-
lações matatarsofalangianas nos pés.
Essas deformidades articulares tam-
bém são comuns à artrite reumatoide,
porém, no lúpus, não são observa-
das erosões.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 10

Figura 4. Artropatia de Jaccoud

A persistência de dor, edema e calor

em apenas uma articulação, princi-
palmente no joelho, no ombro ou no
quadril, levanta a suspeita de osteo-
necrose ou artrite séptica. A preva-
lência de osteonecrose é aumentada
em doentes com lúpus, principalmen-
te naqueles em uso de corticoides. O
quadril (cabeça do fêmur) é a articula-
ção mais frequentemente envolvida.
Outra complicação articular é a artri-
te séptica. As infecções são comuns
nestes indivíduos, especialmente
naqueles com doença renal crôni-
ca, tanto por bactérias típicas quanto
pelas atípicas, lembrando sempre da
tuberculose.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 11

Figura 5. Osteonecrose da cabeça do fêmur

CARDIORRESPIRATÓRIAS clínicos de insuficiência cardíaca agu-

da, geralmente coma alterações no
O envolvimento cardiovascular em
mapeamento cardíaco e enzimas
pacientes com LES inclui o pericár-
musculares. O diagnóstico baseia-se
dio, o endocárdio, o miocárdio, as
em dispneia, palpitações, febre, pre-
artérias coronárias e o sistema de
sença de sopros cardíacos com ritmo
condução, com significante morbida-
de galope e cardiomegalia.
de e mortalidade.
As alterações valvulares pode se ma-
A pericardite pode ser a primei-
nifestar como espessamento valvar,
ra manifestação do LES em 5% dos
massas ou vegetações, regurgita-
quadros, podendo aparecer isolada-
ção e, raramente, estenose. Durante
mente ou associada a serosite gene-
o curso da doença, essas alterações
ralizada, particularmente associan-
podem aparecer pela primeira vez,
do-se à pleurite. Os quadros variam
resolver, persistir ou piorar. Pacien-
desde assintomáticos até tampona-
tes que apresentam essas alterações
mento cardíaco, podendo ser detec-
possuem maior incidência de AVE,
tado por atrito pericárdico, alterações
embolia periférica, insuficiência car-
ecocardiográficas ou na tomografia.
díaca, endocardite infecciosa e mor-
A miocardite sintomática pode ser te, quando comparados a pacientes
suspeitada na presença na presen- sem valvopatia. Cerca de 43% dos
ça de taquicardia persistente e sinais portadores de lúpus apresentam
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 12

vegetações conhecidas como endo-

cardite de Libman-Sacks. Consis- SE LIGA! Os quadros de pneumonite
tem em acúmulos estéreis de imuno- aguda e crônica no lúpus são menos
frequentes.
complexos, células mononucleares,
corpos de hematoxilina e trombos
de fibrina e plaquetas. Essas lesões
podem se desenvolver em qualquer SE LIGA! A Síndrome do pulmão en-
parte da superfície endocárdica, po- colhido é uma complicação rara no LES.
Ela é caracterizada por dispneia pro-
rém são mais encontradas nas valvas gressiva e a radiografia de tórax mos-
do coração esquerdo, particularmen- tra redução significativa dos campos
te na superfície atrial da valva mitral. pleuropulmonares sem acometimento
do parênquima, diafragmas elevados e
Sua cicatrização leva à fibrose e, em
imagens de atelectasia nas bases.
alguns casos, à calcificação.
Dentre as manifestações pulmonares,
a pleurite é a mais frequente e ocorre
em 30 a 60% dos pacientes, sendo
que derrame pleural é observado em
16 a 40% durante o curso da doença.
A hemorragia alveolar difusa é ou-
tra condição que determina dispneia
de início súbito, associada à redução
dos níveis de hemoglobina. A hiper-
tensão pulmonar pode ocorrer em
decorrência da própria em decorrên-
cia da própria doença ou secundária
a valvopatia cardíaca, doença inters-
ticial pulmonar ou embolia pulmonar.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Figura 6. Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013
RENAIS E HEMATOLÓGICAS
O envolvimento renal é um dos princi-
pais determinantes da morbimortalia-
de nos pacientes com LES. Manifes-
ta-se clinicamente em 50 a 70% dos
pacientes, mas praticamente 100%
deles têm doença renal à microscopia
eletrônica. Em geral, as manifesta-
ções renais surgem nos primeiros 2 a
5 anos da doença e, quando se apre-
sentam como a manifestação inicial
do LES, pioram o prognóstico desses
pacientes. As manifestações clínicas
subestimam a verdadeira frequên-
cia do comprometimento renal, pois
13
alguns pacientes com LES podem ter
alterações histopatológicas significa-
tivas na biópsia renal sem qualquer
sinal clínico de envolvimento renal.
Além das síndromes nefrítica e ne-
frótica que ocorrem em quadros de
nefrite lúpica, alterações do sedimen-
to urinário também são comuns du-
rante as repercussões renais. A pre-
sença de hematúria, leucocitúria e
cilindros celulares, são os parâme-
tros mais importantes para a carac-
terização de glomerulonefrite em ati-
vidade. A proteinúria também pode
indicar a atividade inflamatória nos
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
rins. Redução filtração glomerular,
proteinúria nefrótica e presença de
hipertensão sugerem maior gravida-
de e pior prognóstico.
Em relação às manifestações hema-
tológicas, a leucopenia e linfopenia
são encontradas com alta frequência
no LES. A plaquetopenia pode ser
a primeira manifestação da doença.
Clinicamente observam-se peté-
quias ou equimoses, principalmen-
te de membros inferiores, além de
fenômenos hemorrágicos. A anemia
hemolítica Coombs positivo também
pode ocorrer de forma isolada no iní-
cio da doença, porém, o achado mais
frequente é a anemia de doença
crônica.
A pancitopenia nos pacientes lúpi-
cos pode ser relacionada com efei-
to colateral dos imunossupresso-
res, com complicação de infecções
ou com manifestações da síndrome
hemofagocítica
GASTROINTESTINAIS
Ocorrem em 25 a 40% dos pacientes,
sendo que grande parte são queixas
inespecíficas, como dor abdomi-
nal, náuseas e vômitos, que podem
traduzir desde uma peritonite esté-
ril até efeitos colaterais dos medica-
mentos. A queixa de boca seca pode
aparecer secundária como parte da
síndrome de Sjogren secundária.
Disfagia pode ocorrer por hipomoti-
lidade esofagiana, doença do refluxo
14
gastroesofágico, e, raramente, ulcera-
ções por vasculite.
A dor abdominal pode está presente
em até 30% dos pacientes e indica
um diagnóstico diferencial amplo: pe-
ritonite, úlcera péptica, vasculite me-
sentérica e infarto intestinal, pancre-
atite e doença inflamatória intestinal.
Icterícia também pode está presente
e, em geral, é consequência de hepa-
tite, pancreatite ou hemólise. A ente-
ropatia perdedora de proteínas tem
sido descrita em pacientes com LES
e é caracterizada por edema e hipo-
albuminemia na ausência de nefrite.
É mais comum em mulheres jovens, e
diarreia pode está presente em 50%
dos casos. A biópsia da parede do in-
testino delgado demonstra depósitos
de C3 na parede dos capilares, o que
provoca aumento da permeabilidade
capilar.
NEUROPSIQUIÁTRICAS
O lúpus neuropsiquiátrico compre-
ende diversas síndromes neurológi-
cas, envolvendo o sistema nervoso
central, periférico e autonômico, além
de síndromes psiquiátricas e psico
funcionais. As manifestações neurop-
siquiátricas podem preceder, ocorrer
simultaneamente ou algum tempo
após o início da doença durante os pe-
ríodos de atividade ou quando o LES
se encontra inativo. Podem ser pri-
márias, ou seja, decorrentes do dano
imunológico ou de tromboembolismo,
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 15

ou podem ser secundárias a diversas diabetes, uso de alguns medica-

situações clínicas a que está sujeito o mentos, hipertensão podem levar a
paciente com uma doença sistêmi- síndromes neuropsiquiátricas não
ca. Infecções, distúrbios metabólicos, imunomediadas.

PRINCIPAIS SÍNDROMES NEUROPSIQUIÁTRICAS RELACIONADAS AO LES

Sistema Nervoso Central Sistema Nervoso Periférico

Estado confucional agudo Neuropatia craniana

Distúrbios cognitivos Polineuropatia

Psicose Plexopatia

Desordens de humor Mononeuropatia simples/múltipla

Desordens de ansiedade Polirradiculopatia inflamatória aguda (Guillain-Barré)

Cefaleia Desordens autonômicas

Doença cerebrovascular

Mielopatia

Desordens do movimento

Síndromes desmielinizantes

Convulsões

Meningite asséptica

Tabela 1. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 16

Pleurite
Rash malar em asa de borboleta
Pneumonite lúpica
Lúpus discoide
Miocardite
Alopecia
Infarto
Fotossensibilidade
Hemorragia pulmonar

Endocardite de Libman-Sacks
Pele e anexos
Grave: sistema Embolia pulmonar
nervoso, miocárdio, Cardiorrespiratória
pulmonar, vasculite Hipertensão

Pericardite
Segue “padrão” nos
Gastrointestinal
primeiros 5 anos
Úlceras orais

Hepatite
+ Comum: cutâneo-
Renal Isquemia intestinal
articular
Pancreatite

Sintomas
Sanguínea Urina muito espumosa
constitucionais
Nefrite lúpica

Insuficiência renal
Musculoarticulares Articular
Hematúria

Artrite Artralgia inflamatória “Anemia hemolítica”

Mialgia Poliartrite simétrica Trombose
Artralgia Artropatia de Jaccoud Plaquetopenia
Não erosiva Leucopenia
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 17

6. DIAGNÓSTICO com lúpus sistêmico é necessário que

estejam presentes no mínimo, qua-
O diagnóstico de LES baseia-se na
tro critérios, incluindo pelo menos um
combinação de manifestações clíni-
clínico e um imunológico (do total de
cas e alterações laboratoriais, desde
seis). Alternativamente, a doença é
que outras doenças sejam excluídas.
considerada quando a nefrite é con-
Recentemente, em 2012, o grupo do
firmada por biópsia na presença de
Systemic Lupus Collaborating Clínics
FAN positivo ou anticorpo anti-dsD-
(SLICC) publicou a atual proposta de
NA positivo. O critério SLLIC apre-
classificação de pacientes com LES.
senta especificidade de 92% e sensi-
Para um indivíduo ser classificado
bilidade de 94%.

MANIFESTAÇÃO CLÍNICA

Lúpus cutâneo agudo, incluindo: eritema malar (não discoide), lúpus bolhoso, necrólise epidérmica tóxi-
ca – variante lúpus, eritema maculopapular, eritema fotossensível do lúpus ou lúpus cutâneo subagudo
(psoriasiforme/anular)

Lúpus cutâneo crônico: lúpus discoide, lúpus hipertrófico/verrucoso, lúpus profundus (paniculite), lúpus
túmido, lúpus mucoso, sobreposição líquen plano/lúpus discoide

Úlcera mucosa: palato, cavidade oral, língua ou úlcera nasal (na ausência de outras causas)

Alopecia não cicatricial

Artrite/Artralgia
- Sinovite (edema/derrame articular) ≥ 2 articulações
- Artralgia (dor) em 2 ou + articulações com rigidez matinal ≥ 30 min

Serosite
- Pleurite (dor ≥ 1 dia/derrame pleural/atrito pleural)
- Pericardite (dor ≥ 1 dia/derrame/atrito/alterações ECG)

Nefrite: proteinúria 24h > 500mg ou relação prot/creat > 500 mcg/mg (mg/g), cilindro eritrocitário

Neurológica: convulsão, psicose, mononeurite múltipla, mielite, neuropatia periférica/craniana, estado con-
fusional agudo (na ausência de outras causas)

Anemia hemolítica

Leucopenia (<4.000/mm3, em pelo menos uma ocasião) ou linfopenia (<1000/mm3, em pelo menos uma
ocasião)

Plaquetopenia (<100.000/mm3, em pelo menos uma ocasião)

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 18

Alteração imunológica

FAN Hep2 positivo

Anti-DNA positivo

Anti-Sm positivo

Anticorpo antifosfolípide positivo: anticoagulante lúpico positivo, anticardiolipina positivo (título modera-
do/alto – IgA/IgM/IgG), VDRL falso positiva, anti-α2 glicoproteína 1 positivo

Complemento baixo: C3, C4, CH50

Coombs direto positivo (na ausência de anemia hemolítica)

O paciente deverá preencher pelo menos 4 critérios (incluindo 1 clínico e 1 imunológico) OU ter nefrite lú-
pica comprovada por biópsia renal com presença de FAN positivo ou anti-DNAn posito.

Tabela 2. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

A atividade da doença é avaliada por Desta forma, o teste é relevante pelo

meio da combinação de história clíni-
ca, exame físico, testes funcionais e
estudos sorológicos. Sua quantifica-
ção pode ser de grande importância
para o acompanhamento dos pacien-
tes, tanto na prática clínica quanto
nos estudos clínicos.
As anormalidades imunológicas são
as mais características e incluem a
presença de autoanticorpos e redu-
ção do complemento. A maioria dos
pacientes (mais de 98%) tem o teste
do fator antinuclear (FAN) positivo
em títulos altos, em particular durante
os períodos de atividade de doença.
A positividade desse exame não é
específica do LES e pode ocorrer em
outras doenças autoimunies, além de
doenças infecciosas e neoplásicas e
até mesmo em indivíduos saudáveis.
seu alto valor preditivo negativo
(VPN).
O anti-dsDNA nativo tem importân-
cia não só pela sua especificidade no
LES, mas também devido ao fato de
altos títulos representarem atividade
de doença, principalmente renal. A
presença do anticorpo anti-Sm indica
especificidade para o LES, apesar de
ser positivo em cerca de apenas 30%
dos casos. O anti-Ro/SS-A também
é encontrado no lúpus e na Síndrome
de Sjogren, geralmente assiciado ao
anti-LA/SS-B. É detectado em cerca
de 80% dos pacientes com lúpus eri-
tematoso cutâneo subagudo. O an-
ti-Ro está relacionado com o lúpus
neonatal e bloqueio congênito em
crianças nascidas de mães com esse
autoanticorpo, mesmo que estas não
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
tenham nenhuma doença evidente.
Os anticorpos antiproteína P ribosso-
mal (anti-P) são marcadores especí-
ficos de LES, ocorrendo em 10 a 20%
dos casos e, possivelmente, apresen-
tando associação com manifestações
neuropsiquiátricas da doença.
Outros anticorpos, os antifosfolípi-
des, são autoanticorpos que intera-
gem com fosfolipídeos associados
a um cofator no endotélio vascular,
provocando tromboses arteriais e ve-
nosas, plaquetopenia e abortos de
repetição, além de insuficiência adre-
nal, pré-eclâmpsia, livedo reticular,
valvopatia, entre outras. Os grupos
mais comuns de anticorpos antifosfo-
lípides são o anticoagulante lúpico
(LA) e os anticorpos anticardiolipi-
na (aCL).
Também podem ser encontrados an-
ticorpos anti-histona nos casos de
lúpus induzido por medicamentos.
Esses são de caráter temporário e
desaparecem poucos meses após o
término do tratamento com medica-
ção indutora.
Outra característica que auxilia no
diagnóstico e acompanhamento do
pacientes é a avaliação do sistema
complemento. O consumo do com-
plemento (C3, C4 e complemen-
to hemolítico total) é uma alteração
importante.
19
Com relação aos exames que refle-
tem envolvimento dos órgãos e sis-
temas: o hemograma pode revelar
anemia, leucopenia e trombocitope-
nia; o exame de sedimento urinário
pode apresentar proteinúria, hamatú-
ria, leucocitúria e cilindrúria; a biópsia
renal reflete a classe histológica da
nefrite; as enzimas musculares pode
confirma a suspeita de miosite; as en-
zimas hepáticas podem fornecer in-
dícios de hepatite; entre outros. Esses
exames complementares devem ser
realizados de acordo com a suspeita
de acometimento de órgãos/sistemas,
exceto para os quadros hematológico
e renal que devem ser avaliados in-
dependentemente da manifestação.
Os exames que refletem alterações
inflamatórias são inespecíficos e in-
cluem VHS e PCR. No lúpus, a PCR,
geralmente, não se eleva muito, salvo
quando existe infecção associada.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 20

FAN

ANTI-dsDNA
MANIFESTAÇÕES
CRITÉRIO DE CLÍNICAS
CLASSIFICAÇÃO ANTI-RO
(SLICC) MARCADORES
IMUNOLÓGICOS
ANTI-P

DIAGNÓSTICO
HEMOGRAMA
ANTI-HISTONA

SUMÁRIO DE URINA COMPLEMENTO

EXAMES QUE PODEM
(C3, C4)
REVELAR DISFUNÇÃO
ORGÂNICA
BIÓPSIA RENAL

ENZIMAS HEPÁTICAS/
MUSCULARES

VHS/PCR

SE LIGA! O diagnóstico de Lúpus Cutâ- 7. TRATAMENTO

neo é diferente do LES. As manifesta-
ções cutâneas isoladamente não refle-
tem, necessariamente, a existência de
uma doença sistêmica.
Em decorrência da grande variabili-
dade fenotípica e das manifestações
clínicas, o tratamento de portadores
de LES requer inicialmente a definição
da extensão e gravidade da doença.
Medidas gerais também apresentam
grande valia e são tão importantes
quanto ao tratamento medicamento-
so. Quando não são levadas em con-
ta, podem contribuir para o insucesso
na condução do caso.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 21

MEDIDAS GERAIS DO TRATAMENTO DO PACIENTE COM LES

I) Educação: informar, ao paciente e aos familiares, o que é a doença, sua evolução, riscos
e os recursos disponíveis para diagnóstico e tratamento. Recomenda-se a necessidade de
cumprimento das medidas estabelecidas pelo médico.

II) Apoio psicológico: transmitir otimismo e motivação para o tratamento, além de estimular
os projetos de vida. O paciente deve ser capaz de levar sua vida social, profissional e afetiva
de forma normal.

III) Atividade física: repouso nos períodos de atividade sistêmica da doença e medidas visan-
do melhora do condicionamento físico (estimular a atividade física regular).

IV) Dieta: recomenda-se a adoção de uma dieta balanceada, evitando-se excessos de sal,
carboidratos e lipídeos.

V) Proteção: contra luz solar e outras forma de irradiação ultravioleta (protetores solares,
roupas, chapéus, sombrinhas).

VI) Evitar: tabagismo, pois está implicado na patogenia da doença cardiovascular e exacer-
bação das lesões discoides.

Tabela 3. Fonte: Carvalho MA. Reumatologia - Diagnóstico e Tratamento. 4ª ed. 2014.

Outro ponto importante, no tratamen- além da presença de comorbidades

to, é a identificação de fatores asso-
ciados à reativação da doença, como
exposição à irradiação UV, infecções
superpostas e distúrbios emocionais,
que deveram ser evitados. Um as-
pecto que deve ser constantemente
avaliado é a não adesão do paciente
ao tratamento. Talvez esse fator seja
uma das mais importantes causas de
não controle da doença. Por isso é
fundamental a educação do pacien-
te e seus familiares sobre a provável
evolução natural da doença e poten-
cial gravidade dos acometimentos,
e danos associados ao LES e/ou seu
tratamento.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
O tratamento medicamentoso deve
ser individualizado para cada pacien-
te e dependerá dos órgãos ou siste-
mas acometidos e da gravidade das
manifestações. A terapia de pacien-
tes com comprometimento de múl-
tiplos sistemas deverá ser orientada
para o comprometimento mais gra-
ve. Quando houver manifestação que
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
não responda a um medicamento,
pode ser necessário fazer uso conco-
mitante de diversos medicamentos.
Independentemente do órgão ou sis-
tema afetado, o uso de antimaláricos
é indicado para reduzir a atividade
da doença e tentar poupar o uso de
corticoide. O difosfato de cloroquina
(4mg/kg/dia) e o sulfato de hidroxi-
cloroquina (6mg/kg/dia) são os fár-
macos mais bem empregados nesse
sentido. A manutenção dessa classe
medicamentosa em pacientes con-
trolados reduz a possibilidades de
novo surto de atividade. Além disso,
melhora o perfil lipídico, diminuindo
os níveis de LDL, melhora a glicemia
e reduz o risco de trombose. Os an-
timaláricos não aumentam o risco de
infecções e seu uso é seguro na gra-
videz. Apesar de todos os benefícios,
esses fármacos apresentam toxicida-
de ocular e podem gerar maculopatia,
uma complicação rara e improvável
para indivíduos com função renal nor-
mal e período de uso inferior a 7 anos.
Uma avaliação oftalmológica semes-
tral está indicada para pacientes que
fazem uso contínuo dos antimaláricos.
O corticoide é a classe medicamen-
tosa mais utilizada no tratamento. A
dose indicada varia de acordo com
a gravidade da manifestação. De-
vido aos múltiplos efeitos colaterais
(desvantagens), como catarata e os-
teoporose, o corticoide deve ser utili-
zado na dose efetiva para o controle
da atividade da doença, e, assim que
22
possível, deve haver redução gradual
da dose empregada. Nos pacientes
que não conseguem atingir uma dose
de manutenção <7,5 mg/dia, está in-
dicada a associação de outro medica-
mento para poupar corticoide. Entre
esses, além dos antimaláricos, estão
indicados a azatioprina, o metotrexa-
to (MTX) ou ciclosporina na mani-
festação cutânea, hematológica e na
vasculite. É importante o diagnóstico
diferencial entre atividade da doença
e infecção, lembrando da possibilida-
de de coexistência de ambas, assim
como da presença de comorbidades.
Novas alternativas para o tratamento
de pacientes com LES não responsi-
vo à outras terapias têm sido estuda-
das, especialmente medicamentos
imunobiológicos. O belimumabe foi
aprovado pelas agências regulatórias
para uso na prática clínica. Trata-se
de um anticorpo monoclonal cujo me-
canismo de ação se dá pela ligação ao
BLyS solúvel, impedindo sua matura-
ção, diferenciação e sobrevida. É in-
dicado, particularmente, nos quadros
musculoesqueléticos ou cutâneos,
que mesmo em uso de antimalárico
associado a doses baixas de corticoi-
de e falha de pelo menos dois imu-
nossupressores utilizados em doses
adequadas por 3 a 6 meses. Deve
ser considerada a descontinuação do
belimumabe quando não houver me-
lhora no controle da doença após 6
meses.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Outro imunobiológico atualmente
empregado, em pacientes com doen-
ça grave e refratária, é o rituximabe.
Essa droga é um anticorpo mono-
clonal quimérico que desencadeia a
depleção de linfócitos B. Utiliza-se,
geralmente, em ciclos com dose to-
tal de 1.000 mg intravenoso, tendo
cada aplicação o intervalo de 2 sema-
nas. Os ciclos são repetidos a cada 6
meses.
TRATAMENTOS ESPECÍFICOS
• Manifestação cutânea
O tratamento vai depender do tipo
e da extensão das lesões de pele
e da gravidade das manifestações
extracutâneas. Considerando a ra-
diação UV como principal causa-
dora de fotossensibilidade e de-
sencadeante das lesões de pele,
protetores solares com fator de
proteção solar (FPS) de 15 até 30
devem ser utilizados em quanti-
dade generosa pela manhã e rea-
plicados mais uma vez ao dia, em
geral, no horário do almoço. Os pa-
cientes também devem ser orien-
tados quanto ao uso de roupas,
chapéus e sombrinhas devido não
haver nenhum creme protetor solar
que bloqueia toda a radiação UV.
Nas lesões localizadas, está indi-
cada terapia tópica com corticoi-
de de baixa ou média potência na
face e áreas de flexão. Em lesões
23
mais hipertróficas, está indicado
corticoide alta potência associa-
do ao ácido salicílico para obten-
ção de efeito ceratolítico. As lesões
agudas geralmente respondem ao
tratamento indicado para outras
manifestações do LES, como cor-
ticoide e imunossupressores. O
uso de antimaláricos isolados ou
em combinação com prednisona é
eficaz para tratar a lesão do lúpus
cutâneo subagudo. Nos casos re-
fratários, o uso de talidomida na
dose de 100-200 mg/dia mostrou-
-se eficaz em 75% dos pacientes,
mas deve ser indicada somente
para indivíduos do sexo masculino
ou para mulheres sem qualquer ris-
co de gravidez, na pós menopausa
ou com anticoncepção definitiva,
pois tem efeito teratogênico.
• Manifestação hematológica
O tratamento de escolha da ane-
mia hemolítica autoimune é fei-
to com prednisona em dose alta
(1mg/kg/dia), por 4 a 6 semanas
com posterior redução. Também
pode ser utilizada a pulsoterapia
venosa com uso de metilpredniso-
lona por 3 dias seguidos. Cerca de
65% dos casos respondem a esta
terapêutica de maneira satisfatória.
A pulsoterapia com metilpredniso-
lona deve ser indicada para casos
graves, em que se requer respos-
ta mais rápida, e a manutenção é
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
feita com prednisona por via oral
em dose baixa. Nos casos refratá-
rios à corticoterapia, ou se forem
necessárias altas dose de manu-
tenção, pode-se associar imunos-
supressores, com azatioprina, mi-
cofenolato de mofetil, ciclosfamida
ou danazol.
Para a leucopenia, o tratamento
com prednisona deve ser instituí-
do quando a contagem de leucó-
citos for < 2.000/ mL. Em situação
de grave neutropenia, pode ser
indicada a pulsoterapia com me-
tilprednisolona associada a fator
estimulador de colônia de granu-
lócitos. As plaquetopenias leves (<
50.000) não requerem tratamento
específico. A prednisona em dose
alta é o tratamento de escolha para
plaquetopenia sintomática. A pul-
soterapia pode ser utilizada para
plaquetopenia grave, quando se
requer resposta mais rápida.
Nos casos graves e refratários de
anemia hemolítica autoimune ou
plaquetopenia pode haver benefí-
cio do uso de rituximabe. Imuno-
globulina intravenosa mostrou ser
eficaz em pacientes com anêmica
hemolítica autoimune e pode ser
indicada em pacientes com con-
traindicação ou toxicidade a outras
terapias.
24
SE LIGA! Pacientes que estão em uso
de prednisona 5 mg por pelo menos três
meses tem indicação para profilaxia de
osteoporose induzida por glicocor-
ticoide. A profilaxia é feita com suple-
mentação de vitamina D, ingesta diária
de cálcio pela dieta, preferencialmente,
e exercício físico com carga.
• Manifestação articular
As artrites agudas, quando não
acompanhadas de comprometi-
mento sistêmico, podem ser tra-
tadas com anti-inflamatórios
não esteroidais (AINES), desde
que não sejam contraindicados.
Caso não haja melhora, pode-se
substituir ou associar prednisona
em dose baixa. Nas artrites com
evolução crônica ou com recidivas
frequentes, está indicado o uso de
antimalárico. Nos casos não res-
ponsivos ou em que os antimalá-
ricos sejam contraindicados, pode-
-se associar metotrexato.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 25

MANIFESTAÇÃO CUTÂNEA

MANIFESTAÇÃO HEMATOLÓGICA

MANIFESTAÇÃO ARTICULAR
DIFOSFATO DE
CLOROQUINA
DEMAIS MANIFESTAÇÕES ANTIMALÁRICOS
SULFATO DE
HIDROXICLOROQUINA
TRAMENTOS
ESPECÍFICOS A
DEPENDER DO
PREDNISONA
ACOMETIMENTO
CORTICOIDES

METILPREDNISOLONA

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO AZATIOPRINA

IMUNOSSUPRESSORES MICOFENOLATO

CICLOFOSFAMIDA
MEDIDAS GERAIS

BELIMUMABE
IMUNOBIOLÓGICOS
PROTEÇÃO (LES REFRATÁRIO)
RITUXIMABE

CESSAR TABAGISMO

DIETA

ATIVIDADE FÍSICA

APOIO PSICOLÓGICO

EDUCAÇÃO
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 26

8. GESTAÇÃO E aleitamento materno pode determinar

ANTICONCEPÇÃO riscos para a criança se houver uso
de prednisona em doses > 20 mg/dia.
A gestação nas pacientes com LES
Por isso, é recomendado um intervalo
deve ser considerada de alto ris-
de 4 horas entre o uso dessa medi-
co, necessitando acompanhamen-
cação e a amamentação. Quando in-
to multidisciplinar, até o puerpério,
viável o uso de imunossupressores, a
devido à possibilidade de exarceba-
opção é azatioprina em doses baixas
ção da doença. Na gravidez, podem
(100 mg/dia). O tratamento da ativi-
ocorrer eritemas palmar e facial, ar-
dade do LES será feito com corticoide
tralgias e elevação da VHS, dificul-
na dose indicada segundo a manifes-
tando o diagnóstico diferencial com
tação, associado à hidroxicloroquina.
a atividade inflamatória do lúpus. A
Ciclofosfamida e metotrexato são
presença do anti-dsDNA e/ou ele-
contraindicados.
vação dos seus títulos e consumo do
complemento podem auxiliar na dife- A contracepção em mulheres com
renciação entre atividade de doença e LES é um desafio. Os contraceptivos
pré-eclâmpsia. orais são raramente prescritos, por
causa da preocupação com poten-
A pesquisa dos anticorpos antifosfo-
ciais efeitos negativos do estrógeno
lípides, anti-Ro/SS-A e anti-La/SSB é
nas pacientes. A anticoncepção pode
importante devido à possibilidade da
ser feita com progesterona e méto-
ocorrência da síndrome antifosfo-
dos de barreira ou com associação
lípide e do lúpus neonatal, respec-
de ambos. Os progestágenos podem
tivamente. Há maior incidência de
ser utilizados uma vez que não indu-
retardo de crescimento intrauteri-
zem piora da doença.
no, prematuridade, hipertensão in-
duzida pela gravidez e diabetes. O
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 27

SEMPRE CONSIDERADA
DE ALTO RISCO

SÍNDROME
ANTIFOSDOLÍPIDE
ACOMPANHAMENTO
GESTAÇÃO
MULTIDISCIPLINAR

LÚPUS NEONATAL

REPERCUSÕES DO LES
RETARDO DO
CRESCIMENTO
INTRAUTERINO

PROGESTERONA

HIPERTENSÃO
CONTRACEPÇÃO

MÉTODOS DE BARREIRA

9. VACINAÇÃO pneumococo, influenza e HPV são

seguras e têm eficácia quase seme-
Portadores de LES possuem o risco
lhante à da população geral. No en-
aumentado de infecção quando com-
tanto, não devem ser administradas
parados com indivíduos normais. Esse
nos períodos de atividade da doença.
risco mais elevado está relacionado
A imunização contra a hepatite B
com condições próprias da doença
está indicada apenas nos pacientes
de base e também com a terapêu-
expostos ao risco de infecção.
tica imunossupressora empregada
no tratamento. Além disso, podem
ocorrer suscetibilidades específicas, SE LIGA! Vacinas com vírus vivos, como
sarampo, caxumba e rubéola não devem
como asplenia funcional observada ser prescritas a pacientes com LES.
em alguns pacientes que resulta em
maior risco de infecções por bacté-
rias encapsuladas, como pneumoco-
cos, meningococos e Haemophilus
influenzae tipo B. A vacina contra o
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
VACINAÇÃO
ANTIPNEUMOCÓCICA
INFLUENZA
HPV
HEPATITE B
NÃO ADM EM PERÍODOS DE
EXACERBAÇÃO DO LES
10. ACOMPANHAMENTO
DO LES
Periodicamente, os pacientes com lú-
pus precisam ser monitorados quanto
a atividade da doença. Nesse sentido,
marcadores imunológicos como an-
ti-DNA e complemento se mostram
úteis. Para a avaliação de toxicidade
medicamentosa da terapêutica podem
ser solicitados hemograma, função
hepática e função renal. Também é
importante o perfil osteometabólico
devido ao uso recorrente de corticoi-
des no tratamento do LES. A albumina
pode ajudar a reconhecer danos renais
(proteinúria). O VHS e o PCR, apesar
de não serem marcadores a atividade
28
de LES, são importantes para acom-
panhar a intercorrências infecciosas.
Ademais, Urina I com pesquisa para
dismorfismo eritrocitário é uma im-
portante ferramenta de rastreio para
a nefrite lúpica. Também é solicitado
junto ao sumário de urina (Urina I) a
relação proteína/creatinina.
EXAMES SOLOCITADOS PARA O
ACOMPANHAMENTO DO LES
Anti-DNA e complemento
Hemograma, função hepática e função renal
Perfil osteometabólico
Albumina
VHS e o PCR
Urina I com pesquisa para dismorfismo
eritrocitário
Relação proteína/creatinina
Tabela 4
11. NEFRITE LÚPICA
A nefrite lúpica é frequente no LES,
uma vez que 74% dos pacientes se-
rão acometidos em algum momento
na evolução da doença, sendo um in-
dicado de pior prognóstico. Essa pa-
tologia renal ocorre por depósito de
imunocomplexos circulantes ou for-
mação local desses complexos nos
glomérulos levando à ativação do
complemento e subsequentemente
recrutamento de células inflamató-
rias. Além do processo inflamatório,
da necrose e da formação de cicatri-
zes nos glomérulos, a patologia renal
se caracteriza por lesões vasculares
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
como microangiopatia trombótica e
vasculite extraglomerular, além de
acometimento tubulointersticial com
atrofia tubular e fibrose intersticial.
CLASSIFICAÇÃO
A nefropatia lúpica pode ser classifi-
cada de acordo com elementos pri-
mariamente acometidos, ou seja, os
glomérulos, os túbulos e/ou interstício
e os vasos sanguíneos. Na realidade,
o envolvimento de um desses com-
ponentes acaba por lesar os demais.
A classificação é feita mediante a bi-
ópsia renal que é indicada quando:
• Houver elevação da creatinina
sérica sem causa aparente e po-
tencialmente associada ao LES
(Piora da função renal).
• Proteinúria isolada ≥ 1 g/24h
• Proteinúria ≥ 0,5 g/24 associa-
da à hematúria dismórfica glo-
merular e/ou cilindros celulares.
Segundo a International Society of
Nephrology/Renal Pathology (2003),
as desordens glomerulares podem
ser divididas em 6 diferentes classes
a partir de características histológicas
encontradas na biópsia renal.
29
CLASSIFICAÇÃO DA NEFRITE LÚPICA
SEGUNDO A INTERNATIONAL SOCIETY OF
NEPHROLOGY/RENAL PATHOLOGY SOCIETY
2003
CLASSE DESCRIÇÃO
I Mesangial mínima
II Mesangial proliferativa
III Nefrite focal
IV Nefrite difusa
V Membranosa
VI Esclerótica avançada
Tabela 5
• Glomerulonefrite Mesangial Mí-
nima (CLASSE I)
Essa classe é raramente diagnos-
ticada porque os pacientes com
esse tipo de acometimento renal
frequentemente têm um exame de
urina normal, proteinúria ausente
ou mínima e creatinina sérica nor-
mal. Nesses casos a biópsia renal
não é solicitada. Pacientes com
doença classe I apresentam depó-
sitos imunes mesangiais identifi-
cados pela técnica de imunofluo-
rescência e microscopia eletrônica.
• Glomerulonefrite Mesangial Pro-
liferativa (CLASSE II)
A microscopia óptica caracteriza-
-se por hipercelularidade mesan-
gial discreta ou moderada ou por
extensão da matriz mesangial.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
São visualizados poucos depó-
sitos isolados subendoteliais ou
subepiteliais de imunoglobulinas
e complemento pelas técnicas de
imunofluorescência e microsco-
pia eletrônica. Clinicamente, ma-
nifesta-se como hematúria e/ou
proteinúria discreta, geralmente,
aparecendo de forma intermitente.
Hipertensão é incomum e os pa-
cientes raramente evoluem para
síndrome nefrótica e insuficiên-
cia renal. Em geral, a evolução é
benigna.
• Glomerulonefrite Focal (CLASSE
III)
É definida histologicamente pelo
acometimento de pelo menos 50%
dos glomérulos pela microscopia
óptica, com envolvimento quase
sempre segmentar (acomete me-
nos de 50% do tofo glomerular). O
quadro clínico é caracterizado por
hematúria recorrente e proteinú-
ria leve a moderada. A evolução
é habitualmente favorável, sem
sequelas importantes. Porém, há
pacientes que apresentam evolu-
ção desfavorável em consequência
de surtos repetidos de inflamação
aguda ou de comprometimen-
to glomerular progressivo ou que
evoluem para forma mais grave de
envolvimento renal, como a glo-
merulonefrite difusa.
30
• Glomerulonefrite Difusa (CLAS-
SE IV)
É a forma mais comum e mais gra-
ve de acometimento renal em pa-
cientes com LES. É definida his-
tologicamente pelo acometimento
de mais de 50% dos glomérulos
pela microscopia óptica. As lesões
podem ser segmentar (menos de
50% do tofo glomerular acometi-
do) ou global (mais de 50% do tofo
glomerular acometido). Os pacien-
tes apresentam hematúria ma-
cro ou microscópica, proteinú-
ria, além de cilindrúria hemática
e celular. A maioria dos pacientes
evoluem com hipertensão arterial
e insuficiência renal (quando não
tratados em tempo hábil). Todas
essas características clínicas deno-
tam a vigência de uma síndrome
nefrítica, que é tão típica nesse
estágio. Os pacientes com insu-
ficiência renal, geralmente, ainda
apresentam hipocomplemente-
mia significativa (redução de C3
principalmente) e níveis séricos
elevados do anticorpo anti-DNA,
especialmente durante a doença
ativa.
SE LIGA! Pacientes com lesão renal
classe III ou IV podem apresentar sín-
drome nefrítica, característica de hiper-
tensão, anti-DNA positivo, hipocomple-
mentemia e proteinúria.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
• Glomerulonefrite Membranosa
(CLASSE V)
É definida histologicamente por
espessamento difuso da parede
capilar glomerular à microscopia
óptica e pela presença de depó-
sitos imunes subepiteliais tando
global quanto segmentar à micros-
copia eletrônica e imunofluores-
cência. A principal manifestação
clínica é a presença de proteinúria
nefrótica (>3,5 g/24 h), hipopro-
teinemia, especialmente hipoal-
buminemia (albumina <3 g/24 h),
edema e hiperlipidemia. Todos
esses achados levam ao diagnós-
tico de síndrome nefrótica, que
é característica nesse estágio. Na
apresentação do quadro também
podem ser vistas hematúria mi-
croscópica e hipertensão arterial, e
A. TIPO MESANGIAL
PAS:
Glomérulos mostran-
do aumento da matriz
mesangial
Imunofluorescência:
Depósito mesangial
de imunocomplexos
imunofluorescência
31
a função renal, geralmente é nor-
mal ou levemente alterada.
• Glomerulonefrite Esclerosante
Avançada (CLASSE VI)
É definida histologicamente por
esclerose global de mais de 90%
dos glomérulos. Representa o es-
tágio avançado das glomerulone-
frites classe III, IV ou V crônicas. Os
pacientes evoluem com insuficiên-
cia renal progressiva em associa-
ção com proteinúria, e o sedimento
urinário apresenta poucas altera-
ções. Nesse estágio a terapia imu-
nossupressora não apresenta mais
benefícios.
LESÕES RENAIS NO LES
B. TIPO PROLIFERATIVA FOCAL
H & E:
Glomérulos mostrando
proliferação focal e ade-
são de tufos glomerulares
Imunofluorescência:
Depósitos granulares
de imunocomplexos nas
paredes dos capilares
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
C. TIPO PROLIFERATIVA DIFUSA
H & E:
Glomérulos apresentando
modificações proliferati-
vas, necrose e corpos de
hematoxilina (seta)
Imunofluorescência:
Depósitos maciços de
imunocomplexos
Diagrama:
Depósito suben-
dotelial maciço de
imunocomplexos
Tabela 6. Fonte: LANNOTTI J. P. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013
DIAGNÓSTICO
Na prática clínica, nem sempre é pos-
sível fazer a biópsia renal, embora
esse seja um procedimento relati-
vamente simples quando feito por
profissionais experientes. A biópsia
permite o reconhecimento de mar-
cadores diagnósticos e prognósticos
que podem influenciar a escolha te-
rapêutica. Para os pacientes não sub-
metidos à biópsia renal, e para todos
ao longo da evolução, usam-se mar-
cadores clínicos e laboratoriais que
auxiliam a caracterizar a gravidade e
atividade da glomerulonefrite e orien-
tam o uso dos agentes imunomodu-
ladores e/ou imunossupressores.
32
D. TIPO MEMBRANOSA
PAS:
Espessamento difuso da
membrana basal
Imunofluorescência:
Depósito granular e
homogêneo difuso nas
paredes capilares
Diagrama:
Depósitos subendoteliais
difusos
TRATAMENTO
O tratamento da nefrite lúpica é di-
vido em fases de indução e manu-
tenção. Ele é direcionado a pacientes
que apresentem lesão renal classe III,
IV ou V. Para indivíduos que tenham
lesão renal classe I ou II a conduta é
expectante na maioria das vezes, sal-
vo se houver proteinúria persistente
≥ 1 g/24. Nessa condição, considera-
-se indução e manutenção com uso
de azatioprina ou micofenolato de
mofetila. A lesão renal classe VI é se-
quelar e não benefício de terapêutica
medicamentosa.
A fase de indução do tratamento
tem duração variável, sendo habitual
3 meses a 1 ano, mas em média apre-
senta duração de cerca de 6 meses.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO
Em pacientes com doença renal ativa
grave envoluindo com insuficiência
renal aguda e manifestações extrar-
renais importantes, está indicado o
tratamento inicial com pulsoterapia
de metilprednisolona 0,5 a 1g por
3 dias para induzir um rápida melho-
ra. Em pacientes com função renal
normal, recomenda-se o tratamento
INDUÇÃO
PULSOTERAPIA
Metilprednisolona
EV - 1 grama ao dia por 3 dias
Após: Prednisona
VO - 0,5 a 1 mg/kg/dia
Na fase de manutenção os pacien-
tes devem receber, por um período
prolongado, o tratamento de ma-
nutenção com imunossupressores
33
com prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia
por um período de 6 a 8 semanas,
seguindo-se sua redução progressiva
até 0,25 mg/kg/dia. As diretrizes ame-
ricana e europeia ainda recomendam
a associação dos corticosteroides
com a ciclofosfamida ou micofeno-
lato mofetil durante o tratamento de
indução.
PULSOTERAPIA
Ciclofosfamida
EV - 500 a 1 g/m² por mês
Ou
Micofenolato mofetil 3 g/dia
menos tóxicos, com o objetivo de re-
duzir a frequência das recidivas. Es-
tudos evidenciaram que o tratamento
de manutenção com micofenolato
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 34

de mofetil ou azatioprina é seguro e Recomenda-se que o tratamento de

mais efetivo que o tratamento com ci- manutenção seja realizado por pelo
clofosfamida endovenosa e que, pos- menos 18 a 24 meses.
sivelmente, o micofenolato está as-
sociado a menor número de recaídas.

MANUTENÇÃO
(3 a 5 anos)

Azatioprina
2 a 3 mg/kg/dia
Micofenolato motefil
2 g/dia
Dose de prednisona:
10 mg em desmame
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 35

Mulher em idade fértil

Estrógeno

Afrodescentes
Inflamação de diversos órgãos Rara: crianças e idosos
Dano tecidual
Não é igual a Complexa e multifatorial
Epidemiologia
Formação e deposição de lúpus cutâneo
imunocomplexos Hormonal

Doença autoimune sistêmica Fatores ambientais

Definição Etiologia
Produção de anticorpos Genética

Variado (conforme estágio do paciente) BAFF/Blys e Linf. T reg

Tratamento Fisiopatologia
Fotoproteção para todos Linf. B auto anticorpos

Cloroquina Interação multifatorial perda

da auto tolerância
Prednisona se doença ativa Diagnóstico Anticorpos
Imunocomplexos
Pulsoterapia: grave
“Quebra-cabeças” Anti-RO Imunidade inata IL1 e
Metil-predinisolona TNF inflamação
Clínico Complemento
Consumo do complemento
Ciclofosfamida
Laboratorial FAN clearance dos
imunocomplexos e restos
Critérios classificatórios Anti-histona apoptóticos

Específico Anti-P
SLICC 2012
Atividade clínica Anti-ds DNA

Anti-ds DNA Anti-Sm

Anti-P
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 36

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
CARVALHO MA; LANNA CCD; BERTOLO, MB; FERREIRA, GA. Reumatologia - Diagnóstico
e Tratamento. 4ª ed. São Paulo: AC Farmacêutica, 2014.
VASCONCELOS, José Tupinambá Sousa; NETO, João Francisco Marques; SHINJO, Samuel
Katsuyuki; RADOMINSK, Sebastião Cezar. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia 1
ed. 2019.
Consenso da Sociedade Brasileira de Reumatologia para o diagnóstico, manejo e tratamento
da nefrite lúpica. REV BRAS REUMATOL. 2015.
KASPER, Dennis L. et al. Medicina interna de Harrison. 19. ed. Porto Alegre: AMGH, 2017.
GOLDMAN, Lee; AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina Interna. 24. ed. SaundersElsevier, 2012.
LANNOTTI, J. P; PARKER, R.D. The Netter Collection of Medical illustrations. 2 ed. 2013.
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