Patógenos.
Infecção por
Agentes Oportunistas
Lacaz, em magnífica versão sobre o tema1,
foi um dos primeiros entre nós a abordar, de
forma didática, o assunto. As condições patoló-
gicas relacionadas com a Aids apresentam um
espectro amplo, capaz de caminhar das desor-
dens oportunistas às neoplasias associadas. Os
agentes etiológicos são, muitas vezes, microrga-
nismos ubíquos, mas há ocasiões de apareci-
mento de formas erráticas, constituindo
verdadeira patologia exótica. Quando da facili-
tação imunológica, o organismo torna-se vulne-
rável a fatores os mais diversos, através de
agentes exógenos e endógenos, rompendo o
equilíbrio do meio interior.
Jules Bordet (1870-1961), eminente imuno-
logista, definiu a vida como sendo a manutenção
de um estado de equilíbrio incessantemente
ameaçado2. O organismo do homem, para so-
breviver aos numerosos agravos que o atingem
(injúrias psíquicas, emocionais, físicas ou orgâ-
nicas), apóia-se em suas defesas naturais e em
mecanismos imunológicos (homeostase) que
lhe permitem a auto-regulação dos processos
fisiológicos.
Claude Bernard (1813-1878), extraordiná-
rio fisiologista francês, discípulo de Magendi,
referia-se à importância do meio interno como
condição fundamental para a manutenção do
equilíbrio necessário à vida3.
Bradford Cannon (1871-1945), fisiologista
de Harvard, falava-nos da homeostase fisiológica,
para manter a economia interna uniforme e está-
vel4. Criou a expressão política corpórea do orga-
nismo, sugerindo que existem sinais precoces
de distúrbios do equilíbrio necessário à manu-
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Capítulo 3
Carlos Alberto Basílio-de-Oliveira
Rodrigo Panno Basílio-de-Oliveira
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tenção da vida, relacionando esses sinais de
modo idêntico ao que se passa no organismo so-
cial. Notável diferença entre o organismo social
e o biológico é a certeza de morte no segundo.
O organismo é capaz de se adaptar a novas si-
tuações, corrigindo, de modo automático, tudo
o que prejudica seu funcionamento habitual.
O patógeno é qualquer agente capaz de ga-
nhar acesso a um nicho privilegiado no hospe-
deiro5. Para isto, freqüentemente causa dano
celular direto ou indireto, e muitos desenvol-
vem tropismo por este ou aquele tecido. Embo-
ra os comensais e os agentes oportunistas
também possam, em circunstâncias especiais,
invadir e danificar tecidos, apenas os patógenos
dispõem de uma inerente capacidade de sobre-
por-se às defesas do hospedeiro.
Nas desordens causadas por agentes intra-
celulares, as linfocinas produzidas por linfóci-
tos Th1 associam-se à resistência à infecção,
enquanto as oriundas das células Th2 geram
susceptibilidade. Para tentar explicar a respos-
ta imune descrita para um padrão Th1 ou Th2,
vários fatores têm sido propostos, como as
propriedades e doses dos antígenos, o local de
exposição antigênica e o perfil das linfocinas
produzido pela resposta imune natural. A ati-
vação de linfócitos Th1 está associada à secre-
ção de linfocinas que ativam os macrófagos,
enquanto a resposta Th2 parece estar associa-
da à produção de linfocinas que inibem a
imunidade celular, favorecendo a síntese de an-
ticorpos.
As reações parasito × hospedeiro são extre-
mamente complexas, e múltiplos fatores inter-
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ferem nos processos de escape (do parasito) e contra-esca-
pe (do hospedeiro), para que a infecção se manifeste de um
modo ou de outro.
Antigamente, para considerar um agente microbiano
patogênico ao homem, era necessário preencher os pos-
tulados estabelecidos por Koch, a saber demonstração
microscópica no material das lesões, cultivo, identifica-
ção e reprodução experimental da infecção. Hoje em dia,
levamos em consideração os postulados de Falkow6, tais
como: o fenótipo em investigação deve associar-se com
membros patogênicos de um genoma ou cepas patogêni-
cas de determinada espécie; a inativação específica de
genes associada à virulência deve ocasionar perda men-
surável na patogenicidade ou virulência; a remoção ou
substituição aleatória do gene mutante deve restabelecer
a patogenicidade.
Tantos são os fatores comprometidos na virulência de
um agente parasitário bem como na defesa imunitária do
hospedeiro, que se torna difícil resumir os processos resul-
tantes da interação parasito-hospedeiro, para explicar o
aparecimento de uma infecção oportunista. Essa dicoto-
mia do sistema imune é, hoje em dia, bem-estabelecida
para compreender o modus operandi das imunodeficiências
em geral. Cada caso deve ser estudado cuidadosa e isola-
damente, procurando-se relacioná-lo aos fatores.
Hermans et al.7 apontam, por exemplo, as imunodefi-
ciências primárias e secundárias que podem conduzir ao
aparecimento de uma infecção. Os linfócitos T (timode-
pendentes) são responsáveis pela hipersensibilidade do
tipo tardio, e os linfócitos B garantem a imunidade humo-
ral. Podemos contar no sangue periférico tais linfócitos.
Assim, os linfócitos T humanos possuem a propriedade
de formar rosetas com eritrócitos de carneiro, e sua fun-
ção pode ser avaliada pela atividade dos mitógenos, tais
como a fitoemaglutinina e a concavalina, que neles pro-
duzem in vitro alterações morfológicas e metabólicas di-
versas (transformação blástica). Os linfócitos T ativados
liberam certo número de substâncias biologicamente dis-
tintas, conhecidas como linfocinas, representadas por: a.
fator quimiotático para os macrófagos; b. fator inibidor
da migração dos macrófagos (MIF); c. fator de transferên-
cia; d. linfotoxina.
O fator quimiotático para os macrófagos promove a
migração dos monócitos para o local onde os linfócitos
T reagem com o antígeno. O fator denominado MIF pos-
sui a dupla propriedade de manter os monócitos na sede
ou no local da hipersensibilidade do tipo tardio, ativan-
do também as propriedades fagocíticas dos macrófagos.
O timo é o principal órgão responsável pela produção
dos linfócitos T. Duas síndromes estão ligadas a altera-
ções tímicas, a saber: a. síndrome de Di George: ausên-
cia congênita do timo, com deficiência no número e
função dos linfócitos T, hipoplasia das paratireóides, com
tetania devida à hipocalcemia; b. síndrome de Nezelof:
Allibone (linfopenia recessiva autossônica), forma de
aplasia tímica, permanecendo intactos os mecanismos
humorais. O transplante de timo conduz à reconstituição
imunológica completa. Levando em consideração as lin-
focinas, deficiências na sua produção podem concorrer
para o aparecimento, por exemplo: a. da moléstia de
Hodgkin; b. da síndrome de Wiskott-Aldrich (plaqueto-
penia e eczema, com ausência de resposta a polissacarí-
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deos bacterianos); c. da candidíase cutaneomucosa crô-
nica (quase sempre de ocorrência familiar e associada,
muitas vezes, à ausência dos paratireóides, da tireóide, do
ovário e, mais raramente, do timo).
No caso dos linfócitos B, as células precursoras, nas
aves, estão localizadas na bolsa de Fabricius e, nos mamí-
feros, provavelmente na medula óssea. São eles encontra-
dos, também, no sangue periférico, através da
imunofluorescência. Possuem, ainda, a propriedade de ter
um local de reação, para que atue o terceiro componente
do sistema complemento. Uma vez ativados os linfócitos
B e transformados em plasmócitos, as imunoglobulinas
são, então, secretadas (IgG, IgM, IgA, IgD e IgE). Sabe-se
que, pelo menos, dois processos estão ligados a alterações
nos tecidos linfóides produtores de células B no homem:
a. hipogamaglobulinemia congênita primária (tipo
Bruton); b. disgamaglobulinemias.
Com relação à produção das imunoglobulinas, temos
a considerar: a. hipogamaglobulinemias idiopáticas tardias;
b. hipogamaglobulinemias secundárias.
As deficiências em imunoglobulinas causam infecções
respiratórias agudas e crônicas, e na hipogamaglobuline-
mia idiopática tardia ocorrem distúrbios gastrintestinais,
incluindo acloridria, anemia perniciosa, diarréia, hiperpla-
sia linfóide nodular do intestino delgado e litíase biliar. A
giardíase é freqüente bem como a artrite reumatóide e o
lúpus eritematoso sistêmico. Em 5% dos casos, pode ocor-
rer timoma.
As hipogamaglobulinemias secundárias podem apare-
cer no decurso da leucemia linfocítica crônica, do
mieloma múltiplo ou do linfoma não-Hodgkin.
A deficiência seletiva das imunoglobulinas individuali-
za as disgamaglobulinemias. Assim, a deficiência de IgG
e IgA, com elevação sérica de IgM, é referida como disga-
maglobulinemia tipo I (síndrome de Burtin), e a dis-
gamaglobulinemia tipo II (síndrome de Giedion-
Scheidegger) é definida como deficiência de IgM e IgA, e
concentrações séricas normais de IgG. Em ambos os casos,
são freqüentes as infecções piogênicas bacterianas.
A deficiência combinada de células T e B pode ocorrer
como moléstia autossômica recessiva. Ela é referida como
agamaglobulinemia tipo suíço, na qual o timo é hipoplá-
sico e os centros germinativos estão ausentes nos tecidos
linfóides; as células B e T mostram-se gravemente compro-
metidas em seu número. O complemento total está redu-
zido, havendo perda principalmente de C1q, um constituinte
de C1.
O sistema complemento consiste em nove componen-
tes e diversos inibidores. As reações antígeno-anticorpo,
nas quais as imunoglobulinas IgG ou IgM participam, ati-
vam a clássica via de ação do sistema. Assim, esta reação
caminha com C1, que ativa C4 e C2. O ponto central do
sistema complemento é o terceiro componente, o qual
pode ser ativado por C4,2. Uma vez ativado C3, a reação
continua até C9. Fragmentos biologicamente ativos são li-
berados a partir de C3, C5 possuindo influência quimio-
tática sobre os polimorfonucleares bem como
propriedades vasodilatadoras, liberando a histamina dos
mastócitos. A ligação dos anticorpos a determinantes an-
tigênicos existentes à superfície de certos micróbios faci-
lita a fagocitose, posteriormente favorecida pelo sistema
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Capítulo 3
complemento, especialmente por C3. Os macrófagos pos-
suem também a propriedade de “processar os antígenos”
ou “prepará-los”, transferindo-os aos linfócitos, para que
se produzam os anticorpos específicos a muitos antígenos;
a cooperação entre macrófagos e linfócitos é necessária.
A organização do sistema imune e a resposta imunoló-
gica distribuem-se em quatro situações básicas: proteção,
destruição, reconstrução e modelação. Todas dirigidas à
homeostase do sistema imune. A princípio, estas funções
estão em equilíbrio e associadas à ação de agente infeccio-
so invasor ou com a transformação de uma célula.
O sistema imune é composto por um arsenal de célu-
las, anticorpos e citocinas que estão em estreita comuni-
cação entre si, seja por contato direto, seja por estimulação
à distância. Todos estes componentes se destinam a articu-
lar estratégias para bloquear ou destruir agentes infeccio-
sos ou células tumorais, sempre com o objetivo de manter
a homeostase.
A resposta imune é mediada por leucócitos, oriundos
de precursores da medula óssea. Tais precursores dão ori-
gem aos polimorfonucleares e macrófagos, que compõem
o sistema imune inato, e os linfócitos, representantes do
sistema imune adquirido. Os macrófagos estabelecem uma
linha de defesa inicial para vasta gama de agentes e são es-
senciais para o controle das infecções bacterianas. Entre-
tanto, muitas vezes dependem da cooperação entre células
e anticorpos oriundos do sistema imune adquirido. Os lin-
fócitos, como se fossem células providas de cognição, têm

Tabela 3.1
Sistema de Classificação do Estágio Clínico da Infecção pelo HIV (CDC, 1992)
Categoria Clínica
Faixa de CD4/mm3 A B C

= 500 A1 B1 C1
200 a 499 A2 B2 C2
< 200 A3 B3 C3

Categoria clínica A
Infecção pelo HIV assintomática
Linfadenopatia generalizada persistente
Infecção primária pelo HIV

Categoria clínica B
Infecção pelo HIV sintomática, excluindo as categorias A e C. Exemplos:
angiomatose bacilar
candidíase vulvovaginal persistente ou que responde mal ao tratamento
candidíase orofaríngea
displasia cervical moderada ou grave
carcinoma cervical in situ
sintomatologia constitucional (exemplos: febre = 38,5°C, diarréia persistente)
herpes-zoster comprometendo > um dermátomo ou > um episódio
listeriose
doença inflamatória pélvica, especialmente a que cursa com abscesso tuboovariano
neuropatia periférica

Categoria clínica C
Candidíase comprometendo o esôfago, a traquéia e/ou os brônquios
Coccidioidomicose extrapulmonar
Criptococose extrapulmonar
Câncer cervical invasivo
Criptosporidiose intestinal crônica (> um mês)
Retinite pelo citomegalovírus
Encefalopatia pelo HIV
Herpes simplex com ulceração mucocutânea (> um mês), bronquite ou pneumonia
Histoplasmose extrapulmonar disseminada
Isosporíase crônica (> um mês)
Sarcoma de Kaposi
Linfoma não-Hodgkin de células B
Infecção pelo Mycobacterium avium disseminada
Nocardiose
Pneumonia pelo Pneumocystis carinii
Pneumonia bacteriana recorrente (> dois episódios em 12 meses)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva
Septicemia por Salmonella não-tifóide recorrente
Estrongiloidíase extra-intestinal
Toxoplasmose do sistema nervoso central ou outros órgãos internos
Síndrome de emagrecimento involuntário (> 10% do peso inicial) associada ao HIV

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Capítulo 3 35
a propriedade de reter informações recebidas ao longo da
sua vida. Esta capacitação de memória habilita-os a reagir
rapidamente, quando do segundo contato com determina-
do patógeno.
As bactérias, os vírus, os protozoários e os helmintos
carreiam grande variedade de determinantes antigêni-
cos. A estratégia do sistema imune, adquirido para reco-
nhecer os mosaicos antigênicos expressos pelos agentes
infecciosos e eliminá-los, baseia-se no vasto repertório
de especificidades que os receptores dos linfócitos T e
B dispõem. Esta diversidade chega a comportar aproxi-
madamente 1011 moléculas de anticorpos diferentes,
cada qual com sua determinada especificidade. Com o
reconhecimento antigênico, uma série de eventos celu-
lares é desencadeada, culminando na diferenciação e
proliferação de células efetoras antígeno-específicas,
capazes de gerar anticorpos e outras intervenções apro-
priadas. Por sua vez, os agentes infecciosos, sejam intra
ou extracelulares, também dispõem de mecanismos de
escape à abordagem do sistema imune. As interações
das imunidades inata e adquirida com outros sistemas,
como o neuroendócrino, ampliam a diversidade dos
mecanismos efetores que buscam a manutenção do equi-
líbrio interno. Dessa forma, a resolução de uma infec-
ção é um processo dinâmico e complexo que depende
de fatores relacionados com o invasor e o hospedeiro.
Apenas quando surgem desarranjos do sistema imune,
como o induzido pela infecção pelo HIV, com sua
multiplicidade de variantes e apresentações clínicas, é
que temos mais clara noção da importância do correto
funcionamento das células e tecidos do nosso sistema de
defesa. Segue-se o sistema de estadiamento da infecção
pelo HIV da forma como proposto pelo Centers for Di-
sease Control and Prevention8.
36
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DO ESTÁGIO CLÍNICO DA
INFECÇÃO PELO HIV (CDC, 1992)
Este sistema enfatiza a importância da linfocitometria
CD4 na classificação do estágio clínico da infecção pelo
HIV. Há três categorias clínicas (A, B e C) e três categorias
de faixa de linfocitometria CD4, resultando em uma ma-
triz de nove categorias. As categorias em vermelho indicam
casos de Aids (Tabela 3.1).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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medicina de nossos dias. In: Lacaz CS, Machado CM. Opor-
tunismo microbiano e de neoplasias na medicina contempo-
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Invasion and intracellular sorting of bacteria: searching for
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Revised classification system for HIV infection and expanded
surveillance case definition for Aids among adolescents and
adults. MMWR 41:RR17, 1992.
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Capítulo 3