SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Etiologia/epidemiologia............................................. 3
3. Fisiopatologia .............................................................. 5
4. Quadro clínico ............................................................. 9
5. Exames complementares .....................................19
6. Diagnóstico.................................................................23
7. Tratamento..................................................................25
Referências Bibliográficas .........................................28
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 3

1. INTRODUÇÃO são o fígado, a pele e os olhos. O

resultado clínico da sarcoidose varia,
A sarcoidose é uma patologia au-
ocorrendo a remissão em mais de 50%
toimune, caracterizada pela presença
dos pacientes ao longo de poucos anos
de granulomas sem caseação. Além
após fazer o diagnóstico, no entanto, os
disso, há presença inflamatória devi-
demais pacientes podem desenvolver
do ao crescimento de nódulos infla-
uma doença crônica que dura várias
matórios ou pelo acúmulo de células
décadas.
do sistema imunológico (macrófagos)
que são uma resposta a algum tipo de
agressão sofrida pelo organismo. Os 2. ETIOLOGIA/
granulomas epitelioides não caseo- EPIDEMIOLOGIA
sos, são lesões que podem surgir em
Embora a etiologia da sarcoidose
diversos órgãos do corpo, alterando
permaneça desconhecida, inúmeros
sua estrutura e seu funcionamento. Em
avanços têm sido obtidos em sua com-
muitos casos, a doença comprome-
preensão. Atualmente, admite-se que
te múltiplos sistemas, sendo o aco-
vários antígenos possam provocar a
metimento de dois ou mais órgãos,
doença em indivíduos geneticamente
indispensável para se poder fazer um
suscetíveis. Entre os possíveis agentes
diagnóstico específico, como no caso
infecciosos, estudos minuciosos mos-
da neurosarcoidose. Os casos mais co-
traram uma incidência muito mais alta
muns de sarcoidose há comprometi-
de Propionibacter acnes nos linfono-
mento pulmonar e linfático. O achado
dos dos pacientes com sarcoidose em
de granulomas não é específico da sar-
comparação aos controles. Um modelo
coidose e devem ser excluídas outras
animal mostrou que o P. acnes pode in-
condições que causam sabidamente
duzir uma resposta granulomatosa em
granulomas, tais como infecções mi-
camundongos, semelhante à da sarcoi-
cobacterianas e fúngicas, malignidade
dose. Outros demonstraram a presença
e agentes ambientais tipo berílio. De
de uma proteína micobacteriana [ca-
modo geral, presume-se o diagnósti-
talase-peroxidase de Mycobacterium
co pelo comprometimento pulmonar,
tuberculosis (mKatG)] nos granulomas
confirmando-se com radiografia de
de alguns pacientes com sarcoidose.
tórax, biópsias e exclusão de outras
Técnicas modernas como a reação em
causas, mas esse tema vai ser detalha-
cadeia da polimerase (PCR) foram uti-
do mais a frente nesse Super Material.
lizadas para detectar as sequências
A sarcoidose afeta praticamente todos
de DNA de Mycobacterium tubercu-
os órgãos do corpo, porém o pulmão é
losis, com resultados contraditórios. O
acometido mais comumente. Outros
ponto crítico da técnica de PCR é o fato
órgãos que costumam ser afetados
de ela envolver a amplificação de uma
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 4

sequência de DNA e não a recupera- dito, além de ser técnica facilmente

ção do microorganismo propriamente contaminável.

SAIBA MAIS!
Você conhece o teste PCR? Se não, veio ao BOX certo! A técnica PCR promove, por meio
de etapas de variação de temperatura, a duplicação de cadeias de DNA in vitro. A reação
de amplificação de DNA por PCR consiste no emprego dos quatro nucleotídeos (dNTP’s) do
DNA, primers e um DNA polimerase termoestável, tendo em vista que esse teste é realizado
por meio de variações de temperatura. Desse modo, é possível obter várias cópias de uma
sequência específica de ácido nucléico, por meio de uma fita molde. O teste PCR é realizado
em três etapas básicas de variação de temperatura por ciclo. A primeira delas é realizada pela
desnaturação da fita molde de DNA, essa etapa costuma ser feita entre 30s a 1 min a tem-
peratura deve estar entre 92 a 96 graus. Depois, ocorre o pareamento entre dois iniciadores
sintéticos de composições distintas, que desempenham o papel de iniciadores da reação de
polimerização, ligando-se à região complementar da fita de DNA, que sofrerá a duplicação. A
terceira etapa, consiste na amplificação por intermédio da enzima Taq DNA polimerase, das
novas fitas de DNA a partir de cada um dos primers, utilizando os quatros dNTP’s como subs-
trato da reação de polimerização. Esta etapa costuma durar entre 45s a 1 min a uma tempera-
tura de 72 graus. Não pense que essas etapas ocorrem apenas uma vez, elas costumam ser
repetidas em torno de 30 a 35 vezes e realiza a amplificação da região alvo que é determinada
conforme o anelamento dos iniciadores sintéticos de DNA. Ou seja, o primer reconhece, por
complementaridade de bases, o local de início da região do DNA a ser amplificada e fornece
uma extremidade 3’-OH livre para a síntese da nova cadeia pela DNA polimerase.

A proteína catalase-peroxidase de África, particularmente em mulheres,

Mycobacterium tuberculosis (mKa-
tG), é muito resistente à degradação
e pode representar o antígeno persis-
tente na sarcoidose. Estudos sugerem
que uma micobactéria semelhante ao
M. tuberculosis pode ser responsável
pela sarcoidose.
A sarcoidose é uma doença glo-
bal, cuja prevalência é cerca de 10-
20 casos a cada 100.000 pessoas e
uma incidência que irá depender da
população amostra, podendo variar
de 0-35 casos a cada 100.000 pes-
soas ao ano. As taxas mais elevadas
são relatadas na Europa e Norte da
com a maioria dos diagnósticos ocor-
rendo entre a segunda e a quarta dé-
cadas de vida. A partir desse contexto
podemos realizar algumas inferências
e correlacionar a sarcoidose com uma
predisposição genética pelos casos
familiares e pela alta prevalência e
incidência entre indivíduos de grupos
étnicos e raciais diferentes. A suscep-
tibilidade genética deve relacionar-se
na regulação da resposta imune. Vá-
rios estudos demonstram a associação
entre os alelos do HLA classe II e a sar-
coidose. Sugere-se que alguns alelos
conferem susceptibilidade à doença
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 5

(HLA-DR 3, 5, 8, 9, 11, 12, 14, 15, 17, incidência requer o acompanhamento

de indivíduos em uma população para
HLA-DPB1, HLADQB1) e outros são identificar novos casos, já na prevalên-
considerados protetores (HLADR1, cia não há necessidade de acompanha-
DR4). A sarcoidose ocorre com fre- mento. E quando a incidência e a pre-
quência em adultos jovens sadios. É valência são utilizadas? A incidência é
usada quando se estuda causa e efei-
incomum diagnosticar essa doença to, enquanto que a prevalência é usada
em alguém com menos de 18 anos para estimar o ônus da população de
de idade. Entretanto, já ficou claro que uma doença crônica.
um segundo pico na incidência ocorre
por volta dos 60 anos. As exposições
3. FISIOPATOLOGIA
ambientais aos inseticidas e fun-
gos filamentares estão associadas
a maior risco de contrair tal doen-
ça. Os profissionais da assistência de
saúde parecem correr um risco mais
elevado. Alguns autores sugeriram
que a sarcoidose não é decorrente de
um único agente, mas representa uma
resposta de determinado hospedeiro
a múltiplos agentes. Alguns estudos
conseguiram correlacionar as exposi-
ções ambientais aos marcadores ge- Figura 1. Imagem histológica do granuloma caseoso.
Fonte: Sanarflix
néticos. Tais estudos confirmaram a
hipótese de que um hospedeiro gene-
ticamente suscetível constitui um fator Como dito anteriormente, a presença
essencial nessa doença. do granuloma é o elemento patológico
mais característico da sarcoidose. O
SE LIGA! Você sabe a diferença entre granuloma representa resposta do
prevalência e incidência? hospedeiro formada, sobretudo, por
A prevalência é o número de casos de histiócitos, que são os macrófagos
uma doença em uma determinada po- residentes no tecido. Os granulomas
pulação durante um período específico
de tempo. Já a incidência é a taxa de
não infecciosos podem ser divididos
manifestações de uma determinada do- em 3 tipos, mas o que nos interessa
ença. Outras diferenças são perceptíveis nesse momento é o granuloma sar-
entre esses dois conceitos, enquanto coídeo, arranjo concêntrico de células
a incidência mensura o surgimento da
doença, a prevalência mede a propor- epitelióides (histiócitos modificados).
ção da população que já tem a doen- Pela participação dos linfócitos T no
ça. O acompanhamento dos casos na processo, são também denominados
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
de granulomas imunológicos. Em sua
periferia, os granulomas sarcoíde-
os podem apresentar halo frouxo de
linfócitos, sendo por tal motivo cha-
mados de “granulomas desnudos”
ou “granulomas nus”, contrapondo-
-se aos granulomas tuberculóides,
em que denso infiltrado linfocitário
pode ser observado no contorno da-
quelas estruturas. A necrose case-
osa, característica dos granulomas
tuberculóides, não é observada nos
granulomas sarcoídeos. A impreg-
nação argêntica revela fibras de re-
ticulina na periferia e no interior dos
granulomas sarcoídeos, aspecto não
encontrado nos granulomas tubercu-
lóides. O granuloma sarcoídeo pode
apresentar-se envolvido por fibras
de colágeno de arranjo compacto. As
células gigantes de Langhans, gi-
gantócitos com os núcleos dispostos
na periferia em forma de ferradura,
podem compor o infiltrado. Embora
não sejam específicos da sarcoidose,
podem-se observar no interior dos
gigantócitos os corpúsculos asterói-
des (fibras colágenas de aspecto es-
trelado) e os corpos de Schaumann.
Mas como o granuloma é visualiza-
do? Na pele, os granulomas são vi-
sualizados na derme média, poden-
do atingir a derme profunda e até
mesmo o tecido subcutâneo. A epi-
derme sobrejacente aos granulomas
tem frequentemente aspecto normal
ou atrófico, e raramente se apresenta
acantótica. Pode ocorrer o fenômeno
6
de eliminação transepidérmica. É per-
tinente ressaltar que o achado de ma-
terial birrefringente não afasta o diag-
nóstico de sarcoidose. Na sarcoidose,
os granulomas não acometem folí-
culos pilosos e nervos.
Figura 2. Imagem histológica do granuloma não-case-
oso. Fonte: Sanarflix
SE LIGA! A formação do granuloma é
uma resposta do microorganismo que
geralmente é difícil de ser eliminado,
desse modo linfócitos T, macrófagos e
células epitelioides compõem o granu-
loma. Os granulomas não infecciosos
podem ser divididos em três tipos, o pri-
meiro deles é o granuloma sarcoídeo. O
protótipo desse grupo é a sarcoidose; a
queilite granulomatosa de Miescher é
outro exemplo. O segundo, é o granu-
loma de corpo estranho, o granuloma é
provocado por substâncias incapazes de
expulsar a resposta imune especializa-
da (mediada pelos alinfócitos T), sendo
também denominados granulomas não
imunológicos. E quanto ao exame his-
topatológico? Caracteriza-se por mate-
rial estranho fagocitado por histiócitos,
que se aglomeram em células gigantes
multinucleadas (as células gigantes de
corpo estranho). São exemplos os granu-
lomas de corpo estranho os provocados
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
por fio de sutura, haste do pêlo e cisto
epidérmico roto. O terceiro, é o granulo-
ma necrobiótico, que se caracteriza por
degeneração do colágeno dérmico, de-
nominada necrobiose, envolto por histi-
ócitos e linfócitos dispostos em paliçada.
São exemplos de enfermidade desse
grupo o granuloma anular, a necrobiose
lipídica, o granuloma actínico, o nódulo
reumatóide, o granuloma multiforme e o
granuloma elastolítico.
A reação sarcoídea é fundamenta-
da na interação entre macrófagos e
linfócitos T/CD4. Tudo começa com
o recrutamento dos monócitos do
sangue para os tecidos, tornando-se
macrófagos residentes (histiócitos).
Acredita-se que o antígeno da sar-
coidose seja de degradação lenta,
acarretando a cronicidade do gra-
nuloma. A substância antigênica res-
ponsável pelo recrutamento dos ma-
crófagos é internalizada, processada
e apresentada aos linfócitos T/CD4
juntamente com o complexo maior de
histocompatibilidade classe II. Com a
persistência do estímulo antigêni-
co, os histiócitos transformam-se em
células epitelióides através da ação
das citoquinas liberadas pelos lin-
fócitos T/CD4 que infiltraram o local.
Acredita-se que o perfil das citoqui-
nas envolvidas nesse processo é do
padrão TH1, incluindo IL-2, INF-ga-
ma, TNF-alfa, IL-12, IL-15, IL-18, que
favorecem a compartimentalização
das células inflamatórias, acarretan-
do, desse modo, na formação do
7
granuloma propriamente dito. Em
alguns pacientes, no decorrer do pro-
cesso granulomatoso, há mudança
da resposta imune para o perfil de
citoquinas TH2, que favorecem a fi-
brogênese, decorrendo disso a fibro-
se pulmonar. A estrutura compacta
e fixa do granuloma sarcoídeo pode
sugerir estrutura estática, no entan-
to, o granuloma sarcoídeo é estrutura
dinâmica, em que macrófagos jovens
são recrutados continuamente, re-
pondo as células epitelióides elimina-
das com o decorrer do processo.
SE LIGA! Você sabia que na infecção
pelo HIV não tratada em fase avan-
çada, os pacientes que carecem de
células T auxiliares raramente desen-
volvem sarcoidose? Em contrapartida,
vários relatos confirmam que a sarcoido-
se acaba sendo desmascarada quando
os indivíduos infectados pelo HIV rece-
bem terapia antirretroviral, com subse-
quente restauração de seu sistema
imune. Em contrapartida, o tratamento
da sarcoidose pulmonar já estabelecida
com ciclosporina, fármaco que regula
negativamente as respostas de células
T auxiliares, parece ter pouco impacto
sobre a sarcoidose.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 8

MAPA MENTAL DE FISIOPATOLOGIA

Macrofágos

Sangue
Recrutamento
dos monócitos
REAÇÃO
SARCOÍDEA
+ Antígeno Degradação lenta

Linfócitos T Cronicidade
Tecido
do granuloma

COMPONENTES 3 TIPOS

Granuloma
Células epitelioides Sarcoídeos
imunológico
RESPOSTA DO
VISUALIZADOS Granuloma não
Macrofágos HOSPEDEIRO Corpo estranho
imunológico

Linfócitos T Derme média Necrobiótico

Fibras de colágeno Derme profunda

Células de langhans Tecido subcutâneo

Gigantócitos

Interior

Corpúsculos asteróides

Corpos de Schaumann
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 9

4. QUADRO CLÍNICO de vias aéreas com envolvimento de

laringe, traquéia e brônquios com hi-
O quadro clínico na sarcoidose po-
per-reatividade em torno de 20%
de-se apresentar assintomática,
dos casos. O envolvimento pleural
sendo a doença descoberta através
embora incomum pode ocorrer com
da radiografia do tórax. Em outros
efusão pleural, quilotórax ou pneu-
casos, podem ocorrer sintomas ines-
motórax. A presença de linfonodos
pecíficos, como febre, emagrecimen-
calcificados é comum e formação de
to, sudorese noturna e fadiga. Ou-
cavidades pode ocorrer. Além disso,
tros sintomas dependem dos órgãos
os pacientes podem apresentar sin-
acometidos pela doença, como no
tomas constitucionais inespecífi-
comprometimento pulmonar (tosse
cos que consistem em fadiga, febre,
seca, dispnéia, dor torácica). Em mui-
suor noturno e redução ponderal. A
tos casos, o paciente apresenta-se
fadiga é talvez o sintoma constitu-
com uma história de 2 a 4 semanas
cional mais comum que afeta esses
com estes sintomas. Lamentavel-
pacientes. Por causa de sua natureza
mente, por causa da natureza ines-
insidiosa, em geral os pacientes não
pecífica dos sintomas pulmonares, o
ficam cientes da associação com a
paciente pode consultar médicos por
sarcoidose até que a enfermidade te-
até 1 ano antes de o diagnóstico ser
nha regredido.
confirmado. Para esses pacientes, o
diagnóstico de sarcoidose costuma
ser sugerido somente quando é fei-
ta uma radiografia de tórax. No com-
prometimento de outros órgãos há a
presença de outros sintomas, como
no ocular (dor ocular, distúrbios da
visão); no cutâneo: ao contrário dos
pacientes com doença pulmonar, os
pacientes com lesões cutâneas com-
portam maior probabilidade de serem
diagnosticados 6 meses após o
surgimento dos sintomas; nos sin- Figura 3. Radiografia póstero-anterior do tórax que
tomas músculo-esqueléticos (dores demonstra adenopatia hilar bilateral com doença no
estágio 1. Fonte: Reumatologia de Harrison, 2014
articulares, mialgias) e linfonodome-
galia. Sintomas neurológicos e car-
díacos são raros e, se existentes, pre- O comprometimento pulmonar ocor-
nunciam doença grave. Os pacientes re em mais de 90% dos pacientes
também podem apresentar doença com sarcoidose. O método usado
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 10

mais comumente para identificar a Para as doenças infecciosas, a tubercu-

doença pulmonar ainda é a radiogra-
fia de tórax. Nesse exame, é possível
constatar os linfonodos aumentados
no local onde os pulmões encontram o
coração ou à direita da traquéia. A sar-
lose e a pneumonia por Pneumocystis
podem se manifestar, com frequência,
como doenças do lobo superior.
ESTADIAMENTO RADIOGRÁFICO DA SARCOIDOSE

coidose pode acarretar na inflamação Estágio Evidência radiográfica

pulmonar que pode acabar causando a 0 Radiografia torácica normal

formação de tecido cicatricial e levar à I Linfadenopatias hilares bilaterais

formação de cistos. Geralmente, essa II

Linfadenopatias hilares bilaterais e infil-
trados pulmonares
formação de tecido cicatricial progres-
III Infiltrados pulmonares
siva ocorre com pouca frequência, o
IV Fibrose pulmonar
que é muito bom para o paciente. Em
Tabela 1. Tabela de estadiamento radiográfico da sar-
alguns casos, o fungo Aspergillus pode coidose. Fonte: Sanarflix
se estabelecer nos cistos do pulmão,
crescer e causar sangramento. Nesses
casos, respirar pode se tornar difícil. É
pertinente ressaltar que o profundo en-
volvimento do pulmão pela sarcoidose
pode vir a sobrecarregar o lado direi-
to do coração, causando insuficiência
cardíaca direita.

SE LIGA! O estadiamento radiográfico

da sarcoidose desenvolvido por Scad-
ding em 1961, é dividido em 4 estágios.
O estágio 1 representa apenas adeno-
patia hilar, na maioria das vezes com o
acometimento paratraqueal do lado di-
reito. O estágio 2 é uma combinação de
adenopatia mais infiltrados, enquanto
o estágio 3 revela apenas infiltrados. O Figura 4. Comprometimento cutâneo na sarcoidose,
estágio 4 consiste em fibrose. Habitu- lúpus pérnio. Fonte: Sanarflix
almente, os infiltrados na sarcoidose são
predominantemente um processo do
lobo superior. Somente em umas poucas Diferentemente do envolvimento pul-
doenças não infecciosas, observa-se a monar, o comprometimento cutâneo
predominância do lobo superior. Além
da sarcoidose, o diagnóstico diferencial ocorre com menos frequência, cerca
de doença no lobo superior inclui pneu- de 20 a 35% dos casos, possibilitando
monite de hipersensibilidade, silicose e o diagnóstico precoce pela facilidade
histiocitose de células de Langerhans.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
de realização da biópsia para o exame
histopatológico. A sarcoidose cutâ-
nea pode apresentar-se sob inúmeras
formas: lesões máculo-papulosas,
nodulares, em placas, eritêmato-a-
castanhadas, única ou múltiplas. Na
diascopia dessas lesões observa-se a
cor de “geléia de maçã”. O quadro de
lesão eritematosa, infiltrada, centro-
facial é denominado lúpus pérnio,
de difícil tratamento e que pode levar a
quadros desfigurantes. Em contrapar-
tida, o eritema nodoso é uma erup-
ção cutânea transitória que pode ser
observada em associação com ade-
nopatia hilar e uveíte (síndrome de
Lòfgren). É mais comum em mulhe-
res. É importante que o médico esteja
sempre em alerta, pois as lesões ma-
culopapulares da sarcoidose são a
forma crônica mais comum da doen-
ça, sendo negligenciadas com frequ-
ência pelo paciente e pelo médico por
serem crônicas e não produzirem dor.
Inicialmente, essas lesões costumam
ser pápulas de coloração púrpura fre-
quentemente enduradas, as quais po-
dem tornar-se confluentes e infiltrar
grandes áreas da pele. Outras formas,
menos usuais, incluem as lesões ulce-
radas, as úlcero-atróficas semelhantes
à necrobiose lipoídica, as ictiosiformes,
psoriaseiformes, as hipopigmentadas,
as verrucosas, a eritrodermia, as per-
furantes, mutilantes, a alopecia cica-
tricial, as rosaceiformes, esclerodermi-
formes, lipodermatoesclerose-símiles
e as liquenóides. A infiltração das ci-
catrizes e tatuagens por granulomas
11
epitelióides pode ocorrer como ma-
nifestação inicial da sarcoidose ou
associada a doença sistêmica preexis-
tente. A única lesão cutânea que se
correlaciona com o prognóstico é o
eritema nodoso, que ocorre na fase
aguda e está associado à sarcoidose
de resolução espontânea. O eritema
nodoso é manifestação inespecífica da
doença, pois não se observa o granu-
loma epitelióide histopatologicamente.
Outras manifestações inespecíficas
são o eritema polimorfo, o prurigo, as
calcificações e as alterações ungueais,
tais como a distrofia ungueal associada
ou não aos cistos ósseos, o baquetea-
mento ungueal, a hiperqueratose su-
bungueal, a onicólise e a traquioníquia.
SE LIGA! Clinicamente a síndrome de
Lofgren consiste em um tipo agudo da
sarcoidose, mas frequente em cauca-
sianos. Ela é caracterizada pela instala-
ção aguda do eritema nodoso, lifane-
dopatia hilar bilateral ou paratraqueal
e artrite, comumente nas articulações
inferiores, acompanhada de febre e
uveíte, inflamação no revestimento dos
olhos. O diagnóstico é realizado com
base no quadro clínico apresentado pelo
paciente em associação com exames
laboratoriais e de imagens. O tratamen-
to desta síndrome depende do curso e
severidade dos sintomas em casos indi-
vidualizados. Os fármacos mais eficazes
são os anti-inflamatórios não esteróides,
visando minimizar os sintomas, contudo
o uso de corticóides pode ser necessá-
rio quando os agentes anti-inflamatórios
não são suficientes ou contraindicados.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 12

Linfonodomegalia hilar Eritema nodoso

bilateral

Artrite
Figura 5. Achados clínicos na Síndrome de Lofgren. Fonte: Sanarflix

O acometimento ocular ocorre entre

25 e 50% dos casos, havendo risco
de perda de visão. É clássica a uveíte
anterior aguda com fotofobia, visão
borrada e lacrimejamento. Nódulos
conjuntivais, assintomáticos e bilate-
rais, podem ser observados e repre-
sentam granulomas epitelióides ao
exame histopatológico. A manifes-
tação mais frequente costuma ser
uveíte anterior, mais de 25% dos
pacientes têm inflamação na parte
posterior do olho, como retinite e pars
planitis. Sintomas como fotofobia,
visão embotada e aumento do lacri-
mejamento podem ocorrer, porém al-
guns pacientes assintomáticos ainda
apresentam inflamação. Os pacientes
inicialmente assintomáticos com sar-
coidose ocular eventualmente podem
desenvolver cegueira. Por isso, re-
comenda-se que todos os pacientes
com sarcoidose sejam submetidos a
exame oftalmológico específico.
SE LIGA! A uveíte é uma patologia in-
flamatória que tem como sintomas a hi-
peremia (olhos vermelhos), fotofobia,
dor e visão turva e embaçada. As cau-
sas são variadas, e vão desde infecções
por micro-organismos a leucemias e lin-
fomas. A uveíte pode comprometer por
completo a úvea ou uma de suas partes
( íris, corpo ciliar e coróide) . Em alguns
dos casos, a inflamação atinge também
o nervo óptico e a retina, nesse último
caso provocando a cegueira. A veíte
pode ser classificada em anterior, inter-
mediária e posterior, em casos de sar-
coidose, costumam ser uveíte anterior.
Conforme o segmento ocular em que o
distúrbio se manifesta, e pode ocorrer
num olho ou nos dois olhos.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 13

Pseudotumor retrorbitário Uvéite anterior

Figura 6. Comprometimento ocular na sarcoidose. Fonte: Sanarflix

Em alguns casos de sarcoidose há a 4%). O envolvimento assintomático

comprometimento musculoesque-
lético. Em relação ao sistema muscu-
loesquelético a poliartrite aguda ines-
pecífica ocorre em mais de 40% dos
casos e tem curso autolimitado. A ar-
trite crônica e recorrente é rara (de um
dos músculos ocorre entre 25 e 75%
dos casos, mas o acometimento sin-
tomático é raro (< 0,5%), podendo
ocorrer como miopatia, tumores ou
nódulos intramusculares ou síndrome
polimiositesímile.

ACOMETIMENTO MUSCULOESQUELÉTICO NA SARCOIDOSE

ARTRALGIA

ARTRITE

CISTOS ÓSSEOS

DACTILITE

MIOPATIA FONTE: SANARFLIX

SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
O acometimento dos ossos ocorre
entre cinco e 10% dos casos, porém
é significativo entre dois e 5% dos ca-
sos, e frequentemente associado ao
comprometimento crônico sistêmico,
ao lúpus pérnio e à uveíte crônica. As
falanges das mãos e dos pés são fre-
quentemente afetadas. Essas lesões
são em geral múltiplas e positivas ao
Sarcoidose óssea
Figura 7. Acometimento ósseo na sarcoidose. Fonte: Sanarflix
Acredita-se que o acometimento do
sistema neurológico seja maior que
os 5% previamente descritos. A pa-
ralisia do nervo facial é o achado
neurológico mais comum, mas são
inúmeras as apresentações possíveis.
Na sarcoidose a manifestação neuro-
lógica é conhecida como Síndrome
14
estudo cintilográfico mesmo antes
de se manifestar radiologicamente.
Os achados radiológicos consistem
em lesões císticas radiolucentes, mas
também em forma de favo de mel
ou de erosões ósseas com fraturas
patológicas.
Sarcoidose óssea
de Heerfordt, as manifestações po-
dem ser hipotalâmicas (hipopituaris-
mo, hiperprolactemia), vasculites por
granulomas na adventícia (lesão is-
quêmica) e acometimento dos ner-
vos cranianos, prepondera o envolvi-
mento dos nervos oculomotor, óptico
e fácil.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 15

Uveíte + Parotidite + Febre + Paralisia de Nervo facial

Figura 8. Achado clínicos na Síndrome de heerfordt-waldestrom. Fonte: Sanarflix

SE LIGA! A Síndrome de Heerfordt-

-waldestrom é uma forma subaguda
da sarcoidose, marcada pelo aumento
das glândulas parótidas ou salivares,
paralisia do nervo fácil e uveíte ante-
rior. Nos órgãos afetados há granulomas
com escassez de linfócitos na periferia.
Geralmente, é autolimitada, com cura
em 12 a 36 semanas, sendo poucos os
casos mais prolongados. O diagnóstico
da síndrome é clínico, e o tratamento irá
depender da gravidade do acometimen-
to sistêmico. Quanto ao tratamento, o Figura 9. Hepatomegalia em sarcoido-
uso de corticóides orais costumam ser a se. Fonte: https://laboratoriosaoluis.com.
primeira opção. br/2018/2019/01/25/o-que-seria-a-hepatomegalia/

No acometimento hepático, cons-

tata-se uma anormalidade mais co-
mum da função hepática, uma ele-
vação no nível da fosfatase alcalina,
compatível com um padrão obstruti-
vo. Além disso, podem ocorrer níveis
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
elevados das transaminases. Um
nível elevado de bilirrubina constitui
um marcador para doença hepática
mais avançada. Em síntese, apenas
5% dos pacientes com sarcoidose
exibem sintomas suficientes devido à
sua hepatopatia e que exigem tera-
pia específica. Apesar de os sintomas
poderem derivar de hepatomegalia,
os sintomas resultam mais frequen-
temente de uma extensa colestase
intra-hepática que evolui para hiper-
tensão portal. Nesse caso, podem
ocorrer ascite e varizes esofágicas. É
raro que um paciente com sarcoidose
venha a necessitar de um transplante
de fígado, pois mesmo os pacientes
com cirrose decorrente de sarcoidose
podem responder à terapia sistêmica.
Figura 10. Esplenomegalia em sarcoidose. Fonte: https://www.abrasta.org.br/retirar-ou-nao-o-baco/
16
SE LIGA! A ascite pode ser definida
como acúmulo patológico de líquido na
cavidade peritoneal, se localiza dentro
da cavidade abdominal, seu limite in-
ferior é a cavidade pélvica. É um local
entre as lâminas parietal e visceral do
peritônio. Em pacientes com suspeita de
ascite, os exames diagnósticos séricos e
do líquido ascítico devem ser solicitados
de acordo com as hipóteses diagnósti-
cas, embora você saiba que a contagem
de células no líquido ascítico com dife-
rencial, cultura e concentração de albu-
mina sempre devam ser solicitadas. As
etiologias da ascite podem ser divididas
em relacionadas à hipertensão portal,
quando o GASA está aumentado, e não
relacionadas à hipertensão portal quan-
do o GASA está diminuído. As causas
de ascite devem ser investigadas em
uma sequência objetiva e custo-efetiva.
O tratamento da ascite irá depende da
etiologia e em cirróticos inclui diuréticos
e paracentese, que podem ser necessá-
rios em pacientes com ascite refratária.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA
O acometimento hepatoesplênico
assintomático é frequente, ocor-
rendo em variação de 40 a 70% dos
Figura 11. Radiografia do tórax com a presença de pericardite constritiva. Fonte: https://www.msdmanuals.com/pt/
profissional/doen%C3%A7as-cardiovasculares/miocardite-e-pericardite/pericardite
A doença cardíaca em pacientes com
sarcoidose, manifesta-se habitual-
mente como insuficiência cardíaca
congestiva ou arritmias cardíacas,
ambas as manifestações resultando da
infiltração do músculo cardíaco ou por
granulomas. O envolvimento cardíaco
ocorre em 20 a 50% dos pacientes
que podem apresentar prognóstico
e evolução adversa. Todas as estru-
turas cardíacas podem ser envolvidas,
porém o miocárdio é o local mais co-
mum. As três principais sequelas car-
díacas são anormalidades do sistema
de condução, arritmias e insuficiên-
cia cardíaca (IC). A manifestação car-
díaca é pleomórfica variando desde o
paciente totalmente assintomático até
com palpitações, dor precordial, sin-
tomas de IC, síncope e morte súbita
(MS). O acometimento granulomatoso
difuso do músculo cardíaco pode dar
17
casos, mas o comprometimento fun-
cional é raro. Além disso, a sarcoidose
gastrointestinal é infreqüente.
origem a uma fração de ejeção infe-
rior a 10%. Mas, mesmo nesta situa-
ção, pode ocorrer melhora na fração
de ejeção com a terapia sistêmica. As
arritmias também podem ocorrer com
a infiltração difusa ou acometimento
cardíaco mais irregular.
SE LIGA! A pericardite é uma inflama-
ção provoca na membrana que recobre
e protege o coração, podendo ser clas-
sificada como aguda ou crônica. O sin-
toma mais comum é uma dor aguda no
peito que realize uma irradiação para o
ombro esquerdo e pescoço. A pericardi-
te geralmente tem início rápido, contu-
do não dura muito tempo. A maioria dos
casos é leve e costuma melhorar por
conta própria. O tratamento dos casos
mais graves pode incluir medicamen-
tos e, raramente, cirurgia. A relação que
a sarcoidose possui com a pericardite é
devido ao fato de a formação de granu-
lomas poder afetar qualquer estrutura
do coração, dentre elas o pericárdio.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 18

MAPA MENTAL – QUADRO CLÍNICO

Máculo-papulosas Forma crônica

Hipotalâmica
Manifestações
Nodulares em placas
Lesões dos
nervos cranianos
Paralisia do
Lesões Eritêmato- acastanhadas Eritematosa
Vasculites nervo facial

Lúpus pérnio Infiltrada

Síndrome de
Biópsia
Heerfordt
Fotofobia Miocárdio

Visão borrada Insuficiência cardíaca Arritmias

Cegueira Sintomas Lesão Sistema de condução

Lacrimejamento Pericardite
Poliartrite
Padrão obstrutivo
Hiperemia Manifestações
pleomórfica Artralgia

Cistos ósseos
↑ Bilirrubina
Miopatia

Hepatomegalia
Formação 1 - adenopatia hilar
Tecido cicatrical
de cistos
2 - adenopatia + Infiltrado
Ascite
Radiografia do Aumento dos 3- infiltrado
tórax linfonodos
4- fibrose
↑ Fosfatase alcalina
Estadiamento
4 estágios
de Scadding
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 19

5. EXAMES solicitado quando se deseja avaliar

COMPLEMENTARES a restrição de volume ou limitação
de fluxo em vias aéreas, o que in-
Como averiguar os achados clíni-
dica a presença de lesões em vias
cos no paciente com sarcoidose?
aéreas enquanto a presença de uma
Simples, através dos exames com-
prova de função pulmonar completa
plementares que irão auxiliar nesse
com difusão de monóxido de carbo-
processo de investigação. Aqui nes-
no diminuída e fluxos anormais na
se tópico iremos destrinchar todos os
espirometria são mais típicos. Além
exames complementares para que
disso, para avaliação do envolvimen-
você saiba exatamente quais exa-
to pulmonar e intratorácico devem
mes pedir quando um paciente che-
realizar alguns exames para facilitar
gar com suspeita de sarcoidose. O
o seu diagnóstico. A aspiração com
primeiro e um dos mais importantes
agulha endobrônquica guiada por
exames complementares é a radio-
ultrassom é uma técnica muito re-
grafia de tórax, tendo em vista que
cente e útil para a investigação de
na maioria dos casos o paciente tem
linfadenopatia mediastinal, hilar e
acometimento pulmonar, levando
pode evitar a necessidade de 87%
em consideração o estadiamento de
das mediastinoscopias. Outro exame
Scadding. Outro exame complemen-
complementar que pode ser solicita-
tar muito importante para a investi-
do pelo médico, a cintilografia com
gação do envolvimento pulmonar é
gálio que ajuda a determinar a exten-
a TC de tórax que vem sendo utili-
são da doença. Nesse exame é pos-
zada com frequência cada vez maior
sível encontrar o “sinal do panda”,
na avaliação da doença pulmonar
sendo descrito pelo aumento do traço
intersticial. Na sarcoidose, a presen-
radiológico nas glândulas lacrimais e
ça de adenopatia e de um infiltrado
parótidas e o acúmulo normal na na-
nodular não é específica para sarcoi-
sofaringe, outro achado clínico nesse
dose. Uma adenopatia com até 2 cm
exame é o sinal do lambda. Como foi
pode ser visualizada em outras do-
dito anteriormente, a sarcoidose pode
enças pulmonares inflamatórias, tais
acarretar em alguma cardiopatia, mas
como fibrose pulmonar idiopática. No
como avaliar a função cardíaca por
entanto, uma adenopatia com > 2 cm
meio dos exames complementa-
no eixo mais curto apóia o diagnós-
res? O eletrocardiograma é o exa-
tico de sarcoidose em relação a ou-
me mais adequado para realizar essa
tras doenças pulmonares intersticiais.
avaliação, as manifestações cardíacas
Ainda investigando causas de com-
incluem bloqueios atriovetriculares,
prometimento das vias aéreas o exa-
insuficiência cardíaca, morte súbita e
me de prova de punção pulmonar é
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 20

disautonomia. No ECG, a presença de sangue e na urina, tendo em vista

QRS aumentados ou bloqueio de que a hipercalcemia e/ou hipercalci-
ramos sugestivos de envolvimento úria ocorrem em cerca de 10% dos
miocárdico. Agora vamos focar em pacientes com sarcoidose.
exames complementares laborato-
riais, começamos com a biópsia de
tecidos, que é o principal exame uti-
lizado para o diagnóstico de sarcoi-
dose. Alterações características dos
tecidos são observadas ao microscó-
pio. O exame da enzima conversora
da angiotensina, ACE, com frequên-
cia está elevada na sarcoidose, as-
sim como em outras doenças. Quan-
do elevada, é útil para monitorar a
atividade da doença e a resposta ao
tratamento. Além disso, o exame de
hepatograma e outros exames bio-
químicos podem ser solicitados para
avaliar as funções hepáticas e renais.
Exames de cálcio também são soli- Figura 12. Sinal de panda encontrado no exame cintilo-
citados para detectar aumentos no grafia com gálio 67. Fonte: Sanarflix

Figura 13. Sinal de lambda encontrado no exame cintilografia com gálio 67. Fonte: Sanarflix
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 21

SE LIGA! Nesse BOX iremos trabalhar

com dois conceitos a hipercalcemia e a
hipercalciúria. A hipercalcemia é o alto
nível de cálcio no sangue, isso pode se
dar por problemas nas glândulas para-
tireóides ou na dieta, câncer ou distúr-
bios que afetam os ossos. Geralmente, a
hipercalcemia é detectada durante exa-
mes de sangue de rotina. No começo, a
pessoa tem problemas digestivos sen-
te sede e pode urinar muito, mas se for
grave, a hipercalcemia dá origem a con-
fusão e acaba levando ao coma. Já a hi-
percalciúria, é o excesso de cálcio na
urina. Esse excesso causa problemas
porque tende a formar sais que cristali-
zam. Esses cristais podem causar dor ou
outros sintomas urinários, dependendo
de seu tamanho e localização. Grandes
cristais são conhecidos como pedras
nos rins.
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 22

MAPA MENTAL EXAMES COMPLEMENTARES

Funcões hepáticas Hepatograma ACE Elevado na sarcoidose

Hipercalcemia Exames de cálcio Biópsia Analisa tecidos

Hipercalciúria

Acometimento
Sinal do panda Investiga
pulmonar

Cintilografia Estadiamento de
Sinal do lambda Radiografia do tórax 4 estágios
com gálio Scadding

Linfadenopatia Aspiração com agulha Doença pulmonar 1 - adenopatia hilar

TC
mediastinal endobrônquica intersticial
2 - adenopatia
Restrição de volume Punção pulmonar Eletrocardiograma QRS aumentado +
Infiltrado

Limitação de fluxo
3- infiltrado

4- fibrose
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 23

6. DIAGNÓSTICO identificados, admite-se, então, que

o paciente sofre de sarcoidose. Na
O diagnóstico da sarcoidose deve
segunda situação, os sinais ou sin-
ser consolidado após a exclusão de
tomas sugestivos de sarcoidose,
outras possíveis doenças, princi-
como a presença de adenopatia bi-
palmente as de origem infecciosa.
lateral, podem estar presentes em
Para os casos de sarcoidose cutâ-
um paciente assintomático ou em
nea, os diagnósticos clínico-his-
um paciente com uveíte ou erupção
tológicos diferenciais importantes
cutânea compatível com sarcoidose.
são a hanseníase, a tuberculose
Nesse ponto, deve ser realizado um
cutânea (especialmente, o lúpus
procedimento diagnóstico. Para o
vulgar), as micoses profundas, a
paciente com lesão cutânea compatí-
sífilis, os granulomas de corpo es-
vel, deve ser aventada uma biópsia da
tranho e as infiltrações linfocitá-
pele. Outras biópsias a serem levadas
rias. O diagnóstico de sarcoidose é
em conta podem incluir o fígado, um
baseado no achado histológico de
linfonodo extratorácico ou músculo.
granulomas epitelióides não case-
Se a biópsia revela granulomas, deve
osos associado a quadro clínico e
ser excluído um diagnóstico alterna-
radiológico, se houver comprome-
tivo, como infecção ou malignidade.
timento pulmonar, compatíveis. Mas
O material do lavado broncoscópico
também pode não haver a necessi-
pode ser enviado para a realização de
dade de realizar a biópsia para de-
culturas, verificando a possível pre-
terminar o diagnóstico, em casos de
sença de fungos e tuberculose. Para o
formas agudas da sarcoidose, como
patologista, quanto mais tecido lhe for
a síndrome de Loftren, também em
proporcionado, maior a facilidade com
casos de adenopatia hilar bilateral
que poderá fazer o diagnóstico de sar-
sem sintomas, e o “sinal de panda” e
coidose. Um aspirado por agulha pode
lambda positivos.
ser suficiente em casos de sarcoido-
Destrinchando o que foi dito anterior- se clássico, mas ser insuficiente em
mente, existem duas situações para um paciente cujos linfoma ou infecção
a determinação de sarcoidose no pa- fúngica constitui diagnóstico alternati-
ciente. Na primeira situação, o pacien- vo provável. Como os granulomas po-
te pode ser submetido a uma biópsia dem ser visualizados na margem de
que revela um granuloma sem case- um linfoma, a presença de uns poucos
ação em um órgão tanto pulmonar granulomas no material proporcionado
quanto extrapulmonar. Se a mani- por aspirado com agulha pode não ser
festação clínica for compatível com suficiente para esclarecer o diagnós-
sarcoidose e não houver outra cau- tico. Esses exames complementares,
sa alternativa para os granulomas quando comumente combinados com
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 24

as características clínicas da doença sabidamente de sarcoidose, é biopsia-

não diagnóstica de sarcoidose, po-
dem realçar a probabilidade diagnós-
tica. Tais elementos não diagnósticos
consistem em uveíte, cálculos renais,
hipercalcemia, paralisia do sétimo ner-
vo craniano ou eritema nodoso. O pro-
cedimento de Kviem-Siltzbach é um
teste diagnóstico específico da sar-
coidose. Uma injeção intradérmica de
tecido preparado especialmente, de-
rivado do baço de paciente que sofre
da 4 a 6 semanas após a injeção. Se
forem visualizados granulomas sem
caseação, isto é altamente específico
do diagnóstico de sarcoidose. Lamen-
tavelmente, não existe um reagente
de Kviem-Silzbach disponível no co-
mércio, e alguns lotes preparados lo-
calmente apresentam baixa especifici-
dade. Assim, esse teste tem interesse
apenas histórico, sendo usado rara-
mente na prática clínica atual.

MAPA MENTAL – DIAGNÓSTICO

Hanseníase
Quadro clínico
radiológico
Tuberculose cutânea
Solicitar exames
complementares
Diagnóstico
clínico histológico
+
Sarcoidose cutânea Achado histológico

Procedimento de
Sem biópsia
Kvien-Siltzbach

Síndrome de Loftren Injeção intradérmica

Formas agudas Biópsia 4 a 6 semanas

Adenopatia hilar Diagnóstico positivo

Sinal do panda Granulomas

não caseosos

Sinal do lambda
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 25

7. TRATAMENTO empregadas como “poupadores de

corticoesteróides”, das quais, o meto-
O tratamento da sarcoidose deve ser
trexato, os antimaláricos, a azatioprina,
de acordo com o quadro sintomático
o clorambucil, a ciclofosfamida, a ciclos-
do paciente. O paciente com provas
porina e a pentoxifilina já foram utiliza-
de função hepática elevadas ou radio-
das. As recomendações terapêuticas
grafia de tórax anormal provavelmen-
para a doença extrapulmonar em geral
te não é beneficiado pelo tratamento.
são semelhantes, com poucas modifi-
Contudo, esses pacientes devem ser
cações. Por exemplo, a posologia dos
monitorados para a possível evidência
glicocorticoides costuma ser mais alta
de doença progressiva sintomática. Os
para a neuro-sarcoidose e mais baixa
corticóides sistêmicos permanecem
para a doença cutânea. Foram feitas
o tratamento padrão para a sarcoi-
algumas sugestões de que as doses
dose cardíaca, a neurológica, a ocu-
mais altas podem ser benéficas para
lar não responsiva à terapia tópica e
a sarcoidose cardíaca, porém um es-
a hipercalcemia maligna são as indi-
tudo constatou que as doses iniciais
cações indiscutíveis de terapêutica
> 40 mg/dia de prednisona estavam
sistêmica. Na sarcoidose pulmonar,
associadas a resultado sombrio, devi-
o estádio II ou III, sintomáticos, tam-
do à toxicidade. Apesar de a maioria
bém indicam o tratamento. A análise
dos pacientes receber glicocorticoides
sistemática do uso de corticoesterói-
como sua terapia sistêmica inicial, a to-
des (orais ou inalatórios) na sarcoidose
xicidade associada à terapia prolonga-
pulmonar revelou que há melhora ra-
da costuma dar origem a alternativas
diológica nos estádios II e III após pe-
que têm como finalidade poupar os
ríodo que varia de 6 a 24 semanas de
esteroides. Os agentes antimaláricos
tratamento, com discreta melhora na
tipo hidroxicloroquina são mais efeti-
função pulmonar. Embora haja bene-
vos para a doença cutânea que para a
fício a curto prazo, é questionável se
doença pulmonar. A aminociclina tam-
os corticosteroides alteram a progres-
bém pode ser útil na sarcoidose cutâ-
são da doença pulmonar. Para os ca-
nea. Para a doença pulmonar e outras
sos de sarcoidose cutânea, o uso dos
formas extra-pulmonares, os agentes
corticosteroides, assim como de todas
citotóxicos são utilizados com frequ-
as novas drogas utilizadas, está limi-
ência e incluem metotrexato, azatio-
tado à descrição de pequenas séries
prina, clorambucil e ciclofosfamida. O
de casos e relatos de casos isolados.
agente citotóxico usado mais extensa-
E em situações que os corticóides
mente é o metotrexato, que funciona
causam efeitos colaterais graves e
em cerca de 66% dos pacientes com
em casos refratários? Nesses dois
sarcoidose, independentemente da
exemplos, utilizam-se drogas citotó-
manifestação dessa doença.
xicas ou imunossupressoras, sendo
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 26

MAPA MENTAL - TRATAMENTO

Sarcoidose cutânea
↑ Função hepática S. Neurológica

Radiografia de Corticoides sistêmicos

S. Ocular
tórax anormal

Conforme o Terapia tópica

Sem tratamento
quadro clínico não responsível Citotóxicas

Neurosarcoidose Glicocorticoides Drogas Imunossupressoras

Terapia prolongada
Sarcoidose pulmonar Agentes antimaláricos Casos refratários

Toxidade Hidroxicloroquina
Estágios
Sarcoidose cutânea

I Aminociclina

Corticoesteróides

II
SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 27

MAPA MENTAL VAMOS REVISAR?

Conforme o Hipercalcemia Linfadenopatia mediastinal

quadro clínico Exames de cálcio
Hipercalciúria
Sem tratamento Restrinção de volume
Punção pulmonar
↑ Função hepática Limitação de fluxo
Radiografia de Aspiração com agulha endobrônquica 1 - adenopatia hilar
tórax anormal +
2 - adenopatia
Sinal do panda
Com tratamento Acometimento pulmonar 3- infiltrado
Sinal do lambda
Glicocorticóides Investiga 4- fibrose
Cintilografia com gálio
Corticoides Estadiamento de Scadding 4 estágios
Agentes
antimaláricos Exames complementares Radiografia do tórax
Máculo-papulosas Forma crônica
Imunossupressores TC Doença pulmonar intersticial
Nodulares em placas
Fisiopatologia Eletrocardiograma QRS aumentado Eritêmato-acastanhadas Eritematosa
Macrofágos Lesões Lúpus pérnio Infiltrada
+ Biópsia Poliartrite
Linfócitos T
Quadro clínico Insuficiência cardíca Miocárdio Artralgia
Antígeno
Lesão Arritmias Cistos ósseos
Degradação lenta
Pericardite Sistema de condução Miopatia
Cronicidade do granuloma Manifestações pleomórfica Paralisia do
Síndrome de Loftren nervo facial
Formas agudas Padrão obstrutivo Síndrome de
Adenopatia hilar Heerfordt
↑ Bilirrubina Fotofobia
Diagnóstico Sinal do panda Radiografia
Hepatomegalia Visão borrada do tórax
Sem biópsia Sinal do lambda Ascite Cegueira
Estadiamento de
Achado histológico + Quadro clínico ↑ Fosfatase alcalina Lacrimejamento Scadding
radiológico
Positivo Sintomas Hiperemia
Aumento dos
Granulomas não caseosos Injeção intradérmica Uveíte anterior linfonodos

Procedimento de Kvien-Siltzbach Biópsia 4 a 6 semanas

SARCOIDOSE – REUMATOLOGIA 28

REFERÊNCIAS
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