VOCÊ CONHECE AS VARIANTES DA

POLIRRADICULONEUROPATIA
DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA?
DOENÇAS DO
SISTEMA
NERVOSO
PERIFÉRICO -
NEUROPATIAS
PERIFÉRICAS
CRÔNICAS
 VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS CRÔNICAS
NEUROPATIA
DIABÉTICA
NEUROPATIAS PERIFÉRICAS CRÔNICAS: OVERVIEW

੦ diabetes é a principal causa

੦ neuropatia diabética pode manifestar-se de várias
formas
੦ etiologia: vascular, metabólica, inflamatória e
imune
੦ degeneração axonal e desmielinização
podem ocorrer
੦ manejo: controle glicêmico e tratamento da dor
neuropática
੦ causa mais comum de neuropatia
੦ complicações diabetes melitus

NEUROPATI
NEFROPATIA
A

VASCULOPATIA RETINOPATIA
੦ 2/3 dos pacientes têm evidência clínica
/ subclínia de neuropatia
੦ 50% polineuro simétrica
੦ 25% túnel carpo
੦ 5% neuropatia autonômica
੦ 1% neuropatia assimétrica proximal
੦ correlação duração DM, presença de retinopatia
e nefropatia
PATOGÊNESE DM

੦ inflamação: outro possível mecanismo

Figura: Espectro de possíveis causas dos vários tipos de neuropatias

que ocorrem no diabetes
PATOGÊNESE DM

੦ degeneração e regeneração axonal parece ser

mais frequente do que desmielinização e
remielinização
੦ Eletroneuromiografia (ENMG): pode mostrar
tanto degeneração axonal como desmielinização
੦ no início: latências distais prolongadas, ondas F
prolongadas, diminuição da velocidade
de conducão, redução da amplitude dos
potenciais
TIPOS DE NEUROPATIA

੦ polineuropatia simétrica distal

• mais comum
• sintomas sensitivos comuns
• sintomas motores incomuns
• progressão lenta
• tratamento: controle da glicose
• tratamento sintomático: TABELA
 #IMPORTANTE

Neuropatia
Neuropatia de Neuropatia Mononeuropa- Paralisias por
motora
fibra grossa fibra fina tias agudas pressão
proximal

Figura 2: Manifestação clínica de neuropatia de fibras finas e fibras

grossas
 MEMORIZE

Classificação das neuropatias diabéticas

I - polineuropatias simétricas
੦ deficit fixo: polineuropatia sensitiva distal, variantes
ou neuropatias autonômicas
੦ sintomas episódicos

II - neuropatias diabéticas multifocais ou assimétricas

੦ radiculoplexopatia lombossacral
੦ radiculopatia torácica
੦ neuropatias cranianas
੦ apendiculares
 #CAI NA PROVA

Tratamento farmacológico da dor neuropática

Primeira linha
੦ antidepressivos tricíclicos, oral, 10-25 mg ao deitar
੦ gabapentina, oral, 300mg 3 x dia
੦ tramadol, oral, 50 mg 2 ou 3 x dia
੦ duloxetina, 30 mg, oral, 1 x dia
੦ pregabalina, oral, 50-75 mg, 3 x dia
NEUROPATIAS PROXIMAIS E ASSIMÉTRICAS: “FENÓTIPOS”

੦ diabetes pode apresentar fenótipos de neuropatias

proximais e assimétricas
੦ amiotrofia diabética é o fenótipo mais comum
(assimétrica, início rápido)
੦ tratamento amiotrofia diabética com imunoglobulina
ou imunossupressor é controverso
੦ radiculopatia troncular pode levar a fraqueza
abdominal
੦ nervos cranianos mais comumente afetados: III, IV, VI
e VII
੦ pacientes com diabetes estão mais suscetíveis às
paralisias por pressão/compressão
NEUROPATIAS ASSIMÉTRICAS

A forma de neuropatia motora multifocal mais

frequentemente subdiagnosticada é a
radiculoplexopatia lombossacral diabética

Homens, Dor unilateral Diminuição

Perda de
acima de DM2 nas costas, da força
peso
50 anos quadril ou coxa proximal
POLIRRADICULO
NEUROPATIA
DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA
CRÔNICA (PDIC)
POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “OVERVIEW”

੦ achados clínicos clássicos: fraqueza muscular

proximal, arreflexia e comprometimento de
fibras sensitivas grossas
੦ variantes
੦ corticoide, imunoglobulina e plasmaférese:
eficazes
੦ prognóstico geralmente favorável
POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “OVERVIEW”

੦ neuropatia periférica desmielinizante

imunomediada
੦ crônica, curso de > 8 semanas (Guillain-Barré
tinha o curso em até 4 semanas)
੦ adquirida
੦ 5 década
੦ mais comum em homem
੦ flutuante
 Fraqueza muscular progressiva, proximal e distal, perda
sensitiva e ausência de reflexos, curso progressivo ou em
surto-remissão

ENMG: desmielinização segmentar, latências distais posteriores

prolongadas e prolongamento onda F, redução velocidades
condução, bloqueio de condução, dispersão temporal

Dissociação albumino-citológica no LCR

Inflamação, desmielinizacão e remielinização na biópsia de

nervo
 #CAI NA PROVA

POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “VARIANTES”
੦ Variantes funcionais:

• PDIC motor puro

• sensitivo puro
• atáxico,
• polirradiculopatia sensitiva inflamatória crônica
(CISP)

੦ Variantes regionais:

• PDIC focal ou multifocal (síndrome de Lewis-Sumner

e MADSAM-neuropatia sensitivo-motora
desmielinizante adquirida e multifocal) --> formas
assimétricas da doença

• PDIC distal (DADS-neuropatia simétrica

desmielinizante adquirida distal)
POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “CAUSAS SECUNDÁRIAS”

੦ paraproteinemias
• gamopatia monoclonal de significado
indeterminado
• síndrome POEMS (polineuropatia,
organomegalia, endocrinopatia, distúrbio
monoclonal de plasmócitos e alterações de pele)
• mieloma múltiplo
• macroglobulinemia de Waldenström

੦ infecções crônicas
• HIV
• HTLV
• Lyme
• hepatite C
POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “CAUSAS SECUNDÁRIAS”

੦ doenças autoimumes e tecido conectivo

• lúpus
• Sjögren
• artrite reumatoide
• sarcoidose

੦ doenças sistêmicas
• diabetes
• tireotoxicose
• insuficiência renal
POLIRRADICULONEUROPATIA DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA (PDIC): “CAUSAS SECUNDÁRIAS”

੦ malignidade
• carcinoma hepatocelular
• melanoma
• linfoma
• adenocarcinoma de cólon

੦ medicações
• alfainterferona
• tacrolimo
• procainamida

੦ outros
• vacinas
• transplante órgão sólido
PDIC: “ROTINA DE INVESTIGAÇÃO NOS CASOS SUSPEITOS”

੦ sangue
• hemograma completo
• bioquímica
• função renal, hepática
• tireoide
• glicemia de jejum, hemoglobina glicada
• HIV
• eletroforese de proteínas
PDIC: “ROTINA DE INVESTIGAÇÃO NOS CASOS SUSPEITOS ”

੦ urina
• eletroforese de proteínas

੦ líquor
• celularidade e bioquímica

੦ estudo neurofisiológico
• eletroneuromiografia

੦ casos selecionados
• crioglobulinas, Lyme, hepatite B e C, anti-Ro,
anti-La, testes genéticos para neuropatias
periféricas hereditárias, screening para
paraneoplasias (anticorpos), RM de coluna e
biópsia de nervo
PDIC: “TRATAMENTO”

੦ imunoglobulina humana
• 0,5 g/kg/dia por 4 dias, mensalmente, por 6 meses

੦ prednisona
• 60 mg, diariamente por 3 meses e após, desmame lento e
gradual

੦ plasmaférese
• 10 trocas em 4 semanas

੦ dexametasona oral em pulso

• 40 mg, diariamente, por 4 dias, todos os meses, por 6 meses

੦ metilprednisolona em pulso
• 500 mg, IV, por 4 dias, mensalmente, por 6 meses
NEUROPATIA
MOTORA
MULTIFOCAL (NMM)
PDIC: “ROTINA DE INVESTIGAÇÃO NOS
CASOS SUSPEITOS”

੦ principal diagnóstico diferencial com PDIC, particularmente

formas de PDIC motoras puras
੦ crônica, imunomediada, assimétrica, distal, membro superior
੦ sensibilidade preservada
੦ eletroneuromiografia: tipicamente mostra bloqueio de
condução motora multifocal e velocidade de condução
sensitiva normal
੦ anti-GM1 (30-85% dos casos)
੦ pode ter cãibra e fasciculação no membro acometido
੦ responde à imunoterapia (imunoglobulina humana,
rituximabe, ciclofosfamida
੦ EXCLUI NMM: sinais piramidais, envolvimento bulbar,
comprometimento sensitivo, fraqueza muscular difusa
 DESCOMPLICANDO

NEUROPATIA
NEUROPATIA DOENÇA DO POLIRRADICULOPATIA SENSITIVO-MOTORA
MOTORA NEURÔNIO DESMIELINIZANTE DESMIELINIZANTE
MULTIFOCAL MOTOR INFLAMATÓRIA ADQUIRIDA E
(NMM) (DNM) CRÔNICA (PDIC) MULTIFOCAL
(MADSAM)

Padrão Assimétrica Assimétrica Simétrica Assimétrica

Sintoma sensitivo Não Não Sim Sim + dor
Reflexos Reduzidos Aumentados Arreflexia Reduzidos
Dissociação proteico-
Não Não Sim Sim
citológica no LCR
anti-GM1 30-50% 10% Raro Não
Resposta à
imunoglobulina Sim Não Sim Sim
humana
Resposta a corticoide Não Não Sim Sim
NEUROPATIAS
HEREDITÁRIAS
SECUNDÁRIAS
POLINEROPATIA
AMILOIDÓTICA
FAMILIAR-PAF
੦ neuropatias periféricas – complicação comum
amiloidose sistêmica
੦ patogênese – deposição amiloide nos nervos
੦ hereditária, rara
੦ PNP axonal sensitivo-motora
੦ neuropatia de fibras finas
੦ neuropatia autonômica: sintomas
cardiovasculares, geniturinários ou
gastrintestinais
NEUROPATIA DE FIBRAS FINAS
੦ PAF (polineuropatia amiloidótica familiar) –
mutação no gene TTR
੦ a transtirretina é produzida pelo fígado. Transporta
vitamina A e o hormônio da tireoide. A PAF-TTR se
desenvolve quando a proteína transtirretina se
forma incorretamente e se reúne em grupos de uma
substância chamada “amiloide”
A mutação da TTR mais comum é a V30M
(Val30Met – substituição da metionina pela valina
na posição 30) e por ser o professor doutor Corino
de Andrade o divulgador pioneiro da doença, ela é
conhecida como PAF do tipo português ou Doença
de Corino de Andrade

Em Portugal é chamada simplesmente de

Paramiloidose ou Doença dos Pezinhos. Esta
mutação representa aproximadamente 85% dos
casos totais de amiloidose por TTR
O tratamento para a amiloidose TTR se desdobra
em três aspectos: tratamento dos sintomas e
sequelas, tratamento da doença propriamente dita
e prevenção da transmissão da doença para os
filhos

Tratamento e acompanhamento dos sintomas e

sequelas
Tratamentos da amiloidose TTR
Tafamidis meglumina (20 mg)
Em novembro de 2011 a droga foi aprovada para
comercialização pela Agência Europeia de Medicamentos
(EMA) como o primeiro remédio para tratamento da
polineuropatia amiloidótica familiar (PAF) do mundo

O medicamento é uma cápsula de uso oral, uma vez ao dia. É

indicado para pacientes com amiloidose heditária TTR não
submetidos ao transplante de fígado com estágio 1 da
polineuropatia

Em novembro de 2016 obteve o seu registro no Brasil (Anvisa).

Em janeiro de 2018 o CONITEC incorporou o tafamidis à lista
de medicamentos de alto custo do SUS e em outubro de 2018
foi publicado o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas
(PCDT) que indica como o deve ser realizado o diagnóstico,
acompanhamento e tratamento dos pacientes e a distribuição
do medicamento foi iniciada em outubro de 2019
TAFAMIDIS (61 mg)
 POLINEUROPATIA POLIRRADICULOPATIA
AMILOIDÓTICA DESMIELINIZANTE
FAMILIAR (PAF) INFLAMATÓRIA
CRÔNICA (PDIC)
Padrão Simétrica Simétrica
Sintoma sensitivo Sim Sim
Ausente fases 80%, deficit sensitivo
Deficit motor
iniciais puro em 17%
Disfunção autonômica Sim Não
Reflexos Reduzidos Arreflexia
Dissociação proteico-
Não Sim
citológica no LCR
Diminuição velocidade
Não Sim
de condução do nervo
Resposta a corticoide Não Sim
NEUROPATIAS
HEREDITÁRIAS
SECUNDÁRIAS:
FABRY
DOENÇA DE FABRY

੦ doença hereditária, ligada ao X, esfingolipidose

੦ acúmulo progressivo em lisossomos de glicolipídios
੦ depósito de glicolipídios e fibras finas não
mielinizadas (A delta e C)
੦ neuropatia de fibras finas (achado característico) +
dor neuropática
੦ alterações autonômicas cardiovasculares,
gastrintestinais e geniturinárias
੦ manifestação na infância, em meninos aos 10 anos e
meninas aos 20 anos
੦ mutação leva à deficiência da enzima alfa-
galactosidase A
੦ ENMG pode ser normal: neuropatia de fibras finas
ou mostrar padrão axonal
ANGIOQUERATOMAS

੦ além dos angioqueratomas, acroparestesias, opacidade da

córnea, episódios febris recorrentes, insuficiência renal e
cardíaca
੦ otratamento da doença de Fabry é feito pela reposição
enzimática com alfa-galatosidase A (beta-agalsidase)
combinada com medidas de suporte para febre e dor. O
transplante de rim é eficaz no tratamento da insuficiência renal
VOCÊ CONHECE AS VARIANTES DA
POLIRRADICULONEUROPATIA
DESMIELINIZANTE
INFLAMATÓRIA CRÔNICA?