Overview of Upper Extremity Ischemia - UpToDate

10/09/2021 19:26 Overview of upper extremity ischemia - UpToDate
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Visão geral da isquemia da extremidade superior

Autores: Parth S Shah, MBBS, FACS, Jonathan D Gates, MD, MBA, FACS
Editores de seção: John F. Eidt, MD, Joseph L Mills, Sr, MD, Mark A Creager, MD, FAHA, FACC, MSVM
Editor-adjunto: Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.
Revisão da literatura atual até: agosto de 2021. | Última atualização deste tópico: 05 de fevereiro de 2021.
INTRODUÇÃO
A apresentação clínica da isquemia da extremidade superior é variada e depende do nível da

doença subjacente, que pode ser classificada como doença de grandes vasos (doença
arterial oclusiva aguda ou crônica proximal ao punho) versus doença de pequenos vasos
(doença arterial oclusiva crônica distal a o pulso). O grande número de entidades
patológicas que afetam os pequenos vasos da extremidade superior (por exemplo, arterite,
vasoespasmo) torna a avaliação clínica da isquemia da extremidade superior um pouco mais
complexa em comparação com a isquemia que afeta a extremidade inferior.
Tal como acontece com os membros inferiores, a isquemia dos membros superiores pode
ser devida a uma perda súbita (isto é, aguda) ou gradual (isto é, crônica) do fluxo sanguíneo.
A isquemia aguda é definida como o início dos sintomas em menos de duas semanas. A
isquemia aguda da extremidade superior geralmente se deve a complicações
tromboembólicas de uma doença subjacente. A isquemia crônica da extremidade superior
está relacionada ao estreitamento arterial progressivo. A trombose aguda de um segmento
já estreitado também pode ocorrer (isto é, isquemia aguda sobre crônica).
A amputação relacionada à isquemia é muito menos comum na extremidade superior do

que na extremidade inferior. Em 2005, entre os 1,6 milhões de pessoas que viviam com a
"perda de um membro", cerca de 573.000 tiveram uma amputação da extremidade superior
[ 1 ]. Apenas 8 por cento foram classificados como amputação grave. O trauma foi
responsável pela maioria das grandes amputações de membros superiores, enquanto as
doenças vasculares foram responsáveis por apenas 12 por cento. A isquemia dos membros
superiores na população pediátrica é ainda mais rara e está frequentemente associada a
lesões nos membros superiores [ 2 ].
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As características clínicas, o diagnóstico, a classificação e a abordagem para o tratamento da

isquemia aguda da extremidade superior são revisadas. A isquemia aguda da extremidade
inferior é revisada separadamente. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de
isquemia aguda da extremidade inferior" .)
ANATOMIA DE EXTREMIDADE SUPERIOR
As artérias subclávias fornecem fluxo sanguíneo para as extremidades superiores. À

esquerda, a artéria subclávia origina-se diretamente do arco aórtico distal à artéria carótida
comum esquerda. À direita, o sangue flui primeiro através da artéria inominada
(braquiocefálica), que se divide em artéria carótida comum direita e artéria subclávia direita (
figura 1) A anatomia do arco aórtico pode variar ( Figura 2) e pode incluir uma origem
anômala das artérias subclávias. (Consulte "Anéis vasculares e faixas" e "Abordagem para
avaliação da disfagia em adultos", seção sobre 'Anormalidades cardiovasculares' .)
A artéria subclávia passa sobre a primeira costela posterior ao músculo escaleno anterior (
Figura 3) e se torna a artéria axilar na margem lateral da primeira costela. A primeira
parte da artéria axilar está próxima à parede torácica e medial ao músculo peitoral menor. A
segunda parte da artéria axilar está localizada profundamente ao peitoral menor e a terceira
parte é lateral ao peitoral menor. A artéria axilar torna-se a artéria braquial ( figura 4) na
margem inferior do músculo redondo maior. A artéria braquial passa entre os músculos
bíceps e tríceps, acompanhada pelos nervos ulnar e mediano adjacentes ao úmero e supre
os tecidos moles do braço ( figura 5) Na fossa antecubital, a artéria braquial se divide (
figura 6) nas artérias radial, interóssea e ulnar para suprir os tecidos moles do antebraço (
figura 7) Distalmente no pulso, a artéria ulnar e a artéria radial fornecem a mão (
Figura 8)
As veias da extremidade superior são divididas em sistemas superficiais e profundos. As

veias profundas da extremidade superior incluem as veias ulnar, radial e interóssea
pareadas no antebraço; veias braquiais emparelhadas do braço que conduzem à veia axilar.
A veia axilar torna-se a veia subclávia na borda inferior do músculo redondo maior (
figura 9) As principais veias superficiais da extremidade superior incluem as veias cefálica,
basílica, antebraquial mediana, antecubital mediana e cefálica acessória ( figura 10) Essas
veias superficiais da extremidade superior servem como a base para a criação de acesso
arteriovenoso no paciente dependente de diálise.
Os ossos da extremidade superior incluem o úmero, rádio, ulna, ossos do punho e falanges.
A musculatura ( figura 7) está contido em compartimentos anteriores e posteriores
definidos ( figura 11 e figura 12 e figura 13 e figura 14)

O plexo braquial é formado pelos ramos ventrais das raízes nervosas cervicais inferiores e
torácicas superiores ( figura 15A-B) Supre cutâneo ( figura 16) e inervação muscular
para a extremidade superior ( figura 5) Os cordões do plexo braquial contribuem para
cada um dos cinco principais nervos da extremidade superior (axilar, musculocutâneo
figura 17), radial ( figura 18), mediana ( figura 19), e ulnar ( figura 20)). O nervo
axilar é puramente sensorial.
Circulação colateral - A circulação colateral ao redor do ombro geralmente é suficiente

para compensar uma área focal de estenose crônica na artéria subclávia. Quando a artéria
subclávia proximal é obstruída, o fluxo sanguíneo é mantido para o braço por meio de
conexões entre as artérias vertebrais ( figura 21), artérias tireoidianas superiores e
inferiores; artérias intercostais, epigástrica superior e torácica interna; profunda cervicis e
ramo descendente da artéria occipital; ramos escapulares do tronco tireocervical e ramos da
artéria axilar; e os ramos torácicos da artéria axilar com os intercostais aórticos ( figura 22)
[ 3 ].
Da mesma forma, a circulação colateral ao redor do cotovelo compensa o fluxo reduzido na

artéria braquial com lesões que ocorrem ao nível do cotovelo. A circulação colateral ao redor
do cotovelo inclui contribuições das artérias recorrentes radiais medialmente, as artérias
recorrentes ulnares anterior e posterior e as artérias colaterais ulnares inferior e superior
medialmente, e as artérias braquial profunda e interóssea dorsal ( figura 23)
O suprimento de sangue duplo (artérias radiais, ulnares) protege a mão de alguma forma (
figura 24 e Figura 8) [ 4 ]. O fluxo colateral de mão tem grandes variações ( figura 25
); entretanto, um arco palmar profundo completo é comum (em até 90 por cento) [ 4 ].
INCIDÊNCIA E ETIOLOGIAS
A extremidade superior foi responsável por uma média de 17 por cento (variação de 7 a 32
por cento) dos casos de isquemia aguda de membro em uma revisão sistemática [ 5 ]. Uma
ampla variedade de doenças afeta as artérias das extremidades superiores e, embora a
doença aterosclerótica predomine como causa de isquemia nas extremidades inferiores,
outras etiologias são mais comuns nas extremidades superiores [ 6-9 ] ( tabela 1)
Embolia arterial - tromboembolismo é a causa mais comum de isquemia aguda da

extremidade superior, responsável por 61 por cento dos casos e geralmente afetando
pacientes mais velhos (74 e 78 anos em uma revisão) [ 10,11 ]. As etiologias mais comuns
incluem fibrilação atrial (51 por cento), valvopatia (6 por cento) e cardiopatia isquêmica
isolada com hipocinesia ventricular esquerda (4 por cento) [ 12 ]. Outras fontes de
cardioembolismo incluem mixoma atrial esquerdo, aneurisma ventricular esquerdo,
vegetações valvares na endocardite infecciosa ou endocardite marântica não bacteriana.

A aterosclerose da aorta ascendente ou arco, artérias inominadas ou subclávias ou

aneurisma que afeta a subclávia, axilar (por exemplo, pós-estenótico, trauma crônico por
uso de muleta [ 13 ]) ou artéria ulnar (por exemplo, síndrome do martelo hipotenar [ 8 ])
também pode ser fontes de embolia. (Consulte "Tromboembolismo de placa aórtica" e
"Embolia de placa aterosclerótica: Ateroembolismo (embolia de cristais de colesterol)" .)
Embolia paradoxal para as extremidades superiores via forame oval patente (FOP) de um
local de trombose venosa profunda também pode ocorrer, embora a incidência seja
desconhecida [ 14-16 ]. Em uma revisão que incluiu 13 pacientes, todos os pacientes
apresentaram tromboembolismo venoso simultâneo e FOP com shunt da direita para a
esquerda [ 14 ]. A extremidade superior foi afetada em quatro pacientes.
Placa aterosclerótica - O estreitamento aterosclerótico progressivo da artéria subclávia,

axilar ou braquial com baixo fluxo resultante, estase e eventual trombose é o mecanismo
para o desenvolvimento de isquemia crônica. No entanto, as manifestações clínicas de
isquemia de trombose arterial nativa aguda em uma estenose preexistente de uma artéria
da extremidade superior são raras, presumivelmente devido à rica rede colateral. É relatado
na forma de série de casos apenas e geralmente é promovido por uma anormalidade
subjacente do arco aórtico [ 17 ], uma lesão associada à síndrome do desfiladeiro torácico
arterial [ 18 ], cateterismo arterial ou outro trauma vascular, ou uma lesão pré-existente
lesão aterosclerótica estenótica [ 19 ].
A doença arterial aterosclerótica de novo nas extremidades superiores está associada a

fatores de risco conhecidos, particularmente diabetes e insuficiência renal, e com doença
arterial periférica (DAP) envolvendo extremidades inferiores [ 20 ]. As manifestações
vasculares da extremidade superior em pacientes com doença renal em estágio terminal
afetam predominantemente a mão e os dedos. A doença aterosclerótica sintomática abaixo
do cotovelo é rara. Em uma série relatada, os pacientes com doença aterosclerótica
sintomática abaixo do cotovelo representaram menos de 1 por cento dos pacientes que
apresentam isquemia do membro superior [ 21] Nesta revisão, que incluiu 108 pacientes, a
idade média foi de 59 anos; 81 por cento tinham diabetes e 41 por cento tinham doença
renal crônica (não dependente de diálise). A maioria (93 por cento) apresentou ulceração
digital e o restante apresentou dor nas mãos. (Consulte "Visão geral da doença arterial
periférica da extremidade superior" e 'Síndrome de roubo de acesso para diálise' abaixo.)
Lesão traumática - lesão penetrante ou contundente na extremidade superior pode

causar lesões nas artérias da extremidade superior. Lesões traumáticas complexas que
envolvem os tecidos moles, artérias, nervos e fraturas ósseas são responsáveis pela maioria
das amputações de membros superiores [ 1 ].
Mecanismos de penetração podem causar lesão a qualquer um dos vasos nomeados e

podem se apresentar com isquemia de braço aguda por trombose ( imagem 1A-B) A lesão
vascular pode ser direta ou indireta. Lesão direta de uma faca ou outro instrumento, bala ou
outro projétil pode causar transecção parcial ou total e trombose. A lesão indireta ocorre
quando a trajetória de um projétil está perto de uma artéria. O efeito de explosão resultante
pode causar vários graus de lesão íntima e medial que também pode resultar em trombose.
Lesões vasculares traumáticas da extremidade superior também podem estar associadas a
lesão do plexo braquial ou nervos individuais da extremidade superior por transecção, lesão
por avulsão contusa ou contusão por efeito de explosão. (Consulte "Lesão grave da
extremidade superior em paciente adulto" .)
Os mecanismos típicos que resultam em lesão vascular da extremidade superior de trauma

contuso incluem o seguinte:
● A trombose ou avulsão da artéria subclávia geralmente ocorre devido a grave lesão por
tração no ombro que ocorre em um golpe direto, como durante um acidente de
motocicleta quando a vítima é ejetada e pousa no ombro. Essas lesões geralmente
resultam em consequências clínicas mais devastadoras devido à avulsão associada do
plexo braquial das raízes espinhais cervicais ou separação das cordas, resultando em
um membro superior insensível e paralisado.
● Lesão da artéria axilar pode resultar de luxação do úmero ou fratura do colo do úmero (
imagem 1) [ 22 ].
● Lesão da artéria braquial pode resultar de fratura do úmero da diáfise média (

imagem 2) ou fratura supracondiliana. A artéria braquial também pode ser alongada
durante a luxação do cotovelo, resultando em trombose por lesão da íntima.
● Lesões combinadas das artérias radial e ulnar podem ocorrer por esmagamento do
antebraço. Um exemplo de tal lesão é a de uma mordida de cachorro ( foto 2), que
pode resultar no esmagamento simultâneo de ambos os vasos com trombose,
resultando em isquemia da mão.
Reparo da aorta endovascular torácica - O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR)

usando dispositivos atualmente aprovados pode exigir cobertura da artéria subclávia
esquerda em até 40 por cento dos casos. A cobertura da artéria subclávia é geralmente bem
tolerada devido à excelente circulação colateral ao redor do ombro. Entre os pacientes que
tiveram TEVAR com cobertura da artéria subclávia sem revascularização extra-anatômica
preemptiva, o risco de desenvolver isquemia do braço é geralmente baixo em cerca de 6 por
cento [ 23 ]. A isquemia tardia do braço pode se desenvolver e geralmente se manifesta com
dor no braço por esforço. Sintomas mais sérios, como síndrome de roubo da subclávia, dor
isquêmica em repouso ou perda de tecido, são raros. (Ver"Reparo endovascular da aorta
torácica", seção sobre 'Necessidade de procedimentos de desramificação' .)

Complicação do acesso arterial - Trombose arterial ou dissecção relacionada ao acesso

arterial para monitoração hemodinâmica ou arteriografia diagnóstica ou terapêutica pode
se manifestar com isquemia aguda da mão [ 24 ]. Embora rara, a isquemia da mão como
complicação do acesso à artéria radial pode ser grave. A gravidade desproporcional da
isquemia é freqüentemente devido a uma combinação da oclusão arterial direta, bem como
da vasoconstrição periférica indireta associada à instabilidade cardiovascular subjacente
para a qual o paciente inicialmente necessitou de monitoramento invasivo. (Consulte
"Complicações periprocedenciais da intervenção coronária percutânea", seção sobre 'Acesso
da artéria radial' .)
No estudo RadIal Versus femorAL para intervenção coronária (RIVAL), complicações no local
do acesso radial foram raras e apenas um paciente foi relatado como tendo isquemia de
mão necessitando de cirurgia [ 25 ]. Outras complicações incluíram hematoma em 1,2 por
cento e pseudoaneurisma com necessidade de fechamento em 0,2 por cento.
Dissecção arterial aguda - Dissecção aguda da aorta (dissecção da aorta tipo A) pode
apresentar isquemia da extremidade superior quando a dissecção se estende para os
grandes vasos. (Consulte "Características clínicas e diagnóstico de dissecção aguda da
aorta", seção sobre 'Déficit de pulso' .)
Dissecções espontâneas da artéria subclávia ou axilar são raras e devem alertar o clínico
para uma possível etiologia autoimune, como arterite de Takayasu ou arterite de células
gigantes (ACG).
Síndrome do desfiladeiro torácico arterial - a síndrome do desfiladeiro torácico arterial

(ATOS), que se deve à compressão arterial mais comumente relacionada a uma costela
cervical, é a variante menos comum da síndrome do desfiladeiro torácico [ 18 ]. A isquemia
sintomática da extremidade superior relacionada à aTOS é geralmente decorrente de
tromboembolismo distal originado do aneurisma pós-estenótico, em vez de estenose
progressiva ou oclusão trombótica de uma estenose. Quando ocorre oclusão arterial, a
gravidade da isquemia do membro costuma ser atenuada devido à circulação colateral ao
redor do ombro. (Consulte "Visão geral das síndromes do desfiladeiro torácico", seção sobre
'TOS arterial' .)
Aortite / arterite - a arterite de Takayasu e a ACG também podem causar estenose ou

oclusão das artérias subclávia ou axilar. (Consulte "Visão geral e abordagem das vasculites
em adultos" e "Características clínicas e diagnóstico da arterite de Takayasu" e
"Manifestações clínicas da arterite de células gigantes" .)
A arterite de Takayasu é uma vasculite de "grandes vasos" que afeta a aorta e seus ramos,
geralmente afetando mulheres jovens (<40 anos) e o reconhecimento requer um alto índice
de suspeita, uma vez que a apresentação clínica na fase inflamatória sistêmica inicial

costuma ser inespecífica. Os sintomas de apresentação tanto da fase inflamatória sistêmica

aguda quanto da fase "queimada" ou "oclusiva" podem se sobrepor, mas distinguir entre
essas fases é importante para determinar o tratamento. A apresentação clínica pode incluir
pulsos diminuídos, pressão arterial diferencial e / ou sintomas de dor nas extremidades
superiores com esforço. Sintomas avançados, como dor isquêmica em repouso e perda de
tecido, são raros.
A ACG também é uma doença inflamatória sistêmica que geralmente afeta adultos com mais
de 50 anos. A ACG envolve artérias da cabeça e do pescoço, mas também pode afetar a
aorta e raramente os vasos das extremidades inferiores. Os sintomas mais comuns da ACG
são dores de cabeça latejantes, sensibilidade no couro cabeludo e temporal, claudicação da
mandíbula, febre e déficits visuais. O tratamento precoce é garantido para prevenir
complicações graves, como cegueira ou derrame.
Radioterapia - A radioterapia no pescoço ou na parte superior do tórax pode resultar em

aterosclerose acelerada das artérias axilares ou subclávias [ 26 ]. A apresentação é tardia,
tipicamente anos depois, e freqüentemente afeta os leitos arteriais que são amplamente
poupados da aterosclerose [ 27,28 ].
Síndrome de roubo de acesso de diálise - síndrome de roubo de acesso de diálise (DASS;
também conhecida como isquemia de mão relacionada ao acesso [ARHI] ou síndrome
isquêmica induzida por acesso de diálise [DAIIS]) se apresenta como isquemia de antebraço
ou mão após a criação de um acesso arteriovenoso (AV) para hemodiálise. A incidência é de
cerca de 3%. Uma avaliação completa da vasculatura da extremidade superior é garantida
em qualquer paciente em diálise usando um acesso AV que desenvolva isquemia.
Os sintomas isquêmicos ocorrem mais comumente devido a uma "síndrome de roubo". Os

sintomas das extremidades variam de leves (frieza, anormalidades sensoriais) a graves (dor
isquêmica em repouso, ulceração, gangrena). Um pequeno subgrupo de pacientes
apresenta apenas sintomas leves durante a hemodiálise, mas são assintomáticos. A maioria
(até 87 por cento) dos pacientes que apresentam sintomas de "roubo" tem um acesso AV
baseado na artéria braquial [ 29 ]. O diagnóstico precoce e o tratamento imediato são
importantes para prevenir a progressão para gangrena e perda de membros. (Consulte
'Gangrena digital' abaixo e "Síndrome de roubo de acesso à diálise" .)
Mais raramente, a isquemia relacionada ao acesso AV para hemodiálise se apresenta como

uma variante conhecida como neuropatia monomélica isquêmica (IMN) com profundos
déficits sensoriais e motores na mão. A apresentação é quase imediata após a criação do
acesso AV e requer tratamento imediato. IMN é mais prevalente em pacientes com diabetes
e DAP. (Consulte "Síndrome de roubo de acesso de diálise", seção sobre 'Neuropatia
monomélica isquêmica' e "Síndrome de roubo de acesso de diálise", seção sobre
'Diferenciando IMN de DASS' .)
A DAP grave é um fator de risco independente para isquemia da mão após cirurgia de
acesso AV [ 30 ]. Antes de criar um acesso AV, a oclusão arterial proximal deve ser
descartada. (Consulte "Síndrome de roubo de acesso à diálise", seção sobre 'Identificando
lesões arteriais corrigíveis' .)
Doença autoimune / arterite - A oclusão da artéria digital causando isquemia na mão ou

dedo é atribuída a uma doença autoimune em até 54 por cento dos casos, embora esta
população de pacientes também tenha uma alta prevalência de tabagismo (68 por cento) [
31 ]. Em uma revisão clássica, uma avaliação reumatológica abrangente foi obtida em
pacientes com isquemia digital devido à doença de pequenos vasos. As arterites
identificadas incluíram:
● Esclerodermia / síndrome CREST ( c alcinose cutânea, fenômeno R aynaud,

dismotilidade e sopágica, s clerodactilia e t elangiectasia) (Consulte "Manifestações
clínicas e diagnóstico de esclerose sistêmica (esclerodermia) em adultos" .)
● Doença mista do tecido conjuntivo (consulte "Manifestações clínicas de doença mista do

tecido conjuntivo" .)
● Doença indiferenciada do tecido conjuntivo (Consulte "Doenças reumáticas sistêmicas

indiferenciadas (tecido conjuntivo) e síndromes de sobreposição" .)
● Arterite reumatóide (consulte "Visão geral das manifestações sistêmicas e não

articulares da artrite reumatóide" .)
● Lúpus eritematoso sistêmico (consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de lúpus

eritematoso sistêmico em adultos" .)
● Síndrome de Sjögren (Consulte "Manifestações clínicas da síndrome de Sjögren: Doença

extraglandular" .)
A esclerodermia foi a condição mais comum associada à doença dos pequenos vasos da
mão. Tromboangiíte obliterante (doença de Buerger), malignidade e angiite de
hipersensibilidade com oclusão vascular de início rápido também foram observadas.
(Consulte "Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger)" .)
A maioria dos pacientes com doenças autoimunes com manifestações isquêmicas apresenta
fenômeno de Raynaud secundário. (Consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico do
fenômeno de Raynaud", seção sobre 'Características clínicas' e "Tratamento do fenômeno de
Raynaud: isquemia refratária ou progressiva" .)
Outros - Outras causas menos comuns de isquemia da extremidade superior incluem o
seguinte:

● A injeção intra-arterial acidental está freqüentemente relacionada ao transtorno de

abuso de substâncias. Além das consequências vasculares, também podem ocorrer
lesões de tecidos moles por extravasamento de drogas. (Consulte "Lesão por
extravasamento de quimioterapia e outros vesicantes não antineoplásicos" .)
● O ergotismo pode causar isquemia digital grave
● Relatos de casos de manifestações incomuns de isquemia da mão de malformações AV

congênitas (por exemplo, síndrome de Parkes-Weber) também foram relatados [ 32 ].
(Consulte "Malformações arteriovenosas periféricas" .)
● Lesões isquêmicas envolvendo a extremidade superior também foram relatadas em

associação com estados hipercoaguláveis (por exemplo, trombocitopenia induzida por
heparina, malignidade, coagulação intravascular disseminada, doença por coronavírus
2019 [COVID-19] [ 33,34 ]). Isquemia e necrose digital devido à trombose de pequenos
vasos, conhecida como síndrome vascular acral, é uma apresentação relativamente rara.
Uma origem neoplásica deve ser considerada, particularmente em pacientes mais
velhos com uma nova síndrome vascular acral de início e sem quaisquer fatores causais
cardiovasculares conhecidos. A apresentação vascular acral paraneoplásica pode variar
do fenômeno de Raynaud à acrocianose e à necrose do tecido (gangrena) [ 35,36 ].
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A apresentação clínica depende do início da doença.
Isquemia aguda - A isquemia aguda do membro é definida como uma diminuição
repentina na perfusão do membro com o início dos sintomas com menos de duas semanas
de duração. A apresentação clínica depende do curso de tempo da oclusão do vaso, da
localização dos vasos afetados e da capacidade de recrutar canais colaterais para fornecer
fluxo ao redor da oclusão e se há doença vascular subjacente. Os sinais físicos clássicos de
isquemia aguda de membro em um paciente sem doença vascular oclusiva subjacente são
os seis Ps (dor, palidez, falta de pulso, poiquilotmia, parestesia e paralisia). Quando a
circulação colateral não pode compensar, pequenos déficits sensoriais se desenvolvem
como um sinal de disfunção nervosa precoce; grande perda sensorial ou motora é indicativa
de isquemia avançada.
Sintomas dos membros - a isquemia aguda do membro superior geralmente se

apresenta com o início súbito de um membro superior frio, sem pulso e dolorido. No
membro superior, esses achados geralmente sugerem embolia aguda de origem cardíaca.
Em uma revisão de pacientes submetidos à embolectomia, todos os pacientes apresentavam
frieza unilateral da extremidade superior sem pulso radial e pulso em "martelo de água" no

nível arterial onde o êmbolo estava alojado [ 12 ]. Os achados associados incluíram pelo
menos um dos seguintes: dor isquêmica em repouso (52 por cento), parestesias (30 por
cento) ou alguns graus de paralisia (26 por cento).
A extensão do envolvimento do membro depende da localização da oclusão arterial. Por

exemplo, um êmbolo normalmente se aloja em um ponto de ramo proximal onde o vaso se
estreita, como a decolagem do braquial profundo levando a isquemia de membro inteiro ou
a ramificação da artéria braquial na fossa antecubital levando à isquemia do antebraço.
Sintomas isolados das mãos - Com doença de pequenos vasos, geralmente causada
por doenças autoimunes e arterites. os sintomas isquêmicos (frieza, dor) são limitados à
mão. Em uma revisão de isquemia especificamente da mão, o mecanismo fisiopatológico
responsável foi êmbolos em 6 por cento, vasoespasmo em 10 por cento, trombose ou
"lama" em 28 por cento, doença oclusiva em 26 por cento e doença oclusiva associada a
vasoespasmo ou compressão externa em 30 por cento [ 37 ]. (Consulte 'Doença autoimune /
arterite' acima.)
Isquemia crônica - A isquemia crônica (> 2 semanas após o início dos sintomas) que afeta
a extremidade superior tem uma apresentação variada, dependendo da localização e da
etiologia subjacente.
As oclusões proximais crônicas podem ser assintomáticas ou apresentar história de

sintomas de esforço do braço e / ou sinais e sintomas da síndrome de "roubo de subclávia".
Oclusões arteriais proximais crônicas são freqüentemente bem toleradas devido à excelente
rede colateral. Isso normalmente é fornecido por meio de um fluxo retrógrado nas artérias
vertebrais através do círculo completo de Willis. Além disso, as necessidades metabólicas
basais dos membros superiores são relativamente mais baixas em comparação com os
membros inferiores. O único indicador clínico de doença vascular neste grande número de
pacientes assintomáticos é a diferença entre as pressões sanguíneas do braço. Não seria
surpreendente ver uma diferença de 30 a 40 mmHg com a oclusão da artéria subclávia
proximal. Portanto, o exame vascular é importante para medir a pressão arterial em ambos
os braços. (Ver"Visão geral da doença arterial periférica da extremidade superior", seção
sobre 'Apresentação' .)
Uma apresentação mais dramática é a síndrome do "roubo da subclávia" ( figura 21), que
é patognomônico da oclusão da artéria subclávia proximal. Os sintomas clássicos de
insuficiência vertebrobasilar podem incluir tontura e quase síncope até ataques sincopais
completos associados ao uso da extremidade superior ipsilateral. O paciente pode
apresentar pulsos ipsilaterais radiais e ulnares fracamente palpáveis, que irão obliterar
durante o exercício isométrico. (Consulte "Síndrome do roubo da subclávia", seção sobre
'Introdução' .)

Oclusões arteriais mais distais às vezes são difíceis de identificar com base apenas na
história e no exame físico. Além disso, oclusões isoladas de vasos únicos podem passar
despercebidas ou permanecer subclínicas devido à circulação colateral adequada [ 4 ].
Gangrena digital - A gangrena digital é a apresentação de pequenas oclusões de

vasos na mão de ateroembolismo (detritos ateroscleróticos), tromboembolismo (doença
aneurismática) ou arterites ( foto 3) A gangrena digital decorrente da oclusão arterial
proximal (oclusão aterosclerótica) é rara [ 38 ]. A síndrome de roubo de acesso para diálise
em pacientes em hemodiálise usando um acesso arteriovenoso pode progredir para
gangrena digital se não for reconhecida e tratada em tempo hábil.
EXAME FÍSICO
Um exame cuidadoso de ambas as extremidades superiores é necessário para detectar

sinais de isquemia aguda ou crônica e inclui o seguinte:
● Exame de pulso
● Pressão arterial da extremidade superior bilateral
● Avaliação do refil capilar
● Exame neurológico avaliando sensação e força muscular
● Sinais clínicos da síndrome de "roubo"
A qualidade e o caráter dos pulsos periféricos na extremidade afetada, bem como na

extremidade contralateral, são avaliados e comparados. O exame vascular deve incluir a
palpação de todos os pulsos, incluindo as artérias subclávia, axilar, braquial, radial e ulnar,
bem como os pulsos dos membros inferiores (ou seja, pulsos femoral, poplíteo, dorsalis
pedis e tibial posterior). Como a qualidade do exame do pulso pode variar, um Doppler
portátil deve ser usado para confirmar a presença de pulsos distais (por exemplo, artéria
radial, sinais de Doppler da artéria ulnar). O operador deve ouvir os sinais arteriais e
venosos ( mesa 2) Se os sinais Doppler estiverem presentes, o índice punho-braquial (WBI)
deve ser obtido. A maneira de obter o WBI e a interpretação é discutida separadamente. Em
geral, a ausência de qualquer sinal Doppler distal (arterial e venoso) indica isquemia grave.
Para a extremidade superior, embora o WBI possa variar significativamente dependendo da
localização do trombo ou êmbolo, um valor <0,4 é indicativo de isquemia grave. (Consulte
"Diagnóstico não invasivo de doença arterial dos membros superiores e inferiores", seção
sobre 'Índice pulso-braquial' .)
Seis Ps de isquemia aguda - Os seis Ps de isquemia aguda incluem dor, palidez,
poiquilotermia, falta de pulso, parestesia e paralisia.

● Dor - P ain associada à oclusão arterial aguda está geralmente localizada distalmente na
extremidade, aumenta gradualmente em gravidade e progride proximalmente com o
aumento da duração da isquemia. Posteriormente, a intensidade da dor pode diminuir
devido à perda sensorial isquêmica progressiva.
● Perfusão da pele - A pele da extremidade normal e afetada deve ser examinada quanto
à temperatura, cor e enchimento capilar. A pele da extremidade isquêmica é
tipicamente fria ( P oiquotérmica) e P ale ou manchada com retardo do enchimento
capilar. A formação de bolhas na pele é um sinal sinistro de isquemia avançada. Ambas
as extremidades também devem ser examinadas em busca de sinais de isquemia
crônica, sugerindo uma possível condição sistêmica.
● P ulses - isquemia aguda manifesta-se tipicamente com pulsos severamente reduzidas.
● Exame neurológico - Déficits sensoriais subjetivos, como dormência ou P arestesias, são

sinais de disfunção nervosa precoce secundária à isquemia. Grande perda da função
sensorial ou motora ( P aralysis) é indicativo de isquemia avançado.
DIAGNÓSTICO
Um diagnóstico clínico de isquemia da extremidade superior pode ser feito apenas com
base na história e no exame físico em cerca de 90 por cento dos pacientes. As características
clínicas apresentadas pelo paciente e, principalmente, a história (por exemplo, arritmia,
valvopatia, trauma, acesso anterior, história de radiação, acesso de diálise recente), muitas
vezes apontam para uma provável etiologia para isquemia da extremidade superior.
(Consulte 'Incidência e etiologias' acima.)
A assimetria no exame vascular é altamente sugestiva de uma etiologia corrigível

cirurgicamente. Como exemplos, a isquemia unilateral súbita do membro com pulsos
normais na extremidade contralateral sugere a ausência de doença arterial crônica e que
um êmbolo é a provável etiologia da isquemia aguda. Uma isquemia aguda do membro
superior esquerdo em um paciente com dor torácica e hipertensão sugere dissecção aórtica.
Por outro lado, pulsos simetricamente reduzidos nas extremidades superiores e inferiores
sugerem uma etiologia sistêmica.
Classificações clínicas
Gravidade da isquemia aguda - A isquemia aguda, que é definida como uma
diminuição repentina na perfusão do membro em pacientes que se apresentam dentro de
duas semanas do evento primário, é classificada pela Sociedade de Cirurgia Vascular (SVS) /
Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular (ISCVS) (Rutherford) classificação com
base em achados clínicos, incluindo grau de dor, exame vascular e achados Doppler, e
presença e grau de déficits sensório-motores ( mesa 2) (Consulte "Classificação de

isquemia aguda e crônica da extremidade inferior", seção sobre 'Isquemia aguda da
extremidade' .)
Gravidade da isquemia crônica - Embora os sintomas crônicos de lesões

ateroscleróticas proximais sejam incomuns devido à circulação colateral, quando os
sintomas ocorrem, a gravidade da isquemia crônica pode ser classificada de maneira
análoga à isquemia crônica que afeta a extremidade inferior. (Consulte "Classificação de
isquemia aguda e crônica da extremidade inferior", seção sobre 'Rutherford' .)
Imagem vascular - embora um diagnóstico clínico de isquemia da extremidade superior

possa geralmente ser estabelecido com base apenas na história e no exame físico, imagens
vasculares ou outros estudos são frequentemente necessários para estabelecer a
localização, gravidade e extensão da doença vascular.
Isquemia aguda - O tipo de imagem vascular escolhido para a isquemia aguda da
extremidade superior pondera a disponibilidade de uma modalidade de imagem específica
e o tempo necessário para realizar e interpretar o estudo em relação à urgência e aos
possíveis métodos de revascularização (por exemplo, endovascular, cirurgia aberta).
Pacientes com extremidade imediatamente ameaçada devem, preferencialmente, ser
submetidos a avaliação adicional em associação com qualquer intervenção planejada
(endovascular, cirúrgica aberta).
Pacientes com membros viáveis ou marginalmente ameaçados são geralmente candidatos a
imagens vasculares urgentes (geralmente angiografia por tomografia computadorizada [TC]
ou arteriografia por cateter) para avaliar a anatomia arterial e potencialmente instituir
terapia trombolítica. As limitações da angiografia por TC incluem artefato de calcificação
arterial pesada ou de corpos estranhos metálicos, como fragmentos de bala, no caso de
lesão traumática. Há software disponível que pode ajudar a reduzir o artefato de corpos
estranhos. Embora a TC e a angiografia por ressonância magnética (RM) possam
diagnosticar com segurança a localização e a gravidade da estenose ou oclusão arterial com
alta sensibilidade e especificidade, outras modalidades são necessárias para o tratamento
(por exemplo, trombólise, angioplastia). A arteriografia por cateter (arteriografia de
subtração digital) geralmente fornece as informações mais úteis e uma opção de
tratamento. Além de demonstrar a anatomia arterial, a arteriografia geralmente pode
distinguir entre trombose e embolia.
● Um êmbolo geralmente demonstra um corte nítido com um sinal de menisco reverso

arredondado. O êmbolo também pode ser visível como um defeito de enchimento
intraluminal se o vaso não estiver completamente ocluído. Outros achados que são mais
consistentes com um êmbolo incluem a presença de vasos normais, a ausência de
circulação colateral e a presença de múltiplos defeitos de enchimento.
● A trombose arterial geralmente é vista como um ponto de corte agudo ou cônico, mas
não arredondado, na arteriografia. Para pacientes com trombose de um segmento
aterosclerótico ou oclusão de uma revascularização anterior, os estudos de imagem
vascular devem ser comparados com quaisquer estudos realizados anteriormente (se
disponíveis).
Essas características clínicas e radiográficas ajudam a determinar se a revascularização

cirúrgica ou a trombólise dirigida por cateter (com ou sem intervenção endovascular) é o
tratamento inicial mais apropriado. Quando a trombólise é mais adequada, prosseguir
diretamente para a arteriografia baseada em cateter acelera o tratamento e minimiza a
carga geral de contraste intravenoso.
Isquemia crônica - para isquemia crônica, a imagem vascular pode incluir
ultrassonografia duplex, angiografia por TC ou RM ou arteriografia convencional baseada
em cateter. O tipo de imagem vascular selecionado depende da causa provável da isquemia.
Estudos vasculares não invasivos (por exemplo, pletismografia digital, índices formais de
pulso-braquial e registros de volume de pulso) são frequentemente realizados inicialmente
para confirmar o diagnóstico e o nível da doença. A ultrassonografia duplex cerebrovascular
pode mostrar formas de onda Doppler das artérias vertebrais retrógradas, que significam
oclusão da artéria subclávia proximal ( imagem 3 e imagem 4) e pode demonstrar
fisiologia típica de "roubo". Os estudos vasculares não invasivos também são úteis para a
vigilância de longo prazo após a revascularização.
Para pacientes com acesso arteriovenoso para hemodiálise e sintomas de isquemia, a

síndrome de roubo de acesso de diálise pode ser confirmada com "normalização" do fluxo
duplex ou formas de onda de pletismografia digital com oclusão manual da fístula AV. A
angiografia de subtração digital pode ser usada para avaliar a vasculatura para descartar
lesões estenóticas preexistentes que limitam o fluxo para o antebraço e a mão. Também
ajuda a avaliar a qualidade dos vasos de escoamento. (Consulte "Síndrome de roubo de
acesso à diálise", seção sobre 'Diagnóstico' .)
Outras avaliações - Para pacientes com embolia, a avaliação e o tratamento adicionais se
concentram na prevenção de eventos recorrentes. Após um evento embólico, após o manejo
do insulto isquêmico agudo, a avaliação diagnóstica subsequente concentra-se na
identificação da suspeita de origem embólica. Uma vez que a fonte é conhecida, o
tratamento pode envolver intervenção adicional para remover ou excluir a fonte da
circulação, ou o uso de terapias médicas adjuvantes. (Consulte "Tromboembolismo da placa
aórtica", seção sobre 'Tratamento' .)
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

● Um evento cerebrovascular pode se manifestar com sintomas nos membros superiores

(por exemplo, parestesias, fraqueza motora) que mimetizam os primeiros sintomas de
isquemia aguda do membro superior. Um exame cardiovascular e neurológico completo
deve ajudar a fazer a distinção. (Consulte "Visão geral da avaliação do AVC" .)
● A síndrome compartimental aguda da extremidade superior está comumente

relacionada a lesões traumáticas. Pode ser difícil diferenciar a isquemia da mão devida à
lesão arterial daquela que está relacionada ao aumento da pressão do compartimento
(braço, antebraço, mão). Achados clínicos importantes da síndrome compartimental
incluem dor severa desproporcional aos achados físicos, extensão passiva causando dor
nos músculos constituintes do compartimento ou fáscia tensa à palpação. Se não for
reconhecida, a síndrome compartimental pode progredir para um estado irreversível
(isto é, contratura de Volkmann). (Consulte "Fisiopatologia, classificação e causas da
síndrome compartimental aguda das extremidades" e "Síndrome compartimental aguda
das extremidades" e "Técnicas de fasciotomia das extremidades superiores"
● A síndrome de dor regional complexa é um distúrbio que geralmente afeta os membros

distais e é caracterizado por dor, edema, amplitude limitada de movimento,
instabilidade vasomotora, alterações na pele e desmineralização óssea irregular.
Freqüentemente, começa após uma fratura, lesão de tecido mole ou cirurgia. Os
sintomas podem ser confundidos com isquemia distal crônica; no entanto, os pulsos são
normais. (Consulte "Síndrome de dor regional complexa em adultos: patogênese,
manifestações clínicas e diagnóstico" .)
● A congelação, que pode causar gangrena digital, é uma lesão grave e localizada
induzida pelo frio devido ao congelamento do tecido. A história de uma exposição
anterior geralmente faz o diagnóstico. No entanto, é importante observar que certas
populações com condições subjacentes que predispõem à isquemia da extremidade
superior podem experimentar respostas exageradas a estímulos frios. (Consulte
"Hipotermia acidental em adultos" e "Frostbite: cuidados de emergência e prevenção" .)
● Phlegmasia cerulea dolens devido à extensa trombose venosa profunda das veias
proximais na extremidade superior é muito rara e o diagnóstico requer um alto índice
de suspeita [ 39 ]. O risco de perda do membro superior é extremamente raro e cada
caso observado é digno de ser relatado na literatura. A flegmasia cerulea dolens dos
membros inferiores concomitante é um marcador independente de doença dos
membros superiores. (Consulte "Visão geral do tratamento da trombose venosa
profunda (TVP) dos membros inferiores", seção sobre 'Phlegmasia cerulea dolens' .)
● Outras etiologias que causam dor isolada na mão ou dedo, ou anormalidades motoras
ou sensoriais (por exemplo, lesão, infecção, hematoma) podem ser confundidas com

isquemia da mão / digital. Eles são revisados separadamente. (Consulte "História e

exame do adulto com dor nas mãos" e "Visão geral das infecções nas mãos" .)
ABORDAGEM DE TRATAMENTO
O tratamento é baseado na etiologia, gravidade e duração da isquemia da extremidade

superior. Entre todos os procedimentos arteriais, aqueles realizados na extremidade
superior representam aproximadamente 4 por cento [ 40 ].
Tratamento por classificação clínica - Classificação da Sociedade de Cirurgia Vascular

(SVS) / Sociedade Internacional de Cirurgia Cardiovascular (ISCVS) (Rutherford) ( mesa 2)
estratifica a isquemia do membro com base nos achados clínicos e informa o tratamento.
(Consulte 'Gravidade da isquemia aguda' acima.)
● A isquemia de classe I representa uma extremidade viável que requer avaliação urgente.
● A isquemia Classe II representa uma extremidade marginal (IIa) ou imediatamente

ameaçada (IIb) que pode ser recuperada se tratada com revascularização urgente (IIa)
ou de emergência (IIb).
● Isquemia Classe III representa isquemia irreversível com extremidade inviável e

insalvável que requer amputação.
Para pacientes com uma extremidade viável aguardando tratamento definitivo, a maioria
dos pacientes é tratada inicialmente com heparina não fracionada intravenosa assim que o
diagnóstico de isquemia aguda da extremidade superior é feito para limitar a propagação
do trombo. Dependendo da etiologia da isquemia, a terapia antitrombótica de longo prazo
pode ser indicada.
Para pacientes com doença aterosclerótica, a terapia médica ideal é importante para reduzir
o risco do paciente de eventos cardiovasculares futuros, o que inclui terapia antiplaquetária,
redução de lipídios e controle da pressão arterial. (Consulte "Visão geral da doença arterial
periférica da extremidade superior", seção sobre 'Manejo' .)
Quando a revascularização é indicada, os fatores importantes que afetam o momento e o

método da revascularização (endovascular cirúrgica aberta) estão listados abaixo. As
técnicas de revascularização da extremidade superior são revisadas separadamente.
(Consulte "Técnicas cirúrgicas e endovasculares para revascularização da extremidade
superior" .)
● Etiologia presumida (êmbolo versus trombo)

● Localização e comprimento da lesão

● Duração dos sintomas

● Disponibilidade de veia autóloga para enxerto de bypass
● Adequação do paciente para cirurgia ou intervenção
Tratamento por etiologia - o tratamento específico é discutido em revisões de tópicos

separadas:
● (Consulte "Visão geral da doença arterial periférica da extremidade superior", seção

sobre 'Manejo' e "Síndrome do roubo da subclávia", seção sobre 'Manejo' .)
● (Consulte "Tratamento cirúrgico de lesão grave da extremidade superior" e

"Reconstrução cirúrgica da extremidade superior" .)
● (Consulte "Correção endovascular da aorta torácica", seção sobre 'Necessidade de

procedimentos de desramificação' e "Correção endovascular da aorta torácica", seção
sobre 'Isquemia de extremidade' .)
● (Consulte "Síndrome de roubo de acesso à diálise", seção sobre 'Opções de tratamento'

.)
● (Consulte "Visão geral das síndromes do desfiladeiro torácico", seção sobre

'Descompressão do desfiladeiro torácico' .)
● (Consulte "Tratamento do fenômeno de Raynaud: manejo inicial" e "Tratamento do

fenômeno de Raynaud: isquemia refratária ou progressiva" .)
LINKS DE DIRETRIZES DE SOCIEDADE
Links para diretrizes patrocinadas pela sociedade e pelo governo de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links das
diretrizes da sociedade: isquemia aguda da extremidade" e "Links das diretrizes da
sociedade: síndrome do compartimento das extremidades" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● A isquemia da extremidade superior é relativamente rara em comparação com a

isquemia que afeta a extremidade inferior. A isquemia da extremidade superior pode
ser causada por uma perda súbita (ou seja, aguda) ou gradual (ou seja, crônica) do fluxo
sanguíneo. A isquemia aguda é definida como o início dos sintomas em menos de duas
semanas. A trombose aguda de um segmento já estreitado é muito menos comum na
extremidade superior, mas também pode ocorrer (isto é, isquemia aguda sobre crônica).
(Consulte a 'Introdução' acima.)
● A circulação arterial da extremidade superior é afetada por uma ampla variedade de

doenças ( tabela 1), que contrasta com as extremidades inferiores, nas quais
predomina a oclusão aterosclerótica. A causa mais comum de isquemia aguda da
extremidade superior é a embolia de origem cardíaca. A oclusão arterial aguda também
pode ser decorrente de trombose (por exemplo, estenose aterosclerótica) ou
relacionada a trauma arterial direto, dissecção arterial ou trombose aguda de um stent
ou enxerto. A isquemia de membro superior relacionada ao acesso arteriovenoso (AV)
para hemodiálise pode se apresentar como síndrome de roubo de acesso de diálise
(DASS) ou neuropatia monomélica isquêmica (IMN) e, quando ocorre, é uma importante
fonte de morbidade do membro superior. (Consulte 'Incidência e etiologias' acima.)
● A apresentação clínica da oclusão arterial aguda depende do curso de tempo da oclusão

do vaso, da localização dos vasos afetados e da capacidade de recrutar canais colaterais
para fornecer fluxo ao redor da oclusão e se há doença vascular subjacente. Dada a
circulação colateral robusta na extremidade superior (ao redor do ombro, ao redor do
cotovelo), os sinais clínicos podem variar dependendo da localização da lesão. Os sinais
físicos clássicos de isquemia aguda de membro em um paciente sem doença vascular
oclusiva subjacente são os seis Ps (dor, palidez, falta de pulso, poiquilotmia, parestesia e
paralisia). No membro superior, esses achados geralmente sugerem embolia aguda de
origem cardíaca. Quando a circulação colateral não pode compensar, os déficits
sensoriais subjetivos são sinais de disfunção nervosa precoce, e grande perda sensorial
ou motora é indicativa de isquemia avançada. (Ver'Isquemia aguda' acima e 'Exame
físico' acima.)
● A isquemia crônica é incomum nas extremidades superiores em comparação com as

inferiores por causa da circulação colateral robusta e das necessidades metabólicas
basais relativamente mais baixas das extremidades superiores. (Consulte 'Isquemia
crônica' acima.)
● Um exame completo da extremidade e um exame vascular completo são realizados e

devem documentar a classificação de isquemia ( mesa 2) para ajudar a determinar a
necessidade e a urgência do tratamento. (Consulte 'Classificações clínicas' acima e
'Abordagem ao tratamento' acima.)
• Membros viáveis não estão sob ameaça imediata de perda de tecido, mas devem
ser avaliados rapidamente.
• Membros marginalmente ameaçados podem ser salvos com revascularização

urgente.
• Membros imediatamente ameaçados podem ser recuperados com revascularização

de emergência.

• Membros com isquemia irreversível exigirão amputação, independentemente de

qualquer terapia instituída.
● Embora o diagnóstico de isquemia da extremidade superior geralmente possa ser feito

com base em achados clínicos, imagens vasculares podem ser necessárias para
identificar a etiologia específica. Pacientes com tratamento de extremidade
imediatamente ameaçada devem, preferencialmente, ser submetidos a avaliação
adicional em associação com qualquer intervenção planejada (endovascular, cirúrgica
aberta). Pacientes com membros viáveis ou marginalmente ameaçados são geralmente
candidatos a exames de imagem vascular urgente (angiografia por tomografia
computadorizada [TC], arteriografia por cateter) para avaliar a anatomia arterial.
Quando a trombólise é adequada, proceder diretamente à arteriografia baseada em
cateter acelera o tratamento e minimiza a carga geral de contraste intravenoso.
(Consulte 'Imagens vasculares' acima.)
● O tratamento é baseado na etiologia, gravidade e duração da isquemia da extremidade

superior. A maioria dos pacientes é tratada inicialmente com heparina não fracionada
intravenosa assim que o diagnóstico de isquemia aguda da extremidade superior é feito
para limitar a propagação do trombo. O tratamento específico depende da gravidade e
da etiologia da isquemia e pode incluir espera vigilante, terapia trombolítica,
revascularização da extremidade superior e, para algumas etiologias, avaliação
adjuvante e tratamento para prevenir isquemia recorrente. (Consulte 'Abordagem ao
tratamento' acima e 'Outra avaliação' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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Tópico 118660 Versão 5.0

GRÁFICOS
Vista lateral da artéria carótida interna
Vista lateral de um desenho esquemático das artérias carótidas, artérias vertebrais e vasos intracranianos e suas
relações no pescoço e no cérebro.
Reproduzido com permissão de: Uflacker R. Atlas de anatomia vascular: uma abordagem angiográfica, segunda edição.
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.
Gráfico 63286 Versão 1.0

Variações de ramificação do arco aórtico

Variações na origem dos ramos do arco aórtico. (A) e (B) representam a maioria das anomalias encontradas na
população em geral.
(A) Origem comum da artéria carótida comum esquerda e artéria braquiocefálica (arco bovino). Representa 73 por
cento de todas as variações de ramos.
(B) Origem da carótida comum esquerda da artéria braquiocefálica média a superior. Representa 22 por cento de
todas as variações de ramos.
(C) Tronco carotídeo comum originando a artéria subclávia esquerda.
(D) Tronco carotídeo comum, independente de ambas as artérias subclávias.
(E) Artérias braquiocefálicas direita e esquerda.
(F) O vaso de arco único (artéria braquiocefálica) origina as artérias carótida comum esquerda e subclávia
esquerda.
(G) Decolagem aberrante da artéria subclávia direita pela esquerda e passando por trás dos vasos do arco aórtico.
Com essa anomalia, pode ocorrer dilatação da subclávia proximal e é denominado divertículo de Kommerell. [1,2]
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Reproduzido com permissão de: Uflacker R. Atlas de anatomia vascular: uma abordagem angiográfica, segunda edição.
Filadélfia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Copyright © 2007 Lippincott Williams & Wilkins.

Anatomia do desfiladeiro torácico
O desfiladeiro torácico se refere ao espaço confinado entre a clavícula e a primeira costela. As

estruturas que passam por essa região incluem os nervos do plexo braquial, a artéria subclávia e a
veia subclávia.

Vista anterior do úmero proximal
Esta figura mostra estruturas neurais e vasculares pertinentes que podem ser
comprometidas por fraturas do úmero proximal. O tendão do músculo supraespinhal
se fixa à tuberosidade maior do úmero. O tendão subescapular se fixa na
tuberosidade menor. O tendão bicipital (não mostrado) segue no sulco entre as
tuberosidades junto com os ramos arteriais da artéria circunflexa anterior.

Relação das artérias e nervos do braço com o úmero e compartimentos do

braço
O nervo radial e a artéria braquial profunda que a acompanha se enrolam posteriormente ao redor e
diretamente na superfície do úmero no sulco radial. O nervo radial e a artéria colateral radial então
perfuram o septo intermuscular lateral para entrar no compartimento anterior. O nervo ulnar perfura o
septo intermuscular medial para entrar no compartimento posterior e, em seguida, encontra-se no sulco
para o nervo ulnar na face posterior do epicôndilo medial do úmero. O nervo mediano e a artéria braquial
descem no braço até o lado medial da fossa cubital, onde são bem protegidos e raramente sofrem lesões.
Reproduzido com permissão de: Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 7th Edition. Lippincott
Williams & Wilkins, Filadélfia 2013. Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Principais artérias e nervos da região anterior do cotovelo
A artéria braquial segue ao longo da face ântero-medial do úmero. À medida que a artéria se
estende até o antebraço, ela se divide em artéria radial e ulnar. O nervo mediano cruza a
articulação do cotovelo com a artéria braquial. O nervo interósseo anterior é o ramo do nervo
mediano mais comumente lesado após fraturas supracondilares em crianças. O nervo radial
corre lateralmente ao úmero antes de cruzar o cotovelo. O nervo ulnar cruza o cotovelo
posterior ao epicôndilo medial no túnel cubital.

Músculos do antebraço anterior, dissecção superficial
Reproduzido com permissão de: Tank PW, Gest TR. Membro superior. In: Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2008. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Anatomia da artéria radial
Representação esquemática do suprimento arterial para a superfície ventral da mão. A

circulação colateral para a artéria radial é fornecida pela artéria ulnar através dos
arcos arteriais volar superficial e profundo.

Veias profundas da extremidade superior
As veias profundas da extremidade superior incluem as veias ulnar, radial e interóssea

pareadas no antebraço; veias braquiais emparelhadas do braço; e veia axilar. A veia axilar
origina-se na margem inferior do músculo redondo maior, em continuidade com as veias
braquiais. As veias basílica e cefálica, que são veias superficiais, contribuem para a veia
axilar, embora ocorram muitas variações anatômicas. Depois de passar pela margem
externa da primeira costela, a veia axilar continua como veia subclávia.

Vista anterior das veias superficiais da extremidade superior
A veia cefálica se origina na face radial do punho e atravessa a borda radial do

antebraço. Recebe tributários das superfícies ventral e dorsal. Na fossa antecubital,
fornece um tributário para a veia cubital mediana. Na parte superior do braço, ele
viaja no sulco entre os músculos peitoral maior e deltóide. Ele perfura a fáscia
coracoclavicular e, cruzando a artéria axilar, termina na veia axilar logo abaixo da
clavícula. Às vezes, ele se comunica com a veia jugular externa por um ramo que
sobe anterior à clavícula.
A veia basílica se origina na face ulnar do pulso, atravessando o lado ulnar do
antebraço até a fossa antecubital, onde é unida pela veia cubital mediana. Ele sobe
no sulco entre o bíceps braquial e o pronador redondo, cruza a artéria braquial no
cotovelo e continua cefálica ao longo da borda medial do bíceps braquial. Ele
perfura a fáscia profunda do braço e se junta à veia braquial.

Compartimentos do Braço
Corte transversal do braço demonstrando o conteúdo dos compartimentos braquiais anterior

(contorno roxo) e posterior (contorno azul).

Compartimentos do antebraço
Corte transversal do antebraço demonstrando o conteúdo dos compartimentos volar (contorno verde),
dorsal (contorno roxo) e wad móvel (contorno azul).
Modificado de: Giladi AM, Chung KC. Fasciotomia para síndrome compartimental da mão e antebraço. In: Operative
Techniques: Hand and Wrist Surgery, 3rd ed, Chung KC (Ed), Elsevier, Philadelphia 2017.

Compartimentos da mão
Corte transversal da mão direita (posição pronada) demonstrando o conteúdo dos 11 compartimentos
da mão, incluindo o túnel tenar, hipotenar, interósseo (7) e carpelo (não representado nesta vista
médio-palmar).
Modificado de: Chetta MD, Chung KC. Síndrome do compartimento. In: Essentials of Hand Surgery, Chung KC (Ed), JP
Medical Ltd, Londres 2015.

Compartimentos do dedo
Corte transversal do dedo demonstrando os compartimentos radial e ulnar.
Modificado de: Jobe MT. Síndromes de compartimento e contratura de Volkmann. In: Campbell's
Operative Orthopaedics, 12ª ed, Canale ST, Beaty JH (Eds), Elsevier, Philadelphia 2013.

Troncos e cordões do plexo braquial

Plexo braquial
O plexo braquial é formado pelos ramos ventrais das raízes nervosas cervicais inferiores e torácicas
superiores. É cefálica e posterior à artéria subclávia conforme passa posteriormente à primeira costela.
Os troncos do plexo braquial (superior [C5, C6], médio [C7], inferior [C8, T1]) passam entre os músculos
escaleno anterior e médio.
m: músculo; a .: artéria; n .: nervo.

Dermátomos cervicais
Representação esquemática dos dermátomos cervicais e T1. Não há dermátomo C1. Pacientes com
síndromes de raízes nervosas podem ter dor, parestesias e sensação diminuída no dermátomo do
nervo envolvido.

Nervo musculocutâneo
De: O membro superior. In: Lippincott Atlas of Anatomy, 2ª ed, Gest TR (Ed), Wolters Kluwer, Philadelphia 2019. Copyright © 2019.
Reproduzido com permissão de Wolters Kluwer Health. A reprodução não autorizada deste material é proibida.

Nervo radial
Reproduzido com permissão de: Tank PW, Gest TR. Membro superior. In: Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins,
Philadelphia 2008. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Nervo mediano
Reproduzido com permissão de: Tank PW, Gest TR. Membro superior. In: Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008.
Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Nervo ulnar
Reproduzido com permissão de: Tank PW, Gest TR. Membro superior. In: Atlas of Anatomy, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008.
Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com .

Roubo de subclávia
A oclusão da artéria subclávia ou uma estenose hemodinamicamente significativa proximal à

origem da artéria vertebral resulta em pressão mais baixa na artéria subclávia distal. Como
resultado, o sangue é "roubado" da circulação cerebral para perfundir o braço. O sangue flui pela
artéria vertebral contralateral até a artéria basilar e retrógrado pela artéria vertebral ipsilateral
longe do tronco cerebral.

Circulação colateral ao redor do ombro
O tronco tireocervical, a artéria escapular dorsal e a artéria torácica interna fornecem importantes
canais colaterais de fluxo sanguíneo para o cérebro ipsilateral e a extremidade superior quando
uma estenose ou oclusão significativa da artéria braquiocefálica ou subclávia está presente.

Circulação arterial colateral ao redor do cotovelo
A circulação colateral ao redor do cotovelo inclui contribuições das artérias recorrentes

radiais; as artérias recorrentes ulnares anterior e posterior; as artérias colaterais ulnares
inferior e superior; e as artérias interósseas dorsais e braquiais profundas.
Marcheix B, Chaufour X, Ayel J, et al. Transecção da artéria braquial após luxação posterior fechada
do cotovelo. J Vasc Surg 2005; 42: 1230.

Dissecções superficiais palma direita
A pele e o tecido subcutâneo foram removidos, assim como a maior parte da aponeurose palmar e as fáscias tenar e
hipotenar.
(A) O arco palmar superficial localiza-se imediatamente profundo à aponeurose palmar, superficial aos tendões flexores
longos. Este arco arterial dá origem às artérias digitais palmares comuns. Nos dedos, uma artéria digital (por exemplo,
radialis indicis) e um nervo ficam nas faces medial e lateral da bainha digital fibrosa. O osso pisiforme protege o nervo
ulnar e a artéria à medida que passam para a palma da mão.
(B) Três músculos tenares e três hipotenares se fixam ao retináculo flexor e aos quatro ossos carpais marginais unidos
pelo retináculo.
De: membro superior. In: Clinically Oriented Anatomy, 8th ed, Moore KL, Dalley II AF, Agur AMR (Eds), Wolters Kluwer, Philadelphia
2018. Copyright © 2018. Reproduzido com permissão de Wolters Kluwer Health. A reprodução não autorizada deste material é
proibida.

Variações da circulação colateral da mão
As figuras demonstram variações no suprimento de sangue para a mão.
Figura original modificada para esta publicação. De: Ruengsakulrach P, Eizenberg N, Fahrer C, et al. Implicações
cirúrgicas de variações na circulação colateral da mão: anatomia revisitada. J Thorac Cardiovasc Surg 2001; 122:
682. Ilustração usada com a permissão da Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Causas da oclusão arterial da extremidade superior
Trombose
Trombose
Êmbolo arterial Lesão arterial Arterites arterial após
arterial nativa
intervenção
Fonte cardíaca: Iatrogênico: Placa Esclerodermia / Enxerto de

Fibrilação atrial Tromboembolismo aterosclerótica síndrome CREST revascularização
Infarto do Dissecação Trombose de Doença mista do da veia
miocárdio Traumático aneurisma tecido conjuntivo Prótese de ponte
Endocardite Encarceramento / Fenômeno de de safena
Fonte arterial: compressão Raynaud Local de

arterial (por Doença angioplastia
Aneurisma
exemplo, indiferenciada do Stent / local de
Placa
síndrome do tecido conjuntivo enxerto de stent
aterosclerótica
desfiladeiro Arterite
Êmbolo paradoxal
torácico) reumatóide
Trombofilia Lúpus
Estado de baixo eritematoso
fluxo sistêmico
Síndrome de
Sjögren
Arterite reativa
(síndrome de
Reiter)
Cortesia de Parth Shah, MBBS, FACS.

Ferimento por arma de fogo da artéria braquial
A imagem mostra um ferimento de arma de fogo de baixa velocidade lateral a medial na artéria braquial esquerda (seta branc
contusão e rompimento da íntima e medial com trombose completa como resultado do efeito de explosão.
Cortesia de Jonathan D Gates, MD, MBA, FACS.

Reparo de enxerto de veia da artéria braquial
Após uma lesão medial a lateral de baixa velocidade com efeito de explosão, a artéria braquial foi controlada e explorada e des
de volta ao tecido saudável em cada extremidade. Um enxerto de interposição de veia safena magna revertida foi usado para
reconstrução vascular. Uma fasciotomia do antebraço também foi realizada (não mostrada).
Cortesia de Jonathan Gates, MD, MBA, FACS.

Lesão da artéria axilar por luxação anterior do ombro
De: Gates JD, Knox JB. Lesões da artéria axilar secundárias à luxação anterior do ombro. J Trauma 1995; 39: 581. DOI: 10.1097 / 00005373-
199509000-00030 . Copyright © 1995. Reproduzido com permissão de Wolters Kluwer Health. A reprodução não autorizada deste material é
proibida.

Fratura do úmero da diáfise média resultando em lesão da artéria

braquial
The plain radiograph shows a left mid-shaft humeral fracture resulting from a fall. On admission
the patient had a pulse deficit on physical exam, which prompted a CT angiogram. Complete
occlusion of the brachial artery adjacent to the fracture site was demonstrated on angiography
and confirmed at exploration.
CT: computed tomographic.
Courtesy of Jonathan D Gates, MD, MBA, FACS.
Graphic 127872 Version 1.0

Vascular injury from crushing dog bite
The picture shows a dog bite resulting in crush injury to the soft tissues of the right forearm, injuring
both the radial and ulnar arteries at multiple sites, causing thrombosis and acute hand ischemia. A
proximal ulnar to distal ulnar bypass graft was performed using non-reversed great saphenous vein.
Courtesy of Jonathan D Gates, MD, MBA, FACS.

Digital gangrene in Raynaud's
Patient with severe Raynaud's phenomenon and systemic lupus erythematosus who
developed digital gangrene in the winter. She was treated conservatively, and the
gangrenous digits self-amputated six months later. In patients with lupus, similar
lesions can be seen with antiphospholipid antibodies.
Courtesy of Peter H Schur, MD.

Classification of acute limb ischemia
Marginally Immediately
Viable (I)* Nonviable (III)*
threatened (IIa)* threatened (IIb)*
Pain Mild Moderate Severe Variable
Capillary refill Intact Delayed Delayed Absent
Motor deficit None None Partial Complete, paralysis

(rigor)
Sensory deficit None None or minimal More than toes Complete, anesthetic
(toes)
Arterial Doppler Audible Inaudible Inaudible Inaudible
Venous Doppler Audible Audible Audible Inaudible
Treatment Urgent evaluation Urgent Emergency Amputation

revascularization revascularization
* Corresponds to the categories of acute limb ischemia as specified by Rutherford.
Reference:
1. Rutherford RB, Baker JD, Ernst C, et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J
Vasc Surg 1997; 26:517.

Retrograde vertebral artery flow on duplex ultrasound
The duplex ultrasound is from a 68-year-old female, who is an active smoker and who has a history of peripheral artery disease
and coronary heart disease. She was known to have asymptomatic moderate bilateral carotid artery stenosis and on
examination had differential bilateral arm pressures (50 mmHg gradient) but had no symptoms suggestive of subclavian steal
or other symptoms of upper extremity ischemia.
Courtesy of Parth Shah, MBBS, FACS.

Bidirectional flow in the right vertebral artery
O ultrassom duplex foi obtido de uma mulher de 77 anos com doença arterial periférica e doença cardíaca coronária com angi
coronária prévia, bem como endarterectomia carotídea direita para estenose carotídea assintomática de alto grau. Na ultrasso
duplex, o fluxo bidirecional pode ser visto na artéria vertebral direita e foi devido à progressão da estenose no tronco braquioc
Cortesia de Parth Shah, MBBS, FACS.

Divulgações de contribuidores
Parth S Shah, MBBS, FACS Nada a revelar Jonathan D Gates, MD, MBA, FACS Nada a revelar John
F Eidt, MD Grant / Research / Clinical Trial Support: Syntactx [eventos clínicos, dados / monitoramento
de segurança para ensaios de dispositivos médicos]. Joseph L Mills, Sr, MD Participação em ações /
Opções de ações: NangioTx [doença arterial periférica]. Mark A Creager, MD, FAHA, FACC, MSVM
Nada a divulgar Kathryn A Collins, MD, PhD, FACS Nada a divulgar
As divulgações dos colaboradores são revisadas quanto a conflitos de interesse pelo grupo editorial.
Quando encontrados, eles são resolvidos por meio de um processo de revisão em vários níveis e por
meio de requisitos de referências a serem fornecidas para apoiar o conteúdo. O conteúdo referenciado
de forma apropriada é exigido de todos os autores e deve estar em conformidade com os padrões de
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10/09/2021 19:26 Overview of upper extremity ischemia - UpToDate

Reimpressão oficial do UpToDate ®

Visão geral da isquemia da extremidade superior

A apresentação clínica da isquemia da extremidade superior é variada e depende do nível da

A amputação relacionada à isquemia é muito menos comum na extremidade superior do

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 1/60

As características clínicas, o diagnóstico, a classificação e a abordagem para o tratamento da

ANATOMIA DE EXTREMIDADE SUPERIOR

As artérias subclávias fornecem fluxo sanguíneo para as extremidades superiores. À

As veias da extremidade superior são divididas em sistemas superficiais e profundos. As

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 2/60

Circulação colateral - A circulação colateral ao redor do ombro geralmente é suficiente

Da mesma forma, a circulação colateral ao redor do cotovelo compensa o fluxo reduzido na

Embolia arterial - tromboembolismo é a causa mais comum de isquemia aguda da

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 3/60

A aterosclerose da aorta ascendente ou arco, artérias inominadas ou subclávias ou

Placa aterosclerótica - O estreitamento aterosclerótico progressivo da artéria subclávia,

A doença arterial aterosclerótica de novo nas extremidades superiores está associada a

Lesão traumática - lesão penetrante ou contundente na extremidade superior pode

Mecanismos de penetração podem causar lesão a qualquer um dos vasos nomeados e

Os mecanismos típicos que resultam em lesão vascular da extremidade superior de trauma

● Lesão da artéria braquial pode resultar de fratura do úmero da diáfise média (

Reparo da aorta endovascular torácica - O reparo endovascular da aorta torácica (TEVAR)

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 5/60

Complicação do acesso arterial - Trombose arterial ou dissecção relacionada ao acesso

Síndrome do desfiladeiro torácico arterial - a síndrome do desfiladeiro torácico arterial

Aortite / arterite - a arterite de Takayasu e a ACG também podem causar estenose ou

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 6/60

costuma ser inespecífica. Os sintomas de apresentação tanto da fase inflamatória sistêmica

Radioterapia - A radioterapia no pescoço ou na parte superior do tórax pode resultar em

Os sintomas isquêmicos ocorrem mais comumente devido a uma "síndrome de roubo". Os

Mais raramente, a isquemia relacionada ao acesso AV para hemodiálise se apresenta como

Doença autoimune / arterite - A oclusão da artéria digital causando isquemia na mão ou

● Esclerodermia / síndrome CREST ( c alcinose cutânea, fenômeno R aynaud,

● Doença mista do tecido conjuntivo (consulte "Manifestações clínicas de doença mista do

● Doença indiferenciada do tecido conjuntivo (Consulte "Doenças reumáticas sistêmicas

● Arterite reumatóide (consulte "Visão geral das manifestações sistêmicas e não

● Lúpus eritematoso sistêmico (consulte "Manifestações clínicas e diagnóstico de lúpus

● Síndrome de Sjögren (Consulte "Manifestações clínicas da síndrome de Sjögren: Doença

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 8/60

● A injeção intra-arterial acidental está freqüentemente relacionada ao transtorno de

● O ergotismo pode causar isquemia digital grave

● Relatos de casos de manifestações incomuns de isquemia da mão de malformações AV

● Lesões isquêmicas envolvendo a extremidade superior também foram relatadas em

A apresentação clínica depende do início da doença.

Sintomas dos membros - a isquemia aguda do membro superior geralmente se

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 9/60

A extensão do envolvimento do membro depende da localização da oclusão arterial. Por

As oclusões proximais crônicas podem ser assintomáticas ou apresentar história de

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 10/60

Gangrena digital - A gangrena digital é a apresentação de pequenas oclusões de

Um exame cuidadoso de ambas as extremidades superiores é necessário para detectar

A qualidade e o caráter dos pulsos periféricos na extremidade afetada, bem como na

https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-ischemia/print?search=oclusão arterial aguda&source=search_result&selected… 11/60

● P ulses - isquemia aguda manifesta-se tipicamente com pulsos severamente reduzidas.

● Exame neurológico - Déficits sensoriais subjetivos, como dormência ou P arestesias, são

A assimetria no exame vascular é altamente sugestiva de uma etiologia corrigível

presença e grau de déficits sensório-motores ( mesa 2) (Consulte "Classificação de

Gravidade da isquemia crônica - Embora os sintomas crônicos de lesões

Imagem vascular - embora um diagnóstico clínico de isquemia da extremidade superior

● Um êmbolo geralmente demonstra um corte nítido com um sinal de menisco reverso

Essas características clínicas e radiográficas ajudam a determinar se a revascularização

Para pacientes com acesso arteriovenoso para hemodiálise e sintomas de isquemia, a

isquemia da mão / digital. Eles são revisados separadamente. (Consulte "História e