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Anatomia Arterial Espinhal

Desenvolvimento — esta seção abreviada e

importante precede a discussão da anatomia do
adulto. Uma discussão mais completa é
encontrada na seção dedicada de embriologia
neurovascular.
O arranjo básico do sistema espinhal consiste
em uma grade metamérica de vasos
segmentares transversalmente orientados,
conectados por vários canais longitudinais.
Esse simples conhecimento ajuda muito a
entender a anatomia da coluna vertebral.
Milhões de anos de especiação ocorreram em
um bloco de construção básico do organismo —
o segmento metamérico. Assim como a mosca
e o verme, o corpo humano consiste em
segmentos metaméricos, com elementos ecto,
meso e endodérmicos. Cada corpo vertebral,
suas costelas, músculo, nervos e dermátomo
correspondem a um nível ou segmento. Talvez
seja mais fácil apreciar esse conceito no nível
torácico, onde cada costela, corpo vertebral e
outros elementos constituem o segmento
prototídico. No embrião humano inicial, o tubo
neural é fornecido pela primeira vez por difusão
simples. Quando seus limites são atingidos (vaz
200 micrômetros), um sistema vascular primitivo
composto por aortas dorsais e ventrais
emparelhadas (vasos longitudinais) e artérias
segmentares orientadas transversalmente
entram em jogo para vascularizar o tecido em
desenvolvimento do embrião.

À medida que o tecido da medula espinhal

continua a aumentar, novas conexões
longitudinais se formam entre as artérias
segmentares transversais, com maior
probabilidade de facilitar a distribuição de
sangue dentro do sistema vascular. Esse
padrão é visto em todo o corpo, mas é um
pouco mais fácil de reconhecer no sistema
arterial vertebroespinhal, onde dá origem à
artéria espinhal anterior adulta e inúmeras
conexões segmentares longitudinais extradurais
que serão discutidas abaixo.

O estabelecimento gradual dos vasos

longitudinais dominantes leva à regressão da
maioria das artérias segmentares transversais,
exceto em alguns níveis em que esses vasos
persistem em fornecer a artéria longitudinal.

Longitudinalvessel,future
AnteriorSpinalartery

Surtacepialvessel

Mostsegmentalvesselsregressandremain
purelyradicular;severaldominant
radiculomedullaryonesremain

Esse processo, em termos da medula espinhal,

dá origem à aparência familiar adulta da artéria
espinhal anterior e seus alimentadores
radiculomedulares restantes, enquanto a
maioria das artérias segmentares previamente
conectadas a ela no início da vida fetal se limita
ao fornecimento da raiz nervosa e tecidos
adjacentes no adulto.

O mesmo padrão de desenvolvimento ocorre no

espaço paravertebral extra-axial, onde
conexões longitudinais entre artérias
segmentares formam uma infinidade de vasos
adultos, como vertebral, pré-vertebral, pré-
transversal, cervical profunda, espinhal lateral e
outras, como será ilustrado abaixo.
Anatomia Arterial Vertebroespinhal Adulta
A unidade vascular vertebroespinhal arterial
básica consiste em dois vasos segmentares,
esquerdo e direito, decorrentes da superfície
dorsal da aorta. O vaso se curva
posterolateralmente em frente ao corpo
vertebral e envia pequenos ramos para sua
medula. Diante do processo transversal, a
artéria segmentar se bifurca em um ramo dorsal
e um ramo intracostal. O segmento intercostal
supre a costela e o músculo adjacente e outros
tecidos. O ramo dorsal alimenta os elementos
posteriores e, através do forame neural, envia
ramos para suprir os elementos peridurais e
durais locais, bem como uma artéria radicular
para nutrir a raiz nervosa. Em alguns níveis, a
artéria radicular é aumentada porque, em vez
de fornecer elementos neurais locais, manteve
seu acesso embrionário à artéria espinhal
anterior. Nesse nível, a artéria é chamada de
“radiculomedular” porque também fornece um
grande segmento da medula espinhal. Vários
outros arranjos são vistos, por exemplo, quando
a artéria radicular fornece porções da medula
espinhal dorsal, uma rede descontínua que
muitas vezes é deturpada em veneráveis textos
anatômicos como um sistema contínuo de duas
artérias espinhais posteriores. Este é o arranjo
básico do suprimento espinhal.
O sistema varia nos segmentos cervical,
torácico superior e sacral (ou seja, exceções
são maiores do que a regra), mas o princípio
básico dos vasos durais e radiculares
segmentares que fornecem elementos do tubo
neural é um guia muito útil. A variação vem
principalmente na forma de origem segmentar
do vaso — enquanto a aorta descendente serve
essa pupra para a maioria dos segmentos
torácicos e lombares, a artéria vertebral, os
ramos subclávios (tronco costocervical, por
exemplo), a artéria intercostal suprema e a
artéria sacral mediana (efetivamente uma
continuação diminuitiva da aorta abaixo da
bifurcação ilíaca) desempenham esse papel nos
segmentos apropriados. Esses vasos de origem
fazem parte da linha de grade de canais
longitudinais que se formam para conectar
vasos segmentares embrionários. Por exemplo,
a artéria vertebral representa uma confluência
de canais embrionários descontínuos
denominados “sistema neural longitudinal” em
um único tronco. Isso, em parte, explica
múltiplas variações e duplicações encontradas
no território vertebral.

Figura 1: Organização somatotópica da

vasculatura arterial vertebroespinhal,
destacando a organização vascular segmentar
do eixo vertebroespinhal e anastomoses
longitudinais homólogas ao longo de todo o seu
comprimento.
Como você pode ver, existem numerosos vasos
longitudinais em todo o eixo vertebroespinal,
muitas vezes com o mesmo vaso passando por
vários nomes diferentes, por razões históricas.
Por exemplo, veja acima a homologia entre as
artérias espinhal lateral, pré-transversal e
cervical profunda. O arranjo segmentar é
particularmente modificado na região cervical,
onde os vasos longitudinais são dominantes —
mais obviamente as artérias vertebrais. No
entanto, é importante reconhecer a existência
de vasos segmentares conectando as três
artérias longitudinais cervicais dominantes
(ascendentes do colo cervical, vertebral e
cervical profundo) em termos de seu potencial
anastomótico e suas implicações tanto para a
revascularização colateral quanto para a
embolização inadvertida durante procedimentos
intervencionistas.
Os diagramas a seguir fornecem uma visão
básica da anatomia arterial relevante dos
elementos espinhais, servindo como guia para
interpretação de ilustrações subsequentes da
angiografia por cateter.

A – aorta; B – artéria segmentar; Ba –

anastomose arterial intersegmentar; C – rede de
anastomose pré-vertebral; D – artérias
vertebrais diretas de alimentação corporal; E –
artéria espinhal dorsal; F – artéria
intercostal/muscular; G – rede anastomose pré-
transversal; H – divisão dorsal da artéria
espinhal dorsal; I – rede anastomótica pós-
transversa; J – ramos musculares da rede
anastomótica pós-transversa; K – divisão
ventral da artéria espinhal dorsal; Ka – artéria
radicular; La – arcada peridural ventral; Lb –
arcada peridural dorsal; M – ramo dural da
manga radicular da divisão ventral artéria
espinha dorsal; N – ramo dural da divisão
ventral artéria espinhal dorsal; O – artéria
radiculopial; P – artéria radiculomedular; Q –
artéria espinhal anterior; R – rede arterial pial
semelhante à malha; S, T – artéria espinhal
posterior; U, V – rede arterial pial (também
conhecida como vasocorona) anastomoses
entre os sistemas arteriais espinhal anterior e
posterior, W – artéria sulcocomissural, X – rami
perforantes do sistema periférico (centripetal), Y
– sistema central (centrífugo) das artérias
sulcais, originárias da rede pial da medula; ao
todo, a rede pial e os rami perforantes (R+Y)
são chamados de vasocorona ou corona
vasorum; Z – rami cruciantes (também
conhecido como crux vasculosa, também
conhecido como rami anastomotici arcuati)
Nos exemplos a seguir, a nomenclatura
usando as letras acima será usada para
correlação.
Aorta e vasos segmentares. Muitas
angiografias espinhais começam com a imagem
do maior vaso do corpo. Alguns ficam surpresos
ao descobrir que essas artérias lombares e
intercostais segmentares (vermelhas) não são
tão pequenas (entre 1 e 2 mm de diâmetro
tipicamente) — a maioria pode ser facilmente
engajada (e ocluída) com um cateter 5F. A
injeção aórtica fornece um roteiro, pode
identificar uma fístula particularmente grande e
mostrar quais níveis podem ter artérias
segmentares ausentes, evitando assim uma
busca frustrante. Nesta angiografia de um
paciente com fístula dural, uma veia medular
congestionada (azul claro) pode ser vista na
fase venosa (azul escuro). Tronco celíaco
(laranja) e artérias renais (amarelo) também são
marcados.
anterior
Injeção típica da artéria lombar (artéria
segmentar). Durante a angiografia espinhal, a
artéria segmentar é selecionada com um cateter
4F ou 5F apropriado (RDC, SAS). As taxas de
injeção são de 1-2 cc/s pelo tempo que você
achar que precisa, normalmente de 2 a 4
segundos. As taxas de quadros variam de 1-3
por segundo e não devem exceder 3, a menos
que particularmente necessário (para visualizar
a microanatomia de uma fístula de alto fluxo,
por exemplo). Quando se suspeita de fístula
dural ou outra, vários níveis podem precisar ser
interrogados. Pode-se facilmente passar por
300 ml ou mais de contraste, então esteja
ciente. Para doenças metastáticas, a busca
pode ser mais focada. É útil visualizar o
angiograma em vistas subtraídas e nativas para
apreciar detalhes vasculares finos e marcos
ósseos.
A artéria lombar (roxa, B) é injetada
relativamente seletivamente, com opacificação
traço da artéria lombar L3 esquerda
contralateral hte devido à proximidade dos
orifícios esquerdo e direito entre si. Como não
há costela, a artéria não tem um componente
“intercostal” proeminente. As artérias do ramo
dorsal (vermelho, H, J) suprem a lâmina e os
tecidos adjacentes, com anastomose para o
processo espinhal arcada arterial (amarelo, I).
Você pode ver a continuação desta arcada
inferiormente, NÃO deve ser confundido com a
artéria espinhal anterior ou outra artéria
espinhal. A artéria espinhal anterior é mais reta
e tem uma curva de grampo de cabelo
radiculomedular característica (veja abaixo). Um
grande ramo anastomótico paravertebral (verde,
G) está presente, que opacife ramos dorsais
ipsilaterais de nível L4 (azul, H, J). Nenhuma
artéria radiculomedular é vista nesse nível.

Tronco lombar comum: Especialmente na

coluna vertebral inferior, origens únicas da
artéria lombar esquerda e direita são comuns.
Níveis ausentes também são comuns,
geralmente fornecidos via anasomoses
paravertebrais e pré-vertebrais.

Rede anastomótica paravertebral —

normalmente, esta é a conexão anastomótica
longitudinal dominante entre artérias
segmentares adjacentes. É particularmente bem
visualizado em pacientes jovens e normotensos.
Considerações técnicas também são
importantes — ter o cateter bem dotado no
óstio da artéria segmentar, bem como
injeções de volume mais longas e de maior
(dentro da razão, é claro), são fundamentais
para opacificar todos os tipos de colaterais.
A rede paravertebral está localizada ao longo da
face lateral do corpo vertebral, adjacente à
cadeia simpática, por exemplo. Uma rede
paravertebral bem desenvolvida (azul, G) está
presente. O cateter (vermelho) está envolvido
em uma artéria lombar (marrom, B) e através
dessa rede opacifica a artéria lombar do nível
imediatamente acima (roxa) e imediatamente
abaixo (rosa). Observe o fliperama do processo
espinhoso novamente (preto, I). Essa rede
garante impunidade virtual para oclusão
aterosclerótica ou iatrogênica de uma artéria
segmentar proximal. Mais cuidados devem ser
exercisados nos níveis da artéria
radiculomedular.

Múltiplas redes de anastomose longitudinais

— processo pré-vertebral, paravertebral e
espinhoso
Neste paciente, todas as três redes são
demonstradas — a estereoscopia é muito útil
para decidir qual é qual. Observe também redes
transversais e retrocorpóreas pré-vertebrais no
mesmo nível.

C – rede de anastomose pré-vertebral; G – rede

de anastomose paravertebral (pode opacificar
níveis adjacentes com injeção forte ou fornecer
nível adjacente em caso de hipoplasia da artéria
intercostal/estenose adquirida); I – ramo do
processo espinhoso e rede anastomótica
associada conectando processos espinhosos;
Azul — rede anastomótica pré-corpórea (não
mostrada no diagrama); azul — rede
anastomótica retrocorpórea (vasos de cor rosa
no diagrama e veja a seção abaixo); azul claro
— artéria segmentar L1 esquerda; marrom –
artéria segmentar T12 esquerda; verde escuro
— artéria segmentar T12 direita; rosa – artéria
radiculopial.
Outra demonstração de múltiplas anastomoses
longitudinais:

Injeção da artéria segmentar lombar,

demonstrando uma rede anastomose pós-
transversal bem desenvolvida (I) visualizada
através da divisão ventral (H) da artéria
segmentar (B), com seus ramos musculares (J),
bem como a anastomose pré-transversa (G),
ambos contribuindo para a visualização
colateral da artéria segmentar craniana adjacent
F – artéria muscular, homóloga da artéria
intercostal.
Rede arterial retrocorpórea
Esta característica rede em forma de diamante
atrás do corpo vertebral (no espaço peridural
dorsal ao córtex posterior do corpo vertebral,
também conhecido como espaço peridural
anterior [com relação à medula espinhal])
marcado com “L” nos diagramas acima,
constitui a conexão anastomótica primária entre
artérias segmentares esquerda e direita do
mesmo nível. Como tudo, senão é variável em
destaque com base em considerações de
desenvolvimento e outras. Uma boa injeção
geralmente pode opacificar partes da rede, mas
se torna bastante óbvio quando a configuração
em forma de diamante correspondente aos
contribuintes superiores e inferiores esquerdo e
direito ao diamante é revelada. Uma maneira de
melhorar a visualização da rede é através de
uma injeção adjacente a uma artéria segmentar
dissecada.

Mais imagens de arcade retrocorpóreas,

demonstradas com grande vantagem em um
jovem paciente

Injeção da artéria segmentar T12 de um

paciente esbelto jovem e normotenso,
proporcionando uma visualização requintada
das várias anastomoses transsegmentares,
demonstrando uma arcada peridural anterior
(La) multinível em forma de hexágono e
anastomoses pré-tebrais (G). Observe
hipoplasia do desenvolvimento da artéria
segmentar T11 direita (seta branca única, um
nível acima do cateter), com uma pequena
artéria intercostal correspondente caudal à sua
posição normal (seta branca dupla). Ambas as
artérias radiculomedular (P) e radiculopial (O)
estão presentes, a primeira demonstrando seu
curso característico da linha média.