Semiotecnia

Vascular periférico y profundo

Una exploración cuidadosa es esencial para la detección de arteriopatías periféricas ) y enfermedades venosas, La
arteriopatía periférica (AP) se define casi siempre como una enfermedad ateroesclerótica
distal a la bifurcación aórtica, aunque algunas pautas también incluyen la aorta abdominal.
La detección es doblemente importante porque la AP es a la vez un marcador de morbilidad
y mortalidad cardiovasculares y un precursor del deterioro funcional. El riesgo de muerte
por infarto de miocardio e ictus se triplica en adultos con AP. Los trastornos
tromboembólicos del sistema venoso periférico en los miembros inferiores también son
frecuentes, casi dos tercios de los pacientes afectados presentan trombosis venosa
profunda (TVP) en el hospital, y un tercio, tromboembolia pulmonar (TP)

Anatomía y fisiología
Arterias
tienen tres capas concéntricas de tejido: la íntima, la media y la adventicia La membrana
elástica interna limita con la íntima y la media; la membrana elástica externa separa la media
de la adventicia.

 Íntima: revestimiento continuo de una sola capa de células endoteliales con

propiedades metabólicas notables, se encuentra rodeando la luz de todos los vasos
sanguíneos. 2 El endotelio intacto sintetiza reguladores de la trombosis, como la
prostaciclina, el activador del plasminógeno y algunas moléculas similares a la
heparina; produce moléculas protrombóticas, como el factor de von Willebrand y el
inhibidor del activador del plasminógeno; modula el flujo sanguíneo y la reactividad
vascular a través de la síntesis de vasoconstrictores, como la endotelina y la enzima
convertidora de angiotensina, y vasodilatadores, como el óxido nítrico y la
prostaciclina, regula las reacciones inmunitarias e inflamatorias
 Media: Se compone de células de músculo liso que se dilatan y se contraen para
adaptarse a la presión y el flujo sanguíneos. Sus límites interior y exterior se componen
de fibras elásticas, o elastina, y se denominan láminas elásticas interna y externa, o
membranas. Las pequeñas arteriolas llamadas vasa vasorum
 Adventicia. La capa externa de la arteria constituye la adventicia, el tejido conectivo
que contiene fibras nerviosas y los vasa vasorum.
 Ramas arteriales. . La aorta y sus ramas inmediatas son arterias grandes de enorme
elasticidad, como la carótida común y las arterias ilíacas. Estas arterias se ramifican en
arterias de tamaño
medio o musculares, como las arterias
coronarias y renales. El retroceso elástico y
la contracción y la relajación de las células
de músculo liso de la túnica media de las
arterias de calibres grande y mediano
producen el flujo arterial pulsátil. Las
 arterias de tamaño medio se dividen en arterias pequeñas de menos de 2 mm de diámetro y arteriolas, a
resistencia al flujo sanguíneo se produce sobre todo en las arteriolas la cual es inversamente proporcional al
radio del vaso, conocida como la ley de Laplace. la sangre fluye en la vasta red de capilares.
Los investigadores enfatizan cada vez más la activación de la placa, además de la estenosis luminal, como un
importante desencadenante de la isquemia y el infarto. Si se obstruye una arteria principal, las anastomosis
entre las ramas de las redes de arterias más pequeñas pueden incrementarse con el tiempo para formar la
circulación colateral, que irriga las estructuras distales a la oclusión.

Pulsos arteriales
palpables en las arterias situadas cerca de la superficie del cuerpo.

- Pulsos en los brazos y las manos.

■ La arteria humeral o braquial, en la flexión del codo, justo medial al tendón bicipital ■ La
arteria radial, en la cara flexora lateral de la muñeca ■ La arteria cubital o ulnar, en la cara medial
flexora de la muñeca, aunque los tejidos suprayacentes pueden ocultar las pulsaciones de esta
arteria Dos arcos vasculares dentro de la mano comunican las arterias radial y cubital lo cual
protege ante una posible oclusión arterial

- Pulsos abdominales.

se localizan las pulsaciones de la aorta en el

epigastrio No son palpables sus tres importantes ramas
más profundas, el tronco celíaco y las arterias
mesentéricas superior e inferior, ■ Tronco celíaco. Esófago,
estómago, parte proximal del duodeno, hígado, vesícula
biliar, páncreas, bazo (parte anterior del intestino). ■ Arteria
mesentérica superior. Intestino delgado (yeyuno, íleon, ciego; intestino grueso), colon
ascendente y transverso, ángulo esplénico y hepático (intestino medio). ■ Arteria
mesentérica inferior. Colon descendente y colon sigmoideo, región proximal del recto
(intestino grueso).

- Pulsos en los miembros inferiores.

■ La arteria femoral, por debajo del ligamento inguinal, a medio camino entre la espina
ilíaca anterosuperior y la sínfisis del pubis. ■ La arteria poplítea, una rama de la arteria
femoral que pasa en sentido medial por detrás del fémur, es palpable justo detrás de la
rodilla. La arteria poplítea se divide en dos arterias que irrigan la parte inferior de la pierna
y el pie ■ La arteria dorsal del pie (DP), justo lateral al tendón extensor del dedo gordo. ■
La arteria tibial posterior (TP) se encuentra por detrás del maléolo medial del tobillo

A pesar de la rica red colateral que protege las tres ramas contra la hipoperfusión, la oclusión de las arterias
mesentéricas puede generar isquemia e infarto intestinales.

Venas
las venas tienen paredes delgadas y muy distensibles, con capacidad para contener
hasta dos tercios del flujo sanguíneo circulante. La íntima venosa consiste en un
endotelio no trombógeno. En la luz protruyen válvulas que
establecen el retorno venoso unidireccional hacia el corazón. La
media contiene anillos perimetrales de tejido elástico y músculo
liso que transforman el calibre venoso en respuesta a cambios
incluso mínimos de la presión. Las venas más pequeñas, o
vénulas, drenan lechos capilares y forman plexos venosos de
interconexión, Las venas de los brazos, la parte superior del
tronco, y la cabeza y el cuello drenan en la vena cava superior,
que desemboca en la aurícula derecha. Las venas de las vísceras
abdominales, la parte inferior del tronco y los miembros inferiores drenan en la vena cava inferior, excepto la
circulación a través del hígado. La vena porta, en la confluencia de la mesentérica superior rica en nutrientes y las
venas del bazo, aporta el suministro de alrededor del 75% del flujo sanguíneo hepático La sangre de estos vasos
fluye en los sinusoides hepáticos, y luego drena en tres grandes venas del hígado que se vacían en la vena cava
inferior. Debido a su estructura de pared más débil, las venas de las piernas son más vulnerables a dilatación
irregular, compresión, ulceración e invasión por tumores, y requieren atención especial.

- Sistema venoso profundo y superficial de los miembros inferiores.

Las venas profundas de las piernas transportan alrededor del 90% del retorno venoso desde los miembros inferiores.
las venas superficiales son subcutáneas, con un apoyo de tejido relativamente escaso

■ La vena safena mayor, que se origina en el dorso del pie, pasa por delante del maléolo medial, continúa por la cara
medial de la pierna, y se une a la vena femoral del sistema venoso profundo por debajo del ligamento inguinal. ■ La
vena safena externa, que comienza en la parte lateral del pie, sube a lo largo de la cara posterior de la pantorrilla y
se une al sistema venoso profundo en la fosa poplítea. Las venas anastomóticas comunican las dos venas safenas y
se pueden ver con facilidad cuando se dilatan. El sistema superficial se comunica con el profundo a través de las
venas perforantes o comunicantes las válvulas unidireccionales de las venas profundas, superficiales y perforantes
impulsan la sangre hacia el corazón y evitan su acumulación, estasis venosa y flujo retrógrado

Sistema linfático
extensa red vascular que drena el líquido linfático de los tejidos corporales y lo devuelve a la circulación venosa. as
redes de capilares linfáticos, los plexos linfáticos, se originan en los espacios extracelulares, donde los capilares
recogen líquidos tisulares, proteínas plasmáticas, células y desechos celulares a través de su endotelio poroso, que
carece incluso de una membrana basal Los capilares linfáticos continúan por vía central como conductos vasculares
delgados, luego como conductos colectores, y se vacían en las venas principales del cuello. El conducto linfático
derecho drena líquido desde el lado derecho de la cabeza, el cuello, el tórax y el miembro superior derecho y
desemboca en el cruce de la yugular interna derecha y la vena subclavia derecha. El conducto torácico recoge la linfa
del resto del cuerpo y desemboca en el cruce de la yugular interna izquierda y la vena subclavia izquierda.

Ganglios linfáticos.
estructuras redondas, ovales o en forma de haba que varían de tamaño según su ubicación la
mayoría son muy pequeños y no palpables excepto los inguinales que
pueden llegar a medir hasta 2 cm de diámetro

sistema linfático desempeña una función importante en el sistema

inmunitario del organismo. Las células de los ganglios linfáticos ingieren
restos celulares y bacterias, y producen anticuerpos. Recuerda que los
ganglios linfáticos axilares drenan la mayoría de los miembros superiores
los linfáticos de la cara cubital del antebrazo y de la mano, de los dedos meñique y anular, y de la
cara adyacente del dedo medio drenan primero en los ganglios epitrocleares. . Los linfáticos del resto del miembro
superior drenan sobre todo en los ganglios axilares. Una parte de la linfa puede ir directamente a los ganglios
infraclaviculares.

Sólo los ganglios superficiales son palpables. Los ganglios inguinales superficiales incluyen dos grupos. El grupo
horizontal se encuentra en una cadena en la parte alta y anterior del muslo, por debajo del ligamento inguinal. Drena
las partes superficiales de la región inferior del abdomen y las nalgas, los genitales externos el ano y la región
perianal, así como la parte inferior de la vagina. El grupo vertical se encuentra cerca de la parte superior de la vena
safena y drena la región correspondiente de la pierna. Por el contrario, los vasos linfáticos de la porción de la pierna
drenada por la pequeña vena safena (el talón y la cara externa del pie) se unen al sistema profundo a nivel del
espacio poplíteo

Intercambio de líquidos en el lecho capilar

 La sangre circula de las arterias a las venas a través del lecho capilar ediante la ley de
Starling se han descrito de forma tradicional los desplazamientos de líquidos entre el
plasma en el espacio intravascular y el espacio intersticial de los tejidos. Starling
propuso la filtración hacia el exterior en el extremo arteriolar del capilar (debido a las
presiones oncóticas coloidales hidrostática e intersticial) y la reabsorción hacia el
interior en el extremo venoso del capilar (debido a la presión osmótica coloidal de las
proteínas plasmáticas). La filtración neta parece continuar a lo largo del capilar,
regulada en parte por una capa de glucocáliz endotelial capilar que afecta el volumen
intravascular y la filtración neta. La presión oncótica intersticial es notablemente
inferior a la presión oncótica plasmática. Además, el intersticio es más que un depósito para el ultrafiltrado
plasmático La mayor parte del líquido filtrado vuelve a la circulación no como el líquido reabsorbido en el extremo
venoso de los capilares, sino como linfa. Los riñones también desempeñan una función en la retención de sodio y
agua cuando el volumen de plasma disminuye.

Los mecanismos para el desarrollo del edema incluyen aumento del volumen plasmático a partir de la retención de
sodio, alteración de la dinámica capilar que produce filtración neta, eliminación inadecuada del líquido linfático
filtrado, obstrucción linfática o venosa y aumento de la permeabilidad capilar

Anamnesis
Síntomas frecuentes o preocupantes

● Dolor abdominal, en el costado o en la espalda ● Dolor o debilidad en los miembros superiores e inferiores ●
Claudicación intermitente ● Frío, parestesias y palidez en miembros inferiores; pérdida de cabello ● Tumefacción en
pantorrillas, piernas o pies ● Cambio de color en la punta de los dedos de las manos o los pies cuando hace frío ●
Inflamación con enrojecimiento o dolor a la palpación

Arteriopatía periférica.
se refiere a la enfermedad estenótica, oclusiva y aneurismática de la aorta abdominal, sus ramas mesentérica y
renal, y las arterias de los miembros inferiores, excepto las coronarias El dolor en los miembros también puede ser
de origen cutáneo, del aparato musculo esquelético o del sistema nervioso; también puede ser referido, como el
dolor del infarto de miocardio que irradia al brazo izquierdo.

■ Pregunta sobre el dolor abdominal, de flanco o de espalda, en especial cuando el paciente es de edad avanzada y
fumador. ¿Hay estreñimiento o distensión inusual? Se indaga sobre retención urinaria, dificultad para orinar o cólico
renal. ■ Si hay dolor abdominal persistente, se pregunta sobre cualquier “miedo relacionado con los alimentos”,
pérdida de peso o heces de color oscuro. ■ Pregunta acerca de cualquier dolor o calambres en las piernas durante el
esfuerzo que se alivia con el reposo después de 10 min; este dolor se denomina claudicación intermitente. ■
Pregunta también por frialdad, parestesias o palidez en las piernas o los pies, o pérdida de vello en las caras tibiales
anteriores.

La expansión de un hematoma por un aneurisma aórtico abdominal (AAA) puede causar síntomas al comprimir el
intestino, las ramas arteriales de la aorta o los uréteres. Estos síntomas sugieren isquemia mesentérica por embolia
arterial, trombosis arterial o venosa, vólvulo o estrangulamiento intestinal, o hipoperfusión. Cuando no se detectan
los síntomas agudos, puede tener lugar una necrosis intestinal e incluso la muerte. La isquemia sintomática de los
miembros por esfuerzo se observa en la AP ateroesclerótica. El dolor al caminar o por estar de pie mucho tiempo,
que irradia del área de la columna vertebral a nalgas, muslos, piernas o pies, corresponde a la claudicación
neurógena. El cociente de verosimilitudes positivo de la estenosis raquídea es > 6 si el dolor se alivia al sentarse e
inclinarse hacia delante, o si hay dolor bilateral en nalgas o piernas.

dolor en las piernas con el ejercicio y el descanso (dolor por esfuerzo que puede comenzar en reposo), y dolor en las
piernas/no invalidante (dolor por esfuerzo que no impide que el paciente camine). Se pregunta de manera específica
sobre los signos de advertencia de AP que siguen, sobre todo a pacientes cuya edad es de 50 años o más y a aquellos
con factores de riesgo de AP, en especial fumadores, pero también diabéticos, hipertensos, con colesterol alto, del
grupo poblacional afroamericano, o con arteriopatía coronaria
La pérdida de vello en las caras anteriores de las piernas ocurre cuando disminuye la perfusión arterial. Pueden
aparecer úlceras “secas” o de color negro pardusco por gangrena. Sólo el 10% de los pacientes tienen los síntomas
clásicos de dolor en las piernas por esfuerzo que se alivia con el reposo.24 El otro 30-50% tienen dolor atípico en los
miembros inferiores y hasta el 60% son
asintomáticos. Quienes no manifiestan síntomas
quizá tengan un deterioro funcional importante
que limita o retrasa la marcha para evitar síntomas
a medida que la AP progresa. La localización de los
síntomas indica el sitio de la isquemia arterial: ●
Glúteos, cadera: aortoilíaca. ● Disfunción eréctil:
ilíaca-pudenda. ● Muslo: femoral o aortoilíaca
común. ● Parte superior de la pantorrilla: femoral
superficial. ● Parte inferior de la pantorrilla:
poplítea. ● Pie: tibial o peronea. Estos síntomas
indican isquemia intestinal de la arteria celíaca o
las arterias mesentéricas superior o inferior. La
prevalencia de AAA en parientes de primer grado es del 15-28%

Enfermedad venosa periférica (o tromboembolia venosa).

Pacientes con catéteres venosos centrales, se pregunta acerca de molestias, dolor,parestesias y debilidad en los
miembros superiores. Se indaga sobre el dolor o la tumefacción en la pantorrilla o la pierna.