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Título: I Minicurso Introdutório à Neuroanatomia – Irrigação Sanguínea do Encéfalo Ligante: Túlio Maranhão
Título: I Minicurso Introdutório à Neuroanatomia – Irrigação Sanguínea do Encéfalo
Título: I Minicurso Introdutório à Neuroanatomia – Irrigação Sanguínea do Encéfalo
Ligante: Túlio Maranhão
Ligante: Túlio Maranhão
Data: 10/06/2013
Data: 10/06/2013

Aluno:

Irrigação Sanguínea do Encéfalo

O estudo da vascularização do sistema nervoso central é deveras importante pelo fato de

que

hemorragias intracranianas, são as principais fontes contemporâneas de morbidade e mortalidade, segundo pesquisas recentes. Apesar de o encéfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, em média, exige cerca de 15% de todo o débito cardíaco e 25% de todo o oxigênio consumido pelo corpo, em situações de repouso, sendo o seu consumo superado apenas pelos consumos dos rins e coração. O fluxo sanguíneo

área a ser lesada é o centro respiratório, situado no bulbo. Vale lembrar que, no sistema nervoso central não existe um sistema de drenagem linfática. No presente estudo exploraremos apenas o que diz respeito à irrigação sanguínea do encéfalo, sendo ela composta por duas artérias carótidas internas e duas artérias vertebrais, que anastomosam-se na base do encéfalo, formando o círculo arterial do cérebro ou polígono de Willis. 1 Sistema carotídeo (circulação anterior):

os acidentes vasculares isquêmicos, juntos às fluxo sanguíneo regional depende do sete segundos leva o
os acidentes vasculares isquêmicos, juntos às
fluxo sanguíneo regional depende do
sete segundos leva o indivíduo à perda de

formado pelas artérias carótidas internas e todos os seus principais ramos. As ACI são ramos das artérias carótidas comuns, esquerda e direita. Em 80% dos casos, do arco aórtico, originam-se a artéria carótida comum esquerda e o tronco braquiocefálico. As artérias carótidas comuns bifurcam-se, em geral, ao nível da quarta vértebra cervical, nas aa. carótidas interna e externa. Nessa região de bifurcação, comumente, encontramos uma dilatação, denominada seio carótico. As artérias carótidas internas possuem quatro segmentos com características diferentes: cervical, petroso, cavernoso e cerebral. O segmento cervical localiza-se entre a bifurcação da artéria carótida comum e a entrada da carótida interna na base do crânio, no canal carotídeo, do osso temporal. De todos os quatro

cerebral total permanece relativamente estável em diferentes atividades físicas do corpo. Entretanto,

o

metabolismo, aumentando consideravelmente

com a ativação de áreas em particular, como as responsáveis pelos cálculos mentais, atividades manuais ou estímulos visuais. A parada da circulação cerebral por mais

de

consciência. Após cerca de cinco minutos, começam a aparecer lesões irreversíveis. Áreas diferentes do sistema nervoso central são lesadas em tempos diferentes, sendo aquelas

filogeneticamente mais recentes as primeiras a serem afetadas: o neocórtex afetado antes do paleocórtex e do arquicórtex, e o sistema nervoso supra-segmentar antes do segmentar. A última

segmentos da ACI, este é o único que, comumente, não dá origem a nenhum ramo. A porção petrosa da ACI ascende no canal carótico, curva-se anteromedialmente e entra superomedialmente acima da cartilagem que preenche (de forma incompleta) o forame lacerado, entrando, logo após, na cavidade do crânio. Dois ramos têm origem neste segmento: a artéria caroticotimpânica, pequeno vaso, geralmente duplo, que irriga a cavidade timpânica, e a artéria pterigoidea, inconsistente, que passa pelo canal de mesmo nome e anastomosa-se com um ramo recorrente da artéria palatina maior. Ao entrar na fossa média do crânio, a ACI penetra no seio cavernoso, originando a chamada parte cavernosa da ACI. Aí, a ACI forma o sifão carotídeo, que diminui o impacto causado pelas pulsações arteriais e apresenta três ramos principais: tronco meningo-hipofisário, artéria meníngea anterior e um ramo para a porção inferior do seio cavernoso. Nesse sifão, a ACI tem uma porção vertical, um joelho posterior, uma porção horizontal, um joelho anterior e uma última porção vertical, que, ao nível dos processos clinóideos anteriores sai do seio cavernoso, superiormente. Após perfurar a dura-máter, a ACI curva- se para trás, abaixo do nervo óptico, para seguir entre ele e o nervo oculomotor. Alcança a substância perfurada anterior, na extremidade medial do sulco lateral e termina dividindo-se em artérias cerebrais média e anterior. Temos, como ramos da porção cerebral da artéria carótida interna:

I Artéria oftálmica origina-se tão logo a ACI deixa o seio cavernoso. Entra na órbita através do canal óptico embaixo e lateral ao nervo óptico. Supre o olho e as demais estruturas orbitais e seus ramos terminais suprem a área frontal do couro cabeludo, os seios etmoidais e frontais e o dorso do nariz. II Artéria comunicante posterior segue atrás da carótida interna, acima do NC III, anastomosando-se à artéria cerebral posterior, contribuindo para o círculo arterial do cérebro ao redor da fossa interpenducular. Geralmente é muito pequena. No entanto, às vezes é tão grande que a artéria cerebral posterior é irrigada mais por ela que pela artéria basilar (artéria comunicante posterior fetal). III Artéria coriódea anterior ramo pequeno, originado perto da bifurcação terminal da ACI. Segue posteriormente perto do trato óptico, entra no corno temporal do ventrículo lateral, irrigando o plexo corióideo. Emite numerosos pequenos ramos para as estruturas circundantes, tais como o pilar do cérebro, o corpo geniculado lateral e a cápsula interna. IV - Artéria Cerebral anterior é o menor dos dois ramos terminais da ACI. Segue para frente e medialmente, superior ao nervo óptico, entrando na fissura longitudinal do cérebro, onde comunica-se com a sua companheira do lado oposto por uma curta e transversa artéria comunicante anterior, que possui cerca de 4 mm e pode ser dupla (segmento A 1 ). As duas ACA seguem juntas na fissura longitudinal do cérebro, passam ao redor do joelho do corpo caloso e

A 1 ). As duas ACA seguem juntas na fissura longitudinal do cérebro, passam ao redor

depois ao longo de sua face superior até sua extremidade posterior, onde elas se anastomosam com as artérias cerebrais posteriores. Manda ramos corticais irrigando toda a face medial do cérebro em direção posterior até o sulco parieto- occipital. Supre, ainda, os 2,5 cm na face súperolateral contígua. Um grupo de ramos centrais originam-se de sua parte proximal, entrando na substância perfurada anterior e na lâmina terminal, suprindo, coletivamente, o rostro do corpo caloso, o septo pelúcido, a parte anterior do putame, a cabeça do núcleo caudado e as partes adjacentes da cápsula interna. A nomenclatura cirúrgica divide o vaso em três partes: segmento A 1 já delimitado; segmento A 2 da junção com a a. comunicante anterior à origem da artéria calosomarginal; e segmento A 3 distal à origem da a. calosomarginal. Este segmento é também chamado de artéria pericalosa. V Artéria cerebral média (“artéria do candelabro”) maior ramo terminal da ACI. Segue lateralmente no sulco lateral do cérebro. Ramos corticais suprem toda a face lateral do hemisfério, exceto pela estreita faixa suprida pela artéria cerebral anterior, o polo occipital e a face inferolateral do hemisfério, supridos pela artéria cerebral posterior. Logo, essa artéria supre toda a área motora e sensitiva, exceto o que diz respeito às porções dos membros inferiores. Pequenos ramos centrais da ACM, os ramos estriados laterais (ou ramos lenticuloestriados) entram na substância perfurada anterior, irrigando as cápsulas externa e interna, o núcleo lentiforme e o núcleo caudado. A nomenclatura cirúrgica divide

o vaso em quatro segmentos: segmento M 1 (ou

segmento esfenoidal) da terminação da ACI até

a sua bi/trifurcação; segmento M 2 ( ou parte

insular) a porção que segue no sulco lateral; segmento M 3 (ou parte opercular) saindo do sulco lateral - e segmento M 4 , que seriam as porções corticais. Os ramos corticais da ACM são ainda divididos em ramos corticais (terminais) superiores e inferiores.

As o
As
o

2 Sistema Vértebro-Basilar (circulação posterior): formado pelas artérias vertebrais e seus principais ramos. Provêm sangue para a região superior da ME, para o tronco encefálico, cerebelo, e uma porção dos hemisférios cerebrais. As artérias vertebrais têm origem na porção inicial das artérias subclávias esquerda e direita. Na maior parte dos casos, a subclávia direita é ramo do tronco braquiocefálico e a

subclávia esquerda, ramo direito do arco da aorta.

artérias vertebrais podem ser divididas em

quatro segmentos: cervical desde a origem até

ponto em que há a entrada da a. vertebral no

forame transversário da sexta vértebra cervical; vertebral origina-se quando a artéria vertebral

penetra no forame transverso da sexta vértebra cervical, ascendendo até o atlas. Neste segmento a artéria é envolta por um plexo venoso; suboccipital, que dá origem a um ou dois ramos meníngeos, próximos ao forame magno, ramificando-se entre o osso e a dura-máter, na

fossa posterior do crânio. Suprem o osso, a díploe

e a tenda do cerebelo. No segmento

intracraniano a artéria vertebral ascende anteriormente ao bulbo para unir-se com sua

companheira contralateral mais ou menos ao nível médio da medula oblonga. Pouco antes dessa união,
companheira contralateral mais ou menos ao
nível médio da medula oblonga. Pouco antes
dessa união, emite uma pequena artéria espinal
anterior, que une-se à sua contralateral,
formando um tronco ímpar que descende na
região ventral da ME. É reforçada por pequenos
ramos espinais a partir das artérias vertebral,
cervical ascendente, intercostal posterior e
primeira artéria lombar, que entram no canal
vertebrais no nível médio do bulbo. Localiza-se
na
cisterna pontinha e segue em um sulco
mediano, o sulco basilar, sobre a face ventral da
ponte. São ramos da artéria basilar:
I
– As artérias da ponte: numerosos e pequenos
vasos que se originam da face frontal da artéria
basilar ao longo de seu curso e suprem a ponte.
II – A artéria do labirinto: possui origem
vertebral pelos forames intervertebrais. Ramos a
partir da artéria espinal anterior e do início de seu
tronco comum são distribuídos para o bulbo.
Além dos ramos meníngeos de da artéria espinal
anterior, são ramos da porção intracraniana:
variada. Geralmente é ramo da AICA, mas pode
advir da parte inferior da artéria basilar, da artéria
cerebelar superior ou, ocasionalmente, da PICA.
Acompanha os nervos facial e vestibulococlear
no
I
– Artéria espinal posterior: possui origem
interior do meato acústico interno e é
distribuída para a orelha interna.
variada, podendo ser ramo da artéria vertebral,
próxima ao bulbo, ou da PICA. Descende como
III
– A artéria cerebelar inferior anterior
(AICA ou ACIA): surge da porção inferior da
dois ramos que localizam-se anterior e
posteriormente às raízes posteriores dos nervos
espinais. São reforçadas por ramos espinais das
artérias vertebral, cervical ascendente, intercostal
posterior e primeira artéria lombar.
II
– Artéria cerebelar inferior posterior (PICA
artéria basilar, seguindo posterolateralmente, em
geral anterior aos nervos abducente, facial e
vestibulococlear. Comumente exibe uma alça ao
nível do meato acústico interno, de onde sai a
artéria do labirinto. Supre a face inferior do
cerebelo anterolateralmente e se anastomosa com
ou ACIP): o maior ramo da artéria vertebral,
segue um trajeto irregular entre o bulbo e o
cerebelo. Supre a face inferior do verme do
cerebelo, os núcleos cerebelares profundos e a
face inferior do hemisfério cerebelar. Supre,
ainda, o bulbo e o plexo coriódeo do quarto
ventrículo.
III – Artérias medulares: pequenos ramos que
distribuem-se para o bulbo.
a
artéria a PICA. Alguns poucos ramos suprem as
partes inferolaterais da ponte e, ocasionalmente, a
porção superior do bulbo.
IV
– A artéria cerebelar superior (ACS):
origina-se da porção distal da artéria basilar,
imediatamente antes de sua terminação nas duas
cerebrais posteriores. Segue lateralmente, abaixo
do
NC III, que a separa da artéria cerebral
posterior e curva-se ao redor do pedúnculo
cerebral, abaixo do NC IV, para alcançar a face
A
artéria
basilar
é
um
grande
vaso
superior do cerebelo, a qual irriga. Anastomosa-
mediano
formado
pela
união
das
artérias
se,
ainda, com ramos da PICA e da AICA. A

ACS supre, também, a ponte, a glândula pineal, o véu medular superior e a tela corióidea do terceiro ventrículo.

V Artérias cerebrais posteriores: a artéria

basilar termina dividindo-se nas duas artérias cerebrais posteriores em um nível variável posteriormente ao dorso da sela turca. A ACP curva-se lateralmente e para trás, ao redor do mesencéfalo, seguindo lateral e paralelamente à

subaracnóideo, no interior da cisterna interpenduncular, e circunda o quiasma óptico e o infundíbulo, na base do encéfalo. É formado por nove ramos arteriais: comunicante anterior (1), cerebrais anteriores (2), carótidas internas (2), comunicantes posteriores (2) e cerebrais posteriores (2). A função do polígono de Willis é permitir que o sangue suprido pelas artérias carótidas internas ou vertebrais seja distribuído a qualquer parte dos dois hemisférios cerebrais, compensando, pelo menos parcialmente, alguma possível obstrução de uma dessas principais artérias. Por exemplo, uma obstrução da artéria carótida interna pode não apresentar consequências clínicas, desde que o polígono esteja patente. O sangue pode circular pela ACI contralateral, seguir pela artéria cerebral anterior, artéria comunicante anterior, artéria cerebral anterior contralateral e, daí, para todos os ramos da artéria obstruída. Da mesma forma, obstruções de outros ramos podem ser contornados pelo polígono. O grande problema é que o círculo raramente está funcionando por completo, apresentando, por exemplo, um estreitamento em pelo menos um dos seus vasos componentes, fazendo com que haja uma redução do seu papel como rota colateral. Artérias cerebrais e comunicantes podem estar ausentes individualmente, ser variavelmente hipoplásicas, duplas ou ainda triplas. As variações do polígono, no entanto, não se faz importante para o objetivo do nosso curso.

não se faz importante para o objetivo do nosso curso. artéria cerebelar superior, da qual é

artéria cerebelar superior, da qual é separada, anteriormente, pelo NC III e, lateralmente, pelo NC IV e recebe o ramo comunicante posterior da ACI. Possui ramos corticais que suprem as faces ínferolateral e medial do lobo temporal e as faces lateral e medial do lobo occipital, sendo a responsável pelo suprimento do córtex visual. Ramos centrais adentram a substância perfurada posterior e suprem partes do tálamo e do núcleo lentiforme, bem como mesencéfalo, glândula pineal e corpo geniculado medial. Um ramo corióideo posterior entra no corno temporal do ventrículo lateral, suprindo o plexo coriódeo; também supre o plexo coriódeo do terceiro ventrículo. A nomenclatura cirúrgica divide a artéria cerebral posterior em três partes: segmento P 1

da

bifurcação da artéria basilar à junção com a

artéria comunicante posterior; segmento P 2 da junção da a. comunicante posterior até o sulco calcarino; e segmento P 3 a porção que segue no sulco calcarino.

3 Círculo arterial do cérebro: é uma grande anastomose que une as circulações anterior e posterior do encéfalo. Localiza-se no espaço

4 Sangramentos intracranianos: os sangramentos intracranianos são divididos em sangramentos intra e extracerebrais.

4.1 Sangramentos extracerebrais: provocam a formação de hematomas entre a calvária e o encéfalo. Uma vez que a calvária não cede à pressão causada pelo hematoma, este pressiona o encéfalo, levando a um aumento da pressão intracraniana e afetando, além do tecido encefálico adjacente ao hematoma, regiões mais do encéfalo. Temos três tipos de sangramentos extracerebrais:

4.1.2 Hematomas subdurais agudos:

causados, em geral, devido a uma hemorragia venosa aguda de veias corticais de ligação que drenam o sangue cortical no seio sagital superior. Cerca de metade está associada com fraturas de crânio. Os sinais clínicos incluem nível decrescente de consciência, dilatação pupilar ipsilateral e perdas motoras contralaterais. Esses hematomas ocorrem mais vagarosamente que os de origem arterial, podendo se desenvolver de forma crônica após traumatismo leve, podendo durar algumas semanas.

após traumatismo leve, podendo durar algumas semanas. 4.1.3 – Sangramento subaracnóideo : é causado pela

4.1.3 Sangramento subaracnóideo: é causado pela ruptura de um aneurisma (abaulamento patológico) arterial. A causa desse rompimento é, frequentemente, um aumento repentino e de curta duração da pressão sanguínea. Uma vez que essas artérias localizam-se no espaço subaracnóideo, que é preenchido por líquor, o sangue entra no espaço subaracnóideo, podendo ser detectado na punção lombar. Seus principais sintomas são:

4.1.1 Hematoma epidural (ou extradural) forma-se normalmente após um traumatismo cranioencefálico grave com fratura craniana, muitas vezes decorrente de um sangramento arterial proveniente da artéria meníngea média. O hematoma forma-se entre a calvária e a lâmina periosteal da dura-máter, a qual descola da calvária, comprimindo o encéfalo. Geralmente ocorre uma perda de consciência quando do momento do traumatismo. O paciente recobra a consciência e, após um período curto de tempo, chamado de “intervalo livre” ou “intervalo de lucidez” (entre 01 e 05 horas, podendo estar ausente), tem um segundo desmaio. Esse segundo período de perda de consciência pode ser ocasionado pelo desvio da linha média, ocasionando uma compressão do tronco encefálico e do sistema reticular ativador ascendente (SRAA). Pode culminar com coma. O fenômeno de Kernohan pode estar presente.

forte cefaleia repentina, vômitos e rigidez nucal, causada pela irritação das meninges (meningismo).

4.2 Sangramentos intracerebrais: ao contrário dos tipos já descritos de sangramentos, estes ocorrem na substância do próprio encéfalo. Tal diferença é muito importante, uma vez que no caso dos sangramentos intracranianos a fonte do sangramento pode ser interrompida cirurgicamente, mas não no caso de sangramentos intracerebrais. A principal causa de tais sangramentos é a ruptura vascular decorrente de

uma pressão sanguínea demasiadamente alta. Determinados ramos da artéria cerebral média são mais frequentemente afetadas, como é o caso das artérias lenticulo-estriadas, que irrigam a região da cápsula interna, causando uma lesão do trato piramidal que por ali passa, causando hemiplegia contralateral. Além deste sangramento intenso podem ocorrer os chamados “enfartos menores” na região das três grandes artérias cerebrais, apresentando sintomas específicos das áreas lesadas.

g) As artérias espinais posteriores suprem o terço posterior da medula espinal.

h) A artéria cerebral posterior é responsável pela irrigação de todo o lobo temporal e da face ínfero-lateral do lobo temporal.

i)

Os ramos terminais inferiores da artéria cerebral média suprem os lobos temporal e parietal.

a)

b)

c)

d)

e)

f)

j) Exercícios de Fixação k) l) m) A artéria corióidea anterior é ramo da artéria
j)
Exercícios de Fixação
k)
l)
m)
A artéria corióidea anterior é ramo da
artéria cerebral média.
A artéria cerebral posterior é separada
anteriormente da A.I.C.A pelo nervo
oculomotor.
Problemas Clínicos
A artéria cerebral média dá origem a
ramos corticais e ramos centrais. Destes
últimos, saem os ramos responsáveis pela
irrigação da região da cápsula interna
(artérias lenticulo-estriadas).
Os ramos corticais das artérias cerebrais
não anastomosam-se na superfície do
cérebro.

O giro frontal superior, localizado na face súpero-lateral do cérebro, é suprido pela artéria cerebral média.

A artéria meníngea média é ramo terminal da artéria maxilar.

A P.I.C.A, responsável pela irrigação da porção dorsolateral do bulbo e de toda a porção lateral do hemisfério cerebelar, é ramo da artéria basilar. A artéria comunicante posterior é ramo da cerebral média.

Um aneurisma da artéria cerebelar superior pode causar uma lesão no NC III. A artéria pericalosa corresponde ao segmento A 3 da artéria cerebral anterior.

As seguintes declarações dizem respeito ao suprimento sanguíneo do encéfalo. Julgue-os verdadeiros ou falsos.

1º) J.S.L., sexo masculino, 62 anos de idade, oriundo de Puxinanã, com história de hipertensão, foi ao ambulatório de neurologia do HUAC porque sofrera perda temporária da visão do olho direito no dia anterior. Ele explicou que a perda visual fora parcial, durando cerca de meia hora. Teve episódios semelhantes de cegueira no mesmo olho durante os últimos 06 meses, os quais duraram apenas uns poucos minutos. Comentou, ainda, que em determinados dias não conseguia lembrar os nomes das pessoas e/ou das coisas. Passou a ter cefaleias intensas à direita, recentemente. Relatou que não caminhava tão bem quanto antes e que sua perna esquerda às

vezes parecia fraca e sentia-a dormente. Durante

o exame físico, foi auscultado um sopro sistólico

nítido sobre o lado direito do pescoço. Dado que

paciente apresenta doença vascular do encéfalo, qual artéria está provavelmente envolvida no processo patológico? Justifique.

o

4º) F.S.N., sexo masculino, 66 anos de idade, aposentado viúvo, procedente de Patos. Queixa- se de que o seu hemicorpo esquerdo está “morto” há três dias. Paciente apresentou, há 2 dias, por volta das 10:00, após acordar, um quadro súbito de paralisia espástica do membro superior esquerdo, apresentando também paralisia facial central à esquerda, disestesia no NC V à esquerda e disartria. Tal quadro não foi associado com nenhum outro tipo de sintoma. Foi levado imediatamente para o Serviço de Neurologia do HUAC. Encontra-se no 3ºDIH, consciente e responsivo.

do HUAC. Encontra-se no 3ºDIH, consciente e responsivo. 02º) J.S.D., 45 anos, sexo masculino, procedente de

02º) J.S.D., 45 anos, sexo masculino, procedente de Queimadas, foi levado ao HUAC há três dias queixando-se de cefaleia intensa de início súbito na região frontal e vômitos em jato. Apresentava, ainda, perda sensitiva em MIE, apatia e vinha comportando-se de modo pueril e jocoso, além de apresentar-se emocionalmente estável. Fuma desde os 25 anos, numa média de três maços de cigarros por dia. Etilista há vinte e cinco anos. O pai morreu em decorrência de um AVC. Mãe diabética e hipertensa. Nega traumas anteriores ou afecções na infância. Paciente hipertenso. Qual o possível diagnóstico? Justifique.

Realizou uma cirurgia no dia 5 de dezembro de 2008 para a amputação da perna esquerda, a cima do joelho, devido a um atropelamento. Realizou uma cirurgia no primeiro quirodáctilo da mão direita para a retirada de um cisto. Realizou, há 3 anos, uma cirurgia no olho esquerdo para a remoção de catarata. A última vacina que o paciente recebeu foi em 1974, provavelmente uma antitetânica. Nega complicações na infância. Nega HAS e DM. Nega CA. Tabagista há quinze anos, consumindo cerca de um maço de cigarro por dia. Etilista há 30 anos. Irmão morreu de tuberculose, aos 50 anos, há cerca de 10 anos. Irmã morreu de cardiomegalia, aos 78 anos, 03 anos atrás. Seu teste MEEM deu dentro da anormalidade. Não soube precisar a rua/bairro e não conseguiu realizar os cálculos nem fazer o desenho. Gnosias tátil e auditiva preservadas. Somatognosia preservada. Praxias ideatória, ideomotora, de vestimenta e bucofacial preservadas. Reflexo fotomotor direto e consensual abolidos à direita.

03º) H.S.T., 50 anos, sexo feminino, procedente de Coxixola, foi levada ao ambulatório de neurologia do Hospital Universitário Alcides Carneiro. Apresentava ptose palpebral, anidrose e enoftalmia na hemiface esquerda. Apresentava marcha atáxica. Relatou que frequentemente sentia-se nauseada e, não raramente, vomitava. No teste de sensibilidade, notou-se termoanestesia e analgesia no hemicorpo direito e na hemiface esquerda. Pai falecido em decorrência de um glioblastoma. Mãe hipertensa. Paciente hipertensa e dislipidêmica. Qual o provável diagnóstico? O que explicaria a sintomatologia apresentada por H.S.T.?

Pupila direita midriática. Assimetria facial, com a comissura labial desviada para a esquerda. Paralicia facial central à esquerda. Disartria. Paralisia dos mm. esternocleidomastóideo e trapézio à esquerda. Hipertonia à esquerda. Grau de força muscular 0/5 em MSE. Manobras dos braços estendidos: alterado à esquerda. Reflexos braquirradial, bicipital e tricipital exarcerbados à esquerda. Sensibilidades superficial e profunda preservadas. Testes de coordenação não demonstraram nenhuma anomalia. Sinais de nuca, Laségue e Gowers ausentes.

anomalia. Sinais de nuca, Laségue e Gowers ausentes. Disserte sobre o caso, apontando um possível diagnóstico

Disserte sobre o caso, apontando um possível diagnóstico e explicando a sintomatologia apresentada por F.S.N.

Referências bibliográficas:

STANDRING, S; Gray’s Anatomia, 40ª edição, Rio de Janeiro: Elsevier, 2010; SNELL, R. S.; Neuroanatomia Clínica, 7ª edição, Rio de Janeiro : Guanabara Koogan,

2011;

MENESES, M. S.; Neuroanatomia Aplicada, 3ª edição, Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011; MACHADO, A.; Neuroanatomia Funcional, 2ª edição, Rio de Janeiro/São Paulo: Atheneu, 2004. HANSEN, J. T.; LAMBERT, D. R.; Anatomia Clínica de Netter, 1ª edição, São Paulo: Artmed,

2007;

CHAVES, M. L. F.; Acidente Vascular Encefálico: Conceituação e Fatores de Risco; Revista Brasileira de Hipertensão, vol. 07, 200.