Hemorragias Intracranianas

no RN
Cleber de Moraes Motta
David Gonçalves Nordon
Jackson Liu
Rafael Marques Franco
Thiago Poppes Santalla
 Nordon et al. Hemorragia intracraniana no RN

HEMORRAGIAS EXTRACRANIANAS

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Cefalohematoma
• Hemorragias subperiostais causadas por
tocotraumatismos
• Respeitam as suturas da calota craniana
• Involução espontânea

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Bossa serossanguínea
• Secundário a edema
• Associado a hemorragia de pequenos
vasos no subcutâneo
• Limite impreciso
• Involução espontânea

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HEMORRAGIAS INTRACRANIANAS

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Hemorragias intracranianas
• Grave e comum no período neonatal (35 a
45% de todos os RN MBP a EBP);

• Causa de óbito e sequelas neurológicas,

principalmente no RNPT.

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Hemorragias intracranianas
• Classificação:
-Hemorragia Peri / Intraventricular
-Hemorragia Subdural
-Hemorragia Subaracnoide

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Hemorragias Intraventriculares
• Mais frequente em RNPT
– RNPT IG < 35 semanas e MBP/EBP: 40 - 45%
– RNT: 4%
• Fenômenos hipóxico-isquêmicos (PT) ou
tocotraumatismos (T)
• Fatores predisponentes:
– Diminuição do número de plaquetas
– Distúrbios na coagulação sanguínea
– Imaturidade vascular
– Autorregulação deficiente do fluxo sanguíneo cerebral
– Aumento da pressão venosa com repercussão na pressão dos
capilares periventriculares

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Hemorragias Intraventriculares
• Eventos Associados:
– Parto rápido
– Trabalho de parto prolongado (mais de 24hs)
– Impregnação meconial
– RN PIG: a asfixia fetal crônica predispõe ao
desenvolvimento desta hemorragia nas primeiras
24hs de vida
– Apresentação pélvica
• Parênquima cerebral  região talâmica ou
plexo coroide dos ventrículos laterais - MGSE

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Hemorragias Intraventriculares
• Clínica:
– Hiperpirexia
– Convulsões:
– Choro agudo
– Tônus aumentado na extremidade inferior
– Abaulamento da fontanela
– Fontanela tensa (às vezes ao nascimento)
– Desvio ocular conjugado
– Hipertonia

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Hemorragias Intraventriculares
• Diagnóstico:
– USG cerebral para os RN com peso ao nascer menor
de 1500g no 3o e 7o dias de vida
– Tomografia de crânio

Grau Característica
I Hemorragia MGSE, sangramento ventricular mínimo ou
ausente (<10%)
II 10-50% área do VL
III > 50% área do VL com hidrocefalia
IV Hemorragia intraparenquimatosa acompanhando qualquer
outro anterior

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Hemorragias Intraventriculares
• Tratamento:
– Sangue fresco e vitamina K
– Tratar apneias e convulsões
– Ultrassonografia cerebral semanal para monitorizar a
dilatação ventricular pós-hemorrágica (três semanas)
• Prognóstico:
– Grau I e II: Bom prognóstico
– Grau III e IV: Péssimo prognóstico

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Hemorragias Intraventriculares
• Prognóstico (Children’s Hospital of Eastern
Ontario):
• Grau I: 135; Grau II: 52; Grau III: 43; Grau IV: 54
• Hidrocefalia: 21%; 39% Ventriculostomia
• Mortalidade 20% (IV: 59%; sem diferença entre
II e III)
• Independência funcional inversamente
proporcional à gravidade
• Hidrocefalia pior que os outros

Pediatr Neurosurg;45(4):247-55, 2009

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Hemorragia intraventricular
• Prevenção (Israeli National VLBW infant
database):
• 5022 únicos, 2032 gêmeos, 582 trigêmeos, grau
III e IV. Uso de corticoide antenatal: parcial,
completo, nenhum.
• Incidência de 6,8% em únicos com tto completo
X 29,3% em trigêmeos sem tto.
• Curso completo de corticoide: associação
independente com menor risco para HIV severa
em RNPT MBP.
• Am J Obstet Gynecol;194(5):1329-33, 2006 May

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Leucoencefalomalácia
multicística periventricular
• Lesões císticas irregulares na substância
branca periventricular por hipóxia ou isquemia
+/- HPIV
• Diagnóstico: USTF
• Cistos  Coalescência e junção à parede
ventricular  Hidrocefalia ex-vacuum e
sequelas (90%).

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Hemorragia Subdural
• Melhores cuidados obstétricos perinatais  ↓ frequência
• Assintomático a grave
• Mais frequente em RNT
• Decorrente da deformação acentuada do crânio no parto
 fórcipe
• Laceração dos seios venosos intracranianos ou veias
superficiais do encéfalo com hemorragia localizada
• Predominante na fossa posterior  compressão do
tronco encefálico

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Hemorragia Subdural
• Quadro clínico: depende da localidade e grau de
hemorragia:
– Assintomático nas primeiras horas;
– Fossa posterior: compressão de tronco cerebral
podendo levar à morte
• hipotonia ou hipertonia acentuados
• desvio conjugado dos olhos
• anisocoria com midríase paralítica
• ausência de reflexos
• dificuldade respiratória com piora progressiva

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Hemorragia Subdural
• Quadro clínico: depende da localidade e grau de
hemorragia:
– Hemorragia de Convexidade:
• Inicia após um intervalo livre de 24 - 48hs
• Convulsões focais (50% com convulsões nas
primeiras 48hs)
• Podem ocorrer sinais focais: hemiparesia com
desvio conjugado para o lado da lesão e
anisocoria
• Ausência do Reflexo de Moro
• Ausência do Reflexo de sucção
• Pode ocorrer hiperexcitabilidade e hipertonia após
a primeira convulsão

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Hemorragia subdural
• Diagnóstico por USG ou TC
– EEG: área com depressão da atividade cerebral ao nível do
local da hemorragia
• Tratamento controverso: apenas se compressão
significativa das estruturas encefálicas.
– Punções subdurais estão contraindicadas (exceção: hipertensão
intracraniana).
– Tratar convulsões.
– Sangue fresco e vitamina K.
• Prognóstico depende da intensidade do fenômeno de
base. Casos graves: morte ou sequela.
– Fossa posterior: sobrevida é pequena e pode ocorrer
hidrocefalia nos sobreviventes.
– Hemorragia de convexidade: prognóstico é bom, podendo
ocorrer paralisia cerebral e/ou hemiparesia.

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Hemorragia subaracnoidea
primária
• Incidência e patogenia? Fenômenos traumáticos ou
hipóxicos?

• Mais frequente no RNT

• Três apresentações:
– Assintomático
– Presença de convulsões neonatais nos 1os dias de
vida + ex neurológico normal
– Deterioração catastrófica: crises convulsivas, RNC,
coma, evolução rápida para óbito

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Hemorragia subaracnoidea
primária

• Clínica:
– Hiperexcitabilidade (tremores, clônus)
– Choro agudo acompanhado de cianose
– Letargia e hipotonia
– Apnéia no 2o e 3o dia de vida, não acompanhada de
bradicardia
– Fontanela abaulada
– A piora é pelo edema cerebral e irritação sanguínea
no espaço subaracnoide.

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Hemorragia subaracnoidea
primária
• Diagnóstico  TC
– LCR: hemorrágico (mais de 3000 hemácias por mm3)
• Prognóstico: formas leves e moderada – bom
• Complicação: hidrocefalia não comunicante.
• Tratamento:
– Debelar as convulsões
– Vitamina K

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USG TRANSFONTANELAR

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Nordon et al. Hemorragia intracraniana no RN

• Inocuidade, facilidade, rapidez (5-10min),

estudo evolutivo, não interferência em
tratamentos dos cuidados intensivos 
método de eleição no RN de risco.
• O tamanho da fontanela  limitação
• Método de diagnóstico e seguimento de:
– Hemorragias intracranianas
– Lesões hipoxicoisquêmicas
– Malformações congênitas encefálicas
– Infecções congênitas e adquiridas
– Hidrocefalia.

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Grau I – Hemorragia subependimária

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Grau II – HSE + hemorragia intraventricular,

ausência de hidrocefalia

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Grau III – HSE + hemorragia

intraventricular, presença de hidrocefalia

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Grau IV – HSE + hemorragia intraventricular

com hemorragia intraparenquimatosa (HIP)

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