Fisiologia renal

● Anatomia
○ Córtex
○ Medula
■ Papila renal é caracteristicamente mal perfundida > necrose de papila
○ Sistema coletor
■ Origem ao ureter
○ Pelve real
○ Diferenciação córtico medular em rins normais nos exames de imagem
○ Vascularização
■ Artéria renal > Artérias interlobares > Artérias interlobulares > Artérias
arqueadas > arteríola aferente > tufo glomerular > arteríola eferente
■ Vasa reta tem origem na eferente
○ Pesa cerca de 100-150 gramas

● Formação de urina
○ Filtração glomerular
○ Reabsorção glomerular
○ Secreção tubular
○ Excreção

● Funções do rim
○ Balanço hidro eletrolítico
○ Equilíbrio ácido básico
○ Osmolaridade
○ Produção de eritropoetina
○ Ativação da vitamina D
○ Excreção dos produtos do metabolismo e substâncias químicas exógenas
○ Regulação da PA

● Glomérulo
○ Tufo capilar envolto pela cápsula de bowman
○ Barreira de filtração
■ Fendas de filtração (podócitos)
■ Membrana basal glomerular (contínua)
■ Endotélio capilar glomerular (fenestrado) - camada visceral da cápsula de
bowman
○ Células mesangiais
■ Responsáveis pela sustentação glomerular
■ Lesão do mesângio leva a hematúria
○ Passam partículas pequenas
○ Algumas maiores passam desde que não sejam eletronegativas
■ Albumina é eletronegativa
○ Por dia cerca de 90 litros são filtrados - maioria reabsorvidos
 ● Imunoflorescência
○ Padrão granular - lesão de estruturas não lineares
○ Padrão linear - MBG (única estrutura contínua)
○ Identifica localização
■ No endotélio
■ Na MBG
■ Nos podócitos

Glomerulopatias
● Biópsia renal
○ MO
○ ME
○ IMF
● Glomerulopatias são padrões histológicos
● Alterações
○ Focal - aluns glomérulos
○ Difusa - todos os glomérulos
○ Segmentares - parte de um glomérulo
○ Global - todo o glomérulo

● Podem ser primárias ou secundárias

● Têm manifestações características - grandes síndromes
● Síndromes podem estar associadas
○ Síndrome nefrótica
○ Síndrome nefrítica
○ GNRP
○ Hematúria isolada
○ Proteinúria isolada

● Cilindros urinários
○ A partir da proteína de Tamm-Horsfall

○ Hialinos - fisiológicos
○ Lipídicos - normal ou lipidúria
○ Hemáticos - lesão glomerular
○ Leucocitários - nefrites túbulo intersticiais ou normais
○ Granulosos - debris em excesso, sugerem NTA

Síndrome nefrítica
● GNDA é sinônimo
● Inflamação
○ aumento da permeabilidade - proteinúria discreta
 ○ Ruptura dos capilares - hematúria
○ Obliteração capilar - oligúria - retenção hidrossalina > edema e hipertensão

● Tríade clássica
○ Edema
■ Retenção hidrossalina
■ Hipervolemia
○ Hipertensão
■ Redução do TFG
■ HAS volume dependente
■ Ativação SRAA
○ Hematúria glomerular
■ Hemácias dismórficas
■ Cilindros hemáticos

● Outras manifestações
○ Oligúria (< 400 ml de urina por dia)
○ Leucocitúria
○ Proteinúria nefrótica (150mg a 3,5g em 24 horas)
○ Elevação de escórias nitrogenadas e IRA

● Inflamação glomerular
○ Proliferação das células glomerulares
○ Infiltração por neutrófilos
○ Deposição de imunocomplexos

● Causas primárias
○ Berger
○ GN mesangiocapillary
○ GN proliferativa mesangial
● Causas secundárias
○ GNPE
○ Infecciosas não GNPE - endocardites, hepatites
○ Sistêmica - LES, vasculites

● GNPE - protótipo da síndrome nefrítica

○ Sequela renal imune TARDIA
■ 1 a 4 semanas
■ Deposição de imunocomplexos
■ Padrão granular
■ Ativação e consumo de C3
○ Strepto beta hemolítico do grupo A (pyogenes)
■ Cepas nefritogênicas - grupo M
○ Faixa etária predominante de 2 a 15 anos
 ○ Bom prognóstico
○ Dificilmente evolui para IR
○ Em geral dispensa biópsia

○ Clínica de síndrome nefrítica pura

○ Evolução
■ Oligúria - 7 dias
■ Queda de C3 e CH50 - 8 semanas
■ Hematúria microscópica - 1 a 2 anos
■ Proteinúria leve - 2 a 5 anos

○ Marcadores imunológicos de contato com strepto B

■ ASLO
● + 90% via faríngea e 70% piodermite
● Escolha na faringite
■ Anti - DNAse B
● + 50% via faríngea e 70% piodermite
● Escolha na piodermite
■ Não se realiza swab orofaríngeo - não é sincrônico

○ Indicação de biópsia
■ Anúria
■ IRA acelerada
■ Oligúria > 1 semana
■ Queda do complemento> 8 semanas
■ Proteinúria nefrótica
■ HAS ou hematúria MACROscópica > 6 semanas
■ Doença sistêmica evidente
○ Achados na biópsia - geralmente não é necessária
■ MO - GN proliferativa difusa (não específica)
■ ME - identificação de humps (depósito de imunocomplexos subepiteliais)
é patognomônico
○ Tratamento
■ Restrição hidrossalina é a primeira linha - normalmente é autolimitada
■ Internação em casos graves
■ Diuréticos de alça em hipervolemia refratária
■ Antibióticos para erradicação de cepas nefritogênicas
● Não modifica evolução natural
● Não reduz risco de recidiva
● Reduz transmissão

● Nefropatia por IgA

○ Apresentações - nefrítica, nefrótica, hematúria isolada
○ Deposição de IgA restrita ao rim - doença de Berger
 ○ Vasculite sistêmica - púrpura de Henoch-Schonlein
■ Púrpura + artralgia + dor abdominal + lesão renal

○ Epidemiologia
■ Principalmente homems 15-40 anos
■ Principal causa de glomerulopatias
○ Depósito de IGA no mesângio - hematúria

○ Fatores estressantes
■ Esforço intenso
■ Vacinação
■ Processo infeccioso (nefrite sinfaringítca)

○ Clínica
■ Hematúria macroscópica intermitente - 50%
■ Hematúria microscópica persistente 40%
■ Síndrome nefrítica - 10%
■ Complemento normal
■ ASLO pode ser positivo

○ Prognóstico
■ 25% evoluem com DRC
■ Fatores de mau prognóstico
● Idade
● Homens
● Proteinúria > 1g por dia
● HAS
○ Diagnóstico
■ Aumento de IgA sérico (inespecífico, não obrigatório)
■ Biópsia cutânea
■ Complemento normal
■ Hematúria
■ Indicação de biópsia
● Proteinúria > 1g dia
● HAS
● IR

○ Tratamento - medicações que impedem progressão

■ iECA
■ Graves - corticóide associado ou não à ciclofosfamida

Glomerulonefrite rapidamente progressiva

● Urgência médica
● QUALQUER síndrome nefrítica evoluindo rapidamente para IR terminal
 ● Proliferação de células parietais da cápsula de Bowman que comprimem os capilares +
células inflamatórias = formação de crescentes
● Acometimento por crescentes > 50% dos glomérulos
● Evolução mais rápida (dias, meses)
○ Diferente da IRA que é potencialmente reversível
● Tratamento
○ Pulsoterapia (fase reversível)
● Principais causas
○ Tipo I
■ Doença do anticorpo anti MBG (goodpasture)
● Homens 20 a 40 anos
● Idiopática primária
● Síndrome pulmão rim - hemoptise + GN
● Complemento normal e anti MB +
● TRatamento = coritcóide + ciclofosfamida + plasmaférese
■ Padrão linear à IMF
○ Tipo II
■ Immunocomplex
■ LES, GNPE
■ Padrão granular à IMF
○ Tipo III
■ Pauci imunes
■ ANCA associadas
■ Biópsia com pouca alteração
■ Não consomem complemento

Síndrome nefrótica
● Perda da capacidade de barrar passagem de proteínas
● Definição laboratorial
○ Proteinúria nefrótica (> 3,5 g por dia)
■ 50 mg kg dia em crianças
○ Edema
○ Hipoalbuminemia

● Proteinúria
○ Hiperfluxo - mieloma múltiplo - proteínas de cadeia leve
■ Proteinúria maciça com albumina normal
○ Glomerular - proteinúria importante com queda de proteínas séricas
○ Tubular - discreta < 1g por dia

● Albuminúria normal até 30 mg por dia

● A proteinúria é nociva aos glomérulos (iECA reduz proteinúria -nefroprotetor)
● Barreiras de filtração
 ○ Tamanho
○ Carga negativa

● Outras proteínas
○ ATIII e proteína C e S
■ Profilaxia de TEV
■ Anticoagulação plena apenas se ocorrer evento traumático
○ Igs
■ Aumento de infecção por germes infecciosos
■ Indicação de vacinação
■ PBE por pneumococco
○ Transferrina - anemia ferropriva refratária
● Perda de ácidos graxos e lipídeos com estímulo ao metabolismo hepático
○ Maior produção de lipoproteínas e dislipidemia - MEV e estatinas

● Clínica
○ Hipoalbuminemia
○ Edema (periorbital e matutino)
○ Lipidúria (cilindros graxos ou gordurosos)
○ Hiperlipidemia (DCV precoce)
○ Hipotensão
○ Queda no valor de cálcio total (ligado à albumina)
○ Anemia refratária (perda de transferrina)

● Principais complicações são infecções por germes encapsulados e eventos trombóticos

○ Trombose de veia renal - TTO com anticoagulação plena
■ Ocorre no câncer renal e na síndrome nefrótica
■ Congestão renal leva a dor lombar
■ Aumento da pressão intravascular - hematúria e proteinúria
■ Comprometimento da TFG
■ Varicocele súbita à esquerda
■ Mais comum na nefropatia membranosa, mesangiocapilar, amiloidose

● Síndrome nefrótica indica biópsia exceto em crianças de DM

● Causas primárias
○ DLM
○ GESF
○ GN proliferativa mesangial
○ Nefropatia membranosa
○ GN mesangiocapilar
● Causas secundárias
○ DM
○ HAS
 ○ LES
○ HIV
○ Amiloidose

● Doença de lesão mínima

○ Principal causa de síndrome nefrótica em crianças (1 a 8 anos)
■ > 90% dos casos de síndrome nefrótica nessa faixa
○ Não é necessário biópsia
○ Sem lesões na MO
○ Fusão dos pés dos podócitos na ME
○ DOença autoimune com agressão da fenda de filtração pelos linfócitos T
■ Neutralização da barreira de cargas negativas
○ Etiologias
■ Primária - maioria
■ Uso de AINEs
■ Linfoma de Hodgkin
○ Clínica
■ Proteinúria
■ Sem consumo de complemento
■ Complica com PBE

○ Tratamento
■ Resposta dramática à corticoterapia
■ Restrição hidrossalina
■ Diuréticos (edema)
■ iECA ou BRA (proteinúria)

● GESF
○ Principal causa de de síndrome nefrótica em adolescentes e adultos jovens
○ Principal glomerulopatia com evolução para DRC
○ Sobrecarga dos glomérulos remanescentes > progressão da doença
○ Causas
■ Primária
■ Secundária - maioria
● Infecções, drogas, resposta adaptativa (sobrecarga)
● HIV, parvo B19, DM, HAS
● “na dúvida é GESF”
■ Congênita
○ Não tem tratamento específico
○ Tratar doença de base

● GN proliferativa mesangial
○ Acometimento mesangial - hematúria
● Nefropatia membranosa
○ Segunda principal causa de sd nefrótica em adultos
○ Homem branco > 40 anos
○ Espessamento da membrana basal por depósito de imunocomplexos
○ Padrão linear na IMF
○ Primária - idiopática
■ APOLA2
○ Causas secundárias
■ Neoplasias
■ Hepatite B
■ AINEs, captopril, sais de ouro, penicilamina, sífilis
■ Doenças autoimunes - LES
○ Principal complicação é trombose de veia porta
○ Tratamento
■ Suporte
■ Corticóide (resposta moderada)
■ Não consome complemento

● GN mesangiocapilar (membranoproliferativa)
○ Expansão mesangial - sinal do duplo contorno
○ Invasão capilar - redução da TFG - oligúria
○ Única síndrome nefrótica com queda de complemento
○ Diferencial com GNPE
■ Hipertensão, hematúria, piodermite ou faringite prévia
■ Diferenciada por proteinúria nefrótica e queda de complemento
sustentada > 8 semanas
○ Primária (idiopática)
○ Secundária
■ HCV (tratar)

● Nefropatia diabética
○ Multifatorial
○ Espessamento da membrana basal, alteração mesangial, perda de podócitos
○ Rastreio de LOA em diabético com pesquisa de albuminúria
○ DM 1 - rastreio anual 5 anos após diagnóstico
○ DM 2 - rastreio ao diagnóstico
○ Não é comum abrir quadro com síndrome nefrótica clássica