IRA

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
1. ⬆ ≥0,3mg/dL de 48hrs
2. ⬆ ≥ 50% do basal em 7 dias

3. Volume urinário ≤0,5ml/kg/h nas últimas 6 horas

⚠ Creatinina aumenta e abaixa em uma velocidade menor que

a TFG.

ESTADIAMENTO (KDIGO)
Creatinina Débito Urinário

1 (igual ao critério ⬆ 1,5-1,9x do basal em 7 dias ⬆ ≥ ≤0,5mL/kg/h 6-12h

diagóstico) 0,3mg/dL em 3 didas

2 ⬆ 2-3x o basal em 7 dias ≤0,5mL/kg/h por ≥ 12h

3
⬆ >3x o basal em 7 dias ⬆ > 4mg/dL em 3 <0,3ml/kg/h ≥ 24h
dias Início da TSR Anúria ≥ 12h

CAUSAS DE IRA
IRA PRÉ RENAL
Ativação de SRAA e ADH ⇒ vasocontrição e reabsorção de Na e H2O
🤕 Causas
Hipovolemia

Hemorragia

Perda gastrointestinal

Perda renal (diurético, poliúria)

Perdas cutâneas (queimaduras, sudorese)

Perdas para 3º espaço

IRA 1
 Baixo Débito Cardíaco

ICC descompensada

Arritmias

Vasoconstrição Renal

AINEs

Síndrome Hepato Renal

Libera NO⇒ vasodilatação sistêmica ⇒ vasocontrição renal secundária

⬇ albumína ⇒ ⬇ pressão oncótica ⇒ extravasamento de líquido ⇒
intravascular depletado

Vasodilatação sistêmica

Sepse

Anafilaxia

🔎 Diagnóstico
⬇ TFG
⬇ Na+ urinário e FENa (,1%)
⬆ Osmolaridae urinária
⬆⬆⬆ Ureia plasmática ⬆ Creatinia plamática (relação Ur/Cr > 40)
Rins íntegro (sem cilindros)

💊 Tratamento
Soro 0,9% (se causa hipovolemica)

Manter euvolemia baseada no exame físico

Tratar causa base

Suspender AINEs, iECA e outras drogas

Ajustar medicamentos

IRA PÓS RENAL

Fluxo obstruído ou dificultado ⇒ aumento de pressão retrógrado ⇒ ⬇ TFG

IRA 2
 🤕 Causas
Ureteral e pélvica (bilateral ou unilateral em rim único)

Intrínseca

Coágulos, cálculos

Extrínseca

Tumores, fibrose, ligadura inadvertida

Vesical

Cálculos

Coágulos

Neoplasias

Neuropatia (bexiga neurogênica)

Uretral

Estreitamento

Hiperplasia prostática benigna

Adenocarcinoma de próstata

🔎 Diagnóstico
Dor

Hematúria

Massa abdominal

Oligúria/anúria

Hidronefrose na US

💊 Tratamento
Desobstrução precoce

IRA RENAL
🤕 Causas
IRA 3
 Glomerular
Glomerulonefrites

Sd. Nefrítica

Inflamação glomerular aguda[

Hematúria dismórfica

Hipertensão

Edema pressórico

Oligúria

⬇ TFG
GNRP

Formaçãod e crescentes

Rápida perda de função renal

Azotemia e graus variados de hematúria/proteinúria

Causado por ex.: GN pós infecciosa, lúpus, vasculites

🔎Diagnóstico
⬆ Uréia e Creatinina
Sedimento urinário (hematúria e proteinúria)

Sinais de doença sistêmica

Biópsia característica (definitivo)

💊 Tratamento
Pode necessitar de corticoides e imunossupressores

INTERSTICIAL

🤕 Causas
Nefrite Intersticial Aguda (NIA)

IRA 4
 Reações alérgicas a medicamentos

AINES

Quinolonas

Cefalosporinas

Rimfapicina

Alopurinol

Penicilina

🔎 Diagnóstico
Rash cutâneo

Eosinofilia

Eosinofilúria

Leucocitúria estéril

Febre

💊 Tratamento
Corticoide

Pielonefrite (bilateral)

Infiltração Renal

Leucemia

IRA 5
 Linfoma

Sarcoidose

Doenças imunológicas

VASCULAR

🤕 Causas
Vasculites

Oclusão da artéria renal

Procedimento vascular

Êmbolos

Dissecção

Trombose

🔎Diagnóstico
História clínica compatível

Comprometimento de outros vasos

Púrpura palpável

Infarto digital

Livedo reticular

Microangiopatia trombótica

Sd. Hemolítica Urêmica (SHU)

Infecção ⇒
E. Coli ⇒
desinteria sanguinolenta ⇒ lesão endotelial ⇒
trombose glomerular

🔎 Manifestação
IRA oligúrica + uremia

Anemia hemolítica microangiopática

⬆ esquizócitos
⬆ LDH
⬆ Bilirrubina indireta (icterícia)

IRA 6
 Trombocitopenia

Urina com hematúria e proteinúria discretas

Púrpura trombocitopênica trombótica

Crise renal esclesodérmica

Hipertensão maligna (bulbo de cebola)

TUBULAR

Isquêmicas
Medula último lugar a ser perfundido primeiro a sofrem com isquemia

🤕 Causas
Choque

Cirurgia de grande porte

Politrauma

Sepse

Evolução de Pré Renal

Nefrotóxica

🤕 Causas
1. Toxinas Endogênas

Mioglobina

Rabdomiólise

Trauma

Cocaína

Crise convulsiva

Isquemia muscular

Acidente crotálico (cascavel)

Manifestações

Mialgia

IRA 7
 Elevação da CPK no sangue

Heme pigmento sem hematúria na urina

Hemeglobina

Hemólise intravascular

2. Toxinas Exógenas

Contraste Iodado

Fatores de risco:

DRC prévia

Nefroptia diabética

IC

Hipovolemia

Drogas nefrotóxicas

Instabilidade hemodinâmica

🛡Prevenção
Risco X Benefício

Usar menor quantidade possível

Hidratação com soro 0,9% ou bicarbonado de sódio antes e após

N-acetilcisteíne antes e após (controverso)

AINEs, Vancomicina, Anfotericina B, Aciclovir,m Tenovir, Pentamidina,

Cisplatina, Metais pesados

🛡 Prevenção
Usar menor tempo e menor dose eficaz

Avaliar troca de medicamento

Suspender diuréticos

Monitorizar eletrólitos, gasometria venosa e função renal

Ajustar dose pelo clearence

Monitorizar nível sérico de aminiglicosídeos e vancomicina

Cristais

IRA 8
 Oxalato

Etilenoglicol

Carambola

Ácido Úrico

Hiporuricemia

Sd. Lise Tumoral

Indinavir (antiretroviral)

🔎 Manifestações
Necrose tubular aguda

Obstrução tubular

Oligúria com urina diluida

⬇ Osm e densidade urinária

⬆ Na+ urinário
⬆ FeNa (>1%)
Cilindros granulosos

Edema intersticial ( ⬆ pressão hidrostática)

IRA 9
 PRÉ RENAL X NTA
PRÉ RENAL NTA

Diminuição do volume sanguíneo Células epiteliais tubulares

efetivo necrosadas

Ativação do sistema renina Obstrução tubular com

angiotensina aldosterona e ADH descamação do epitélio = cilindrúria

Vasoconstricção, reabsorção de Incapacidade tubular de responder

sódio e água ao ADH ou à aldosterona

IRA SEPSE
Comum na COVID-19

Multifatorial

Isquemia

Inflamação

Injúria Tóxica

COMPLICAÇÕES METABÓLICAS NA IRA

Hipervolemia Hipocalcemia (?)

IRA 10
 Retém NA Por hiperfosfatemia

Hipercalemia Rabdomiólise

Retém K+ Lise tumoral

Hipermagnesemia Hiponatremia

Retém Mg Retém mais água que Na

Hiperfosfatemia Acidose metabólica

Retém fosfato Não elimina H+ e não

reabsorve bicarbonato
Hiperuricemia

Retém Uréia (acompanha Na e

H2O)

CLASSIFICAÇÃO DA IRA
Quanto ao volume

Não oligúrica

Oligúrica (pior prognóstico)

Quanto ao catabolismo

Hipercatabólica: liberação de hormônios catabolizantes (cortisol, glucagon,

catecolaminas) ⇒ glicólise, proteólise, lipólise e glicogenólise

Variação em 24h:

⬆ Ureia > 50,mg/dL

⬆ Creatinina >2mg/dL
⬆ Potássio >1,5mmol
⬇ Bicarbonato > 2mmo/L
Não hipercatabólica

💊 TRATAMENTO
Tratar causa base e corrigir volemia plasmática manter euvolemia

IRA 11
 Se hipovolemia, hidratação com cristalóide e manter perfusão renal
adequada

Se hipervolemia, usar diuréticos . (Não influencia no prognóstico e na

mortalidade da IRA, somente auxílio no manejo volêmico)

Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos e controlar glicemia

Suspender medicações nefrotóxicas, iECA ou BRA. Corrigir dose de

drogas

Suporte nutricional: dieta hiperproteica se hipercatabolismo. Evitar

desnutrição

Avaliar terapia dialítica

INDICAÇÕES DIALÍTICAS
Hipercalemia

Hipervolemia

Acidose metabôlica

Uremia

Hipercatabolismo

KADIGO 3 sem perspectiva de recuperação

Teste da furosemida: em pacientes IRA KDIGO 1 ou 2 não hipovolêmicos, após

furosemida 1mg kg, volume de diurese 200 ml em 2 hs, indica altíssima chance
de evolução para diálise.

RECUPERAÇÃO DE NTA
Inicia se 7 a 21 dias após a reversão do mecanismo agressor(pode demorar
meses)

Regeneração do epitélio tubular

Aumento da diurese

Demora para queda de ureia ecreatinina

Avaliar diariamente sinais esintomas de uremia

IRA 12
 Monitorizar eletrólitos

Reajustar doses de drogas

Poliúria balanço hídrico rigoroso(risco de desidratação)

PROGNÓSTICO
Fatores de mau prognóstico

Sepse

Idade avançada

Oligo-anúria

Falência de mais de um órgão

Comorbidades

Nefropatia prévia

IRA 13