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E TRAUMATOLOGIA
ILUSTRAÇÕES:
JOSÉ FALCETTI
REDAÇÃO:
PROF. RAMES MATTAR JUNIOR
PROF. RONALDO J. AZZE
DOENÇA
REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA
CIRURGIÃO DA MÃO
DOENÇA REUMATÓIDE
VISÃO DO ORTOPEDISTA CIRURGIÃO DA MÃO
Prof. Rames Mattar Júnior
Prof. Ronaldo J. Azze
DEFINIÇÃO
Doença difusa do tecido conectivo que afe-
ta principalmente a sinovial das articulações e
dos tendões (Cruickshank, 1957)
HISTÓRICO
• múmias egípcias (2750 a.c.) portadoras
de doença reumatóide;
• pinturas de Flemish (1400) e Rubens
(séc. XVII) retrataram pacientes portado-
res de doença reumatóide;
• Beauvais (1800): diferencia a artrite da
gôta;
• Garrot (1859) introduziu o termo artrite
reumatóide;
• Cruikshank (1957) e Cossermelli (1962)
introduziram o termo doença reumatóide.
"Altar Panels with Donors"
ETIOLOGIA
Ainda desconhecida. Discute-se várias teo-
rias.
Multifatorial:
• fatores ambientais: vírus (Epstein-Barr),
bactérias, micoplasmas)
þ através de mímicas moleculares;
• fatores psicossomáticos
þ personalidade artrítica;
• patrimônio genético;
• desequilíbrio imunológico Visão do artista - "Mão Reumatóide" M. Van
• alterações neuro-endócrinas Heemskerck
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O exame radiográfico pode evidenciar o
comprometimento simétrico das articulações,
rarefação óssea periarticular, aumento das
partes moles, redução do espaço articular, ero-
sões ósseas, cistos subcondrais, deformida-
des articulares e anquilose.
São critérios para diagnóstico:
• American College of Rheumatology: pelo
menos 4 dos 7 sinais ou sintomas:
– rigidez matinal;
– artrite de mais de 3 articulações ;
– artrite de punhos, metacarpofalângicas e
interfalângicas;
– artrite simétrica;
– nódulos reumáticos;
– fator reumatóide positivo;
– alterações radiográficas.
TRATAMENTO CLÍNICO
Deverá incluir apoio psicológico, controle
da doença inflamatória, repouso articular e
prevenção de deformidades.
Os medicamentos mais utilizados são os
anti-inflamatórios não hormonais (indometaci- Órteses de controle e apoio das articulações metacarpofa-
lângicas, prevenindo o desvio ulnar em repouso e em ativi-
na, diclofenaco, naproxem, cetoprofeno, piro- dades manuais.
xican, aspirina, inibidores específicos da ciclo-
oxigenase 2 e outros), anti-inflamatórios hor-
monais (cortocosteróides sistêmicos ou intra-
articulares), drogas remissivas (antimaláricos, TRATAMENTO CIRÚRGICO
sais de ouro, sulfasalazina, D penicilamida) e
O tratamento cirúrgico inclui procedimentos
agentes imunossupressores (methotrexate,
de tenossinovectomias, sinovectomias, cirur-
ciclofosfamida, azatioprina, clorambucil e
gias em tendões, artroplastias com ou sem
outros). próteses e artrodeses.
A utilização de órteses deve ser iniciada A tenosinovite caracteriza-se por aumento
logo após o diagnóstico e visa, principalmente, de volume, sinais inflamatórios, disfunção,
prevenir deformidades. As órteses podem ser podendo evoluir para ruptura tendinosa. O trata-
de manutenção (utilizadas em atividades mento da tenossinovite pode ser clínico ou
manuais), de repouso (utilizadas principalmen- cirúrgico. Cabe aos profissionais que assistem
te durante a noite) e de correção de deformida- o paciente indicar o tratamento cirúrgico. Há
des (tração elástica). As figuras ilustram a indi- necessidade de um perfeito entrosamento entre
cação da utilização das órteses na doença reu- o reumatologista, o terapêuta e o cirurgião de
matóide. mão para determinar o tempo ideal desta indi-
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TENOSSINOVECTOMIA
DORSAL DO PUNHO
Na face dorsal do punho temos os 6 compar-
timentos revestidos por tecido sinovial e que
podem ser sede de uma tenossinovite na doen-
ça reumatóide. Estes compartimentos incluem:
1º compartimento – abdutor longo e exten-
sor curto do polegar
2º compartimento – extensores radiais longo
e curto do carpo
3º compartimento – extensor longo do polegar
4º compartimento – extensor comum dos de-
dos e extensor próprio
do indicador
5º compartimento – extensor próprio do
dedo mínimo
6º compartimento – extensor ulnar do carpo
O tecido sinovial hiperplasiado pode conter
pequenos corpos à semelhança de grãos de
arroz ("rice bodies"). Podem aparecer nódulos
inflamatórios intratendinosos. Os tendões
apresentam-se isquêmicos, friáveis e sujeitos
a rupturas.
A via de acesso para a tenossinovectomia
dorsal do punho consta de incisão em "S" ou
oblíqua dorsal, interessando pele e tecido celu-
lar subcutâneo, e abertura do retináculo exten- Esquema da técnica cirúrgi-
ca para tenosinovectomia no
sor envolvido. A sinovectomia deve ser ampla. retináculo dos extensores.
Para evitar o efeito de corda, o retináculo deve (veja a seqüência das ilus-
ser reconstruído. Se houver grave comprometi- trações)
mento do leito, parte do retináculo pode ser uti-
lizado como assoalho dos tendões. A hemosta-
sia deve ser rigorosa, assim como deve ser uti-
lizado um dreno por período de 1 a 2 dias.
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TENOSSINOVECTOMIA
VENTRAL DO PUNHO
A tenossinovite volar no punho não é tão
evidente quanto a dorsal, pois o ligamento
transverso do carpo não permite a palpação
do tecido sinovial hiperplasiado e, pela mes-
ma razão, o aumento de volume não é tão
notado. A sinovite no canal do carpo causa
uma síndrome de compressão do nervo
Tenosinovite dos flexores do dedo mínimo, desde o canal de Guyon até o túnel osteofibroso. O
mediano, caracterizada clinicamente por paciente apresentava sintomas de compressão do nervo ulnar no canal de Guyon.
hipoestesia na região ventral do polegar,
dedos indicador, médio e metade radial do
anular, associada a algum grau de paresia
dos músculos abdutor curto, oponente e fle-
xor curto do polegar. No exame clínico, os
testes de Phalen e Tinel são positivos. O
diagnóstico da sinovite volar do punho deve
ser precoce e, a ausência de resposta clíni-
ca com o tratamento medicamentoso, asso-
ciada a sinais clínicos de compressão do
nervo mediano, deve ser uma indicação
para tenossinovectomia cirúrgica precoce. Tenosinovite hemorrágica dos flexores ao nível do punho.
A via de acesso inclui uma incisão retilínea
entre as eminências tenar e hipotenar, cru-
zando oblíquamente a prega de flexão do
punho, e progredindo proximalmente de for-
ma curvilínea. O retináculo dos flexores deve
ser seccionado próximo à sua inserção ulnar.
A sinovectomia deve ser ampla, a hemostasia
rigorosa e a drenagem utilizada por cerca de
1 a 2 dias.
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Sinovite exuberante na região do túnel osteofibroso (zona II) destruindo as polias e vinculas dos tendões flexores. Após a tenosinovectomia resta o gran-
de problema de reconstruir o túnel osteofibroso em um leito vascular inadequado.
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"jaquetão") para prevenir a luxação ulnar des- material termoplástico, mantendo a articulação
tes tendões. A cápsula é aberta através de inci- metacarpofalângica em extensão, protegendo
são transversa ou longitudinal e todo tecido a cicatrização do aparelho extensor. Esta órte-
sinovial hiperplasiado deve ser removido. se pode ser utilizada de forma intermitente, por
Deve-se tomar cuidado para remover todo período de 6 a 8 semamas, permitindo a reabi-
tecido sinovial patológico, especialmente litação articular e, ao mesmo tempo, protegen-
aquele aderido nas porções capsulares que do o aparelho extensor. Por outro lado, a mobi-
incluem os ligamentos colaterais. A cápsula e a lização precoce é muito importante para evitar
banda sagital são suturadas, realinhando o rigidez.
aparelho extensor. O fio utilizado pode ser Os procedimentos para sinovectomia da
absorvível ou não mas resistente para suportar metacarpofalângica do polegar são os mesmos.
as tensões da movimentação precoce A utilização de uma órtese mantendo a articula-
(4 ou 5 zeros). Normalmente utiliza-se uma ção metacarpofalângica em extensão é funda-
imobilização, preferencialmente com órtese de mental para prevenir deformidades em flexão.
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RUPTURAS
Rupturas TENDINOSAS
tendinosas dos tendões extensores dos dedos.
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Outra implicação grave da doença reuma-
tóide é a ruptura patológica dos tendões. As
rupturas ocorrem com maior freqüência nos
tendões extensores e ao nível dos retináculos.
As rupturas podem ocorrer com ou sem trau-
ma. Como o tendão é patológico, as suturas
não proporcionam bons resultados, pois a
cicatrização não se processa de forma ade-
quada (comprometimento da vascularização).
Da mesma forma, os enxertos tendinosos não
são utilizados pois o leito receptor está com-
prometido e as aderências, em geral, são fre-
qüentes e de grande magnitude, impedindo o
retorno funcional adequado.
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No punho as artrodeses podem ser parcial cirurgias em partes moles com o objetivo de
ou total. As artrodeses parciais são indicadas melhorar a função articular e os sintomas dolo-
quando a doença comprometeu apenas um rosos.
segmento do punho, causando quadro dege- Na articulação trapézio-metacarpeana, as
nerativo ou instabilidade localizada. Nesta cirurgias de ressecção do trapézio, associadas
situação, a artrodese pode restabelecer a à reconstrução ligamentar (ligamentoplastia),
estabilidade e eliminar a dor, preservando utilizando o flexor radial do carpo ou o abdutor
alguma função. longo do polegar, podem proporcionar alívio
Caso clínico – deformidade ca-
racterística com desvio ulnar e dos sintomas dolorosos e melhorar a amplitu-
grave comprometimento carti- de de movimentação do polegar, mantendo
laginoso das metacarpofalan- ARTROPLASTIAS SEM PRÓTESE sua estabilidade. A escolha da técnica deve
gianas que apresentam-se pra-
ticamente luxadas. Em algumas situações, é possível realizar basear-se na preferência do cirurgião e nas
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Técnica cirúrgica para artroplastia metacarpofalangiana.
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condições dos tendões que podem ser utiliza- e melhora da função da mão.
dos na estabilização do polegar. DEFORMIDADE EM BOTOEIRA DOS
Da mesma forma, é possível realizar artro- DEDOS
plastias nas articulações metacarpofalângicas
sem utilização de próteses. A cirurgia baseia- A deformidade em flexão da interfalângica
se no desbridamento articular, reposiciona- proximal é conseqüência da lesão do tendão
mento do aparelho extensor, redução da arti- extensor central (banda central), ao nível de
culação e tenotomia ou transferência dos mús- sua inserção na base da falange média, que
culos intrínsecos. provoca uma incapacidade de extensão desta
O desvio ulnar dos dedos é uma das defor- articulação. Há uma retração secundária dos
midades características da doença reumatói- músculos intrínsecos que provocam uma hipe-
de. A fisiopatologia do desvio ulnar é discutível, rextensão da interfalângica distal. Na doença
sendo que vários fatores podem contribuir con- reumatóide, normalmente encontramos um
comitantemente: alongamento, e não uma ruptura do tendão
extensor central, de tal forma que muitas
1. frouxidão cápsulo-ligamentar radial;
vezes não há uma hiperextensão da interfalân-
2. colápso do punho e desvio radial dos gica distal. De qualquer forma, a porção dorsal
metacarpeanos (Shapiro, 1968) dos ligamentos retinaculares transversos (-
3. desvio ulnar dos extensores dos dedos fibras entre o tendão extensor central e lateral)
por froxidão da banda sagital do lado e o ligamento triangular, do dedo envolvido,
radial (Vaughan-Jackson, 1962) encontram-se estirados. O ligamento retinacu-
4. ação dos músculos intrínsecos (Adamson, lar transverso, que se insere na banda lateral,
1968) vai retraindo, progressivamente, trazendo a
5. forças aplicadas durante a pinça digital banda lateral para uma posição cada vez mais
ou preensão de objetos provocando o ventral. As bandas laterais do aparelho exten-
desvio ulnar dos dedos. sor podem ultrapassar o eixo de movimenta-
ção da interfalângica proximal e se transforma-
Vários procedimento, isolados ou combina-
rem em agentes flexores, e não mais extenso-
dos, foram propostos por diversos autores,
res.
entre os quais destacamos:
Do ponto de vista terapêutico, quando a arti-
• Secção dos intrínsecos (Littler, 1954); culação encontra-se viável e a deformidade em
• Transferência dos intrínsecos (Straub, flexão da interfalângica é progressiva, a sino-
1959) vectomia articular, associada ou não à recons-
• Sinovectomia e reposicionamento do trução ou avanço do tendão extensor central,
extensor (Millender e Nalebuff, 1968); são os procedimentos de escolha. Quando hou-
• artroplastias sem prótese (Vanio, 1967) - ver comprometimento articular e a deformidade
incluindo o desbridamento articular, sino- em flexão for fixa deve-se considerar a estabili-
vectomia, reposicionamento articular, zação com artrodese como a cirurgia de esco-
secção e transferência dos intrínsecos. lha. Em casos excepcionais, onde houver com-
ARTROPLASTIAS COM PRÓTESE prometimento exclusivo de uma articulação e
As artroplastias com próteses foram descri- articulações vizinhas preservadas, a artroplastia
tas por Swanson em 1968. Sua indicação com próteses de silicone para a interfalângica
baseia-se na presença de articulação metacar- proximal pode ser considerada. Novamente
pofalângica com sinais degenerativos, luxada, Nalebuff classifica as deformidade em botoeira
instável e com desvio ulnar resultando em gra- com o objetivo de simplificar as indicações de
ve comprometimento da função da mão. As tratamento cirúrgico:
próteses de metacarpofalângica são de silico- Estágio I - alongamento da banda central
ne, algumas com componentes metálicos com discretas alterações na interfalângica dis-
associados. A incisão adotada por nós é a lon- tal. O tratamento pode ser suficiente com o uso
gitudinal, sendo que 2 incisões, entre o 2º e 3º de órteses estáticas e controle da sinovite.
e entre o 4º e 5º dedos, são capazes de pro- Dolphin descreve a tenotomia da banda lateral,
porcionar acesso para todas metacarpofalân- imediatamente distal ao ligamento triangular
gicas dos dedos. O procedimento consta de (desenvolvida por Fowler), para melhorar a
capsulotomia, ressecção do tecido sinovial ação extensora na interfalângica proximal.
patológico, ressecção da superfície articular Estágio II - progressão da deformidade para
distal do metacarpo e proximal da falange com 40º de flexão. As técnicas de reconstrução da
auxílio de uma serra ou saca-bocado (corrigin- banda central podem ser utilizadas quando
do o desvio ulnar), fresagem e curetagem do houver integridade, e função preservada, da
canal medular destes ossos, introdução da metacarpofalângica e interfalângica distal.
prótese, capsulorrafia e reposicionamento do Existem muitas técnicas descritas, todas com
aparelho extensor. A utilização da prótese a filosofia de reconstruir a banda central e
pode proporcionar correção das deformidades recuperar o equilíbrio entre as forças flexoras
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e extensoras. as lesões do tendão extensor terminal.
Estágio III - deformidade em flexão fixa, com Nalebuff descreve 4 tipos de deformidade
alterações articulares no exame radiográfico em pescoço de cisne:
caracterizada pela presença de erosões (dege- I. Mobilidade da interfalângica proximal nor-
neração). Os procedimentos possíveis são a mal. Estes pacientes apresentam dificuldade
artrodese ou a artroplastia com implante. em iniciar o movimento de flexão da interfalân-
gica proximal, referindo, ocasionalmente, tra-
DEFORMIDADE EM PESCOÇO vamento dos dedos. O tratamento pode ser
DE CISNE conservador através do uso de órteses estáti-
A deformidade em pescoço de cisne caracte- cas. O tratamento cirúrgico inclui:
riza-se por uma flexão da interfalângica distal • a artrodese da interfalângica distal - se a
associada a uma hiperextensão da interfalângi- causa primária for um dedo em martelo;
ca proximal. A causa da deformidade pode resi- • tenodese do flexor superficial (Swanson
dir em uma das 3 articulações: metacarpofalân- ou Curtis) - ténica estática para limitar a
gica, interfalângica proximal ou distal. hiperextensão da interfalângica proximal;
Os elementos que restringem a extensão da
• reconstrução do ligamento retinacular
interfalângica proximal são estáticos (placa
oblíquo e criação de um ligamento retina-
volar) e dinâmicos (flexor superficial). Por lesão
cular oblíquo espiral (Littler) - técnica
da placa volar, ligamentos colaterais e do flexor
superficial, causada pela sinovite, a força de estática que corrige, concomitantemente,
extensão, sem contenção volar, pode provocar as deformidades em flexão da interfalân-
uma hiperextensão da interfalângica proximal. gica distal e flexão da proximal;
Com o tempo, as bandas laterais deslocam-se • reconstrução do ligamento retinocular
para dorsal, alongando os ligamentos retinacu- oblíquo com a técnica dinâmica de Azze
lares transverso e oblíquo. À medida que a (ver fascículo sobre tendões extensores).
hiperextensão progride, ocorre uma flexão da II. A movimentação da interfalângica proxi-
interfalângica distal provocada pelo desequilí- mal esta limitada e sofrendo influência da posi-
brio de forças entre o flexor profundo e o apare- ção da metacarpofalângica. O teste de Bunnel
lho extensor, e pela contratura dos intrínsecos. para contratura dos intrínsecos demonstra que,
A postura do dedo em pescoço de cisne é des- com a extensão e desvio radial da metacarpo-
crita como atitude em "intrinseco plus". falângica, a mobilidade da interfalângica proxi-
A deformidade em pescoço de cisne tam- mal diminui. A flexão da metacarpofalângica
bém pode iniciar-se como uma deformidade relaxa os músculos intrínsecos e permite maior
em martelo, por lesão do tendão extensor ter- movimentação da interfalângica proximal.
minal. A força de extensão, concentrada na
Normalmente, nestes pacientes a deformidade
interfalângica proximal, causará uma deformi-
em pescoço de cisne inicia-se na metacarpofa-
dade em hiperextensão desta. Os elementos
lângica. O tratamento destes pacientes deve
contensores ventrais são progressivamente
incluir a tenotomia dos intrínsecos e/ou a corre-
atenuados pela ação extensora.
ção da deformidade na metacarpofalângica
A deformidade em flexão da metacarpofa-
lângica pode ser outra causa de desequilíbrio. (artroplastias com ou sem prótese). Se houver
Pode iniciar-se por lesão do aparelho extensor uma deformidade importante da interfalângica
(banda sagital), subluxação e contratura dos distal, realiza-se uma artrodese desta, conco-
intrínsecos. As causas da deformidade em fle- mitantemente.
xão da metacarpofalângica sobrepõem-se às III. Há uma limitação importante da movi-
do desvio ulnar da mesma articulação. Esta mentação articular do dedo envolvido, mas
deformidade em flexão provoca uma hiperativi- com sinais radiográficos de articulaçoes viá-
dade do aparelho extensor ao nível da interfa- veis. A causa da rigidez reside na contratura
lângica proximal. secundária de partes moles (aparelho exten-
Shapiro (1960) chegou a relacionar as sor, ligamentos colaterais e pele). A conduta
deformidades ao nível do punho como causas terapêutica baseia-se na transformação de um
de desequilíbrios que poderiam gerar deformi- articulação rígida em móvel, através de capsu-
dades ao nível dos dedos. lotomia, tenólise e manipulações. Após a recu-
A correção da deformidade deve, teorica- peração da mobilidade articular o dedo deverá
mente, agir no fator causal inicial. Podemos
ser tratado como nos tipo I ou II
inferir que não devemos corrigir a deformidade
em pescoço de cisne quando houver uma IV. Apresenta uma rigidez articular associada
deformidade em flexão da metacarpofalângica. a alterações radiográficas. A decisão reside em
É preciso corrigir, inicialmente, as deformida- escolher uma artrodese (mais usual) ou uma
des ao nível da metacarpofalângica, para artroplastia para corrigir a deformidade e melho-
depois agir na deformidade em pescoço de rar a função. A preservação da anatomia do apa-
cisne. Da mesma forma, é preciso diagnosticar relho extensor é fundamental para obtenção de
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