Manual Do Exame Fisico em Reumatologia PDF

2016
ISABELLA SPULDARO DAL’ CORTIVO

LIZ RIBEIRO WALLIM
MARIAH GUIMARÃES POMBO
PATRÍCIA MARTIN
SARA STEPHANY BOBÉKI PEREIRA
SUELLEN FERNANDA BAGATIM
MANUAL DE EXAME FÍSICO

EM REUMATOLOGIA
Curitiba
2016
PREFÁCIO
O presente manual de exame físico em reumatologia é fruto de um trabalho

de conclusão de curso. Quando idealizamos o projeto, imaginávamos um manual
de poucas páginas, que ajudasse os estudantes a realizar as principais manobras
do exame físico musculo-esquelético de maneira adequada. Porém, ao longo de
nosso trabalho, percebemos que o exame físico reumatológico é muito mais do que
simples manobras. Em primeiro lugar, precisamos lembrar que é um exame físico
como outro qualquer, composto de inspeção, palpação e manobras especiais.
Então o manual não poderia se resumir simplesmente a descrição de manobras,
mas deveria descrever todas as etapas do exame físico, abordando também os
principais sinais das doenças do tecido conjuntivo e a psoríase.
Percebemos também que não adianta saber fazer o exame osteoarticular,
mas não saber interpretá-lo, ou seja, dizer quando está alterado e o que significa
cada alteração. Assim optamos por incluir tabelas que explicam resumidamente os
achados de exame e qual o significado clínico.
Posteriormente, percebemos que o conhecimento de anatomia ajuda na
realização e interpretação das manobras. Dessa forma, no início de cada capítulo
foi colocada uma breve revisão de anatomia. Recomendamos que o estudante
tenha um atlas de anatomia, pois a visualização das estruturas facilita o
entendimento. Ainda estamos em evolução, e a nossa ideia é acrescentar ao
manual ilustrações com as imagens anatômicas. Se algum dos leitores souber
desenhar, está convidado a contribuir.
Os primeiros capítulos do manual, referentes ao exame físico do membro
superior estão organizandos na ordem em que o exame físico deve ser realizado:
inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e manobras especiais. Já os
capítulos que abordam coluna e membros inferiores descrevem cada uma dessas
etapas de acordo com a posição do paciente, permitindo realizar o exame de
maneira rápida, porém completa.
Desejamos a todos uma boa leitura e que esse manual ajude a resgatar a
importância do exame físico como uma importante ferramenta de diagnóstico,
lembrando que muitas vezes os exames complementares são invasivos,
dispensiosos e muitas vezes inconclusivos. Paciente com poliartrite simétrica de
metacarpofalangeanas, interfalangeanas proximais, punhos e cotovelos tem artrite
reumatoide mesmo que todos os exames complementares sejam negativos. Em
contrapartida, estudos realizados em atletas assintomáticos demonstraram grande
incidência de anomalias em tendões do manguito rotador visualizadas na
ressonância magnética, sem qualquer significado clínico, lembrando que, a
solicitação desnecessária de exames gera uma série de impactos, não só pelo
custo, mas também pela necessidade de acompanhamento de anormalidades
pequenas que podem não ter relevância.
A clínica continua sendo soberana e um bom exame físico permite fazer o
diagnóstico e resolver grande parte das queixas musculoesqueléticas, tão
frequentes em pronto-atendimentos e consultas eletivas.
As autoras
LISTA DE TABELAS
Capítulo 1: Exame Físico das Mãos

Tabela 1.1. Inspeção das mãos................................................................................5
Tabela 1.2. Inspeção dinâmica da mão....................................................................12
Tabela 1.3. Palpação das articulações das mãos....................................................13
Tabela 1.4. Testes especiais para o exame físico das mãos...................................15
Tabela 1.5. Diagnósticos diferenciais da artralgia em mãos....................................17
Tabela 1.6. Principais reumatismos de partes moles localizados nas mãos...........18
Capítulo 2: Exame Físico do Cotovelo

Tabela 2.1. Inspeção estática do cotovelo. 24
Tabela 2.2. Principais aspectos da palpação do cotovelo 26
Tabela 2.3. Manobras para avaliar epicondilites 27
Tabela 2.4. Leitura Complementar: outras manobras para avaliar cotovelo 28
Tabela 2.5: Principais diagnósticos diferenciais de dor no cotovelo 29
Capítulo 3: Exame Físico do Ombro

Tabela 3.1. Músculos estabilizadores da cabeça do úmero 32
Tabela 3.2. Dados de anamnese e seus significados clínicos 33
Tabela 3.3. Inspeção estática do ombro 34
Tabela 3.4. Provas funcionais para avaliar mobilidade ativa do ombro 34
Tabela 3.5. Leitura Complementar: Movimentos ativos do ombro 36
Tabela 3.6. Manobras para avaliar impacto 38
Tabela 3.7. Manobras para avaliar tendões 39
Tabela 3.8. Leitura complementar: manobras para avaliar instabilidade 41
Tabela 3.9. Principais diagnósticos diferenciais de dor no ombro 42
Capítulo 4: Exame Físico da Coluna

Tabela 4.1. Sinais de alerta na dor na coluna 46
Tabela 4.2. Escala de força muscular 50
Tabela 4.3. Classificação dos reflexos profundos 51
Tabela 4.4. Exame neurológico das raízes cervicais 58
Tabela 4.5. Exame neurológico das raízes lombares 60
Tabela 4.6. Principais pontos de referência raízes das dorsais 62
Tabela 4.7. Classificação da dor cervical e lombar 65
Tabela 4.8. Diagnósticos diferenciais da dor lombar 66
Capítulo 5: Exame Físico do Quadril
Tabela 5.1. Principais músculos com inserção no trocânter maior do fêmur. 68
Tabela 5.2. Anamnese e diagnósticos diferencias de dor no quadril 70
Tabela 5.3. Exame físico do quadril com o paciente em pé 72
Tabela 5.4. Leitura Complementar: exame neurológico dos membros
inferiores 73
Tabela 5.5 Exame físico do quadril com o paciente em decúbito dorsal 74
Tabela 5.6.Leitura complementar: avaliação da mobiidade ativa e outras
manobras especiais 78
Tabela 5.7. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região anterior do
quadril 80
Tabela 5.8. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região lateral do
quadril 81
Tabela 5.9. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região posterior
do quadril 81
Capitulo 6: Exame Físico do Joelho

Tabela 6.1. Testes para avaliar a patela ...................................................................89
Tabela 6.2. Testes para avaliar ligamentos e meniscos............................................90
Tabela 6.3. Diagnósticos diferencias de dor nos joelhos...........................................94
Capitulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés

Tabela 7.1. Principais músculos do tornozelo e pé 99
Tabela 7.2. Inspeção estática com o paciente em pé 101
Tabela 7.3. Tipos de pisada 103
Tabela 7.4. Inspeção estática e dinâmica com o paciente em decúbito dorsal 104
Tabela 7.5. Palpação do pé e tornozelo 105
Tabela 7.6. Leitura complementar: Palpaçao das articulações do tornozelo e
pé 106
Tabela 7.7 Leitura complementar: manobras especiais 108
Tabela 7.8. Principais diagnósticos diferenciais de dor no pé e tornozelo 110
Capítulo 8: Principais Sinais das Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo

Tabela 8.1. Principais manifestações clínicas do LES 114
Tabela 8.2. Lesões cutâneas específicas do lúpus eritematoso 116
Tabela 8.3. Manifestações clínicas glandulares e gerais da sindrome de
Sjögren 119
Tabela 8.4. Manifestações clínicas órgão- específicas da sindrome de Sjogren 120
Tabela 8.5. Principais manifestações dermatológicas da esclerose sistêmica 122
Tabela 8.6. Outras manifestações clínicas da esclerose sistêmica 126
Tabela 8.7. Manifestações cutâneas da dermatomiosite 128
Capítulo 9: Psoríase
Tabela 9.1. Formas de manifestação da psoríase 131
LISTA DE FIGURAS
Capítulo 1: Exame Físico das Mãos

Figura 1.1: exemplo de anamnese para abordar dor na mão 3
Figura 1.2.: inspeção da mão de um paciente com artrite reumatoide 7
Figura 1.3: dactilite 8
Figura 1.4: garra ulnar 8
Figura 1.5: inspeção da mão de um paciente com artrite psoriásica 9
Figura 1.6: inspeção da mão de um paciente com osteoartrite 9
Figura 1.7: tofos gotosos 10
Figura 1.8: cicatrizes estelares 10
Figura 1.9: unha em dedal 10
Figura 1.10: contratura de Dupruyten 10
Figura 1.11: atrofia de região tenar 10
Figura 1.12: testes rápidos de função motora 11
Figura 1.13: palpação da mão 14
Figura 1.14: compressão latero-lateral da mão ou “Squeeze test” 16
Figura 1.15: manobras para avaliar nervo mediano 16
Figura 1.16: testes para avaliar nervo ulnar 16
Figura 1.17: teste do desvio ulnar do punho (Filkesntein) 17
Capítulo 2: Exame Físico do Cotovelo

Figura 2.1: fluxograma inicial da anamnese relacionada ao cotovelo 22
Figura 2.2: inspeção do cotovelo 24
Figura 2.3: palpação do cotovelo 26
Figura 2.4: manobras para avaliar epicondilites 27
Figura 2.5. Manobras para avaliar instabilidade em cotovelo. 29
Capítulo 3: Exame Físico do Ombro

Figura 3.1: provas funcionais do ombro 35
Figura 3.2: movimentos ativos do ombro 35
Figura 3.3: manobras para avaliar impacto 38
Figura 3.4: Manobras para avaliar tendinopatias 40
Figura 3.5: manobras para avaliar instabilidade 41
Capítulo 4: Exame Físico da Coluna

Figura 4.1: alinhamento da coluna 47
Figura 4.2: avaliação da mobilidade da coluna. 48
Figura 4.3: medida da expansibilidade torácica 50
Figura 4.4: teste da compressão cervical (Spurling) 57
Figura 4.5: exame neurológico das raízes cervicais 59
Figura 4.6: exame neurológico das raízes lombares 61
Figura 4.7: teste da compressão do 3º quirodáctilo (Hoffman) 62
Figura 4.8: reflexo cutâneo-plantar 62
Figura 4.9: manobra de elevação do membro inferior (Lasegue) 63
Figura 4.10: toque retal 64
Capítulo 5: Exame Físico do Quadril

Figura 5.1: medida do comprimento real do membro inferior 76
Figura 5.2: avaliação da mobilidade passiva do quadril 76
Figura 5.3: manobras especiais com o paciente em decúbito dorsal 77
Figura 5.4: teste de Trendelemburg para avaliar glúteo médio 79
Figura 5.5: “Hip leg sign 79
Capítulo 6: Exame Físico do Joelho

Figura 6.1: inspeção do joelho 86
Figura 6.2: palpação do joelho 88
Figura 6.3: testes para avaliar patela 89
Figura 6.4: testes para avaliar ligamentos 91
Figura 6.5: testes para avaliar meniscos 92
Figura 6.6: teste do encurtamento da banda ileotibial (Ober). 93
Capítulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés

Figura 7.1: fluxograma para abordagem do paciente com dor no pé 100
Figura 7.2: inspeção dos tornozelos e pés 102
Figura 7.3: palpação dos tornozelos e pés 102
Figura 7.4: manobras especiais 107
Capítulo 8: Principais Sinais das Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo

Figura 8.1: formas de apresentação específicas do lúpus cutâneo 117
Figura 8.2: lúpus cutâneo bolhoso 117
Figura 8.3: manifestações não específicas do lúpus eritematoso cutâneo 118
Figura 8.4: parotidite em paciente com síndrome de Sjogren 119
Figura 8.5: manifestações vasculares da esclerose sistêmica 124
Figura 8.6: fascies da esclerose sistêmica 124
Figura 8.7: calcinose 125
Figura 8.8: manifestações tardias da esclerose sistemica 125
Figura 8.9: manifestações dermatológicas da dermatomiosite 127
Capítulo 9: Psoriase
Figura 9.1: psoriase vulgar ou em placas 130
Figura 9.2: manifestações ungueais da psoriase 132
Capítulo 10: Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatoide

Figura 10.1: manifestações cutâneas da artrite reumatoide 133
SUMÁRIO
Capítulo 1: Exame Físico das Mãos 01

 Anatomia 01
 Anamnese 03
 Exame físico 03
Inspeção estática e dinâmica 04
Palpação 12
Testes especiais 14
 Reconhecendo artrite em mãos 17
 Diagnósticos diferenciais 17
 Referências bibliográficas 19
Capítulo 2: Exame Físico Do Cotovelo 21

 Anatomia 21
 Anamnese 22
Inspeção 23
Palpação 25
Testes especiais 27
 Reconhecendo artrite em cotovelo 29
 Diagnósticos diferenciais de dor no cotovelo 29
Capítulo 3: Exame Físico do Ombro 31

 Anatomia 31
 Anamnese 32
Inspeção estática 33
Inspeção dinâmica 34
Palpação 37
Manobras especiais 37
Capítulo 4: Exame Físico da Coluna 44

 Anatomia 44
 Anamnese 45
Paciente em pé – vista posterior 46
Paciente em pé – vista anterior 48
Paciente em pé – vista lateral 49
Exame neurológico 50
Capítulo 5: Exame Físico do Quadril 68
 Anatomia 68
 Anamnese 69
Paciente em pé 71
Paciente sentado 73
Paciente em decúbito dorsal 73
Paciente em decúbito lateral 77
Paciente em decúbito ventral 77
 Referencias bibliográficas 82
Capitulo 6: Exame Físico do Joelho 83

 Anatomia 83
 Anamnese 85
Paciente em pé 86
Paciente sentado 86
Paciente em decúbito dorsal 86
Paciente em decúbito lateral 89
Paciente em decúbito ventral 92
 Reconhecendo artrite em joelho 93
 Referencias bibliográficas 95
Capítulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés 97

 Anatomia dos pés 97
 Anatomia dos tornozelos 98
 Anamnese 100
Paciente em pé 101
Paciente deitado 103
 Leitura complementar: manobras especiais 107
 Reconhecendo artrite nos tornozelos 109
 Principais diagnósticos diferencias de dor nos tornozelos e pés 109
Capítulo 8: Principais Sinais Das Doenças Difusas do Tecido

Conjuntivo 113
 Lúpus eritematoso sistêmico 113
 Síndrome de sjögren primária 118
 Esclerose sistêmica 120
 Dermatomiosite 124
Capítulo 9: Psoríase 129

Capítulo 10: Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatoide 133

 Referência bibliográfica 134
Exame Físico das Mãos 1
CAPÍTULO 1: EXAME FÍSICO DAS MÃOS
Isabella Spuldaro Dal’ Cortivo

Liz Ribeiro Wallim
Patricia Martin
ANATOMIA
A mão é dividida em cinco raios. Durante a extensão total ficam afastados e
na flexão total ficam juntos sem se sobreporem. (1) A mão também pode ser
dividida em punho e dedos, além de apresentar uma região ventral e outra dorsal.
O primeiro dedo é lateral e extremamente móvel na sua base. (4)
O punho é formado pelos ossos do carpo, rádio e ulna. O rádio distal
apresenta como ápice o processo estiloide e como base a cavidade articular para a
cabeça da ulna (fossa sigmoide). Além disso, as margens posterior e lateral do
rádio distal têm efeito de contenção, contribuindo para a estabilidade dorsal e radial
da articulação radiocárpica. (2)
Os ossos do carpo são distribuídos em duas fileiras transversais, sendo a
primeira (mais proximal) formada pelo escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme,
enquanto a segunda (mais distal) é formada pelo trapézio, trapezoide, capitato e
hamato. Estes ossos possuem sua congruência mantida por ligamentos fortes,
localizados principalmente ventralmente. Há duas articulações no punho: uma
radicárpica (entre o rádio e a fileira proximal dos ossos do carpo), e uma
mediocárpica (entre a 1ª e a 2ª fileiras). (2)
A articulação entre o primeiro metacarpo e o trapézio é a articulação de
maior mobilidade na mão, porém, devido ao seu formato, há instabilidade e maior
risco de desenvolvimento de osteoartrose.(1) As articulações metacarpofalângicas
permitem movimentos de flexo-extensão, além de adução e abdução quando em
extensão. Já as articulações interfalangianas permitem apenas movimentos de
flexão e extensão. (1)
A musculatura da mão está dividida em musculatura extrínseca e intrínseca,
sendo os intrínsecos aqueles que têm origem e inserção na própria mão, e os
extrínsecos aqueles que possuem origem no cotovelo e antebraço. (1,3)
A palma da mão apresenta três eminências: a eminência tenar, a eminência
hipotenar e a saliência digital palmar, de modo que todas circundam o centro da
mão. A eminência tênar localiza-se na base do polegar e é inervada principalmente
pelo nervo mediano. A eminência hipotênar é localizada imediatamente e
proximalmente ao dedo mínimo, sendo inervada pelo nervo ulnar. Lesões
compressivas ou traumáticas desses nervos podem levar à hipotrofia das
respectivas regiões. (1)
Em ambas as faces da mão há aponeuroses, palmares e dorsais, que são
estruturas que dividem a mão em compartimentos. A aponeurose palmar é a mais
relevante, pois é nela que se desenvolve a doença de Dupuytren, uma metaplasia
fibrosa que resulta em espessamento nodular e contratura da fáscia palmar,
resultando em flexão dos dedos nas articulações metacarpofalangeanas. (1, 9)
Os tendões dos músculos extensores adentram na mão na altura do punho
através do retináculo dos extensores (ou ligamento anular anterior do carpo), que é
uma espécie de cinta fibrosa. (1) Já os flexores superficiais e profundos dos dedos,
Exame Fisico das Mãos 2
flexor longo do polegar e nervo mediano adentram na mão através do túnel do

carpo. Esse túnel osteofibroso revestido por tecido sinovial, é delimitado pelos
ossos do carpo e tem como assoalho o retináculo dos flexores. Nesse local o nervo
mediano pode sofrer compressão, causando parestesia na região palmar do 1º, 2 º,
3º e face lateral do 4º quirodáctilo, condição conhecida como síndrome do túnel do
carpo (1).
O nervo ulnar passa por um túnel diferente na região do carpo, mais medial e
delimitado pelo hâmulo do hamato e pisiforme, denominado canal de Guyon, e
como o nervo mediano, também pode sofrer compressão nesse local, resultando na
síndrome do canal de Guyon, causando fraqueza muscular e/ou alteração de
sensibilidade em 4º e 5º quirodáctilos. (1)
Os dedos também apresentam uma bainha fibrosa dos flexores, denominada
de túnel osteofibroso, por onde deslizam os tendões flexores. Este túnel é
constituído por uma placa volar e por um tecido conjuntivo que possui verdadeiras
polias sob as quais deslizam os tendões, permitindo a movimentação dos dedos.
As tenossinovites nestes locais resultam na formação de nódulos, geralmente
localizados proximalmente à polia, na região da articulação interfalangeana
proximal. Quando o dedo é flexionado, o nódulo desliza por dentro da polia,
repousando então distalmente. Ao tentar realizar novamente a extensão do dedo,
ocorre certa dificuldade para o nódulo deslizar novamente sob a polia, e o
movimento só se completa após uma sensação dolorosa de estalido, quando o
nódulo finalmente passa sob o túnel osteofibroso. Esta condição é conhecida como
tenossinovite estenosante digital ou dedo em gatilho. (1, 9)
A mão é inervada principalmente pelo nervo mediano e ulnar, já que o nervo
radial inerva os músculos extensores extrínsecos. O nervo mediano promove a
sensibilidade do 1º, 2º, 3º e metade volar (ou palmar) radial (ou lateral) do 4º dedo,
a motricidade dos músculos flexores (flexor radial do carpo, flexor longo do polegar,
flexor superficial para todos os dedos e porção radial do flexor profundo dos dedos
e palmar longo), além da motricidade dos músculos intrínsecos (cabeça superficial
do flexor curto do polegar, oponente do polegar, abdutor curto do polegar e
lumbricais para dedos indicador e médio). (1)
O nervo ulnar provê sensibilidade à metade ulnar ou medial do 4º dedo e a
todo o 5º dedo, além de motricidade aos músculos extrínsecos (flexor ulnar do
carpo e porção ulnar do flexor profundo dos dedos) e aos músculos intrínsecos
(cabeça profunda do flexor curto do polegar, adutor do polegar, músculos da
eminência hipotênar, inter-ósseos palmares, dorsais e lumbricais para os dedos
anular e mínimo). (1)
O nervo radial dá sensibilidade à região da tabaqueira anatômica e dorso do
1º, 2º 3º e metade radial do 4º dedo até a articulação interfalangeana distal (IFD).
Também é responsável pela motricidade dos músculos extensores (extensor ulnar
do carpo, extensor comum dos dedos, extensor próprio do indicador, extensor
próprio do dedo mínimo, extensor radial curto e longo do carpo, abdutor longo do
polegar, extensor curto e longo do polegar). (1)
ANAMNESE
Figura 1.1: exemplo de anamnese para abordar dor na mão.
A anamnese e o exame físico devem ser devidamente anotados em um

prontuário, que deve ser arquivado. Este processo facilita tanto para que o médico
realize exames futuramente quanto ajuda a produzir trabalhos científicos e em
processos médico-legais. (2) Tendo isto em vista, durante a anamnese das mãos e
punhos os pacientes podem nos trazer as queixas mais variadas. Dor,
comprometimento funcional, alteração de volume, dentre outras, são exemplos de
queixas frequentes nesta região, e a anamnese tem a função de detalhar a história
do paciente e orientar a posterior realização do exame físico. Nela não devem faltar
dados como a idade, os tipos de atividades realizadas pelo paciente (profissional,
doméstica ou de lazer) e o grau de limitação ou comprometimento funcional. A dor
deve ser caracterizada, principalmente, quanto à sua causa, ou seja, se é de
origem mecânica ou inflamatória. Deve ser pesquisado sobre sua duração,
localização, intensidade, tipo (mecânica x inflamatória) e irradiação. Além disso,
deve-se pesquisar a presença de despertares noturnos pela dor e rigidez matinal,
medicamentos utilizados com suas respectivas doses e como foi a resposta ao
tratamento (Fig.1.1).Isto nos ajuda a ter uma ideia mais objetiva da queixa e,
consequentemente, a afunilar as possibilidades diagnósticas.
O paciente pode nos trazer outros problemas a serem investigados, que
podem contribuir para o diagnóstico de queixas relativas a mão. Dessa forma, é
importante sempre avaliar o paciente como um todo e jamais devemos ficar
restritos a apenas um segmento corporal.
EXAME FÍSICO
Primeiramente realizar o exame físico completo a procura de manifestações
extra-articulares e de acometimento de outras articulações. Posteriormente,
proceder ao exame físico das mãos com o membro superior totalmente exposto,
posicionando-se em frente ao paciente. Avaliar ambos os membros para poder
comparar um lado com o outro. (1) Para sistematizar o exame clínico e não
esquecer nenhum aspecto recomenda-se realizá-lo de proximal para distal,
começando pela região dorsal e depois ventral, de acordo com a seguinte ordem:
inspeção estática e dinâmica, palpação e manobras especiais. Para facilitar a
sistematização e a interpretação dos achados de exame físico, os autores optaram
por descrever os exames para avaliação de função motora nas seções de inspeção
estática e dinâmica e manobras especiais. Quando houver queixa de parestesia ou

alteração de função motora, examinar também a coluna cervical e cotovelo para
identificar em que local está a lesão neurológica. (6)
 Inspeção estática e dinâmica

É importante ressaltar que a inspeção sempre deve ser comparativa entre
ambos os lados. Iniciar o exame com a inspeção geral da mão, que em repouso
apresenta-se com os dedos em flexão que aumenta progressivamente em direção
ao 5º dedo. A região palmar possui formato de concha, delimitada pelas eminências
tênar e hipotênar, além da presença de pregas cutâneas. O desaparecimento
desse formato pode ser observado em casos de paralisia dos músculos que dão
este formato à palma da mão, assim como a extensão permanente de um dos
dedos pode deve nos levar a pensar em lesão dos tendões flexores. Em seguida,
realizar a inspeção geral a procura de deformidades óbvias, avaliação da coloração
da pele, perda de pelos, edema e cicatrizes (que podem ser fator limitante da
movimentação). Posteriormente, avaliar o dorso das mãos a procura de atrofia de
inter-ósseos e aumento de volume nas articulações; integridade das unhas e polpas
digitais. Finalmente, inspecionar a palma das mãos a procura de alterações
cutâneas, depressões e alterações do relevo muscular. (1,6) Na tabela 1.1 estão
descritas detalhadamente cada uma das alterações que devem ser pesquisadas e
qual o seu significado clínico.
Tabela 1.1: Inspeção das mãos

Achados Definição/Significado clínico
Deformidades Dedo em martelo Incapacidade de extensão da interfalangeana distal. Pode ocorrer na artrite reumatóide (1)
grosseiras
Dedo em botoeira Incapacidade de extensão da interfalangeana proximal, ocasionando flexão dessa articulação. Ocorre na
artrite reumatoide (1) (Fig.1.2A)
Dedo em pescoço de Extensão da interfalangeana proximal associada a flexão da interfalangeana distal. Relacionado à artrite
cisne reumatoide (1) (Fig.1.2A)
Aumento de volume Dactilite ou dedo em salsicha. Mais comum na psoríase e na artrite reativa, podendo ocorrer em pacientes
difuso dos dedos com gota ou sarcoidose (10) (Fig.1.3)
Baqueteamento digital Aumento do diâmetro das falanges distais, inicialmente com perda do ângulo de 15º entre a unha e a
cutícula e posterior acentuação da convexidade do leito ungueal; associado a hipoxemia crônica e tumores
broncogênicos (11)
Garra ulnar Hiper-extensão da metacarpofalangeana e flexão das interfalangeanas do 4º e 5º dedo. Indica neuropatia
Inspeção geral
do nervo ulnar e em nosso meio a principal causa é a Hanseníase (Fig.1.4)

Alterações de Fenômeno de Raynaud Mudança de cor dos dedos em resposta ao frio. Em geral, ocorre em 3 fases: palidez, seguida de cianose e
coloração hiperemia reacional. A fase de palidez é obrigatória para caracteriza-lo. Sugere doenças difusas do tecido
conjuntivo, especialmente esclerose sistêmica e doença mista do tecido conjuntivo(12)
Alterações Cicatrizes Podem indicar perda do tropismo da pele (1)
cutâneas Mãos de mecânico Fissuras e hiperqueratose na pele da região lateral das mãos e dedos. Ocorre na dermatomiosite ou
polimiosite quando associadas a síndrome anti sintetase (13)
Aumento de Punhos Artrite reumatoide, doenças difusas do tecido conjuntivo, artrite psoriásica (Fig.1.2B)
Superfície dorsal
volume nas
Metacarpofalangenas Observar o desaparecimento das saliências formadas pelas cabeças dos metacarpos. Comum na artrite
articulações
reumatoide, doenças difusas do tecido conjuntivo, artrite psoriásica (Fig.1.2C)
Interfalangeanas Artrite reumatoide (Fig.1.2D), doenças difusas do tecido conjuntivo, artrite psoriásica (Fig.1.5), osteoartrite
proximais (Fig.1.6)
Interfalangenas distais Artrite psoriásica (Fig.1.5), osteoartrite (Fig.1.6)
Atrofia de inter-ósseos Depressões nítidas e assimétricas na região dos inter-ósseos. Indica desuso e pode ocorrer na artrite
reumatoide ou em casos de lesão nervosa, onde é mais acentuada e assimétrica (Fig. 1.2B)
Nódulos nas superfícies extensoras Tofos ou nódulos reumatoides. Em algumas ocasiões, podem ser muito semelhantes ao exame físico, a
diferenciação será através da história clínica (Fig.1.1 e Fig.1.7). Os tofos também podem se localizar
difusamente
Lesões cutâneas Descamação Placas papuloescamosas bem delimitadas, de coloração vermelha a rosada, com escamas grosseiras de
grosseira cor prateada, não aderentes, ocorre na psoríase (14)
Pápulas de Gótron Pápulas rosadas, eritematosas ou violáceas nas proeminências ósseas das articulações
metacarpofalangeanas e interfalangeanas. Característico da dermatomiosite (15)
Polpas digitais
Reabsorção de polpas digitais Acrosteólise com perda das polpas digitais secundária a isquemia crônica. Ocorre na esclerose sistêmica
(16)
Cicatrizes estelares Pequena área de depressão arredondada na polpa digital, resultante de isquemia. Ocorre na esclerose
sistêmica (17) (Fig.1.8)
Úlceras digitais Podem ser muito pequenas e ocultas sob as unhas, mas também podem apresentar alguns centímetros,
sendo dolorosas e sujeitas a infecção secundária. Ocorrem na esclerose sistêmica (12)
Necrose de polpas digitais Resultante de isquemia, ocorre na esclerose sistêmica e nas vasculites de médios vasos (11)
Onicodistrofia Crescimento alterado do corpo da unha. Ocorre na psoríase (13)
Manchas de óleo Descoloração sub-ungueal de tonalidade amarelada , alaranjada ou acastanhada. Ocorre na psoríase (Fig.
1.5) (13)
Unhas
Unha em dedal Defeitos puntiformes no leito ungueal (Fig.1.9) (13)
Onicólise Separação do corpo da unha do leito ungueal. Ocorre na psoríase (13)
Distrofia de cutículas As cutículas ficam espessadas e irregulares. Ocorre na dermatomiosite (13)
Palma das mãos Telangiectasias Vasos sanguíneos dilatados, de cor púrpura ou avermelhada, irregulares que sofrem colapso com a
Aspeto ventral
digitopressão e que enchem lentamente quando a pressão desaparece; ocorrem na esclerose sistêmica
sistêmica (16)
Saliências e Espessamento e contratura da fascia palmar, que leva a retração da pele subjacente e em casos graves
depressões resulta em deformidade em flexão dos dedos na região das articulações metacarpofalangeanas, quadro
conhecido por contratura de Dupuytren (Fig.1.10) (8)
Região tenar Hipotrofia Lesão do nervo mediano, ocorre nos casos graves de síndrome do túnel do carpo (Fig.1.11) (1)
Região hipotênar Hipotrofia Lesão do nervo ulnar (1)
Figura 1.2.: inspeção da mão de um paciente com artrite reumatoide. A) inspeção geral
evidenciando polegar em Z, 5º dedo direito em botoeira e 5º dedo esquerdo em pescoço de cisne
(setas); B) aumento de volume em punhos sugestivo de artrite; C) aumento de volume em
metacarpofalangeanas sugestivo de artrite; D) aumento de volume em interfalangeanas proximais
sugestivo de artrite (setas vermelhas) e nódulo reumatoide (seta azul); E) atrofia de inter-ósseos. A
palpação das articulações com aumento de volume revelará consistência borrachosa.
Figura 1.3: dactilite. Notar o aumento de volume difuso do 2º dedo.
Figura 1.4: garra ulnar. Notar a hiper-extensão da metacarpofalangeana e flexão das

interfalangeanas do 4º e 5º dedo.
Figura 1.5: inspeção da mão de um paciente com artrite psoriáica. Observar placa com escamas
prateadas no punho (circulo azul); aumento de volume em interfalangena proximal (setas vermelha)
e distais (seta azul) indicativo de artrite e manchas acastanhadas nas unhas, também conhecidas
como manchas de óleo. A palpação das articulações com aumento de volume revelará consistência
borrachosa.
Figura 1.6: inspeção da mão de um paciente com osteoartrite. Observar aumento de volume nas
interfalangeanas proximais (nódulos de Bouchard, setas azuis) e distais (nódulos de Heberden,
setas vermelhas). A palpação revelará consistência endurecida.
Figura 1.7: tofos gotosos. Observar em A a semelhança com um nódulo reumatoide. Já em B e C,

tofos de gota avançada, distribuídos nas articulações.
Figura 1.8: cicatrizes estelares.
Figura 1.9: unha em dedal. Observar

pequenas depressões puntifomes nas unhas
(setas vermelhas) e placa com descamação
grosseira prateada, sobre base eritematosa,
característica da psoríase.
Figura 1.10: contratura de Dupruyten.

Figura 1.11: atrofia de região tenar.
Na inspeção dinâmica, avaliar a amplitude de movimento de cada

articulação, e a mobilização deve ser tanto ativa (em que o próprio paciente faz um
movimento previamente inquirido pelo examinador) quanto passiva (em que o
examinador procura provocar a movimentação). A presença de dor associada à
limitação da mobilização em todos os planos sugere artrite. Outra forma de
evidenciar artrite é pedir para que o paciente cerre a mão e posteriomente estenda
os dedos totalmente (o que deve ser comparado com a movimentação passiva). Há
artrite se houver dificuldade para a flexão dos dedos ou para a extensão completa.
(1,4)
Ainda durante a inspeção dinâmica, é possível avaliar rapidamente a função
motora das mãos, solicitando ao paciente que realize três simples movimentos:
sinal do círculo1, sinal de positivo e cruzar os dedos indicador e médio. O sinal do
círculo avalia o nervo mediano e o paciente deve ser capaz de realizar a flexão da
interfalangeana distal do indicador e da interfalangeana do polegar. Pacientes com
disfunção do nervo interósseo (ramo do mediano) farão uma pinça lateral com o
auxílio dos músculos inervados pelo nervo ulnar, mantendo as articulações em
extensão. O sinal de positivo, por sua vez, avalia o nervo radial, lembrando que a
extensão da metacarpofalangeana ocorre devido ação de músculos inervados pelo
nervo radial. Finalmente, cruzar o terceiro dedo sobre segundo, avalia o nervo
ulnar.(6) A tabela 1.2 e a figura 1.12 resumem os principais pontos a serem
avaliados na inspeção dinâmica.
1
O sinal do círculo é descrito na língua inglesa como sinal do OK. Porém o que os britânicos interpretam como
algo positivo, é interpretado de maneira pejorativa em nosso país. Por isso as autoras fizeram uma pequena
modificação no movimento a ser realizado pelo paciente, sem, entretanto modificar seu significado
semiológico.
Tabela 1.2. Inspeção dinâmica da mão

Ítem avaliado Achado Interpretação
Movimentação Restrição da mobilização ativa em todos os planos, Artrite
ativa e passiva associada a dor
Restrição da movimentação ativa e passiva em todos Anquilose
os planos
Restrição da mobilidade ativa ou dor em apenas Tendinopatias,
alguns movimentos lesão neurológica
Fechar a mão Dificuldade para flexionar e estender totalmente as Artrite
metacarpofalangeanas e interfalangeanas
Sinal do círculo Incapacidade de realizar a flexão da interfalangeana Neuropatia do
(Fig. 12A) distal do indicador e a flexão da interfalangeana do nervo mediano (6)
polegar; realizando uma pinça lateral ao invés de um
círculo(Fig. 12B)
Sinal de positivo Incapacidade de extensão da metacarpofalangeana Neuropatia do
(Fig. 12C) nervo radial (6)
Cruzar o Incapacidade de cruzar o dedo médio sobre o Neuropatia do
indicador e dedo indicador em extensão nervo ulnar (6)
médio (Fig.12D)
A B C D
Figura 1.11: testes rápidos de função motora A) sinal do círculo normal (nervo mediano): a segunda
interfalangeana proximal e que a interfalangeana do indicador são capazes de fazer flexão
completa; B) sinal do círculo alterado: a interfalangeana proximal do indicador e a interfalangeana do
polegar estão em extensão. C) sinal de positivo (nervo radial). D) cruzamento dos dedos indicador e
médio (nervo ulnar).
 Palpação
Durante a palpação, avaliar a espessura da pele. A região palmar e dos
dedos possuem uma pele naturalmente mais espessada e fixa a planos profundos.
Além disso, observar se aumento de temperatura local, utilizando-se o dorso da
mão (Fig.1.13D), lembrando que nas artrites crônicas o aumento de temperatura
pode ser sutil. Avaliar se a pele está apresentando sudorese normal, caso contrário
há lesão neurológica. Todas as articulações devem ser palpadas individualmente a
procura de sinovite, artrite ou nódulos.
Durante a palpação buscar sinais específicos de algumas doenças. Por
exemplo, nódulos e aderências na aponeurose palmar indicam doença de
Dupuytren. Aumento de volume em interfalangeanas, de consistência borrachosa
indicam sinovites. Já nódulos duros e dolorosos nessa região indicam osteoartrite
(caracteristicamente chamados de nódulos de Heberden e Bouchard). (1) A tabela
1.3 e a figura 1.13 mostram a técnica para a palpação das articulações das mãos.
Tabela 1.3. Palpação das articulações das mãos (18)

Temperatura Usar o dorso da mão onde a sensibilidade é maior. Nas artrites
crônicas o aumento de temperatura pode ser sutil
Punho Examinar com o punho na posição neutra, realizando-se
compressão com um dos polegares enquanto o outro polegar
repousa suavemente sobre o punho. Se houver derrame articular, o
polegar que está repousando sobre o punho, sentirá o
deslocamento do liquido sinovial. Na presença de sinovite, o
polegar que esta repousando sentirá uma massa de consistência
borrachosa
Metacarpofalangeanas* Com a mão em extensão e a articulação em flexão de 50º, palpar
as margens articulares anterior direita e esquerda utilizando 2
dedos, sendo que um deles tenta deslocar o liquido sinovial ou a
sinóvia espessada em direção ao outro dedo. Um macete é que a
interlinha articular geralmente é facilmente palpável como uma
depressão linear. Se esta linha não puder ser palpada, infere-se
que há artrite ou sinovite, pois a interlinha articular está preenchida
por liquido ou por sinovia espessada
Interfalangeanas Com a mão em extensão e os dedos em leve flexão, utilizar as
proximais (IFP) e duas mãos, uma delas realizando a compressão látero lateral e a
distais (IFD)* outra mão deve estar posicionada no sentido ântero posterior. Se
houver derrame articular, quando o examinador realizar a
compressão látero lateral, a mão que repousa no sentido ântero
posterior sentirá o deslocamento de liquido ou a sinóvia espessada,
com a consistência de uma borracha mole. Se a consistência for
endurecida, estamos diante de nódulos de Bouchard (IFP) e
Heberden (IFD) característicos da osteoartrite
*Todas as articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas de ambas as mãos deverão ser
palpadas.
A B
D
C
Figura 1.13: palpação da mão. Observe que as flechas vermelhas indicam ação e as azuis indicam
sensibilidade, ou seja, na palpação das articulações é necessário apertar um lado (ação) para que
no outro possamos avaliar se há deslocamento de líquido ou da sinóvia espessada (sensibilidade).
A) palpação da articulação do punho; B) palpação da articulação metacarpofalangeana; deve ser
feita em todas as articulações; C) palpação da interfalangeana proximal (deve ser feita em todas -
tanto nas proximais, quanto nas distais); D) palpação da temperatura (sempre avaliar com o dorso
da mão).
 Testes especiais
Os testes especiais devem ser realizadas se a história clínica sugerir lesão
específica, com exceção do teste da compressão látero-lateral, que deve ser
realizado em todos os pacientes com queixa de dor na mão. As principais
manobras para o exame físico das mãos com suas respectivas técnicas estão
descritas na tabela 1.4 e demonstradas nas figuras 1.14 a 1.17.
Tabela 1.4. Testes especiais para o exame físico das mãos

Teste Estrutura avaliada Técnica
Compressão latero- Articulações Espremer a mão do paciente látero-lateralmente. Dor indica artrite em pelo menos uma das
lateral metacarpofalangeanas articulações comprimidas, sugerindo artrite reumatoide (8) (Fig.1.14)
Teste de Phallen Nervo mediano Manter os punhos em flexão máxima por 1 minuto, provocando diminuição do diâmetro do túnel do
(teste da flexão carpo e compressão do nervo mediano. O teste será positivo se houverem alterações de
forçada dos punhos) sensibilidade como formigamento e dormência no 1º ,2º 3º e região lateral palmar do 4º dedo
(2,5)(Fig.1.15A)
Nervo ulnar Manter os punhos em flexão máxima por 1 minuto, provocando diminuição do diâmetro do canal de
Guyon e compressão do nervo ulnar, provocando parestesia no 4º e 5º dedo (5)
Teste de Tinel ou da Nervo mediano Percussão volar do punho na topografia do nervo mediano. Se houver alterações de sensibilidade
percursão do nervo como formigamento e dormência, frequentemente no 1º,2º , 3º e região lateral do 4º dedo, o teste é
mediano positivo (2, 5) (Fig.1.15B)
Nervo ulnar Percussão sobre o nervo ulnar ao nível do canal de Guyon causa parestesias em 4º e 5º dedos (5)
(Fig.1.16A)
Teste de Pinçamento Nervo mediano O paciente deve segurar firmemente um papel cartão com a polpa do indicador e do polegar,
devendo manter a interfalangeana distal do indicador e a interfalangeana do polegar em flexão. O
examinador tenta retirar o papel realizando o mesmo movimento em sentido contrário. Esta
manobra pode ser utilizada para avaliar acometimento motor na síndrome do túnel do carpo
(19)(Fig.1.15C)
Sinal de Froment Nervo ulnar Pedir para o paciente fazer uma leve flexão do punho e segurar um papel realizando uma pinça
(teste da pinça ulnar) lateral entre o polegar (mantendo a interfalangeana do polegar em extensão) e a porção radial do
indicador (Fig.16B). O examinador deve puxar o papel distalmente. Será positivo, indicando
acometimento motor do nervo ulnar, se houver flexão da interfalangeana do polegar (20)
(Fig.1.16C)
Teste de Filkenstein Abdutor longo e Primeiramente o punho do paciente é cerrado sobre o primeiro dedo (Fig.1.17A) e, então, realiza-
ou do desvio ulnar extensor curto do se o desvio ulnar do punho passiva e rapidamente (Fig.1.17B). Se houver dor na região do
do punho* polegar processo estiloide do rádio o teste é positivo (6), indicando tendinite
*Este teste foi inicialmente descrito por Eichoff, porém ficou conhecido como teste de Filkesntein pois foi este último autor quem traduziu o sinal para a
língua inglesa. (20)
Figura 1.14: compressão latero-lateral da mão ou “Squeeze test”.
Figura 1.15: manobras para avaliar nervo mediano. A) teste de Phallen ou da hiper-flexão dos
punhos; B) teste de Tinel ou da percursão do nervo mediano; C) teste do pinçamento: observar que
a interfalangeana proximal do indicador e a interfalangeana do polegar deverão estar em flexão.
Figura 1.16: testes para avaliar nervo ulnar. A) teste de compressão do nervo mediano ou de Tinel;
B) teste da pinça ulnar com sinal de Froment negativo indicando integridade do nervo ulnar: notar
que a interfalangeana do polegar está em extensão; C) teste da pinça ulnar com sinal de Froment
positivo indicando comprometimento motor do nervo ulnar: notar que ocorre flexão da
interfalangeana do polegar.
Figura 1.17: teste do desvio ulnar do punho (Filkesntein).
RECONHECENDO ARTRITE EM MÃOS:

A inspeção estática revela preenchimento aumento de volume nas
articulações acometidas: punhos, metacarpofalangeanas ou interfalangeanas; a
inspeção dinâmica revela dificuldade de flexo -extensão dos punhos ou dificuldades
para cerrar e posteriormente abrir a mão; a palpação percebe-se aumento de
temperatura, muitas vezes sutil, mais facilmente observado nos punhos; a palpação
ainda revela que o aumento de volume é de consistência borrachosa.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
Os principais diagnósticos diferencias de dor nas mãos, com os diferentes
achados de anamnese e exame físico podem ser observados na tabela 1.5, que
resume as principais doenças sistêmicas que afetam as mãos, e na tabela 1.6, que
sintetiza os principais reumatismos de partes moles localizados nas mãos.
Tabela 1.5. Diagnósticos diferenciais da artralgia em mãos

Simetria Punhos IFP IFD Rigidez Manifestações Diagnóstico
Matinal extra-articulares
+ + + - > 1hora Nódulos Artrite
reumatóides, reumatoide
esclerite
+ + + - > 1 hora Eritema malar, Doenças
fenômeno de difusas do
Raynaud, tecido
fraqueza muscular conjuntivo
proximal
+ ou - + ou - + + > 1 hora Distrofia ungueal, Artrite
escamas psoriásica
grosseiras
+ ou - - + + <30 Não Osteoartrite
minutos
+ ou - + ou - + + > 1hora* Tofos Gota
*Rigidez matinal pode ser observada na gota tofácea crônica, quando não há mais período
intercrítico e o paciente se apresenta com poliartrite crônica.
Tabela 1.6. Principais reumatismos de partes moles localizados nas mãos

Anamnese Exame físico Diagnóstico
→ Dor e parestesia distribuídas ao longo do trajeto do nervo mediano → Em casos severos e crônicos pode haver hipotrofia Síndrome do túnel
(1º, 2º, 3º e face lateral do 4º dedo). Estes sintomas podem ocorrer às tênar (3) do carpo
vezes em todos os dedos, mas nunca no dorso da mão (3) → Manobras de Phalen e tinel com parestesia em 1º, 2º,
→ A dor e a parestesia podem ser irradiadas para o antebraço, braço e 3º e face lateral do 4º dedo
ombro → Hipoalgesia na porção palmar do dedo indicador
→ Sensação de edema nos dedos sem edema verdadeiramente → Em casos graves: diminuição de força de pinçamento
presente, além de perda de força de preensão, desconforto noturno com e do abdutor curto do polegar
sinal do estalido (o paciente balança a mão para aliviar os sintomas) (3)
→ Desconforto no punho com alterações sensoriais no 4º e 5º dedos, → Manobras de Tinel e Phallen com parestesia em 4º e Síndrome do canal
sem história de trauma específico (5) 5º dedos (5) de Guyon
→ Relacionado a movimentos repetitivos de extensão do punho e/ou
(basebol, ciclismo, martelar, etc.) (5, 22) →Incapacidade de cruzar os dedos (22)
→ Dor radial subaguda na base do 1º dedo e no rádio distal (5) → Punho minimamente inchado, com sensibilidade Tendinite de
→ Pode ser relacionada a esforços repetitivos e novos sobre o tubérculo do rádio.e dor à movimentação do 1º DeQuervain
→ Mais comum em mulheres entre os 30 e 50 anos (5) dedo (5)
→ Teste de Filkenstein positivo
→ Inicialmente: dor, volar ou dorsal, e dificuldade de flexão total do → Dificuldade para extensão da articulação Dedo em gatilho
dedo (6) interfalangeana proximal do dedo acometido ou tenosinovite
→ Há a formação de nódulos, que provocam preensão dolorosa (6) → Nódulo palpável no tendão flexor na altura da digital estenosante
→ Pode ser necessária manipulação manual para o dedo voltar ao articulação mecatacarpofalangeana (6)
normal em casos mais graves (6) → Clique ou estalido durante a extensão do dedo
→ Assintomáticas ou dolorosas. Pode haver sintomatologia a partir da → Massas císticas preenchidas por líquidos mais Cisto sinovial
compressão de estruturas vizinhas comumente localizadas na porção volar radial do punho,
→ Nos dedos os cistos podem surgir nas bainhas dos tendões. Os adjacente à artéria radial, podendo ocorrer em qualquer
pacientes apresentam queixas de dor ao segurar objetos e ao dirigir, por articulação lisas à palpação, levemente sensíveis
exemplo → Massas volares são mais perceptíveis durante a
extensão do punho
→ A transiluminação ajuda a diferenciar cistos de
massas sólidas
→ É comum haver presença de edema local
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mattar Jr R, Azze RJ, Lech O. Mão. In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico
em Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 171-210.
2. Pardini Jr, AG. Punho In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico em Ortopedia.
2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 157-70.
3. Francisco MCF. Mecanismo Extensor da Mão: Desvendando a Anatomia e
Avaliação por Métodos de Imagem. Rev Bras Reumatol, 2007; 47 (4):290-4.
4. Vargas A, Chiapas-Gasca K, Hernández-Díaz C, Canoso JJ, Saavedra
MÁ, Navarro-Zarza JE, Villaseñor-Ovies P, Kalish RA. Clinical anatomy of the
hand.Reumatol Clin. 2012, 8 (2):25-32.
5. Shehab R, Mirabelli MH. Evaluation and Diagnosis of Wrist Pain: A Case-based
Aproach. Am Fam Physician. 2013; 87(8):568-73.
6. Darowish M, Sharma J. Evaluation and Treatment of Chronic Hand
Conditions.Med Clin North Am. 2014;98(4):801-15.
7. Sarmento JF, Cavalcante VA, Sarmento MTR, Braz AS, Freire EAM. Artrite da
gota tofácea crôcia mimetizando artrite reumatoide. Revista Brasileira de
Reumatologia. 2009;49(6):741-6.
8. van den Bosch WB, Mangnus L, Reijnierse M, Huizinga TW, van der Helm-van
Mil AH. The diagnostic accuracy of the squeeze test to identify arthritis: a cross-
sectional cohort study.Ann Rheum Dis. 2015; 74(10):1886-9.
9. Fam AG. The wrist and hand. In:Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt
ME, Weisman MH. Rheumatology. 3 ed. London: Elsevier; 2003. p. 641-50.
10. Skare TL. Reumatologia, princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan; 2007. Capítulo 23, p. 183-4: Artrite psoriásica.
11. Macedo AG, Fusari CV,de Almeida, JRP,Dinato SLM, Romiti N. Baqueteamento
digital como manifestação inicial de neoplasia pulmonar. An bras Dermatol, 2004;
79(4): 457-2.
12. Wigley FM, Hummers LK. Clinical Features of systemic sclerosis. In: Hochberg
MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed). Rheumatology. 3
ed. London: Elsevier, 2003: 2. p. 1463-9.
13. Martin P, Borges CLT. Polimiosite e dermatomiosite. In Shinjo SK, Ed.
Reumatologia/Série Medicina/net. São Paulo: Atheneu, 2010. p. 203-4.
14. Bohm M, Luger T. Skin in Rheumathic disease. In Hochberg MC, Silman AJ,
Smolen JS (ed). Rheumatology. 6 ed. Elsevier, 2014. p. 250-9.
15. Martin P, Borges CLT. Polimiosite e dermatomiosite. In Shinjo SK, Ed.
Reumatologia/Série Medicina/net. São Paulo: Atheneu, 2010. P 203-14.
16. Skare TL. Reumatologia, princípios e prática. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2007. Capítulo 13, p. 124-34: Esclerodermia.
17. van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall A,
Matucci-Cerinic M,et al. 2013 classification criteria for systemic sclerosis: an
American College of Rheumatology/European League against Rheumatism
collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2013; 65 (11):2737-47.
18. Brenol CV, Torigoe DY, Romeiro LD, da Mora LMH. Manual de exame físico em
artrite reumatoide. São Paulo: Segmento Farma, 2012.
19. Raposo AVC. Sensibilidade e especificidade do teste de força de pinçamento na
síndrome do túnel do carpo [dissertação].Campina Grande: Universidade
Estadual da Paraíba; 2007.
20. Goldman SB, Brininger TL, Schrader JW, Koceja DM. A review of clinical tests
and signs for the assessment of ulnar neuropathy. J Hand Ther. 2009;22(3):209-
19.
21. Arend CF. Tenosynovitis and synovitis of the first extensor compartment of the
wrist: what sonographers should know. Radiol Bras. 2012; 45 (4):219–24.
22. Bachoura A, Jacoby SM. Ulnar tunnel syndrome. Orthop Clin North Am. 2012
Oct;43(4):467-74.
Exame Físico do Cotovelo 21
CAPÍTULO 2: EXAME FÍSICO DO COTOVELO

Patricia Martin
ANATOMIA
O cotovelo é uma articulação formada pela junção de três ossos: o úmero, o

rádio e a ulna. A função da articulação umeroulnar é promover a flexão e a
extensão do cotovelo, assim como a ulna também é responsável por supinar e
abduzir durante a pronação. A articulação umeroradial tem participação na flexão e
na extensão do cotovelo. Na porção proximal, o rádio é especializado em rodar em
torno de um ponto fixo, de modo a promover um grande arco de movimento
distalmente. De modo contrário, a ulna é espessa na porção proximal para dar
estabilidade ao cotovelo, enquanto o rádio é mais grosso na porção distal a fim de
gerar estabilidade na altura do punho. (4)
A extensão do punho é feita pelo extensor radial longo do carpo, que possui
origem na porção lateral baixa do úmero, e pelo extensor radial curto do carpo e
extensor ulnar do carpo, que possuem origem no epicôndilo lateral. As inserções
desses músculos se dão, respectivamente, nas bases do 2º, 3º e 5º metacarpos O
músculo braquiorradial possui origem na porção lateral baixa do úmero e se insere
no estiloide do rádio. (4)
A flexão do punho é feita pelos músculos flexor radial do carpo, palmar longo
e flexor ulnar do carpo. Eles se originam no epicôndilo medial do úmero e se
inserem na base do segundo metacarpo, no retináculo dos extensores e
aponeurose palmar e no pisiforme, respectivamente. Além deles, o bíceps braquial
e o braquial também são considerados flexores do cotovelo. O tendão do bíceps
possui inserção na porção posterior da tuberosidade do rádio, e ele promove a
supinação do antebraço e a flexão deste se estiver previamente supinado. Já o
braquial é um flexor puro e possui origem no segundo terço distal na porção frontal
do úmero e se insere na tuberosidade da ulna. Com o cotovelo em flexão é possível
palpar simultaneamente os epicôndilos medial e lateral e a ponta do olécrano. No
cotovelo normal esses três pontos formam um triângulo equilátero. (1,4)
O pronador redondo possui duas origens: epicôndilo medial e na crista
supracondilar medial, e segue de modo oblíquo até a sua inserção no meio da
superfície lateral do rádio. Por entre as suas origens o nervo mediano adentra o
antebraço, de modo que este é um local de possível compressão. (4) Este músculo
também é limite da fossa cubital juntamente com o braquial, por onde passam, de
lateral para medial, o nervo cutâneo lateral do antebraço, o tendão do bíceps, a
artéria braquial e o nervo mediano. O nervo cutâneo lateral do antebraço não é
palpável e encontra-se entre o músculo braquiorradial e o tendão do bíceps,
conferindo sensibilidade à porção lateral do antebraço.(1)
O ancôneo é um músculo pequeno que possui origem no epicôndilo lateral e
inserção na porção lateral da ulna. Ele está relacionado à abdução da ulna, na
pronação, e auxilia o tríceps na extensão do cotovelo. Durante a pronação o rádio
distal roda sobre a cabeça da ulna enquanto esta abduz.(4)
O nervo ulnar desce pela face medial do braço e cerca de 8 a 12 cm acima

do epicôndilo passa a seguir seu curso pela porção posterior do septo
intramuscular, passando pelo canal de Struthers. Cerca de 3cm acima do
epicôndilo, o nervo passa por um sulco entre o epicôndilo medial e o olécrano,
sendo este um local de exposição e de possível traumatismo e compressão.
Posteriormente, ele adentra pelo túnel cubital e, então, segue por baixo da
aponeurose do flexor ulnar do carpo. O túnel cubital tem como teto o ligamento
arqueado, e é um local frequente de neuropatia ulnar (segunda neuropatia
compressiva mais comum no membro superior, perdendo somente para a síndrome
do túnel do carpo). O nervo é suave, flexível e cilíndrico à palpação. (1,4)
Na porção medial do cotovelo podemos palpar medialmente ao tendão do
bíceps o pulso da artéria braquial. Medialmente a ela está o nervo mediano. Este é
um local de possível compressão deste nervo. Também temos, nesta região, o
ligamento colateral medial, principal estabilizador do cotovelo em valgo, tem a sua
origem no epicôndilo medial. A banda anterior, mais importante, se insere na fossa
sigmoide da ulna. (1)
Na porção posterior, possuímos como mecanismo de proteção contra danos
por cisalhamento uma bursa olecraniana, que é um saco escassamente delineado
por células sinoviais, ou seja, normalmente não há líquido sinovial presente ali.
Devido ao fato de a bursa estar tão perto da pele e ao fato de ter como base uma
estrutura muito firme, ela comumente é alvo de bursite traumática por traumas
repetitivos e de infecções causadas por bactérias da pele. Além disso, gota e artrite
reumatoide também podem causar quadros de bursite. A presença de uma bursa
distendida é dolorida, pois há um processo inflamatório agudo associado, e em
alguns casos pode até mesmo haver rompimento e dissecção do tecido subcutâneo
do braço e do antebraço. (4)
ANAMNESE
Figura 2.1: fluxograma inicial da anamnese relacionada ao cotovelo.
As queixas principais do paciente com lesões de cotovelo geralmente

englobam dor e/ou comprometimento funcional da articulação. Durante a anamnese
é preciso caracterizar de modo objetivo as características de ambas (Fig. 2.1). A
dor deve ser pesquisada de modo a procurarmos diferenciar, inicialmente, se ela é

de causa inflamatória ou mecânica, questionando o paciente quanto ao início,
localização, intensidade, tipo (“em pontada”, “em aperto”, etc.), irradiação para
outras estruturas, duração (constante, limitada e/ou dependente de algum
determinado movimento, etc.), se há alguma posição que alivia os sintomas, qual a
frequência do acometimento, se atrapalha durante o sono, e se o paciente faz uso
de medicações para alívio da dor. Se ele fizer uso de medicações, é importante
perguntarmos qual é o(s) medicamento(s) em uso e a dose. Isto é importante para
nos ajudar a caracterizar a intensidade da dor de modo mais objetivo, pois, mesmo
que já tenha sido perguntada anteriormente sobre isso, a sensação dolorosa é algo
subjetivo e varia muito de indivíduo para indivíduo.
O comprometimento funcional também é muito relevante para nos dar ideia
do tipo e do grau da lesão que o paciente apresenta. Uma artrite importante, por
exemplo, pode causar atitude em flexão do cotovelo. Outro exemplo é a perda de
força, associada à dor à palpação do epicôndilo lateral, percebida no exame físico
do cotovelo de tenista (epicondilite lateral).
Mas, além destas queixas, é possível que o paciente nos traga outros
problemas diferentes que aferem o cotovelo a serem investigados e solucionados.
É preciso sempre avaliar o paciente como um todo a fim de se buscar a causa
base, que pode ser local (como na bursite olecraniana ou nas epicondilites) ou
sistêmica (como na psoríase, artrite reumatóide ou em outras doenças
autoimunes). Portanto, a anamnese nunca deve ficar restrita a apenas um
segmento corporal e sempre deve ser abrangente o suficiente para podermos
fechar o diagnóstico da maneira mais acertiva e eficiente possível.
EXAME FÍSICO
 Inspeção
A inspeção do cotovelo inicia com a observação da pele, já que permite a
caracterização de algumas doenças como a psoríase e a dermatomiosite. A
psoríase é caracterizada por placas pápulo descamativas de cor prateada e
nitidamente demarcadas por uma borda rosada, sobre uma base eritematosa. Já a
dermatomiosite pode ser reconhecida por meio do sinal de Gottron que se
apresenta como máculas violáceas que aparecem nas superfícies extensoras dos
cotovelos e joelhos. (5)
Posteriormente, observar a apresentação geral do cotovelo, pois atitude em
flexão indica artrite (Fig.2.2A). Já na região postero-lateral, avaliar o recesso
infracondilar, localizado logo abaixo do epicôndilo lateral do úmero, entre a cabeça
do rádio e a borda do olecrano. Esse recesso é facilmente observado como um a
depressão, mesmo nas pessoas obesas (Fig.2.2B). Se estiver preenchido há artrite
ou proliferação sinovial (Fig.2.2A). (1)
Na porção posterior avaliar a bursa olecaranina, que estará proeminente em
caso de inflamação. Deve-se também procurar por nódulos reumatoides (Fig.2.2C)
na borda subcutânea da ulna e por tofos gotosos (Fig.2.2D-E). Se houver
proeminência da ponta do olecrano, pensar em luxação de cotovelo e em
articulação de Charcot. (1)
Figura 2.2: inspeção do cotovelo. A) atitude em flexão e preenchimento do recesso infracondilar,

indicando artrite; B) recesso infracondilar livre, representado por uma depressão entre o epicôndilo
lateral, cabeça do rádio e olecrano (círculo); C) nódulo reumatoide; D e E: tofos gotosos.
Na porção postero-medial lembrar que o nervo ulnar normalmente não é

visualizado a não ser em casos de espessamento, sugestivo de hanseníase. (1)
Na porção anterior observar o ângulo de carreamento, que é a angulação
determinada entre o úmero e o antebraço em supinação, com extensão do
cotovelo. Este ângulo varia entre raças, sexos e ao longo da idade, mas a média no
homem é de 10° e na mulher é de 13°. A causa mais comum de sua variação é
sequela de traumas e de alterações na placa de crescimento. A diminuição dessa
angulação é denominada de “cúbito varo” (mais comum), enquanto que o aumento
é chamado de “cúbito valgo”. É importante ressaltar que se houver limitação da
extensão do cotovelo não é possível a avaliação correta do ângulo de
carregamento. (1) A tabela 2.1 resume os principais itens a serem avaliados na
inspeção estática.
Tabela 2.1. Inspeção estática do cotovelo (1,6)

Região Achado Significado
Pele Placas pápulo descamativas Psoríase
bem delimitadas com
descamação prateada
Máculas violáceas Sinal de Gottron, ocorre na
dermatomiosite
Aspecto postero lateral Preenchimento do recesso Artrite, sinovite ou doença
infra condilar cabeça do rádio
Aumento de volume na Bursite
bursa olecraniana
Bordo subcutâneo da ulna Tofos ou nódulos
reumatoides*
Aspecto anterior Cubito valgo ou varo Sequela de traumas e
alterações na placa de
crescimento
*Em muitos casos a diferenciação entre tofos e nódulos reumatoides só será possível através da
história clínica.
Durante a inspeção dinâmica devemos observar a flexo-extensão e prono-
supinação ativa e passiva do cotovelo sempre comparando com o lado contra-
lateral. A limitação dolorosa da extensão do cotovelo indica artrite. Neste momento
pode-se aproveitar para avaliar a força muscular.
A flexão deve ser avaliada com o paciente em pé e o examinador deve

colocar a mão sobre a face volar do antebraço em supinação, mantendo o cotovelo
juntamente ao tórax. Quando a flexão atingir 45° deve-se oferecer resistência ao
movimento. A extensão é avaliada com o cotovelo juntamente ao tórax com o
antebraço em rotação neutra ou em pronação, e inicialmente deve estar em flexão
máxima. A partir de então, o paciente deve estender o antebraço, e o examinador
deve fazer resistência ao movimento a partir de 90°. A avaliação da supinação se
inicia mantendo o cotovelo juntamente ao tórax e com a outra mão do examinador
sobre o terço distal do antebraço do paciente, que é instruído a fazer a supinação
completa; enquanto isso o examinador faz contrarresistência gradual. A pronação é
avaliada semelhantemente à supinação, com o cotovelo estabilizado juntamente ao
tórax e com a outra mão no terço distal do antebraço que fará resistência gradual
ao movimento, mas desta vez pede-se para o paciente fazer a pronação completa.
(1)
 Palpação
Sempre começar a palpação observando-se a temperatura com o dorso da
mão e comparando com o cotovelo contralateral. Aumento de temperatura, ainda
que sutil, sugere artrite.
Posteriormente, proceder a palpação das principais estruturas anatômicas,
reconhecendo a localização dos epicôndilos (lateral e medial) e do olecrano. (1)
Na porção lateral é possível palpar o epicôndilo lateral, a origem dos
músculos extensores do punho, o complexo ligamentar lateral e a cabeça do rádio.
Se houver dor na porção lateral pensar em epicondilite lateral ou síndrome do túnel
radial, assim como se o paciente apresentar dor na cabeça do rádio pensar em
sinovite ou osteoartrite. Se houver proeminência da cabeça do rádio pensar em
luxação traumática ou congênita prévia. Em casos de dor à palpação no complexo
ligamentar lateral considerar a hipótese de traumatismo em varo. Derrame articular
será percebido à palpação do recesso infracondilar, entre a cabeça do rádio e a
borda lateral do olécrano. (1)
Na porção posterior palpa-se a bursa olecraniana sobre a aponeurose do
tríceps (Fig.2.3A). Em casos de inflamação há presença de dor e ela se apresenta
espessada. Um esporão ósseo também pode vir a ser palpável nessa região. A
fossa olecraniana pode ser palpada, também, com a articulação em semiflexão a
fim de relaxar a musculatura triciptal. E com o cotovelo fletido conseguimos palpar
ao mesmo tempo ambos os epicôndilos (lateral e medial) e o olecrano (Fig.2.3B).
Esses três pontos devem formar entre si um triângulo equilátero no cotovelo
normal. (1)
Na porção medial há um sulco formado pelo epicôndilo medial e pelo
processo do olécrano por onde passa o nervo ulnar, que é caracteristicamente
suave, flexível e cilíndrico à palpação (Fig.2.3C). A palpação do nervo ulnar deve
ser realizada de forma delicada, pois, do contrário, o paciente experimentará uma
sensação desagradável, mas é importante avaliar a mobilidade no nervo para fora
de seu sulco. Isso é útil para identificarmos compressão nervosa consequente à
proliferação de tecido cicatricial, que pode ser devida a traumas, artrose ou
proliferação sinovial (artrite reumatoide). Na síndrome compressiva ulnar os sinais e
sintomas serão de alteração da sensibilidade nos dedos mínimo e anular e
hipotrofia dos músculos intrínsecos da mão. Já em casos de espessamento do
nervo devemos pensar na possibilidade de hanseníase.(1) Neste caso, examinar
também a mão a procura de atrofia, garra ulnar e diminuição de força dos músculos
inervados pelo nervo ulnar (avaliar a capacidade de cruzar o dedo médio sobre o
dedo indicador, pesquisar o sinal de Froment e o sinal da flexão dos dedos - vide o
capítulo sobre exame físico da mão).A tabela 2.2 resume a palpação do cotovelo.
Figura 2.3: palpação do cotovelo. A) palpação da bursa olecraniana; B) palpação do epicôndilo

lateral (EL) e epicôndilo medial (EM), OL= olecrano; C) palpação do nervo ulnar.
Tabela 2.2. Principais aspectos da palpação do cotovelo

Local Achado Significado clínico
Epicôndilo lateral Dor Epicondilite lateral
Recesso infracondilar (entre Preenchimento de consistência Artrite
cabeça do rádio e borda cística ou borrachosa, com
lateral do olecrano) aumento de temperatura
Bursa olecraniana Dor e espessamento Bursite
Nervo ulnar (sulco entre o Espessamento Hanseníase
epicôndilo medial e o
olecrano) Diminuição de mobilidade Compressão nervosa
(artrose, artrite, trauma)
Epicôndilo medial Dor Epicondilite medial
 Testes especiais
Assim como no exame físico da mão, as manobras especiais devem ser
realizadas se a história clínica sugerir lesão específica. As principais manobras
para o exame físico dos cotovelos com suas respectivas técnicas estão descritas
nas tabela 2.3 e 2.4 e demonstradas nas figuras 2.4 e 2.5.
Tabela 2.3. Manobras para avaliar epicondilites

Estrutura Avaliada Manobra Técnica e interpretação
Epicôndilo lateral Teste de Posicinar o cotovelo a 90° de flexão e com o antebraço
Cozen em pronação. A partir de então, o paciente faz de forma
(extensão ativa a extensão do punho contrarresistida pelo
contra examinador (Fig.2.4A). Se houver dor no epicôndilo
resistência) lateral (origem da musculatura extensora do punho e
dos dedos), o teste será positivo (1)
Teste de Mill O paciente deverá cerrar a mão com o punho em
(extensão dorsiflexão. O paciente será orientado a estender o
contra punho contra a resistência oferecida pelo examinador
resistência) (Fig. 2.4B e C), e se houver dor no epicôndilo lateral o
teste será positivo (1)
Epicôndilo medial Posicionar o cotovelo em flexão, antebraço em
supinação e punho em extensão (Fig.2.4D). Em
seguida, o cotovelo deve ser estendido vagarosamente
(Fig. 2.4E). Se o paciente não paresentar dor com a
manobra, poderá ser intruído a fletir o punho contra
resistência oferecida pelo examinador (Fig. 2.4F). (1) O
teste será positivo se houver dor no epicôndilo medial
Figura 2.2: manobras para avaliar epicondilites. A) teste da extensão do punho contra resistência
para epicondilite lateral (Cozen); B e C) outro teste de extensão do punho contra resistência para
epicondilite lateral (teste de Mill) visto de diferentes ângulos; E-G) teste para epicondilite medial:
sequência da movimentação do membro superior do paciente.
Tabela 2.4. Leitura Complementar: outras manobras para avaliar cotovelo

Estrutura Avaliada Manobra Técnica e interpretação
Ligamento colateral Estresse em Com o cotovelo fletido a 15º e úmero em rotação interna completa, empurrar o braço em sentido lateral
lateral varo* e o antebraço em sentido medial. Comparar com o cotovelo contralateral (1) (Fig.2.5A)
Ligamento colateral Estresse em Com o cotovelo fletido a 15º e com o úmero em rotação externa, empurrar o braço medialmente e o
medial valgo* cotovelo lateralmente. Sempre comparar com o cotovelo contralateral (1) (Fig. 2.5B)
Epicondilo lateral pronação Paciente sentado com o cotovelo flexionado a cerca de 110°, o antebraço supinado e com a mão
contra fechada. Estabilizar o cotovelo com o primeiro dedo sobre o epicôndilo lateral. Com a outra mão,
resistência segurar o punho do paciente. Então, o paciente deverá ser instruído a pronar o antebraço contra
resistência oferecida pelo examinador. Se houver dor no epicôndilo lateral há epicondilite lateral (2)
pronação + Paciente sentado e com o cotovelo a aproximadamente 90° de flexão. Colocar uma mão sobre o
flexão do cotovelo com o primeiro dedo sobre o epicôndilo lateral do paciente. Passivamente fazer pronação do
punho + antebraço simultaneamente à flexão do punho e extensão do cotovelo. O teste é positivo se houver dor
extensão do no epicôndilo lateral (2)
cotovelo
Extensão do 3º Paciente sentado com o cotovelo flexionado e punho e dedos em extensão. Pedir ao paciente para
quirodáctilo realizar extensão do terceiro dígito distal contra resistência sobre a interfalangeana proximal. O teste
contra será positivo se houver dor sobre o epicôndilo latera (2)
resistência
Nervo ulnar Teste de Tínel A epicondilite medial está associada a 60% dos casos de neurite ulnar, de modo que é importante
ou da fazer a avaliação da integridade deste nervo. Percurtir levemente sobre o nervo ulnar na altura da
percursão do fossa cubital, com o cotovelo do paciente flexionado. Se o paciente apresentar formigamento na
nervo ulnar distribuição do nervo ulnar o teste é positivo (2)
Teste da flexão Paciente sentado e o cotovelo em flexão máxima com pronação do antebraço e extensão do punho
do cotovelo por 30 a 60 segundos. Este teste é positivo se houver parestesia (1)
Figura 2.5. Manobras para avaliar instabilidade em cotovelo. A) estresse em valgo; B

estresse em varo
RECONHECENDO ARTRITE EM COTOVELO

A inspeção estática revela preenchimento do recesso posterior e atitude em
flexão (Fig.2), a inspeção dinâmica revela dificuldade de extensão do cotovelo, a
palpação revela aumento de temperatura, muitas vezes sutil e que o recesso
posterior está preenchido por material de consistência borrachosa.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE DOR NO COTOVELO

Os principais diagnósticos diferenciais da dor no cotovelo, com seus
respectivos achados de anamnese e exame físico podem ser observados na tabela
2.5.
Tabela 2.5: Principais diagnósticos diferenciais de dor no cotovelo

Diagnóstico Anamnese Exame fisico
Tendinopatia → O curso é insidioso, de dor →Dor na fossa antecubital após
biciptal vaga na porção anterior no supinação resistida (3)
cotovelo. História de → O movimento do bíceps se assemelha
movimentos repetitivos de flexão a um pistão ao exame. Sua ausência
do cotovelo e supinação ou indica ruptura completa. O exame é feito
pronação do antebraço com o cotovelo a 90°, supinação passiva
(movimento de rosquear) (3) e pronação do antebraço
Epicondilite → Dor no epicôndilo lateral → O exame físico demonstra haver
lateral associada a sensibilidade e dor maior sensibilidade na origem do
a partir da extensão resistida do extensor radial curto do carpo (3)
punho. Os pacientes também → Dor e diminuição de força de
referem desconforto ao realizar preensão secundária à dor (3)
tarefas do dia-a-adia com mão *Os testes específicos estão descritos
trêmula, como se barbear, por anteriormente.
exemplo. Perda da força de → Dor a extensão contra resistênca
preensão pode estar diminuída
secundariamente à dor (4,5)
Síndrome do → Dor insidiosa pobremente → Sinal de Tinel positivo sobre o túnel
túnel radial localizada no antebraço (3) radial (3)
→ História de movimentos → O ponto de maior sensibilidade
repetitivos de pronação e costuma ser sobre a porção anterior da
supinação (carpinteiros, cabeça do rádio (3)
mecânicos, etc.) (3)
→ Não há perda objetiva de
força (3)
Síndrome do → É uma neuropatia → Sinal de Tinel positivo na fossa cubital
túnel cubital compressiva ou de tração do indica neuropatia compressiva (3)
nervo ulnar na altura do túnel →O nervo ulnar deve ser palpado no
cubital (3) túnel cubital durante a flexão e extensão
→ Os pacientes geralmente a fim de procurar possível subluxação do
apresentam dor associada a nervo ulna (3)
formigamento e entorpecimento → Podem estar presentes: incapacidade
na borda ulnar do antebraço e de aduzir o 5º dedo (sinal de
mão, no 4º e 5º dedos (3) Wartenberg), mão em garra, flexão da
interfalangeana proximal e distal do 4º e
5º dedos (3)
→ Ao exame físico é necessário excluir
outras neuropatias compressivas do
membro superior e da coluna cervical (3)
Epicondilite → Geralmente a dor é de início → Dor durante pronação contrarresistida
medial insidioso, acompanhada de é o teste mais sensível (3)
perda de força de preensão (3) → Dor durante flexão do punho
→ História de atividade repetida contrarresistida (3)
de estresse em valgo e flexão,
assim como flexão e pronação
repetitivas do cotovelo (3)
Bursite → A bursite olecraniana é a 1)Séptica: edema, aumento de
olecraniana causa mais comum de dor temperatura e eritema sobre o olécrano
posterior no cotovelo 2) Não séptica massa macia sobre o
1)Séptica: dor olécrano sem rubor, aumento de
2) Não séptica: a história de temperatura, limitação da amplitude de
traumas menores sobre o movimento ou sinais de infecção
cotovelo (3)
Impacto → Em atletas jovens que → Dor na porção posterior do cotovelo
posterior promovem estresse em valgo durante flexão total forçada (3)
associado à hiperextensão do → Com o tempo deformidade fixa em
cotovelo. Ex.: lançadores de flexão (3)
dardos (3)
Tendinopatia → História de extensão → Dor na porção posterior do cotovelo
triciptal repetitiva do cotovelo com com extensão resistida (3)
resistência, como por exemplo, → Sensibilidade na inserção do tríceps
em trabalhadores industriais ou (3)
em atletas levantadores de peso
(3)
1. Motta Filho GR. Cotovelo. In Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico em
Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 138-156.
2. Pitzer ME, Seidenberg PH, Bader DA. Elbow tendinopathy. Med Clin North
Am. 2014; 98(4):833-49.
3. Kane SF, Lynch JH, Taylor JC. Evaluation of elbow pain in adults. Am Fam
Am Fam Physician. 2014;89(8):649-57.
4. Villaseñor-Ovies P1, Vargas A, Chiapas-Gasca K, Canoso JJ, Hernández-Díaz
C, Saavedra MÁ, et. al. Clinical anatomy of the elbow and shoulder. .Reumatol
Clin. 2012; 8 (2):13-24.
5. Tosti R, Jennings J, Sewards JM, Lateral epicondylitis of the elbow. Am J
Med. 2013; 126(4):357.e1-6.
Smolen JS (ed). Rheumatology. 6 ed. Elsevier; 2014. p 250-9.
Exame Físico do Ombro 31
CAPÍTULO 3: EXAME FÍSICO DO OMBRO
Mariah Guimarães Caldas

Patricia Martin
ANATOMIA
O ombro é a articulação mais móvel do corpo humano e isso traz importantes
consequências clínicas, justificando o conhecimento anatômico para ser realizado
um bom exame físico. É formado por 3 diartroses (glenoumeral, acromioclavicular e
esternoclavicular), por 3 sistemas ligamentares (subacromial, umerobicipital e
escapulotorácico), além de 14 ligamentos e 19 músculos. (1)
As estruturas ósseas que devem ser reconhecidos para um bom exame físico
do ombro são a fossa subescapular, a espinha da escápula, a fossa
supraespinhosa, a fossa infraespinhosa, o tubérculo maior do úmero e o tubérculo
menor do úmero, pois são pontos de origem ou inserção dos músculos que
estabilizam o ombro. (1) Além disso, o acrômio, por ser um importante ponto de
referência para o exame clínico e a articulação acrômio-clavicular, por ser sede de
osteoartrite e, consequentemente, dor, também devem ser reconhecidos. (1)
O manguito rotador, constituído pelos músculos supraespinhal, infraespinhal,
redondo menor e subescapular, estabiliza a articulação glenoumeral (3). Participa da
abdução, da rotação interna e externa e também atua como depressor da cabeça do
úmero, o que evita o impacto da cabeça do úmero com os turbérculos maior e menor
contra as estruturas osteoligamentares que o circundam. Além do manguito rotador,
o cabo longo do bíceps estabiliza o ombro, impedindo a avulsão da cabeça umeral.
(1)
Conhecendo-se a origem e inserção de cada músculo, é possível deduzir qual
a sua ação, basta imaginar que movimento resulta da contração (ou encurtamento)
das fibras musculares. Entendendo-se a ação de cada músculo, é possível deduzir
qual a manobra para testá-lo, uma vez que o objetivo destas manobras é submeter o
músculo à tensão máxima. Para isto, basta pedir que o paciente faça o movimento
pelo qual o músculo é responsável, contra resistência oferecida pelo examinador.
Uma vez que ocorra qualquer tipo de lesão, a tensão máxima de suas fibras
reproduzirá dor. Além disto, se houver ruptura total do músculo, o paciente terá
dificuldade para realizar a manobra, traduzida por diminuição de força ou mesmo
incapacidade de realizar o movimento. Na tabela 3.1 podem ser observadas as
origens, inserções e ações dos estabilizadores do ombro.
A bursa subacromial é uma bolsa serosa, localizada entre a face inferior do
acrômio e a capsula articular, que funciona como um amortecedor diminuindo o
impacto entre os músculos do manguito rotador e o acrômio (3)
Todas as estruturas anatômicas supracitadas (tendões do manguito rotador,
cabo longo do bíceps e bursa subacromial) são relevantes do ponto de vista clínico
porque estão sujeitas a compressão entre o aspecto lateral do acrômio e a cabeça
do úmero, o que causa inflamação e consequentemente, dor (3).
Tabela 3.1. Músculos estabilizadores da cabeça do úmero (1)

Músculo Origem Inserção Ação
Redondo Face média Porção inferior do Rotação externa e
Menor* da margem tubérculo maior levemente na adução
lateral da do úmero do úmero
escápula
Subescapular* Fossa Tubérculo menor Rotação interna do
subescapular do úmero úmero
Infraespinhal* Fossa Porção média do Rotação externa do
infraespinhal tubérculo maior úmero
da escápula do úmero
Supraespinhal* Fossa Face superior do
Elevação do úmero no
supraespinha plano da escapula $,
tubérculo maior
l da escápula do úmero
auxilia o músculo
deltoide na abdução do
úmero
Cabo longo do Tubérculo Tuberosidade do 1- na articulação do
bíceps supraglenoid rádio ombro: flexão, abdução
al da e rotação interna,
escápula estabilização da cabeça
Cabo curto do Processo do úmero durante a
bíceps coracóide da contração do deltoide
escapula 2- na articulação do
cotovelo: supinação e
flexão do antebraço
*pertencem ao manguito rotador
$
a elevação no plano da escapula também é considerada abdução do ombro por alguns autores.
ANAMNESE
Diversos dados semiológicos podem guiar o raciocínio clínico diante do
paciente com queixa de dor no ombro. Destes, alguns podem ser de grande
relevância, como a idade, a ocupação ou profissão do paciente, esportes e
atividades de lazer, as características da dor (início, localização, irradiação,
intensidade, qualidade, sintomas associados, momento em que a dor ocorre, fatores
de alívio e de piora ou desencadeamento), história de trauma prévio no local inclui-
se também cirurgias, terapias já utilizadas (tempo, resposta e adesão),
acometimento de outras articulações e comorbidades como diabetes. A tabela 3.2
explica o significado de cada um desses sintomas. (3)
Tabela 3.2. Dados de anamnese e seus significados clínicos (4)

Sintoma Condições associadas
Idade <40 anos Instabilidade, tendinopatia manguito
rotador
>40anos Ruptura de manguito rotador, capsulite
adesiva, osteoartrite glenoumeral
Dor noturna Doenças do manguito rotador, capsulite
adesiva
Parestesia e irradiação da dor abaixo Radiculopatia cervical
do cotovelo
Dor em região anterossuperior Artrose acromioclavicular
Dor difusa Tendinopatia de manguito rotador,
capsulite adesiva, artrose glenoumeral
Dor desencadeada por atividades que Doenças do manguito rotador
exijam levantar o braço acima da
cabeça
Prática de esportes que exijam elevar Instabilidade
o braço acima da cabeça ou que
ocorra colisão
História de trauma < 40 anos: instabilidade
>40 anos: ruptura de manguito rotador
>50 anos, dor simétrica, envolvimento Polimialgia reumática
de quadril e rigidez matinal>1 hora
Emagrecimento, inapetência Neoplasia
História de diabetes ou hipotireodismo Capsulite adesiva
EXAME FÍSICO
Para realizar o exame físico do ombro, o paciente deverá estar com o ombro
exposto, lembrando-se que o examinador deverá garantir o conforto e privacidade
do paciente. O exame sempre será comparativo, ou seja, os dois ombros deverão
ser examinados e comparados um com o outro. Sistematizar o exame de acordo
com a seguinte ordem: inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação e manobras
especiais. Para que a avaliação da mobilidade passiva não seja esquecida, os
autores optaram por incluí-la juntamente com a inspeção dinâmica.
 Inspeção estática
O paciente deverá ser avaliado tanto em posição anterior quanto em posição
posterior, a procura de assimetrias, deformidades ou atrofia muscular (3) Na tabela
3.3 podem ser observados os principais achados observados na inspeção estática e
qual seu significado.
Tabela 3.3. Inspeção estática do ombro (1,8,9,10)

Achado Significado
Edema ou eritema Artrite séptica, Osteomielite
Assimetria na altura escapular Doença de Sprengel (escápula
congênita alta)
Sinal da Dragona Militar: perda do Luxação glenoumeral
contorno normal do ombro, o acrômio
aparece saliente.
Assimetria Miopatias, lesões neurológicas (plexos
ou nervos)
Atrofia ou hipotrofia Deltoide Lesão do nervo axilar, desuso devido a

muscular lesão grave no manguito rotador
Bíceps Lesão do nervo músculo-cutâneo
Abaixo da espinha Lesão de manguito rotador ou do nervo
da escapula supra-escapular
Abaulamento no terço médio da região Ruptura total do cabo longo do bíceps
anterior do braço
 Inspeção dinâmica
Todos os movimentos deverão ser realizados sempre comparando com o lado
contralateral porque a amplitude do movimento e o grau de flexibilidade são
individuais. Nesta etapa do exame físico o que o examinador busca limitação de
movimento.
Os autores recomendam iniciar a inspeção dinâmica com as provas funcionais,
que avaliam a combinação de diferentes movimentos do ombro e permitem avaliar
incapacidade para a realização das atividades diárias. A capacidade na execução
desses movimentos pode ser avaliada do seguinte modo:
I) Ausência de dor durante o movimento;
II) Existe algum impedimento na realização do movimento;
III) Incapacidade de realizar o movimento
As provas funcionais podem ser visualizadas na tabela 3.4 e na figura 3.1:
Tabela 3.4. Provas funcionais para avaliar mobilidade ativa do ombro. (1)
Prova Movimento
Mão – Nádega oposta Mover a mão em direção à nádega oposta (Fig. 1A)
Mãos - costas Mover o dorso da mão às costas, buscando encostar a
ponta do polegar no ângulo inferior da escápula oposta
(fig. 1B)
Mão – ombro oposto Mover a palma da mão à região deltoidea oposta (Fig. 1C)
Mão - nuca Opor a palma da mão em direção à nuca (Fig. 1D)
Figura 3.1: provas funcionais do ombro
Se houver limitação da mobilidade nas provas funcionais dependendo do

contexto clínico, os movimentos poderão ser avaliados individualmente, conforme a
figura 3.2. A tabela 3.5 descreve cada um desses movimentos.
Figura 3.2: movimentos ativos do ombro
Sempre que houver limitação da mobilidade ativa, ou seja, quando o paciente for
incapaz de exercer determinado movimento, deverá ser avaliada a mobilidade
passiva, ou seja, será o examinador quem irá efetuar os movimentos. Se houver
apenas dificuldade na execução de mobilidade ativa, de um modo geral, o médico
deverá suspeitar de lesão tendínea ou muscular, (por exemplo: o paciente não
consegue elevar o ombro no plano da escápula, imaginamos que há uma ruptura
completa de supraespinhoso). Por outro lado, se houver limitação da mobilidade
ativa com discreta limitação passiva, deverá ser pensado em artrose; ou ainda, se
houver limitação da mobilidade ativa e passiva em mais de três planos, o diagnóstico
será de capsulite adesiva. Quando houver limitação da elevação passiva e ativa
no plano da escápula devido à dor, podemos pensar em bursite subacromial.
(1,6,7)
Tabela 3.5. Leitura Complementar: Movimentos ativos do ombro (1, 3)

Movimento Como avaliar ADM*
Adução (Fig. 3.2A) Solicite ao paciente para mover o braço afetado em direção ao ombro oposto 0-75º
Abdução (fig. 3.2B) Deve ser feita no plano coronal – peça para o paciente abduzir o braço a 0-90º
partir do lado do tórax (0o)
Elevação no plano da escapula Plano da escápula, 45º de angulação em relação ao plano coronal 0-180º
(Fig. 3.2C)
Flexão (Fig. 3.2D) Solicite ao paciente para fletir o braço afetado para frente, paralelo ao plano 0-180º
sagital (que divide o corpo em direita e esquerda) e anterior ao plano coronal
(divide o corpo na sutura coronal)
Extensão (Fig. 3.2E) Solicite ao paciente para estender o braço afetado para trás 0-60º
Rotação Com o braço em Com o cotovelo em flexão de 90º, rodar o membro afetado para baixo 0-90º
interna abdução de 90º
(Fig. 3.2F)
Capacidade de Solicitar ao paciente que oponha o dorso da mão às costas, observando a Atingir T7 ou na
opor o dorso da capacidade de tocar com o polegar o trocânter maior ipsilateral altura da
mão às costas margem inferior
(Fig. 3.2G) da escapula
Rotação Com o braço ao Com o cotovelo em 90º de flexão mover o braço afetado em direção oposta 0-75º, podendo
externa lado do tórax ao abdome chegar a 90º
(Fig. 3.2H) dependendo da
Com o braço em Com o cotovelo em flexão de 90º, rodar o membro afetado para cima elasticidade
abdução de 90º capsoligamentar
(Fig. 3.2I)
*ADM = amplitude de movimento
 Palpação
Os objetivos da palpação são avaliar se há presença de (1,2,11):
 Dor localizada, sugestiva de tendinite
 Crepitação, sugestiva de osteoatrite
 Pontos gatilhos (trigger points): são regiões dolorosas perceptíveis na
palpação caracterizadas por regiões de bandas musculares tensas. A
palpação desses pontos desperta sensação desagradável que pode se
sentida localmente, à distância ou ainda referida. Estes sinais são
sugestivos de síndrome miofascial.
As principais estruturas no ombro a serem palpadas são (1,8)

 Articulação Esterno-clavicular
 Clavícula
 Articulação Acromioclavicular: buscar também o “sinal da tecla”, indicativo
de luxação nessa articulação. Durante a compressão da extremidade
distal da clavícula, sente-se o seu deslocamento, e, ao cessar a
compressão a extremidade volta a posição inicial, como a tecla de um
piano.
 Tuberosidade Maior do Úmero
 Tuberosidade Menor do Úmero
 Cabo longo do Bíceps (localizado na goteira entre a tuberosidade maior e
menor do úmero).
 Trapézio e musculara periescapular a procura de pontos gatilhos.
 Manobras especiais
A avaliação do paciente com queixa de dor no ombro, de um modo didático, pode
ser dividida em três grandes grupos: manobras para avaliar impacto da cabeça do
úmero com as estruturas osteo ligamentares adjacentes (tabela 3.6), manobras para
avaliar os tendões (tabela 3.7) e manobras para avaliar instabilidade (tabela 3.8).
Tabela 3.6. Manobras para avaliar impacto: (1)

Manobra Técnica Interpretação
Teste de Neer ou com o membro superior em Ocorre projeção do tubérculo maior contra a
Manobra para extensão e rotação neutra face anteroinferior do acrômio, reproduzindo
Impacto sub-acromial (Fig.3.3A), o examinador o impacto. A manobra é considerada positiva
eleva de forma passiva e quando o paciente refere dor no ombro.
rapidamente no plano da Indica bursite subacromial e tendinopatia de
escápula (Fig. 3.3B). supra espinhoso
Coraco-cromial ou com o membro superior em O tubérculo maior se projeta contra o
teste de Hawkins- 90º de elevação, em rotação ligamento coraco-acromial e o tubérculo
Kenedy neutra (Fig. 3.3C) com o menor aproxima-se do processo coracóide.
cotovelo fletido a 90º (Fig. Indica impacto coracóide e ocorre quando há
3.3D), o examinador realiza tendinopatia no manguito rotador. A manobra
rotação interna passiva do é considerada positiva quando o paciente
ombro (Fig.3.3E). refere dor no ombro.
Acromio-clavicular ou Solicite ao paciente que o tubérculo maior se projeta embaixo do
teste de Yokum coloque a mão sobre o ligamento coraco-acromial e da articulação
ombro oposto (Fig.3.3F) e acrômio clavicular. Se houver presença de
levante ativamente o osteófitos (como na artrose), este movimento
cotovelo, sem elevar o desencadeará dor na região Antero superior
cíngulo escapular (Fig.3.3G) do ombro onde se localiza a articulação
acrômio clavicular.
Figura 3.3: manobras para avaliar impacto

Tabela 3.7. Manobras para avaliar tendões (1,6)

Estrutura avaliada Epônimo Técnica Interpretação
Supraespinhoso Jobe o membro superior é colocado em extensão (Fig. 3.4A), rotação A manobra será positiva se o paciente sentir dor
interna, mantendo os polegares em direção ao solo (Fig. 3.4B). no ombro, sugerindo tendinopatia, ou se houver
O paciente deverá resistir à força aplicada pelo examinador, diminuição de força muscular sugerindo ruptura
que irá empurrar o antebraço para baixo (Fig.3. 4C) tendínea.
Sub-escapular Gerber Mover o dorso da mão na altura de L5, pertencente ao ombro a O teste será positivo se houver dor, indicando
ser avaliado, e direção ao dorso (Fig. 3.4D). Em seguida, tendinopatia ou incapacidade na realização dessa
solicitar ao paciente que distancie a mão do dorso e observar manobra, sugerindo a ruptura tendínea.
se há sinais de dificuldade na realização da manobra. Pode-se
potencializar o teste, aplicando-se uma resistência ao
movimento (Fig. 3.4E). Para evitar que o paciente faça o
movimento com o punho, o examinador poderá estabilizá-lo
(Fig. 3.4F).
Prensa O paciente deverá empurrar ambas as mãos contra o abdome, O teste será positivo caso o cotovelo se desloque
abdominal com os punhos em posição neutra, trazendo os cotovelos para posteriormente (Fig. 3.4H), sinal sugestivo de que
frente para simular rotação interna do ombro. (Fig.3.4G) ruptura no tendão do subescapular.
Infra-espinhoso Patte Posicionar o braço a 90º de abdução e 90º de flexão do O teste será considerado positivo caso haja dor
cotovelo. O paciente deverá realizar rotação externa do braço no ombro indicando tendinopatia , ou redução de
contra a resistência imposta pelo examinador (Fig. 3.4I). força muscular sugerindo ruptura tendinosa.
Infra Membro superior paralelo ao tórax com o cotovelo a 90º de dor no ombro indica tendinopatia e redução de
espinhoso flexão, o paciente deverá realizar rotação externa ativa contra a força, ruptura do tendão
resistência oferecida pelo examinador (Fig. 3.4J).
Cancela Posicionar o braço lado do tórax com o cotovelo em 90º de Caso o paciente apresente ruptura total do
flexão. O examinador realiza rotação externa passiva (Fig, infraespinhoso, haverá rotação do braço em
3.4K), que deverá ser mantida pelo paciente sem ajuda do direção ao abdome como se fosse a porta de uma
examinador (Fig. 3.4L). cancela que se fecha (Fig. 3.4M)
Redondo menor Sinal do Posicionar o ombro em abdução de 90º com o cotovelo em Em caso de ruptura do redondo menor, o que
soprador flexão de 90º (Fig. 3.4N) e pedir para o paciente colocar o ocorre raramente, o braço cairá em direção ao
de chifre membro superior acima da cabeça (Fig. 3.4O). rosto, como se o paciente soprasse um chifre.
(Fig. 3.4P)
Cabo longo do Palm up Com o membro superior em extensão e rotação externa, o A presença de dor no sulco bicipital sugere
bíceps paciente deverá realizar a flexão do ombro contra resistência tendinite no cabo longo bicipital.
imposta pelo examinador (Fig. 3.4Q).
Yergasson Manter o braço do paciente ao lado do tórax e flexionar o Se houver dor na região do sulco do músculo
cotovelo a 90º em posição neutra. Em seguida, oferecer bíceps o teste é considerado positivo, indicando
resistência contra o movimento de supinação feito pelo paciente tendinite bicipital.
(Fig. 3.4R).
Figura 3.4: Manobras para avaliar tendinopatias

Tabela 3.8. Leitura complementar: manobras para avaliar instabilidade

Manobra ou Técnica Interpretação
epônimo
Teste de Fukuda O examinador efetuará a adução Se positivo haverá a subluxação
ou de instabilidade (fig. 3.5A), a flexão e a rotação posterior da cabeça do úmero.
posterior interna passivas do ombro (Fig.
3.5B), procurando deslocar
posteriormente a cabeça do
úmero (Fig. 3.5C).
Apreensão O examinador posicionado atrás O teste é considerado positivo
do paciente realiza abdução (Fig através da observação da expressão
3.5D), rotação externa e extensão facial e atitude de apreensão do
passiva do ombro do paciente paciente pela possibilidade de
(Fig. 3.5E), ao mesmo tempo em luxação iminente. Essa positividade
que com o polegar da outra mão sugere instabilidade anterior do
pressiona a face posterior do ombro.
úmero (Fig. 3.5F).
Teste da “Gaveta” Estabilizar, com uma das mãos o A positividade deste teste, indicada
anterior e posterior ombro do paciente. Com o a outra pelo relato de dor ou desconforto
mão, utilizando o polegar, durante esses movimentos, irá
empurrar a cabeça do úmero em sugerir instabilidade da cabeça do
sentido anterior (Fig. 3.5D) e úmero ou frouxidão ligamentar.
posterior (Fig. 3.5F).
Figura 3.5: manobras para avaliar instabilidade. A-C) Teste de Fukuda para avaliar instabilidade
posterior; D-F) teste da apreensão para avaliar instabilidade anterior; G) Gaveta Anterior; H) Gaveta
Posterior.
A tabela 3.9 mostra os principais diagnósticos diferenciais de dor no ombro.
Tabela 3.9. Principais diagnósticos diferenciais de dor no ombro (1-11)

Doença Dados de Anamnese Exame Físico
Osteoartrite glenoumeral Idade acima de 40 anos Restrição da mobilidade ativa e
passiva devido à dor, crepitação
Osteoartrite acromioclavicular Idade acima de 40 anos Dor à palpação da articulação
Sensação de limitação do movimento acrômio-clavicular
Dor em geral bem localizada na articulação acromioclavicular (podendo ser Em alguns casos: elevação de
difusa) clavícula distal e crepitação
Pode haver história prévia de trauma ou cirurgia Teste de Yokum positivo
Tendinopatia de supra Idade inferior a 40 anos Teste de Neer e Hawkins-Kennedy
espinhoso Dor noturna positivos
Dor de localização mal definida no ombro Teste de Jobe positivo
Piora à elevação do ombro no plano da escapula
Histórico de trabalhar com o ombro em elevação ou abdução > 80º
Tendinopatia de infra- Idade inferior a 40 anos Teste de Patte, Teste do
espinhoso Dor noturna Infraespinhoso e Teste da Cancela
Dor de localização mal definida no ombro positivos
Tendinopatia de sub- Idade inferior a 40 anos Teste de Gerber e da Prensa
escapular Dor noturna Abdominal positivos
Dor de localização mal definida no ombro
Bursite subacromio-deltoidea Idade inferior a 40 anos Teste de Neer positivo
Dor noturna
Dor de localização mal definida no ombro
Instabilidade do Ombro Idade inferior a 40 anos Testes de instabilidade anterior ou
História prévia de deslocamento ou luxação do ombro posterior poistivos
esportes e colisões
Capsulite Adesiva Idade superior a 40 anos Limitação da mobilidade ativa e
Associação com diabetes melito ou tireoidopatias passiva nos 3 planos
Sensação de limitação de movimento e rigidez articular importante
Dor noturna
Dor de localização difusa ou não específica
1. Filho AAF, Lech O, Neto AAF, Filho AZ. Ombro. In: Filho TEPB, Lech O (ed).
Exame físico em ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier. 2001. p. 109-136.
2. Maeda EY, Jr MH, Ascencio JEB, Feldman D. O ombro em uma linha de
produção: estudo clínico e ultrassonográfico. Rev. Bras.
Reumatol. vol.49 no.4 São Paulo. Julho/Agosto 2009.
3. Greenberg DL. Evaluation and Treatment of Shoulder Pain. Medical Clinics of
North America. Vol.98, Issue 3. May 2014. p. 487-504.
4. Burbank KM. Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic Shoulder
Pain: Part I. Evaluation and Diagnosis. American Family Physician.Feb 15,
2008.p. 453- 460.
5. Jain NB, Wilcox R, Katz JK, Higgins LD. Clinical Examination of the Rotator
Cuff. PM R 2013;5:45–56.
6. Armstrong A. Evaluation and management of adult shoulder pain: a focus on
rotator cuff disorders, acromioclavicular joint arthritis, and glenohumeral
arthritis. Med Clin North Am. 2014;98(4):755–75
7. Lee HJ. Differential diagnosis of common shoulder pain. J Korean Med Assoc
2014 August; 57(8): 653-660.
8. Ejnisman B, Andreoli CV, Pochini AC, Monteiro GC. Patologia da Articulação
Acromioclavicular. In: Cohen M (coord). Tratado de Ortopedia. 1a ed. Roca;
2007. p. 226-30.
9. Vilela JCS, Teixeira LEM, Silva BFA. Luxação Traumática do Ombro. In: Pozzi
I, Reginaldo S, Almeida MV e Cristante AF (ed). Manual de Trauma
Ortopédico. São Paulo: SBOT, 2011. p. 66-77.
10. Pellegrino LAN, Carvalho DE, Hinkenickel GBC, Miyazaki NA, Doneux-Santos
P, Fregoneze M, Silva LA, Checchia SL. Avaliação dos resultados da
artrodese da articulação escapulotorácica no tratamento da escápula alada na
distrofia fascioescapulumeral. Rev. Bras. Ortop. vol.43 no.1-2 São Paulo
Jan./Feb. 2008.
11. Brioschi ML, Yeng LT, Pastor EMH, Colman D, Silva FMRM, Teixeira MJ. Artigo de
Revisão: Documentação da síndrome dolorosa miofascial por imagem
infravermelha. Acta Fisiatr. 2007; 14(1):41-4.
CAPÍTULO 4: EXAME FÍSICO DA COLUNA

Sara Stephany Bobéki Pereira
Liz Ribeiro Wallim
Patricia Martin
ANATOMIA
A coluna vertebral é a estrutura central semi-rígida em torno do qual ocorrem
os movimentos do tronco, formada normalmente por 33 vértebras, unidas por discos
intervertebrais elásticos, e por ligamentos, compondo uma unidade funcional e
estrutural. (1)
As vértebras organizam-se em cinco regiões: 7 vértebras cervicais, 12
torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e 4 coccígeas, com movimentação significativa
somente nas 24 vértebras superiores. (1)
O tamanho e outras características das vértebras variam de uma região da
coluna vertebral para outra, mas sua estrutura básica é semelhante, sendo
constituída por um corpo vertebral, um arco vertebral e sete processos (um processo
espinhoso, dois processos transversos e quatro processos articulares). (1)
As duas vértebras cervicais superiores são atípicas. A vértebra C1, também
conhecida como atlas, é única porque não tem corpo nem processo espinhoso. Ao
invés de corpo, C1 possui um par de massas laterais que sustenta o peso do crânio
e origina os processos transversos, constituindo-a como a vértebra cervical mais
larga e auxiliando na função de alavanca dos músculos que se fixam a ela. (1)
A vértebra C2, também chamada de áxis, é a mais forte das vértebras
cervicais. A estrutura diferencial do áxis é o processo odontoide (dente) que se
localiza anteriormente à medula espinhal e funciona como eixo central para rotação
da cabeça. O giro da cabeça (movimento de “não”) é possível porque a vértebra C1
gira sobre as superfícies planas de sustentação do áxis. (1)
A flexibilidade da coluna vertebral, apesar do movimento entre duas vértebras
adjacentes ser pequeno, é possibilitada pelos discos intervertebrais que realizam a
fixação entre os corpos vertebrais, constituindo sua estrutura semirrígida contínua.
Os discos intervertebrais, devido a sua elasticidade e deformabilidade, são ainda
responsáveis por absorver o choque. (1)
Cada disco intervertebral é constituído por um anel fibroso, uma parte fibrosa
externa, composta de lamelas concêntricas de fibrocartilagem, e uma massa central
gelatinosa, denominada núcleo pulposo. Nas margens lateral e posterolateral dos
discos intervertebrais localizam-se as articulações uncovertebrais. (1)
As vértebras cervicais, torácicas, lombares e a primeira sacral, ao todo 25,
também se articulam nas articulações zigapofisárias (articulações dos processos
articulares), que facilitam e controlam a flexibilidade da coluna vertebral. Estas
articulações são do tipo sinovial plana, circundadas por cápsula articular fina, e
realizam o deslizamento entre processos articulares. (1)
A amplitude dos movimentos da coluna vertebral é determinada pelo tamanho
do disco intervertebral em relação ao corpo vertebral e varia de acordo com cada
região. A flexão é máxima na coluna cervical, a extensão é máxima na região lombar
(não realiza rotação), e a rotação máxima na região torácica (possui flexão limitada).
(1)
Em relação às curvaturas da coluna, as cifoses torácica e sacral possuem

concavidade anteriormente, enquanto que as lordoses cervical e lombar têm
concavidade posteriormente. (1)
Os nervos espinhais, sendo 8 cervicais,12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1
coccígeo, originam-se na medula espinhal como radículas. Estas convergem e
formam as raízes nervosas: raiz anterior (ventral), formada por fibras motoras
(eferentes) que saem do corno anterior da substância cinzenta para os órgãos
periféricos efetores e raiz nervosa posterior (dorsal), constituída por fibras sensitivas
(aferentes) dos corpos celulares no gânglio sensitivo espinhal que seguem em
direção às terminações sensitivas periféricas e ao corno posterior da substância
cinzenta na medula espinhal. Por fim, as raízes nervosas se unem no forame
intervertebral para formar um nervo espinhal misto (motor e sensitivo). (1,2)
Em cada nível da coluna vertebral, de acordo com a sua divisão, sai um par
de raízes nervosas. As raízes C1-C7 localizam-se acima das suas respectivas
vértebras, assim como C8 está localizada acima de T1. Desta forma, na coluna
cervical as raízes nervosas recebem o nome da vértebra mais baixa do par entre a
qual ela passa. Na coluna lombar, por sua vez, as raízes dos nervos espinhais
recebem o nome da vértebra superior do segmento (par) que ele passa. O
conhecimento destas é de grande auxílio para que se estabeleça, através do exame
físico, o nível onde se encontra uma lesão medular. (1,3)
As raízes nervosas lombares e sacrais estendem-se além do término da
medula espinhal no indivíduo adulto para alcançar os forames intervertebrais
lombares, sacrais e coccígeos remanescentes, formando um feixe frouxo de raízes
nervosas espinhais, chamado de cauda eqüina. (1)
A vascularização da coluna vertebral é feita pelas artérias vertebrais, que se
originam da artéria subclávia na base do pescoço. (1)
O dorso é recoberto pela musculatura intrínseca, que realiza os movimentos
da coluna vertebral e mantém a postura, e pela musculatura extrínseca -
responsável por unir a coluna vertebral ao cíngulo do membro superior e ao úmero,
realizando a movimentação e o controle dos membros. (1)
ANAMNESE
A avaliação de pacientes com queixas referentes à coluna vertebral (cervical,
torácica ou lombar), considerando-se que a dor nas costas é um sintoma freqüente,
inicia-se com a anamnese focada em alguns aspectos chaves: início (agudo ou
insidioso); descrição (localização, intensidade, duração, irradiação dermatomal ou
não dermatomal, periodicidade, fatores de melhora e de piora); fatores de risco
(idade, fatores psicossociais, ocupação e índice de massa corporal); histórico
médico e comorbidades (neoplasia, infecção, osteoporose, fraturas, distúrbios
endocrinológicos e cirurgias na coluna). (4)
Os sintomas neurológicos, por se relacionarem intrinsecamente com as
patologias da coluna, também possuem grande relevância e devem ser
pesquisados, questionando-se a presença de fraqueza muscular; parestesia; hipo ou
hiperestesia; anestesia; dificuldade em executar atividades que requerem o controle
motor fino das mãos (escrever ou segurar objetos) e disfunção do intestino e da
bexiga, incluindo urgência, incontinência ou retenção. (3,4)
Além do levantamento mencionado, na entrevista de pacientes com dor nas
costas, alguns fatores devem sempre ser investigados, uma vez que alertam para a
possibilidade de uma condição clínica grave subjacente como infecção, neoplasia,

espondilite anquilosante ou fratura.(4) Estes dados são chamados de Red Flags ou
sinais de alerta, e estão enumerados na tabela 4.1.
Tabela 4.1. Sinais de alerta na dor na coluna (3,4)

Sinal de alerta Possível condição subjacente
Sudorese noturna, fadiga, diminuição do apetite, Neoplasias
emagrecimento não intencional > 10% do peso
Idade >50 anos
Histórico de câncer
Dor noturna Neoplasia, espondilite anquilosante
Dor que piora ao repouso Espondilite anquilosante
Infecção bacteriana recente ou atual (sobretudo da Infecção
pele e do trato urinário)
Imunossupressão: esteróides; HIV; transplante
História de uso de drogas intravenosas
Uso prolongado de corticosteróides ou diagnóstico Fratura
de osteoporose
Trauma
EXAME FÍSICO
O exame físico deve ser feito após o término da anamnese para confirmar a
hipótese diagnóstica aventada. É fundamental realizá-lo em uma sequência bem
estabelecida, aproveitando-se a posição em que o paciente se encontra, a fim de
garantir que todas as etapas e testes sejam efetuados de forma otimizada. (5)
 Paciente em pé vista posterior:
 Inspeção estática;
 Inspeção dinâmica: teste de Adams, flexão/extensão e teste de
Schober;
 Palpação.
 Paciente em pé vista lateral:
 Medida da distância tragus-parede.
 Paciente em pé vista anterior:
 Inspeção dinâmica: rotação e lateralização, expansibilidade
torácica.
 Exame neurológico
 Paciente em pé – vista posterior

 Inspeção estática
O paciente deve estar despido e com os pés descalços, para que sejam
identificadas alterações no tegumento (manchas café com leite, nódulos), cicatrizes,
hematomas, assimetrias (altura da implantação capilar, pescoço, desvio da cabeça,
escoliose alta), desvios e gibas. (5,6,7)
O alinhamento vertical da coluna deve ser avaliado, a procura de escoliose.

Avaliar o alinhamento da horizontal das cristas ilíacas e a simetria das pregas
cutâneas (Fig.4.1A). (5)
Figura 4.1: alinhamento da coluna. A) escoliose evidenciada pelo desvio de eixo da coluna e
assimetria das pregas cutâneas; B) manobra de Adams mostrando discreta acentuação da
gibosidade a esquerda; C) cifose dorsal.
 Inspeção dinâmica:
Inclinação anterior (Teste de Adams)
Utilizada para determinar a presença de escoliose e diferenciá-la em
escoliose estruturada (escoliose idiopática, neuromuscular e congênita) e escoliose
não-estruturada (relacionada à diferença de comprimento dos membros inferiores,
contraturas na articulação do quadril e a processos álgicos da coluna lombar). Pedir
ao paciente para afastar os pés (em aproximadamente 15 cm), manter os braços
pendentes e inclinar a coluna para frente até que esta fique paralela ao solo.
Observar se há aparecimento de giba costal, que é evidente nas escolioses
estruturadas e desaparece nas não-estruturadas. Outro sinal sugestivo de escoliose
estruturada é a persistência da assimetria entre as pregas cutâneas durante a
inclinação da coluna (Fig.4.1B). (5,7,8)
Flexão e extensão
Avaliar a amplitude dos movimentos através da flexão e da extensão ativa das
colunas cervical e lombar. (5,6)
- Coluna cervical: Para avaliar a flexão, pedir ao paciente para encostar o queixo no
tórax. Verificar a extensão, observando-se se há um alinhamento de perfil, entre a
fronte, o nariz e o plano horizontal. A amplitude normal de movimento na flexo-
extensão é de 130º. A redução da amplitude de movimento pode ser causada por
espondilite anquilosante. (6,9)
-Coluna lombar: Para avaliar a flexão (amplitude normal varia de 40 a 60º), solicitar
ao paciente que incline o tronco para frente de modo a tentar tocar os pés com os
membros superiores. Observar se ocorre inversão da lordose lombar- em situações
normais, a concavidade inicial assume a forma convexa ao término do movimento. A
limitação do movimento de flexão ou aparecimento de dor pode ser desencadeado
por irritação do nervo ciático e pela espondilite anquilosante. Verificar a extensão (a

amplitude normal varia de 20 a 35º), solicitando-se ao paciente que incline o corpo
para trás. Quando há dor, pensar em espondilolistese nos pacientes jovens e
estenose do canal medular e artrose facetária nos idosos. (5,9)
Teste de Schober (medida da flexão lombar)

Utilizado para identificar limitação verdadeira da coluna lombar. Traçar uma
linha no ponto de união entre as espinhas ilíacas póstero-superiores, na altura do
processo espinhoso de L5 - ao nível das depressões de Vênus (Fig.4.2A) e colocar
uma segunda marca 10 cm acima, com o paciente na posição neutra (Fig.4.2B).
Posteriormente, orientar o paciente a realizar flexão máxima da coluna, tentando
encostar as mãos no chão (Fig.4.2C). Ressalta-se que o paciente deve estar com
os pés próximos um do outro. A mobilidade da coluna (flexão) está preservada se
houver aumento de pelo menos 5 cm entre as duas medidas. (5,9)
Figura 4.2: avaliação da mobilidade da coluna. A-C) teste de Schober; D) distância tragus-parede.
 Palpação
Palpar os processos espinhosos procurando pontos dolorosos ou depressões,
sugestivas de espondilolistese. Palpar trapézio, romboides, musculatura
paravertebral a procura de contratura e pontos gatilho. (5)
Dentre os pontos anatômicos de referência está o processo espinhoso de C7,
que é o mais longo e proeminente das vértebras cervicais. (8)
Já para o exame da região lombar, há como referência importante a crista
ilíaca póstero-superior, a partir da qual, desloca-se o dedo na direção medial e
superior num ângulo de aproximadamente 30º até que se encontre o processo
espinhoso da vértebra L5 - útil na palpação dos demais processos espinhosos. (10)
 Paciente em pé – vista lateral

 Inspeção Estática
Orientar o paciente para que mantenha os braços estendidos e paralelos ao
solo e observar a relação entre a postura e as curvas sagitais da coluna (cifose
torácica e sacral e lordose cervical e lombar), verificando-se se as lordoses lombares
e cervicais estão compensadas pela cifose torácica. (7)
Quando presentes, as cifoses patológicas devem ser identificadas quanto ao

raio ou ângulo. As cifoses de raio curto são as que apresentam angulação aguda e
que podem associar-se ao mal de Pott e à neurofibromatose. Por sua vez, as cifoses
de raio longo (Fig.4.1C) não possuem angulação aguda, são bem aparentes e
possuem várias etiologias, dentre as quais se destacam: cifose do adolescente
(enfermidade de Sheuermann), cifose senil (causada por osteoporose) e cifose típica
da espondilite anquilosante. (7)
Observar também se há aumento ou redução da lordose lombar, avaliando-se
a simetria com a protrusão do abdômen. A retificação da lordose lombar pode ser
decorrente da espondilite anquilosante ou ser decorrentes de deformidades
articulares do quadril ou de segmentos altos da coluna vertebral. (5,7)
 Medida da Distância tragus-parede

Se houver limitação da extensão da coluna cervical, medir a distância tragus-
parede. Pedir ao paciente para encostar os calcanhares contra a parede e tentar
encostar também a região occipital, mantendo o queixo alinhado. Em seguida, medir
a distância existente entre o tragus e a parede (Fig.4.2D). Distâncias maiores que 15
cm reforçam a hipótese diagnóstica de espondilite anquilosante em pacientes
jovens. (9)
 Paciente em pé – vista anterior

Avaliar a simetria e o alinhamento dos ombros com o paciente relaxado, sem
que haja contratura da musculatura que os eleva. Se comprovada a elevação de um
dos ombros, aventar a hipótese de escoliose torácica. (7)
Verificar também o alinhamento bilateral do quadril e o nivelamento horizontal
das espinhas ilíacas ântero-superiores, pois desvios na coluna vertebral podem estar
relacionados a deformidades e assimetrias pélvicas. (5)
É importante inspecionar os membros inferiores, buscando-se deformidades,
atrofias, fasciculações, pé cavo o que pode causar dor lombar. (5)
 Inspeção dinâmica
Rotação e lateralização
Solicitar ao paciente que realize um deslizamento lateral, de forma que
consiga mover a pelve e tronco em direções contrárias, mantendo os ombros
nivelados no plano horizontal. Se os sintomas forem exacerbados ao realizar o
movimento para o lado da dor, a etiologia pode ser protrusão de disco intervertebral
lateral à raiz nervosa ou disfunção articular. Por outro lado, se os sintomas forem
acentuados por movimentos distantes do local da dor, a causa provavelmente é
lesão muscular ou ligamentar. Limitação da lateralização bilateral sugere espondilite
anquilosante (9,10).
Expansibilidade torácica
Colocar a fita métrica ao redor do tórax do paciente na altura quarto espaço
intercostal seguindo a linha mamilar, e medir o diâmetro torácico na inspiração e
expiração máximas (Fig.4.3). Há anormalidade se a diferença entre as medidas for
menor do que 3 cm. Nos pacientes com dor inflamatória, limitação da mobilidade da
coluna, a redução da expansibilidade torácica sugere entesite ou calcificação dos

ligamentos costotransversos, característicos da espondilite anquilosante. (7, 9)
Figura 4.3: medida da expansibilidade torácica.
Exame neurológico
O exame neurológico faz parte do exame físico da coluna vertebral, pois
permite identificar a presença de lesão neurológica associada e identificar se há
acometimento do neurônio motor superior ou do neurônio motor inferior. Os testes
devem ser comparados bilateralmente, buscando-se assimetrias. Faz parte do
exame neurológico a avaliação da força muscular, sensibilidade, reflexos superficiais
e profundos, toque retal para avaliar o tônus do esfíncter anal e manobras
compressivas como o teste de Spurling e de Lasegue. (3,4)
A força muscular deve ser classificada utilizando-se uma escala de 0 a 5,
demonstrada na tabela 4.2. O teste de força muscular deve ser executado nos
principais grupos musculares inervados por um mesmo segmento da medula
espinhal. (4,5)
Tabela 4.2. Escala de força muscular (4,5)

Classificação Achado
Grau 0 Ausência de contração muscular
Grau I Presença de contração muscular e ausência de movimento
Grau II Presença de movimento sem vencer a gravidade (lateralização de movimento)
Grau III Presença de movimento contra a força de gravidade
Grau IV Presença de movimento contra a força gravidade e pequena resistência
Grau V Força normal: presença de movimento contra força de gravidade e grande
resistência
O teste de sensibilidade deve ser realizado de acordo as raízes nervosas.

Utilizar um objeto de pontiagudo para identificar ausência ou presença da
sensibilidade cutânea, correlacionando-a com o respectivo dermátomo. De acordo
com a gravidade do déficit neurológico, podem ser acrescentados testes para
temperatura, propriocepção, tato e sensação vibratória. (4,11)
A avaliação dos reflexos profundos, graduados na tabela 4.3, é útil na
diferenciação entre anomalias do sistema nervoso central (hiperreflexia) e
anormalidades do sistema nervoso periférico (hiporreflexia). A percussão deve ser
realizada com o martelo de reflexos. (4)
Tabela 4.3. Classificação dos reflexos profundos (12)

Graduação Achado
0 Arreflexia
1+ Hiporreflexia
2+ Normal
3+ Hiperrreflexia
4+ Clônus
Os autores sugerem realizar o exame neurológico inicialmente com o paciente

sentado e depois com o paciente deitado a fim de não perder tempo reposicionando
o paciente.
 Paciente sentado:
 Manobra da compressão cervical (Spurling);
 Força muscular (raízes cervicais e lombares);
 Sensibilidade (maioria das raízes cervicais e lombares nos
pontos de referência);
 Reflexos profundos;
 Teste de Hoffman.
 Paciente deitado em decúbito dorsal:

 Reflexo cutâneo plantar;
 Sensibilidade (raízes torácicas e L1);
 Manobra de elevação do membro inferior em extensão
(Lasegue).
 Toque retal
 Paciente deitado em decúbito ventral
 Sensibilidade raízes sacrais
 Paciente sentado
 Manobra da compressão cervical (Spurling)
É um teste de provocação que diminui as dimensões dos forames
exacerbando a compressão das raízes nervosas. Pedir ao paciente para flexionar a
cabeça lateralmente para o lado suspeito. Depois, apoiar a mão no topo da cabeça
dele, colocando-se pressão (carga sobre o áxis) (Fig. 4.4). O teste é positivo quando
provoca dor ou parestesia no trajeto radicular. Dores inespecíficas podem ser
consequentes a espasmos da musculatura enão caracterizam um teste positivo. O
teste de Spurling positivo também pode indicar radiculopatia cervical. (6,13)
Figura 4.4: teste da compressão cervical.
 Força muscular, sensibilidade e reflexos profundos

Devem ser realizados de acordo com as raízes nervosas, tanto cervicais quanto
lombares, mesmo que a queixa seja em membros inferiores. (3) As tabelas 4.4 e 4.5
e as figuras 4.5 e 4.6 mostram como examinar as diferentes raízes nervosas.
Tabela 4.4. Exame neurológico das raízes cervicais

Raiz Força muscular Sensibilidade Reflexo Profundo
nervosa
C4 - Saliência da articulação Nenhum (8)
acromioclavicular (11)
C5 Flexão do cotovelo. Solicitar ao paciente que Fossa antecubital lateral Bicipital. Posicionar o polegar sobre o tendão do bíceps do paciente e
flexione o cotovelo com o antebraço em (11,13) repousar o antebraço dele, em posição supina, sobre o do examinador.
supinação, enquanto se oferece resistência na Em seguida, percutir o polegar, localizado sobre o tendão observando-
parte ântero-medial do antebraço (8) se a contração do músculo bíceps e a flexão do cotovelo (8)
C6 Extensão do punho. Pedir para o paciente para Porção anterior e distal Braquiorradial. Estabilizar o punho do paciente, mantendo o antebraço
fazer extensão do punho, enquanto se oferece do polegar (8) em supinação e o cotovelo levemente flexionado. Na sequência,
resistência na parte posterior dos metacarpos (8) posicionar o polegar sobre a parte distal do rádio e realizar a percussão,
observando-se a contração do músculo braquiorradial e leve
movimentação do antebraço (8)
C7 Extensão do cotovelo. Flexionar o ombro e o Porção anterior e distal Tricipital. Segurar o braço do paciente com o cotovelo flexionado em
cotovelo do paciente em 90º, com o antebraço em do dedo médio (8) 90º e em pronação. Em seguida, posicionar o polegar sobre tendão
supinação e pedir para que realize a extensão do tricipital, localizado próximo ao processo olecraniano e percutir,
cotovelo, enquanto se oferece resistência na parte observando-se a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo
póstero-medial do antebraço (8) (8)
C8 Flexão dos dedos. Solicitar ao paciente para Porção anterior e distal Nenhum (8)
flexionar o terceiro quirodáctilo, enquanto se do quinto quirodáctilo (8)
oferece resistência, com o dedo, na falange distal
(8)
Exame Físico da Coluna 59
Figura 4.5: exame neurológico das raízes cervicais

Tabela 4.5. Exame neurológico das raízes lombares

Raiz Força muscular Sensibilidade Reflexo
nervosa
L1 Flexão do quadril ou teste do ileopssoas. Pedir Terço medial do ligamento inguinal Nenhum (10)
que o paciente dobre os joelhos para fora da (10)
L2 mesa de exames e aplicar resistência na parte Porção ântero - medial da coxa (11) Nenhum (10)
anterior e média da coxa, solicitando-se que
tente elevar o joelho simultaneamente ao
movimento aplicado (10)
L3 Extensão da perna ou teste do quadríceps. Porção ântero - medial da coxa até o Patelar. Pedir ao paciente para deixar as pernas
Pedir que o paciente dobre os joelhos para fora joelho (ponto de referência: côndilo pendentes para fora da mesa de exames e percutir o
da mesa de exames e aplicar resistência na medial do fêmur) (11,13) tendão patelar, observando-se a contração do
porção anterior da região inferior da perna, quadríceps e a extensão do joelho (10)
solicitando-se que estenda o joelho
simultaneamente ao movimento aplicado (10)
L4 Dorsiflexão do pé ou exame do tibial anterior. Porção medial da panturrilha e
Pedir ao paciente para elevar o pé e dobrar o tornozelo (ponto de referência:
tornozelo (dorsiflexão), enquanto se oferece maléolo medial) (11,13)
resistência no dorso do pé (10)
L5 Extensão do hálux ou teste do extensor longo Porção ântero-lateral da perna, Nenhum (10)
do hálux. Solicitar ao paciente para extender o lateral do tornozelo e dorso do pé
hálux enquanto se oferece resistência (com o (ponto de referência: hálux proximal)
dedo) na falange distal (10) (11,13)
S1 Flexão plantar. Solicitar ao paciente que realize Região posterior da panturrilha, Aquileu. Solicitar ao paciente que mantenha as
flexão do pé (pé de bailarina), enquanto se porção distal do calcanhar e planta pernas relaxadas e pendentes para fora da mesa de
oferece resistência na planta no pé (10) do pé (ponto de referência: superfície exames e percutir o tendão de Aquiles, observando-
externa do calcanhar) (11,13) se a flexão plantar do pé e contração da musculatura
da panturrilha (10)
Figura 4.6: exame neurológico das raízes lombares.
 Teste da compressão do 3º quirodáctilo (Hoffman)

Utilizado para identificar lesão de neurônio motor superior. Apertar a falange
distal do 3º quirodáctilo do paciente, exercendo pressão significativa sobre a unha
deste dedo (Fig. 4.7A). O teste é positivo quando ocorre flexão da falange distal do
polegar e indica hiperreflexia (Fig. 4.7B). Atentar-se para mielopatia. (3)
Figura 4.7: teste da compressão do 3º quirodáctilo (Hoffman). A) teste negativo; B) teste positivo.
 Paciente em decúbito dorsal

 Reflexo cutâneo plantar (L5-S2)
Estimular a parte interna da planta do pé, desde o calcanhar até a súpero-
lateral da sola, do sentido posterior para anterior (Fig.4.8). Em situações normais,
ocorre flexão dos artelhos. Por outro lado, a extensão do hálux (sinal de Babinski) é
indicativa de lesão do neurônio motor superior (hiperreflexia) presente nas
mielopatias. (3,11)
Figura 4.8: reflexo cutâneo-plantar.
 Sensibilidade raízes torácicas e L1

Na coluna torácica não é feita avaliação da força muscular ou de reflexos
profundos, mas é importante avaliar a sensibilidade para avaliação mais precisa da
localização de uma eventual lesão neurológica por traumatismo raquimedular ou por
mielite transversa.(7,10) Os pontos de referencia e seus respectivos dermátomos
podem ser observados na tabela 6. A sensibilidade de L1 também é testada com o
paciente deitado e o ponto de referencia é o terço medial do ligamento inguinal
(tabela 4.5 e Fig. 4.6).
Tabela 4.6. Principais pontos de referência das raízes dorsais (11)

Ponto de referência Dermátomo
Altura dos mamilos T4
Apófise xifóide T7
Cicatriz umbilical T10
Virilha T12
 Teste de elevação do membro inferior em extensão (Lasegue)

Realizado para estirar o nervo ciático. Solicitar ao paciente que deixe o joelho
em completa extensão. Elevar o membro inferior, segurando no tornozelo (neutro e
relaxado) do paciente (Fig.4.9) e anotar o grau de flexão do quadril em que surgem
os sintomas. A tensão do nervo ciático geralmente ocorre entre os 35º e 70º da
flexão do quadril, e a partir dos 70º o estresse localiza-se na coluna lombar. (5)
Esta manobra piora a dor na extremidade inferior ou a parestesia no lado
examinado nos casos de hérnia de disco em L4-L5 ou L5-S1. Em casos de resposta
cruzada positiva, a dor da hérnia de disco pode ser sentida na perna contrária. (10)
O paciente também pode referir dor na parte posterior da coxa em
decorrência do encurtamento dos músculos isquiotibiais. Para esclarecer a origem
da dor, abaixar levemente o membro inferior até a posição na qual o paciente pare
de sentir dor ou parestesia. Em seguida, realizar a dorsiflexão do tornozelo (o
paciente pode fazer flexão ativa da coluna cervical, substituindo a dorsiflexão ou
associada a ela, ao encostar o queixo no tórax) com o objetivo de aumentar o
estiramento do nervo ciático. Se os sintomas reaparecerem à execução desta
manobra, existe doença radicular (origem neurogênica), mas se o movimento for
assintomático a origem do desconforto é o encurtamento dos músculos isquiotibiais.
(5,10)
Figura 4.9: manobra de elevação do membro inferior.
 Toque retal
O toque retal (Fig.4.10) deverá ser realizado na suspeita de lesão de cauda
equina (história de disfunção de esfíncter e /ou anestesia em sela). Garantir a
privacidade do paciente, solicitar que outro profissional de saúde acompanhe o
procedimento, lubrificar a luva e explicar ao paciente o motivo pelo qual o exame
será realizado. Há diminuição do tônus retal na síndrome da cauda eqüina. (4)
Figura 4.10: toque retal.
 Paciente em decúbito ventral

 Teste de sensibilidade
A sensibilidade pode ser testada nos dermátomos S2, S3, S4 e S5 que
correspondem à região posterior da coxa e região glútea.
A dor cervical e lombar pode ser atribuída a fatores mecânicos ou
inflamatórios, radiculopatia ou mielopatia e é classificada de acordo com os dados
obtidos na anamnese e os achados do exame físico (11) (tabela 4.7). As
informações do paciente e o exame físico também auxiliam na elucidação dos casos
de dor lombar, partindo-se dos diagnósticos diferenciais (tabela 4.8).
Tabela 4.7. Classificação da dor cervical e lombar (3,5,9,13)

Anamnese Exame físico Categoria
→Queixa: dor que piora com o →Dor a palpação e contratura de Cervicalgia ou lombalgia
exercício e alivia com o repouso musculatura paravertebral e trapézio mecânica comum
→Queixa: dor que piora com o →Restrição da mobilidade da coluna Inflamatória
repouso, acompanhada de cervical e lombar
rigidez matinal que melhora →Teste de Schober mostrando
durante o dia com a realização restrição da flexão da coluna
de atividades (variação < 5 cm) e distancia tragus
parede > 15 cm
→Queixa(s):parestesia que →Piora da parestesia e/ou dor à Radiculopatia
segue a distribuição das raízes extensão e rotação da cabeça para o
nervosas cervicais e lombares lado afetado
(tabelas 4 e 5) e/ou dor. Os →Melhora da parestesia e/ou dor à
sintomas geralmente são abdução do ombro acima da cabeça
unilaterais →Teste de Spurling + (dor ou
parestesia no trajeto radicular
provocada pela pressão no topo da
cabeça flexionada para o lado
suspeito)
→Teste de Lasegue +(piora da dor ou
parestesia na extremidade inferior à
elevação do membro inferior com o
joelho estendido)
→Sinais de lesão de neurônio motor
inferior na raiz afetada (fraqueza,
hiporreflexia, atrofia, etc)
→Queixa (s): dor no pescoço, →Presença de sinais de lesão de Mielopatia
ombros ou braços; parestesia em neurônio motor superior (fraqueza de
membros superiores; perda do membros inferiores e/ou superiores;
controle motor fino das mãos hiperreflexia ; clônus e marcha
(dificuldade para escrever e para espástica).
segurar objetos); fraqueza em →Sinal de Hoffman + (flexão da
membros inferiores e disfunção falange distal do polegar à
intestinal e da bexiga (urgência, compressão da unha do 3º
poliúria, retenção). Início gradual, quirodáctilo)
com evolução súbita ou insidiosa →Sinal de Babinski + (extensão do
e agravada por traumas hálux à estimulação da parte interna
da planta do pé)
Tabela 4.8. Diagnósticos diferenciais da dor lombar (3,4,5,7,9,10)

Hipótese diagnóstica Anamnese Exame físico
Síndrome miofascial →Queixa (s): dor lombar; rigidez; →Contratura e dor a palpação
fadiga; influência das alterações de musculatura paravertebral,
climáticas; colo irritável; distúrbios do pontos gatilho, escoliose
sono. Responde à injeção de antálgica
anestésico local
Hérnia de disco →Queixa (s): dor em região lombar →Limitação do movimento de
irradiada para extremidade inferior flexão da coluna lombar
(de acordo com a distribuição dos → Lasegue + (piora da dor ou
dermátomos) que melhora ao parestesia na extremidade
levantar inferior à elevação do membro
→Fator de piora: posição sentada inferior com o joelho
estendido)
Espondilose (ou artrose →Queixa(s): dor lombar →Inespecífico: contratura e
lombar) generalizada, com rigidez dor a palpação de musculatura
protocinética e piora com exercicios paravertebral
Estenose de canal →Queixa(s):dor lombar difusa e →Dor à extensão da coluna
medular com claudicação parestesia em MMII, que aparecem lombar
neurogênica durante deambulação (claudicação →Pulsos presentes e
neurogênica), na posição ereta ou na simétricos em membros
extensão da coluna lombar e inferiores
melhoram na posição sentada, em
repouso, com quadris, joelhos e
coluna lombar em flexão após 5 a 20
minutos e na posição de cócoras
Espondilolistese →Queixa (s): dor lombar que pode →Dor à extensão da coluna
irradiar-se para ambos os membros lombar
inferiores
→Fatores de piora: movimentos de
flexão e extensão
Espondilite anquilosante →Queixa(s): rigidez matinal e dor →Diminuição da
lombar irradiada para a nádega que expansibilidade torácica
melhora com exercícios e piora com →Distância tragus-parede
o repouso maior do que 15cm.
→Fator de risco: homens jovens →Schober com variação < 5
cm
Infecção: abcesso ou →Queixa(s): Dor lombar intensa de →Pode ocorrere febre
osteomielite início agudo ou subagudo que faz →Sinais de lesão de neurônio
com que o paciente desperte do motor inferior (fraqueza;
sono. hiporreflexia) ou superior
→Fatores de risco: histórico de (fraqueza, hiper reflexia)
infecção recente, presença de dependendo da localização do
sintomas constitucionais, abscesso
imunossupressão, uso de drogas
injetáveis
Neoplasia maligna →Fatores de risco: sinais de →Dor a palpação da coluna
alarme: nova dor lombar; perda de Sinais de lesão de neurônio
peso inexplicável > 10%; idade > 50 motor inferior (fraqueza;
anos, dor noturna, histórico de hiporreflexia) ou superior
neoplasia) (fraqueza, hiperreflexia)
dependendo da localização da
lesão
Síndrome da cauda →Queixa (s): retenção urinária; →Diminuição do tônus retal
equina incontinência fecal; anestesia em →Sinais de lesão em neurônio
sela motor superior (fraqueza de
membros inferiores;
hiperreflexia; clônus,etc)
Síndrome do cone →Queixa (s): retenção urinária; →Sinais de lesão em neurônio
medular incontinência fecal; anestesia em motor superior (fraqueza de

sela membros inferiores;
hiperreflexia; clônus,etc)
Fratura vertebral →Queixa (s): pode ser →Acentuação da cifose dorsal
assintomática ou se manifestar como
dor aguda após espirro ou cair
sentado da própria altura
→Fatores de risco: idosos;
histórico de osteoporose; uso de
corticosteróides
1. Moore KL, Dalley AF, Argur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica. 6ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. Capítulo 4, p. 435-503: Dorso.
2. Moore KL, Dalley AF, Argur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica. 6ª ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. Introdução à Anatomia Orientada para a
Clínica; p. 1-70.
3. Evans, G. Identifying and treating the causes of neck pain. Med Clin North Am.
2014;98(3):645-61.
4. Patrick N, Emanski E, Knaub MA. Acute and chronic low back pain. Med Clin
North Am. 2014;98(4):777-89.
5. Defino HLA. Coluna Lombar. In Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico em
Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 37- 75.
6. Barros Filho TEP, Marcon RM. Coluna Cervical. In: Barros Filho TEP, Lech O.
Exame Físico em Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 3-19.
7. Vialle LRG. Coluna Torácica. In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico em
Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 20-36.
8. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame Musculoesquelético. 1ª ed. Porto Alegre:
Artmed; 2000. Capítulo 4, p. 39-84: A Coluna Cervical e a Torácica.
9. Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, Brandt J, Braun J, Burgos-Vargas R, et al.
The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a
guide to assess spondyloarthritis. Ann Rheum Dis.2009;68(2):1-44.
10. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame Musculoesquelético. 1aed. Porto Alegre:
Artmed; 2000. Capítulo 5, A Coluna Lombossacra; p. 85-127.
11.Pessoa de Barros, EMK, Taricco MA, Oliveira RP. Traumatismo Raquimedular.
In: Barros Filho TEP, Lech O. Exame Físico em Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier;
2002. p. 76-81.
12. Bates B, Bickley LS, Szilagyi PG. Bates Propedêutica Médica. 8ª ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. Capítulo 16, p.523- 609: Sistema Nervoso.
13. Corey DL, Comeau D. Cervical Radiculopathy.Med Clin North Am.
2014;98(4):791-9
Exame Físico do Quadril 68
CAPÍTULO 5: EXAME FÍSICO DO QUADRIL

Liz Ribeiro Wallim
Patricia Martin
ANATOMIA
O osso do quadril é o grande osso pélvico plano formado pela fusão de três
ossos primários – ílio, ísquio e púbis. Na face lateral do quadril localiza-se o
acetábulo, uma grande cavidade caliciforme que se articula com a cabeça do fêmur
para formar a articulação do quadril. Sua borda é revestida por uma estrutura
fibrocartilaginosa - o labrum acetabular, cuja função é adicionar profundidade e
estabilizar a articulação femoroacetabular. (1,2)
A musculatura que cerca o quadril permite a mobilidade articular e auxilia na
estabilização da pelve. Alguns músculos que se inserem no trocânter maior do fêmur
são de suma importância no exame físico reumatólogico, pois quando
sobrecarregados podem ser causa de dor no quadril. (1,3) As suas origens,
inserções e funções podem ser observadas na tabela 5.1.
Tabela 5.1. Principais músculos com inserção no trocânter maior do fêmur (1)
Músculo Origem Inserção Principal Ação
Glúteo Face externa do Face lateral do →Todo o músculo: abdução do
Médio íleo entre as trocânter maior quadril e estabilização da pelve no
linhas glúteas do fêmur plano frontal, isto é, mantém o
anterior e nível da pelve quando o membro
posterior ipsilateral está sustentando o peso
e passa a frente do lado oposto
(não sustentado) durante o
balanço.
→Porção anterior: flexão e rotação
interna
→Porção posterior: extensão e
rotação externa
Glúteo Face externa do Face anterior →Todo o músculo: abdução do
Mínimo íleo entre as do trocânter quadril e estabilização da pelve.
linhas glúteas maior do fêmur →Porção anterior: flexão e rotação
anterior e inferior interna
→Porção posterior: extensão e
rotação externa.
Piriforme Face anterior do Margem →Rotação externa com a coxa
sacro; ligamento superior do estendida; abdução com a coxa
sacrotuberal trocânter maior fletida e extensão do quadril;
do fêmur estabilização a cabeça do fêmur
no acetábulo
ANAMNESE
Ahistória abrangenteajuda aestreitar o diagnósticodiferencial. Na tabela 5.2
estão listados os principais dados de anamnese e as doenças mais comumente
associadas a cada um deles. É importante ressaltar que a localização da dor é um
dado de extrema relevância, pois ajuda a estabelecer se a lesão situa-se na
articulação do quadril, na sacroílica ou nas estruturas peri-articulares. A dor de
origem intra articular localiza-se em região anterior do quadril e na virilha. Já a dor
de origem extra articular pode ocorrer na região posterior, indicando síndrome de
piriforme ou acometimento de sacro-ilíacas. Finalmente a dor pode ocorrer ainda em
região lateral, indicando buriste trocantérica e rupturas na inserção dos glúteos
médios e mínimos. (2, 3)
Tabela 5.2. Anamnese e diagnósticos diferencias de dor no quadril (2,3,4,5)

Dado de anamnese Diagnósticos prováveis
Sexo Feminino OA; tendinopatia de glúteo médio e mínimo
Masculino Espondilite anquilosante; Legg Calves Perthes
Idade Superior a 50 anos OA
Meia idade Lesão de labrum; IFA
Crianças Legg Calves Perthes; epifisiólise
Inicio Agudo Artrite septica
Cronico e insidioso OA; lesão de labrum; IFA; espondilite anquilosante; osteonecrose asséptica
Localização Anterior OA; IFA; lesão de labrum; osteonecrose asséptica; artrite séptica; fratura
Posterior Síndrome do piriforme; sacroileíte; bursite isquioglútea (dor no ísquio)
Lateral Bursite trocantérica; tendinopatia de glúteo médio e mínimo; meralgia parestésica
Fatores de piora Atividade fisica, levantar-se após OA; lesão de labrum; IFA, osteonecrose asseptica
muito tempo sentado, permancer
em pé por muito tempo
Repouso Espondilite anquilosante; bursite isquioglútea (piora quando sentado ou deitado);
trocantérica (piora quando deitado sobre o lado afetado)
Sair ou entrar no carro (flexão + OA; lesão de labrum; IFA; osteonecrose asseptica; bursite trocantérica; tendinite de glúteo
rotação interna) médio
Fatores de melhora Repouso OA; lesão de labrum; IFA ; osteonecrose asseptica
Incapacidade de suportar o peso Fratura; artrite séptica; sinovite transitória da infância
Prática de esportes de alto impacto OA; síndrome da banda iliotibial; lesão de labrum
Sintomas sistêmicos Artrite séptica; neoplasia
Trauma, deformidade congênita ou doença do quadril durante OA; síndrome do piriforme (por trauma direto na nádega); IFA (por anormalidades ósseas
a infância congênitas ou adquiridas)
Dor inflamatória em região lombar, psoríase, uveíte ou artrite Espondilite anquilosante
Comorbidades e Doenças reumatológicas Artrite séptica (artrite reumatóide); tendinopatia de glúteo médio e mínimo (OA de joelho)
cirurgias prévias LES, HIV, anemia falciforme, DM Osteonecrose asséptica
DM, protese de quadril ou joelho Artrite séptica
Hemofilia Hemartrose
Medicamentos em uso Anticoagulantes orais
Corticosteróides Osteonecrose asséptica
História familiar semelhante OA, espondilite anquilosante
OA:osteoartrite; IFA: impacto femoroacetabular; LES: lúpus eritematoso sistêmico; DM: diabete melito .
EXAME FÍSICO
No exame físico do quadril, um simples teste não permite o diagnóstico exato,
mas sim a realização de múltiplas manobras associadas a uma anamnese
cuidadosa, permitindo maior acurácia ao diagnóstico clínico. (3)
Para realizar o exame físico, instruir o paciente a despir-se e colocar uma
roupa apropriada, expondo as áreas que serão analisadas. Sugere-se examinar o
paciente em pé, sentado e deitado em decúbito dorsal, lateral e ventral, realizando
em cada uma dessas etapas a inspeção estática e dinâmica, palpação e manobras
especiais. (3)
 Paciente em pé
O paciente deve manter os pés afastados em aproximadamente 15 cm,
permitindo que seja observado a partir dos ângulos anterior, posterior e lateral. É
importante observar o paciente de ambos os lados, comparando-se os achados. (6)
O passo a passo do exame físico do quadril com o paciente em pé pode ser
observado na tabela 5.3.
Tabela 5.3. Exame físico do quadril com o paciente em pé

Etapa do Item observado Definição/significado
exame físico
Inspeção Sinais de frouxidão Hiperextensão do cotovelo e joelho recurvado indicam aumento da frouxidão, o que predispõe
estática ligamentar indivíduos afetados à instablidade e dor no quadril (3)
Alinhamento geral e da Valgo e varo de joelhos e tornozelos, cifose, lordose e escoliose podem resultar em alterações
coluna vertebral biomecânicas que predispõem a dor no quadril (3)
Palpação Báscula de bacia Grandes trocânteres, pregas glúteas e cristas ilíacas devem apresentar a mesma altura; avaliar a altura
relativa da colocando-se as mãos sobre as cristas ilíacas e observando sua localização. Se houver
discrepância na altura da pelve (báscula de bacia), investigar rotação pélvica e encurtamento estrutural
ou funcional do membro inferior (3)
Articulação sacro-ilíaca Deslocar o polegar medialmente a partir da espinha ilíaca póstero-superior, pois a articulação
sacroilíaca fica localizada profundamente a esta estrutura, próxima ao segundo nível sacral. Se o
paciente referir dor, suspeitar de disfunção de sacroilíaca. A linha articular real da articulação sacroilíaca
é recoberta pela parte posterior do osso inominado e por isso não é palpável (7)
Inspeção Marcha Alterações na marcha podem ser causadas por dor, discrepância de comprimento dos membros ou
dinâmica fraqueza muscular (3)
Marcha de Trendelemburg: Durante a marcha o glúteo médio funciona como uma alavanca impedindo
que o membro que está na fase de balanço penda; caso esteja enfraquecido, não irá impedir a queda
do membro, o que resulta em uma marcha característica, a fim de contrabalancear a queda. O paciente
compensa lateralmente inclinando seu tórax sobre o quadril afetado para manter o centro de gravidade
sobre a perna de apoio (3,8)
Caso o paciente apresente história clínica sugestiva de diminuição de força
muscular ou alterações de sensibilidade (3) realizar o exame neurológico do membro
inferior com o paciente na posição sentada (tabela 5.4).
O nervo cutâneo femoral lateral (L2 e L3) é um nervo puramente sensitivo que
possui grande relevância clínica porque pode estar aprisionado no nível da virilha,
onde cruza o ligamento inguinal, causando uma síndrome conhecida como meralgia
parestésica. Os sintomas típicos incluem dor, “agulhadas”, parestesia ou redução
de sensibilidade na face anterolateral proximal da coxa . Palpar o ligamento
inguinal em busca de dor e testar a sensibilidade no trajeto do nervo (região ântero-
lateral da coxa). (7)
Tabela 5.4. Leitura Complementar: exame neurológico dos membros inferiores

Nervo Motor Sensorial
Genitofemoral (L1-L2) Nenhum Coxa ântero-medial proximal
Cutâneo femoral lateral (L2-L3) Nenhum Lateral da coxa
Obturador (L2-L4) Adução da coxa e do Coxa ínfero-medial
quadril
Glúteo superior (L5) Adução da coxa Nenhum
Glúteo inferior (L5-S2) Extensão do quadril Nenhum
Cutâneo femoral posterior (S1-S3) Nenhum Parte posterior da coxa
Femoral (L2-L4) Flexão do quadril e Coxa antero-medial, parte
extensão do joelho medial da pernae do pé
Fibular profundo (L4-L5) Dorsiflexão do tornozelo e Dorso do pé ao nível do primeiro
do hálux espaço entre os dedos
Fibular superficial (L5-S2) Eversão do retropé Lateral do dorso do pé
Tibial (L4-S3) Flexão plantar do Superfície plantar do pé
tornozelo
Adaptado de Karrash C, Lynch S. Practical approach to hip pain. Med Clin North Am,
2014;98(3):737– 54.
 Paciente em decúbito dorsal

Com o paciente decúbito dorsal, examinar não apenas o quadril, mas também
o abdome, os linfonodos inguinais e os pulsos femorais, pois doenças viscerais
podem reproduzir dor em quadril, enquanto que a oclusão de aorta ou ilíacas pode
resultar em claudicação. (3) A tabela 5.5 mostra o passo a passo do exame físico do
quadril com o paciente em decúbito dorsal.
Tabela 5.5 Exame físico do quadril com o paciente em decúbito dorsal

Etapa do Item Técnica/ Interpretação
exame observado
físico
Inspeção Pele Procurar abrasão, alteração da coloração, hematoma, cicatrizes e marcas de nascença (3,8)
estática Medida dos Posicionar as duas pernas do paciente igualmente em relação à abdução e adução a partir da linha média e atentar-se para
membros discrepância verdadeira e aparente (7)
inferiores Discrepância verdadeira: encurtamento da tíbia ou do fêmur. A medida deve ser feita a partir da espinha ilíaca ântero-superior
até o maléolo medial distal ipsilateral (Fig.5.1) e comparada com o lado oposto. Para determinar o local do encurtamento,
deve-se avaliar o paciente com os joelhos flexionados e pés apoiados na maca: (7)
 Joelho mais baixo no lado curto: encurtamento da tíbia no mesmo lado;
 Joelho mais comprido: encurtamento do fêmur contralateral.
Discrepância aparente: deformidade em flexão ou adução da articulação do quadril ou por inclinação pélvica. A medida deve
ser realizada a partir do umbigo até o maléolo medial, bilateralmente (7)
Inspeção Mobilidade passiva ADM*
dinâmica Flexão Flexionar o quadril e o joelho do paciente com uma das mãos e estabilizar a pelve com a outra mão (Fig.5.2A) (8) 0-120º
Abdução Estabilizar a pelve do paciente com uma das mãos e com a outra mão segurar o tornozelo do membro examinado, 0-50º
afastando-o da linha média (Fig.5.2B) (8)
Adução Estabilizar a pelve do paciente com uma das mãos e com a outra mão segurar o tornozelo do membro examinado 0-30º
cruzando linha média até a pelve se mover (Fig.5.2C) (8)
Rotação Flexionar o quadril e o joelho do paciente em 90º, segurar no tornozelo e rodá-lo em direção oposta à linha média. 0-40º
interna O colo do fêmur que roda para dentro (Fig.5.2D) (8)
Rotação Flexionar o quadril e o joelho do paciente em 90º, segurar no tornozelo e rodá-lo em direção a linha média. O colo 0-50º
externa do fêmur que roda para fora (Fig.5.2E) (8)
Palpação Abdome e Avaliar os quatro quadrantes para exclusão de patologias viscerais, tais como laceração de fígado ou baço, apendicite aguda,
linfonodos doença inflamatória pélvica e hérnias, que podem imitar dor no quadril (3)
inguinais
Parte anterior Averiguar a presença de dor, crepitação e instabilidade. Para palpar as cristas ilíacas, estender as mãos sobre o abdome,
do quadril e colocando os dedos na altura da cintura, e pressioná-las medialmente até sentir a parte superior da crista. Depois de localizar
púbis e púbis as cristas ilíacas, colocar as mãos sobre elas e deslocar os polegares, anterior e inferiormente, em direção ao ramo púbico até
encontrar uma protuberância – a espinha ilíaca ântero-superior. O tubérculo púbico localiza-se medialmente à crista ilíaca, ao
nível dos grandes trocânteres e para encontrá-lo, colocar os dedos médios sobre o umbigo, repousando as mãos sobre o
abdômen - a parte proximal das mãos corresponde à parte superior do tubérculo (7)
Ligamento Insere-se nas espinhas ilíacas ântero-superiores e nos tubérculos púbicos e normalmente não é palpável, portanto, pesquisar
inguinal hérnia inguinal caso seja encontrada alguma protuberância (7)
Pulso femoral Palpado no ponto médio entre os tubérculos púbicos e as espinhas ilíacas ântero-superiores. Se estiver diminuído, investigar
oclusão de artéria aorta ou de artérias ilíacas (7)
Trocânter Mais facilmente palpável com o paciente em decúbito lateral (3)

maior
Tuberosidade Palpável no meio da nádega, ao nível da prega glútea, mais facilmente com o quadril em flexão. Posicionar os polegares na
isquiática região média das dobras glúteas (ao nível dos grandes trocânteres) e, posteriormente, virá-los superiormente, palpando a
tuberosidade isquiática através do glúteo maior. Dor à palpação dessa área pode indicar bursite isquiática (7,8)
Manobras Teste de Mover, passivamente, o quadril do lado testado em flexão (Fig. 5.3A), adução (Fig. 5.3B) e rotação interna (Fig. 5.3C). O teste
especiais FADIR será positivo se desencadear dor. Indica síndrome do impacto femoroacetabular e lesão do labrum se houver dor no quadril
(referida na virilha). Se a dor for posterior deve-se pensar em síndrome do piriforme (7)
Teste de Flexionar (Fig.5.3D), rodar externamente (Fig. 5.3E) e abduzir (Fig. 5.3F) o quadril do lado testado, apoiando o maléolo lateral
FABERE sobre o joelho do lado não afetado, cujo membro inferior deve estar estendido, formando um “quatro”. Apoiar uma das mãos
na face medial do joelho fletido e a outra no quadril contralateral, pressionando o lado testado contra a mesa de exame. O
teste será positivo se houver dor e indica doença no quadril se ela for referida na virilha e doença da articulação sacroilíaca
contralateral se for sentida na região posterior, sobre a sacroilíaca contralateral (2,8)
Teste para Pedir ao paciente para flexionar e manter o quadril do lado não afetado junto ao tronco, como se estivesse abraçando o joelho
avaliar flexo (Fig.5.3G). Solicitar que estenda o membro inferior do lado acometido em direção à mesa de exame, até que haja algum
em quadril movimento da pelve. O teste será positivo para contratura em flexão do quadril caso o membro inferior do lado afetado se
(Thomas) dobre ao nível do joelho e a coxa afaste-se da mesa (Fig.5.3H) (3,7)
Teste para Flexionar, aduzir e rodar internamente o quadril do lado testado, empurrando-o, e pedir ao paciente para fazer abdução contra
Síndrome do a resistência aplicada. A execução deste teste é semelhante à do FADIR (Fig. 5.3A-C), contudo, para testar o músculo
Piriforme piriforme, o paciente deve resistir à força aplicada. O teste será positivo se causar parestesia ou dor irradiada para região
póstero-lateral da coxa e da perna devido ao trajeto do nervo isquiático - localizado profundamente sob o músculo piriforme
(7,8)
Teste para Colocar o membro inferior do lado examinado para fora da mesa de exame, rente à borda lateral (Fig.5.3I) e pedir ao paciente
sacro-ilíaca para flexionar o quadril do lado oposto como se estivesse abraçando o joelho (Fig.5.3J). A seguir, estressar a articulação
(Gaenslen) sacroilíaca, colocando carga sobre o membro que está rente à maca (Fig.5.3K). Se o paciente sentir dor, o teste será positivo,
indicando disfunção ou doença da articulação sacroilíaca do lado examinado (8)
*ADM: amplitude de movimento.
Figura 5.1: medida do comprimento rea do membro inferior.
Figura 5.2: avaliação da mobilidade passiva do quadril. A) flexão; B) abdução; C) adução; D) rotação
interna; E) rotação externa; F) extensão.
Exame Fisico do Quadril 77
Figura 5.3: manobras especiais com o paciente em decúbito dorsal. A- C) FADIR; D-F) FABERE; G-
H) Thomas para flexo de quadril; I-K) Gaenslen para sacroiliaca.
 Paciente em decúbito lateral

Com o paciente em decúbito lateral, realizar a palpação do trocânter maior.
Para isso, repousar as mãos sobre as cristas ilíacas, palpando distalmente ao longo
da porção lateral da pelve até encontrar um platô. As áreas superior e posterior do
trocânter maior do fêmur podem ser palpadas facilmente e quando dolorosas
indicam tendinite do glúteo médio e tendinite do piriforme, respectivamente.
Dolorimento à palpação sobre o trocânter maior indica bursite trocantérica (7,9)
 Paciente em decúbito ventral

Com o paciente em decúbito ventral, avaliar a extensão passiva do quadril.
Flexionar levemente o joelho do lado examinado. A seguir, colocar uma das mãos
sobre a pelve do paciente e com a outra mão elevar a coxa, segurando-a por baixo.
Medir o ângulo entre a coxa e a mesa (8) (Fig.5.2F). A amplitude de movimento
normal varia de 0 a 30º. (8)
A tabela 5.6 mostra outros passos do exame físico do quadril que poderão ser
úteis de acordo com o contexto clínico.
Tabela 5.6. Leitura complementar: avaliação da mobiidade ativa e outras manobras especiais
Posição do Etapa do exame Item observado Definição/significado
paciente físico
em pé Manobras especiais Teste de Avalia o músculo glúteo médio. Posicionar-se atrás do paciente para palpar as cristas
Trendelemburg ilíacas posteriores (Fig.5.4A) e solicitar que flexione o joelho do lado acometido e que
para avaliar mantenha o quadril em extensão (para anular qualquer ação do músculo psoas), enquanto
glúteo médio se observa o nivelamento das cristas ilíacas: (Fig.5.4B) (8)
 Teste negativo: musculatura glútea contralateral suficiente eleva a crista ilíaca
ipsilateral ao joelho fletido (8);
 Teste positivo: queda da crista íliaca ipsilateral ao joelho flexionado por
incapacidade de contração do glúteo médio contralateral. (8)
Sustentar a manobra por pelo menos 30 segundos, pois após este período a pelve pode
apresentar queda gradual (sinal tardio), sugerindo doenças não-específicas, como
tendinites (8)
Decúbito lateral Manobra especial “Hip leg sign” Realizar se houver suspeita de tendinopatia de glúteo médio e mínimo. Orientar o paciente
para que deite com o membro afetado para cima e realizar a extensão do quadril (Fig.5.5A)
concomitantemente à flexão do joelho em 45º (Fig.5.5B), à abdução e à rotação interna do
quadril (Fig.5.5C) - estabilizando a pelve. A seguir, soltar o membro avaliado, solicitando
ao paciente que mantenha o membro acometido nesta posição (Fig.6D). A manobra será
positiva para tendinopatia do glúteo médio e mínimo se o paciente for incapaz de manter o
membro nesta posição e se houver queda do pé superior a 10 cm (10)
Decúbito dorsal Inspeção dinâmica – Abdução O paciente deve deslocar o máximo possível, a extremidade inferior para longe da linha
Mobilidade Ativa média, sem que haja obliqüidade pélvica (8)
Adução O paciente deve deslocar a extremidade inferior, em extensão, para dentro sem retirar a
nádega da mesa de exame (8)
Rotação interna O paciente deve deslocar a extremidade inferior, em extensão, para dentro sem retirar a
nádega da mesa de exame (8)
Rotação externa Ao contrário da rotação medial o paciente deve deslocar a extremidade inferior para fora
(8)
Flexão O paciente deve dobrar o quadril, levando o joelho o mais próximo possível do tronco sem
rodar a pelve (8)
Decúbito ventral Extensão O paciente, que está realizando movimento passivo de flexão, deve retornar o membro
inferior à mesa de exame. (8)
Figura 5.4: teste de Trendelemburg para avaliar glúteo médio. A) certificar-se que a pelve está
alinhada, palpando-se as cristas ilíacas póstero-superiores; B) teste negativo, quando não ocorre
queda da pelve.
Figura 5.5: “Hip leg sign”.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS
Várias doenças, originárias do quadril ou não, podem desencadear dor nas
regiões anterior, lateral e posterior do quadril, além de restrição de movimentos e
alterações de sensibilidade. Estas queixas podem ser referidas em outros locais, de
acordo com o trajeto percorrido pela inervação da estrutura acometida. (3) Os dados
obtidos na anamnese e exame físico auxiliam a definir o diagnóstico diferencial mais
provável (tabelas 5.7 – 5.9).
Tabela 5.7. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região anterior do quadril

(2,3,4,8,9)
Causas de dor Anamnese Exame físico
Osteoartrite de Quadril →Queixa (s): dor crônica no →Dor à rotação, inicialmente
quadril que pode se irradiar para interna, do quadril
virilha e melhorar com repouso →Teste de FABERE+ (dor na
→Fatores de piora: exercício e virilha)
suporte de carga →Teste de FADIR + (dor na
→Fatores de risco: sexo feminino; virilha)
idade >50 anos; obesidade; →Limitação dos movimentos de
atletismo competitivo de alto rotação interna e flexão (mais
impacto; anormalidades do comum quando a doença está
desenvolvimento (displasia, Legg avançada)
Calve Perthes,
epifisiólisefemoraleIFA) ehistória
familiar
Artrite séptica →Queixa (s): dor no quadril de →Dor e restrição a qualquer
início agudo; dificuldade de movimento no quadril
movimentação e de suporte de
carga
→Fatores de risco: usuários de
drogas; crianças (3-8 anosde
idade) com febre e outros sinais
sistêmicos; adultos (>80 anos)
comdiabetesmellitus; artrite
reumatóide; cirurgia articular
recente ou próteses de
quadriloujoelho
Necrose avascular →Queixa: dor insidiosa ou aguda →Dor à deambulação
cabeça de fêmur (causada por trauma) à →Marcha antálgica
movimentação do quadril →Limitação gradual da amplitude
→Fatores de piora: de movimento do quadril
deambulação e suporte de peso
→Fatores de risco: infecção; uso
de corticosteróides; tabagismo;
etilismo; HIV; lúpus; anemia
falciforme; trauma; meninos (2-12
anos)
Impacto →Queixa (s): dor na virilha e em →Teste de FADIR + (dor na
femoroacetabular (IFA) alguns casos na região lateral da virilha);
coxa →Teste de FABERE+ (dor na
→Fatores de piora: entrar e sair virilha)
do carro; permanecer em pé ou
sentado por tempo prolongado;
levantar-se da posição sentada
→Fatores de risco: jovens;
adultos de meia idade; portadores
de anormalidades ósseas
congênitas ou adquiridas
Lesão de Labrum →Queixa (s): dor na virilha e em →Teste de FADIR + (dor na
alguns casos dor na região lateral virilha)
da coxa e nádega; estalos →Teste de FABERE+ (dor na
dolorosos virilha)
→Fatores de piora: atividade; →Pode ocorrer marcha de
permanecer sentado por tempo Trendelemburg
prolongado →Pode ocorrer limitação da
→Fatores de risco: esportes que rotação interna
exigem giro e flexão do quadril
(lesão primária); osteoartrite; IFA;
displasias (lesão secundária)
Tabela 5.8. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região lateral do quadril

(2,7,9,10)
Meralgia parestésica →Queixa (s): dor e parestesia na →Dor à palpação sobre o

face ântero- lateral da coxa ligamento inguinal
→Fatores de piora: uso de →Pode ocorrer diminuição de
calças justas ou cintos; sentar sensibilidade no trajeto do nervo
com as pernas cruzadas ou por cutâneo femoral-lateral (L2-L3)
períodos prolongados
(compressão sobre o nervo
cutâneo femoral lateral)
→Fatores de risco: obesidade;
gravidez ou outras condições que
aumentem a pressão intra-
abdominal
Tendinopatia de glúteo →Queixa (s): dor em região → Dor à palpação da região
médio e mínimo lateral da coxa e glútea superior do trocânter maior
→Fatores de risco: sexo → “Hip leg sign”+ (incapacidade
feminino; obesidade; dor lombar; de manter o joelho em flexão
osteoartrite de joelhos concomitantamente ao quadril em
extensão, abdução e rotação
interna; queda do pé superior a
10cm)
Tabela 5.9. Principais diagnósticos diferenciais de dor na região posterior do quadril

(2,4,7,8,9)
Bursite ísquio-glútea →Queixa: dor na região do ísquio →Dor à palpação da tuberosidade

→Fator de piora: permanecer isquiática
sentado ou deitado
Síndrome do piriforme →Queixa (s): dor na nádega →Dor à palpação da região
irradiada para região posterior da posterior do trocânter maior;
coxa (sintomas radiculares de →Teste da síndrome do piriforme
nervo ciático) + (parestesia e dor na distribuição
do nervo isquiático que se irradia
profundamente ao músculo
piriforme);
→Teste de FADIR + (dor com
irradiação para região posterior da
coxa e perna)
Sacroileíte da →Queixa (s): dor inflamatória em →Teste de FABERE + (dor em
espondilite região lombar; virilha e nádegas. região posterior do quadril
anquilosante →Fator de risco: homens contralateral, na localização da
jovens, com história familiar articulação sacroilíaca)
semelhante →Teste de Gaenslen + (dor pelo
estresse da articulação
sacroilíaca)
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Moore KL, Dalley, AF, Argur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica. 6ª ed.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2012. Capítulo 5, p. 504-664: Membro
Inferior.
2. Wilson JJ, Furukawa M. Evaluation of the patient with hip pain. Am Fam
Physician. 2014;89(1):27-34.
3. Karrash C, Lynch S. Practical approach to hip pain. Med Clin North Am,
2014;98(3):737– 54, xi. doi: 10.1016/j.mcna.2014.03.003.
4. Kuhlman GS, Domb BG. Hip impingement: identifying and treating a common
cause of hip pain. Am Fam Physician. 2009;80(12):1429-34.
5. Khaund R, Flynn SH. Iliotibial band syndrome: a common source of knee pain.
Am Fam Physician. 2005;71(8):1545-50.
6. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame Musculoesquelético. 1 a ed.Porto Alegre:
Artmed; 2000. Capítulo 14, p. 419- 39: Postura e Marcha
7. Gross J, Fetto J, Rosen E. Exame Musculoesquelético. 1a ed. Porto Alegre:
Artmed; 2000. Capítulo 11, p. 281-323: O Quadril.
8. Cabral FP, Rondinelli PC, Cortes S. Quadril/Pelve Adulto. In: Barros Filho
TEP, Lech O. Exame Físico em Ortopedia. 2ª ed. São Paulo: Sarvier; 2002. p.
213-25.
9. Pastro, PC. Propedêutica reumatológica dos membros inferiores. In: Moreira
RCR, Skare TL, Giublin ML, Francisco NA. Dor na perna. Curitiba: Kair´s
Edições; 2004. p. 97-115.
10. Kaltenborn A, Bourg CM, Gutzeit A, Kalberer F.The Hip Lag Sign - prospective
blinded trial of a new clinical sign to predict hip abductor damage. PLoS One.
2014;9(3):1-6
Exame Físico do Joelho
83
CAPITULO 6: EXAME FÍSICO DO JOELHO
Suellen Fernanda Bagatim

Patrícia Martin
Os médicos frequentemente se deparam com pacientes com dor no joelho e

grande maioria desses é composta por pessoas com alguma atividade física.
Dados de estudo mostram que 54% dos atletas apresentaram algum grau de dor no
joelho durante o ano. (1)
Pela complexidade da estrutura articular e pela gama de possibilidades de
lesões, que podem variar com a idade e com as atividades do paciente, a avaliação
dos casos de dores no joelho pelo médico não especialista poderá representar um
desafio. Na maioria dos casos, a dor no joelho está relacionada com uma ou mais
das seguintes causas: (2)
• Processos intra-articulares tais como fratura, lesão de ligamento ou
menisco;
• Disfunção ou mal alinhamento da patela;
• Perda de cartilagem devido à osteoartrite ou sinovites;
• Bursite periarticular ou tendinopatias;
•Dor referida da bacia, fêmur ou coluna;
• Artrites inflamatórias.
Uma história clínica e um bom exame físico deverão diminuir as incertezas
sobre os diagnósticos diferenciais. A sistematização da história clínica, avaliando o
sintoma doloroso pela sua localização, pelo tempo de evolução (se aguda ou
crônica), se traumática ou não, pela correlação com a idade do paciente, poderá
facilitar a obtenção de um diagnóstico e a escolha, quando indicado, de um exame
por imagem ou laboratorial. (3,4)
ANATOMIA
A articulação do joelho é a maior e mais superficial das articulações. É uma
articulação sinovial do tipo gínglimo; constituída por três ossos: fêmur, tíbia e
patela. Estes formam duas articulações: femorotibiais (lateral e medial) entre os
côndilos laterais e mediais do fêmur e a articulação femoropatelar intermediária
entre a patela e o fêmur. A fíbula não participa da articulação do joelho. (5)
A articulação possui reforço ligamentar através dos ligamentos colaterais
tibial e fibular. O ligamento colateral fibular (LCF; ligamento colateral lateral) é um
ligamento extracapsular forte. Estende-se inferiormente a partir do epicôndilo lateral
do fêmur até a superfície lateral da cabeça da fíbula. O ligamento colateral tibial
(LCT; ligamento colateral medial) é intracapsular, sendo uma faixa forte que se
estende do epicôndilo medial do fêmur ao côndilo medial e à parte superior da face
medial da tíbia. Os ligamentos colaterais têm a função de evitar a inclinação
excessiva do joelho, ou seja, as forças em valgo (LCM) e varo (LCL). (5)
Ainda reforçando a articulação do joelho, outros importantes ligamentos são
o ligamento cruzado anterior (LCA) e o ligamento cruzado posterior (LCP). Os
ligamentos cruzados são as estruturas responsáveis pela estabilidade do joelho e
estão localizados no centro da articulação. Eles recebem esta denominação de
acordo com sua inserção tibial, e por se cruzarem no centro do joelho. (5)
O LCA, o mais fraco dos dois ligamentos cruzados, origina-se na área
intercondilar anterior da tíbia, posterior à fixação do menisco medial. Estende-se
84
superior, posterior e lateralmente para se fixar à parte posterior da face medial do

côndilo lateral do fêmur. Tem como importantes funções impedir o deslocamento
posterior do fêmur sobre a tíbia e a hiperextensão da articulação do joelho. Quando
a articulação é fletida em um ângulo reto, a tíbia não pode ser tracionada
anteriormente (como puxar uma gaveta) porque é segurada pela LCA. (5)
O LCP, o mais forte dos dois ligamentos cruzados, origina-se da área
intercondilar posterior da tíbia. Tem como importantes funções impedir o
deslocamento posterior da tíbia sobre o fêmur e ajuda a evitar hiperflexão da
articulação do joelho. No joelho fletido sustentando o peso, o LCP é o principal
estabilizador do fêmur (por ex., ao caminhar em um declive). (5)
Anteriormente ao joelho encontra-se a patela que é o maior osso sesamóide
do corpo. Ela articula-se com a face patelar do fêmur no sulco patelo-femoral, mas
o ponto de contato da patela com o fêmur se altera durante o movimento de flexo-
extensão, pois a patela desliza sobre essa superfície. A patela está imersa no
tendão do quadríceps, sendo o músculo quadríceps femoral o maior responsável
pela sua estabilização. O ligamento da patela, a parte distal do tendão quadríceps,
é uma faixa fibrosa espessa e forte que segue do ápice e das margens adjacentes
da patela até a tuberosidade da tíbia. (5)
Existem pelo menos 12 bolsas ou bursas ao redor da articulação do joelho,
porque a maioria dos tendões segue paralelamente aos ossos e traciona a
articulação no sentido longitudinal durante movimentos do joelho. As bursas
subcutâneas pré-patelar e infrapatelar estão localizadas na superfície convexa da
articulação, permitindo que a pele seja capaz de se movimentar livremente durante
movimentos do joelho. A bursa pré-patelar é lesada com efeito cumulativo da
repetida pressão na parte anterior do joelho. Quando inflamada se torna
edemaciada e forma uma protuberância ovóide sobre a patela. (5)
Os meniscos lateral e medial são elementos fibrocartilagíneos que
estão presentes na articulação do joelho e preenchem o espaço entre a tíbia e o
fêmur. Eles ajudam na estabilidade do joelho, amortecimento de choques e na
distribuição do peso corporal sobre uma área maior que na ausência deles se
concentraria sobre uma pequena área de contato da tíbia. Localizados na face
articular da tíbia, eles possuem as extremidades fixadas na área intercondilar da
tíbia. O menisco medial tem formato de C, enquanto o menisco lateral é quase
circular, sendo menor e mais livremente móvel que o menisco medial. (5)
O músculo mais importante na estabilidade do joelho é o músculo
quadríceps femoral que é composto basicamente por quatro músculos, sendo eles
o reto femoral (RF), vasto lateral (VL), vasto medial (VM) e vasto intermédio (VI).
Estes quatro músculos se unem distalmente e formam o tendão quadriciptal que os
conecta ao polo superior da patela. (5)
A inserção combinada dos tendões dos músculos sartório, grácil e
semitendinoso, a cerca de 5 cm distalmente da porção medial da articulação do
joelho, forma uma estrutura denominada “pata de ganso”, ou, do latim, pes
anserinus. Sartório, grácil e semitendinoso são músculos primariamente flexores do
joelho e têm uma influência secundária na rotação interna da tíbia, protegendo o
joelho contra rotação e também contra um estresse valgo. Logo abaixo do tendão
da pata de ganso está localizada a bursa anserina, também chamada de bursa
intertendinosa. Bursite anserina e tendinite da pata de ganso são distúrbios nesta
região. (6)
85
ANAMNESE
Além dos dados de identificação tradicionais é importante constar sobre a
atividade física principal, de lazer ou profissional, do esporte preferido e da sua
posição, atividade da vida doméstica, vícios posturais e detalhes sobre a profissão.
(7)
Após a análise desses fatores, explora-se a queixa principal determinando
se o início dos sintomas foi após um traumatismo agudo ou se o início foi insidioso.
Deve-se caracterizar a dor como mecânica ou inflamatória e se há acometimento
de outras articulações e do esqueleto axial. Se a dor é causada por uma lesão
aguda, o médico precisa saber se o paciente foi capaz de continuar atividade e
suportar o peso após a lesão ou foi forçado a interromper suas atividades
imediatamente, o que indica lesão ligamentar grave. (7)
Em caso de dor após lesão aguda, o paciente deve ser questionado sobre o
mecanismo do trauma. É importante saber se no momento da lesão o pé estava
fixo no chão, se houve um componente de torção, lesão por desaceleração,
aterragem de um salto, ou se o mecanismo foi um golpe direto. Por exemplo,
impacto direto sobre o joelho indica lesão óssea; histórico de torção com o pé fixo e
o corpo girando sobre o joelho, associado a estalido e derrame articular imediato
indica lesão de ligamento cruzado anterior. (7)
Pesquisar ainda a presença de dor, estalo ou estalido, falseio, travamento e
edema. Esses dados podem contribuir para o diagnóstico, como por exemplo: a
sensação de estalo no momento da lesão sugere lesão ligamentar; falseio também
indica lesão ligamentar e travamento sugere corpo livre intra-articular. O paciente
deve ser questionado sobre as tentativas anteriores para tratar a dor no joelho,
incluindo cirurgias, uso de medicamentos, dispositivos de apoio e fisioterapia. (7)
EXAME FÍSICO
O exame físico deve incluir uma inspeção cuidadosa do joelho e manobras
específicas. Sempre se devem comparar os dois joelhos. Os autores sugerem
esquematizar o exame físico da seguinte forma, para que nenhum aspecto seja
esquecido: (7)
 Paciente em pé:
 Inspeção estática: vista anterior, lateral e posterior;
 Inspeção dinâmica: marcha.
 Paciente sentado:
 Inspeção dinâmica da patela.

 Palpação;
 Manobras especiais (ligamentos, McMurray).
 Paciente em decúbito ventral:

 Inspeção estática: região poplítea;
 Palpação da região poplítea;
 Manobras especiais (Appley).
86
 Paciente em decúbito lateral:

 Teste de Ober
 Paciente em pé
Na inspeção observa-se o alinhamento, a presença de derrame, edema,
equimoses, atrofias musculares, deformidades. Na observação anterior o geno varo
e o valgo podem ser observados. Essas deformidades podem ser agravadas na
fase de apoio durante a marcha (alterações dinâmicas). (7)
O alinhamento patelar é avaliado observando o ângulo Q, que é o ângulo
formado entre uma linha imaginária que passa longitudinalmente pelo tendão
patelar e outra traçada da espinha ilíaca ântero-superior passando pelo centro da
patela. Este ângulo superior a 20º é considerado aumentado e pode ter relação
com as disfunções da articulação femoropatelar. (7)
Na observação lateral podem ser investigados o geno recurvado e a
deformidade em flexão. Na visão posterior do joelho uma tumoração na fossa
poplítea pode indicar cisto de Baker. (7)
Observar se há alterações dinâmicas nas diferentes fases da marcha e
presença de deformidades, presença ou ausência de claudicação. Analisar se há
aumento do varismo (flambagem: comprometimento dos ligamentos colaterais do
joelho).
 Inspeção dinâmica da patela
Pedir para que o paciente faça o movimento de flexo extensão do joelho:
observar o movimento da patela sobre uma linha imaginária reta em toda a
amplitude, analisar se há presença de crepitações e estalidos articulares. (7)
Avaliar a presença de lesões cutâneas (escoriações, equimoses) e aumento
de volume sugestivo de derrame articular. De maneira geral, o recesso medial é
bem visível, se houver derrame articular volumoso o recesso medial estará
preenchido (Fig.6.1A). (7)
Figura 6.1: inspeção do joelho. A) paciente em decúbito dorsal. Observar o recesso medial livre
(circulo) no joelho direito, onde não há artrite, e preenchido no joelho esquerdo, que está aumentado
de volum; B) paciente em decúbito ventral com cisto de Baker, evidenciado como aumento de
volume na região poplítea do joelho direito.
87
 Palpação
Inicia-se a palpação do joelho procurando-se aumento de temperatura.
Utilizar o dorso da mão, onde a sensibilidade é maior e comparar a temperatura do
joelho com a temperatura da região anterior da perna (Fig.6.2A e B). O joelho deve
ser mais frio do que a perna. Se houver aumento de temperatura, ainda que sutil,
há artrite. (7)
Posteriormente, palpar todas as eminências ósseas do joelho que são
pontos de inserção ligamentar ou tediosas a procura de áreas dolorosas. Alguns
pontos dolorosos são característicos de algumas condições patológicas. Devem ser
palpados o tendão do quadríceps (Fig.6.2C), a patela (síndrome patelofemoral)
(Fig.6.2D), o ligamento patelar (Fig.6.2E), a tuberosidade anterior da tíbia (doença
de Osgood-Schlatter causa dor no local) (Fig.6.2F), as interlinhas articulares medial
(Fig.6.2G) e lateral (Fig.6.2H) (lesão meniscal ou osteoartrose) e inserção da pata
de ganso (tendinite ou bursite anserina) (Fig6.2I). Na região peripatelar pode ser
palpada um espessamento doloroso que pode corresponder à plica sinovial. (7)
Em seguida, pesquisar se há derrame articular extenso, o que pode ser feito
de empurrando–se com uma das mãos a bursa suprapatelar e com a outra mão a
região infrapatelar o que irá provocar o deslocamento do liquido, que será sentido
nos dedos das mãos. Outra maneira é pressionar a bursa pré-patelar com o
primeiro e terceiro dedo e com segundo dedo pressionar a patela posteriormente,
quando sentimos seu deslocamento em direção ao fêmur (Fig.6.2J). (7)
Finalmente, realizar movimentos de flexo-extensão dos joelhos com a mão
espalmada sobre a região anterior, a procura de crepitação, indicativa de
osteoatrite.
88
Figura 6.2: palpação do joelho. A e B) palpação comparativa da temperatura do joelho e da região

anterior da perna, utilizando-se o dorso da mão; C) tendão do quadríceps; E) patela; F) ligamento
patelar; G) interlinha articular medial; H) interlinha articular lateral; I) inserção da pata de ganso; J)
derrame articular.
 Manobras especiais
Em todos os pacientes com queixa de dor no joelho, deverá ser realizada a
manobra da compressão da patela sobre o fêmur (Fig.6.3). Na suspeita de luxação
ou subluxação da patela, deverá ser realizado o teste da apreensão patelar. Esses
testes podem ser avaliados na tabela 6.1.
89
Já as manobras especificas para lesão ligamentar (Fig.6.4) e para avaliar

injúria em meniscos (Fig.6.5) deverão ser realizadas se a história clínica sugerir
este tipo de lesão. Estão descritas na tabela 6.2.
Tabela 6.1. Testes para avaliar a patela
Teste Técnica
Teste da Segurar a patela com o polegar e indicador e pressioná-la contra o fêmur, ao
compressão mesmo tempo em que o paciente realiza contração isométrica do quadríceps.
patelar Dor indica comprometimento condral da patela, característico da síndrome
patelo femoral (Fig.3A) (7)
Teste de Realizada com o joelho em 30º de flexão (Fig.3B). O examinador lentamente
Apreensão desloca a patela lateralmente tentando subluxá-la. Ao mesmo tempo com a
outra mão flexiona passivamente a perna do paciente (Fig.3C). Em pacientes
com subluxação ou luxação patelar no momento da flexão o paciente ficará
apreensivo e impedirá o avanço da flexão. A apreensão manifestada pelo
paciente na iminência de uma subluxação patelar poderá ser uma alteração
facial até uma contração involuntária do quadríceps, impedindo a flexão por
parte do examinador (7)
Figura 6.3: testes para avaliação da patela. A) teste da compressão patelar; B-C) teste de
apreensão.
 Paciente deitado em decúbito ventral

 Inspeção estática e palpação
Avaliar a presença de aumento de volume em região poplítea. Se
observadas tumorações, avaliar suas características: consistência dura é
característica dos tumores ósseos e a cística na região poplítea é típica do cisto de
Baker (Fig.6.1B). (7)
 Manobras especiais
Na suspeita de lesão meniscal, pode-se realizar a manobra de Apley,
descrita na tabela 6.2 e figura 6.4.
90
Tabela 6.2. Testes para avaliar ligamentos e meniscos

Manobra ou Estrutura Técnica
teste anatômica
Teste do Ligamento Paciente em decúbito dorsal e com os joelhos fletidos a cerca de 30º. Colocar uma mão atrás da tíbia com
deslocamento cruzado anterior o polegar na tuberosidade anterior da tíbia e a outra mão sobre a coxa do paciente. Deslocar
anterior (LCA) anteriormente a tíbia. O LCA intacto deve impedir o movimento de translação para frente da tíbia sobre o
(Lachman) fêmur. A anteriorização da tíbia indica um teste positivo. Comparar com o outro lado (Fig.4A) (7)
Teste da gaveta Ligamento Paciente em decúbito dorsal e com os joelhos fletidos a cerca de 90º. O examinador estabiliza os pés do
anterior cruzado anterior paciente e coloca suas mãos em torno da região posterior do terço superior da tíbia. Os polegares de
ambas as mãos devem ficar na tuberosidade anterior da tíbia. O examinador traciona a tíbia para frente. É
positivo se ocorrer um deslizamento anterior da perna sobre a coxa. Comparar os dois lados (Fig.4B) (7)
Teste da gaveta Ligamento Paciente em decúbito dorsal e com os joelhos fletidos a cerca de 90º. O examinador estabiliza os pés do
posterior cruzado posterior paciente e coloca suas mãos em torno da região posterior do terço superior da tíbia. Os polegares de
ambas as mãos devem ficar na tuberosidade anterior da tíbia. O examinador traciona a tíbia para trás. É
positivo se ocorrer um deslizamento posterior da perna sobre a coxa. Comparar os dois lados (Fig. 4C) (7)
Estresse em Ligamento Paciente em decúbito dorsal e com a perna relaxada. O examinador deve passivamente dobrar a perna a
valgo colateral medial cerca de 30º de flexão. Enquanto palpa a linha articular medial, o examinador deverá aplicar ao joelho do
paciente uma força em valgo, enquanto estabiliza o tornozelo com a outra mão. Um teste positivo ocorre
quando se observa movimento excessivo da articulação quando comparado com o joelho contralateral
(algum deslizamento lateral é normal a 30º de flexão do joelho) (Fig.4D) (7)
Estresse em Ligamento Paciente em decúbito dorsal com o joelho a 30º de flexão. O examinador aplica com uma das mãos um
varo colateral lateral estresse varo no joelho do paciente enquanto o tornozelo está estabilizado com a outra mão. Um teste
positivo ocorre quando se observa movimento excessivo da articulação quando comparado com o joelho
contralateral (algum deslizamento é normal a 30º de flexão do joelho) (Fig.4E) (7)
Teste de Meniscos Paciente decúbito dorsal, quadris a 90º e joelhos em flexão máxima, posicionar ao lado do joelho a ser
McMurray examinado e palpar as interlinhas articulares com uma das mãos e, com a outra, segurar o pé do
(compressão paciente, fazendo movimentos alternados de rotação interna e externa da perna. Para lesão no menisco
dos meniscos medial a sintomatologia é presença de dor, com ou sem estalidos, junto à interlinha articular medial
em decúbito durante a rotação externa. Para lesão no menisco lateral a sintomatologia é presença de dor, com ou sem
dorsal) estalidos, junto à interlinha articular lateral após rotação interna (Fig.5A-C) (7)
Teste de Appley Meniscos Paciente em decúbito ventral, quadril em extensão e joelho em flexão, aplicar compressão axial junto ao
(compressão pé, fazendo movimentos de rotação interna e externa com a perna do paciente até o ponto de angulação
axial dos que ele referir dor. As lesões meniscais são caracterizadas pela presença de dor ou estalidos junto à
meniscos) interlinhas durante a compressão axial. Para lesão no menisco medial a sintomatologia aparece durante a
rotação externa da perna. Para lesão no menisco lateral a sintomatologia é durante a rotação interna da
perna. A contraprova da positividade faz se aplicando força de distração ao invés de compressão, quando
a dor desaparece ou diminui (Fig. 5D-F) (7)
91
Figura 6.4: testes para avaliar ligamentos. A) teste do deslocamento anterior (Lachman); B) teste da
gaveta anterior; C) teste da gaveta posterior; D) teste do estresse em valgo; E) teste do estresse em
varo.
92
Figura 6.5: testes para avaliar meniscos: A- C) teste de compressão dos meniscos com o paciente
em decutito dorsal (McMurray) ; D-F) teste de compressão axial dos meniscos (Appley).
 Paciente deitado em decúbito lateral

 Teste de Ober ou de encurtamento da banda ileotibial
Utilizadopara pesquisa de encurtamento da banda ileotibial, que pode causar
dor na região lateral do joelho. O paciente deve deitar-se sobre o lado não afetado,
estando este membro de apoio em extensão. O examinador deve estabilizar a
pelve com uma mão, enquanto a outra mão sustenta a perna a ser testada.(7)
Realiza-se abdução e extensão passiva da articulação coxofemoral do membro a
ser testado (Fig. 6.6A). Se a banda ileotibial estiver normal o membro vai aduzir e o
paciente não vai sentir dor (Fig. 6.6B). O teste será positivo se o membro
permanecer abduzido e o paciente sentir dor na lateral do joelho (Fig. 6.6C).
93
Figura 6.6: teste do encurtamento da banda ileotibial (Ober). A) posicionamento do paciente; B)

teste negativo; C) teste positivo indicando encurtamento da banda iliotibial.
RECONHECENDO ARTRITE EM JOELHO

O joelho com artrite apresenta-se com aumento de temperatura (ainda que
sutil), aumento de volume caracterizando derrame articular e com limitação
funcional, ou seja, atitude em flexão e limitação da extensão completa. (8)
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DE DOR NOS JOELHOS

Os principais diagnósticos diferencias de dor nos joelhos, com os achados
de história e exame físico podem ser observados na tabela 6.3.
94
Tabela 6.3. Diagnósticos diferencias de dor nos joelhos (6,7; 9-16)

Diagnóstico Anamnese Exame Físico
Osteoartrite →Acima de 50 anos e mulheres. →Crepitação, artrite, deformidades
→Dor mecânica agravada por por formação de osteófito e desvio
atividades de suporte de peso do eixo dos ossos
Síndrome patelo →Adultos jovens, jogadores de →Crepitações, artrite, dor a

femoral futebol, corredores, ciclistas compressão patelar
(condromalácia da →Dor ao subir e descer escadas.
patela) →Dor ao redor da patela quando
o joelho é flexionado
Síndrome de →Meninos no período de →Dor a palpação tuberosidade
Osgood-Schlatter crescimento (9-16 anos) anterior da tíbia
→Na região anterior da perna
principalmente à noite e durante
as atividades físicas
Bursite pré-patelar →Trauma repetitivo: pessoas →Dor ao movimento, eritema,
que se ajoelham de maneira edema flutuante e calor delimitados
recorrente na parte superior da patela
Síndrome da plica →Dor intermitente área patelar →Dor a palpação região supra
medial supramedial medial da patela
→Piora da dor com flexo →A plica pode ser palpável em
extensão do joelho alguns casos
Bursite anserina →Mulheres com sobrepeso e →Dor à palpação e edema na
com osteoartrite de joelhos inserção da pata de ganso
→Região medial do joelho
→Piora ao subir e descer
escadas
Lesão de ligamento →Futebol →Edema e, às vezes, hematoma
colateral medial →Força lateral ao joelho visível na fase aguda
→A lesão ocorre quando há um →Instabilidade no joelho
movimento denominado →Manobra do estresse em valgo
“valgizaçao”, ou recebe positiva
bruscamente um golpe de “fora
para dentro”
→No momento da lesão é
comum escutar ou sentir um
estalo
→Dor na região interna do joelho
Lesão de ligamento →Atividade esportiva e trauma →Edema
colateral lateral direto →Manobra do estresse em varo
→Golpe medial que cria uma positiva
carga varo
→Falseio (instabilidade)
→Dor na parte externa do joelho
Lesão de ligamento →Adolescentes, atletas →O paciente pode não ser capaz
cruzado anterior esporádicos, mulheres de fletir completamente o joelho,
→Lesões sem contato: trauma mas a perda de hiperextensão é
com o pé fixo e o corpo girando mais indicativa de uma ruptura do
sobre o joelho LCA
→Geralmente ouve-se um som →Derrame articular
de estalo, seguido de dor →Manobra de Lachman e da
imediata e edema do joelho gaveta anterior positivas
→Necessidade de interromper a
atividade que estava praticando
Lesão de ligamento →Trauma direto na tíbia em →Edema discreto
cruzado posterior direção anteroposterior com o →Manobra da gaveta posterior
joelho em flexão, ou seja, queda positiva
com os joelhos fletidos
→Dor e falseio especialmente
95
quando tenta-se mudar de

direção
→Dor e o edema moderado do
trauma inicial geralmente
desaparecem de 2 a 4 semanas,
mas o joelho ainda permanece
instável
Lesão de meniscos →Esportes de contato →A dor agrava com movimentos
→Dor localizada na interlinha como agachar e cruzar as pernas
articular ou na região interna ou →Edema
externa do joelho, dependendo →Bloqueio
do menisco afetado →Teste de Appley e teste de
McMurray positivos
Cisto poplíteo ou de →Dor de início insidioso de grau →Aumento de volume de
Baker leve a moderada na região consistência cística na região
poplítea do joelho posteromedial do joelho, entre o
ventre medial do músculo
gastrocnêmio e o tendão
semimembranoso
Encurtamento de →Sedentários →Encurtamento de isquiotibiais
isquiotibiais →Dor em região posterior da
perna e região poplítea
Encurtamento da →Dor na região lateral do joelho →Teste de Ober positivo
banda ileotibial
1.Rosenblatt RA, Cherkin DC, Schneeweiss R, Hart LG. The content of ambulatory
medical care in the United States. An interspecialty comparison N Engl J Med.
1983;309(15):892-7.
2.Tandeter H, Shvartzman P.Acute knee injuries: use of decision rules for selective
radiograph ordering. Am fam physician. 1999;60(9):2599-08.
3.Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Cwinn AA, Quinn
JV, Yeats A Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision
rules Acad Emerg Med. 1995;2(11):966-73.
4.Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, Riet G. The accuracy of the Ottawa knee
rule to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med.
2004;140(2):121-4.
5.Moore KL, Dalley AD, Agur AMR. Anatomia Orientada para a Clínica. 6a ed, Rio
de Janeiro: Ganabara Koogan, 2010. p.629-41.
6.Helfenstein MJ, Kuromoto J. A síndrome anserina. Rev Bras Reumatol,
2010;50(3):313-27.
7.Nery C. Tornozelo e Pé. In: Barros Filho, TEP; Lech,O (Ed.) Exame Físico em
Ortopedia. 2a ed.São Paulo:Sarvier;2002.p.267-307.
8.Sociedade Brasileira de Reumatologia. Artrite Reumatóide: Diagnóstico e
Tratamento. Projeto diretriz. 2002. Disponivel em: <
http://www.projetodiretrizes.org.br/projeto_diretrizes/015.pdf>.
9.Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain:
Part II. Differential Diagnosis. Am Fam Physician, 2003;68(5):917-22.
10.Roque V, Macedo J, Rocha A, Barroso J. Síndrome Femoro-Patelar. Revista da
Sociedade Portuguesa de Medicina Física e de Reabilitação, 2012;22(2):53-61.
96
11.Bambino DS. Síndrome de Osgood-Schlatter. Os principais recursos

fisioterapêuticos no Tratamento de Osgood-Schlatter com ênfase em hidroterapia
[monografia]. Universidade Veiga de Almeida: Rio de Janeiro, 2008.
12.Sznajderman T, Smorgick Y, Lindner D, Beer Y, Agar G. Síndrome da plica
medial. IMAJ, 2009;11:54-7.
13.Calmbach WL, Hutchens M. Evaluation of Patients Presenting with Knee Pain:
Part I. History, Physical Examination, Radiographs, and Laboratory Tests. Am Fam
Physician, 2003; 68(5):907-12.
14.Cimino F, Volk BS. Anterior Cruciate Ligament Injury: Diagnosis, Management,
and Prevention. Am Fam Physician, 2010;82(8):917-22.
15.Meleiro SAS, Mendes VTA, Kaleka CC, Cury RPL. Tratamento da lesão isolada
do ligamento cruzado posterior, Rev Assoc Med Bras, 2015;61(2):102-7.
16.Petter G, Nora D, Santos D, Braz TS, Medeiros M, Lemos JC. Fatores
relacionados ao encurtamento dos isquiotibiais: um estudo bibliográfico[trabalho de
Iniciação científica]. Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 2012.
Disponivel em:<http://www.unifra.br/eventos/forumfisio/Trabalhos/5079.pdf
Exame Físico dos Tornozelos e Pés
97
CAPÍTULO 7: EXAME FÍSICO DOS TORNOZELOS E PÉS
Suellen Fernanda Bagatim

Patricia Martin
O tornozelo e o pé são sítios frequentes de sintomas dolorosos em atletas e

não atletas. O pé é uma estrutura dos membros inferiores que mantém o corpo em
contato com o solo, tem como principal função a sustentação e a locomoção.
Fatores genéticos, traumas, desalinhamento do tronco e dos membros inferiores
assim como calçados inadequados podem influenciar na saúde dos pés. A
integridade de todos os sistemas anatômicos influencia no equilíbrio, alinhamento
postural do corpo e consequentemente na marcha. (1)
ANATOMIA DOS PÉS

O esqueleto do pé é formado pelos ossos tarsais, metatarsais e falanges. Os
ossos se unem por articulações sinoviais, conferindo mobilidade necessária para se
adaptar a forças aplicadas sobre o pé e, se moldar aos diferentes tipos de
superfícies durante a marcha. (1)
 O tarso é composto por 7 ossos divididos em duas fileiras:(1)
• Fileira proximal: calcâneo e tálus;
• Fileira distal: navicular, cubóide, cuneiforme medial, cuneiforme
intermédio, cuneiforme lateral.
 O metatarso é constituído por 5 ossos metatarsianos que são
enumerados no sentido medial para lateral em I (hálux), II, III, IV, V (mínimo).
(1)
 Os dedos do pé apresentam 14 falanges:(1)
• Do 2º ao 5º dedo: falange proximal, falange medial, falange distal;
• Hálux: falange proximal e falange distal.
 Clinicamente o pé é dividido em três porções: retropé, mediopé e
antepé: (1)
• O retropé: formado pelo tálus e calcâneo. A articulação entre o tálus e
calcâneo é denominada de articulação subtalar (articulação de Choupart);
• O mediopé: formado pelos ossos navicular, cubóide e cuneiformes
medial, intermédio e lateral. A principal articulação é entre os ossos navicular (do
mediopé) com o tálus e calcâneo (retropé), denominada de articulação talus-
calcâneo-navicular (local de grande mobilidade para os movimentos de inversão e
eversão do pé);
• O antepé: constituído pelos metatarsos e falanges. A articulação entre
o mediopé e antepé é a articulação tarsometatarsal, também é conhecida como
articulação de Lisfranc.
98
 Arcos dos pés(1)

Os ossos do pé formam arcos de sustentação e distribuição do peso
corpóreo, são divididos em três arcos: longitudinal medial, longitudinal lateral e
transversal.
• O arco longitudinal medial: formado pelos ossos calcâneo, tálus,
navicular, I e II metatarsos;
• O arco longitudinal lateral: formado pelos ossos calcâneo, cubóide, III,
IV e V metatarsos;
• O arco transversal: constituído pelos ossos cuneiformes (medial,
intermédio e lateral), cubóide e base dos cinco ossos metatarsais.
ANATOMIA DOS TORNOZELOS

A articulação do tornozelo é a articulação distal do membro inferior sendo a
articulação entre a perna e o pé. É uma articulação móvel, sinovial. Sua estrutura é
formada pela união de três ossos: tíbia, fíbula e tálus. No complexo articular do
tornozelo, quatro articulações desempenham um papel importante na biomecânica,
são elas: articulação tíbio-társica, articulação subtalar, articulação tibiofibular,
articulação talocrural. (2)
 Articulação tíbio-társica
É formada pela articulação da tíbia e fíbula com o dorso do tálus. Classificada
como gínglimo ou dobradiça, os únicos movimentos possíveis realizam-se
anteroposteriormente, sendo a flexão e extensão: (2)
 Flexão plantar: é o movimento do pé no qual a superfície plantar move-se
em direção caudal e posterior;
 Dorsiflexão: é o movimento no qual a superfície dorsal do pé move-se em
direção anterior e cranial.
 Articulação subtalar (talocalcânea)

Formada pela união do tálus e calcâneo. A articulação subtalar permite
mobilidade em direções mais numerosas que a tíbio-társica, nos três planos do
espaço (sagital, frontal, transverso), porém com amplitude mais reduzida. Seus
principais movimentos são os de supinação e pronação. Efetuam também
movimentos de inversão e eversão: (2)
 Supinação: é a rotação do pé na qual a planta do pé se move em direção
medial;
 Pronação: é a rotação na qual a planta do pé se move em direção lateral.
 Inversão: é o movimento combinado de supinação, adução e flexão plantar;
 Eversão: é o movimento combinado de pronação, abdução e dorsiflexão.
 Articulação tibiofibular
É uma sindesmose formada entre a face articular do maléolo lateral e a
incisura fibular da tíbia. Abaixo dessa junção a articulação está coberta por
cartilagem lisa que é contínua à cartilagem da articulação do tornozelo. É sobre
essa articulação que transferimos todo o peso do corpo quando andamos. Não há
movimentos apreciáveis nessa articulação e os ligamentos anterior, posterior,
inferior transverso e interósseo circulam a articulação e unem firmemente as
extremidades distais desses dois ossos. (2)
99
 Articulação do Tornozelo ou Talocrural

É uma articulação sinovial em gínglimo que se forma com extremidade distal
da tíbia e seu maléolo, o maléolo da fíbula a extremidade convexa superior do tálus
e suas faces articulares. Os movimentos que o tornozelo é capaz de fazer são
muito amplos e se constituem pelo somatório de extensão, flexão, inversão e
eversão do pé. Os ligamentos que unem esta articulação são: (2)
 Ligamento colateral medial ou deltoide, que inicia no maléolo medial e se
divide em 4 porções: tibiotalar anterior e posterior, tibiocalcâneo e
tibionavicular,que se juntam em forma de leque, proporcionando estabilidade
medial à articulação;
 Ligamento colateral lateral, que tem origem no maléolo fibular e se divide em
3partes: talofibular anterior e posterior e calcâneofibular. São mais fracos e
propensos a lesões, sendo os ligamentos que frequentemente se distendem
na entorse de tornozelo. Os mais importantes e envolvidos na entorse são os
ligamentos talofibular anterior e o ligamento calcâneofibular. Raramente
ocorre ruptura do ligamento talofibular posterior.
Alguns tendões quando submetidos a estresse mecânico podem causar dor
no tornozelo e pé. É importante conhecer a ação de cada músculo, porque para
avaliar a presença de tendinopatia, cada tendão deverá ser submetido a estresse
máximo, ou seja, o paciente deverá realizar o movimento que reproduz sua ação
contra resistência imposta pelo examinador. As ações dos principais tendões
podem ser observadas na tabela 7.1.
Tabela 7.1. Principais músculos do tornozelo e pé (3)

Músculo Origem Inserção Ação
Fibulares Fibula Base do V metatarso Eversão e auxílio na flexão
longo e (ambos) e cuneiforme plantar na articulação talo crural
curto medial (peroneal
longo)
Tibial Tíbia, membrana Base I metatarso e Dorsiflexão do pé na articulação
anterior inter-óssea da cuneiforme medial talo crural e inversão na
perna articulação sub-talar
Extensor Fíbula, membrana Face dorsal do hálux Extensão do hálux, dorsiflexão
longo do inter-óssea da na articulação talo crural e
hálux perna inversão
Extensor Tíbia, membrana Aponeurose dorsal Extensão dos dedos, dorsiflexão
longo dos inter-óssea da dos 4 dedos laterais na articulação talo crural e
dedos perna inversão
Tibial Tíbia – face Navicular, cuneiforme Flexão plantar e inversão do pé
posterior posterior e bases do 2º ao 4º
metatarso
Triceps da Gastrocnemio: Tuberosidade do Flexão plantar na articulação talo
perna fêmur calcâneo (tendão de crural, inversão na articulação
Sóleo: margem Aquiles) subtalar
posterior da tibia e
fibula
ANAMNESE
A dor no calcanhar é um sintoma comum em clínicas ambulatoriais. Existem
muitas causas, mas uma etiologia mecânica é mais comum. Localização da dor é
fundamental para o diagnóstico adequado. Conforme a figura 7.1, informações
100
importantes a serem obtidas na anamnese incluem: idade do paciente, localização,

tipo de dor e se há piora após períodos de repouso ou com o suporte do peso.
Localização da dor no
calcanhar
Médio pé
Plantar Posterior
Idade do
Tipo da dor Lateral Medial paciente
Síndrome do
Envolvendo túnel do tarso Criança/adolescente Adulto
Queimação/Formigamento Pontada Insercional
o tornozelo
Duração da Tendinopatia Síndrome do Doença de Localização em torno

dor peroneal seio do tarso Server do tendão de Aquiles
Compressão
Neuroma
de nervo
Insercional Circunjacente
Com prolongado
Dor nos primeiros suporte de peso Em descanso
passos, após descanso
Tendinopatia Deformidade Haglund
do Aquiles com ou sem bursite
Fratura por estresse
Fasciíte Síndrome do Verruga de calcâneo
plantar calcanhar plantar
Figura 7.1: fluxograma para abordagem do paciente com dor no pé. (11)
EXAME FÍSICO
O exame físico inicia-se com uma abordagem geral buscando-se alterações
em todos os segmentos corporais, especialmente a coluna vertebral e articulações
do punho, mão, cotovelos e joelhos, procurando por sinais de doenças
reumatológicas como gota, espondilite anquilosante ou artrite reumatóide. Os
membros inferiores devem ser considerados como um todo, objetivando-se notar
defeitos, angulares (genu varum e genu valgum) e dismetria (discrepância de
membros). Em seguida, procede-se ao exame físico dos pés e tornozelos,
seguindo-se a seguinte sequência:
 Paciente em pé:
 Inspeção dinâmica (marcha e tipo de pisada).

 Inspeção dinâmica;
 Palpação;
 Manobras especiais.
101
 Paciente em pé
Inicia-se o exame com o paciente em pé, avaliando-se os tornozelos e pés
nas vistas anterior, lateral e posterior, com a finalidade de identificar artrite e
alterações estruturais dos pés e tornozelos que possam resultar em dor. A figura
7.2 e a tabela 7.2 mostram os principais aspectos a serem observados nessa etapa
do exame físico.
Tabela 7.2. Inspeção estática com o paciente em pé

Vista Item avaliado Significado clínico/definição
Anterior Angulação da coxa com Valgismo ou varismo dos joelhos
relação à perna
Defeitos torcionais dos Exagero ou redução do angulo de anteversão dos colos
quadris femorais.
Arqueamento das pernas Tíbias varas, raquitismo
Aumento de volume difuso Artrite (Fig.7.2Ae 2B)
em tornozelo
Aumento de volume difuso Dactilite (Fig. 7.2C)
nos dedos
Deformidades nos dedos Halux valgo, dedos em martelo, dedos em garra
(Fig.7.2D)
Arco longitudinal Pé neutro: O arco longitudinal medial deve ter no
mínimo 14 mm no adulto. As maiores áreas de apoio
são o calcanhar e as cabeças do I e V metatarsos (1,4)
Vista Pé cavo: a superfície plantar é mais elevada e curvada
lateral que em um pé normal. Há menor superfície de apoio ao
caminhar, causando encurtamento dos músculos dos
dedos do pé o que resulta em "dedos em garras". O pé
cavo está mais propenso à torção do tornozelo, fasceíte
plantar, artrose das articulações do pé e tendinites de
fibulares (1,4)
Pé plano ou chato: diminuição do arco plantar,ou seja, a
planta do pé toca o chão por inteiro. Pode ter como
causa predisposição familiar, ser decorrente de
hiperfrouxidão ligamentar ou de tendinite ou fraqueza
do tibial posterior. Assintomático na maioria dos casos.
Contudo, poderá ocorrer dor, desequilíbrio mecânico da
marcha e interferência nas atividades limitando a prática
desportiva. Pode resultar em barra óssea, uma
deformação que bloqueia a flexibilidade dos pés (1,4)
Posterior Aumento Tendão de Tendinite de aquileu
de volume aquiles
Difuso em Artrite
tornozelo
Sinal dos muitos dedos Indica deformidade em abdução do antepé com relação
aos demais segmentos. Relaciona-se com a pronação
do retropé em virtude da insuficiência do tendão do
musculo tibial posterior no pé plano adquirido do adulto.
Observando-se o tornozelo e o pé de indivíduos
normais, aparece lateralmente a imagem de apenas um
artelho. Na abdução exagerada do antepé, surgem
mais dedos lateralmente (1,4)
102
Figura 7.2: inspeção dos tornozelos e pés. A e B) artrite em tornozelo: notar que há aumento difuso
de volume; C) dactilite em 4º pododáctilo (seta); D) halux valgo e dedos em garra, mais evidentes
no pé direito e 4º pododáctilo do pé esquerdo.
Aproveita-se que o paciente está em pé para avaliar a marcha e o tipo de
pisada. Idealmente, a determinação do tipo de pisada deve ser realizada com
parâmetros objetivos, usando-se um podoscópio ou avaliando-se a impressão
plantar. Pode-se utilizar também a baropodometria. Entretanto, muitas vezes no
contexto de atenção primária, estes equipamentos não estão disponíveis, podendo
então ser realizada uma avaliação grosseira observando-se como o pé toca o chão
durante a marcha e o aspecto do sapato. (4)
Desta forma, durante a insepeção da marcha, deve-se avaliar o modo com
que o calcanhar toca o solo, as reações do médio e antepé quando o passo se
desenvolve e a relação dos dedos com o solo durante os últimos estágios do
passo. (4)
A tabela 7.3 mostra os tipos de pisada e como a observação da marcha e do
calçado pode ajudar a identificá-las.
103
Tabela 7.3. Tipos de pisada

Tipo de Marcha Sapato
pisada
Neutra Não há desvio e o ponto de apoio é central. No início do Desgaste
movimento o pé toca o chão apoiando o lado externo do homogêneo
calcanhar, movimentando se levemente para dentro, até que da sola
todo o calcâneo toca o chão. Na sequência, apoia-se toda a
porção anterior da planta, no sentido lateral para medial.
Posteriormente, À medida que o passo evolui, o peso concentra-
se na porção media do antepé, apoiam-se as polpas digitais, e o
hálux adere-se firmemente ao solo; ao mesmo tempo o retropé
vai erguendo-se do solo. Por último, o peso concentra-se nas
cabeças do I e II metatarsos e transmite-se para a extremidade
do grande dedo que vai dorsifletindo-se e elevando-se até se
desprender do solo, iniciando a fase de balanço do membro,
ocasião em que o pé se desloca para frente sem o peso do
corpo, para, finalmente, voltar ao ponto de partida pelo choque
da borda póstero-externa do calcanhar com o solo. Assim, o pé
se apoia de maneira uniforme e o calcanhar faz um movimento
reto(4)
Supinada ou A pisada começa na borda externa do calcanhar e o pé inicia Desgaste na
pisada para uma rotação para fora. No final do movimento utiliza o V lateral
fora metatarso para ganhar impulso. A supinação põe uma carga externa
extra nos músculos e tendões que estabilizam o tornozelo(4)
Pronada ou Inicia-se na parte externa do calcanhar e há uma rotação Desgaste na
para dentro excessiva do pé para dentro. No final do movimento utiliza o lateal interna
hálux para ganhar impulso. No momento da pronação
excessiva, o arco do pé se achata, fazendo com que os
músculos, tendões e ligamentos, localizados na parte inferior do
pé fiquem mais alongados(4)
Durante o exame da marcha, além de avaliar a pisada, deve-se procurar

claudicção e desvio no eixo da marcha. O paciente deve ser estimulado a caminhar
nas pontas dos pês, nos calcanhares e sobre as faces lateral e medial dos pês.
Essas manobras demonstram de maneira global, a força e a integridade dos
principais grupos musculares e o grau de mobilidade do tornozelo e das
articulações do pé, principalmente a subtalar. (4)
 Paciente deitado
 Inspeção estática e dinâmica
Nessa etapa do exame físico, deve-se avaliar a pele, unhas, calosidades
(indicam áreas de pressão e apoio) e alterações vasomotoras, incluindo perda de
pelos e alterações nas unhas dos pés. Compara-se cada área bilateralmente,
observando-se o trofismo muscular e o contorno da anatomia local, a procura de
edema, dactilite, artrite ou atrofia/hipotrofia muscular.
Durante a inspeção dinâmica, avaliar mobilidade ativa e passiva das
diferentes articulações dos pés, sempre comparando-se com o lado oposto;
procurar dor ou limitação dos movimentos. Pode-se aproveitar essse momento para
pesquisar tendinopatia, pedindo-se para que o paciente estes movimentos contra a
resistência imposta pelo examinador. A tabela 7.4 resume os principais itens a
serem avaliados.
104
Tabela 7.4. Inspeção estática e dinâmica com o paciente em decúbito dorsal (5)
Item avaliado O que procurar/siginficado clínico
Inspeção Pele Vesículas, descolorações, escaras,
estática trofismo, úlceras de pressão
Unhas Onicodistrofia sugere psoríase, tínea,
insuficiência arterial crônica
Calosidades Indicam áreas de pressão e apoio
Espaços interdigitais Maceração indicando tínea
Deformidades nos dedos Hálux valgo, dedos em garra, dedos em
martelo
Artrite Aumento de volume difuso da articulação
Dactilite Aumento de volume difuso dos dedos,
ocorre na artrite psoríasica e artrite reativa
Edema generalizado Insuficiencia cardíaca, hepática, síndrome
nefrótica, problemas linfáticos
Alterações de pilificação Insuficiência arterial crônica
Trofismo muscular Atrofia por desuso, problemas neurológicos
Inspeção Flexo-extensão (articulação Dor ou limitação: artrite; limitação apenas:
dinâmica tibiotalar, tarso-metatarso, anquilose
metatarsofalangeanas e
interfalangeanas).
Eversão – inversão (articulação Dor ou limitação: artrite; limitação apenas:
subtalar e mediotársica). anquilose
Inversão +flexão plantar contra Tendinopatia tibial posterior

resistência
Eversão + dorsiflexão contra Tendinopatia fibulares
resistência
Dorsiflexão contra resistência Tendinoaptia tibial anterior
 Palpação
Inicia-se a palpação com a avaliação da temperatura, utilizando-se sempre o
dorso da mão, onde a sensibilidade é maior, comparando-se sempre os dois lados
e de proximal para distal. Posteriormente, observar a perfusão periférica e o
enchimento capilar através da compressão do leito ungueal. Posteriormente, deve-
se palpar as principais estruturas anatômicas dos tornozelos e pés, a procura de
dor e aumento de temperatura, conforme a figura 7.3 e a tabela 7.5 e 7.6.
105
Tabela 7.5. Palpação do pé e tornozelo (6)

Etapa do exame físico Item observado Definição/significado
Temperatura (usar o dorso da Quente/morno Artrite
mão) Frio Insuficiência arterial periférica
Cabeças dos metatarsos Dor a palpação + calosidades Pressão excessiva devido ao apoio
inadequado
Espaço entre a cabeça dos Dor localizada geralmente entre a cabeça do 3º e 4 ºcabeça Neuroma de Morton
metatarsos metatarso.
Pulsos pedioso Palpado lateralmente ao tendão do extensor longo do hálux (pode Diminuição de pulso indica insuficiência
existir variação anatômica dificultando esta palpação) arterial periférica
Maléolo lateral Músculos fibulares, ligamentos talo-fibulares e calcâneo-fibulares
Maléolo medial Flexor longo do hálux, flexor longo dos dedos tibial posterior, nervo tibial, artéria tibial posterior, ligamento deltoide
Tendão de Aquiles e sua inserção Dor à palpação Tendinite de aquileu
Fascia plantar e sua inserção Dor à palpação Fasceíte plantar
Tabela 7.6. Leitura complementar: Palpaçao das articulações do tornozelo e pé

Articulação Técnica
Interfalangeana Palpação latero-lateral utilizando o polegar e indicador de ambas as mãos: com uma das mãos realiza-se a palpação
ântero-posterior e com a outra a palpação latero-lateral, exercendo-se leve compressão
Metatarsofalangeana Avaliar cada articulação de maneira individual, palpando-se as interlinhas articulares posicionando o dedo indicador na
superfície dorsal e o polegar na superfície plantar da articulação
Mediotársicas O examinador fixa o tornozelo com uma das mãos. A outra mão deve ficar posicionada no médiopé com o polegar de
um lado e os dedos indicador e médio do outro lado do pé.
Subtalar O examinador deve usar uma das mãos para realizar a dorsiflexão do pé fixar a articulação do tornozelo. Os dedos
polegar, indicador e médio da outra mão devem ser posicionados em cada lado da articulação subtalar
Tibio talar O dedo indicador deve ser posicionado entre o tendão extensor longo do hálux e o extensor longo dos dedos. Em geral
existe uma depressão neste local
106
Figura 7.3: palpação dos tornozelos e pés. A) temperatura; B) articulação interfalangeana; C)

articulação metatarsofalangeana; D) cabeça do metatarso; E) espaço entre a cabeça dos
metatarsos; F) pulsos pedioso; G) articulações mediotársicas; H) articulação tibiotalar; I) articulação
subtalar; J) tendão de Aquiles; K) fáscia plantar.
107
LEITURA COMPLEMENTAR: MANOBRAS ESPECIAIS

As manobras especiais devem ser realizadas se a história clínica sugerir
lesão específica. Os autores sugerem começar com a manobra de redutibilidade
das garras dos artelhos e pelo teste de Tinnel , ambos realizados com o paciente
em decúbito dorsal. Posteriormente, se houver suspeita de ruputra de tendão de
Aqulies, com o paciente em decúbito ventral realiza-se na manobra de Thompson.
Finalmente, com o paciente sentado, realiza-se a compressão latero-lateral do pé
em todos os pacientes, e, se houver suspeita de lesão ligamentar, procede-se com
as manobras das gavetas e estresse em valgo e varo. A figura 4 e a tabela 6
mostram as principais manobras utilizadas no exame físico do pé.
Figura 7.4: manobras especiais. A) manobra da redutibilidade das garras dos artelhos; B)
compressão da panturrilha (manobra de Thompson); C) manobra de compressão da panturrilha
positiva resultando em dorsiflexão do pé; D) teste da compressão latero-lateral; E) teste da gaveta
anterior; F) teste do estressse em valgo; G) teste do estresse em varo.
108
Tabela 7.7 Leitura complentar: manobras especiais

Manobra Estrutura anatômica Técnica
Redutibilidade Testar a existência de retrações e Aplicar pressão com os polegares na região central do antepé, no sentido de acentuar ou produzir o
das garras (e contraturas cápsulo-ligamentares arqueamento transverso dessa região (Fig. 7.4A). Na vigência de contraturas e retrações dos tecidos
martelo) dos e tendíneas das articulações mencionados, as deformidades dos dedos não se alteram quando da realização da manobra, sendo
artelhos metatarsofalângicas dos dedos consideradas como rígidas ou estruturadas. Nas deformidades flexíveis ou funcionais, a manobra produz a
dos pês quando da existência de correção do posicionamento dos dedos, sugreindo benefício com o uso de botão retrocapital(4)
deformidades em martelo ou garra
Percurrsão do Nervo tibial posterior Percurssão no túnel do tarso (abaixo do maléolo medial) causa parestesia no pé
nervo tibial
posterior (Tinel)
Compressão da Tendão tricipital (Aquiles) Com o paciente em decúbito ventral e com os joelhos fletidos a 90, aplicar compressão manual vigorosa na
panturrilha massa muscular da panturrilha onde se situam o gastrocnêmico e o músculo solear (Fig.7.4B). Essa
(Thompson) compressão produz encurtamento da massa muscular que se transmite pelo tendão calcâneo até o pé, o qual
sofre flexão plantar quando todas as estruturas estão integras (Teste de Thompson positivo; Fig, 7.4C).
Quando, em função da rotura completa do tendão calcâneo, a mobilização da massa muscular tricipital não
pode ser transmitida até o pé, não sendo observado nenhum movimento apesar da força exercida sobre a
panturrilha (Teste de Thompson negativo)(4)
Squeeze testing Detecção de processos Aplicar força de compressão nas cabeças do I e V metatarsos no sentido de aproxima-las entre si causando
ou compressão inflamatórios e neoplásicos redução substancial dos espaços intermetatarsais. A manobra pode ser potencializada exercendo pressão
latero-lateral expansivos dos espaços plantar com o polegar de uma das mãos na região metatársica, ao mesmo tempo em que a outra mão realiza a
intermetatarsais compressão latero-lateral (Fig.7.4D). Se houver atrite reumatoide o paciente sentirá dor. Se houver neuroma
do Morotn, o paciente sentirá dor localizada acompanhada ou não de parestesias na região de inervação dos
ramos digitais comprometidos(4)
Gaveta anterior Ligamento fibulotalar anterior e da Apoiar uma das mãos sobre a face anterior da tíbia, logo acima do tornozelo, e com a outra, envolver o
do tornozelo porção anterolateral da capsula calcanhar do membro a ser examinado. Nessa posição, aplicar força no sentido de deslocar anteriormente o
articular pé, enquanto a perna permanece fixa (Fig.7.4E). Na eventualidade de lesão das estruturas mencionadas,
ocorre o deslocamento anterior do pé e surge uma zona de depressão negativa em função da subluxação que
acabamos de produzir com teste(4)
Estresse em Ligamento deltoide Aplicar com uma das mãos força valgizante na região do calcanhar, mantendo fixa a extremidade inferior da
valgo do perna com a outra mão (Fig.7.4F). A comparação dos lados pode evidenciar, no lado lesado, exagero de
tornozelo excursão em valgo do pé (4)
Estresse em Ligamento fibulocalcâneo e da Aplicar com uma das mãos, força varizante da região do calcanhar do paciente, mantendo a extremidade distal
varo do capsula lateral do tornozelo da perna fixa com a outra mão (Fig.7.4G). Quando há lesão das estruturas cápsulo-ligamentares, observa-se
tornozelo exagero do varismo do pé, surgindo zona de depressão na face lateral do tornozelo, logo abaixo do maléolo
fibular(4)
109
RECONHECENDO ARTRITE NOS TORNOZELOS

A inspeção estática revelará aumento de volume, que em casos leves, será
melhor visualizado colocando-se posteriormente ao paciente em pé (Fig. 2A e B). A
inspeção dinâmica mostrará dor ou limitação da dorsi-flexão e eversão/inversão. Já
a palpação permitirá reconhecer aumento de temperatura, ainda que sutil e
preenchimento da interlinha articular de consistência borrachosa.
PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS DE DOR NOS TORNOZELOS E

PÉS
Os principais diagnósticos diferenciais de dor nos tornozelos e pés, com os
dados de anamnese e exame físico poderão ser observados na tabela 7.7.
110
Tabela 7.8. Principais diagnósticos diferenciais de dor no pé e tornozelo (5,7-17)

Diagnóstico Anamnese Exame físico
Tendinopatia de fibulares Lesão aguda de tornozelo mais prevalente na Pé cavo varo, pisada com supinação, sinais de frouxidão
população geral e atletas ligamentar e saliência óssea na lateral do calcanhar (tubérculo
Dor na face lateral do tornozelo e pé que piora ao dos fibulares)*
movimento Dor a palpação e edema posterior ao maléolo lateral, podendo
Dor desencadeada pela inversão com flexão plantar se estender até a base do V metatarso
Dor a eversão + dorsiflexão ativa contra resistência
Tendinopatia de tibial Dor na região anterior do tornozelo e/ou dorso do Leve edema na face anterior do tornozelo pode estar
anterior pé. presente.
 Pior nos primeiros passos Dor à palpação na zona do tendão (região anterior do
Algumas pessoas têm dor durante o exercício, mas, tronozelo).
em geral, a dor é pior após o exercício Dor a dorsiflexão contra resistência
Tendinopatia do tibial Mulheres com mais de 40 anos Achatamento do arco plantar longitudinal e rotação interna do
posterior. Excesso de esforço como em corridas e tornozelo
caminhadas; alongamento prolongado do pé e Numa fase inicial, a área pode estar eritematosa, quente e
tornozelo em eversão edemaciada
Dor na parte interna do pé e tornozelo (ao longo do Dor a inversão e flexão plantar contra resitência
trajeto do tendão) Doença avançada: sinal dos muitos dedos
Tendinopatia de flexor Dançarinos e atletas que fazem manobras repetidas Dor a palpação na região póstero-medial do tornozelo e região
longo do hálux de impulsões do antepé plantar do hálux. Pode haver edema fusiforme nestes locais
Dor durante a flexão plantar ativa e na dorsiflexão do primeiro
dedo e um estalido pode ser notado na face póstero-medial do
tornozelo
Síndrome do túnel do Dor em queimação, parestesias formigamento nos Sinal de tinel positivo
tarso – compressão do dedos dos pés e na região plantar Pode haver redução de sensibilidade e força muscular nos
nervo tibial posterior no Piora dos sintomas a noite dedos do pé
túnel do tarso
Síndrome do seio do tarso História de torção ou pronação do pé Edema
Dor lateral na zona inferior e anterior do maléolo Instabilidade e dificuldade para caminhar
externo
Tendinopatia de aquileu Corrida, saltos e dança Pisada pronada, excesso ou falta de mobilidade do tornozelo,
Dor no tendão ao se contrair o tríceps da perna, o fraqueza muscular na perna ou no quadril, encurtamento da
que é feito ao ficar na ponta dos pés, saltar, correr ou musculatura da panturrilha*
subir rampas Dor a palpação da inserção do tendão de Aquiles
Pior pela manhã
Bursite retrocalcânea Dor na região posterior do calcanhar principalmente Eritema local com sensibilidade aumentada à palpação
111
ao andar, correr ou quando a região é tocada superficial

Ruptura de calcâneo Homens entre 30 e 50 anos Edema, hematoma e uma depressão local palpável formando
(Aquiles) Fatores de risco: obesasidade, atletas ocasionais um espaço onde anteriormente era ocupado pelo tendão íntegro
doenças reumáticas, infecções, doença renal, O paciente perde a força para elevar-se na ponta dos pés.
hipertireoidismo e uso de quinolonas, corticóide oral ou Manobra de Thompson positiva
infiltração local prévia
Força inesperada de dorsiflexão do tornozelo
associado a uma forte contração muscular da
panturrilha culmina na ruptura: paciente refere estalo e
sensação de sofrer um golpe
Apófise de calcâneo ou Meninos Apoio do peso do corpo na parte lateral do pé.
doença de Server – Exercício excessivo Pode apresentar edema e leve aumento da temperatura
osteonecrose asséptica do Dor em toda a borda do calcanhar
calcaneo Início gradual, insidioso
Piora com o exercício e alivia com o repouso
Fasceíte plantar 40 e 60 anos Dor a palpação da inserção da fascia plantar
Atletas e saltadores
Uso de sapato de sola reta
Dor na área plantar do calcâneo, pior pela manhã ao
colocar o pé no chão, sendo mais severa durante os
primeiros passos
Neuroma de Morton Mulheres Pé chato; joanetes; deformidades nos pés *
Uso de sapatos apertados ou salto muito alto Dor a palpação do espaço entre as cabeças dos metatarsos
Dor intensa e constante na parte inferior do pé
Piora quando os dedos são voltados para cima:
quando o indivíduo caminha, sobe escadas, dirige e
faz agachamentos
A dor geralmente inicia-se na parte anterior dos pés
e irradia-se para trás
Pode ocorrer parestesias nos dedos dos pés
Hálux rígidus - restrição da Dor a cada passo, devido à necessidade de Diminuição da amplitude de movimento do hálux
mobilidade do hálux dorsiflexão do hálux Alteração da marcha
Dificuldade para correr, agachar ou saltar
Desconforto com calçados que apertam a frente do
pé
*Fatores de risco: observar se o paciente apresenta tais alterações que predispões às respecitvas lesões.
112
1. Sobotta J, Becher H. Atlas de anatomia humana. 23a ed. Rio de janeiro:
Guanabara Koogan, 2006. p.260-689.
2. Nery C. Tornozelo e Pé. In: Barros Filho, TEP; Lech,O (Ed.) Exame Físico
em Ortopedia. 2a ed.São Paulo:Sarvier, 2002.p.267-307.
3. Simpson MR, Howard TM. Tendinopathies of foot and ankle. Am Fam
Physician. 2009;80(10):1107-14.
4. Brenol CV, Torigoe DY, Romeiro LD, da Mora LMH. Manual de exame físico
em artrite reumatoide. São Paulo: Segmento Farma; 2012.
5. Magalhães DS, Meijia DP. A Fisioterapia nas lesões dos tendões fibulares:
Uma revisão de literatura. Curso de Pós Graduação Fisioterapia Ortopedia e
Traumatologia Faculdade Ávila, 2014.p. Disponínel em:
<http://portalbiocursos.com.br/ohs/data/docs/37/23__A_Fisioterapia_nas_les
Yes_dos_tendYes_fibulares_Uma_revisYo_de_literatura.pdf>.
6. Junior AE, Bittar CK, Salomão O, Miranda JB, Ninomiya A, Silvia DB.
Tendinopatia do compartimento anterior do tornozelo. Rev Bras de Orto,
2010; 45(2):141-7.
7. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Tendão Tibial Posterior:
Lesão Degenerativa. Projeto Diretrizes, 2008. Disponínel em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/7_volume/40-
Tendao_tibial_posterior.pdf>.
8. Bezerra MJ, Leite JA, Neto JE, Romero S. Liberação do túnel do tarso pela
técnica endoscópica: uma proposta de acesso cirúrgico. Acta Orto Bras,
2005; 13(1):46-8.
9. Tu P, Bytomski JR. Diagnosis of Heel Pain. Am Fam Physician, 2001;
84(8):911-6.
10. Monteiro HL, Grego LG. As lesões na dança: conceitos, sintomas, causa
situacional e tratamento. Motriz, 2003; 9(2):63-71.
11. Ferrari SC, Santos FC, Araújo MS, Cendoroglo MS, Trevisani VF. Patologias
no pé do idoso. Passo Fundo: RBCEH, 2009; 6(1):106-18.
12. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Metatarsalgia por
Neuroma de Morton. Diretriz Clínica na Saúde Complementar, 2011.
Disponínel em:
<http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/metartasalgia_por_neurom
a_de_morton.pdf>.
13. Geremia JM. Ruptura total do tendão de aquiles: propriedades mecânicas
tendíneas em indivíduos submetidos a diferentes protocolos de reabilitação
[dissertação]. Porto Alegre: Universidade Ferderal do Rio Grande do Sul;
2011.
14. Junior IP, Nery CA, Bruschini S. Ocorrência de padrões radiológios da
epifisite do calcâneo em crianças assintomáticas. Rev Bras de Orto, 1992;
27(1-2):55-60.
15. Castro AP. Fasceíte Plantar. Revista Medicina Desportiva, 2010; 1(3):7-8
Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo
113
CAPÍTULO 8: PRINCIPAIS SINAIS DAS DOENÇAS DIFUSAS DO

TECIDO CONJUNTIVO
Mariah Guimarães Pombo

Patrícia Martin
As doenças difusas do tecido conjuntivo constituem um grupo heterogêneo

de enfermidades multissitêmicas, auto-imunes e de etiologia desconhecida. São
conhecidas também como colagenoses porque histologicamente, observa-se
extensa degeneração fibrinóide das fibras de colágeno. As manifestações clínicas
são bastante heterogêneas o que torna o seu diagnóstico bastante complexo. O
objetivo do presente capítulo é resumir os principais sinais das doenças difusas do
tecido conjuntivo, a fim de que possam ser reconhecidas, permitindo
posteriormente investigação diagnóstica racional, guiada pelas manifestações
clínicas.
As seguintes doenças serão abordadas: Lúpus eritematoso sistêmico,
sindrome de Sjogren primária, esclerose sistêmica e dermatomioste.
LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma doença inflamatória crônica
multissistêmica de apresentação clínica polimórfica com origem autoimune. Embora
a etiologia ainda não esteja bem definida, acredita-se que a patogênese seja
multifatorial, tendo importância fatores genéticos e ambientais, como o uso de
drogas e exposição solar. Ocorre produção de anticorpos e formação de
imunocomplexos levando a diversos danos teciduais (1).
O LES é uma doença pleomórfica que não apresenta um padrão típico de
acometimento sistêmico e o diagnóstico baseia-se no quadro clínico, que associado
ao quadro sorológico e laboratorial favorece sua definição. Pode ocorrer o
envolvimento de qualquer órgão como as articulações, a pele, os rins, os vasos, as
mucosas, as serosas, o coração, os pulmões, o sistema nervoso central e o
sistema hematológico. Entretanto, na fase inicial ocorre com maior frequência
envolvimento cutâneo e articular e os envolvimentos mais graves são o renal e o
sistema nervoso central (2). Na tabela 8.1 podem ser observadas as principais
manifestações clínicas do LES, excetuando-se as manifestações cutâneas que
serão discutidas posteriormente.
114
Tabela 8.1. Principais manifestações clínicas do LES

Sinais e sintomas Significado
Geral Febre, astenia, mialgia, Sinais de processo inflamatório
perda de peso, sistêmico
linfonodomegalia,
esplenomegalia
Cavidade oral Aftas ou úlceras -
Articulações Artrite -
Cardiovascular Hipofonese de bulhas Derrame pericárdico
Sopro Endocardite de Libman-Sacks (pouco
comum)
Angina, sopro em carótidas Aterosclerose prematura
Pulmão Diminuição de murmúrio Derrame pleural
vesicular
Dispneia, hemoptise Hemorragia alveolar difusa (pouco
comum)
Rins Edema, hipertensão, urina Glomerulonefrite
espumosa
Sangue Palidez em casos graves Anemia
Sangramento nasal, Plaquetopenia
gengival, petéquias em
casos graves
O envolvimento cutâneo é a segunda manifestação mais comum do LES

após as artralgias, sendo que 80 a 90% dos pacientes com LES apresentarão
lesões mucocutâneas em alguma fase da evolução de sua doença (3, 4).
A fotosensibilidade é definida como uma erupção cutânea causada pela
exposição à luz UVA e UVB (sol, lâmpadas fluorescentes, fotocopiadoras)
persistindo por mais de uma semana. Já as úlceras orais ou nasais são indolores e
em geral se localizam no palato duro, mucosa oral e lábios, são unilaterais e
assimétricas (4).
As lesões cutâneas específicas do lúpus eritematoso, tanto sistêmico quanto
cutâneo, podem ser classificadas em formas aguda, subaguda e crônica. Estes
subtipos são adicionalmente caracterizados de acordo com a extensão do
envolvimento cutâneo (localizado vs. generalizado), morfologia, e localização do
infiltrado inflamatório na pele (p.ex. paniculite lúpica indicando infiltração específica
no tecido adiposo). É importante ressaltar que em pacientes com LES, diferentes
formas de lesões cutâneas podem ocorrer simultaneamente (3). A tabela 8.2
descreve as lesões cutâneas especificas do lúpus eritematoso. Algumas dessas
lesões podem ser observadas na figura 8.1.
O tipo LE cutâneo bolhoso não faz parte dessa classificação cronológica. A
apresentação clínica mais comum desse padrão é uma forma aguda com erupção
generalizada de vesículas (Fig.8.2). As mulheres negras na 2ª ou 3ª décadas de
vida costumam ser as mais afetadas por essa doença. As lesões podem surgir em
qualquer superfície corporal, entretanto, existe uma preferência pelo tronco,
pescoço, região supraclavicular, prega axilar, mucosa oral e genital. Ela também
pode ou não estar associada a regiões mais afetadas pelo sol. As bolhas formadas
podem ser grandes e endurecidas, assim como pequenas e agrupadas. As lesões
progridem para erosões que são curadas sem deixar cicatrizes embora possam
evoluir para regiões hipopigmentadas ou, menos comum, hiperpigmentadas. Outra
característica é que o ciclo clínico da forma bolhosa do lúpus não obedece
usualmente o ciclo sistêmica dessa doença (5).
115
A alopecia não cicatricial (Fig.8.3A) é uma manifestação cutânea não

especifica do LE. Pode ser causada pela inexistência ou baixa formação do tecido
conjuntivo do epitélio do couro cabeludo. Estima-se que isto seja causado pelo
intenso processo inflamatório adjacente ao tecido afetado causando, uma
destruição do folículo piloso, mas diferentemente da alopecia cicatricial, essa tem a
tendência de ser reversível. No LES, os dois tipos podem ser encontrados. (6)
Outra manifestação cutânea não especifica é o livedo reticular, achado
clínico que resulta de uma resposta vasoespástica, é caracterizado como uma
vasculite funcional e caracteriza-se por um padrão de descoloração cianótica, ou
eritemato-cianótica, que assume um aspecto rendilhado (7) (Fig.8.3B).
116
Tabela 8.2. Lesões cutâneas específicas do lúpus eritematoso (4)

Classificação Forma Descrição
Lúpus eritematoso agudo Localizado Erupção malar ou eritema em asa de borboleta”, pois se estende desde as bochechas e a
ponte nasal, mas polpa o sulco nasolabial (Fig.8.1A). É uma elevada, eritematosa, podendo
ser dolorosa ou pruriginosa. São transitórias, fotosensíveis e não deixam cicatrizes
Generalizado Ocorre acima e abaixo do pescoço, envolvendo o tronco, de forma mais acentuada nas áreas
foto expostas, mas pode se localizar em outros locais, incluindo as mãos, onde as
proeminências ósseas são tipicamente poupadas. As lesões costumam ser pruriginosas e
formam máculas ou pápulas simétricas extensas fotossenssíveis
Lúpus eritematoso sub- Anular Atinge mulheres jovens com idade até 50 anos. As lesões são bastante fotossensíveis e
agudo Papulo escamosa acometem preferencialmente as regiões acima do tórax (distribuição “em V”), a porção
superior do dorso e as superfícies extensoras dos membros, poupando a porção central da
face e o couro cabeludo. O tipo anular apresenta um aspecto de placas escamosas anulares
que coalescem, com um eritema levemente elevado com o centro mais claro. (Fig.8.1D). A
variante pápulo-escamosa se assemelha ao eczema ou a psoríase
Lúpus eritematoso Discoide Localizado Ocorre cabeça e no pescoço, principalmente no couro cabeludo e nas orelhas (Fig.8.1B e C).
crônico Consiste em pápulas ou placas eritematosas, bem delimitadas, com descamação que pode
se tornar espessa e aderente. Com o tempo elas sofrem atrofia e adquirem hiperpigmentação
periférica e despigmentação central. São bastante doloridas e deixam cicatrizes
Disseminado As lesões atingem a porção tanto acima quanto abaixo do pescoço, e envolvem as porções
extensoras dos membros e as mãos. É menos comum
Profundo ou paniculite Nódulos subcutâneos firmes e dolorosos em áreas de depósitos de gordura nas porções
lúpica superiores dos membros, face e peito. Deixam cicatrizes muitas vezes desfigurantes
Eritema pérnio É raro e as lesões são dolorosas, formam placas e nódulos em áreas expostas ao frio. As
regiões mais afetadas costumam ser as extremidades, como os dedos, os calcanhares, o
nariz e as orelhas. Outra característica dessa variante é que ela ocorre quando a temperatura
cai
Lupus Eritematoso Lúpus túmido Mais comum em indivíduos do sexo masculino. Extremamente fotossensível mas um curso
Cutâneo Intermitente benigno. As lesões surgem na face num aspecto eritematoso ou edematoso, assemelhando-
se a placas de urticária com bordas finas levantadas e de superfície lisa
117
Figura 8.1: formas de apresentação específicas do Lúpus Cutâneo. A) lúpus eritematoso forma
cutânea aguda localizado. Observe o aspecto em “asa de borboleta” característico devido ao
acometimento das bochechas e ponte nasal poupando-se o sulco nasolabial; B) e C) lúpus
eritematoso discoide localizado. Observe o aspecto em placa com hipergimentação periférica e
despigmentação central típico; D) lúpus eritematoso cutâneo subagudo forma anular. Observe as
lesões típicas em forma de placas que se unem. Fonte: Dra Thelma L. Skare.
Figura 8.2: Lúpus Cutâneo Bolhoso. Fonte Dra Thelma L Skare.

118
Figura 8.3: manifestações não específicas do Lúpus Eritematoso Cutâneo. A) alopecia não
cicatricial; B) livedo reticular. Fonte: Dra Thelma L Skare.
SÍNDROME DE SJÖGREN PRIMÁRIA

A síndrome de Sjögren primária é uma doença autoimune que ataca
principalmente as glândulas exócrinas, como as glândulas salivares e as glândulas
lacrimais (8,9). A apresentação clínica é bastante polimorfa e na maior parte dos
casos é benigna, embora em 5-10% dos casos pode haver o desenvolvimento de
linfoma não-Hodgkin. (8,10)
Dentre as manifestações glandulares, a xeroftalmia ou “sensação de olho
seco” é a queixa mais comum, encontrada em até 95% dos pacientes
diagnosticados (8). Além da sensação de olhos secos, os pacientes costumam se
queixar irritação ocular ou fotossensibilidade, que ao exame clínico podem ser
observados por hiperemia ocular.
Os distúrbios da deglutição são bastante frequentes, e as principais queixas
envolvem xerostomia (em cerca de 90% dos pacientes), halitose, aumento da
incidência de cáries e disfagia. A parotidite e a hipertrofia das parótidas ocorrem em
10 a 20% desses pacientes, geralmente no início são unilaterais e podem evoluir
para bilaterais (Fig. 8.4). A língua pode ter um aspecto enrugado e eritematoso e
com ausência das papilas sinalizando a atrofia das glândulas salivares linguais (8).
Além das queixas mais específicas da doença, existem queixas sistêmicas,
como fadiga, distúrbios do sono, febre, dor generalizada e sintomas depressivos
(8). Além disso, podem estar presentes artrite simétrica principalmente em mãos,
polpando inter-falangenas distais; fenômeno de Raynaud, xerose cutânea, púrpura
palpável e mononeurite múltipla. Estas duas últimas apresentações são explicadas
pelas lesões vasculares da doença, principalmente em nível de calibre médio e
pequeno (9).
A tabela 8.3 resume os principais sinais e sintomas glandulares e gerais que
devem ser pesquisados na suspeita de Síndrome de Sjögren e durante o
seguimento dos pacientes acometidos por essa enfermidade. Já a tabela 8.4
resume as manifestações órgão-específicas da doença.
119
Figura 8.4: parotidite em paciente com síndrome de Sjogren. Observar o aumento de volume em
região mandibular esquerda. Fonte: Dra. Thelma L. Skare.
Tabela 8.3. Manifestações clínicas glandulares e gerais da Sindrome de Sjögren (8)

Sintomas Sinais
Glandulares Histórico de cáries frequentes Mucosa oral seca e eritematosa
Prurido Fissura lingual
Dispareunia Queilite angular
Fotofobia Atrofia de papilas
Xerose cutânea: pele pouco brilhante e de
aspecto escamoso
Conjuntivite (hiperemia de conjuntivas,
lacrimejamento)
Hipertrofia de parótidas
Redução do filem lacrimal
Gerais Astenia Febre baixa
Mialgia
Artralgia/dor difusa
Tabela 8.4. Manifestações clínicas órgão- específicas da Sindrome de Sjogren (9)

Sistema Sinais/sintomas Significado
Osteoarticular Atralgia/artrite
Pulmonar Tosse seca Xerotraqueia
Dispnéia Obstrução de pequenas vias aéreas
Digestório Disfagia, pirose, náuseas Dismotilidade esofágica
Púrpura palpável, Urticária recorrente, Vasculite
Úlceras cutâneas
Mononeurite múltipla
Neurológico Perda sensitiva difuso de extremidades, Mononeurite múltipla secundaria a
queda de punhos ou pés vasculite vasa nervorum
Uma vez que os principais pilares da Síndrome de Sjögren envolvem a perda

das funções glandulares, testes que incluam a dosagem na quantidade ou na
qualidade dessas secreções podem ser importantes ferramentas diagnósticas (9).
Neste sentido devem ser realizados testes para comprovar diminuição de produção
lacrimal (Schimer, Rosa Bengala, e mais recentemente utilizando-se corantes que
não causam dor como fluoreceina e verde lisamina). A diminuição de produção
salivar pode ser avaliada através de métodos laboratoriais ou de imagem, que
investigam o fluxo, função e anatomia das glândulas salivares. Porém, o mais
120
importante para confirmar o diagnóstico de síndrome de Sjögren é mostrar que os

sintomas sicca (xeroftalmia e xerostomia) estão relacionados a auto-imunidade.
Isso pode ser feito através da biópsia de glândula salivar labial mostrando peo
menos 50 linfócitos em cada 4 mm2 de tecido glandular ou auto-anticorpos: FAN >
1/320, fator reumatoide, Anti-Ro/SS-B e Anti-La/SS-B positivos (10).
O diagnóstico precoce permite evitar complicações desastrosas da doença,
como úlcera ou perfuração de córnea, que podem levar à amaurose, e doenças
periodônticas. Embora a maioria das complicações seja de caráter benigno, estima-
se que até 5% desses pacientes possam desenvolver linfoma e essa relação
parece estar intimamente relacionada ao crescimento persistente das parótidas (8).
Cabe ressaltar que tão importante quanto o diagnóstico precoce é lembrar que nem
todo paciente que tem olhos e boca seca (sintmas sicca) tem síndrome de Sjögren.
Fármacos como anti-depressivos, diuréticos, anticolinérgicos e neurolépticos
também podem causar estes sintomas, salientando a importância de uma
anamnese adequada.
ESCLEROSE SISTÊMICA
A esclerose sistêmica é uma doença autoimune, pouco comum e de etiologia
desconhecida. (11) É uma doença multissistêmica que leva a vasculopatia
(obliterativa e proliferativa) e fibrose de órgãos internos e, mais notadamente, da
pele, o que caracteriza seu nome (12). De fato, o termo esclerose descreve o
endurecimento como resultante do depósito excessivo de colágeno intersticial e
fibrose tecidual subsequente (13). A esclerose sistêmica pode apresentar-se sob
dois aspectos, forma difusa e forma limitada, tendo como diferenciação a extensão
da doença cutânea (11,12).
Pacientes com doença difusa apresentam espessamento da pele da face,
tronco, abdome e porção proximal dos membros. Nestes pacientes, a evolução da
doença é rápida e além do acometimento cutâneo, ocorre doença pulmonar
intersticial e há risco aumentado de crise renal esclerodérmica. Além disto, nesta
forma de doença é comum a presença de anticorpos anti-topoisomerase. (12)
Na forma limitada, o espessamento cutâneo geralmente se restringe às
mãos e face, podendo envolver a pele distal aos cotovelos e joelhos. Nestes
pacientes são comuns manifestações como telangiectasias, calcinose e
hipertensão pulmonar, assim como a presença de anticorpos anti-centroméricos.
Nas duas formas de doença, pode ocorrer envolvimento do trato gastro-intestinal,
sendo a dismotilidade esofágica a manifestação mais comum. (12)
O comprometimento da pele é caracterizado por 3 estágios: fase inicial
edematosa, onde observa-se edema, especialmente nos dedos, fase fibrótica
quando ocorre o espessamento da pele e fase atrófica, onde a pele torna-se fina,
porém ainda aderida a planos profundos. Áreas de pele mais fina nas superfícies
extensoras dos cotovelos e dedos ou os tornozelos podem sofrer ulcerações por
traumas mínimos. O espessamento da pele resulta em contraturas em flexão dos
dedos, podendo acometer punhos e cotovelos. (14)
Os principais sinais e sintomas da doença são decorrentes da alteração
vascular e da fibrose tecidual (12). Neste sentido, os principais achados
dermatológicos da esclerose sistêmica tais como fenômeno de Raynaud, presente
em praticamente todos os pacientes com esclerose sistêmica, telangiectasias,
cictrizes estelares, úlceras digitais, afilamento e reabsorção das polpas digitais,
calcinose são secundários ao acometimento vascular. Já o edema de dedos,
esclerodactilia, espessamento da pele e hiperpigmentação são secundários a
121
inflamação e posterior fibrose cutânea (13,15). A tabela 8.5 explica detalhadamente

as principais manifestações cutâneas da doença.
Além da pele, outros órgãos podem ser acometidos e os principais sinais e
sintomas, assim como seu significado clínico podem ser observados na tabela 8.6.
Na suspeita clínica ou durante o seguimento de pacientes com esclerose sistêmica,
sempre se deve pesquisar se o paciente apresenta alguma dessas manifestações.
(12)
Tabela 8.5. Principais manifestações dermatológicas da esclerose sistêmica

Sinal Definição
Fenômeno de Raynaud Mudança de cor dos dedos em resposta ao frio. Em geral, ocorre em 3
fases: palidez, seguida de cianose e hiperemia reacional (Fig.8.5A). A
fase de palidez é obrigatória para caracteriza-lo (14)
“Puffy fingers” Aumento de volume difuso das partes moles dos dedos, não
depressível, estendendo-se além da capsula articular. Os dedos
normais afilam-se distalamente seguindo o contorno dos ossos e
articulações. Quando há edema de dedos esses contornos
desaparecem (16)
Espessamento cutâneo O examinador, usando as polpas digitais do 1º e 2º quirodáctilos, não
consegue pinçar a pele, que parece estar aderida a planos profundos
devido a deposição de colágeno na derme e hipoderme. A pele fica
brilhante e há perda de fâneros. Muitas vezes, as áreas espessadas
tornam-se hiperpigmentadas (11). Deve ser simétrico sempre envolver
os dedos. Pacientes com espessamento cutâneo que polpa os dedos
não têm esclerose sistêmica (16)
Esclerodactilia Espessamento cutâneo restrito aos dedos, que perdem suas pregas (6)
Cicatrizes estelares Pequena área de depressão arredondada na polpa digital, resultante de
isquemia(16) (Fig.8.5B)
Ulcerações Perda da solução de continuidade na pele, principalmente nas polpas
digitais, secundária a isquemia crônica (Fig.8.5C)
Afilamento e reabsorção Inicialmente perda do coxim gorduroso dos dedos, posteriomente
das polpas digitais acrosteólise com reabsorção das falanges distais (Fig.8.5B)
Pele em aspecto de “sal Regiões alternadas entre áreas de pigmentação normal e
e pimenta” hipopigmentadas (11)
Telangiectasias – Vasos sanguíneos dilatados, de cor púrpura ou avermelhada, irregulares
principalmente em face, que sofrem colapso com a digitopressão e que enchem lentamente
mucosas e região quando a pressão desaparece; ocorrem na esclerose sistêmica
palmar sistêmica (16) (Fig.8.5D-F)
Afilamento do nariz e dos lábios (11) (Fig.8.6A-C)
Microstomia Diminuição da abertura da boca, secundária ao espessamento da pele
da face (1) (Fig.8.6A-C)
Apagamento dos sulcos naturais da pele da face e pescoço (11) (Fig. 8.6A-C)
Calcinose Depósitos anômalos de cálcio em regiões extensoras dos antebraços e
ponta dos dedos (11) (Fig.8.7)
Despigmentação Áreas de descoloração difusa acastanhada lembrando um bronzeado e
é frequentemente mais acentuada nas áreas de fricção e pressão (13).
Pode haver áreas de hipopigmentação devido a atrofia dos melanócitos
(Fig.8.8)
122
Tabela 8.6. Outras manifestações clínicas da esclerose sistêmica (12)

Órgão Sinal/sintoma Significado clínico
Pulmão Dispneia Fibrose pulmonar ou hipertensão pulmonar, quando
presente já indica doença pulmonar avançada
Estertores finos em bases Fibrose pulmonar, quando presente já indica doença
pulmonar avançada
Hiperfonose de B2 Sinal de hipertensão arterial pulmonar (doença
avançada)
Sopros sitólicos de Sinais de insuficiência cardíaca direita (hipertensão
regurgitação, abafamento de pulmonar avançada)
bulhas cardíacas, batimento
ventricular direito,
hepatomegalia e edema de
membros inferiores.
TGI* Pirose, tosse Dismotilidade esofágica e consequente refluxo
gastroesofagico
Disgafia Dismotilidade esofágica
Diarreia Dismotilidade intestinal e consequente hiper-
proliferação bacterianas
Renal Hipertensão arterial súbita Crise renal esclerodérmica

associada a acometimento
de órgãos alvo
Músculo- Crepitação observada ao Artrito tendíneo
esquelético palpar tendões durante
movimetos de flexo-
extensão
Fraqueza muscular proximal Miopatia, ocorre em alguns casos
Artralgia, artrite e rigidez matinal
Contraturas articulares, mão Resultam em dificuldade para o paciente manusear
em garra secundária ao objetos, alimentação e higiene pessoal
espessamento cutâneo
*Trato gastro-intestinal.
123
Figura 8.5: manifestações vasculares da esclerose sistêmica. A) fenômendo de Raynaud; B)

cicatrizes estelates (seta vermelha) e reabsorção de polpas digitais (seta amarela); C) úlcera digital
com área de necrose; D) telangiectasias em palma das mãos; E) telangiectasias em face; F)
telangiectasias em mucosa oral (seta). Fontes: dra Thelma L Skare e as autoras.
Figura 8.6: Fascies da esclerose sistêmica. A e B) microstomia; C) diminuição do pregueamento

cutâneo. Observe a redução da amplitude da cavidade oral devido ao espessamento cutâneo.
Fonte: as autoras.
124
Figura 8.7: calcinose. Observe no detalhe o material extruso de uma calcinose. Fontes: dra Thelma
L. Skare e as autoras.
Figura 8.8: manifestações tardias da esclerose sistemica. Reabsorção de falanges distais, discromia
e contratura em flexão.Observe a reabsorção das falanges distais, as lesões alternadas de
pigmentação normal com regiões hipopigmentadas, as cicatrizes digitais e as contraturas em flexão
do 5º quirodáctilo esquerdo e das metacarpo-falangenaas da mão direita, secundárias ao
espessamento cuâneo em fase mais precoce da doença. Fonte: as autoras
DERMATOMIOSITE
A dermatomiosite é uma doença inflamatória crônica da pele e músculos. ()
que pode afetar outros órgãos, como pulmões e articulações. (17,18) O início do
quadro pode ser agudo (dias) ou insidioso (meses) e pode estar acompanhado de
febre e perda de peso. (19)
O acometimento muscular é caracterizado por um quadro de fraqueza
muscular proximal simétrica, quadro relatado por esses pacientes como dificuldade
para subir escadas e elevar os membros. Atrofia muscular ocorre em 40% dos
casos nas fases mais tardias da doença. Em casos graves, envolvimento da
musculatura respiratória e da orofaringe causa dispneia, disfagia e pneumonia por
broncoaspiração. (19)
As principais manifestações cutâneas se caracterizam como eritemas
fotossensíveis em face, tórax, braços, antebraços e mãos. Particularmente estes
125
eritemas recebem alguns nomes especiais como heliótropo (Fig.8.9 A e 8.9F),

pápulas e sinal de Gottron (Fig.8.9B, seta vermelha), sinal do xale (Fig.8.9D),
eritema em V (Fig.8.9E) e são lesões altamente sugestivas da dermatomiosite.
Essas lesões em geral ocorrem concomitantemente ao quadro muscular, mas
podem precede-lo por meses ou até mesmo anos Outras manifestações cutâneas
incluem: fenômeno de Raynaud, distrofia de cutículas (Fig. 8.9B, seta preta), mãos
de mecânico e calcinose (19). Cada uma dessa lesões está descrita na tabela 8.7.
Além das manifestações cutâneas e da diminuição de força muscular
proximal, os pacientes podem apresentar artralgia ou artrite e, em casos avançados
de pneumonia intersticial, tosse seca, dispneia e estertores crepitantes.(18)
Figura 8.9: manifestações dermatológicas da dermatomiosite. A) heliotropo:

observar a coloração violácea das pálpebras; B) pápulas de Gottron e distrofia de
cutículas: observar as lesões elevadas violáceas nas superfícies extensoras dos as
interfalangeanas proximais (setas vermelhas) e a distrofia de cutículas (seta preta);
C) Eritema violáceo em antebraço e papulas de Gottron; D) sinal do xale: observar
área de eritema em áreas foto expostas do pescoço, região posterior do tórax e
braço; E) sinal do V: observar eritema em”V” do decote; F) heliótropo acompanhado
de edema de pálpebra. Fonte: Dra Thelma L Skare e as autoras
126
Tabela 8.7. Manifestações cutâneas da dermatomiosite (17,19-21)

Lesôes Descrição
Lesões Pápulas de Gottron Lesões elevadas de tonalidade vermelha a
patognomônicas violácea na porção dorsal-lateral das
articulações interfalangianas ou
metacarpofalangianas, que podem apresentar
uma descamação fina, acinzentada. Em fase
mais avançada podem adquirir um aspecto
esbranquiçado de depressão central com
aparência atrófica (Fig. 8.9B, setas
vermelhas)
Sinal de Gottron Eritema violáceo (máculas) que se distribuem
simetricamente ao longo da região dorsal das
mãos, cotovelos, joelhos e maléolos
Lesões Heliótropo Eritema violáceo periorbitário que pode ou
cutâneas não estar associado a um edema adjacente e
altamente telangiectasia (Fig.8.9A e F)
características Telangiectasias Presença de neovasos em região periungueal
periungueais
Distrofia de cutículas (fig. 8.9B, setas pretas)
Sinal do xale Eritema violáceo simétrico em aspecto

macular que atinge a região posterior de
ombros e pescoço (Fig. 8.9D)
Sinal do V Eritema violáceo simétrico que atinge a
região anterior do pescoço e superior do peito
(Fig. 8.9E)
Eritema macular Acometimento dermatológico que geralmente
violáceo é simétrico e envolve as superfícies
extensoras dos braços, antebraços, mãos e
dedos
Lesões Poiquilodermatomiosite Eritema violáceo circunscrito que está
compatíveis (Poiquiloderma vascular associado a telangiectasia, hipopigmentação,
atrófico) hiperpigmentação e superfície atrófica mais
comumente encontrado no dorso de ombros,
costas, nádegas, anterior do pescoço e peito
Calcinose cutis Depósitos de cálcio em tronco e nádegas, ao
exame são observadas à palpação como
depósitos subcutâneos de consistência
endurecida. Podem ulcerar e levar a
contraturas
Outras Mãos de mecânico Descamação, fissuras, ceratose e
manifestações hiperpigmentação simétricas, não
pruriginosas nas palmas das mãos. Ocorre na
2
síndrome anti sintetase
Fenômeno de Raynaud Mudança de cor dos dedos em resposta ao
frio. Em geral, ocorre em 3 fases: palidez,
seguida de cianose e hiperemia reacional. A
fase de palidez é obrigatória para caracteriza-
lo. Ocorre na síndrome anti sintetase
2
Subgrupo de pacientes com dermatomiosite ou polimiosite associada a mãos de mecânico, fenômeno de
Raynaud, artrite, doença pulmonar intersticial e auto-anticorpos contra aminoacil-transferase-RNA sintetase,
sendo o mais conhecido o anti-Jo1. (5)
127
1. Crow MK. Lúpus Eritematoso Sistêmico. Cecil Medicina. In: Goldman L;
Ausiello D (ed). 23ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier. 2010.p.2326-37.
2. Andrade DCO, Bonfá ESDO, Borba EF. Lupus eritematoso sistêmico. In
Shinjo SK, Ed. Reumatologia/Série Medicina/net. São Paulo: Atheneu: 2010.
p.155-173.
Smolen JS (ed). Rheumatology.6a ed. Elsevier, 2014. p 250-59.
4. Dall-Era M. Lúpus eritematoso sistêmico. In Imboden J, Hellman David,
Stone J. Current Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento.3.ed.Guanabara,
2014. p 187-97.
5. Okon LG, Werth VP. Cutaneous Lupus Erythematosus: Diagnosis and
Treatment. Best Practice and Research Clinical Rheumatology 27 (2013),
pgs. 391-401.
6. Cepeda LDL, González MG, García ECL. Caso Clínico: Alopecia cicatrizal
como manifestación de lupus eritematoso cutâneo. Rev Cent Dermatol
Pascua. 2014.
7. Criado PR, Faillace C, Magalhães LS, Brito K, Carvalho JF. Livedo reticular:
classificação, causas e diagnósticos diferenciais. Acta Reumatol Port.
2012;37:218-25.Casals MR, Zéron PB, Almirall AS. Síndrome de Sjögren
Primária. In: Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH. Current Reumatologia:
Diagnóstico e Tratamento. 3ª ed. Porto Alegre: McGraw Hill; 2014.p.224-31.
8. Shinjo SK; Mâcedo PA. Síndrome de Sjögren. In: Shinjo SK, (ed).
Reumatologia:Série Medicina Net. 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu; 2009.
p.223-36.
9. Mavragani CP, Moutsopoulos HM. Sjögren syndrome. CMAJ, 2014 October
21; 186(15):579-86.
10. Rasmussen A, Ice JA, Li H, Sjögren K, Kelly JA, Radfar L, et al. Comparison
of the American-European Consensus Group Sjogren's syndrome
classification criteria to newly proposed American College of Rheumatology
criteria in a large, carefully characterised sicca cohort. Ann Rheum Dis.
2014;73(1):31-8.
11. Marangoni RG, Souza RBC. Esclerodermia. In: Shinjo SK, (ed).
Reumatologia: Série Medicina Net. 1ª ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2009.
p.187-202.
12. Hummers LK, Wigley FM. Esclerodermia. In: Imboden JB, Hellmann DB,
Stone JH. Current Reumatologia.Diagnóstico e Tratamento. 3ª ed. Porto
Alegre: McGraw Hill; 2014. p. 214-23.
Smolen JS (ed). Rheumatology. 6 ed. Elsevier, 2014. p 250-259.
14. Wigley FM, Hummers LK. Clinical Features of systemic sclerosis. In:
Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt ME, Weisman MH (ed).
Rheumatology. 3ª ed. London: Elsevier, 2003.p.1463-79.
128
15. Avouac J1, Guerini H, Wipff J, Assous N, Chevrot A, Kahan A, Allanore Y.

Radiological hand involvement in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis.
2006;65(8):1088-92.
16. Van den Hoogen F, Khanna D, Fransen J, Johnson SR, Baron M, Tyndall
A,et al. Classification criteria for systemic sclerosis: an American College of
Rheumatology/European League against Rheumatism collaborative initiative.
Arthritis Rheum. 2013; 65(11):2737-47.
17. Marvi U, Chung L, Fiorentino DF. Clinical presentation and evaluation of
dermatomyositis. Indian J Dermatol. 2012;57(5):375-81.
18. Mammen, AL, Truong A, Christopher-Stine L. Dermatomiosite, polimiosite e
miopatia necrosante autoimune. In Imboden J, Hellman David, Stone J.
Current Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento.3.ed.Guanabara, 2014.p
232-41.
19. Iaccarino L, Ghirardello A, Bettio S, Zen M, Gatto M, Punzi L, et al.The
clinical features, diagnosis and classification of dermatomyositis.J
Autoimmun. 2014; 48-49:122-7.
20. Boulman N, Slobodin G, Rozenbaum M, Rosner I. Calcinosis in rheumatic
diseases. Semin Arthritis Rheum. 2005;34(6):805-12.
21. Allali D, Seebach JD. The anti-synthetases syndrome: diagnostic and
treatments. Rev Med Suisse. 2015 8;11(469):808-12.
Psoríase 129
CAPÍTULO 9: PSORÍASE
Patricia Martin
A psorÍase é uma doença de característica autoimune inflamatória que

acomete a pele e afeta cerca de 1-3% da população mundial. Clinicamente é
marcada por manifestações cutâneas com manchas eritematosas e descamação
de tonalidade esbranquiçada a prateada, bem delimitadas, acompanhadas de
edema, eritema e hipertermia local. As unhas podem estar afetadas sob as formas
de distrofia ungueal com hiperceratose, onicólise, unhas em dedal ou pitting nail -
pequenas depressões como picadas de alfinetes e “unhas com manchas de óleo” -
descoloração sub-ungueal de tonalidade amarelada, alaranjada ou acastanhada
(1,2).
Todos os pacientes com queixa articular devem ser cuidadosamente
avaliados a procura de psoriase, lembrando-se que as alterações ungueais são
mais frequentes nos pacientes com artrite psoriasica (3). Assim deve-se examinar
as unhas, o couro cabeludo a procura das lesões caracteristicas e as regiões
flexurais e intertriginosas a procura de psoriase invertida (2). A tabela 9.1 e as
figuras 9.1 e 9.2 resumem as principais formas de manifestação da psoriase.
Figura 9.1: psoriase vulgar ou em placas. Fonte: dr Carlos Augusto Zanardini Pereira e as autoras
Psoríase 130
Tabela 9.1. Formas de manifestação da psoriase (1,2)

Anamnese/Exame Físico Forma de psoriase
-Procurar placas papuloescamosas (avermelhadas ou róseas, Psoríase vulgar (psoríase
com escamas prateadas) bem delimitadas, nas seguintes em placa)
regiões: couro cabeludo (fig. 1A), orelhas, umbigo, parte inferior
das costas (Fig.1B), cotovelos, mãos(fig. 1C) e joelhos
-Pesquisar Sinal da Vela (branqueamento da lesão pelo
descolamento da escama à curetagem) e sinal de
Auspitz/orvalho sangrento (pequenos pontos de sangue que
surgem à curetagem)
-Investigar acometimento da superficie palmar e plantar (menos
comum) (Fig.1D)
-Avaliar história de infecção de orofaringe (pode preceder as Psoríase gutata
lesões)
-Procurar pápulas e placas menores de 1cm no tronco
(aparecimento inicial), na parte proximal das extremidades e na
face
-Examinar as unhas dos pés e das mãos, atentando-se para Psoríase ungueal
defeitospuntiformes na placaungueal (unha em dedal ou pitting
nails (fig. 2A); onicodistrofia (fig. 2B); aspecto de mancha de
óleo(descoloração subungueal em tonalidade amarelo-
alaranjada ou castanhas) (Fig 2C) e onicólise (descolamento da
unha do leito ungueal) (Fig 2D).
-Procurar lesões eritematosascompouco ou Psoríase invertida
nenhumdimensionamento, eventualmente associadas
commaceraçãoefissuras, em regiões flexurais e intertriginosas
(virilha, axila, regiãosubmamária, fissura analeáreagenital)
-Pesquisar eritema generalizado, com vários graus de Psoríase eritrodérmica
descamação (dependendo do curso de desenvolvimento da
psoríase)
-Realizar exame físico cardiológico, investigando insuficiência
cardíaca
-Aferir sinais vitais
-Examinar o paciente como um todo, procurando erupções Psoríase Pustulosa
generalizadas depústulas estéreis(psoríase vonZumbusch)
-Investigar as palmas das mãos e as plantas dos pés, procurando
erupçõeslimitadas depústulas estéreis(psoríase
pustulosapalmoplantar)
-Pesquisar erupções agudas de múltiplas pústulas e eritema
principalmente no tronco e nas extremidades
-Aferir sinais vitais e investigar doença sistêmica
Psoríase 131
Figura 9.2: manifestações ungueais da psoriase. A) unha em dedal (depressçoes puntiformes nas
pontas das setas); B) onicosditrofia; C) manchas de óleo (setas); D) onicólise. Fonte: Dr Carlos
Augsuto Zanardini Pereira e as autoras
1. Feuchtenberger M, Kleinert S, Tony HP, Kneitz C. Psoriatic arthritis:
therapeutic principles. Clin Dermatol. 2008;26(5):460–3.
Smolen JS (ed). Rheumatology. 6 ed. Elsevier, 2014. p 250-59.
3. Scarpa R, Soscia E, Peluso R, Atteno M, Manguso F, Del Puente A, et al.
Nail and distal interphalangeal joint in psoriatic arthritis. J Rheumatol
2006;33:1315-9.
Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatóide 132
CAPÍTULO 10: MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS DA ARTRITE

REUMATOIDE

Patricia Martin
As apresentações cutâneas da artrite reumatoide (AR) se dão através de

nódulos, púrpura, petéquias e ulcerações. (1)
Os nódulos reumatoides clássicos estão presentes em cerca de 25% dos
pacientes com AR e possuem tamanho variados, que vão desde poucos milímetros
a centímetros de diâmetro, distribuídos de forma generalizada pelo subcutâneo com
lesões firmes e dolorosas. É mais comum em homens e ocorrem, geralmente, em
regiões periarticulares, sobre superfícies extensoras (Fig.10.1A), porém também
podem ficar localizados em órgãos como pulmão, coração e músculos. As
principais complicações dos nódulos reumatoides são infecção, ulceração,
gangrena, bursite e ruptura sinovial. (1)
As vasculites reumatoides são um tipo de complicação tardia da AR que
atinge vasos de qualquer tamanho e pode acometer a pele, assim como outros
órgãos. Está associada a grande mortalidade e ocorre em soropositivos, com
predileção para homens com AR de longa data. Clinicamente, quando a doença
acomete vasos pequenos há o aparecimento de púrpura (palpável ou impalpável),
petéquias localizadas, infartos periungueais e lesões de Bywaters que são
pequenos infartos nas polpas digitais (Fig.10.1B). Se a doença acometer vasos
médios, se apresentará com nódulos, ulcerações (Fig.10.1C), livedo reticular e
infartos digitais. (1)
Figura 10.1: manifestações cutâneas da artrite reumatoide. A) nódulo reumatoide; B) vasculite em

polpas digitais; C) úlcera vasculítica. Note a artrite em mão e a localização das úlceras em região
anterior da perna. Fontes: Dr Mateus Saito e Dra Thelma L. Skare
Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatóide 133
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Smolen JS (ed). Rheumatology. 6aed. Elsevier, 2014. p 250-59.

Manual Do Exame Fisico em Reumatologia PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Manual Do Exame Fisico em Reumatologia PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

2016

ISABELLA SPULDARO DAL’ CORTIVO

MANUAL DE EXAME FÍSICO

O presente manual de exame físico em reumatologia é fruto de um trabalho

Capítulo 1: Exame Físico das Mãos

Capítulo 2: Exame Físico do Cotovelo

Capítulo 3: Exame Físico do Ombro

Capítulo 4: Exame Físico da Coluna

Capitulo 6: Exame Físico do Joelho

Capitulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés

Capítulo 8: Principais Sinais das Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo

Capítulo 1: Exame Físico das Mãos

Capítulo 2: Exame Físico do Cotovelo

Capítulo 3: Exame Físico do Ombro

Capítulo 4: Exame Físico da Coluna

Capítulo 5: Exame Físico do Quadril

Capítulo 6: Exame Físico do Joelho

Capítulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés

Capítulo 8: Principais Sinais das Doenças Difusas do Tecido Conjuntivo

Capítulo 10: Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatoide

Capítulo 1: Exame Físico das Mãos 01

Capítulo 2: Exame Físico Do Cotovelo 21

Capítulo 3: Exame Físico do Ombro 31

Capítulo 4: Exame Físico da Coluna 44

Capitulo 6: Exame Físico do Joelho 83

Capítulo 7: Exame Físico dos Tornozelos e Pés 97

Capítulo 8: Principais Sinais Das Doenças Difusas do Tecido

Capítulo 9: Psoríase 129

Capítulo 10: Manifestações Cutâneas da Artrite Reumatoide 133

CAPÍTULO 1: EXAME FÍSICO DAS MÃOS

Isabella Spuldaro Dal’ Cortivo

flexor longo do polegar e nervo mediano adentram na mão através do túnel do

Figura 1.1: exemplo de anamnese para abordar dor na mão.

A anamnese e o exame físico devem ser devidamente anotados em um

estática e dinâmica e manobras especiais. Quando houver queixa de parestesia ou

 Inspeção estática e dinâmica

Tabela 1.1: Inspeção das mãos

do nervo ulnar e em nosso meio a principal causa é a Hanseníase (Fig.1.4)

Unha em dedal Defeitos puntiformes no leito ungueal (Fig.1.9) (13)

Onicólise Separação do corpo da unha do leito ungueal. Ocorre na psoríase (13)

Distrofia de cutículas As cutículas ficam espessadas e irregulares. Ocorre na dermatomiosite (13)

Figura 1.3: dactilite. Notar o aumento de volume difuso do 2º dedo.

Figura 1.4: garra ulnar. Notar a hiper-extensão da metacarpofalangeana e flexão das

Figura 1.7: tofos gotosos. Observar em A a semelhança com um nódulo reumatoide. Já em B e C,

Figura 1.8: cicatrizes estelares.

Figura 1.9: unha em dedal. Observar

Figura 1.10: contratura de Dupruyten.

Figura 1.11: atrofia de região tenar.

Na inspeção dinâmica, avaliar a amplitude de movimento de cada

Tabela 1.2. Inspeção dinâmica da mão

Tabela 1.3. Palpação das articulações das mãos (18)

Tabela 1.4. Testes especiais para o exame físico das mãos

Figura 1.14: compressão latero-lateral da mão ou “Squeeze test”.

Figura 1.17: teste do desvio ulnar do punho (Filkesntein).

RECONHECENDO ARTRITE EM MÃOS:

Tabela 1.5. Diagnósticos diferenciais da artralgia em mãos

Tabela 1.6. Principais reumatismos de partes moles localizados nas mãos

CAPÍTULO 2: EXAME FÍSICO DO COTOVELO

Isabella Spuldaro Dal’ Cortivo

O cotovelo é uma articulação formada pela junção de três ossos: o úmero, o

O nervo ulnar desce pela face medial do braço e cerca de 8 a 12 cm acima

Figura 2.1: fluxograma inicial da anamnese relacionada ao cotovelo.

As queixas principais do paciente com lesões de cotovelo geralmente