Rudi Scaffa S.

Pontes | 7º Período | Medicina | AFYA - JABOATÃO

TUT 03 – 7º PERÍODO - PROF. - MÓDULO 01: LOCOMOÇÃO E PREENSÃO

TEMA: ARTRITE REUMATÓIDE

PROBLEMA 4
Sra. Leonora, 47 anos, caucasiana, dona de casa, natural e procedente de Recife. Durante atendimento no
ambulatório de clínica médica, relatou que há cerca de 1 ano, passou a se sentir indisposta e ocasionalmente com dor de
leve intensidade em mãos e pés, acentuada nos momentos em que ficava em repouso, descansando dos afazeres
domésticos. Há quatro meses, notou ‘inchaço’ e rigidez articular ao acordar pela manhã, como se ‘estivesse enferrujada’ a
qual melhorava após cerca de 1 hora. Informa ainda que o uso de ibuprofeno e dipirona, por vezes trazia alívio, porém, as
dores retornavam com intervalos de semanas. Nas últimas semanas, passou a ter dificuldades em realizar as tarefas
habituais, como por exemplo não conseguir girar as maçanetas das portas de sua casa ou sentir um ‘leve formigamento’
nos dedos das mãos ao executar uma das suas prediletas atividades manuais desde adolescência, o crochê. Apresenta-se
bastante preocupada pois, segundo ela, sua vizinha, quem apresenta sintomas parecidos, teve o diagnóstico de Lupus
recentemente.
Interrogatório sintomatológico – Nega febre, perda ponderal, alterações cutâneas, bem como queda de cabelo.
Hábito intestinal normal.
Antecedentes Pessoais - Nega diabetes, hipertensão arterial ou cardiopatias. Nega histórico de alergia. Nega
cirurgia prévia, internamento recente ou histórico de aborto. Nega medicações de uso contínuo.
Hábitos - Refere ser tabagista há 30 anos. Nega etilismo e nega uso de drogas ilícitas. Não realiza atividade física.
Antecedentes Familiares – Desconhece doenças em parentes de primeiro grau.
Exame Físico – Bom estado geral, eupneica, normocorada, hidratada, afebril ao toque.
Ap. Respiratório – Ausculta respiratória sem alterações. FR=15 irpm.
Ap. Cardiovascular – RCR em 2T, BNF com a presença de SS ++/6+ audível em F.Ao. Ictus cordis palpado no 5ºE.I.E.
na linha hemiclavicular esquerda. FC=80bpm, PA=120X80mmHg.
Abdômen – Plano, depressivel, RHA normoativos, indolor a palpação. Sem visceromegalias.
Extremidades – Presença de edema em região interfalangeana proximal de ambas as mãos, doloroso a palpação,
com discreto desvio ulnar em mão direita, poupando interfalangeanas distais. Movimentos de flexão, dorsiflexão, abdução
e adução preservados em ambos os punhos. Notado diminuição da força de preensão. Em membros inferiores, presença de
edema difuso em tornozelos, com flogose. Pele - Presença de nódulos firmes, aderidos, sem sinais flogisticos, em região de
antebraços, bilateralmente. Unhas sem alterações.
Após anamnese e exame físico, solicitado exames complementares para auxiliar na investigação. Uma semana após
avaliação, dona Leonora retorna á consulta com os seguintes resultados.
Resultados dos exames laboratoriais:

Enquanto os exames eram analisados, Dona Leonora questiona angustiada “Então doutor, o Senhor acha que tem
tratamento?
 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
1 – COMPREENDER ARTRITE REUMATÓIDE (definição, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia e quadro clínico)
2 – ENTENDER O DIAGNÓSTICO DA ARTRITE REUMATÓIDE E SEUS PRINCIPAIS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
3 – ENTENDER AS OPÇÕES TERAPÊUTICAS (farmacológica e não farmacológica) DA ARTRITE REUMATÓIDE
4 – CITAR AS MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
5 – ESTUDAR ENDOMETRITE AUTOIMUNE

OBJETIVO 1 – COMPREENDER ARTRITE REUMATÓIDE (definição, epidemiologia, fatores de risco, fisiopatologia e quadro clínico)

DEFINIÇÃO
• A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória de caráter progressivo marcada por uma poliartrite simétrica
periférica de etiologia desconhecida. Ela é a forma mais comum de artrite inflamatória crônica e geralmente leva à lesão
articular que pode cursar com deformações e à incapacidade física.
• Por ser uma doença sistêmica, a AR pode levar a uma variedade de manifestações extra-articulares, incluindo
fadiga, nódulos subcutâneos, envolvimento pulmonar, pericardite, neuropatia periférica, vasculite e anormalidades
hematológicas. Acredita-se que essa inflamação sistêmica seja responsável pela lesão vascular endotelial.

EPIDEMIOLOGIA
• Acomete 1% da população mundial
• Proporção entre mulheres e homens é de 3:1
• Pico da prevalência próximo dos 50 anos de idade
• Incidência de AR aumenta entre os 25 e 55 anos, quando em seguida atinge um platô até os 75 anos e depois
diminui.

ETIOLOGIA
A causa exata da Artrite Reumatoide é desconhecida. No entanto, sabe-se que fatores genéticos estão envolvidos.
Os principais alelos relacionados são do Sistema Antígeno Leucocitário Humano, ou HLA (do inglês: Human leukocyte
antigen) que que codifica a molécula do MHC de classe II (complexo principal de histocompatibilidade) dos seres humanos.
As moléculas de HLA-DR se situam na superfície das células apresentadoras de antígeno e permitem às células T reconhecer
o antígeno apresentado. Regiões hipervariáveis na molécula de DR são particularmente importantes para o reconhecimento
de antígenos. A sequência de aminoácidos associada à AR é denominada epítopo compartilhado. O epítopo compartilhado
se liga mais avidamente às proteínas em que a arginina foi convertida em citrulina. A
• HLA-DR4 e HLA-DRB1
Apenas o fator genético não é capaz de desenvolver a doença. Além da predisposição genética são necessários
gatilhos para o aparecimento da Artrite Reumatoide em indivíduos geneticamente susceptíveis. Um conjunto de fatores
ambientais tem sido implicado na patogênese da AR. O mais reprodutível destes é o tabagismo. Diversos estudos em
coortes e casos controle mostraram que o tabagismo confere um risco relativo de 1,5-3,5 para o desenvolvimento da AR.
Eventuais fatores desencadeantes da AR além do tabaco incluem bactérias (Mycobacterias, Streptococcus,
Mycoplasma, Escherichia coli, Helicobacter pylori), vírus (rubéola, vírus Epstein-Barr, parvovírus) e doença periodontal.

FISIOPATOLOGIA
As articulações acometidas pela Artrite Reumatoide são as diartrodiais ou sinoviais. São as articulações móveis
presentes no corpo entre dois ossos. De toda forma, as articulações sinoviais apresentam externamente uma cápsula
articular, e internamente uma membrana sinovial, que produz liquido sinovial o qual tem como função a lubrificação
articular.
A membrana sinovial, consiste primariamente de dois tipos celulares - sinoviócitos do tipo A (derivados de ma-
crófagos) e sinoviócitos do tipo B (derivados de fibroblastos). Os fibroblastos sinoviais são os mais abundantes e produzem
os componentes estruturais das articulações, incluindo colágeno, fibronectina e laminina, assim como outros constituintes
extracelulares da matriz sinovial. As camadas inferiores são constituídas de vasos sanguíneos e uma esparsa população de
células mononucleares dentro de uma frouxa rede de tecido conectivo. O fluido sinovial, um ultrafiltrado de sangue, se
difunde pelo tecido subsinovial através da membrana sinovial para o interior da cavidade articular. Seus principais
constituintes são hialuronano e lubricina. O hialuronano é um glicosaminoglicano que contribui para a natureza viscosa do
fluido sinovial que, juntamente com a lubricina, lubrifica a superfície da cartilagem articular.
Os tecidos sinoviais são o alvo primário do processo inflamatório autoimune da AR. As características patológicas
são a inflamação e proliferação sinovial, as erosões ósseas focais e o afinamento da cartilagem articular. A inflamação

crônica leva à hiperplasia da camada sinovial e à formação do pannus. No entanto, a inflamação generalizada da AR
também envolve o endotélio vascular e resulta em aumento significativo da aterosclerose prematura.
• Pannus: constitui uma proliferação e espessamento da membrana sinovial que, por estar cronicamente
inflamado, por contiguidade acaba lesando cartilagem e osso, culminando com deformidades articulares. A caderina-11, a
principal molécula organizadora da membrana sinovial, confere a natureza invasiva dos sinoviócitos derivados dos
fibroblastos, o tipo celular prevalente do pannus.
A proliferação dos tecidos sinoviais (sinovite) resultante acarreta a produção de quantidade excessiva do líquido
sinovial e a infiltração do pannus no osso e cartilagem adjacentes. A sinovite resulta na
destruição da cartilagem e do osso marginal e no estiramento ou ruptura da cápsula articular ou dos tendões e
ligamentos, causando nos pacientes as deformidades
Dentro do líquido sinovial existe a presença de células como macrófagos, fibroblastos, linfócitos e neutrófilos. Na
artrite reumatoide as células T CD4+ auxiliares (T H) são ativadas pelas células apresentadoras de antígeno (APCs) através de
interações entre o receptor da célula T e o complexo de histocompatibilidade principal de classe II (MHC)-antígeno
peptídico com co-estimulação pela via de CD28-CD80 se diferenciam em células TH1 e TH17, cada uma com seu perfil
distinto de citocinas, levando a um processo inflamatório articular, com congestão, exsudação, edema, além de hiperplasia
de células sinoviais. DEmbora a AR possa inicialmente ser desencadeada por um antígeno exógeno, o processo, uma vez
iniciado, pode ser perpetuado por autoantígenos. As citocinas mais importantes incluem:
• IFN-γ a partir de células TH1 ativa os macrófagos e células sinoviais residentes.
• IL-17, que a partir de células TH17 recruta neutrófilos e monócitos.
Através dessas citocinas as células T estimulam os sinoviócitos derivados de macrófagos e fibroblastos a produzir
mediadores pró-inflamatórios, entre os quais está o fator de necrose tumoral a (TNF-α) e proteases que causam a resposta
inflamatória sinovial e destroem a cartilagem e o osso.
Considera-se que a AR é uma doença controlada pelo macrófago, já que esse tipo celular é a fonte predominante de
citocinas pró-inflamatórias no interior da articulação. As citocinas pró-inflamatórias importantes liberadas pelos macrófagos
sinoviais incluem TNF-α, IL-1, IL-6 e IL-23. Os fibroblastos sinoviais, o outro tipo celular importante neste microambiente
produz as citocinas IL-1 e IL-6, assim como TNF-α.
O TNF-α ativa a expressão de moléculas de adesão pelas células endoteliais, promovendo o influxo de leucócitos no
microambiente sinovial. Ele também possui uma função criticamente importante na regulação do equilíbrio entre a
destruição e a formação óssea. Ele regula positivamente a expressão de dickkopf-1 (DKK-1) que é um importante inibidor da
via Wt através da indução da internalização dos receptores Wnt dos precursores osteoblastos. O Wnt é um mediador
solúvel que ao se ligar ao seu receptor promove a osteoblastogênese e a formação óssea. As proteínas Wnt também
induzem a formação de OPG e, portanto, interrompem a reabsorção óssea.
Na AR, a formação óssea é limitada pela inibição da via do Wnt, provavelmente devido à ação de níveis elevados de
DKK-1. Além de inibir a formação óssea, o TNF-α estimula a osteoclastogênese. Entretanto, somente ele não é suficiente
para induzir a diferenciação de precursores de osteoclastos a osteoclastos ativados capazes de destruir os ossos. A
diferenciação de osteoclastos requer a presença do fator estimulador de colônias de macrófagos (M-CSF) e do ligante do
ativador do receptor do fator nuclear kB (RANKL), que se liga ao RANK na superfície dos Pre-OC. No interior da articulação,
o RANKL é derivado principalmente de células estromais, fibroblastos sinoviais e células T.
 Os osteoclastos também secretam catepsina K, uma cisteína protease que degrada a matriz óssea clivando o
colágeno. Eles surgem na interface pannus-osso onde eventualmente formam lacunas de reabsorção. Essas lesões se
localizam onde a membrana sinovial se insere na superfície do periósteo, nas margens de ossos próximos à borda da
cartilagem articular.
O sistema imune humoral também desempenha um papel importante. Paralelamente a esse processo autoimune
local outras células Th CD4+, ativam as células B, algumas das quais são destinadas a se diferenciarem plasmócitos
produtores de anticorpos como o Fator Reumatoide (FR) e Anti-CCP (anticorpos contra peptídeos citrulinados anticíclicos),
responsáveis pelas manifestações sistêmicas como: vasculites, pericardite, pleurite etc. Eles reconhecem as regiões que
contém citrulina de diferentes proteínas da matriz, incluindo filagrina, queratina, fibrinogênio e vimentina. Complexos
imunes, podem se formar no interior das articulações, ativando a via do complemento e amplificando a inflamação.
Os fumantes apresentam proteínas com maior grau de citrulinação no fluido broncoalveolar do que os indivíduos
que não fumam. Portanto, tem sido especulado que a longa exposição ao tabaco poderia induzir a citrulinação de proteínas
celulares nos pulmões e aumentar a expressão de um neoepítopo capaz de induzir a autorreatividade.
Quanto os microorganismos como desencadeadores da patologia da AR. O sistema imune é alertado para a
presença de infecções microbianas por meio dos receptores Toll-Likes (TLRs) que reconhecem uma variedade de produtos
microbianos, incluindo os lipopolissacarídeos da superfície celular das bactérias, lipoproteínas (TLR2), vírus de RNA de fita
dupla (TLR3) e DNA. Em teoria, ligantes que interagem com os receptores Toll-like (TLRs) podem posteriormente estimular a
ativação das APCs no interior das articulações. TLR2, 3 e 4 também são abundantemente expressos pelos fibroblastos
sinovias na AR e, quando associados a seus ligantes, aumentam a produção de citoci- nas pró-inflamatórias.

SINAIS/SINTOMAS – LOCAIS
Os sintomas inicias da AR resultam da inflamação das articulações, tendões e bursas. O paciente com Artrite
Reumatoide vai apresentar uma importante dor e aumento do volume articular, o que faz com que os pacientes
permaneçam com as articulações flexionadas para evitar a dor - posição antálgica. Caracteristicamente o padrão inicial do
envolvimento articular pode ser monoarticular, oligoarticular (< 4 articulações) ou poliarticular (> 5 articulações),
geralmente em uma distribuição simétrica, classicamente descrito como uma Poliartrite Simétrica Periférica. Além disso,
apresenta um inchaço e rigidez matinal que dura > 1 hora pelo processo inflamatório intrínseco. Importante salientar que
as articulações ficam quentes, porém sem eritemas.
A AR pode afetar qualquer articulação sinovial (diartrodial) (Fig. 264-4). Mais comumente, a doença tem início nas
articulações metacarpofalangianas (MCFs), interfalangianas proximais (IFPs) e metatarsofalangianas (MTFs), seguidas pelos
punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadris e ombros, aproximadamente nessa ordem. Menos frequentemente, e em
geral mais tarde no curso da doença, as articulações temporomandibulares, cricoaritenoides e esternoclaviculares podem
ser acometidas. A AR pode atingir a porção superior da coluna cervical, particularmente as articulações C1-C2, mas,
diferentemente das espondiloartropatias (Cap. 265), não envolve o resto da coluna.
• Mãos: As mãos são a principal área acometida pela AR, os principais achados são:
o Desvio Ulnar dos Dedos: A destruição progressiva das articulações e tecidos moles leva às deformidades
crônicas irreversíveis. O desvio ulnar resulta da subluxação das articulações metacarpofalangeanas (MCF)
o Pescoço de Cisne: Flexão da interfalangeana distal (IFD), com extensão da Interfalangeana proximal (IFP).
o Dedo de Botoeira: Extensão da interfalangeana distal (IFD), com flexão da interfalangeana proximal (IFP).
Importante ressaltar que geralmente as articulações interfalangeanas distais são “poupadas”. Importante
envolvimento das articulações IFDs deve sugerir a possibilidade de um diagnóstico diferencial (p. ex., osteoartrite ou artrite
psoriática).
• Pés: O envolvimento da articulação metatarsofalangeana (MTFs) é uma característica do início da doença no
pé, já o tornozelo e as regiões medianas do tarso são normalmente afetadas em um período posterior do curso da doença
e, em geral, predispõem ao pés planovalgus (“pés chatos”).
• Punhos: classicamente o achado é decorrente da deformidade a nível de metacarpofalangenas - “Punhos em
Dorso de Camelo”, o que pela proliferação e hipertrofia sinovial, pode comprimir o nervo mediano culminando com a
“Síndrome do Túnel do Carpo”, que pode ser avaliada por duas manobras.
o Manobra de Tinel: Percussão sobre o nervo mediano - levando à parestesia e dor
o Manobra de Phalen: O paciente mantém seus punhos em flexão completa e forçada por 30 segundos
levando à parestesia e dor.
• Grandes Articulações: As articulações maiores, incluindo joelhos, tornozelos, quadris, cotovelos, e ombros,
são geralmente afetadas na doença estabelecida, embora essas articulações possam permanecer assintomáticas por muitos
anos após o aparecimento da doença. Caracteristicamente, a superfície articular é totalmente acometida, de forma
simétrica. Consequentemente, a AR é simétrica não só em relação a um lado e outro do corpo, como também em relação à
superfície de cada articulação envolvida. No caso do joelho, os compartimentos medial e lateral estão gravemente
diminuídos na AR, em contraste com o joelho da AO, em que normalmente apenas um compartimento pode ser atingido.
Os cistos sinoviais podem ocorrer em qualquer articulação (grande ou pequena)
o Joelhos: Quando o joelho produz excesso de líquido sinovial pode haver acúmulo no espaço poplíteo (cisto
poplíteo ou cisto de Baker). Esses cistos podem causar problemas por pressionar o nervo, artéria ou veia poplíteos. Cistos
de Baker podem dissecar e expandir-se para os tecidos da panturrilha ou podem romper-se com extravasamento também
para a panturrilha. A ruptura do cisto, com extravasamento do conteúdo inflamatório, causa dor e edema significativos que
podem ser confundidos com tromboflebite, a assim chamada síndrome de pseudotromboflebite.
• Coluna Cervical: Embora a maior parte do esqueleto axial seja poupada na AR, a coluna cervical e
especialmente as articulações C1-C2 são comumente atingidas. As erosões ósseas e o dano ligamentar podem ocorrer
nessa área, e causar subluxação. O envolvimento atlantoaxial da coluna cervical é clinicamente significativo por causa do
seu potencial para causar mioelopatia compressiva (comprometimento da medula cervical) e disfunção neurológica, e, em
alguns casos, óbito.
• Outras articulações: Onde houver tecido sinovial, a AR pode causar problemas. As articulações
temporomandibulares, cricoaritenoides e esternoclaviculares são exemplos de outras articulações que podem estar
comprometidas na AR. A articulação cricoaritenoide é responsável pela abdução e pela adução das cordas vocais. O
envolvimento dessa articulação pode causar uma sensação de plenitude, volume na garganta, rouquidão e disfagia.

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS
Frequentemente, além dos sinais/sintomas
articulares, manifestações extra-articulares podem se
desenvolver durante o curso clínico da AR, mesmo antes do
aparecimento da artrite. Os pacientes com maior tendência a
desenvolver doença extra-articular apresentam uma história
de tabagismo, aparecimento precoce de incapacidade física
significativa e principalmente altos títulos de Fator
Reumatoide (FR), e Anti-CCP (anticorpo antipeptideo
citrulinado cíclico).
• Sintomas constitucionais: Estes sinais e
sintomas incluem perda de peso, febre, fadiga, mal-estar,
depressão e, nos casos mais severos, caquexia; eles
geralmente refletem um alto grau de inflamação e podem até
preceder o aparecimento de sintomas articulares.
• Manifestações Cutâneas: Nódulos reumatoides
subcutâneos, principalmente em regiões sujeitas a pressão ou irritação, como cotovelos, pés, calcâneo. São decorrentes de
vasculite com formação de tecido fibroso ao redor. Retrata o grau de processo inflamatório e nível de atividade da doença.
• Manifestações Oculares: Síndrome de Sjogren, Episclerite.
• Manifestações Pulmonares: Nódulos pulmonares, Pleurite com Derrame Pleural (com baixo nível de glicose).
A Fibrose intersticial difusa e bronquiolite obliterante com organização pneumônica (BOOP) também podem ocorrer em
pacientes com AR e é anunciada por sintomas de tosse seca e encurtamento progressivo da respiração.
• Manifestações Cardíacas: Pericardite, podendo apresentar nódulos reumatoides em miocárdio/válvulas - com
insuficiência valvar, arritmia, etc
• Manifestações Neurológicas: Mononeurites múltiplas
• Manifestações Renais: Nefropatia membranosa
• Manifestações Hematológicas: Anemia normocrômica, normocítica, Neutrofilia, Trombocitose. O grau de
anemia tem relação direta com o grau de inflamação, se correlacionando com os níveis séricos de proteína-C-reativa (PCR) e
com a taxa de sedimentação (VHS).
o Ps: Síndrome de Felty = Artrite Reumatoide + Esplenomegalia + Neutropenia
• Vasculite: A vasculite reumatoide é observada mais comumente em pacientes com doença crônica, um teste
positivo para o FR sérico e hipocomplementemia; a incidência total é muito rara, ocorrendo em não mais de 1% dos casos.
Os sinais cutâneos variam e incluem petéquias, púrpura, infartos digitais distais, gangrena (vasculite necrosante), livedo
reticularis e, nos casos mais severos, ulcerações dolorosas das extremidades inferiores.

DIAGNÓSTICO
O diagnóstico clínico da AR é amplamente baseado nos sinais e sintomas de uma artrite inflamatória crônica, com
os resultados laboratoriais e radiográficos fornecendo importante informação suplementar.
 Os Critérios diagnósticos atual é de setembro de 2010 do Colégio Americano de Reumatologia (CR) e Liga da União
Europeia contra o Reumatismo (EULAR). O diagnóstico é definido quando se soma 6 ou mais pontos nos seguintes critérios:
A) ENVOLVIMENTO ARTICULAR
• 1 grande articulação (como quadril, joelho, ombro e cotovelo) = 0 ponto
• 2 - 10 grandes articulações = 1 ponto
• 1 - 3 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 2 pontos
• 4 - 10 pequenas articulações (com ou sem grandes articulações) = 3 pontos
• > 10 articulações (com pelo menos 1 pequena articulação) = 5 pontos
B) SOROLOGIA
• Fator Reumatoide e Anti-CCP negativos = 0 ponto
• Fator Reumatoide ou Anti-CCP positivo em baixo título (Menor ou igual que 3x o limite superior de
Normalidade) = 2 pontos
• Fator Reumatoide ou Anti-CCP positivo em altos títulos (Maior que 3 o Limite Superior de Normalidade) = 3
pontos
C) REAGENTES DE FASE AGUDA
• VHS e Proteína C Reativa normais = 0 ponto
• VHS ou Proteína C Reativa acima do normal = 1 ponto
D) DURAÇÃO DOS SINTOMAS
• < 6 semanas = 0 ponto
• ≥ 6 semanas = 1 ponto

AUTO-ANTICORPOS/SOROLOGIA
São dois os principais:
• Fator Reumatoide (FR): É um autoanticorpo (geralmente do tipo IgM) com sensibilidade de 70 - 80%, ou seja,
é encontrado em 70 - 80% dos pacientes com artrite reumatoide, o que se conclui que indivíduos sem FR pode ter sim
Artrite Reumatoide. Além disso, ele tem baixa especificidade, ou seja, pode ser encontrado com frequência em indivíduos
saudáveis sem a doença (1 - 5% das pessoas).
• Auto Anticorpo Antipeptídeos Citrulinados Cíclicos (Anti-CCP): Possui sensibilidade de 70 - 80%, como o Fator
Reumatoide. No entanto, apresenta uma alta especificidade - 95%.
Os auto-anticorpos não são uteis para seguimento da doença para avaliar a atividade da doença. Essa função fica à
cargo dos marcadores de fase aguda - PCR (Proteína C reativa) e VHS (Velocidade de Hemossedimentação).
Os autoanticorpos, particularmente anticorpos ACPA e fator reumatoide (FR), estão presentes no soro de muitos
indivíduos 5 a 10 anos antes da manifestação clínica da doença.
Obs: Outros anticorpos inespecíficos eventualmente podem estar presentes como FAN (Fator Antinúcleo) e ANCA anticorpo
anticitoplasma de neutrófilo).

AVALIAÇÃO ARTICULAR POR IMAGEM

A avaliação da articulação por imagem é uma ferramenta valiosa, não somente para o diagnóstico da AR, como
também para acompanhar a progressão de qualquer lesão articular.
As técnicas de RM e ultrassonografia oferecem o valor adicional para detectar alterações nos tecidos moles, como a
sinovite, tenosinovite e efusões, bem como maior sensibilidade para identificar anormalidades ósseas.
• Raio-X articular: é a modalidade mais comum de avaliação por imagem, porém é limitada à visualização das
estruturas ósseas e inferências a respeito do estado da cartilagem articular, com base no nível de estreitamento do espaço
articular. Geralmente demonstrando derrame articular/aumento partes moles, erosões ósseas, cartilagem destruída com
diminuição do espaço articular; osteopenia periarticular, etc.
• Ressonância Magnética/Ultrassom Articular: erosões ósseas e achados iguais ao do Raio-X com maior
sensibilidade.

EXAMES COMPLEMENTARES
Os exames complementares são úteis para avaliar complicações, auxiliar no diagnóstico é exclusão de diagnósticos
diferenciais. Exemplos
• Laboratoriais: Geralmente com anemia normocrômica normocítica, trombocitose e leucocitose
• PCR/VHS: acompanha a atividade da doença (elevados se em atividade)
• Sorologias: HIV, Hepatite B e C, Sífilis (VDRL e FTabs)
• Sumário de Urina tipo1 + Urocultura
• Artrocentese: Predomínio de polimorfonucleares - Leucometria entre 5.000 - 50.000/µL
• Eletrocardiograma

COMPLICAÇÕES
Além das complicações intrínsecas do acometimento local e sistêmico, inúmeras outras estão presentes, como:
• Doenças cardiovasculares: A principal causa de óbito nos pacientes com Artrite Reumatoide, pois há uma
aterosclerose acelerada pelo estado inflamatório crônico.
• Osteoporose: 50% dos pacientes acabam desenvolvendo. O ambiente inflamatório da articulação
provavelmente se espalha para o resto do corpo e promove perda óssea generalizada por meio da ativação dos
osteoclastos. O uso crônico de glicocorticoides e a imobilidade relacionada com a incapacidade também contribuem para a
osteoporose.
• Linfoma: Há uma maior incidência nos pacientes com Artrite Reumatoide

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
• Osteoartrose
• Lúpus
• Artrite Gotosa
• Artrite Reativa
• Artrite Psoriática
• Artrite Séptica

PROGNÓSTICO
• A expectativa de vida em pacientes com Artrite Reumatoide é de cerca de 5 anos menor que pacientes saudáveis;
isso não avaliando a qualidade de vida
• Cerca de 10 anos após o início do quadro, a doença se torna incapacitante, obviamente sem tratamento
 • 10% dos pacientes com artrite inflamatória, que se encaixam nos critérios de classificação da ACR para AR, irão
passar por remissão espontânea em seis meses. Entretanto, a grande maioria dos pacientes irá apresentar um padrão de
atividade da doença persistente e progressivo, que aumentará de intensidade ao longo do tempo. Uma minoria de
pacientes irá apresentar ataques explosivos intermitentes e recorrentes de artrite inflamatória permeados por períodos de
doença quiescente.
• Alguns fatores envolvidos levam a um pior prognóstico.
o Sexo feminino
o Genótipo HLA-DRB1'04/04
o Altos níveis de auto-anticorpos (Fator Reumatoide) e/ou Anti-CCP)
o Manifestações extra-articulares presentes
o Sintomas sistêmicos
o Envolvimento de várias articulações
o Início do quadro antes dos 30 anos
o Inicio insidioso

TRATAMENTO
ORIENTAÇÕES GERAIS
• A inflamação articular é o principal causador da lesão articular e é a causa mais importante da incapacidade
funcional nos estágios iniciais da doença. O objetivo do tratamento inclui reduzir inflamação e achados sistêmicos, melhora
álgica, assim como preservar e proteger articulações.
• O ideal é iniciar o tratamento o mais precoce e agressivo possível para prevenir a lesão articular e a incapacidade
com as chamadas “Drogas Modificadoras do Curso da Doença”, com reavaliações clinicas frequentes a cada 30 - 90 dias
para alcançar, sempre que possível, a remissão da atividade da doença clínica.
• Mais de 50% dos pacientes atingem remissões clínicas através do tratamento com medicamentos antirreumáticos
modificadores da doença (MARMD), isolados ou em combinações entre si.

1º PASSO: MEDIDAS GERAIS

Todos os pacientes com Artrite Reumatoide devem ser esclarecidos sobre o curso da doença e seu potencial
incapacitante. Independente do estágio da doença, diversas medidas devem ser tomadas de forma multidisciplinar.
• Fisioterapia: Fortalecimento de musculatura próxima das articulações, diminuindo os danos articulares com
exercícios do tipo "isométricos e dinâmicos”
• Psicoterapia: Particularmente para os doentes com pouca aceitação da doença, que cursam com ansiedade e
depressão
• Repouso Articular: Principalmente durante as crises - podendo ser necessário o uso de “órteses”
• Vacinação
o Anti-influenza - anualmente
o Antipneumocócica - a cada 5 anos
o Hepatite B
• Exames: Antes do início da terapêutica medicamentosa, todos os pacientes devem realizar exames sanguíneos
visando danos futuros medicamentosos, assim como alterações imunológicas, e incluem: Hemograma completo;
Creatinina/Ureia; TGO, TGP; VHS; PCR - repetidos a cada 3 meses, e sorologias para hepatite B/C; RAIO-X de tórax e PPD
(esse particularmente para os candidatos ao uso dos "imunobiológicos”).

2º PASSO: DARMS SINTÉTICOS

Todos os pacientes portadores de Artrite Reumatoide devem receber as denominadas “Drogas Modificadoras do
Curso da Doença” (DMARD) que são capazes de prevenir e reduzir danos articulares. De forma geral, inicia-se com
Metotrexato (primeira escolha para o tratamento inicial da AR moderada a severa) que é um medicamento inibe a enzima
chamada "diidrofolato redutase”.
o Metotrexato (Apresentação: comprimido com 2,5 mg ou solução injetável 25mg/ml) – Posologia: Dose oral
única de 7,5 mg uma vez por semana, caso não haja resposta em 4 semanas, aumenta-se 2,5 mg/semana até um máximo
de 25 mg/semana. Doses elevadas podem ser aplicadas subcutâneas ou intramusculares para diminuir os efeitos colaterais
gastrointestinais.
Obs: Pelo fato do Metotrexato ser antagonista do ácido fólico, deve-se sempre associar Ácido Fólico 5 mg via oral 1 vez ao
dia. Efeitos adversos incluem intolerância gastrointestinal, hepatotoxicidade, mielotoxicidade. Daí a necessidade de avaliar
com frequência função renal, hepatograma, hemograma a cada 3 meses. Esse medicamento não pode ser usado durante a
gravidez
Caso o paciente seja intolerante ao Metotrexato, ou tenha contraindicações, ou ainda tenha falha ao tratamento
após 3 meses, podemos lançar mão de outros DMARD sintéticos. No caso de falha terapêutica, pode-se fazer a associação
do Metotrexato com outro DMARD. Opções atuais:
o Sulfassalazina (Apresentação: Comprimidos 500mg) – Posologia: 0,5 – 3g/dia via oral em duas doses
fracionadas diárias. Efeitos colaterais incluem: hipersensibilidade à sulfa, intolerância gastrointestinal, anemia hemolítica.
Antes de iniciar deve-se pesquisar deficiência de G6PD. Hemograma + hepatograma devem ser realizados a cada 2 semanas
no primeiro mês de tratamento, e após, uma vez a cada 3 meses.
o Leflunomida (Apresentação: comprimido 20 mg) - posologia 10 - 20 mg via oral uma vez ao dia. Efeitos
colaterais: teratogenicidade, diarreia, hepatotoxicidade, leucopenia.
E os antimaláricos? Eles têm efeito imunomodulatório, porém não reduzem a progressão de erosões ósseas - não
sendo considerados um "DARMS' verdadeiro. Eventualmente, podem ser utilizados como monoterapia inicial em casos
leves e precoces, porém usualmente são empregados como terceira droga em refratariedade (p.ex.: Metotrexato +
Sulfassalazina + Hidroxicloroquina).
o Hidroxicloroquina (Apresentação: comprimido com 400 mg) - posologia 200 - 400mg/dia em uma tomada diária.
Obs: Hidroxicioroquina é o antimalárico de escolha (o outro é Cloroquina, 250 mg/dia) - como efeitos colaterais inclui
intolerância gastrointestinal, hiperpigmentação cutânea, alterações retinianas - daí a necessidade de realizar avaliação
oftalmológica a cada 6 meses quando estiver em uso.

3º PASSO: DARMS BIOLÓGICOS

Pacientes que não respondem adequadamente ao uso de DARMS sintéticos (combinados) em até 6 meses, devem
adicionar ao esquema as DARMDS biológicas. Mas o que é isso? As Drogas Modificadoras do Curso da Doença Biológicas
(DARMB) agem na inibição da trama de citocinas inflamatórias envolvidas na patogênese da Artrite Reumatoide. O grande
problema dessas drogas é o surgimento de infecções oportunistas, daí a necessidade de pesquisa de tuberculose latente
para todos (Raio-X + PPD).
• Anti-TNF-alfa
o Infliximabe (Apresentação: 100 mg – ampola) - 3 mg/kg administrado sob a forma de uma perfusão
intravenosa, seguido por doses adicionais de 3 mg/kg administradas 2 e 6 semanas após a primeira perfusão e, em seguida,
a intervalos de 8 semanas.
o Adalimumabe (Apresentação: ampola 40 mg/08 ml) - 40 mg subcutânea 1 vez por semana.
o Golimumabe (Apresentação: caneta com 50mg/05ml) - 50 mg subcutânea 1vez por mês.
• Bloqueador do receptor de IL-6
o Tocilizumabe (Apresentação: ampola 50mg/5ml ou 200mg/20ml) - 8 mg/kg endovenoso a cada 4 semanas.
Diluir em 100 ml de Soro Fisiológico 0.9%
• Análogos do CTLA-S
o Abatacepte (Apresentação: ampola 250mg/15ml) - endovenoso em 30 minutos - < 60kg: 500 mg; 60 - 2100 kg:
750 mg; >100 kg 19 - à cada 4 semanas
• Neutralizadores do CD20
 o Rituximabe (Apresentação: solução para diluição – 10mg/ml e 1400mg/11,7ml) - Infusão endovenosa de 1000
mg a cada 15 dias.
Na prática, a DMARD biológica de primeira escolha é uma anti-TNF alfa ou Abatacepte ou Tocilizumabe. Elas
devem ser usadas associada a uma DARMD sintética, preferencialmente o Metotrexato. Não devem ser usadas associadas
entre si. Se houver manutenção da falha terapêutica em 3 - 6 meses, mantém-se a DMARD sintética (preferencialmente o
Metotrexato) e mudamos a DARMD biológica para outro anti-TNF alfa ou Abatacepte ou Rituximabe ou Tocilizumabe. Para
gestantes, opta-se comumente pelo Certolizumabe, uma vez que há uma transferência mínima através da placenta.

4º PASSO: DROGAS SINTOMÁTICAS

• AINEs: atualmente considerados como terapia adjuvante. Apesar de não alterarem a progressão da doença, são
particularmente importantes nas fases sintomáticas, isso porque levam à desinflamação e alivio álgico. No entanto, o seu
uso deve ser moderado devido aos efeitos colaterais graves se utilizado à longo prazo, (sangramentos gastrointestinais e
nefrotoxicidade). Devem ser usados no início do quadro como adjuvante, uma vez que os DARMD demoram um certo
tempo (algumas semanas) para iniciar o efeito. Exemplos:
o Ibuprofeno (Apresentação: comprimido 600mg) - tomar um comprimido a cada 8 horas se dor
o Diclofenaco Sódico (Apresentação: comprimido 50mg) - Tomar um comprimido a cada 12 horas se dor
• CORTICOIDES: São drogas que levam ao alivio rápido das dores, são uteis como uma “ponte” até o início do efeito
dos DARMD (que levam algumas semanas para iniciar o efeito). Apesar de a longo prazo modificar a progressão da doença,
devem ser evitadas para uso a longo prazo pelos seus inúmeros efeitos colaterais (Osteoporose, Cushing, etc). Devem ser
usadas nas menores doses possíveis. Exemplo:
o Prednisona (Apresentação: comprimido 5 ou 20 mg) – Posologia: doses baixas (até 7,5 mg/dia) ou moderadas
(entre 7,5 e 30 mg/dia) - em uma ou duas tomadas diárias - devendo ser retiradas progressivamente.
Em casos de artrite localizada em poucas articulações, podemos lançar mão de corticoide intra-articular. Exemplo:
o Triancinolona (Apresentação: suspensão injetável 20 mg/ml) - Pequenas articulações: 2 - 6mg (0,1 – 0,3 ml);
Médias Articulações: 5- 10 mg (0,25- 0,5ml)

APRESENTAÇÕES SISTÊMICAS
Nas apresentações graves sistêmicas (como uma Vasculite Necrosante), avaliar a necessidade de pulsoterapia na
crise
• Pulsoterapia com corticoide: Administrar Metilprednisolona endovenosa 30 mg/kg/dia (máximo 1g/dia) por 3
dias repetindo se necessário,
Importante ressaltar que no uso de pulsoterapia, existe o risco forte de de estrongiloidíase disseminada. Autores
orientam o tratamento profilático do paciente, mesmo sem a pesquisa do verme. Exemplo:
o Ivermectina (Apresentação: comprimido com 6mg) - dose diária de 0,2 mg/kg por 2 dias - em uma
tomada.

ESQUEMA PRÁTICO
Baseado em guidelines, podemos resumir a abordagem terapêutica de forma extremamente prática, na
dependência da clínica apresentada.
• Doença Precoce Leve
o Doença com menos de 6 meses de início
o Quando se tem < 6 articulações acometidas, sem manifestações extra articulares, marcadores inflamatórios
baixos, e exames de imagem normal.
o Exemplo: Iniciar um esquema com AINE + Metotrexato
• Doença Precoce Moderada
o Doença com menos de 6 meses de início
 o Quando se tem de 6-20 articulações acometidas, em geral sem manifestações extra-articulares, marcadores
inflamatórios altos, e exames de imagem com alterações radiológicas iniciais.
e Exemplo: Iniciar um esquema com AINE + Metotrexato
• Doença Precoce Grave
o Doença com menos de 6 meses de início
o Quando se tem mais de 20 articulações acometidas, com manifestações extra-articulares, marcadores
inflamatórios altos, e exames de imagem com alterações erosões ósseas.
o Exemplo: Iniciar um esquema com Corticoide + Metotrexato
• Doença Persistente
o Doença com atividade de mais de 6 meses após início de terapia, independente da gravidade
o Exemplo: Metotrexato + Hidroxicloroquina + Sulfassalazina ou; Metotrexato + Anti-TNF alfa

QUANDO OPERAR?
Em casos avançados com grandes deformidades ou dor articular refratária, a depender da capacidade geral do
paciente. O que pode ser feito?
• Sinovectomia e tenossinovectomia: Através de ressecção de proeminência ósseas e correção articular
• Artrodese: Procedimento em que funde articulações. Especialmente importante nos casos de subluxação
atlantoaxial
• Artroplastias totais: Através de próteses articulares

SEGUIMENTO
Os pacientes devem ser rigorosamente acompanhados, visando o controle da atividade da doença e efeitos
adversos dos medicamentos em uso.
• Em quadros controlados, consultas a cada 3 - 6 meses são geralmente suficientes.

REFERÊNCIAS:
GOLDMAN, L; SCHAFER, A. Goldman-Cecil Medicina. 25ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2018. 3.332p.
WeMEDS
FAUCI, A.S.; LANGFORD, C. A. Reumatologia de Harrison. 3ª ed. – Porto Alegre: AMGH, 2014.
KUMAR, V.; ABBAS, A. K.; ASTER, C. J. Robbins & Cotran Patologia: Bases Patológicas das Doenças. 9ª ed. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2016.