1.

16/08/2023 História e exame físico em Artrite simétrica de pequenas articulações das

reumatologia mãos e dos punhos
Dor mecânica HIV diminui AR
Dor inflamatória Condições associadas
Dor neuropática Doenças cardiovasculares DC ICC doença
carotídea
Duração da rigidez matinal com duração com mais ATEROSCLEROSE ACELERADA maior causa de
de 1 hora INFLAMATÓRIA morte
Melhora ou piora a noite Osteoporose
Melhora com atividade e piora com repouso Linfoma difuso de grandes células B
INFLAMATÓRIA
envolvimento sistêmico Aumento do volume articular
Resposta à corticoide Paciente tende a manter em flexão
Articulações mais envolvidas na AR.
1. Pequenas articulações das mãos
(metacarpofalangianas (AMRIGS 2022) e
interfalangianas proximais - as IFD costumam ser
poupadas).
2. Metatarsofalangianas.
3. Punhos.
4. Cotovelos.
5. Articulação coxofemoral.
6. Ombros.
7. Coluna cervical superior, ATM* e
cricoaritenóideas.

Rigidez articular pela manhã que melhora com

movimentos

Artrite Reumatoide MÃOS

Epidemiologia simétrica tumefação das interfalangeanas
1% POPULAÇÃO BR proximais
25/55 anos sexo M3:1H genética Tem a Desvio ulnar dos dedos MÃO EM Z
patogênese relacionada com o HLA-DRB1. Subluxações e proeminências ósseas
Tabagismo sílica, asbesto e madeira As articulações interfalangianas distais são
poupadas
Doença inflamatória crônica Pescoço de cisne hiperextensão das
Membrana sinovial e cartilagem que reveste as interfalangeanas proximais com a flexão das
articulações diartrodiais interfalangeanas distais
A membrana sinovial é um tecido frouxo que abotoadura
reveste a cápsula articular e é responsável pela
produção do líquido sinovial. Após isso, os tecidos PUNHOS
são destruídos por contiguidade. Por exemplo, dorso de camelo deformidades dos punhos junto
cartilagens, ossos, ligamentos e tendões. às metacarpofalangeanas
PANNUS Sinovite crônica levando a formação de síndrome do túnel do carpo Tinel e Phalen
erosões ósseas e a deformidade articular
80% do dano articular ocorre nos 2 primeiros anos JOELHOS
QC Derrames articulares sinal da tecla
Insidiosa e intermitente É exsudativo.
dor e rigidez articular Os níveis de glicose estão reduzidos.
fadiga mal estar anorexia e mialgia perda Positividade para o fator reumatoide
ponderal Baixo PH
Cisto de baker
PÉS IAM por vasculite das coronárias
Metatarsofalangeanas Nódulos reumatoides no miocárdio
Distúrbios de condução
COLUNA CERVICAL
Subluxação atlanto axial NEUROLÓGICAS
Compressão medular alta pode levar a óbito Nódulos reumatóides nas meninges
• Síndrome do túnel do carpo tarso
Cotovelo • Neuropatia cervical (subluxação AA)
Posição antálgica • Vasculite dos vasa nervorum com mononeurite
Ulnar mão em garra múltipla
radial mão caída • Vasculite cerebral

CRICOARITENÓIDEA RENAIS
Rouquidão disfagia e dor na parte anterior do Nefropatia membranosa associada à AR
pescoço • Nefropatia associada a medicamentos usados
para a AR
MANIFESTAÇÕES extra articular FR fator • Glomerulonefrite (principalmente mesangial)
reumatoide • Amiloidose
CUTÂNEAS
Nódulos subcutáneos DIAGNÓSTICO
Eritema palmar Grande articulação: quadril, ombro, joelho,
Infartos acastanhados distais cotovelo e tornozelo
Vasculite necrosante FR fator reumatoide 70-80% apresenta positivo
em algum momento da vida (ENARE 2022)
OFTALMOLÓGICAS ACPA anticorpos antipeptídeo citrulinados
Síndrome de sjogren O anti-CCP possui a mesma sensibilidade do fator
Episclerite reumatoide (cerca de 80%), no entanto, possui
Escleromalácia perfurante especificidade elevada, em torno de 95%. São
anticorpos que atuam contra proteínas
PULMONARES encontradas no tecido conjuntivo.
Derrame pleural 6 ou mais pontos
É exsudativo (aumento de LDH e
proteínas).
O complemento está baixo (embora normal
no soro).
A contagem de leucócitos costuma ser
inferior a 5.000.
O fator reumatoide costuma ser
encontrado.
Os níveis de glicose estão acentuadamente
reduzidos.
PH baixo
Assintomático

Nódulos reumatismo no parênquima

Cavitação e pneumotórax
Fibrose intersticial difusa com pneumonite (TC e
função pulmonar)
Bronquiolite constritiva
BIIIO
Síndrome de Caplan
Para avaliar o grau de atividade inflamatória da
CARDÍACAS artrite reumatoide, são usados os marcadores PCR
Pericardite
e VHS. Velocidade de hemossedimentação e Glicocorticoide também por curtos períodos de
proteína C reativa. SUS SP tempo, evitar se não usar DARMD, agudo
PROGNÓSTICO prednisona não ultrapasse 10 mg/dia.
50% se torna inapto ao trabalho em 10 anos Biológicos Autoanticorpos que auxiliam no
combate à doença (ex. Tocilizumab)
TRATAMENTO
Busca a remissão PRECOCE E LEVE
<6 articulações
Ter 0 ou 1 articulação dolorosa VHS PCR baixos
Ter 0 ou 1 articulação edemaciada FR anti CCP negativo ou positivo
Proteína c reativa 0 - 1 mg/dl RX articular normal
Autoavaliação do paciente 0-1 TTO aine hidroxicloroquina ou sulfassalazina
OU
SDAI Índice simplificado de atividade da doença PRECOCE MODERADA
<3,4 6-20 articulações
VHS PCR elevados
precoce e agressivo FR anti CCP positivo
reavaliado a cada 3-5 sem RX alterações iniciais
40-50 de sucesso TTO AINE MTX
SEMPRE por reumatologista
PRECOCE GRAVE
DARMD Droga anti reumática modificadora de >20 articulações
doença VHS PCR elevados
6-12 sem FR anti CCP positivo
O metotrexato é o tratamento para a RX erosões ósseas
modificação da história natural da doença. Anemia de doença crônica hipoalbuminemia
EINSTEIN Manifestações extra-articulares
O metotrexato é um inibidor do TTO corticoide e MTX
metabolismo do ácido fólico. Ele inibe a enzima
dihidrofolato-reductase. Tomar ácido fólico ou PERSISTENTE
folínico melhora alguns efeitos colaterais do MTX, >6 meses após o início do tto
tais como náusea e dor abdominal.
SÍNDROME DE FELTY
Leflunomida
Cloroquina e hidroxicloroquina
efeitos colaterais: alterações
oftalmológicas.Os sinais oculares de toxicidade da
cloroquina :---Depósito na córnea;---Poliose
(“branqueamento dos cílios”);---Uveíte anterior AR ESPLENOMEGALIA NEUTROPENIA (<2000)
(inflamação ocular);---Catarata;---Neurite anemia, trombocitopenia, febre, hepatomegalia,
óptica;---Alterações retinianas (maculopatia em adenomegalia
olho de boi - “bull's eye”). A maculopatia, por AR avançada com FR e ANTI CCP altos e
exemplo, tem relação direta com a dose e uso manifestações extra articulares
prolongado dos fármacos.Assim, no início do uso Risco de 1%
de hidroxicloroquina é importante o Infecções bacterianas recorrentes
acompanhamento com oftalmologista (um Esfregaço de sangue periférico
especialista). novo exame com 5 anos e depois tto Metotrexato
anualmente. Sais de ouro - mielotoxicidade
Esplenectomia
Sulfassalazina
Repouso articular, talas ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
Fisioterapia, vacina ARTRITE CRÔNICA: Genética HLA e fatores
ambientais
AINE sintomático
É a forma mais comum de artrite na infância
A artrite deve ser persistente na mesma articulação
Em cerca de metade dos casos a doença mantém
sua atividade na fase adulta
Linfonodomegalia
Critérios para Diagnóstico e Classificação das
Artrites Idiopáticas Juvenis (AIJ) Segundo a Liga
Internacional de Associações para o Reumatismo
(ILAR)*
Definição: Artrite com duração mínima de 6
semanas em uma ou mais articulações, idade de
início inferior a 16 anos e exclusão de outras
causas de artrite
Classificação em tipos ou Categorias
(definidas pelas manifestações clínicas durante os
primeiros 6 meses da doença; mutuamente
exclusivas**)
* Lista de exclusões:
a- psoríase no paciente ou em parente do primeiro
grau;
b- artrite em menino HLA-B27 positivo, após os 6
anos de idade;
c- espondilite anquilosante, artrite relacionada a
entesite, sacroileíte com doença intestinal
inflamatória, síndrome de Reiter ou uveíte anterior
aguda, ou presença de qualquer uma das
manifestações descritas em um parente de
primeiro grau;
d- presença de fator reumatóide IgM em pelo
menos 2 ocasiões com intervalo de três meses;
e- presença de AIJ sistêmica no paciente.
Mais comum:
oligoarticular 50/60 M3:1H 2-4 anos
1-4 articulações grandes do MI
Pouca dor, subdiagnosticada, claudicação, rigidez,
redução de movimento
uveíte anterior crônica - oftalmologista
FAN positivo
AINE ou glicocorticoide intra-articular
Poliarticular 30-35% M5:1H 2-4 e 10-14 anos
5 ou > FR+ nódulos reumatoides tipo AR do adulto
tto DARMD
Início sistêmico - doença de still
poliartrite grave EPIDEMIOLOGIA: H3:1M 23 anos HLA-B27
artrite + febre (>2sem diária com picos febris ) +
acometimento visceral proeminente (linfadenopatia PATOGENIA: entesite:inflamação das inserção
e hepatoesplenomegalia) ósseas de ligamentos tendões aponeuroses e
serosite cápsulas articulares
rash macular rosa salmão 1h Crônica
Aparecem ou pioram quando há febre Neoformação óssea - sindesmófitos
A localização dos rashs, que são Anquilose: fusão das superfícies articulares seja
maculopapulares, costuma ser no tronco e região por tecido ósseo ou fibroso
proximal de membros superiores coluna em bambu
São eritematosos leves, com coloração Erosões cartilaginosas centrais e artrite
evanescente assimétrica de MI
plaquetose, anemia e leucocitose cifose
Ferritina alta Envolve a coluna de forma ascendente
Fenômeno de Koebner hipersensibilidade ao HIV piora a EA
trauma leve e superficial MC
TTO AINE MTX ou outros SARMED Dor lombar com redução de amplitude, unilateral,
MC insidiosa, rigidez matinal (repouso e frio)
artrite Hipersensibilidade óssea
derrame sinovial Redução da expansibilidade torácica
Dor Teste de schober
Limitação de movimento Com o paciente de pé marca-se a apófise
Aumento da temperatura local espinhosa da quinta vértebra lombar e traça-se
Eritema articular outra marca horizontal 10 cm acima dela.
Solicita-se então que o paciente faça uma flexão
assimetria no tamanho dos ossos da coluna.
osso menor do que o ideal para idade Em condições normais, as duas marcas devem
cifoescoliose adquirida ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5
fadiga e sono de má qualidade cm ou mais da distância na posição ereta).
Aumentos inferiores a 4 cm indicam
RX e lâmpada de fenda (uveíte anterior crônica comprometimento funcional da coluna lombar.
COMPLICAÇÃO: síndrome de ativação
macrofágica
TTO aine naproxeno
Imunossupressores - metotrexato
Corticoide sistêmico ou intra articular
Sistêmica: ciclosporina
Terapia biológica anti TNF

2. 30/08 Lúpus Eritematoso Sistêmico

Espondiloartrites
O grupo das espondiloartropatias.
A medida da expansibilidade do tórax deve ser
1. Espondilite anquilosante
feita na altura do quarto espaço intercostal em
Doença de marie-strumpell ou doença de
homens e logo abaixo das mamas em mulheres,
bechterew
sendo a diferença entre a inspiração e expiração
inflamação+fusão vertebral
máximas.
sacroilíaca e vértebra
O valor normal é ≥ 5 cm.
sínfise púbica, calcâneo, patela e manúbrio
esternal
PROGNÓSTICO
esqueleto axial mas pode haver acometimento
A “postura do esquiador” é uma alteração comum
periférico.
decorrente da progressão dessa doença.
FR NEGATIVO
retificação da lordose cervical, diminuição da cifose
dorsal, retificação da lordose lombar e semi flexão alternância com dor nas nádegas. Quanto maior o
de quadril e joelhos. número de caracteres semiológicos típicos, mais
seguro é o diagnóstico de lombalgia inflamatória
crônica.

TRATAMENTO
AINE Indometacina
Corticoide intra-articular
Sulfassalazina
Agentes biológicos anti TNF alfa
Cirurgia

Sindesmófitos Simétricos E Bilaterais

AMRIGS A doença reumática que evolui com
acometimento de coluna, simétrica e
Idade de início indica prognóstico contínua(também chamada "coluna em cana de
Risco de fraturas vertebrais bambu"), além das articulações sacroilíacas, é: EA
Menor sobrevida 2. Artrite reativa (incluindo a síndrome
de Reiter).
MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES Infecção articular não supurativa que tem origem
uveíte anterior recorrente em um processo infeccioso à distância. (TGI
Fibrose pulmonar de lobos superiores diarreia infeciosa ou TGU uretrite, cervicite)
Insuficiência aórtica cardiomegalia e distúrbios de Síndrome de reiter: artrite + conjuntivite + uretrite
condução BAVT Shigella e chlamydia
Amiloidose HLA B27 pior prognóstico
Nefropatia por IgA 19-40 anoS
Deslocamento e fraturas da coluna cervical Diarreia infecciosa: shigella, salmonella,
Síndrome da cauda equina campylobacter e yersinia.
Doença inflamatória intestinal Doença venérea chlamydia trachomatis.
Pós disentéricas ou epidêmicas
DIAGNÓSTICO crianças
Lombalgia com duração 2 3 meses que apresenta Pós venérea ou endêmicas
pelo menos quatro das seguintes características: adultos jovens
(1) idade de início < 40 anos; (2) início insidioso;
(3) melhora com exercícios físicos; (4) ausência de 1-4 sem apos contato
melhora com repouso; (5) a dor noturna melhora fadiga, mal estar , febre e perda ponderal.
quando o paciente se levanta... São indícios que Artrite oliarcular assimétrica aditiva MI (joelho)
reforçam a hipótese de dor lombar inflamatória, Artralgia, dactilite, tendinite (tendão de aquiles),
mas não fazem parte dos critérios formais: (1) fascite plantar, sacroileíte
rigidez matinal > 30 min; (2) a dor desperta o Homens: prostatite
paciente apenas na segunda metade da noite; (3) Mulheres: cervicite e salpingite
Acometimento da coluna vertebral
Complicações cardíacas
Persistente e recidivante em 30/60% dos casos
Dor crônica no calcanhar

Manifestações associadas
Balanite circundada: pequenas lesões ulceradas
superficiais e indolores na glande do pênis.
 OLIGOARTRITE PERIFÉRICA
ASSIMÉTRICA
Joelho
Dactilite
ENVOLVIMENTO DAS
INTERFALANGEANAS DISTAIS
assimetria, lesões na unha adjacentes
ARTRITE MUTILANTE
Poliartrite periférica destrutiva (predomina nas
mãos e pés) intensa osteólise
Deformidade em ponta de lápis
Deformidade em telescópio ou em binóculo de
teatro

ceratoderma blenorragico

uveíte anterior ENVOLVIMENTO O ESQUELETO AXIAL

dactilite Sacroileíte e espondilite assimétrica e aleatória
úlcera oral HLA B27

LAB: VHS e anemia LAB

Osteoporose justa articular, erosões marginais, VHS, HIPERURICEMIA (ácido úrico), avaliar ferro
perda de espaço articular e periostite e ácido fólico

Diagnóstico de exclusão, realizar artrocentese para RX

excluir artrite séptica, testar HIV Erosões marginais progressivas e irregulares

TTO TTO
Iniciar com 2 sem de AINE dose max AINE
(INdometacina) MTX
Corticoide apenas se 2 AINES não funcionarem anti TNF
Sulfassalazina em casos refratários Novo imunobiológicos: inibidores de citocinas
anti TNF alfa apenas se os anteriores em ustekinumab
combinação falharem 4. Artropatia enteropática
Antibiótico: caso agudo e clamídia Doenças intestinais inflamatórias (Crohn e
3. Artrite psoriásica retocolite ulcerativa)
Psoríase grave Artropatia periférica
30-555 anos início abrupto, grande articulações do MI,
HLA B27 sacroileíte e envolvimento axial joelho e tornozelo
POLIARTRITE PERIFÉRICA SIMÉTRICA assimétrica
De pequenas articulações das mãos e punhos sintomas coincidem com a doença
FR negativo Sem sequelas
PArecida com AR TTO causa de base
Espondiloartropatia
 sacroileíte, espondilite
crônico
AINE
Parecida com a espondilite anquilosante
Enterite infecciosa
artrite reativa
Doença de whipple
lipodistrofia intestinal
homens de meia idade
artrite, serosite, diarreia, perda ponderal,
hiperpigmentação cutânea, linfadenopatia
Doença celíaca
artrite: coluna lombar, quadris, ombros, joelhos
5. Espondiloartrite de início na
juventude.
6. Espondiloartrite indiferenciada.
Tab. 2: Fatores que reúnem as espondiloartrose-
tias em um mesmo grupo.
1. Acometimento de articulações axiais.
2. Lesão proeminente das enteses.
3. Associação a determinadas lesões sistêmicas.
4. Superposição entre suas formas clínicas.
5. Tendência à hereditariedade.
6. Ausência do fator reumatoide.
7. Associação com o HLA-B27.
3. 04/09/2023 Osteoartrite
Gota
4. 06/09/2023 Esclerose sistêmica
Síndrome de Sjögren
Miosites inflamatórias
5. 04/10/2023 Fibromialgia
Osteoporose
Lombalgia