MED 31.08.

16 – Liz Yumi
ARTRITES segunda vértebra cervical ⇒ pode complicar
com síndrome de compressão medular alta
- Cricoaritenoide: cricoaritenoidite – inicia-se
POLIARTRITE 4 ou mais articulações com uma rouquidão ⇒ pode complicar, pois
MONO/OLIGOARTRITE No máximo 3 articulações nos casos muito intensos, haverá um edema
importante de modo a obstruir a via aérea
POLIARTRITE (indivíduo pode ir a óbito por insuficiência
respiratória).
FEBRE REUMÁTICA Migratória, grandes articulações
COLAGENOSES Migratória, pequenas articulações
(artrite lúpica) MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES
ARTRITE GONOCÓCICA Lesão cutânea 🢥 Estão associadas a altos títulos de FR e anti-CCP
(fase inicial) 🢥 Manifestações extra-articulares:
ARTRITE REUMATOIDE Aditiva, pequenas articulações 🢥 PERICARDITE (mais comum de todas)
SÍNDROME REUMATOIDE Parece AR - mas não fecha critérios 🢥 NÓDULOS REUMATOIDES (em qualquer local do corpo –
para AR ex.: nódulos subcutâneos – mais comuns na face extensora
do braço)
ARTRITE REUMATOIDE 🢥 SÍNDROME DE SJÖGREN (síndrome “seca” – xerostomia,
xeroftalmia – a secura ocular é manifestação ocular mais
Mulher de meia idade (35-55 anos) comum da artrite reumatoide
🢥 DERRAME PLEURAL (característica: ⇓ glicose)
PATOGENIA 🢥 SÍNDROME DE CAPLAN (associação entre: artrite
🢥 Idiopática reumatoide + pneumoconiose dos mineradores de
🢥 O que se conhece é uma participação imunológica: carvão)
✔ FATOR REUMATOIDE Mnemônico: PEGUEI NOJO DE VASCA
✔ ANTI-CCP (anti-peptídeo citrulinado cítrico)
✔ CITOCINAS (TNF-alfa) CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
ARTICULAÇÕES 1 grande 0 ponto
(desconsiderar IFD) 2-10 grandes 1 ponto
FATOR REUMATOIDE Positivo em 70-80% 1-3 pequenas 2 pontos
IgM contra IgG “self” 4-10 pequenas 3 pontos
ANTI-CCP Alta especificidade >10 (1 pequena) 5 pontos
CITOCINAS (TNF-alfa) Alvo terapêutico SOROLOGIA Ambos negativos 0 ponto
(infliximab, etanercept,..) (FR/ANTI-CCP) Baixos títulos 2 pontos
Altos títulos 3 pontos
REAGENTE DE FASE Ambos normais 0 ponto
AGUDA 1 deles aumentado 1 ponto
DOENÇA SISTÊMICA COM MARCO ARTICULAR
(VHS/PCR)
A unidade de lesão articular da artrite reumatoide é uma
SINOVITE (revestimento interno das articulações – inflamação da DURAÇÃO < 6 semanas 0 ponto
membrana sinovial) – porém, trata-se de uma sinovite crônica (e ≥ 6 semanas 1 ponto
essa cronicidade acaba por destruir os componentes articulares DIAGNÓTISCO: ≥ 6 PONTOS
⇒ isso leva a um marco da doença que a difere de outras artrites:
deformidade articular). TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
SINOVITE CRÔNICA ⇒ DEFORMIDADE ARTICULAR
Articulações mais comuns: MÃO, PÉ, PUNHO SINTOMÁTICOS 🢥 AINES
🢥 Corticoide (dose baixa)
Padrão articular: ALTERAM A 🢥 Droga antirreumática modificadora
🢥 PEQUENAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS EVOLUÇÃO DA de doença: metotrexate (de
🢥 ADITIVA E SIMÉTRICA DOENÇA escolha), hidroxicloroquina,..
🢥 Droga biológica (rastrear TB antes):
inibidor de TNF-alfa (infliximab,
MÃOS - Desvio ulnar dos dedos etanercept), anti-CD20 (rituximab)
- Pescoço de cisne (flexão da IFD; extensão da IFP)
- Abotoadura (extensão da IFD e flexão da IFP)
PÉS - Desvio dos dedos PARECE ARTRITE REUMATOIDE ... MAS NÃO FECHA CRITÉRIOS:
- Joelho: cisto de Baker - protrusão da cápsula SÍNDROME REUMATOIDE
articular em direção à fossa poplítea; uma Obs.: alguns a chamam de poliartrite viral, pois ocorre na vigência
evolução peculiar é a ruptura do cisto, de de infecções virais
maneira que o conteúdo do cisto desce em
direção à panturrilha, dissecando a SÍNDROME REUMATOIDE
musculatura, simulando uma TVP
POLIARTRITE VIRAL
PUNHOS - Dorso de camelo
- Por deformidade do punho pode ocorrer Principais: RUBÉOLA, HBV, HCV, PARVOVÍRUS B19
compressão do nervo mediano – risco de 🢥 Diagnóstico: de exclusão
síndrome do túnel do carpo 🢥 Tratamento: sintomático (AINEs, analgésicos) +
acompanhamento clínico

FEBRE REUMÁTICA
Obs.: ESQUELETO AXIAL:
PESCOÇO - C1 e C2 (subluxação atlanto-axial): a
primeira vértebra pode deslizar sobre a PATOGENIA
MED 31.08.16 – Liz Yumi
Complicação tardia de uma infecção estreptocócica -
faringoamigdalite - (Streptococcus pyogenes) – estreptococo
beta-hemolítico do grupo A – por um processo imune chamado
de reação cruzada
Após quanto tempo a infecção o indivíduo pode complicar com
Febre reumática:
✔ FARINGOAMIGDALITE: 2-4 semanas
✔ PIODERMITE
Ocorre por REAÇÃO CRUZADA
(o ac produzido contra a bactéria acaba atacando algumas
estruturas do corpo do indivíduo – que são estruturalmente
parecidas com antígenos bacterianos)
Complicação tardia de faringoamigdalite estreptocócica por
reação cruzada: típico de escolares (5-15 anos)
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Mais comuns: artrite e cardite
ARTICULAÇÃO 🢥 Poliartrite (2-4 semanas)
🢥 Padrão articular:
- Grandes articulações
- Migratória (2-3 dias cada articul.)
- Assimétrica
● Não evolui com sequela articular
CORAÇÃO 🢥 Pancardite (8 sem*) – existe um
potencial de envolvimento de todos
(*) a cardite os folhetos cardíacos: pericardite +
reumática é a miocardite + endocardite – o surto
única que pode agudo irá durar no máximo, 8
deixar sequelas, semanas
especialmente 🢥 Endocardite – as válvulas são
em válvulas projeções do endocárdio -> lesão
cardíacas valvar: grande manifestação da
cardite reumática
🢥 Lesão aguda: insuficiência mitral
🢥 Lesão crônica: estenose mitral
SNC 🢥 Coreia de Sydenham: movimentos
(gânglios da involuntários, sem propósito, não
base) estereotipados, principalmente em
membros superiores e face.
- É a lesão mais tardia (1-6 meses)
- Por ser tardia, geralmente as outras
manifestações já não estarão mais
presentes
- Desaparece no sono
- Não deixa sequelas
PELE 🢥 Nódulos subcutâneos (geralmente
em face extensora dos braços)
🢥 Eritema marginado (margem
eritematosa, centro mais pálido,
geralmente no tronco)
🢥 Manifestações dermatológicas:
relação com a cardite
CRITÉRIOS DE JONES
✔ Poli/monoartrite ou poliartralgia
✔ Febre (= ou > 38º.C)
DIAGNÓSTICO
2 maiores OU + Infecção recente estreptocócica
1 maior e 2 menores (anticorpos, cultura, antígeno)
Obs.: a grande exceção: Coreia de Sydenham - mesmo seu
aparecimento isolado permite o diagnóstico de um surto agudo
de febre reumática (não necessita de outros critério maior, nem
menor, nem evidência de infecção estreptocócica – muitas vezes
não conseguimos encontrar evidência de infecção pelo fato de a
coreia ser uma manifestação muito tardia).
TRATAMENTO DO SURTO
● ANTIBIÓTICO: embora não traga benefício para o surto
atual, ele irá promover a erradicação da bactéria da
orofaringe, evitando a transmissão para a comunidade, e
evitando também a reinfeccão pela mesma criança
Droga de escolha: PENICILINA BENZATINA IM (dose única)
Alérgico: Eritromicina VO
● ARTRITE: AINES (droga de escolha: AAS – dose
anti-inflamatória – de 4 a 8 gramas/dia)
● CARDITE: prednisona em dose imunossupressora
● COREIA: repouso/ fenobarbital/ carbamazepina/ valproato
PROFILAXIA
PRIMÁRIA Penicilina benzatina IM dose única
(faringoamigdalite Alérgico: eritromicina VO
bacteriana)
SECUNDÁRIA Penicilina benzatina IM (21/21d) até ..
(evitar recorrência) Sem cardite: 21 anos ou 5 anos
pós-surto*
Cardite sem sequela: 25 anos ou 10
anos pós-surto*
Cardite grave ou com sequelas:
sempre **
(*) O que durar mais
(**) Alguns consideram interromper a profilaxia aos 40 anos
(desde que o indivíduo não tenha mais contato íntimo com
crianças em idade escolar).
MONOARTRITE
ARTRITE IDIOPÁTICA <16 anos
JUVENIL
SÍNDROME DE REITER Artrite + uretrite + conjuntivite
ARTRITE GOTOSA Podagra, fator precipitante
OSTEOARTROSE >50 anos, quadro crônico
ARTRITE SÉPTICA
GONOCÓCICA
(fase tardia)
ARTRITE SÉPTICA NÃO
GONOCÓCICA
(S. aureus)

MAIORES Poliartrite JOVEM + MONO/OLIGOARTRITE

Cardite clínica/ subclínica (ecocardiograma) ● Artrite gonocócica
Nódulos subcutâneos ● Síndrome de Reiter
Eritema marginado ARTRITE MUITO INFLAMATÓRIA (ERITEMA INTENSO)
Coreia de Sydenham = ARTROCENTRESE
MENORES Poliartralgia ● Artrite gotosa
Febre (= ou >38,5º.C) ● Artrite séptica (gonocócica ou não)
⇑ VHS e/ou PCR
⇑ Intervalo PR ARTRITE SÉPTICA
Gonocócica Não gonocócica
(*) Se moderado ou alto risco:
MED 31.08.16 – Liz Yumi
(N. gonorrhoeae) (S. aureus) Obs.: alopurinol, uricosúricos e AAS: não devem ser iniciadas na
Clínica 1ª fase: poliartrite + Já inicia com monoartrite crise, pois variam a uricemia, porém, caso o paciente já faça uso
lesão de pele crônico de tais medicações, as mesmas não devem ser suspensas.
2ª fase: monoartrite
Tratamento Ceftriaxone 7-10 dias Oxacilina 3-4 semanas MONOARTRITE CRÔNICA
*Artrocentese: turvo, glicose baixa, proteínas altas, leucócitos: 10 ● Osteoartrose
mil a 100 mil ● Artrite idiopática juvenil (AIJ)
● Artrite tuberculosa monoartrite crônica em jovem
ARTRITE GOTOSA ● Artrite fúngica
FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA
Conduta diagnóstica: ARTROCENTESE (cultura: BK e fungo)
HIPERURICEMIA O ácido úrico em níveis elevados no 🢥 Artrite tuberculosa: esquema RIPE por 6 meses
ASSINTOMÁTICA sangue começa a se precipitar
(>7mg/dl) (precipitação de cristais de ácido úrico
nas articulações) ⇒ apenas 5%
ARTRITE IDIOPÁTICA JUVENIL
caminham para gota < 16 anos com artrite > 6 semanas
ARTRITE Leucócito intra-articular ⇒ fagocita
GOTOSA AGUDA cristais de ácido úrico ⇒ liberação de FORMA DOENÇA DE STILL FORMA
citocinas inflamatórias ⇒ inflamação ⇒ PAUCIARTICULAR POLIARTICULAR
Reação ao ácido artrite
≤ 4 articulações Forma sistêmica >4 articulações
úrico precipitado O cristal de ácido úrico que é precipitado
após variar na articulação, é precipitado na forma de
uricemia ou tofos gotosos; porém, esses tofos não
após trauma podem ser fagocitados, assim, algo FORMA ● Forma mais comum
articular precisa ocorrer (fator precipitante) para PAUCIARTICULAR ● Meninas ≤4 anos
que esses tofos sejam destruídos e ● FR(-)/ VHS normal
permitam então a fagocitose – ex.: ● Se FAN(+): uveíte anterior
trauma articular, alterações na uricemia FORMA ● Semelhante à AR do adulto
(álcool -> reduz a excreção urinária de POLIARTICULAR ● Meninas > 10 anos
ácido úrico; ingestão de grande ● FR variável/ ⇑ VHS
quantidade de arne, alopurinol) ● Se FAN(+): uveíte anterior
GOTA Período sem crise ... DOENÇA DE STILL ● Febre
INTERCRÍTICA ● Rash de cor salmão (tronco)
● Artrite

MARCOS
● Fator precipitante (varia uricemia/ trauma) ARTRITE REATIVA
● Podagra (na gota: quanto mais distal, mais típico de gota)
● Monoartrite muito intensa (diagnóstico diferencial com FISIOPATOLOGIA
artrite séptica) – essa intensidade traz uma obrigatoriedade Processo infeccioso à distância
de realização de artrocentese (obs.: na prática isso nem ● Intestinal: Shiguella, Salmonella,..
sempre é feito; porém, na prova, por mais característico que ● Genital (uretrite/ cervicite): Chlamydia trachomatis
seja o quadro de artrite gotosa, é necessária a realização de
artrocentese) Protótipo: SÍNDROME DE REITER
Tríade clássica: ARTRITE + URETRITE / CERVICITE + CONJUNTIVITE
DIAGNÓSTICO Outros achados: dactilite, balanite circinada e ceratoderna
ARTROCENTESE blenorrágico
Tratamento:
Cristais no interior de leucócitos com birrefringência negativa - Sintomáticos
sob luz polarizada - Erradicar clamídia: doxicilina ou azitromicina
Obs.: aspecto leitoso
TRATAMENTO
INTERROMPER A CRISE:
● Não fazer alopurinol (e nenhuma outra droga que promova
variação da uricemia)
● AINEs (indometacina, naproxeno) – não usar AAS (promove
variação da uricemia)
● Colchicina – não é obrigatório, mas promove benefício
adicional; atua sobre o citoesqueleto, “paralisando” o
leucócito
Obs.: o paciente irá sair da crise com ou sem medicação
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-
PREVENIR A RECIDIVA:
● Afastar fatores de risco (álcool, tiazídico,..)
● Colchicina (por pelo menos 3 dias)
● Após: redução da uricemia:
o Redução da síntese: alopurinol
o Aumento da eliminação: uricosúricos (ex: probenecida)