Resumo de Reumatologia

MEDICINA
REUMÁTICA
VERSÃO RESUMIDA
-Abordagem ao doente com Artralgias

-Abordagem ao doente com cervicalgias,
dorsalgias e lombalgias
-Osteoartrose
Daniela Oliveira
e-mail: danielasoff@gmail.com 2019/2020
WWW.ACADEMIADAESPECIALIDADE.COM FACEBOOK.COM/ESPECIALIDADE
LEGENDA
SÍMBOLO COMPETÊNCIA SÍMBOLO SIGNIFICADO
MECANISMOS
MD de DOENÇA
INTEGRAÇÃO DE
CONHECIMENTO
D
Estabelecer um
DIAGNÓSTICO ESTRATÉGIA
PEDAGÓGICA
P Medidas de saúde e
PREVENÇÃO
MUITO IMPORTANTE
T Elaborar um plano
TERAPÊUTICO
CONHECIMENTO
Elaborar plano de ESSENCIAL
GD GESTÃO DO DOENTE
MENOS perguntável
SÍMBOLO SIGNIFICADO
REFERÊNCIA INCOERÊNCIA
CHECK
a outros capítulos
2
LEGENDA ESPECÍFICA
SÍMBOLO SIGNIFICADO
INFORMAÇÃO
EXTRA
BIBLIOGRAFIA
= IGUAL A..
≈ SEMELHANTE A..
≠ DIFERENTE DE..
20ª EDIÇÃO
3
MEDICINA
REUMÁTICA
VERSÃO RESUMIDA
Abordagem ao doente com

Artralgias
Harrison’s principles of internal medicine 20.ª ed, capítulo 363
2019/2020
SUMÁRIO
Abordagem Geral
- Condições “Red Flag”
- Causas mais comuns
- Anamnese
- Exame Objectivo
Exame Objectivo por Regiões
- Mão
- Ombro
- Joelho
- Anca
Exames Complementares de Diagnóstico
- Exames Laboratoriais
- Líquido Sinovial
- Exames de Imagem
Algoritmo de Abordagem
5
SLIDES GOLD
 CONDIÇÕES RED FLAG: monoartrite aguda » séptica ou
microcristalina; Fratura.
 Patologia ARTICULAR (limitação de movimentos activos e passivos)

VERSUS Patologia NÃO ARTICULAR (limitação de movimentos activos)
 DOR INFLAMATÓRIA (alivia com movimento e agrava com repouso;

calor, edema e rubor) VERSUS DOR MECÂNICA (agrava com esforço e
alivia com repouso; sem sinais inflamatórios)
 RIGIDEZ INFLAMATÓRIA (matinal, prolongada,>30-60 min), alivia com

actividade) VERSUS RIGIDEZ NÃO INFLAMATÓRIA (intermitente e
diurna, <60 min, agrava com actividade)
6
SLIDES GOLD
 MÃO
- Artrite psoriática e osteoartrose: ambas atingem IFP e IFD.
- Artrite reumatoide: atinge MCF, IFP, carpo e CMC.
 OMBRO
- Arco doloroso: <60º patologia da glenoumeral; 60-120º
patologia da coifa dos rotadores; >150º, patologia
acromioclavicular.
- Tendinite da coifa dos rotadores: músculo supraespinhoso é o
mais afectado.
 JOELHO: bursite anserina é a mais comum
 ANCA: ciatalgia (L5-S1): Lasegue; cruralgia (L2-L4): Lasegue

invertido
7
SLIDES GOLD
EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO
»» Quase todas as apresentações do algoritmo necessitam de ECD!
 Avaliação analítica inicial: hemograma, reagentes de fase aguda

(VS e PCR); função renal e hepática, perfil lipídico, electroforese de
proteínas, glicemia em Jejum, urina tipo II e serologias virais
 Níveis de ácido úrico podem não se correlacionar com a gravidade

da patologia articular.
 Artrocentese se monoartrite aguda (séptica ou microcristalina),

infecção e hemartrose.
- Líquido inflamatório VERSUS líquido não inflamatório
8
SLIDES GOLD
»» Quase todas as apresentações do algoritmo necessitam de ECD!
 Radiografia: importante para avaliar o atingimento basal da

patologia/artrite crónica e para seguimento
 Ecografia: avalia inflamação sinovial precoce.
 Cintigrafia: substituída pela RMN em quase todas as indicações,

excepto infecção protésica e artrite séptica.
 TC é útil para patologia axial.
 RMN com maior sensibilidade (versus TC) na radiculopatia e

mielopatia.
9
ABORDAGEM GERAL
D
10
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 1
Homem de 35 anos, autónomo nas atividades de vida diária. Antecedentes pessoais
irrelevantes, nega medicação habitual.
Recorreu ao médico assistente por quadro com 4 meses de evolução de artralgias no joelho e
tibiotársica esquerda. O quadro foi acompanhado por edema e eritema das mesmas
articulações. O doente refere dificuldade em movimentar o joelho e o tornozelo esquerdos
especialmente de manhã com melhoria progressiva até à hora de almoço. Refere ainda
sensação de fraqueza e adinamia. Nega febre, mialgias ou outras queixas sistémicas.
Ao exame objetivo apresenta discreto flexo do joelho esquerdo com edema da região supra-
patelar de consistência elástica e limitação nos movimentos ativos e passivos, sobretudo na
extensão do joelho. A tibiotársica esquerda também estava tumefacta com características
semelhantes ao joelho.
Qual das seguintes é mais apropriada para descrever a situação clínica?

A. Oligoartrite Assimétrica Não Inflamatória Aguda
B. Poliartrite Assimétrica Inflamatória Crónica
C. Oligoartrite Assimétrica Inflamatória Crónica
D. Oligoartrite Assimétrica Não Inflamatória Crónica
11
E. Poliartrite Simétrica Inflamatória Crónica
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 1
irrelevantes, nega medicação habitual.
Recorreu ao médico assistente por quadro com 4 meses de evolução de artralgias no joelho e
tibiotársica esquerda. O quadro foi acompanhado por edema e eritema das mesmas
articulações. O doente refere dificuldade em movimentar o joelho e o tornozelo esquerdos
especialmente de manhã com melhoria progressiva até à hora de almoço. Refere ainda
sensação de fraqueza e adinamia. Nega febre, mialgias ou outras queixas sistémicas.
Ao exame objetivo apresenta discreto flexo do joelho esquerdo com edema da região supra-
patelar de consistência elástica e limitação nos movimentos ativos e passivos, sobretudo na
extensão do joelho. A tibiotársica esquerda também estava tumefacta com características
semelhantes ao joelho.
Qual das seguintes é mais apropriada para descrever a situação clínica?

A. Oligoartrite Assimétrica Não Inflamatória Aguda
B. Poliartrite Assimétrica Inflamatória Crónica
C. Oligoartrite Assimétrica Inflamatória Crónica
D. Oligoartrite Assimétrica Não Inflamatória Crónica
12
E. Poliartrite Simétrica Inflamatória Crónica
① IDENTIFICAR CONDIÇÕES “RED FLAG”
Início ABRUPTO E AGUDO de dor musculo-

esquelética MONOARTICULAR OU FOCAL
URGENTE
1. ARTRITE MONOARTICULAR AGUDA

• Artrite Séptica
• Artrite Microcristalina
• Gota
• Pseudogota
2. FRATURA
Risco de Morbi-mortalidade
ARTRITE SÉPTICA: quadro muito mais grave mas muito

menos frequente que Artrite Microcristalina
Artrite séptica: SE FACTORES DE RISCO 13
② CAUSAS MAIS COMUNS
A Patologia Peri-articular/ Não

Articular é muito mais comum
20ª EDIÇÃO
Parte da Fig 363-1
• Não é tão frequente como as restantes

• ATENÇÃO: doentes com PMR têm
envolvimento articular – gleno-umeral e
Figura- 363.3
coxofemoral 14
ABORDAGEM GERAL
A maioria das queixas músculo-esqueléticas podem ser diagnosticadas por meio de
uma ANAMNESE completa e um bom EXAME OBJETIVO.
ANAMNESE
+
EXAME OBJETIVO
❶
CARACTERIZAR A
❷ APRESENTAÇÃO
❸
❹ Limitar as
Hipóteses de
20ª EDIÇÃO
Diagnóstico
15
ANAMNESE - EPIDEMIOLOGIA
1. Grupo Etário
JOVEM MEIA IDADE IDOSOS
• LES • FBM • OA
• ARe • AR • PMR
2. Sexo
HOMEM MULHER
• LES
• Gota • AR
• EspA • FBM
• Osteoporose
20ª EDIÇÃO 16
ANAMNESE - EPIDEMIOLOGIA
3. Raça
CAUCASIANA NEGRA
• PMR • LES
• ACG • Sarcoidose
• GW
4. História Familiar Mais comum

• EA
• Gota
• Nódulos de Heberden
na OA 17
ANAMNESE - ❶ CRONOLOGIA
• Artrite Séptica
Abrupto • Artrite Microcristalina
INÍCIO • OA
Insidioso • FBM
• AR
Crónica • OA
Persistente
Intermitente
CRONOLOGIA EVOLUÇÃO
• AR
Aditiva • APs
Migratória • Febre Reumática

• Artrite Gonocócica e Viral
AGUDA • Artrite Infeciosa

(<6 S) • ARe
DURAÇÃO
CRÓNICA • OA
• FBM
(>6 S) • AR 18
ANAMNESE - ❷ DISTRIBUIÇÃO
Monoarticular (1)
Osteoartrose a artrite psoriática: • Artrite Séptica
- simétrica ou assimétrica • Artrite Microcristalina
Número de Oligoarticular ou
Articulações Pauciarticular (2-3) • APs
- oligoarticular ou poliarticular
• OA
Poliarticular (≥4) • AR
20ª EDIÇÃO • APs e ARe
• AR
Simétrico • LES
ARTICULAR • PM
Simetria
• Aps e Are
Assimétrico • Sarcoidose
•Gota
Axial
• OA
DISTRIBUIÇÃO • EA
Esqueleto MS • OA
• AR
Apendicular
MI
• ARe
• Tendinite • Gota
Focal/periarticular • Bursite
NÃO • STC
ARTICULAR Generalizado • FBM 19
• PMR
EXAME Músculo-esquelético -LOCALIZAÇÃO
ARTICULAR NÃO ARTICULAR/
PERIARTICULAR
ESTRUTURAS sinovial, líquido sinovial, cartilagem ligamentos extra-articulares, os
articular, ligamentos intra-articulares, tendões, as bolsas serosas, os
cápsula articular e osso justarticular músculos, a fáscia, o osso, o nervo
e a pele
EXAME DOR Profunda ou difusa Na palpação local/focal

OBJETIVO 20ª EDIÇÃO
Desencadeada/irradia com
Nº de Articulações
Dolorosas (AD) –> 0-28 MOVIMENTOS/
MANOBRAS ESPECIFICAS
LIMITAÇÃO DE ATIVOS e PASSIVOS Apenas ATIVOS
MOVIMENTOS
OUTROS SIM RARAMENTE

- Edema - Edema Articular - Edema Não Articular
- Crepitação
- Instabilidade Nº de Articulações
- “Bloqueio” Tumefactas (AT) -> 0-28
- Deformidade
20
EXAME OBJECTIVO – LOCALIZAÇÃO DO EDEMA
EDEMA ARTICULAR NÃO ARTICULAR/PERIARTICULAR
MECANISMOS Edema articular NÃO inflamatório:
- Hipertrofia óssea
- Edema de consistência óssea
MD - Artralgia ritmo mecânico
Edema articular inflamatório:
- Derrame sinovial e proliferação ou
hipertrofia sinovial
- Edema flutuante ou mole das grandes
articulações ou edema de consistência
plástica/elástica das pequenas
articulações - Derrame nas bolsas serosas
- Artralgia de ritmo inflamatório
EXAME OBJETIVO Não ultrapassa as margens articulares - Ultrapassa as margens articulares
Derrame sinovial
- Palpação flutuante (ex: choque da rótula)
- Dor (distensão da cápsula) - FocaL, periarticular, localizado sobre as
- Postura anti-álgica – flexão parcial (↓P proeminências ósseas
intrarticular e ↑ volume) - Flutuante
- Margens bem definidas 21
EXAME Músculo-esquelético -LOCALIZAÇÃO
OUTROS ARTICULAR NÃO ARTICULAR

EXAME CREPITAÇÃO: Sensação vibratória ou estalido palpável (menos RARO
OBJETIVO comum audível) induzida pela movimentação articular;
- crepitação articular suave é comum e, na maioria das vezes,
insignificante nas grandes articulações
- crepitação articular “áspera” indica alterações cartilaginosas e
degenerativas avançadas (OA)
INSTABILIDADE RARO
Estabilização da parte proximal articulação + palpação e aplicação
manual de força à parte distal
DEFORMIDADE (processo crónico ou agressivo) RARO
Forma ou tamanho anormal: hipertrofia óssea, desalinhamento das
estruturas articulares, anquilose, doença erosiva, subluxação - destruição ligamentar,
»» Inflamação pode resultar em deformidade em flexão ou contratura dos tecidos moles
20ª EDIÇÃO
diminuição da amplitude de movimento em extensão
SUBLUXAÇÃO: Alteração do alinhamento articular - superfícies NÃO
articulares com aproximação incompleta
LUXAÇÃO: Deslocamento anormal das superfícies articulares -
superfícies deixam de estar em contato
CONTRATURA:
Perda do movimento total que resulta de resistência fixa: - Fibrose de estruturas
- Espasmo Muscular (reversível) associado a edema infamatório periarticulares (permanente)
22
EXAME Músculo-esquelético -Natureza
INFLAMATÓRIA NÃO INFLAMATÓRIA
MECANISMO DE DOENÇA Infeção (Gonocócica; TB) Trauma (Rotura da Coifa)
e Microcristalina Uso Repetido (bursite e tendinite)
Imunomediada (AR; LES) Degenerativo (OA)
ETIOLOGIA
MD Reactiva (FR e AReac)
Idiopática
Neoplasia
Amplificação dolorosa (FBM)
CLÍNICA Dor TIPO INFLAMATÓRIO TIPO “MECÂNICA”

↓ c/ movimentos e ↑ c/ repouso ↑ c/ movimentos e ↓ com repouso
QUADRILÁTERO DE CELSIUS: SEM EDEMA OU CALOR
- calor, edema, rubor, dor
RIGIDEZ INFLAMATÓRIA ARTICULAR GEL PHENOMENON – “MECÂNICA”
- Matinal - Intermitente e Diurno
- Prolongado (horas) - < 60 min
- ↓ com Atividade - ↑ com Atividade
SINTOMAS - Fadiga, perda de peso, rash, febre NÃO
SISTÉMICOS Pode ter Fadiga (FBM) – também na
insónia; depressão; IC; anemia
LABORATÓRIO - ↑Reagentes de fase aguda (PCR e VS) NÃO
- Hipoalbuminémia
- Trombocitose
- Anemia de Doença Crónica 23
EXAME OBJETIVO POR REGIÕES
D
24
MÃO
UNILATERAL:
- traumatismo,
- uso excessivo
- infeção
- artrite reativa
- microcristalina
BILATERAL:
- degenerativa (osteoartrose)
- auto-imune (A. reumatóide)
25
MÃO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DA MÃO
Oligo ou Poliarticular e Assimétrica:
OSTEOARTROSE ARTRITE PSORIÁTRICA ≈
OA
- IFD (Nódulos de Heberden) Edema com - IFD
- IFP (Nódulos de Buchard) Consistência - IFP
- 1º CMC (Rizartrose) óssea (dura) - Subluxações laterais ou mediais
- Subluxações laterais ou mediais das das articulações IFP e IFD
articulações IFP e IFD
- Possível envolvimento do carpo
HEBERDEN – HIGH - Alterações INFLAMATÓRIAS

(edema elástico, eritema e calor)
BUCHARD - BAIXO - Alterações UNGUEAIS
- DACTILITE
26
MÃO
ARTRITE REUMATÓIDE
Poliarticular e Simétrica:
- IFP
- MCF
- IC NÃO AS IFD *
- CMC
Se AR com envolvimento das IFD:
Osteoartrose concomitante?
ACHADOS TARDIOS
- Deformidade em PESCOÇO DE CISNE (“neck-
swan deformity”): hiperextensão da IFP e flexão
da IFD
- Deformidade em BOTOEIRA (“boutonnière

deformity “): flexão da IFP e hiperextensão da IFD
- Deformidade em Z: subluxação da 1ºCMC com

27
hiperextensão da 1ª IF
MÃO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
EXAME OSTEO-ARTICULAR DA MÃO COM ARTRITE DO PUNHO
TENOSSINOVITE DA BAINHA COMUM DOS EXTENSORES- Patologia Periarticular
Edema difuso do dorso do punho e mão (com godet positivo) com sinais inflamatórios
Etiologia: Infeção gonocócica; Gota; Artrite Inflamatória (ex: Artrite reumatóide)
Apoia o Diagnóstico:
- Edema do tecido mole acompanha o movimento do tendão
- dor induzida durante a flexão dos dedos distalmente às articulações MCF
TENOSSINOVITE DE DE QUERVAIN
MD Inflamação da bainha comum dos tendões curto extensor e longo abdutor do 1º dedo
Etiologia: uso excessivo; Gravidez
Clinica: dor na região radial do punho

Manobra: MANOBRA DE 28
FINKELSTEIN POSITIVA
MÃO
SÍNDROME DO TÚNEL CÁRPICO
- Compressão do nervo mediano dentro do túnel cárpico. CAP 121 CEM
DOENÇAS NEUROMUSCULARES
MD
Etiologia:
- Gravidez Clínica:
- Edema - Dor em queimadura e parestesias na região
- Traumatismo (uso repetitivo) PALMAR, NO 1º-3º dedos E METADE RADIAL DO 4º
- OA dedo
- Artrite inflamatória (ex A.Reumatóide) - Atrofia da musculatura tenar
- Distúrbios infiltrativos (p. ex., amiloidose) - Agravamento noturno e alívio com abanar a mão
- Outros: DM, DRC, Dçs da Tiróide
Diagnóstico TINEL
PHALEN
- Sugerido no E.O - sinal de Tinel ou Phalen
positivo (↓S e E)
- Confirmado por Electromiografia e Estudos
de condução nervosa(sensorial e motora)
29
OMBRO
Causas de Omalgia:
1. Patologia Periarticular MUITO MAIS FREQUENTE
- Tendinite Bicipital
- Patologia da Coifa dos rotadores e Conflito Subacromial
2. Articular (Osteoartrose; Artrite)

- Patologia da Glenoumeral
- Patologia da Acromioclavicluar
3. Referida
- Intratorácicas (Tumor de Pancoast)
- Cervical
- Abdominal:
- Hepática;
- Vesicula Biliar;
- Diafragma
30
OMBRO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO OMBRO
PATOLOGIA DA GLENOUMERAL
Etiologia: AR, etc (Raro OA)
Clínica:
- Dor na palpação da Glenoumeral
• difícil de objectivar porque se trata de uma
articulação muito profunda Teste do braço cruzado
- Dor em TODOS os movimentos ativos e passivos
- Arco doloroso: <60º
PATOLOGIA DA ACROMIOCLAVICULAR
Etiologia: OA e AR
Clínica
- Dor local; hipertrofia óssea; edema (raro)
- Arco doloroso: posições extremas
- Manobra: TESTE DO BRAÇO CRUZADO Flexão a 90º + adução 31
OMBRO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO OMBRO
CAP 368 HPIM Manobra de Yergason
TENDINITE BICIPITAL DÇS PERIARTICULARES
Clínica
- Dor na palpação do tendão na goteira bicipital
- MANOBRA DE YERGASON
- MANOBRA DE PALM-UP /SPEED
Resistência à supinação com o cotovelo a 90º
Manobra de Palm-up /Speed

Flexão do braço contra resistência com antebraço em extensão 32
OMBRO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO OMBRO CAP 368 HPIM
DÇS PERIARTICULARES
TENDINITE DA COIFA DOS ROTADORES E CONFLITO SUBACROMIAL

- Causa mais comum de Omalgia -> 30% Idosos
Etiologia: Associado a Atividades desportivas ou uso excessivo (com atividades que

façam extensão e abdução do MS)
MD MECANISMO:
- TENDINITE DA COIFA DOS ROTADORES
• SUPRAESPINHOSO (MAIORIA)
• Pode estar associado a CONFLITO SUBACROMIAL
- Entre a cabeça do úmero e o acrómio e Ligamento
córaco-acromial (acentuado pela abdução do MS)
- BURSITE SUBACROMIAL
Clínica:
- Dor região externa do deltoide
- Dor na ABDUÇÃO ATIVA do MS M. Supraespinhoso
- Dor nocturna M. Infraespinhoso
M. Redondo menor
- Dor na Palpação da Bolsa subacromial 33
M. Subescapular
OMBRO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO OMBRO CAP 398 HPIM
DÇS PERIARTICULARES
1. PATOLOGIA DA COIFA DOS ROTADORES
SUPRAESPINHOSO
MANOBRA DE JOBE DROP ARM TEST
TESTE DE HAWKINS
2. CONFLITO SUBACROMIAL
TESTE DE NEER
34
JOELHO
Causas de Gonalgia:
1. Articular
- Gonartose
-Artrite – A. reumatóide/A. psoriática/Gota/Pseudogota
- Dor + edema + rigidez
2. Patologia Periarticular
- Bursite Anserina
- Patologia dos Ligamentos
- Patologia Meniscal
• Referida da Anca
35
JOELHO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO JOELHO- Palpação
- EDEMA
Derrame Articular Sinovial
- Flutuação
- Manobras: “BULGE SIGN” e “BALLOTTEMENT”/CHOQUE DA RÓTULA
Derrame moderado
Derrame pequeno a
a grande
moderado
- Quisto de Baker (região politeia)

- Bursite
Bolsa pré-patelar
Bolsa infra-patelar
BOLSA ANSERINA (Pata de Ganso)- + comum Pata de Ganso:
Sartório
 Trauma, inflamação ou uso excessivo Gracillis
 Fibromialgia, Obesidade ou Osteoartrose Semitendinoso
36
JOELHO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO JOELHO
PATOLOGIA MENISCAL: sensação de bloqueio e instabilidade
TESTE DE TESTE DE MCMURRAY
APLEY
DOR/RESSALTO COM
MOVIMENTO NO
SENTIDO OPOSTO AO
MENISCO LESADO
37
JOELHO
EXAME OSTEO-ARTICULAR DO JOELHO
PATOLOGIA DOS LIGAMENTOS CRUZADOS
Etiologia:
- Trauma MOVIMENTO ANTERIOR – Lesão LCA
- Atividades desportivas MOVIMENTO POSTERIOR – Lesão LCP
Clínica:
- Dor Aguda + edema
- Liquido Sinovial Hemático
Manobras:
- Teste da Gaveta Anterior
- Teste da Gaveta Posterior
38
ANCA
EXAME OSTEO-ARTICULAR DA ANCA
Causas: Inspeção
 COLUNA LOMBAR COM - DIFÍCIL – Articulação profunda
OU SEM RADICULOPATIA - Raramente Edema
 CIATALGIA (L5-S1) MAIS COMUM
 Cruralgia (L2-L4)
 ARTICULAR
 Coxofemoral
 Sacroilíaca
 PERIARTICULAR Palpação
 Trocanterite - DIFÍCIL – Articulação profunda
 Bursite iliopsoas - Estruturas Periarticulares dolorosas:
 Bursite isquiática Trocanterite – Grande trocânter
Bursite isquiática - Tuberosidade isquiática
• NEUROPATIA Bursite iliopsoas - Região inguinal
 Meralgia Parestésica
39
ANCA
Manobras:
 Teste de Thomas (flexo da Anca)
 Manobras Sacro-ilíacas
 Sinal de Percussão do Calcanhar; Rotação da Anca Dolorosa (coxo-femoral)

CAP 14 HPIM
BACK AND NECK PAIN
 Radiculopatia Lombossagrada
CIATALGIA (L5-S1): CRURALGIA (L2-L4):

LASÉGUE - Straight-leg-raising (SLR) LASÉGUE INVERTIDO - Reverse SLR
MAIS
COMUM 40
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 2
Homem de 35 anos, operário fabril e praticante de basquetebol. Antecedentes pessoais
irrelevantes.
Recorre ao médico assistente por quadro com 3 meses de evolução de dor no ombro direito
com agravamento progressivo que impossibilita a prática desportiva. Recentemente refere que
a dor é mais frequente e interfere no sono. Nega febre, mialgias ou outras queixas sistémicas.
Ao exame objetivo destaca-se dor na palpação da região sub-acromial e dor na abdução ativa
mas não passiva do MS direito.
Qual das seguintes manobras lhe parece mais adequada para apoiar a sua hipótese
de diagnóstico?
A. Manobra de Finkelstein
B. Manobra de Palm-up
C. Teste de McMurray
D. Manobra de Jobe
E. Teste de Thomas
41
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 2
Homem de 35 anos, operário fabril e praticante de basquetebol. Antecedentes pessoais
irrelevantes.
Recorre ao médico assistente por quadro com 3 meses de evolução de dor no ombro direito
com agravamento progressivo que impossibilita a prática desportiva. Recentemente refere que
a dor é mais frequente e interfere no sono. Nega febre, mialgias ou outras queixas sistémicas.
Ao exame objetivo destaca-se dor na palpação da região sub-acromial e dor na abdução ativa
mas não passiva do MS direito.
Qual das seguintes manobras lhe parece mais adequada para apoiar a sua hipótese
de diagnóstico?
A. Manobra de Finkelstein
B. Manobra de Palm-up
C. Teste de McMurray
D. Manobra de Jobe
E. Teste de Thomas
42
EXAMES COMPLEMENTARES DE
DIAGNÓSTICO
• Exames Laboratoriais
• Líquido Sinovial
• Exames de Imagem
D 43
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
Homem de 70 anos, reformado e autónomo nas atividades de vida diária. Antecedentes pessoais
de hipertensão arterial medicado com enalapril, diabetes mellitus desde há 10 anos medicado
com metformina e hábitos tabágicos (30 UMA).
Recorre ao SU por quadro com 3 dias de evolução de artralgia no joelho direito acompanhado de
tumefação e calor locais e febre (39,5ºC). O quadro teve inicio súbito e o doente refere um
agravamento progressivo, com limitação marcada nos movimentos do joelho e dificuldade na
marcha. Nega outro envolvimento articular, mialgias ou outras queixas sistémicas, queixas
oculares, GU e GI.
Ao exame objetivo o doente estava febril (39ºC), taquicárdico e normotenso. No exame do joelho
destaca-se dor na palpação de todo o joelho com edema flutuante, calor e eritema. Flexão e
extensão ativa e passiva limitadas e dolorosas. Bulge sign positivo. Ao exame objetivo dos MIs
constata-se sinais de insuficiência vascular periférica e uma ferida maleolar à direita com
exsudado purulento.
Qual das seguintes é hipótese de diagnóstico mais provável para este quadro?
A. Artrite Séptica
B. Fratura
C. Gota
D. Artrite Reumatoide 44
E. Pseudogota
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
Homem de 70 anos, reformado e autónomo nas atividades de vida diária. Antecedentes pessoais
de hipertensão arterial medicado com enalapril, diabetes mellitus desde há 10 anos medicado
com metformina e hábitos tabágicos (30 UMA).
Recorre ao SU por quadro com 3 dias de evolução de artralgia no joelho direito acompanhado de
tumefação e calor locais e febre (39,5ºC). O quadro teve inicio súbito e o doente refere um
agravamento progressivo, com limitação marcada nos movimentos do joelho e dificuldade na
marcha. Nega outro envolvimento articular, mialgias ou outras queixas sistémicas, queixas
oculares, GU e GI.
Ao exame objetivo o doente estava febril (39ºC), taquicárdico e normotenso. No exame do joelho
destaca-se dor na palpação de todo o joelho com edema flutuante, calor e eritema. Flexão e
extensão ativa e passiva limitadas e dolorosas. Bulge sign positivo. Ao exame objetivo dos MIs
constata-se sinais de insuficiência vascular periférica e uma ferida maleolar à direita com
exsudado purulento.
Qual das seguintes é hipótese de diagnóstico mais provável para este quadro?
A. Artrite Séptica
B. Fratura
C. Gota
D. Artrite Reumatoide 45
E. Pseudogota
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
»Foi realizado aspiração do liquido sinovial. A análise do liquido sinovial foi a

seguinte:
- Aspecto: opaco
- Viscosidade: Diminuída
- Contagem leucócitos: 70.000 cels/mm3
- Contagem diferencial: 80% Neutrófilos
- Sem cristais visualizados
Qual das seguintes é etiologia mais provável para a monoartrite do joelho?
A. Artrite Séptica
B. Artrite Psoriátrica
C. Gota
D. Gonartrose
E. Pseudogota
46
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
Mulher de 40 anos, professora universitária e autónoma nas atividades de vida diária.
Antecedentes pessoais irrelevantes, nega medicação habitual.
Recorre ao médico assistente por história com 6 semanas de evolução de dor, rigidez e edema
da mão direita. A rigidez é pior de manhã e melhora ao longo de 2 horas. Após uma anamnese
mais exaustiva, refere dor em ambos o joelhos desde há 6 meses. A doente nega febre,
mialgias, rash, alopécia, úlceras orais. Nega diminuição da força, sensação de formigueiro nas
mãos, queixas oculares ou GU. Nega traumatismo recente e fatores de risco para DST.
Ao exame objetivo destaca-se tumefação de consistência elástica e palpação dolorosa na 2º e
3º MCF de ambas as mãos; tumefação elástica na 4º e 5º IFP à esquerda e na 4º IFP à direita.
Os joelhos estavam mais quentes e apresentavam um edema ligeiro mas sem dor à palpação e
sem limitação de movimentos.
1. Qual das seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?

A. Artrite Reumatoide
B. Lupus Eritematoso Sistémico
C. Osteoatrose
D. Artrite Psoriática
E. Polimiosite 47
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
da mão direita. A rigidez é pior de manhã e melhora ao longo de 2 horas. Após uma
anamnese mais exaustiva, refere dor em ambos o joelhos desde há 6 meses. A doente nega
febre, mialgias, rash, alopécia, úlceras orais. Nega diminuição da força, sensação de
formigueiro nas mãos, queixas oculares ou GU. Nega traumatismo recente e fatores de risco
para DST.
1. Qual das seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?

A. Artrite Reumatoide
B. Lupus Eritematoso Sistémico
C. Osteoatrose
D. Artrite Psoriática
E. Polimiosite 48
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
para DST.
2. Qual das seguintes analises laboratoriais NÃO requisitava neste caso clínico?
A. Serologia da Hepatite B
B. VS
C. FR e ACPA
D. ANA
E. Acido úrico 49
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
para DST.
3. No caso de querer confirmar a presença de artrite, que exame escolheria?

A. Radiografia
B. Ecografia com doppler
C. TC
D. Cintigrafia
E. RMN 50
A maioria das queixas músculo-esqueléticas podem ser diagnosticadas por meio de
uma ANAMNESE completa e um bom EXAME OBJETIVO.
QUANDO?
1. Patologia Monoarticular
2. Patologia Traumática
3. Patologia Inflamatória
4. Presença de achados Neurológicos
5. Manifestações Sistémicas
6. Sintomas Crónicos (> 6 semanas)
7. Ausência de resposta à terapêutica sintomática
Quase todas as apresentações do
algoritmo necessitam de ECD 51
EXAMES LABORATORIAIS
Exames laboratoriais NÃO devem ser usados para rastreio
QUANDO?
• CONFIRMAR UM DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO
O que requisitar na AVALIAÇÃO ANALÍTICA DE ROTINA?

 HEMOGRAMA COMPLETO
↑ ↑↑↑
 REAGENTES DE FASE AGUDA (VS e PCR) •Infeção Doença grave:
•Doenças inflamatórias • Sépsis
GERAIS: função renal; função hepática; •Doenças autoimunes • Pleuropericardite
perfil lipídico; electroforese de proteínas; •Neoplasia • Polimialgia
glicemia em Jejum; Urina II •Insuficiência renal reumática
•Hiperlipidemia • Arterite de células
•Gravidez gigantes
Serologias Virais: Hepatites, Parvovírus •Idade avançada • Dç Still do adulto
B19; HIV (poliartralgias agudas ou artrite
inicial) Livro Reumatologia
Fundamental, LIDEL
52
2013
ANÁLISES ESPECÍFICAS  Níveis de ácido úrico
podem não se
• De acordo com as Hipóteses de Diagnóstico correlacionar com a
gravidade da patologia
articular.
URICÉMIA E URICOSÚRIA  Até 50% dos doentes com
crise de gota têm níveis de
 Quando? ácido úrico normais.
• Suspeita de Gota – diagnóstico
• Monitorizar a terapêutica hipouricemiante
 Valor Sérico:
• H: 4,0-8,6 mg/dL
• M: 3,0-5,9 mg/dL (efeito uricosúrico dos estrogénios)
 Urina:
Normal: <750 mg/24 horas
Monitorização: manter <6 mg/dL

53
ANÁLISES ESPECIFICAS » De acordo com as Hipóteses de Diagnóstico
2. TESTES SEROLÓGICOS
 CLÍNICA SUGERE ESPECIFICAMENTE UM DIAGNÓSTICO ASSOCIADO
 NÃO pedir para rastreio pois tem ↓VPP (sobretudo se ↓PPT)
• Suspeita de AR – FR e ACPA
• Suspeita de LES e DTC – ANA
• Outros: ANCA; Complemento (CH50, C3 e C4); TASO
A. FATOR REUMATOIDE (FR) B. ANTICORPOS ANTIPÉPTICOS

(Ac IgM contra fração Fc da IgG) CITRULINADOS CICLICOS (ACPA)
Presente: ↑ ESPECIFICIDADE (90-98%)
• 80% AR
• 4-5% População (15% idosos)
Suspeita de AR:
• Infeções Crónicas (TB, Hepatite)
- Requisitar FR + ACPA (pois são complementares)
• Doenças Reumatológicas (LES, SS)
- Útil para o Diagnóstico e Prognóstico
• DRC
AR Seropositiva com FR positivo e ACPA positivo
• DPC
maior risco DE POLIARTRITE GRAVE E EROSIVA
• DHC 54
ANÁLISES ESPECIFICAS
C. ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA)
Presentes:
• Quase todos os doentes com LES ↑↑ SENSIBILIDADE
• LES Farmacológico
• 4-5% População (15% idosos)
• Doenças AI (PM, Esclerodermia; SS; SAAF,
↓ ESPECIFICIDADE
etc)
• DRC APENAS 1-2% dos ANA positivos
• DHC estão associados ao LES
1. NA AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE DOENÇA IMUNOMEDIADA NÃO PEDIR ANA

2. NA AUSÊNCIA DE POSITIVIDADE PARA ANA, ESCOLHA NÃO PEDIR AS SEROLOGIAS ANA ESPECÍFICOS (PERFIL ANA)
55
ANÁLISES ESPECIFICAS
VALORIZAÇÃO DO RESULTADO
C. ANTICORPOS ANTINUCLEARES (ANA)
DEPENDE:
• TÍTULO
• PADRÃO (na imunofluorescência)
(para LES)
(Mosqueado)
↓ ESPECIFICIDADE:
Padrão Difuso
↓ ESPECIFICIDADE
mais útil para DTC:
Padrão Mosqueado
e Miosite
↑ ESPECIFICDADE:
20ª EDIÇÃO Padrão Periférico 56
LÍQUIDO SINOVIAL
RESUMO
LÍQUIDO ASPECTO VISCOSIDADE CONTAGEM CONTAGEM MO COM LUZ GRAM E DOENÇA
SINOVIAL LEUCÓCITOS DIFERENCIAL POLARIZADA CULTURA
NORMAL CLARO VISCOSO NORMAL MONONUCLEAR NÃO NÃO NÃO
AMARELO <2000 cels/mm3
CITRINO
NÃO - CLARO VISCOSO NORMAL MONONUCLEAR NÃO NÃO OA

INFLAMATÓRIO ÂMBAR <2000 cels/mm3
TRAUMA
INFLAMATÓRIO TURVO ↓VISCOSO AUMENTADO POLIMORFONUCLEAR PRESENÇA NÃO GOTA

AMARELADO (>75%) Gota: Agulha e PSEUDOGOTA
>2000 cels/mm3 intracels com
<50000 cels/mm3 birrefringência negativa
Psedogota: Pequenos,
paralelepípedos com
birrefringência positiva
OUTRAS
ARTRITES
AUSÊNCIA
INFLAMATÓRIO OPACO ↓VISCOSO MUITO POLIMORFONUCLEAR AUSENTES SIM ARTRITE SÉPTICA

SÉPTICO PURULENTO AUMENTADO (>75%)
PS: pode coexistir
> 50000 cels/mm3 com uma artrite
microcristalina
HEMORRÁGICO HEMÁTICO TRAUMA

COAGULOPATIA
ARTRITE NEUROPÁTICA
HEMACROMATOSE
Define etiologias mais prováveis… 57
EXAMES DE IMAGEM
1. Trauma
1. RADIOGRAFIA 2. Infeção Crónica
3. Incapacidade Progressiva
Quando? 4. Patologia Monoarticular
Diagnóstico e Estadiamento 5. Considerar alterações terapêuticas
de doenças articulares: 6. AVALIAÇÃO DE DANO ESTRUTURAL/AVALIAÇÃO
BASAL DE PATOLOGIA CRÓNICA
Monitorizar a evolução
NÃO É ÚTIL PARA DX:
• ARTRITE INFLAMATÓRIA NA FASE INICIAL ACHADOS MAIS TARDIOS (mais específicos):
• Calcificação (dos tecidos moles, cartilagem ou osso)
• Estreitamento do espaço articular
• Erosões
• Anquilose óssea
• Osteoformação (esclerose, osteófitos ou periostite)
• Quistos subcondrais
2. ECOGRAFIA
Quando? Patologia dos Tecidos Moles Periarticulares
Doppler
INFLAMAÇÃO SINOVIAL
PRECOCE E EROSÕES
58
EXAMES DE IMAGEM
3. CINTIGRAFIA
Quando?
SUBSTITUÍDA PELA RMN EXCETO : ARTRITE SEPTICA E INFEÇÃO DA PRÓTESE
4. TC PATOLOGIA DO
ESQUELETO AXIAL
Quando?
ARTICULAÇÕES DIFICEIS DE VISUALIZAR NO RX RAQUIALGIAS
- Interapofisárias posteriores
PET-TC: 20ª EDIÇÃO
- Sacroilíacas »» Sacroileite Febre sem foco
- Anca Vasculite grandes vasos
TC de alta resolução: doença pulmonar infiltrativa (ex. Artrite reumatóide)
5. RMN
Quando? > SENSIBILIDADE vs TC:
• Anormalidades da medula óssea (osteonecrose, mieloma)
» mais sensível para • Lesões dos tecidos moles (p. ex., menisco e coifa dos rotadores)
detectar alterações • Radiculopatia
59
precoces • Mielopatia
ALGORITMO DE ABORDAGEM
D
60
20ª EDIÇÃO
CAUSAS MAIS COMUNS SÃO

NÃO ARTICULARES
❹
• DOR local
• Desencadeada por
MANOBRAS ESPECIFICAS ❶
• LIMITAÇÂO/DOR apenas
ATIVOS
• RARO Edema (caso seja
é periarticular) 20ª EDIÇÃO
❷ • DOR Difusa
MONO/OLIGOARTICULAR
•LIMITAÇÂO/
• Infeciosa Artrite Séptica
Viral •DOR ATIVOS e
• Microcristalina Gota nos PASSIVOS
Pseudogota • Edema
• Espondilaortrite ARe Articular
APs
• Crepitação
POLIARTICULAR
• Viral (Parv. B19/ HBV / Rubéola) • Instabilidade
• Artrite Crónica Inicial (AR, LES, etc) • “Bloqueio”
ARTRITE INFLAMATÓRIA • Deformidade
MONOARTICULAR AGUDA 61
• RITMO INFLAMATÓRIO
- Quadrilátero de Celsius
com EDEMA Inflamatório
- RIGIDEZ Matinal >1H e
↓ atividade
• SINT. SISTÉMICOS
• Alts LABORATORIAIS
= ARTRITE
• RITMO MECÂNICO ❸ CRÓNICA
s/ Edema ou calor
• Rigidez em GEL
PHENOMENON
• S/ SISTÉMICOS
• S/ LAB
20ª
= ARTRALGIA NÃO •TB/Inf. fúngica
INFLAMATÓRIA CRÓNICA
• Espondilartrite
❷
Espondilartrite
DM/PM
Vasculite
Artrite s enteropáticas
• Hemocromatose
20ª EDIÇÃO
20ª EDIÇÃO
AR
LES
SS
62
MEDICINA
REUMÁTICA
VERSÃO RESUMIDA
Abordagem ao doente com

cervicalgias, dorsalgias e
lombalgias
Daniela Oliveira
SLIDES GOLD
DORSALGIAS E LOMBALGIAS - ECD
- Analgesia
 Abordagem: definir o tipo de dor e identificar factores de risco para uma
etiologia grave (Tumor; Infeção; Fractura; Radiculopatia; Mielopatia;
Patologia da anca; Dor referida)
Maioria das lombalgias são agudas e de causa
mecânica »» sem necessidade de ECD; analgesia
 Radiculopatia (lesão das raízes nervosas): em facada/queimadura/choque

eléctrico » na região lombar com irradiação para membros inferiores; agrava
com manobras de Valsalva (tosse, espirro)
64
SLIDES GOLD
DORSALGIAS E LOMBALGIAS
 Exames complementares de diagnóstico:
TC: 1ª linha no trauma moderado a grave
RMN: 1ª linha para a maioria das patologias graves da coluna
Estudos electrodiagnósticos: se doente com sintomas neurológicos focais
Espondilolistese-Rx cervical ou lombar em flexão/extensão;

Osteosclerose-Rx de rotina
Espondilolise- além de TC, Rx e cintigrafia óssea
Escoliose e cifoescoliose-Rx
Correlação entre achados neuro-imagiológicos e sintomas (dor) não é simples!

65
SLIDES GOLD
DORSALGIAS E LOMBALGIAS- ETIOLOGIA, ideias importantes
 Quase todas podem ser assintomáticas, excepto Síndrome da cauda equina

(emergência cirúrgica)
 Claudicação neurogénica (por estenose do canal vertebral; induzida por

marcha ou ortostatismo) versus claudicação vascular (alivia com repouso)
 Dor da neoplasia e osteomielite: dor constante, sem alivio com repouso e

pior à noite
 Fracturas de compressão: abaixo de T4
 Espondilólise: causa mais comum de dor lombar persistente nos

adolescentes
66
SLIDES GOLD
DORSALGIAS E LOMBALGIAS- TRATAMENTO, ideias importantes
 Tratamento Farmacológico analgésico é SEMELHANTE entre a dor Aguda e Crónica com
ou sem Radiculopatia
 Repouso no Leito NÃO deve ser recomendado
 Exercícios/Fisioterapia não têm indicação na Lombalgia Aguda, sendo essenciais na
Lombalgia Crónica
 Glicocorticóides epidurais têm indicação na presença de Radiculopatia
 Cirurgia tem 3 indicações específicas: DOR Incapacitante apesar de TMO; Défices
NEUROLÓGICOS progressivos – FRAQUEZA MOTORA Progressiva; Compressão da Medula
Espinhal
 Tratamento Médico versus cirúrgico: alivio mais rápido da dor se cirúrgico; a longo prazo
mesmo nível de alivio de dor/igual outcome
 Prognóstico excelente se aguda sem radiculopatia; prognóstico favorável se radiculopatia
67
SUMÁRIO
• Dorsalgias e Lombalgias
• Abordagem ao Doente (geral)
• Etiologia
• Tratamento
• Cervicalgias
• Abordagem ao Doente
• Etiologia
• Tratamento
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 1
irrelevantes e nega medicação habitual.
Recorre ao médico assistente por quadro com 2 meses de evolução de lombalgia direita em
queimadura com irradiação para a região anterior da coxa. Refere que a dor surgiu
subitamente num dia em que estava a fazer mudanças (sic). Nega agravamento da dor com
posição sentada. Nega parestesias, diminuição da força nas pernas e outros sintomas
neurológicos. Nega traumatismos, febre ou perda de peso.
Ao exame objetivo, o doente queixa-se da mesma dor lombar e na coxa à direita quando
realiza extensão da coxa sobre a anca com o joelho em extensão. Não apresenta alterações na
inspeção da coluna e a palpação das apófises espinhosas ou massas musculares não
desencadeia dor.
Qual dos seguintes é o diagnóstico sindromático mais provável?

A. Patologia da Anca
B. Neuropatia do Ciático
C. Radiculopatia do Femoral
D. Infeção da coluna vertebral
E. Fratura vertebral
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 1
irrelevantes e nega medicação habitual.
Recorre ao médico assistente por quadro com 2 meses de evolução de lombalgia direita em
queimadura com irradiação para a região anterior da coxa. Refere que a dor surgiu
subitamente num dia em que estava a fazer mudanças (sic). Nega agravamento da dor com
posição sentada. Nega parestesias, diminuição da força nas pernas e outros sintomas
neurológicos. Nega traumatismos, febre ou perda de peso.
Ao exame objetivo, o doente queixa-se da mesma dor lombar e na coxa à direita quando
realiza extensão da coxa sobre a anca com o joelho em extensão. Não apresenta alterações na
inspeção da coluna e a palpação das apófises espinhosas ou massas musculares não
desencadeia dor.
Qual dos seguintes é o diagnóstico sindromático mais provável?

A. Patologia da Anca
B. Neuropatia do Ciático
C. Radiculopatia do Femoral
D. Infeção da coluna vertebral
E. Fratura vertebral
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 2
Homem de 67 anos. Antecedentes pessoais de hipertensão arterial de longa duração,
medicada com ramipril e Neoplasia da Próstata, conhecida há 5 anos, tendo realizado
radioterapia e mantendo seguimento em consulta no IPO
Nega outra medicação.
Recorre ao médico assistente por quadro com 3 meses de evolução de lombalgia difusa e
perda de peso (cerca de 8 kg em 3 meses). Refere que a dor é pior à noite e não alivia com
repouso mas não tem irradiação.
Ao exame objetivo o doente apresenta dor localizada na palpação das apófises espinhosas de
L2 e L3, sem outras alterações no exame osteoarticular ou neurológico.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais correto?

A. Não requisitar ECD e iniciar terapêutica conservadora
B. Requisitar exames de imagem com TC
C. Requisitar análises e exames de imagem com TC
D. Requisitar ECD, incluindo EMG
E. Requisitar analises e exames de imagem com Rx da coluna
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 2
Homem de 67 anos. Antecedentes pessoais de hipertensão arterial de longa duração,
medicada com ramipril e Neoplasia da Próstata, conhecida há 5 anos, tendo realizado
radioterapia e mantendo seguimento em consulta no IPO
Nega outra medicação.
Recorre ao médico assistente por quadro com 3 meses de evolução de lombalgia difusa e
perda de peso (cerca de 8 kg em 3 meses). Refere que a dor é pior à noite e não alivia com
repouso mas não tem irradiação.
Ao exame objetivo o doente apresenta dor localizada na palpação das apófises espinhosas de
L2 e L3, sem outras alterações no exame osteoarticular ou neurológico.
Qual dos seguintes é o próximo passo mais correto?

A. Não requisitar ECD e iniciar terapêutica conservadora
B. Requisitar exames de imagem com TC
C. Requisitar análises e exames de imagem com TC
D. Requisitar ECD, incluindo EMG
E. Requisitar analises e exames de imagem com Rx da coluna
ANAMNESE
D
Definir o TIPO DE DOR

1º ETAPA
Identificar FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA GRAVE
TUMOR
INFEÇÃO
FRATURA
DOR REFERIDA
PATOLOGIA DA ANCA
MIELOPATIA/CES
RADICULOPATIA = Lesão das Raízes Nervosas
• Síndrome clínico
• Múltiplas etiologias ESPONDILOARTRITE
ANAMNESE
1º ETAPA
TIPO DE DOR ORIGEM MD CARACTERÍSTICAS

Dor LOCAL Estruturas locais •Perto do local afetado
nociceptivas
Dor REFERIDA Vísceras •Na região pélvica/abdominal +
Abdominais/Pélvicas dorso (pode estar isolada)
•NÃO VARIA COM POSTURA
Dor de origem VERTEBRAL Doenças Coluna Lombar •Na região lombar, virilha ou
ALTA região anterior da coxa
-> pode explicar dor localizada Doenças Coluna Lombar •Na região glútea, região posterior
em vários dermátomos sem BAIXA da coxa, região gemelar ou pés
evidência de radiculopatia
ANAMNESE
1º ETAPA
TIPO DE DOR ORIGEM CARACTERÍSTICAS

Dor RADICULAR RADICULOPATIA •Em facada /QUEIMADURA
(lesão das raízes nervosas) /CHOQUE ELÉTRICO
•Na região Lombar + irradia para
MI
•↑ Manobras de Valsalva (tosse,
espirro)
•↑com determinadas posturas
Dor associada a ESPASMO Obscura •Postura anormal
MUSCULAR •Músculos paraespinhais tensos
•Dor “dull and achy”
-> Associa-se a muitas patologias
da coluna 20ª EDIÇÃO
NERVO FEMORAL CIÁTICO
Raízes nervosas L2-L4 L5-S1

Localização na Art. ANTERIOR POSTERIOR
Coxo-femoral
Variação com posição NÃO VARIA AUMENTA
SENTADO
76
ANAMNESE
Necessário ECD
D
 Identificar FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA GRAVE ESPONDILOARTRITE
20ª EDIÇÃO • <35-45 anos
• Dor > 3 Meses
• Lombalgia Inflamatória
• Dor glútea alternante
TUMOR
Intravenous drug use
INFEÇÃO
Glicocorticoid use
FRATURA
History of trauma
Incontinence MIELOPATIA/CES
INFEÇÃO
Percussion tenderness over the spine
Unexplained weight loss
TUMOR
DOR REFERIDA
PATOLOGIA DA ANCA
MIELOPATIA/CES
EXAME OBJETIVO
D PARTE DO E.O. RESULTADO HIPÓTESE DE DX
OSTEOARTICULAR DA COLUNA
• Palpação das apófises Dolorosa Lesão de estruturas da coluna
espinhosas vertebral (ou de estruturas nociceptivas
entre pele e coluna vertebral )
• Mobilização
- Flexão Anterior do Limitada Espasmo Muscular Paravertebral
tronco (também diminui lordose lombar)
Limitada +/- Lesão da Coluna Lombar (flexão da
dolorosa anca normal) Lesão de elementos ants da coluna
(corpos vertebrais)
- Teste de Adams Agrava escoliose Escoliose (e não atitude escoliótica)

- Inclinação lateral Dor e limitação Lesão em elemento da coluna CL
- Hiperextensão (Sentado Limitada Compressão da raiz nervosa
ou Decúbito Dorsal - DD) (RADICULOPATIA)
Lesão óssea da coluna (+
elementos posteriores – ex Patologia
das facetas articulares)
EXAME OBJETIVO
D
PARTE DO E.O. RESULTADO HIPÓTESE DE DX
OSTEOARTICULAR DA COLUNA
CARACTERÍSTICA
• Manobras CHAVE
- LASÉGUE - Straight-leg- POSITIVO - REPRODUZ RADICULOPATIA do Nervo

raising (SLR) DOR HABITUAL DO Ciático (L5-S1)
-> Em DD e sentado PACIENTE – lombar, região > SENS
(ajuda a observar glútea, post da coxa ou
reprodutibilidade) perna (região post)
- Dorsiflexão do pé (agrava
estiramento do nervo)
- Crossed SLR > ESP Dor na região CL RADICULOPATIA do Nervo
Ciático (L5-S1) do lado da
dor
- LASÉGUE INVERTIDO . POSITIVO - REPRODUZ RADICULOPATIA do Nervo
Reverse SLR DOR HABITUAL DO Femoral (L2-L4)
PACIENTE - Lombar, região
ant da coxa
EXAME OBJETIVO
D
PARTE DO E.O. RESULTADO HIPÓTESE DE DX
OSTEOARTICULAR DA ANCA
- Rotação interna e externa Dor na Anca Patologia da Anca (art.
da anca com joelho e anca Coxofemoral)
fletidos - Pode mimetizar a dor de
- Compressão no calcanhar Sinal “Heel percussion” doença lombar
com a perna em extensão POSITIVO
NEUROLÓGICO
- Identificar DEFEITOS - Fraqueza Muscular RADICULOPATIA

NEUROLÓGICOS - Atrofia Muscular Mielopatia/ CES
FOCAIS - Alts nos ROT GRAVE
- Hipossensibilidade MI
-…
- Identificar Flutuações na prova de força Dor
“Breakaway muscular Dor + fraqueza muscular
weakness” Útil EMG
- Se ausência de dor Falta de esforço na prova
EXAME OBJETIVO
20ª EDIÇÃO
D Necessário ECD
 Identificar FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA GRAVE
ESPONDILOARTRITE
TUMOR
Intravenous drug use
INFEÇÃO
Glicocorticoid use
FRATURA
History of trauma
Incontinence MIELOPATIA/CES
INFEÇÃO
Percussion tenderness over the spine
Unexplained weight loss
TUMOR
DOR REFERIDA
PATOLOGIA DA ANCA
MIELOPATIA/CES
INDICAÇÕES:
- Presença de “Red Flags”
D - Persistência de Sintomas >6-8 semanas
RARAMENTE é usada na avaliação inicial se

 EXAMES DE IMAGEM dor lombar aguda não específica
EXAME DE IMAGEM CARACTERÍSTICAS

TC > ao RX:
1. # das estruturas posteriores da coluna
2. Art. Craniocervical e cervicotorácicas
3. C1 e C2
4. Fragmentos ósseos no canal medular
5. Desalinhamento
 1ª linha no TRAUMA AGUDO MODERADO A GRAVE
RM  1ª linha para maioria > para Tecidos Moles
das DOENÇAS GRAVES DA
Mielo-TC COLUNA > para Recesso Lateral
• Melhor se claustrofobia
CAP ELECTRÓNICO
HARRISON
 ESTUDOS ELETRODIAGNÓSTICOS
D 1. Estudos de Condução Nervosa Sensorial (ECNS)
2. Electromiografia (EMG)
INDICAÇÃO - DOENTE COM SINAIS NEUROLÓGICOS FOCAIS:
• Localizar a Lesão/ Diagnóstico Diferencial:
• Medula Espinhal
AVALIAR A INTEGRIDADE DO
• Raízes Nervosas SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO
• Plexo
• Nervos Periféricos
• Avaliar Gravidade
• Sugerir o tipo de Doença (ex: desmielinizante)
ESTUDOS ELETRODIAGNÓSTICOS E DE IMAGEM devem ser considerados quando o

DIAGNÓSTICO É DUVIDOSO ou QUANDO SE CONSIDERA TRATAMENTO CIRÚRGICO –
principalmente exames de imagem (SE sinais neurológicos ou ausência de resposta
ao tratamento conservador após 6-8 semanas)
NOVO
SUMÁRIO
• Etiologia
• Tratamento
• Cervicalgias
• Etiologia
• Tratamento
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
Homem de 42 anos recorre ao médico assistente por quadro de Lombalgia Aguda após ter
levantado umas caixas. Refere que a dor localiza-se na região lombar direita e irradia para a
região posterior da coxa, agravando em ortostatismo e aliviando em decúbito.
Tem antecedentes de Hiperlipidemia medicado com atorvastatina.
Ao exame objetivo destaca-se apenas que na posição de decúbito dorsal a flexão passiva da
anca direita com joelho em extensão reproduz a dor no ângulo de 30º. Não tem alterações
motoras ou sensitivas.
Qual das seguintes raízes nervosas está mais provavelmente envolvida?

A. L1
B. L2
C. L3
D. L4
E. L5
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
levantado umas caixas. Refere que a dor localiza-se na região lombar diretita e irradia para a
Ao exame objetivo destaca-se apenas que na posição de decubito dorsal a flexão passiva da
motoras ou sensnitivas.

A. L1
B. L2
C. L3
D. L4
E. L5
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 3
levantado umas caixas. Refere que a dor localiza-se na região lombar diretita e irradia para a
Ao exame objetivo destaca-se apenas que na posição de decubito dorsal a flexão passiva da
motoras ou sensnitivas.
Relativamente ao caso clínico, o tratamento pode incluir todos os seguintes exceto:

A. Paracetamol
B. Repouso no Leito
C. Injecções epidurais de Glicocorticoides
D. Naproxeno
E. Retomar AVDs
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
Doente do sexo masculino, com 35 anos é referenciado

ao ortopedista por uma Lombalgia grave e incapacitante
que irradia para perna esquerda com evolução de 5
semanas. Nas ultimas duas semanas a dor agravou,
interfere no sono e não alívia com AINEs. Refere ainda
que não consegue estar sentado mais de 20 minutos até
a dor ficar insuportável.
Nega traumatismo recente, infeção, perda de peso, febre.
Nega sinais neurológicos, nomeadamente diminuição da
força, da sensibilidade ou parestesias nos membros
inferiores.
Ao exame objetivo, a extensão passiva a 40º da coxa
esquerda sobre a anca reproduz a dor do doente. A
manobra não despertava dor à direita. O reflexo aquiliano
estava diminuido à esquerda. O exame neurológico não
apresentava alterações.
A RM da coluna lombar é apresentada ao lado. Retirado First Aid for the USMLE
Step 2 CK CASES 2nd Ed
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 4
Doente do sexo masculino, com 35 anos é referenciado ao ortopedista por uma Lombalgia
grave e incapacitante que irradia para perna esquerda com evolução de 5 semanas. Nas
ultimas duas semanas a dor agravou, interfere no sono e não alívia com AINEs. Refere ainda
que não consegue estar sentado mais de 20 minutos até a dor ficar insuportável.
Nega traumatismo recente, infeção, perda de peso, febre. Nega sinais neurológicos,
nomeadamente diminuição da força, da sensibilidade ou parestesias nos membros inferiores.
Ao exame objetivo, a extensão passiva a 40º da coxa esquerda sobre a anca reproduz a dor do
doente. A manobra não despertava dor à direita. O reflexo aquiliano estava diminuido à
esquerda. O exame neurológico não apresentava alterações.
A RM da coluna lombar é apresentada ao lado
Qual das seguintes é a etiologia mais provável da Lombalgia?

A. Doença Discal Lombar
B. Estenose do Canal Lombar
C. Espondilose Lombar com Estenose do buraco de conjugação
D. Abcesso Epidural
E. Linfoma com envolvimento do buraco de conjugação
ETIOLOGIA
D
1.
2.
A maioria dos doentes tem
LOMBALGIA INESPECÍFICA,
MULTIFACTORIAL, por
discopatia e/ou espondilartrose
3.
4.
5.
6.
ETIOLOGIA
D
7.
A maioria dos doentes tem
LOMBALGIA INESPECÍFICA,
8. MULTIFACTORIAL, por
discopatia e/ou espondilartrose
9.
10.
ESTUDOS ELETRODIAGNÓSTICOS E DE IMAGEM devem ser considerados quando o

DIAGNÓSTICO É DUVIDOSO ou QUANDO SE CONSIDERA TRATAMENTO CIRÚRGICO –
principalmente exames de imagem (SE sinais neurológicos ou ausência de resposta
ao tratamento conservador após 6-8 semanas)
NOVO
DORSALGIAS E LOMBALGIAS - ETIOLOGIA
1. DOENÇA DISCAL LOMBAR
MD 1) DOR LOMBAR -> CONTROVERSO SEM INERVAÇÃO: (início do cap)

- Núcleo pulposo NÃO NOCICEPTIVA
- Anel fibroso NOCICEPTIVA
Citocinas
proinflamatórias
TRIGGER
Ruptura do INFLAMAÇÃO DOR
núcleo 1 PROLIFERAÇÃO DE FIBRAS
pulposo
2 NOCICEPTIVAS para as
zonas internas do disco
DOR CRÓNICA
2) DOR RADICULAR -> RADICULOPATIA
1 INFLAMAÇÃO
2 COMPRESSÃO da raíz nervosa no recesso lateral ou buraco de

conjugação
D CLÍNICA
Raro nos
• Idade comum: >20 anos e <idosos idosos
• Fator de risco: Obesidade e fatores genéticos
• Apresentação CLÍNICA UNILATERAL

1. Assintomático MAS pode ser Bilateral se Grandes Herniações Centrais
que comprimem várias raízes e produzem inflamação
2. Sintomático
• Lombalgia
• Limitação dos movimentos (sobretudo flexão)
• RADICULOPATIA:
 Dor Radicular
Defeitos  Alts motoras: fraqueza muscular focal; atrofia; fasciculações
neurológicos  Diminuição da sensibilidade envolvendo um dermátomo
focais  Diminuição ou ausência de ROT
ETIOLOGIA
RESUMO
RADICULOPATIA = Lesão das Raízes Nervosas

• Síndrome clínico
Dor Radicular
Defeitos Neurológicos:
 Motores: fraqueza muscular focal; atrofia; fasciculações
 Diminuição da sensibilidade envolvendo um dermátomo
 Diminuição ou ausência de ROT
• Múltiplas etiologias – Radiculopatia Lombossagrada

• Doença Discal Lombar QUALQUER CAUSA QUE PROVOQUE COMPRESSÃO
• Doenças Degenerativas - múltiplas causas DAS RAÍZES NERVOSAS
• Abcesso Epidural Espinhal
QUASE TODAS AS CAUSAS DE DOR LOMBAR
• Aracnoidite Lombar PODEM ORIGINAR RADICULOPATIA
• Osteosclerose
• Não Relacionadas com alterações anatómicas:
• Infeções (HZV, Dç. Lyme)
• Meningite Carcinomatosa
• Avulsão ou Tração das raízes (trauma grave)
D CLÍNICA – FEMORAL
FEMORAL
RSLR
ROTULIANO
≈
FEMORAL
ANTERIOR
D CLÍNICA – CIÁTICO
ROTULIANO
LASEGUE (SLR)
CIÁTICO
AQUILIANO
CIÁTICO
PÉ
POSTERIOR e PÉ
D ECD
LOCALIZAR e
1. Estudos de Imagem - RM ou Mielo-TC identificar o TIPO de
Patologia
 RM – estruturas intra-espinhais e tecidos moles adjacentes
 Mielo-TC – lesões ósseas do recesso lateral e buraco de conjugação
 Correlação entre achados neuroimagiológicos e sintomas (dor) não é

simples:
LOMBALGIA
1. Protusões discais
2. Lacerações no anel fibroso ASSINTOMÁTICOS (protusões
3. Hipertrofia das facetas articulares discais lombares assintomáticas
em até 1/3 dos adultos)
“INCIDENTALOMAS” NÃO INFLUENCIAM DECISÕES

TERAPÊUTICAS!
D ECD
2. Estudos Eletrodiagnósticos - EMG e ECNS

 Útil para diagnosticar Radiculopatia (localizar a raiz e avaliar
gravidade)
 Fazer diagnóstico diferencial de outras etiologias que se apresentam
com ALTERAÇÕES NEUROLÓGICAS (Plexopatias, Neuropatias)
Diagnóstico de RADICULOPATIA é mais seguro se existir

concordância entre a história, o exame objetivo, os estudos de
imagem e a EMG
Existe uma boa correlação entre a TC e a EMG para a localização

da lesão na raíz nervosa
20ª EDIÇÃO
SÍNDROME DA CAUDA EQUINA (SCE) SCE
1. “RED FLAGS” NEUROLÓGICOS
MD ETIOLOGIA 2. EMERGÊNCIA
(DESCOMPRESSÃO CIRÚRGICA)
• Doença discal lombossagrada (com
protusão do disco para o canal vertebral) Lesão de múltiplas raízes
• Fratura de vértebra lombossagrada nervosas lombossagradas
COMPRESSÃO
• Hematoma no interior do canal vertebral
dentro do canal vertebral
(após PL em doente hipocoagulado)
distalmente à terminação da
• Tumor ou outras massas compressivas
medula espinhal (L1-L2)
DDx :
• Síndrome do Cone Medular
D CLÍNICA
• Lombalgia • Mielite Transversa
• Defeitos Neurológicos: • Síndrome de Guillain-Barré
• Fraqueza muscular nos MIs
• Arreflexia nos MIs
• Anestesia em sela (região glútea, região post-sup das coxas e períneo)
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS • Disf. Vesical
- CAP 71 HPIM
• Outros: impotência sexual e disf. rectal
2. DOENÇAS DEGENERATIVAS
É comum : 6 a 7% dos adultos
2.1. ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR 20ª EDIÇÃO
MD ETIOLOGIA
• Adquirido (75%)
 Distúrbios Degenerativos (espondilose – Osteoartrose vertebral,
espondilolistese, escoliose)
 Trauma
 Cirurgia da coluna vertebral
 Distúrbios Endócrinos ou Metabólicos (Lipomatose epidural, osteoporose,
acromegalia, osteodistrofia renal, hipoparatiroidismo)
• Congénito
(pedículos curtos e espessos que provocam estenose do canal vertebral e do
recesso lateral)
 Acondroplasia
 Idiopático
• Misto
2. DISTÚRBIOS DEGENERATIVOS
2.1. ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR CLAUDICAÇÃO VASCULAR
Induzido pela marcha
D
Alivia com repouso (*)
CLÍNICA
1. Assintomático (comum)
≠ Marcha ou
• Dor Lombar e glútea Ortostatismo
2. Sintomático: ou sem marcha
• Claudicação Neurogénica • Dor MIs
(BILATERALMENTE)
Sentado
• Defeitos Neurológicos ≠ DOENÇA DISCAL
 Radiculopatia ≠
LOMBAR
(estreitamento do buraco de conjugação) • Não alivia sentado
 Fraqueza muscular focal • Unilateral**
 Diminuição da sensibilidade
 Alts. ROT
 Mielopatia - Defeitos graves (raros )
 Paralisia
 Incontinência urinária
D ECD
 Estudos de Imagem - RM
Definição da
Anatomia anormal
Mau outcome cirúrgico:
2. DOENÇAS DEGENERATIVAS - Dificuldades na marcha
- Depressão
- Doença cardiovascular
- Escoliose 20ª EDIÇÃO
2.1. ESTENOSE DO CANAL VERTEBRAL LOMBAR
1. Incapaz de aliviar
T + GD TRATAMENTO E PROGNÓSTICO sintomas p/ permitir
retomar AVDs
2. Defeitos
Sintomático (Dor) NEUROLÓGICOS focais
Tratamento MÉDICO Conservador:
• AINEs
Tratamento CIRÚRGICO
• Paracetamol
• Programas de Exercício
• Tx sintomático dos episódios de dor aguda
2ª DESCOMPRESSÃO Até ¼ tem LSS recorrente

CIRÚRGICA dos em 7-10 Anos (mesmo nível
segmentos estenosados vertebral ou adjacente )
20ª EDIÇÃO (responde)
2.2. ESTREITAMENTO DO BURACO DE CONJUGAÇÃO OU RECESSO LATERAL
MD ETIOLOGIA
• Espondilose - Osteoartrose da Coluna Vertebral
 Osteófitos
 Osteófitos-discais calcificados
 Protrusões discais laterais COMPRESSÃO
 Hipertrofia de articulações facetárias BURACO DE CONJUGAÇÃO
 Hipertrofia de articulação uncovertebral (coluna cervical) OU RECESSO LATERAL
• Pedículos com encurtamento congênito

• Neoplasias (primárias ou metastáticas)
• Fraturas
• Infeções (abcesso epidural)
• Hematomas
20ª EDIÇÃO
»»»» Estreitamento do buraco de conjugação associado a isquemia da raíz nervosa e sintomas
persistentes versus hérnia discal associada a inflamação e radiculopatia
2.2. ESTREITAMENTO DO BURACO DE CONJUGAÇÃO OU RECESSO LATERAL
D CLÍNICA
• RADICULOPATIA
 UNILATERAL
 INDISTIGUIVEL da Doença Discal Lombar (História e E.O)
Informação sobre as
D ECD 1. Estudos Eletrodiagnósticos – EMG e ECNS possíveis raízes envolvidas
2. Neuroimagem - RM ou TC
LOCALIZAR RAÍZES ENVOLVIDAS e
IDENTIFICAR A ETIOLOGIA
T TRATAMENTO (anatómica)
• DEPENDE DA ETIOLOGIA
Se hipertrofia das articulações facetárias:

Foraminotomia cirúrgica -> ALÍVIO A LONGO PRAZO EM 80-90%
2.3. ESPONDILOSE (OSTEOARTROSE DA COLUNA) E ESPONDILOLISTESE
2.3.1. ESPONDILOSE
• Doente idoso
• Coluna CERVICAL e LOMBOSSAGRADA
D CLÍNICA
 LOMBALGIA MECÂNICA – agrava com o movimento e melhora com repouso
 Rigidez
D ECD
 Dissociação entre a clínica e exames radiológicos
(doente assintomático com doença radiológica extensa e doença radiológica mínima
com dor grave)
COMPLICAÇÕES
2.1. Estenose do canal Vertebral
• Osteófitos
2.2. Estreitamento do buraco de
• Osteófitos-discais
• Espessamento do ligamento conjugação ou recesso lateral
20ª EDIÇÃO flavum
2.3.2. ESPONDILOLÍSTESE
MD ETIOLOGIA – Defeitos que provoquem fraqueza na PARS ARTICULARIS
• Doenças degenerativas (ex: Espondilose) Segmento entre o pedículo e a lâmina
• Anomalias congénitas – HARRISON
Segmento entre as facetas articulares
• Outros: Infeção, Osteoporose, tumor, trauma, cirurgias superior e inferior - SCHWARTZS
Deslizamento ANTERIOR do corpo

DESLIZAMENTO DE UMA VÉRTEBRA SOBRE OUTRA: vertebral, dos pedículos e das
facetas articulares superiores,
• ANTEROLISTESE (= ESPONDILOLÍSTESE) deixando posteriormente os
• RETROLISTESE elementos posteriores
LOCALIZAÇÃO • LOMBOSSAGRADA
L4-L5 ≈
• Cervical DOENÇA DISCAL
L5-S1 LOMBAR
2.3.2. ESPONDILOLÍSTESE
D CLÍNICA
• Assintomático
•Lombalgia ou Cervicalgia “Dor VERTEBRAL”
• Dor à palpação próximo do segmento afetado
D ECD
1. Estudos de Imagem – Rx CERVICAL ou LOMBAR em flexão e extensão
T TRATAMENTO
Tratamento CIRÚRGICO
Tratamento MÉDICO Conservador:
• Repouso; Fisioterapia 1. Incapaz de aliviar DOR
2. Defeitos NEUROLÓGICOS progressivos
3. ESCOLIOSE
4. INSTABILIDADE/DESLIZAMENTO >5-8 mm
20ª EDIÇÃO
DORSALGIAS E LOMBALGIAS
Unexplained weight
MD 3. NEOPLASIAS loss
1. Metástases dos corpos vertebrais

2. Disseminação pelo buraco de conjugação (especialmente LINFOMA, MIELOMA E NEOPLASIAS PEDIÁTRICAS)
3. Meningite carcinomatosa
EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
4. Metástases na medula espinal. - CAP 71 HPIM
D • PORQUÊ PENSAR EM NEOPLASIAS ??

 Uma das causas mais comuns de Lombalgia específica Coluna torácica:
 Sintoma neurológico mais comum a mais afectada
 Sintoma de apresentação em 20%
20ª EDIÇÃO
D CLÍNICA
• Dor lombar constante, SEM ALÍVIO COM REPOUSO E PIOR À NOITE
• +/- Radiculopatia
D ECD
RM é o
1. RM, TC e Mielo-TC (se suspeita de metástase vertebral) exame de
ESCOLHA: Exame de imagem mais PROGRESSÃO RÁPIDA
eleição!
rapidamente disponível (1/3 com metástases vertebrais noutro local)
4. INFEÇÕES/INFLAMAÇÃO
4.1. OSTEOMIELITE VERTEBRAL Intravenous drug use
• Origem: MD
1. Pele Percussion tenderness over the spine 20ª EDIÇÃO
2. Trato Urinário
3. Patologia Pulmonar
4. … CLÍNICA E ANÁLISES:
• Agente: - Dor não aliviada pelo repouso
 STAPHYLOCOCCI - Dor à palpação da coluna vertebral
 Outras bactérias sobre o segmento acometido
 Tuberculose (Mal de Pott) - ↑VS
• Fatores de risco: Minoria: Febre e Leucocitose
CONSUMO DE DROGAS ENDOVENOSAS;
cateteres endovenosos; feridas cirúrgicas; Estudos de Imagem :
má higiene dentária RM e TC -> sensíveis e específicos na
deteção precoce
OSTEOMIELITE PIOGÉNICA»»»»
ENDOCARDITE BACTERIANA
4. INFEÇÕES/INFLAMAÇÃO
4.2. ABCESSO EPIDURAL VERTEBRAL
D CLÍNICA :
Suspeitar de abcesso se ≥ 2 critérios
1. Dor agravada pelo movimento

2. Dor agravada pela palpação da coluna vertebral acometida
3. Febre ECD»»»» RMN
4. Radiculopatia
5. Mielopatia
4.3. ARACNOIDITE ADESIVA LOMBAR • Múltiplas cirurgias lombares
• Infeções vertebrais Traumatismo raquimedular
MD ETIOLOGIA INFLAMAÇÃO e FIBROSE
• Hemorragia
no espaço Subaracnoideu
•Corpos estranhos
D CLÍNICA •Mielografia (rara); injeção intratecal
• RADICULOPATIA
D ECD »»»» RMN
T TRATAMENTO • INSATISFATÓRIO
5. FRATURAS Glicocorticoid use
History of trauma
MD ETIOLOGIA
5.1 NÃO TRAUMÁTICAS

SENIL/PÓS-MENOPAUSA - Causa
• OSTEOPOROSE
mais comum de fraturas não
• Glicocorticóides
traumáticas nos corpos vertebrais
• Osteomielite
• Infiltração Neoplásica
5.2. TRAUMÁTICAS -> TC TAP p/ dx # vertebrais)
D CLÍNICA
Suspeitar de FRATURA OU
• Dor LUXAÇÃO DA COLUNA
• Incapacidade de mover as pernas VERTEBRAL !
DEFEITOS NEUROLÓGICOS
- Compressão da Medula Espinhal
(acima de L1) ATENÇÃO À IMOBILIZAÇÃO – PODE
- SCE (Lombossagrada) AGRAVAR LESÃO NEUROLÓGICA
- Radiculopatia
T TRATAMENTO CIRÚRGICO PRECOCE

6. TRAUMA MINOR
6.1. ENTORSES, DISTENSÕES E ESPASMO MUSCULAR
(Termos imprecisos sem definição de lesão anatómica)
MD ETIOLOGIA
• Levantamento de objetos pesados
• Queda
• Desaceleração súbita (acidente de viação)
D
CLÍNICA
• Evitar ECD desnecessários
• Dor Local sem irradiação EXCEPÇÃO, indivíduos >65 anos,
• Espasmo dos músculos paravertebrais dado que trauma minor pode
• Postura Anormal e músculos tensos associar-se a fracturas
• Assimetria das massas musculares
• Flexão da coluna limitada 20ª EDIÇÃO
• Lordose lombar diminuída
7. CAUSA METABÓLICAS CAP 75
– CECIL
7.1. OSTEOPOROSE
MD ETIOLOGIA D CLÍNICA
• Imobilização 1. Dor
• Osteomalacia (controverso) 2. Fraturas de compressão
• Pós-menopausa ABAIXO DE T4
• Doença renal
• Mieloma múltiplo • Até 2/3 ASSINTOMÁTICAS
• Hiperparatiroidismo • DOR LOCALIZADA OU RADICULAR
• Hipertireoidismo • ↑ com movimento e
• Carcinoma metastático palpação da apófise
• Glicocorticóides espinhosa
FATOR DE RISCO Pensar noutro diagnóstico

AP de # vertebral (1º Ano -> 20%) Febre, perda de peso e # acima T4
CAP 75 – Osteoporose Vertebral Grave pode manifestar-se com: perda de

CECIL
peso, hipercifose dorsal e lordose cervical (dowager’s hump)
7. CAUSA METABÓLICAS
7.1. OSTEOPOROSE
20ª EDIÇÃO
T TRATAMENTO
Fármacos anti-reabsorção:
1. ANALGESIA: alívio da dor aguda » não recomendados para
• Paracetamol dor aguda
• AINEs » fármacos de eleição na
• Opióides prevenção de facturas
• Combinação
• Tração alívio da dor e incapacidade

2. CIRURGIA: Para fracturas compressivas osteoporóticas com dor incapacitante.
Menos de 1/3 dos doentes com fraturas compressivas prévias são tratados de forma
adequada para a osteoporose apesar do aumento de risco futuro de fraturas
3. PREVENÇÃO DO RISCO DE FRATURAS:
• Fármacos anti-reabsorção BIFOSFONATOS 1ª LINHA

7. CAUSA METABÓLICAS
7.2. OSTEOSCLEROSE
DIAGNÓSTICO DE EXCLUSÃO
MD ETIOLOGIA
Doença de Paget
↑ANORMAL DA DENSIDADE ÓSSEA
…
D CLÍNICA
• Dor
• Defeitos NEUROLÓGICOS por Invasão óssea:
• COMPRESSÃO DAS RAÍZES (RADICULOPATIA)
• COMPRESSÃO DA MEDULA ESPINHAL (MIELOPATIA)
D ECD
• Análises: ↑ isolado da Fosfatase alcalina
• RADIOGRAFIAS DE ROTINA: facilmente identificável

8. ANOMALIAS CONGÉNITAS
Causa mais comum de dor lombar persistente
8.1. ESPONDILÓLISE
nos adolescentes e associa-se
frequentemente a atividades desportivas
MD ETIOLOGIA
Microfratura de stress num defeito ósseo na PARS
segmento com defeito congénito INTERARTICULARIS de uma vértebra
(BILATERAL)
D APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• Adolescentes (6%)
• ASSINTOMÁTICO (frequente)
• LOMBALGIA: traumatismo único, pequenas lesões repetidas ou em surtos
(associado a atividades desportivas) ou surtos de de crescimento
D ECD
• Radiografia da coluna
• TC
• Cintigrafia óssea
8.2. ESCOLIOSE E CIFOESCOLIOSE
ESCOLIOSE CIFOESCOLIOSE
MD
Curvatura anormal da coluna no + curvatura da coluna para frente
plano coronal (lateral)
MD ETIOLOGIA
ESCOLIOSE versus POSTURA
• Congénita - desenvolvimento anormal da ESCOLIÓTICA
coluna • Suspeitar se desnivelamento dos
• Adquirida - doença degenerativa da coluna ombros ou omoplatas
• Progressiva - doença neuromuscular • Teste de Adams (flexão anterior do
tronco)
D CLÍNICA E ECD • Escoliose: acentua a curvatura
anormal
• Dor progressão pode • Postura Escoliótica: curvatura
comprometer a função respiratória ou anormal desaparece
a marcha
• RADIOGRAFIA DA COLUNA
8.3. ESPINHA BÍFIDA OCULTA (disrafismo espinhal fechado)
MD falha do ENCERRAMENTO de um D CLÍNICA

ou vários arcos vertebrais • Assintomática ou Lombalgia
posteriormente • Pode existir uma depressão ou
lipoma pequeno no local, mas a pele
está intacta
8.4. SÍNDROME DA MEDULA “ANCORADA”
D CLÍNICA
• Jovem Adulto Típico: dor perineal ou perianal, às
• SÍNDROME DA CAUDA EQUINA vezes após traumatismo leve
• Mielopatia
D ECD
• RM cone em posição inferior (abaixo de L1-L2) e um filamento terminal curto e espessado
9. ARTRITE AUTOIMUNE
AULA
ESPONDILOARTRITES
MD EXEMPLOS DE ETIOLOGIA
• Espondiloartrites com envolvimento axial Lombalgia Crónica de
Ritmo Inflamatório
• Espondilite anquilosante
Características:
• Artrite reativa • Dor Lombar ou Dor Glútea Basculante
• Artrite psoriática (alterna lados dto e esq)
• Idade início <40-45 anos
• Doença inflamatória intestinal com • Início Insidioso
Artrite enteropática • Crónica (>3 meses)
• Melhora com o exercício
• Sem melhoria com o repouso
• Artrite Reumatóide (C1 e C2; articulações • Dor noturna (que melhora ao levantar)
• Rigidez matinal > 30 min
interapofisárias posteriores) • Despertar pela dor na 2ª metade da noite
NOTA: A AR habitualmente poupa o esqueleto

axial, exceto C1 e C2, embora teoricamente
possa envolver as articulações interapofisárias
posteriores (por se tratarem de articulações
sinoviais)
10. OUTRAS CAUSAS
10.1. DOR REFERIDA POR DOENÇA VISCERAL
Dor dorso-lombar pode ser a manifestação inicial e única manifestação
Localização visceral Dor REFERIDA

Abdominal Alta Região torácica baixa-lombar
alta (T4-L2)
Abdominal Baixa Região lombar média (L2-L4)
Pélvis Sagrada
D CLÍNICA
• Dor escassa ou ausente com movimentos da coluna
AUSENTES: dor à palpação, espasmo muscular

10. OUTRAS CAUSAS
10.2. POSTURAL A MAIS COMUM
D CLÍNICA 20ª EDIÇÃO

LOMBALGIA CRÓNICA (LC) INESPECÍFICA »» ausência de lesão anatómica específica
T TRATAMENTO: fortalecimento músculos paravertebrais e abdominais

10.3. DOENÇA PSIQUIÁTRICA
MD ETIOLOGIA
• Doentes que procuram compensação financeira
• Somatização
• Uso abusivo de substâncias
• Doença Psiquiátrica (depressão, ansiedade..)
Antecedentes Pessoais:
• Transtorno psiquiátrico (depressão, ansiedade)
• Trauma de infância (maus-tratos físicos ou abuso sexual)
D CLÍNICA
LOMBALGIA CRÓNICA (LC)
10.4. IDIOPÁTICA
SUMÁRIO
• Etiologia
• Tratamento
• Cervicalgias
• Etiologia
• Tratamento
1. LOMBALGIA AGUDA (LA) SEM RADICULOPATIA
GD
CARACTERÍSTICAS GERAIS:
• < 3 Meses
• Maioria Lombalgia exclusivamente MECÂNICA (agrava com movimento e
alivia com repouso)
• Prognóstico EXCELENTE
 85% recuperação completa
 2/3 com melhoria substancial em 7 semanas ECD desnecessários
T TRATAMENTO CONSERVADOR
1ª ETAPA - EDUCAÇÃO sobre:

• Prognóstico Excelente • Satisfação
(tranquilizar) • Adesão e follow-up
• Explicação da Clínica • ↓ECD adicionais
• Métodos de Tratamento 20ª EDIÇÃO
• Tipos de atividade
• Estratégias de prevenção MAS episódios tendem a recorrer »» 2/3
dos doentes com 2º episódio no 1º ano
DORSALGIAS E LOMBALGIAS - TRATAMENTO
1. LOMBALGIA AGUDA (LA) SEM RADICULOPATIA
T TRATAMENTO CONSERVADOR 2ª ETAPA
1. Não Farmacológico
RECOMENDADOS
RETOMAR AVDS PRECOCEMENTE E EVITAR ESFORÇOS
Manipulação da coluna
2. Farmacológico - Analgesia
1ª LINHA PARACETAMOL ou AINEs 2ª LINHA OPIÓIDES ANALGÉSICOS ou

TRAMADOL (SEM EVIDÊNCIA COMO 1ª LINHA)
2. Farmacológico - Outros
Relaxantes Musculares (ciclobenzaprina ou o metocarbamol)
EVITAR/ SEM EVIDÊNCIA

• Glicocorticóides; Terapias para dor neuropática
2. LOMBALGIA CRÓNICA (LC) SEM RADICULOPATIA
T 1. Não Farmacológico
Não Cirúrgico
2. Farmacológico
UTILIZADOS:
RECOMENDADOS PARACETAMOL
AINEs
≈ LA
PROGRAMAS DE EXERCÍCIO- ANTIDEPRESSIVOS TRÍCLICOS
≠ LA
aeróbio + força +
alongamentos
(ESSENCIAL) MENOS EVIDÊNCIA Versus LA ≠ LA
Terapia cognitivo- OPIÓIDES

comportamental (efeito a RELAXANTES MUSCULARES
curto prazo)
3. Cirúrgico EVITAR/ SEM EVIDÊNCIA ≈ LA
• Injeções epidurais de glicocorticóide

CONTROVERSO • ISRS
3. LOMBALGIA COM RADICULOPATIA – DOENÇA DISCAL LOMBAR
1. Não Farmacológica
RECOMENDADOS
Retomar AVDs precocemente 20ª EDIÇÃO
Opióides são superiores na dor
2. Farmacológica aguda em contexto de emergência.
OPIÓIDES ANALGÉSICOS
PARACETAMOL ou AINEs SE Dor Grave (esquemas de curta duração)
Injeções epidurais de Glicocorticóides • Alívio temporário dos sintomas
≠ LOMBALGIA SEM RADICULOPATIA
Bloqueios diagnósticos de raiz nervosa CONTROVERSO

3. LOMBALGIA COM RADICULOPATIA – DOENÇA DISCAL LOMBAR
T TRATAMENTO CIRÚRGICO
Incontinence
1. DOR Incapacitante apesar de tratamento conservador (> especialistas

se ausência de resposta em 6-8 semanas)
2. Defeitos NEUROLÓGICOS progressivos – FRAQUEZA MOTORA
Progressiva (EO ou EMG)
3. SCE ou Compressão da Medula Espinhal: URGENTE
I. Disfunção vesical ou intestinal
II. Diminuição da sensibilidade com distribuição em sela
III. Nível de sensibilidade no tronco
IV. Fraqueza ou espasticidade bilateral nos MIs
3. LOMBALGIA COM RADICULOPATIA
Doença Discal Lombar com Radiculopatia

PROGNÓSTICO
• FAVORÁVEL
 Melhora substancial em meses
GD  Regressão espontânea da parte herniada do disco em cerca de 66%
dos pacientes em 6 meses (em exames de imagem seriados)
• Tx Médica vs Cirúrgica:
 Alívio mais rápido da dor - Cirúrgica
 Longo prazo (após 2 anos) - mesmo nível de alívio da dor e
melhoria funcional
As DUAS ABORDAGENS de tratamento são RAZOÁVEIS e as

PREFERÊNCIAS E NECESSIDADES DO PACIENTE (p. ex., rápido retorno ao
trabalho) influenciam muito a tomada de decisão
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 5
Mulher de 68 anos com quadro de dor lombar, na região glútea e na coxas bilateralmente com
cerca de 9 meses de evolução. Refere dor quando faz caminhadas e que agrava quando está em
posição ortostática por 10-15 minutos. Além disso, refere alívio na posição sentada. Nega dor
gemelar ou edema.
A doente tem antecedentes de Hipertensão arterial medicada e controlada com enalapril.
Ao exame objetivo, os sinais vitais são normais, não apresenta dor com as manobras de Lasègue
ou Lasègue invertido. O exame vascular dos membros inferiores não revelou nenhuma alteração,
nomeadamente edema gemelar ou sopros vasculares. Os pulsos femorais e pediosos são
simétricos bilateralmente.
1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Disseção Aórtica
B. Doença Discal Lombar
C. Doença Arterial Periférica
D. Estenose do Canal Lombar
E. Arterite de Takayasu
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 5
cerca de 9 meses de evolução. Refere dor quando faz caminhadas e que agrava quando está
em posição ortostática por 10-15 minutos. Além disso, refere alívio na posição sentada. Nega
dor gemelar ou edema.
Ao exame objetivo, os sinais vitais são normais, não apresenta dor com as manobras de
Lasègue ou Lasègue invertido. O exame vascular dos membros inferiores não revelou
nenhuma alteração, nomeadamente edema gemelar ou sopros vasculares. Os pulsos femorais e
pediosos são simétricos bilateralmente.
1. Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?

A. Disseção Aórtica
B. Doença Discal Lombar
C. Doença Arterial Periférica
D. Estenose do Canal Lombar
E. Arterite de Takayasu
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 5
cerca de 9 meses de evolução. Refere dor quando faz caminhadas e que agrava quando está
em posição ortostática por 10-15 minutos. Além disso, refere alívio na posição sentada. Nega
dor gemelar ou edema.
Ao exame objetivo, os sinais vitais são normais, não apresenta dor com as manobras de
Lasègue ou Lasègue invertido. O exame vascular dos membros inferiores não revelou
nenhuma alteração, nomeadamente edema gemelar ou sopros vasculares. Os pulsos femorais e
pediosos são simétricos bilateralmente.
2. Relativamente ao caso clínico, o tratamento pode incluir todos os seguintes

excepto:
A. AINEs
B. Paracetamol
C. Glicocorticoides injectáveis
D. Exercício
E. Cirurgia
SUMÁRIO
• Introdução
• Cervicalgias 1º TIPO DE DOR

2º FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA
• Abordagem ao Doente GRAVE?
• Etiologia
• Tratamento
Dor agravada pelos movimentos

Dor à palpação local
Limitação de movimentos
ABORDAGEM AO DOENTE
= ABORDAGEM
DIAGNÓSTICA
CERVICALGIA
ANAMNESE
EXAME OBJETIVO
1º TIPO DE DOR RADICULOPATIA

2º FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA GRAVE? ou
RADICULOPATIA
DOR DE ORIGEM DISTAL
SINAIS NEUROLÓGICOS Síndromes do Desfiladeiro
OMALGIA MECÂNICA Torácico (SDT)
Plexopatia Braquial
NÃO Neuropatia
SIM
Patologia do Ombro
< 1 MÊS Localizar lesão do nervo

 ECD ESTUDOS
RARAMENTE
NECESSÁRIO X ANÁLISES  ELETRODIAGNÓSTICOS
X ESTUDOS DE IMAGEM  ESTUDOS DE IMAGEM
TRATAMENTO CONSERVADOR +/- ANÁLISES

SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 6
Homem 60 anos, sexo masculino, autónomo nas atividades de vida diária. Antecedentes
pessoais e familiares irrelevantes. Nega medicação habitual. Refere desde há cerca de 10 anos
surtos de cervicalgias de ritmo mecânico e parestesias das mãos. Há duas semanas, sem factor
precipitante, as dores tornaram-se mais intensas e irradiaram ao longo da face posterior do
ombro, braço e antebraço e dorso da mão direita, com exacerbação nocturna. Nega
traumatismos, sintomas sistémicos e défices neurológicos focais. Ao exame objectivo, tem uma
limitação da mobilidade da coluna cervical, com rigidez muscular. A mobilização da coluna
cervical provoca agravamento das queixas a nível do membro superior direito, o mesmo não
acontecendo com a mobilização do ombro, cujos movimentos têm amplitude normal. Ao exame
neurológico, reflexo tricipital diminuído, sem alteração da força muscular e da sensibilidade.

A. C5
B. C6
C. C7
D. C8
E. T1
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 6

A. C5
B. C6
C. C7
D. C8
E. T1
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 6
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A. Patologia da coifa dos rotadores

B. Cervicobraquialgia secundária a espondilose cervical
C. Mielopatia cervical por estenose do canal vertebral
D. Cervicobraquialgia secundária síndrome do desfiladeiro torácico neurogénico
E. Cervicobraquialgia secundária a doença discal cervical
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 6
Que exame complementar de diagnóstico seria mais útil requisitar inicialmente para
caracterizar melhor as estruturas da coluna cervical?
A. Estudos electrodiagnósticos
B. Radiografia
C. TC
D. Ecografia
E. RMN
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO 6
Relativamente a este caso clínico, o tratamento pode incluir todos as opções

farmacológicas seguintes excepto
A. AINEs
B. Paracetamol
C. Glucocorticóides injectáveis
D. Relaxantes musculares
E. Antidepressivos tricíclicos
SUMÁRIO
• Introdução
• Dorsalgias e Lombalgias ETIOLOGIA
1. Doença Discal Cervical
2. Doenças Degenerativas
• Cervicalgias - Espondilose Cervical
• Abordagem ao Doente - Estreitamento do buraco de conjugação
3. Infeções
• Etiologia - Osteomielite e Abcesso epidural
• Tratamento 4. Neoplasias
5. Trauma Major
- Fraturas e Subluxações
6. Trauma Minor
- Whiplash injury
7. Metabólicas
(8. Congénitas)
9. AI – AR
10. Outras
- Dor Referida (coração – coronária)
HZV -> dor cervical ou occipital posterior aguda antes do
aparecimento de vesículas
CERVICALGIA - ETIOLOGIA
RADICULOPATIA CERVICAL
• Etiologias:
• 75% - Espondilose Cervical
• 25% - Doença Discal Cervical
• Jovem adulto – associado a trauma
MAIS COMUM:
 C6-C7
RAÍZ C7
Referência: Schwartzs 10 ed.
1. DOENÇA DISCAL CERVICAL
 Comum
 Frequentemente assintomática ≈
D CLÍNICA – RADICULOPATIAS CERVICAIS
DOENÇA DISCAL
LOMBAR
20ª EDIÇÃO
MAIS VARIÁVEL
“OMBRO” ≈ “OMBRO” ≈
BICIPITAL
SPURLING +
≈ ≈
≈ 70% TRICIPITAL
“REGIÃO POST DO MS E MÃO”
Referência:
Schwartzs 10 ed. Intrínsecos ≈
RADIAL ≈ da mão
≈
≈
Sobreposição da função sensorial entre
PADRÕES CLÁSSCOS MUITAS
raízes nervosas adjacentes VEZES NÃO PRESENTES
1. DOENÇA DISCAL CERVICAL
D CLÍNICA – RADICULOPATIAS CERVICAIS
SINAL DE SPURLING
Execução: EXTENSÃO (ou Flexão) e a
rotação lateral do pescoço (para o lado
afetado) com compressão axial
Mecanismo: Estreitamento do(s) buraco(s)
de conjugação homolaterais
POSITIVO se reproduz os sintomas
radiculares
D ECD
1. Estudos de Imagem - RM ou Mielo-TC
= DOENÇA DISCAL
LOMBAR
2. Estudos Eletrodiagnósticos – EMG e ECNS
» Dúvidas no diagnóstico
» Tratamento cirúrgico
» Sinais neurológico focais
2.1. ESPONDILOSE CERVICAL CAUSA MAIS COMUM DE
RADICULOPATIA CERVICAL ≈
ESPONDILOSE
RECORDANDO…
LOMBAR
• Doente idoso
• Coluna CERVICAL e LOMBOSSAGRADA
MAIS COMUM:
D CLÍNICA
 CERVICALGIA
Raiz C6
 Rigidez Estreitamento do buraco de conjugação ou recesso lateral Raiz C7
 RADICULOPATIA CERVICAL
• Cervicalgia com irradiação para região occipital,
ombro e MS +/- fraqueza e ↓ da
sensibilidade/parestesias (de acordo com raízes envolvidas)
C2-C4 - cefaleias na região occipital posterior
C5-C8 - Ombro, MS e mão
 MIELOPATIA Estenose do canal vertebral

• Dor, fraqueza e alteração da sensibilidade
• Disfunção vesical, espasticidade nos MIs, alteração da
marcha,
2.1. ESPONDILOSE CERVICAL ≈
ESPONDILOSE
D ECD LOMBAR
Possíveis raízes envolvidas

1. Estudos Eletrodiagnósticos – EMG e ECNS
LOCALIZAR + GRAVIDADE
Identificar ANATOMIA ANORMAL

+ RAIZES ENVOLVIDAS
Dissociação entre a clínica e exames de imagem
RM – 1ª Linha (tecidos moles e medula espinhal)

TC –estreitamento do buraco de conjugação, estenose do recesso lateral
T TRATAMENTO
 Não existe evidência a suportar a cirurgia profiláctica em doentes com
estenose cervical assintomática (sem sinais de mielopatia ou achados na
RMN) ou com listese, EXCEPTO se instabilidade dinâmica
Radiografia cervical em flexão-extensão

5. TRAUMA MAJOR
MD Fraturas e
•Acidentes de viação COMPRESSÃO DA MEDULA
•Crimes violentos subluxações
cervicais ESPINHAL CERVICAL
•Quedas
T
IMOBILIZAÇÃO CERVICAL IMEDIATA Diminuir lesão adicional da medula
espinhal em consequência do movimento
de segmentos instáveis da coluna cervical
D ECD – Estudos de Imagem
• TC – 1ª LINHA para Dx FRATURAS no Trauma Major

• Radiografias simples – Traumatismo leve
• Angio-RM - suspeita de lesão traumática das artérias vertebrais ou da
medula espinhal cervical
6. WHIPLASH INJURY – LESÃO EM CHICOTE
MD
• Acidentes de viação Mecanismo ? rápida flexão e
extensão do pescoço
D NÃO fazer o Diagnóstico desta

Lesão se:
ECD – Estudos de Imagem
•Fratura • FASE AGUDA -> NÃO É CUSTO-

•Herniação de disco EFETIVA
•Traumatismo craniano • SINTOMAS > 6 SEMANAS – SIM -
•Defeitos neurológicos focais detectar hérnias de disco
•Alteração de consciência
T TRATAMENTO
• Mobilização leve da • Tx analgésica comum

PODE SER EVIDÊNCIA
coluna cervical • Acupuntura, tração cervical,
BENÉFICO INCERTA/
• Programas de exercício TENS, ultrassonografia,
INUFICIENTE
• Colar cervical flexível diatermia ou massagem
9. ARTRITE AUTO-IMUNE
9.1. ARTRITE REUMATOIDE 9.2. ESPONDILITE ANQUILOSANTE (mais raro)
MD SINOVITE das Articulações Facetárias
• Cervicalgia
D • Rigidez
• Limitação de movimentos
MD SINOVITE da Articulação Atlantoaxial (C1-C2) Até 30% Evidencia Radiológica
Lesão do ligamento Deslocamento SUBLUXAÇÃO

Grau de subluxação
Transverso do atlas anterior do Atlas ATLANTOAXIAL correlaciona-se com a
gravidade da doença erosiva
D• Tetraparesia
Compressão da
medula espinhal
RARO
• Insuficiência Respiratória
• Morte
MIELOPATIA T
TRATAMENTO CIRÚRGICO
20ª EDIÇÃO •MIELOPATIA
Rx de rotina pré-op
D ECD -> RM risco de hiperextensão cervical em •INSTABILIDADE DA COLUNA
doentes que requerem entubação
1. Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT)
1.1. SDT Neurogénico verdadeiro

MD Compressão do tronco inferior do plexo
braquial ou dos ramos ventrais das raízes
nervosas C8 ou T1 por uma faixa anormal
de tecido que une um processo
transverso alongado em C7 com a
Pode ser considerada uma
primeira costela Plexopatia Braquial do Tronco
Superior
CECIL
CAP 121
D CLÍNICA Fraqueza e atrofia dos

músculos intrínsecos da mão Dor ligeira ou ausente
Tronco Superior
Diminuição da
sensibilidade na
face palmar do
quinto dedo
1.1. SDT Neurogénico verdadeiro
D ECD
1. Estudos de imagem - radiografia anteroposterior
cervical - Processo transverso de C7 alongado
(marcador anatómico de faixa anómala cartilagínea)
2. Estudos Eletrodiagnósticos – EMG e ECNS -

confirmam o diagnóstico
Ressecção cirúrgica da faixa anómala

A fraqueza dos músculos intrínsecos da mão não melhora mas interrompe progressão
1.2. SDT Arterial
MD Compressão da artéria subclávia por uma

costela cervical, que, por sua vez, resulta em
dilatação pós-estenótica da artéria e, em
alguns casos, formação de trombo
D CLÍNICA
• ↓PA no MS
• Sinais de Embolia na mão
D ECD
Ecodoppler - confirma o diagnóstico
• SEM SINAIS NEUROLÓGICOS
T TRATAMENTO MÉDICO Trombólise ou anticoagulação
TRATAMENTO CIRÚRGICO +/- embolectomia

Excisão costela cervical
CERVICALGIA – ETIOLOGIA
1.3. SDT Venoso 1.4. SDT Inespecífico
MD Compressão da veia subclávia por uma SEM CAUSA CLARA

costela cervical ou um músculo
escaleno anómalo
CLÍNICA
D CLÍNICA
• DOR crônica no braço e ombro
• TVP DO MS PROEMINENTE
• Dor ECD
• Edema
Ausência de achados sensíveis e específicos
ao exame físico ou de marcadores
D ECD laboratoriais resulta em incerteza diagnóstica
Venografia
2. Plexopatias Braquiais e Neuropatias
CECIL
CAP 121
Lesões do Tronco Superior: Lesões do Tronco Inferior: Lesões Generalizadas do Plexo:
- Trauma - Invasão Neoplásica - Pós-Radioterapia tardia
- Neurite Braquial Aguda - Tumor de Pancoast - Trauma
- SDT Neurogénico - Neoplasia Metastizada
- Esternotomia
Tumor de Pancoast CLÍNICA ≈ RADICULOPATIA Pós-Radioterapia tardia:

- Fraqueza 20ª EDIÇÃO
- Especialmente se S. Horner DE C8-T1
- Dor menos frequente e intensa
CECIL • Diminuição da
do que a da invasão neoplásica
CAP 56 sensibilidade e fraqueza
Tumor do Pulmão com invasão do
• DOR NO OMBRO E
Apex Torácico:
- Invasão da cadeia simpática – S. SUPRACLAVICULAR
≠ RADICULOPATIA
DE C8-T1
Horner: ptose, miose e anidrose
homolateral
SUMÁRIO
• Introdução
• Cervicalgias
• Etiologia
• Tratamento
1. CERVICALGIA SEM RADICULOPATIA
Prognóstico EXCELENTE
T TRATAMENTO CONSERVADOR Recuperação completa 20ª EDIÇÃO
ESPONTÂNEA é regra
1. CERVICALGIA NÃO TRAUMÁTICA ≈
EFICAZ Exercício supervisionado +/- mobilização cervical LOMBALGIA SEM
RADICULOPATIA
2. CERVICALGIA CRÓNICA Exercício supervisionado; acupunctura

3. CERVICALGIA AGUDA
Acetaminofeno
AINEs
Ciclobenzaprina (doente que se mantêm acordados pelas dores)
TRATAMENTO CIRÚRGICO SEM EVIDÊNCIA

2. CERVICALGIA COM RADICULOPATIA
T TRATAMENTO CONSERVADOR ≈
LOMBALGIA COM
1. Exercício supervisionado e evitar inactividade RADICULOPATIA
2. Farmacológico e Não Cirúrgico (sem eficácia comprovada em ensaios rigorosos)
1ª LINHA
PARACETAMOL e/ou AINEs +/- RELAXANTES MUSCULARES
Glicocorticóides orais em alta dose (curso breve)

20ª EDIÇÃO
Injeções epidurais de Glicocorticóides Riscos maiores na região cervical

comparativamente à lombar:
- Disseção da artéria vertebral
OUTROS: - Punção dural
- Opióides Analgésicos - Embolização de partículas
- Tração Cervical
- Imobilização com colar cervical (pouco tolerado)
=
LOMBALGIA COM
RADICULOPATIA
1. DOR Incapacitante apesar de TERAPÊUTICA MÉDICA

CONSERVADORA
2. Defeitos NEUROLÓGICOS progressivos – FRAQUEZA MOTORA
Progressiva
3. Compressão da Medula Espinhal: URGENTE
I. Disfunção vesical ou intestinal
II. Diminuição da sensibilidade com distribuição em sela
III. Nível de sensibilidade no tronco
IV. Fraqueza ou espasticidade bilateral nos MIs
GD Doença Discal Cervical com Radiculopatia

≈
LOMBALGIA COM
PROGNÓSTICO RADICULOPATIA
• FAVORÁVEL
Espondilose Cervical com Estreitamento do buraco de conjugação
• Follow-up p/ avaliar necessidade de cirurgia
Tx Médica vs Cirúrgica:
 Alívio rápido da dor - Cirúrgica
 Longo prazo - DESCONHECE-SE OUTCOME
≈
LOMBALGIA COM
RADICULOPATIA
CIRURGIA
ORTOPÉDICA
VERSÃO RESUMIDA
Osteoartrose
Andreoli and Carpenter’s Cecil Essentials of Medicine 9.ª ed, capítulo 83
Schwartz´s Principles of Surgery 10ª ed, capítulo 43
Daniela Oliveira
ÍNDICE
• Introdução
• Apresentação clínica
• Diagnóstico
• Tratamento
159
SLIDES GOLD
 A osteoartrose é a causa mais comum de artrite e doença músculo-esquelética
 Articulações mais afectadas: 1ª MTF; Joelho; Anca; Coluna lombo-sagrada e
cervical; 1ª MCF; IFP e IFD
 Idade é o factor de risco mais importante
 A Dor: é o sintoma mais comum

- Agrava com movimento/carga e alivia com repouso
- Fase inicial: transitória, intermitente, relação com actividade
- Fase mais avançada: dor constante, surge em repouso, nocturna
 Ausência de sintomas sistémicos
 Diagnóstico diferencial com AR: AR não atinge IFD
DIAGNÓSTICO: anamnese + exame físico
160
SLIDES GOLD
 Radiografia: recomendada se dor articular e exame físico atípicos; se dor persiste
apesar do tratamento dirigido; suspeita de OA secundária
» Sinais radiográficos de OA podem estar ausentes numa fase precoce
» Achados radiográficos correlacionam-se pouco com a gravidade da doença
 Diminuição da interlinha articular
 Esclerose óssea sub-condral
 Osteófitos
 Quistos sub-condrais
TRATAMENTO
1ª LINHA
- Não farmacológico: educação, perda ponderal, exercício físico
- Farmacológico: Paracetamol, AINEs, opióides (dor moderada a severa); tópicos (AINEs
e capsaicina); injeções intra-articulares de corticóides. Condroitina, glucosamina e
injeções intra-articulares de ácido hialurónico com evidência limitada.
2ª LINHA
161
- Tratamento cirúrgico: artroplastia
INTRODUÇÃO/DEFINIÇÃO
Causa mais comum de artrite e doença músculo-esquelética
Causa mais comum de gonalgia crónica se > 45 anos
Prevalente > 60 anos (raro <40 anos)
OA mão e anca + comum em mulheres > 50 anos
Prevalência a aumentar (factores de risco » idade e obesidade)
Afecta 80% da população mundial acima dos 75 anos
Doença articular degenerativa, com

alterações estruturais a nível articular
» Perda de cartilagem hialina

(inicialmente focal e não uniforme)
» Esclerose subcondral
» Osteófitos Primeira MTF
» Sinovite Joelho
Anca
» Fraqueza/Atrofia muscular Coluna lombo-sagrada e cervical
1ª MCF
IFP e IFD
162
FACTORES DE RISCO
PRINCIPAIS FACTORES Vulnerabilidade articular
QUE CONTRIBUEM PARA OA Carga articular
Factor de risco
Sistémicos Idade factor de risco mais importante
(evidência radiográfica de OA nas mãos ocorre >50%, acima dos 70 anos)
Género feminino Factores hormonais; Menopausa
OA nodal (mão) mais comum em mulheres (familiares de 1º grau)
Genéticos/ Hereditariedade específica de uma articulação
hereditários Polimorfismos GDF5 163
50% da OA na anca e mão » hereditária / OA generalizada » raramente herdada
FACTORES DE RISCO
PRINCIPAIS FACTORES Vulnerabilidade articular
QUE CONTRIBUEM PARA OA Carga articular
Factor de risco
Anatomia Anormalidades - Displasia congénita (+ género feminino)
articular congénitas da anca - Doença Legg-Perthes e delizamento epifisário da cabeça do fémur (+ género
masculino)
- Impingement acetabular (adolescência)
Trauma - Fractura
- Necrose avascular da cabeça do fémur
- Ruptura ligamentar e de estruturas fibrocartilaginosas
Outros - Desalinhamento (varum- compartimento medial, valgum-compartimento
lateral)
- Fraqueza muscular: quadricípite
- Aumento da densidade mineral óssea
Carga Obesidade + OA do joelho (e menos comumente anca)

articular Factor de risco mais imp. nas mulheres» relação linear entre peso e risco de OA
Redução do peso nas mulheres diminui risco de doença sintomática
164
Uso repetitivo Actividade ocupacional (tarefas repetitivas)
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Dor: é o sintoma mais comum
- Etiologia: heterogénea
- Dor tipicamente localizada à articulação afectada, mas pode ser referida a outra
localização mais distante
- Agrava com movimento/carga e alivia com repouso
- Fase inicial: transitória, intermitente, relação com actividade
- Fase mais avançada: dor constante, surge em repouso, pode ser nocturna
 Rigidez articular: não é uma característica fundamental
- intermitente e diurna
- matinal/após inactividade prolongada < 30 minutos
 Ausência de sintomas sistémicos
SUB-TIPOS DE OA
 OA nodal: IFD e IFP. Comum em mulheres de meia idade (+ se história familiar em 1º grau)
 OA inflamatória erosiva: alterações destrutivas nas articulações dos dedos
165
 OA generalizada: IFP, IFD, 1º MCF, pés, joelhos e ancas
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO
Mulher de 65 anos, doméstica, antecedentes pessoas irrelevantes. Refere desde há 10 anos
dor em ambos os joelhos, de ritmo mecânico. A evolução das queixas ocorre por surtos, com
intervalos de até 2 anos sem sintomas. Inicialmente medicada com paracetamol e AINEs
tópicos. Melhorou numa fase inicial, mas ao longo do tempo a terapêutica tornou-se ineficaz,
tendo sido medicada com AINE oral, com melhoria. Nas últimas semanas, queixa-se que o
joelho direito ficou tumefacto, com algum rubor.
Ao exame objectivo: tumefação do joelho direito, com choque da rótula positivo. Claudicação
ligeira e discreto varismo bilateral.
Quais os exames complementares de diagnóstico que deve pedir?

A. Estudo analítico , incluindo VS e PCR
B. RMN do joelho direito
C. Não pedia qualquer exame complementar de diagnóstico
D. Rx de ambos os joelhos, em carga
E. TC de ambos os joelhos
CHECK
DIAGNÓSTICO ARTRALGIAS
Exames complementares de diagnóstico

Análises clínicas Não recomendadas por rotina
Se: manifestações atípicas/suspeita de patologia inflamatória
Excluir etiologia infeciosa nos surtos inflamatórios de monoartrite
Doentes jovens ou com artrose grave: pesquisar causas de OA secundária
Artrocentese Se leucócitos > 1000/µL » artrite inflamatória
Se cristais » artrite microcristalina
Mesmo com aspecto inocente: liquido deve ser enviado para bacteriológico e
pesquisa de cristais
Radiografia Se: dor articular e exame físico atípicos; se dor persiste apesar do tratamento
dirigido; suspeita de OA secundária
» Sinais radiográficos de OA podem estar ausentes numa fase precoce
» Achados radiográficos correlacionam-se pouco com a presença e gravidade da dor
» Muitos indivíduos com evidência de OA na radiografia, são assintomáticos
» Achado radiográficos de OA nas mãos são comuns em idosos » maioria é
assintomático
 Diminuição da interlinha articular

 Esclerose óssea sub-condral
 Osteófitos 167
 Quistos sub-condrais
ARTROCENTESE
CHECK
ARTRALGIAS
LÍQUIDO ASPECTO VISCOSIDADE CONTAGEM CONTAGEM MO COM LUZ GRAM E DOENÇA
SINOVIAL LEUCÓCITOS DIFERENCIAL POLARIZADA CULTURA
NORMAL CLARO VISCOSO NORMAL MONONUCLEAR NÃO NÃO NÃO
AMARELO <2000 cels/mm3
CITRINO
NÃO - CLARO VISCOSO NORMAL MONONUCLEAR NÃO NÃO OA

INFLAMATÓRIO ÂMBAR <2000 TRAUMA
cels/mm3
INFLAMATÓRIO TURVO ↓VISCOSO AUMENTADO POLIMORFONUCLEAR PRESENÇA NÃO GOTA

AMARELADO (>75%) Gota: Agulha e PSEUDOGOTA
>2000 cels/mm3 intracels com
<50000 cels/mm3 birrefringência negativa
Psedogota: Pequenos,
paralelepípedos com
birrefringência positiva
OUTRAS
ARTRITES
AUSÊNCIA
INFLAMATÓRIO OPACO ↓VISCOSO MUITO POLIMORFONUCLEAR AUSENTES SIM ARTRITE SÉPTICA

SÉPTICO PURULENTO AUMENTADO (>75%)
PS: pode coexistir
> 50000 cels/mm3 com uma artrite
microcristalina
HEMORRÁGICO HEMÁTICO TRAUMA

COAGULOPATIA
ARTRITE NEUROPÁTICA
HEMACROMATOSE 168
RADIOGRAFIA
CHECK
ARTRALGIAS
Quando?
1. Trauma
2. Infeção Crónica
Diagnóstico e Estadiamento de 3. Incapacidade Progressiva
doenças articulares: 4. Patologia Monoarticular
5. Considerar alterações terapêuticas
6. AVALIAÇÃO DE DANO ESTRUTURAL/AVALIAÇÃO
BASAL DE PATOLOGIA CRÓNICA
NÃO É ÚTIL PARA DX: Monitorizar a evolução
• ARTRITE INFLAMATÓRIA NA FASE INICIAL
ACHADOS MAIS TARDIOS (mais específicos
de entidades clínicas):
• Calcificação (dos tecidos moles, cartilagem
ou osso)
ACHADOS PRECOCES (inespecíficos): • Estreitamento do espaço articular
- Edema dos tecidos moles • Erosões
- Osteopenia Periarticular • Anquilose óssea
• Osteoformação (esclerose, osteófitos
ou periostite)
• Quistos subcondrais 169
TRATAMENTO T
 ALIVIAR OS SINTOMAS
 RETARDAR A PROGRESSÃO DA DOENÇA
170
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO
joelho direito ficou tumefacto, com algum rubor.
Ao exame objectivo: tumefação do joelho direito, com choque da rótula positivo. Claudicação
ligeira e discreto varismo bilateral. Dos exames complementares de diagnóstico que traz
consigo: Rx de tórax e ECG normais e análises normais (incluindo VS). Rx do joelho-
estreitamento bilateral dos compartimentos femoropatelar e femorotibial com ligeiro varismo,
esclerose óssea subcondral e osteofitose
Tendo em conta que o diagnóstico mais provável é de osteoartrose, nesta fase

qual a atitude mais correcta?
A. Prescrição de opióides
B. Injeções intra-articulares de ácido hialurónico
C. Artroscopia do joelho direito
D. Artroplastia total do joelho
E. Artrocentese evacuadora do joelho direito
SISTEMATIZAR
CASO CLÍNICO
joelho direito ficou tumefacto, com algum rubor. Ao exame objectivo: tumefação do joelho
direito, com choque da rótula positivo. Claudicação ligeira e discreto varismo bilateral. Dos
exames complementares de diagnóstico que traz consigo: Rx de tórax e ECG normais e análises
normais (incluindo VS). Rx do joelho- estreitamento bilateral dos compartimentos
femoropatelar e femorotibial com ligeiro varismo, esclerose óssea subcondral e osteofitose
Realizou-se artrocentese evaduadora do joelho direito, com injeção de um AINE.
O que é expectável encontrar no líquido sinovial desta doente?

A. Aspecto do líquido sinovial amarelo citrino
B. Diminuição da viscosidade do líquido
C. Coloração gram e cultura positivas
D. Contagem diferencial de leucócitos mononuclear
E. Contagem de leucócitos 5000 cels/mm3
TRATAMENTO
1ª LINHA
T TRATAMENTO CONSERVADOR Se sintomas ligeiros e intermitentes
NÃO FARMACOLÓGICO
 EDUCAÇÃO » MODIFICAÇÃO DE ACTIVIDADE/EVITAR AS ACTIVIDADES DOLOROSAS
 PERDA PONDERAL MAIS EFECTIVOS NÃO SÃO EFECTIVOS SOZINHOS
 EXERCÍCIO FÍSICO (aeróbio, fortalecimento muscular, melhoria da amplitude movimento, exercícios
isométricos, exercícios aquáticos (menos carga), exercícios de hiperextensão das IF, Tai Chi)
 FISIOTERAPIA
 APLICAÇÃO LOCAL: CALOR, ULTRA-SOM, TENS
 ACUPUNCTURA (alívio modesto de dor)
 ORTÓTESES (correção varus-valgus, compartimento patelo-femoral ); FITAS DE TAPE; SLEEVES;
AUXILIARES DE MARCHA/CANADIANA (lado oposto)
A diminuição da força muscular Reduz a dor
correlaciona-se com a severidade da Exercício Melhora a funcionalidade
dor e a limitação física (excepto na mão » sem evidência)
Adesão ao exercício: menos de 50% mantém programa de exercício regular após 1 ano
 Exercício + restrição calórica + perda de peso: efectivos na redução da dor
TRATAMENTO
1ª LINHA
Nenhum fármaco modifica a
história natural da doença
FARMACOLÓGICO
ANALGÉSICOS Paracetamol - Dor ligeira a moderada » controlo de sintomas
ANTI-INFLAMATÓRIOS ORAIS numa minoria de doentes
- Até 3 g/dia » toxicidade hepática
AINEs - Dor ligeira a moderada » 30% com maior alívio
de dor comparativamente ao paracetamol
- Inicialmente: tópicos ou SOS » se não há alívio
da dor » oral, dose mínima eficaz, curta duração
REAÇÕES ADVERSAS:
- Toxicidade GI: tomar AINE com as refeições;
AINE+IBP; coxib
- Toxicidade CV: principalmente com coxib
(naproxeno único AINE seguro)
- Edema e insuficiência renal (AINEs contra-
indicados em doentes com DRC estadio IV e V,
com precaução no estadio III)
- HTA
Opióides (fracos, - Dor moderada a severa
raramente fortes) - Opióides fracos (fortes raramente, se dor severa)
TRATAMENTO
1ª LINHA
Nenhum fármaco modifica a
história natural da doença
FARMACOLÓGICO
TÓPICOS AINEs
Capsaicina
GLUCOSAMINA E CONDROITINA sem benefício
INJEÇÕES INTRA-ARTICULARES Ácido hialurónico benefício limitado/sem benefício

(viscosuplementação)
Corticóides -Dor moderada a severa e derrame articular
ou outros sinais inflamatórios» doentes mais
responsivos
-Útil nas agudizações : 1 injeção a cada 4
meses. Injeções repetidas levam a perda de
cartilagem
-Eficazes a diminuir inflamação local, contudo
a resposta é variável
-Alivio sintomático modesto a curto prazo (~3
meses), com toxicidade mínima (+ joelho)
 Sintomatologia refractária
 Impotência funcional
TRATAMENTO (em detrimento de alterações imagiológicas)
T 2ª LINHA
ARTROSCOPIA
Desbridamento e lavagem: sem benefício

Meniscectomia: se ruptura meniscal aguda (não alivia dor, não melhora a
função)
Não recomendada por rotina na OA do joelho
OSTEOTOMIA
(corte no osso para melhorar alinhamento, comprimento ou rotação)
Técnica usada na OA do joelho unicompartimental (medial)
Alívio de dor durante anos antes da artroplastia
ARTRODESE
(exérese da cartilagem e aposição dos topos ósseos)
Grandes articulações: OA grave em doentes com baixo status funcional; falha ou
complicação de outros procedimentos
Pequenas articulações das mãos: bons resultados
 Sintomatologia refractária
 Impotência funcional
TRATAMENTO (em detrimento de alterações imagiológicas)
T 2ª LINHA
ARTROPLASTIA
(exérese de cartilagem com substituição por material protésico)
TOTAL- substituição de todas as superfícies ou compartimentos
PARCIAL (hemiartroplastia)- substituição de apenas uma superfície ou compartimento
UNICOMPARTIMENTAL (joelho) – substituição de apenas um compartimento (medial)
Artroplastia do joelho e anca: das cirurgias ortopédicas com melhores resultados;
» Mantém mobilidade da articulação
» Alivia a dor e melhora a função
» Taxas de sucesso superiores na artroplastia da anca
» Taxa de falha – 1%/ano (mais elevado nos obesos)
OUTROS
Transplante de condrócitos: sem eficácia
Condroplastia: pouco estudado
MEDICINA
REUMÁTICA
VERSÃO RESUMIDA
-Abordagem ao doente com Artralgias

-Abordagem ao doente com cervicalgias,
dorsalgias e lombalgias
-Osteoartrose
Daniela Oliveira
SISTEMATIZAR
Pergunta 23. Medicina e Reumatologia
PERGUNTA DA PROVA MODELO PNA 2018 tema de Raquialgias
Um homem de 48 anos de idade recorre ao serviço de urgência por uma história com 12 horas de evolução
de dormência e fraqueza no ombro e braços direitos. Refere ainda que tem tido dor cervical crescente nos
últimos quatro meses para as quais tem tomado paracetamol sem alívio. Diz ainda que um banho de água
morna e dois comprimidos de paracetamol esta manhã não aliviaram os sintomas. Fuma dois maços de
tabaco por dia e consome bebidas alcoólicas ocasionalmente. Ele é casado e tem quatro filhos. Trabalha
como operador de máquinas numa fábrica. O único internamento que tem foi para uma hernioplastia
inguinal aos 45 anos de idade. Tem 175 cm de altura e pesa 95 kg; IMC 31 kg/m2. Os sinais vitais são
temperatura 37,0ºC, frequência cardíaca 76/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 135/90
mmHg. O doente aparenta um bom estado geral e não aparenta ter sofrimento agudo. Ao exame físico
observa-se dificuldade em elevar o braço direito contra resistência, com força muscular 3/5. Apresenta
dormência no teste da sensibilidade na face látero-superior do braço direito. O reflexo bicipital está
diminuído à direita. O exame dos membros inferiores não mostra qualquer alteração.
Qual dos seguintes é o passo mais apropriado na abordagem deste doente neste momento?
A. Administrar diclofenac.
B. Fisioterapia.
C. Imobilização com colar cervical.
D. Injeção de metilprednisolona.
E. Referenciar a neurocirurgia.
SISTEMATIZAR
PERGUNTA DA PROVA MODELO PNA 2018
Um homem de 48 anos de idade recorre ao serviço de urgência por uma história com 12 horas de evolução
de dormência e fraqueza no ombro e braços direitos. Refere ainda que tem tido dor cervical crescente nos
últimos quatro meses para as quais tem tomado paracetamol sem alívio. Diz ainda que um banho de água
morna e dois comprimidos de paracetamol esta manhã não aliviaram os sintomas. Fuma dois maços de
tabaco por dia e consome bebidas alcoólicas ocasionalmente. Ele é casado e tem quatro filhos. Trabalha
como operador de máquinas numa fábrica. O único internamento que tem foi para uma hernioplastia
inguinal aos 45 anos de idade. Tem 175 cm de altura e pesa 95 kg; IMC 31 kg/m2. Os sinais vitais são
temperatura 37,0ºC, frequência cardíaca 76/min, frequência respiratória 12/min e pressão arterial 135/90
mmHg. O doente aparenta um bom estado geral e não aparenta ter sofrimento agudo. Ao exame físico
observa-se dificuldade em elevar o braço direito contra resistência, com força muscular 3/5. Apresenta
dormência no teste da sensibilidade na face látero-superior do braço direito. O reflexo bicipital está
diminuído à direita. O exame dos membros inferiores não mostra qualquer alteração.
Qual dos seguintes é o passo mais apropriado na abordagem deste doente neste momento?
A. Administrar diclofenac.
B. Fisioterapia.
C. Imobilização com colar cervical.
D. Injeção de metilprednisolona.
E. Referenciar a neurocirurgia.
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Pergunta 98. Ortopedia

Uma adolescente de 15 anos de idade é trazida ao consultório médico para a sua observação
anual de vigilância. A menarca ocorreu aos 12 anos e o ciclo menstrual é regular. Ela é boa
aluna e jogadora de basquetebol dedicada. A mãe diz que o treinador da rapariga notou que o
seu ombro direito está mais alto do que o esquerdo.
Qual dos seguintes exames de rastreio de deformidades da coluna é o mais apropriado

solicitar a esta doente?
A. Medição da amplitude de abertura dos braços

B. O teste de flexão anterior do tronco
C. Raio-x da coluna vertebral
D. Raio-x para determinar a idade óssea
E. TC da coluna cervical
SISTEMATIZAR

Uma adolescente de 15 anos de idade é trazida ao consultório médico para a sua observação
anual de vigilância. A menarca ocorreu aos 12 anos e o ciclo menstrual é regular. Ela é boa
aluna e jogadora de basquetebol dedicada. A mãe diz que o treinador da rapariga notou que o
seu ombro direito está mais alto do que o esquerdo.
Qual dos seguintes exames de rastreio de deformidades da coluna é o mais apropriado

solicitar a esta doente?
A. Medição da amplitude de abertura dos braços

B. O teste de flexão anterior do tronco
C. Raio-x da coluna vertebral
D. Raio-x para determinar a idade óssea
E. TC da coluna cervical
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Pergunta 35 ONCOLOGIA/REUMATOLOGIA

Uma mulher de 55 anos de idade recorre à consulta do médico assistente porque tem tido dor
no ombro esquerdo nos últimos dois meses. Ela fuma um maço de tabaco por dia há 25 anos.
Ao exame físico não há dor à palpação do seu ombro, mas ela não consegue abduzir o braço
além dos 25º. Ela está rouca, mas o restante exame físico é normal.
O raio-X do ombro é normal.
Qual das seguintes alternativas devia ser o próximo passo na avaliação deste
doente?
A. Artroscopia.
B. Artrografia do ombro.
C. Raio-X do tórax.
D. RM do ombro.
E. TC do ombro
SISTEMATIZAR

Uma mulher de 55 anos de idade recorre à consulta do médico assistente porque tem tido dor
no ombro esquerdo nos últimos dois meses. Ela fuma um maço de tabaco por dia há 25 anos.
Ao exame físico não há dor à palpação do seu ombro, mas ela não consegue abduzir o braço
além dos 25º. Ela está rouca, mas o restante exame físico é normal.
O raio-X do ombro é normal.
Qual das seguintes alternativas devia ser o próximo passo na avaliação deste
doente?
A. Artroscopia.
B. Artrografia do ombro.
C. Raio-X do tórax.
D. RM do ombro.
E. TC do ombro
MEDICINA
REUMÁTICA
Tabelas e algoritmos EXTRAS da versão Extensa

Capítulo Artralgias
Daniela Oliveira
Porto, 2019/2020
e-mail: danielasoff@gmail.com
ANAMNESE - PRECIPITANTES
FACTOR PRECIPITANTE DOENÇA
Trauma Osteonecrose; Rotura Meniscal; Fratura

Fármacos (VER TABELA 363.2) Quinolonas: artralgias, mialgias, tendinite/rotura do tendão
20ª EDIÇÃO
Glucocorticóides: mialgias, tendinite/ruptura do tendão,
osteonecrose , osteopenia e artrite séptica
Diurético ou Quimioterapia: gota
Infeção FR; ARe
Doenças DM STC
DRC Gota
Depressão/ FBM
insónia
MM Lombalgia
Neoplasia Miosite
OP Fratura
186
MÃO: manobras
MÃO
Tenosinovite de Quervain Manobra de Finkelstein Desvio cubital activo do punho.
Sinal de Phalen Flexão forçada completa do

punho, durante 30-60
Síndrome do túnel cárpico segundos.
Sinal de Tinel Percussão do trajecto do nervo

mediano no túnel cárpico.
187
OMBRO: manobras
OMBRO
Patologia da coifa dos Arco doloroso Dor na abdução do ombro- entre os 60 e os 120 graus
rotadores (se dor surge <60 graus » patologia da glenoumeral).
Patologia da articulação Arco doloroso Dor na abdução do ombro nas posições extremas.
acromioclavicular Teste do braço cruzado Flexão do braço a 90º, com adução.
Tendinite bicipital Manobra de palm- Flexão do braço contra resistência, com antebraço em
up/speed extensão.
Manobra de Yergason Cotovelo a 90º, supinação contra resistência.
Manobra de Jobe Dor com: braço com abdução de 60º e flexão de 30º,
Patologia da coifa dos com 1º dedo para baixo, efectua-se abdução contra
rotadores: supraespinhoso resistência .
Drop Arm Test Adução passiva até 90º - aguentar o braço ou adução
lenta – se não consegue a manobra é positiva.
Patologia da coifa dos Teste de Neer Flexão forçada do braço em pronação com estabilização
rotadores: conflito da omoplata (positiva se dor antes dos 180º).
subacromial
Teste de Hawkins Flexão do braço a 90º + rotação interna forçada.
188
JOELHO: manobras
JOELHO
Derrame sinovial Bulge sign Compressão da bolsa suprapatelar e do
pequeno/moderado compartimento lateral da rótula.
(https://www.youtube.com/watch?v=RMp6HOnS7Q0).
Derrame sinovial Choque da rótula Compressão da bolsa subquadricipital e

moderado/grande simultaneamente pressão da rótula.
Teste de Apley Em decúbito ventral, com o joelho a 90º de flexão,
aplica-se rotação interna ou rotação externa.
Teste de McMurray Em decúbito dorsal, com o joelho e coxofemoral em
Patologia Meniscal flexão de 90º, aplica-se rotação da perna com
extensão do joelho.
Patologia dos Gaveta anterior Em decúbito dorsal, o joelho em flexão, deslocar
ligamentos cruzados Gaveta posterior manualmente a tíbia anterior ou posteriormente em
relação ao fémur.
189
ANCA: manobras
ANCA
Flexo da anca Teste de Thomas Em decúbito dorsal, hiperflexão da coxa (verificar se doente
consegue manter a perna contralateral em extensão).
Sacroileite Manobras das sacroilíacas Patrick ou FABERE (flexão, abdução e rotação externa do
membro inferior)
VOLKMAN (compressão nas EIAS)
LEWIN (compressão sobre a crista-ilíaca)
GAENSLEN (a perna testada é colocada em flexão máxima;
aplica-se pressão na perna testada no sentido da flexão)
Patologia da coxo- Sinal de Percussão do Percussão do calcanhar do doente com a palma da mão.
femural Calcanhar
Rotação da Anca Dolorosa
Ciatalgia L5-S1 Laségue Decúbito dorsal » flexão passiva da coxa sobre a anca, com
joelho em extensão
Cruralgia L2-L4 Laségue invertido Decúbito ventral » extensão passiva da coxa sobre a anca
com o joelho em extensão
190
HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO
1. NÃO ARTICULAR CAUSAS MAIS COMUNS SÃO
NÃO ARTICULARES
LOCALIZAÇÃO DISTRIBUIÇÃO DOENÇA NATUREZA DURAÇÃO CLÍNICA EPIDEMIOLOGIA

ROS
NÃO FOCAL Trauma/ NÃO AGUDA CAUSA MAIS

INFLAMATÓRIO COMUM
ARTICULAR Fratura
# OP em > 60 A
Bursite e NÃO CRÓNICO CAUSA MAIS

INFLAMATÓRIO COMUM
Tendinite
< 60 A
GENERALIZADO FBM NÃO Fraqueza CAUSA MAIS
INFLAMATÓRIO COMUM
Mulher
Meia Idade
PMR* INFLAMATÓRIO Febre Causa comum

Mialgias
Idoso (>60 A)
Caucasiano
191
2. ARTICULAR AGUDO
LOCALIZAÇÃO NATUREZA DISTRIBUIÇÃO DOENÇA CLÍNICA EPIDEMIOLOGIA
E DURAÇÃO ROS
ARTICULAR INFLAMATÓRIO MONO/OLIGOARTICULAR Artrite Séptica Febre Causa comum*

(= ARTRITE) (↓↓ que
AGUDA Microcristalinas)
>60 A
Associado F. Risco
Gota ASSIMÉTRICO Causa comum

MIs Homem < 60 A
> 60 A
H.F
Pseudogota Causa comum

> 60 A
MONO/OLIGOARTICULAR EspA GI e GU Jovem
ASSIMÉTRICA Olhos Homem
MIs (ARe, APs) Ungueais
Dactilite
OLIGOARTICULAR Artrite Crónica Depende da doença
POLIARTICULAR
Inicial
Viral Quadro Febril
(P. B19, HBV, Rubéola)
192
3. ARTICULAR CRÓNICA NÃO INFLAMATÓRIA
LOCALIZAÇÃO NATUREZA DOENÇA DISTRIBUIÇÃO EPIDEMIOLOGIA
E DURAÇÃO
ARTICULAR NÃO OA OLIGO/POLIARTICULAR Causa comum

INFLAMATÓRIO IFD, IFP; 1ºCMC; JOELHO; ANCA >60 A
CRÓNICA (= ARTRALGIA Nódulos de Heberden e H.F. (N. Heberden)
NÃO Bouchard
INFLAMATÓRIA)
Osteonecrose
Charcot
193
4. ARTICULAR CRÓNICA INFLAMATÓRIA
LOCALIZAÇÃO DOENÇA DISTRIBUIÇÃO CLÍNICA EPIDEMIOLOGIA
DURAÇÃO ROS
NATUREZA
ARTICULAR Infeção Indolente (viral - MONO/OLIGOARTICULAR Febre Causa Comum
Pode ser MIGRATÓRIA
CRÓNICA HCV, bacteriana,
INFLAMATÓRIO gonococcémia)
(= ARTRITE
INFLAMATÓRIA EspA ARe MONO/OLIGO/POLIARTICUL Sistémicos Causa Comum
ASSIMÉTRICA MIs GI e GU Jovem
CRÓNICA) AXIAL Olhos
APs Causa Comum
ADITIVA Ungueais
Homem
Dactilite
AIJ Pauciarticular MONO/OLIGOARTICULAR
AR POLIARTICULAR SIMÉTRICA Causa comum

IFP; MCF; MTF Mulher
ADITIVA Meia Idade
LES POLIARTICULAR SIMÉTRICA Febre Mulher Jovem Negra

com/ sem distribuição ≈ AR Rash
Esclerodermia POLIARTICULAR SIMÉTRICA Outros

ou ASSIMÉTRICA
PM,DM,SS
194
LÍQUIDO SINOVIAL
ALGORITMO
195
D Lombalgia Aguda (< 3M)
ANAMNESE
EXAME OBJETIVO
FACTORES DE RISCO PARA UMA ETIOLOGIA GRAVE ?

TABELA 14-1
SIM NÃO
Exames TRATAMENTO
complementares de CONSERVADOR
diagnóstico
Se exames iniciais Estudo com bateria de

alterados exames mais alargado
MEDICINA
REUMÁTICA
Algoritmo e tabela EXTRAS da versão Extensa

Capítulo cervicalgias, dorsalgias e raquialgias
Daniela Oliveira
Porto, 2019/2020
Imagiologia
D da coluna vertebral
 TC Cervical
 TC dorso-lombar
198
Imagiologia
da coluna vertebral
 RMN
199
SLIDES GOLD
TRATAMENTO LA SEM LC SEM CERVICALGIA SEM LOMBALGIA CERVICALGIA
RADICULOPATIA RADCULOPATIA RADICULOPATIA COM COM
RADICULOPATIA RADICULOPATIA
CONSERVADOR Evitar Repouso - - Evitar Repouso -
Retomar AVDs Retomar AVDs
1ª LINHA
NÃO Exercícios Exercícios p/ Exercícios (se não Exercícios
lombar lombar traumática) supervisionados
- +/- mobilização
cervical
AINES
Paracetamol
+/- Relaxantes Musculares; ciclobenzaprina (cervicalgia sem radiculopatia)
2ª LINHA SIM SIM SIM SIM

Opióides Analgésicos -
(se dor grave) Antidepressivos Glicocorticóides orais alta
triciclicos dose (curso breve)
GC epidurais NÃO SIM
injectáveis (alivio sintomático temporário)
CIRURGIA NÃO CONTROVERSA NÃO SIM
- DOR Incapacitante apesar de TMO
- Defeitos NEUROLÓGICOS progressivos
FRAQUEZA MOTORA Progressiva
200
- Compressão da Medula Espinhal/CES
MEDICINA
REUMÁTICA
EXTRAS da versão Extensa

Capítulo osteoartrose
Daniela Oliveira
Porto, 2019/2020
TRATAMENTO
1ª LINHA
T TRATAMENTO CONSERVADOR FARMACOLÓGICO

Resumo de Reumatologia

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Resumo de Reumatologia

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MEDICINA

-Abordagem ao doente com Artralgias

Abordagem ao doente com

 Patologia ARTICULAR (limitação de movimentos activos e passivos)

 DOR INFLAMATÓRIA (alivia com movimento e agrava com repouso;

 RIGIDEZ INFLAMATÓRIA (matinal, prolongada,>30-60 min), alivia com

 JOELHO: bursite anserina é a mais comum

 ANCA: ciatalgia (L5-S1): Lasegue; cruralgia (L2-L4): Lasegue

 Avaliação analítica inicial: hemograma, reagentes de fase aguda

 Níveis de ácido úrico podem não se correlacionar com a gravidade

 Artrocentese se monoartrite aguda (séptica ou microcristalina),

 Radiografia: importante para avaliar o atingimento basal da

 Ecografia: avalia inflamação sinovial precoce.

 Cintigrafia: substituída pela RMN em quase todas as indicações,

 TC é útil para patologia axial.

 RMN com maior sensibilidade (versus TC) na radiculopatia e

Qual das seguintes é mais apropriada para descrever a situação clínica?

Qual das seguintes é mais apropriada para descrever a situação clínica?

Início ABRUPTO E AGUDO de dor musculo-

1. ARTRITE MONOARTICULAR AGUDA

ARTRITE SÉPTICA: quadro muito mais grave mas muito

A Patologia Peri-articular/ Não

Parte da Fig 363-1

• Não é tão frequente como as restantes

4. História Familiar Mais comum

Migratória • Febre Reumática

AGUDA • Artrite Infeciosa

EXAME DOR Profunda ou difusa Na palpação local/focal

OUTROS SIM RARAMENTE

OUTROS ARTICULAR NÃO ARTICULAR

CLÍNICA Dor TIPO INFLAMATÓRIO TIPO “MECÂNICA”

HEBERDEN – HIGH - Alterações INFLAMATÓRIAS

- Deformidade em BOTOEIRA (“boutonnière

- Deformidade em Z: subluxação da 1ºCMC com

Etiologia: Infeção gonocócica; Gota; Artrite Inflamatória (ex: Artrite reumatóide)

Etiologia: uso excessivo; Gravidez

Clinica: dor na região radial do punho

2. Articular (Osteoartrose; Artrite)

Etiologia: AR, etc (Raro OA)

Resistência à supinação com o cotovelo a 90º

Manobra de Palm-up /Speed

TENDINITE DA COIFA DOS ROTADORES E CONFLITO SUBACROMIAL

Etiologia: Associado a Atividades desportivas ou uso excessivo (com atividades que

MANOBRA DE JOBE DROP ARM TEST

- Quisto de Baker (região politeia)

 Sinal de Percussão do Calcanhar; Rotação da Anca Dolorosa (coxo-femoral)

CIATALGIA (L5-S1): CRURALGIA (L2-L4):

»Foi realizado aspiração do liquido sinovial. A análise do liquido sinovial foi a

Qual das seguintes é etiologia mais provável para a monoartrite do joelho?

1. Qual das seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?

1. Qual das seguintes é a hipótese de diagnóstico mais provável?

3. No caso de querer confirmar a presença de artrite, que exame escolheria?

O que requisitar na AVALIAÇÃO ANALÍTICA DE ROTINA?

Monitorização: manter <6 mg/dL

A. FATOR REUMATOIDE (FR) B. ANTICORPOS ANTIPÉPTICOS

1. NA AUSÊNCIA DE MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DE DOENÇA IMUNOMEDIADA NÃO PEDIR ANA

NÃO - CLARO VISCOSO NORMAL MONONUCLEAR NÃO NÃO OA

INFLAMATÓRIO TURVO ↓VISCOSO AUMENTADO POLIMORFONUCLEAR PRESENÇA NÃO GOTA

INFLAMATÓRIO OPACO ↓VISCOSO MUITO POLIMORFONUCLEAR AUSENTES SIM ARTRITE SÉPTICA

HEMORRÁGICO HEMÁTICO TRAUMA

TC de alta resolução: doença pulmonar infiltrativa (ex. Artrite reumatóide)

CAUSAS MAIS COMUNS SÃO