Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.
com
Do Departamento de Pediatria, Divisão de
Cuidados Intensivos Pediátricos, Doernbecher
Children's Hospital, Oregon Health and
Science University, Portland. Envie solicitações
de reimpressões para o Dr. Tegtmeyer no
Departamento de Pediatria, Divisão de
Cuidados Críticos Pediátricos, Doernbecher
Children's Hospital, Oregon Health and
Science University, Código postal CDRC-P, 707
SW Gaines St., Portland, OR 97239-2901, ou
em tegtmeye@ohsu.edu.
N Engl J Med 2006;355:e12.
Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts.
e12
Baixado de nejm.org por Sindi Tereza de Lima em 4 de abril de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Ojornal da nova inglaterrademedicamento
vídeos em clínica médica
Punção lombar
Miles S. Ellenby, MD, Ken Tegtmeyer, MD, Susanna Lai, MPH,
e Dana AV Braner, MD
A punção lombar é indicada tanto por razões diagnósticas quanto terapêuticas. O
conhecimento das contraindicações, da anatomia pertinente e dos métodos para
minimizar o risco de complicações são necessários para a realização segura e eficiente do
procedimento. Os riscos, embora raros, podem ser substanciais e até potencialmente
fatais. Os riscos podem ser minimizados com um entendimento adequado das
indicações, contraindicações e técnicas de procedimento.
Indicações
A punção lombar é usada para obter uma amostra de líquido cefalorraquidiano (LCR) para
auxiliar no diagnóstico de processos infecciosos, inflamatórios, oncológicos e metabólicos
(Tabela 1). As indicações terapêuticas incluem a administração de quimioterapia, antibióticos e
agentes anestésicos.
Tabela 1.Indicações e Usos da Punção Lombar.
Variável Testes realizados no LCR
Indicações de diagnóstico
Doença infecciosa Contagem de células, contagem diferencial, medição de glicose
Meningite viral, bacteriana ou fúngica e proteína, culturas
Encefalite
processo inflamatório Medição de proteínas básicas de mielina, contagem de células, culturas
Esclerose múltipla
Síndrome de Guillain-Barré
Variedade de procedimentos Contagem de células, esfregaço no concentrado celular
oncológicos Variedade de processos Medição de lactato, piruvato, glicose, proteína
metabólicos Indicações terapêuticas
Numerosos procedimentos que requerem
analgesia da parte inferior do corpo
Anestesia
Narcóticos
bupivacaina
Ventriculite e alguns tipos de meningite
Administração de antibióticos
Vancomicina
Gentamicina
Algumas leucemias e linfomas
Quimioterapia
Metotrexato
n inglês j med355;13www.nejm.org setembro28, 2006
O novo jornal inglês de medicina
Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 punção lombar

Contra-indicações
O comprometimento cardiorrespiratório pode ocorrer devido à posição que o paciente deve
assumir para realizar a punção lombar; pacientes com algum grau de comprometimento
cardiorrespiratório devem evitar a punção lombar.1O procedimento também deve ser evitado
em pacientes com sinais de hérnia cerebral, pacientes com hérnia incipiente devido ao
aumento da pressão intracraniana e naqueles com pressão intracraniana potencialmente
aumentada e sinais neurológicos focais. Se houver dúvidas, a tomografia computadorizada (TC)
craniana deve ser realizada antes da punção lombar, com a ressalva de que a TC pode não
revelar definitivamente sinais de aumento da pressão intracraniana.2A coagulopatia aumentará
o risco de hematoma espinhal, embora o nível de coagulopatia que aumenta o risco não esteja
claro. Para pacientes que já passaram por cirurgia lombar, a probabilidade de sucesso da
punção lombar pode aumentar se o procedimento for realizado por um radiologista
intervencionista usando técnicas de imagem.

Equipamento

As bandejas disponíveis comercialmente contêm os suprimentos necessários, incluindo uma agulha

espinhal com um estilete, agentes de limpeza da pele, campos cirúrgicos, tubos de coleta e um
manômetro. É preferível uma agulha de calibre 22, porque o orifício menor diminuirá o risco de
vazamento de LCR. Em geral, uma agulha medindo 1,5 pol. (3,8 cm) é usada em bebês, 2,5 pol. (6,3 cm)
em crianças e 3,5 pol. (8,9 cm) em adultos.

Posicionamento

O paciente deve assumir a posição de decúbito lateral ou sentado. A posição de

decúbito lateral é preferida, para obter uma pressão de abertura precisa e reduzir o
risco de dor de cabeça pós-punção. Como nem todos os pacientes podem ser
colocados em qualquer posição, é razoável aprender a realizar o procedimento em
decúbito esquerdo e direito, bem como na posição ereta. Uma vez situado, o
paciente deve ser instruído a adotar a posição fetal ou arquear “como um gato” com
as costas flexionadas, para aumentar o espaço entre os processos espinhosos. A
coluna lombar deve estar perpendicular à mesa com o paciente sentado e paralela à
mesa com o paciente em decúbito lateral.
Posicionamento adequado do paciente
Marcos
Desenhe uma linha visualmente entre os aspectos superiores das cristas ilíacas que cruzam a
linha média no processo espinhoso L4. Insira a agulha no espaço entre L3 e L4 ou L4 e L5, pois
esses pontos estão abaixo da terminação da medula espinhal. Você deve palpar os pontos de
referência antes de preparar a pele e aplicar anestesia local, pois esses procedimentos podem
obscurecer os pontos de referência. Use uma caneta de marcação de pele para indicar a
posição adequada.

Preparação
Depois de calçar luvas estéreis, limpe a pele sobrejacente com um desinfetante
apropriado, seja iodopovidona ou uma solução à base de clorexidina. Aplique o
desinfetante em círculos concêntricos alargados. Cubra a área com campos estéreis.

Analgesia e Sedação
A punção lombar é um procedimento doloroso e que provoca ansiedade. No mínimo, a
anestesia local é apropriada. Se o tempo permitir, você pode aplicar creme anestésico
topicamente antes de preparar a pele. Após a pele ter sido limpa e coberta, o anestésico local
pode ser infiltrado por via subcutânea. Sedativos e analgésicos sistêmicos também podem ser
usados.

n inglês j med355;13www.nejm.org setembro28, 2006

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por Sindi Tereza de Lima em 4 de abril de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 Ojornal da nova inglaterrademedicamento

Punção lombar
Depois de palpar novamente os pontos de referência, insira a agulha, com o estilete
firmemente no lugar, na face superior do processo espinhoso inferior, na linha média,
aproximadamente 15 graus cefálicos, como se apontasse para o umbigo do paciente. Dados
recentes sugerem que o uso de uma agulha com “ponta de lápis” pode diminuir o risco de
cefaléia pós-punção dural3devido ao vazamento de LCR, espalhando em vez de cortar as fibras
do saco dural. Se a agulha de bisel mais comumente usada for usada, o bisel da agulha deve
estar no plano sagital, de modo a espalhar em vez de cortar as fibras do saco dural, que correm
paralelas ao eixo espinhal.
Se posicionada corretamente, a agulha deve passar, em ordem, pela pele, tecido
subcutâneo, ligamento supraespinhoso, ligamento interespinhoso entre os processos
espinhosos, ligamento amarelo, espaço epidural, incluindo o plexo venoso vertebral
interno, dura-máter e aracnóide, até o espaço subaracnóideo e entre as raízes nervosas
da cauda equina. À medida que a agulha passa pelo ligamento amarelo, você pode sentir
uma sensação de estalo. Após este ponto, retire o estilete em intervalos de 2 mm para
avaliar o fluxo de LCR.4Se a tentativa não for bem-sucedida e o osso for encontrado, retire
a agulha para o tecido subcutâneo, sem sair da pele, e redirecione a agulha. O LCR fluirá
assim que o espaço subaracnóideo for inserido. Se a punção foi traumática, o LCR pode
Ângulo correto da agulha
estar tingido de sangue. O sangue deve clarear à medida que o LCR adicional é coletado,
a menos que a origem do sangue seja uma hemorragia subaracnóidea. Se o fluxo for
ruim, você pode girar a agulha 90 graus, pois uma raiz nervosa pode estar obstruindo a
abertura.

Pressão de abertura
Uma pressão de abertura pode ser obtida apenas de pacientes na posição de decúbito
lateral. Use um tubo flexível para conectar um manômetro ao cubo da agulha. Isso deve
ser feito antes de obter qualquer amostra. Uma medição pode ser feita depois que a
coluna de fluido parar de subir. Pode ser possível ver pulsações de movimento cardíaco
ou respiratório.

Coleta de amostras
O CSF irá pingar nos tubos de coleta; nunca deve ser aspirado porque mesmo uma
pequena quantidade de pressão negativa pode precipitar uma hemorragia. A quantidade
de líquido coletado deve ser limitada ao menor volume necessário — normalmente, 3 a 4
ml. O fluido deve ser coletado do manômetro se uma pressão de abertura foi medida
girando a torneira em direção ao paciente e drenando o fluido para um tubo. Depois de
coletar uma amostra adequada, recoloque o estilete e remova a agulha.

Seguir
O local deve ser limpo e um curativo aplicado. Apesar da crença amplamente difundida, o
Coleta de CSF
repouso no leito não diminui a incidência de dores de cabeça após a punção lombar.

complicações
Pacientes obesos podem representar um desafio devido à dificuldade em identificar
pontos de referência. Osteoartrite, espondilite anquilosante, cifoescoliose, cirurgia
lombar prévia e doença degenerativa do disco podem dificultar o procedimento. Em
pacientes com tais condições, a consulta com um anestesiologista ou radiologista
intervencionista pode ser necessária para que a punção lombar seja bem-sucedida.
As complicações da punção lombar incluem hérnia, comprometimento cardiorrespiratório,
dor local ou referida, cefaléia, sangramento, infecção, epiderme subaracnóidea

n inglês j med355;13www.nejm.org setembro28, 2006

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por Sindi Tereza de Lima em 4 de abril de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.
 punção lombar

Referências
cisto maligno e vazamento de LCR. A complicação mais comum é a cefaléia,
1.Marton KI, Gean AD. A punção lombar: um novo
ocorrendo em até 36,5% dos pacientes em até 48 horas após o procedimento. As olhar para um teste antigo. Ann Intern Med
dores de cabeça podem ser causadas pelo vazamento de LCR através do local da 1986;104:840-8.
punção em uma taxa que excede a taxa de produção de LCR. A incidência aumenta 2.Riordan FA, Cant AJ. Quando fazer uma
punção lombar. Arch Dis Child 2002;87:
em relação ao tamanho da agulha espinhal.5A complicação mais séria é a herniação, 235-7.
que pode ocorrer quando existe um grande gradiente de pressão entre os 3.Strupp M, Schueler O, Straube A, Von
compartimentos cranial e lombar. Esse gradiente pode ser aumentado durante uma Stuckrad-Barre S, Brandt T. Agulha Sprotte
“Atraumática” reduz a incidência de dores
punção lombar, resultando em herniação do tronco cerebral. Os pacientes com alto de cabeça pós-punção lombar. Neurology
risco de herniação podem ser identificados por uma anamnese completa e exame 2001;57:2310-2.
neurológico. Se ainda houver preocupação com o procedimento, a TC pode ser útil, 4.Carlson D, DiGiulio GA, Givens TG, et al.
Punção lombar. In: Fleisher GR, Ludwig S,
com a ressalva de que essas imagens podem não identificar elevações de pressão. Henretig F, eds. Manual de medicina de
No entanto, a TC não é necessária para todos os pacientes, pois pode atrasar o emergência pediátrica. 5ª ed. Baltimore:
diagnóstico e o tratamento. O sangramento é mais provável de ocorrer em um Lippincott Williams & Wilkins, 2006:
1882-3.
paciente com diátese hemorrágica. A hemorragia resultante pode causar 5.Boon JM, Abrahams PH, Meiring JH, Welch T.
compressão da medula espinhal. Não existem critérios absolutos em relação ao Punção lombar: revisão anatômica de uma
grau de coagulopatia e ao risco de sangramento, portanto, o julgamento clínico é habilidade clínica. Clin Anat 2004;17: 544-53.

necessário. Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts.

n inglês j med355;13www.nejm.org setembro28, 2006

O novo jornal inglês de medicina

Baixado de nejm.org por Sindi Tereza de Lima em 4 de abril de 2023. Apenas para uso pessoal. Nenhum outro uso sem permissão.
Copyright © 2006 Sociedade Médica de Massachusetts. Todos os direitos reservados.