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Indicações da termografia infravermelha no estudo da dor

Article · January 2009

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Marcos Brioschi Lin Yeng

Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo University of São Paulo
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Manoel Jacobsen Teixeira

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 revisão
Indicações da termografia
infravermelha no estudo da dor
Unitermos: imagem infravermelha, termografia, termometria cutânea.
Uniterms: infrared imaging, thermography, cutaneous thermometry.

Marcos Leal Brioschi

Especialista em Medicina Legal. Pós-doutor em Neurologia HC/FMUSP. Professor convidado do Programa de
Pós-Graduação em Cirurgia pela Universidade Federal do Paraná (UFPR). Membro da Academia Americana de
Termologia. Membro Aspirante do Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por Imagem. Responsável pelo
diagnóstico por infravermelho do Hospital 9 de Julho (SP). Presidente da Sociedade Brasileira de Termologia.
Contato: infrared@infraredmed.org

Lin Tchia Yeng

Professora doutora. Médica fisiatra, responsável pelo Grupo de Dor do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Membro do Centro de Dor e Liga
de Dor do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

Manoel Jacobsen Teixeira

Diretor técnico da Divisão de Neurocirurgia Funcional do Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Responsável pelo

8 Centro de Dor do HC/FMUSP. Diretor da Liga de Dor da FMUSP e da Escola de Enfermagem da USP.

O comprometimento ético de tratar a dor obri-
ga investigação para determinar aquelas técnicas e
métodos que facilitarão diagnósticos e tratamentos
que sejam seguros e eficazes, ainda obriga a utili-
zação destes métodos na prática clínica.
A termografia infravermelha (IR) é um exame
diagnóstico funcional que mensura a energia infra-
vermelha emitida pelo corpo, demonstrando por
imagem de alta resolução a distribuição térmica da
superfície cutânea. O aparelho consiste de um
radiômetro que capta as ondas infravermelhas
emitidas pelo corpo sem nenhum tipo de contato
ou radiação iônica. A energia emitida por unidade
de tempo aumenta à medida que a temperatura
aumenta. Dessa forma se pode mensurar a tempe-
ratura a partir da energia emitida pela superfície
cutânea de forma totalmente segura, isto é, sem
contraindicação alguma.
A energia irradiada pelo corpo depende da
emissividade de sua superfície. E o corpo humano
atinge valores maiores que 97,8% no comprimento
de onda do infravermelho longo, entre 7,5 e 13 µm.
Por tratar-se de um método que mensura on-
das de radiação infravermelha, utiliza-se o termo
hiper-radiação para indicar o aquecimento provo-
cado pelo aumento do fluxo sanguíneo local devi-
do à hipoatividade neurovegetativa simpática va-
somotora e hiporradiação no caso de resfriamento
por diminuição do fluxo sanguíneo ou hiperativi-
dade neurovegetativa simpática vasomotora. Ana-
lisa-se a distribuição cutânea de mudanças térmi-
cas (mapa) de até 0,07oC não discerníveis pela sen-
sibilidade humana.
INDICAÇÃO GERAL
O diagnóstico diferencial das dores crônicas
relacionadas aos tecidos moles é ainda um desafio.
Do extremo da simulação ao frustrante dilema da
dor crônica sem diagnóstico, a documentação tem
sido baseada na, maioria das vezes, experiência
clínica do profissional de saúde.

DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009


Figura 1 - Paciente com SDRC em mão direita confirmado pela sequência de imagens após teste de estímulo frio. Notar
a hiper-radiação reativa em mão devido à inibição do reflexo vasoconstritor.
Estabelecer às causas relacionadas à dor crôni-
ca costuma ficar na dependência, sobretudo, da
história do paciente e de completo exame físico.
No entanto, devido à subjetividade que cada paci-
ente refere seus sintomas, nem sempre se identifi-
ca a etiologia do problema na avaliação clínica. O
não reconhecimento da efetiva causa geradora da
dor é responsável por numerosos diagnósticos er-
rôneos e insucessos terapêuticos, de sintomas do-
lorosos crônicos, perda da produtividade e conse-
quente incapacidade biopsicossocial. Em virtude
disso, muitos doentes com dor crônica são consi-
derados simuladores, hipocondríacos e neuróticos,
apresentando anormalidades psicossomáticas ou
transtornos psíquicos.
Cerca de 87% dos pacientes com dor crônica
não tem um substrato anatômico demonstrável por
exames rotineiros de imagem que explique sua dor.
Na maioria dos casos são disfunções do sistema
neuro-osteomuscular, o que justifica o uso de ou-
tros recursos diagnósticos, sobretudo funcionais,
que possam auxiliar no estudo da dor e no direcio-
namento clínico e terapêutico desses pacientes. E
nestes casos a imagem infravermelha deve ser utili-
zada.
Já previsto na tabela da Associação Médica Brasi-
leira com o nome termometria cutânea (39.01.007-4),
é solicitado na quantidade de 34 territórios para
avaliação que abranja toda região cervical e mem-
bros superiores, 36 para lombossacral e membros
inferiores, 36 tronco e 28 cefálico1,2.
SÍNDROME DE DOR REGIONAL COMPLEXA
(SDRC)
A detecção precoce da SDRC é fundamental
para o sucesso do tratamento, embora a detecção
no estágio inicial seja difícil, pois os sinais e sinto-
Brioschi, M.L. et al.
mas imitam os de outras enfermidades. Uma das
principais indicações do IR são, portanto, o diag-
nóstico precoce e o diferencial da SDRC1.
Nos primeiros estágios desse distúrbio neuro-
vegetativo, a IR pode revelar precocemente súbi-
tas mudanças assimétricas de temperatura relacio-
nadas com a instabilidade vasomotora inicial, com
sensibilidade 93% e especificidade de 89%, poden-
do definir o bloqueio simpático mais corretamen-
te. Particularmente útil no diagnóstico diferencial
das condições com sinais e sintomas que mimetizam
SDRC, como mononeuropatias periféricas, síndro-
me pós-traumática, inflamação localizada e doen-
ça vascular (vasoespasmos).
Na SDRC tipo I aguda, o membro acometido 9
se apresenta hiporradiante, entretanto após o teste
de estímulo ao frio, em que se mergulha o mem-
bro sadio colateral em água a 10oC, ocorre vasodi-
latação imediata do membro comprometido devi-
do aumento do fluxo sanguíneo (Figura 1). Eviden-
cia-se uma hiper-radiação no membro afetado de-
vido à inibição do reflexo vasoconstritor com dife-
renças maiores que 1oC. A inibição central da ativi-
dade simpática produz diminuição na liberação de
norepinefrina nestas terminações nervosas.
Na SDRC tipo I crônica evolui com hiper-radi-
ação devido à vasodilatação do membro compro-
metido, sem preservação do reflexo vasoconstritor
após teste de estímulo ao frio. Há vasodilatação
axônica reflexa devido à inibição ou à perda com-
pleta do reflexo vasoconstritor após teste de estí-
mulo frio do membro contralateral.
Nestas duas situações se confirma o distúrbio,
corroborando tratamentos medicamentosos espe-
cíficos e até mesmo bloqueio de gânglio simpático.
Já na síndrome de lesão pós-traumática ocasio-
nado por trauma agudo, apesar da assimetria e hi-
porradiação do membro afetado, esta diferente-
DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009
 Indicações da termografia
infravermelha no estudo da dor
mente da SDRC persiste ou se agrava após teste
provocativo ao estímulo frio, devido à vasoconstri-
ção, pois há preservação nítida do reflexo vasocons-
tritor.
Na mononeuropatia de fibras C (excitação no-
ciceptiva aferente de fibras finas) produz tanto li-
beração ortodrômica quanto antidrômica de subs-
tâncias vasodilatadoras nas terminações nervosas,
em especial SP e CGRP. Os efeitos vasodilatadores
induzem aumento da temperatura cutânea e, con-
sequentemente, maior emissão infravermelha. A
hiper-radiação é independente da atividade sim-
pática e é localizada no território de inervação das
fibras C. Observa-se na IR, hiper-radiação limitada
ao território nervoso com preservação do reflexo
vasoconstritor após teste de estímulo ao frio ou plan-
tar difuso no caso do pé diabético.
Note que o teste da função autônoma em água
fria é útil na identificação dos pacientes com um
componente mediado simpaticamente e que irá
reagir ao bloqueio dos nervos simpáticos. Esses
pacientes que respondem ao teste da função autô-
10 noma em água fria e que caracteristicamente não
respondem ao bloqueio dos nervos simpáticos são
inclinados ao diagnóstico de dor simpaticamente
independente (SIP), forma de SDRC I.
A falta de concordância na detecção, diagnós-
tico, discernimento e precisão da SDRC surgiram
a partir de uma tendência de invocar o bloqueio
simpático como uma medida diagnóstica absolu-
ta. É importante lembrar que, enquanto alguns
doentes com SDRC I são suscetíveis aos simpato-
miméticos (por exemplo, antagonistas adrenérgi-
cos sistemicamente administrados, bloqueio sim-
pático intervencional), tais dores mantidas pelo sim-
pático não ocorrem em todos os casos de CRPS I,
e, por conseguinte, não é um critério totalmente
excludente. Além do que, é um procedimento que
tem riscos e não deve ser utilizado indiscrimina-
damente.
Pode-se, dessa maneira, monitorar por IR a in-
dicação e eficácia do bloqueio simpático, simpa-
tectomia ou estimulação elétrica medular e avaliar
sua progressão e resposta ao tratamento. Após blo-
queio a IR é útil na avaliação do grau de inibição
simpática da extremidade lesada.
DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009
SÍNDROMES MIOFASCIAIS
O diagnóstico da síndrome dolorosa miofascial
(SDM) depende, sobretudo, da história e do exa-
me físico. No entanto, devido à subjetividade que
cada paciente refere seus sintomas e circunstânci-
as psicossociais, nem sempre se identifica a síndro-
me e especialmente todos os seus pontos gatilho
(PG) característicos num exame clínico. O exami-
nador deve ser bem treinado e experiente na ava-
liação destes pacientes, pois a confiabilidade
interexaminadores varia de 35% a 74%, tornando
imprescindível associação de métodos que aumen-
tem a sensibilidade clínica. Com 82% de sensibili-
dade e 74% de especificidade o IR auxilia na do-
cumentação objetiva por imagem da SDM e seus
PG miofasciais, além de seu acompanhamento te-
rapêutico. Os PG sintomáticos aparecem como áre-
as de projeção hiper-radiantes (hot spots) bem de-
limitados, podendo estar ou não associados com
hiporradiação na zona de dor referida somática
(Figura 2). Tanto com o tratamento medicamento-
so quanto bloqueio anestésico, mesoterapia ou
acupuntura eles podem regredir2,3.
A imagem IR é pontualmente importante nos
casos em que o paciente se queixa de dor crônica
referida nas extremidades e pode ser incorretamen-
te diagnosticado como tendo radiculopatia. Os PG
do piriforme ou glúteo mínimo, por exemplo, po-
dem ser erroneamente interpretados como radicu-
lopatia ciática, se não confirmados por exame po-
sitivo de IR, mesmo falso-positivo na ressonância
magnética4. Assim como, também, diferenciar das
dores de origem articular, como da síndrome face-
tária, espondilolisteses, fraturas de estresse, disco-
patias, bursites, entesopatias, que se apresentam
com um padrão típico no esclerótomo correspon-
dente. Além de orientar tratamentos dirigidos, como
infiltração dos PG ou acupuntura dos pontos “Ah
Schi”. Ao monitorar com imagens todo o tratamento
por acupuntura, é possível alcançar efetividade te-
rapêutica de 93,1%3.
Bonica e Kellgren demonstraram que as dores
originárias dos músculos são referidas a porções
segmentares da pele5,6. Fisher e Chang concluíram
que a hiper-radiação cutânea sobre os PG é atribuí-

Figura 2 - Diagrama de dor do ponto gatilho do músculo elevador da escápula com sua respectiva imagem infravermelha
em paciente com reflexo somatossomático.
da por uma resposta reflexa medular somatocutâ-
nea provocada pela disfunção miofascial, indepen-
dente da profundidade em que o músculo se en-
contre. A dor precipita vasodilatação da derme com
inibição de receptores alfa-adrenérgicos, devido a
impulsos nociceptivos locais dos PG, provocados
por contratura, isquemia e liberação de substânci-
as algogênicas (substância P, histamina, bradicinina,
prostaglandinas, óxido nítrico)7.
Também é possível identificar precocemente por
IR uma situação menos comum de hiporradiação e
vasoconstrição persistente devido à dor referida
somática, a síndrome pós-traumática já comentada.
Diversos autores demonstraram que a vasoconstri-
ção associada com lesões musculares, ligamentares
ou articulares têm mal prognóstico e maior tempo
de recuperação8,9. O que torna prudente a investi-
gação por IR o mais breve possível nos casos de trau-
matismo ou lesão aguda, especialmente em atletas
profissionais. É possível identificar um pior prognósti-
co pela presença de vasoconstrição (hiperatividade
simpática sem instabilidade vasomotora ao teste de
estímulo frio) e orientar uma abordagem terapêuti-
ca dirigida e mais agressiva, aumentando as chances
de uma recuperação mais rápida e completa.
Diagnóstico diferencial com fibromialgia
A fibromialgia é uma síndrome crônica carac-
terizada por queixas dolorosas músculo-esqueléti-
Brioschi, M.L. et al.
cas difusas, presença de pontos dolorosos em regi-
ões anatomicamente bem determinadas e por cri-
térios bem definidos pelo Colégio Americano de
Reumatologia10. O diagnóstico dessa síndrome é
eminentemente clínico.
Entretanto, o paciente com fibromialgia apre- 11
senta uma imagem IR hiper-radiante característica,
de menor intensidade que na disfunção miofascial,
porém ampla e difusa sobre os pontos clássicos da
doença, extensamente distribuída sobre a região
cervicotorácica em forma de “manto”, região lom-
bar e glútea. Cerca de 70% dos casos estão associ-
ados ao fenômeno de Raynaud leve com extremi-
dades frias e hiper-radiação periocular, devido con-
gestão venosa palpebral provocada por distúrbio
do sono (Figura 3)11.
A imagem simétrica, porém anormal, sugere
alteração do mecanismo central de termorregulação
ainda pouco compreendido11. A imagem térmica
oferece um critério objetivo no diagnóstico com-
plementar da fibromialgia12,13 que, geralmente, tem
sintomatologia vaga associada a componente psi-
cossomático muito forte14. A IR pode ser um méto-
do auxiliar na documentação diagnóstica e acom-
panhamento desta síndrome11,13,15-17, principalmen-
te quando associada a outras doenças que passam
despercebidas, como artrites reumatóides sorone-
gativas; neuropatias compressivas periféricas; sín-
drome miofascial, tendinopatias e outras11.
DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009
 Indicações da termografia
infravermelha no estudo da dor

Figura 3 - Hiper-radiação ampla e simétrica junto aos pontos clássicos da fibromialgia, associado à hiporradiação das
mãos (fenômeno de Raynaud) e hiper-radiação periocular (distúrbio do sono).

12

Figura 4 - Diagrama de alteração térmica e sua respectiva imagem infravermelha em paciente com radiculopatia L5
esquerda. Observar heat flame lombar nível L4-L5 associado à assimetria de membros inferiores com hiporradiação
seguindo dermátomo de L5 esquerdo.

NEUROPATIAS imagem “em chama” (heat flame), correspondente

Seja na compressão de nervos periféricos, como
mediano, ulnar, tibial, illioinguinal cutâneo lateral
da coxa e outros, radiculares e até mesmo plexula-
res, como no caso da síndrome do desfiladeiro to-
rácico, a disfunção nervosa é acompanhada por
uma alteração de radiação IR exatamente no der-
mátomo correspondente, facilitando o diagnóstico
nos casos difíceis ou que não foram identificados
por outros exames. Bem como na avaliação con-
junta de outras síndromes aqui descritas em um
único exame.
Nas lesões em nível lombossacral pode haver
uma extensão hiper-radiante linear paramediana,
aos ramos cutâneos do ramo posterior do nervo
espinhal envolvido, além de diminuição da radia-
ção IR no dermátomo, achado típico vista em mais
de 80% dos casos de discopatias crônicas (Figura
4). A imagem IR se correlaciona com a RM e tomo-
grafia em 94% e 87% dos casos, respectivamente.
Apesar de identificar o nível da lesão, com preci-
são maior que 84%, é um diagnóstico funcional e
não anatômico, para o estudo da dor.
Esta imagem alterada tem uma correspondên-
cia de 89% com a clínica do paciente, diretamente
proporcional ao grau de dor, auxiliando na deter-
minação do prognóstico, recuperação pós-opera-
tória e avaliação de dor recorrente na síndrome pós-

DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009


Figura 5 - Imagem infravermelha demonstrando hiper-radiação de joelho e punho direito em paciente com artrite
reumatóide soronegativa.
laminectomia. A gravidade dos sintomas pode ser
avaliada pela magnitude da assimetria infraverme-
lha entre os membros.
ATIVIDADE INFLAMATÓRIA
A temperatura é um dos sinais mais importan-
tes da inflamação e único entre os sinais cardinais
(dor, edema, calor, hiperemia e limitação do movi-
mento) que pode ser mensurado objetivamente e
com precisão (Figura 5). A mensuração de tempe-
raturas absolutas da superfície corporal, por meio
da IR quantitativa, permitiu seu uso na Reumatolo-
gia para o diagnóstico e acompanhamento das do-
enças inflamatórias do sistema músculo-esqueléti-
co18,19.
Graças à sua alta resolução de imagem se pode
identificar facilmente artrites, tendinopatias, bur-
sistes, sacroileítes, fasciítes, sinovites, epicondilites,
costocondrites, doença de Paget e outras doenças
inflamatórias. Já foi demonstrada em diversos estu-
dos tanto sua alta correlação positiva com exames
de imagem, como cintilografia e ultrassonografia,
quanto com índice articular de Ritchie, escore de
Mallya, força apreensão, rigidez matinal, VHS, VAS
e migração leucocitária nos casos de artrite reuma-
tóide. Prestando-se assim no diagnóstico comple-
mentar por avaliação do corpo inteiro, especial-
mente nos casos soronegativos, acompanhamento
terapêutico e prognóstico18,19.
Não foi escopo deste artigo abordar as indica-
ções relacionadas às dores viscerais e cefaléias.
Brioschi, M.L. et al.
COMENTÁRIOS FINAIS
Apesar de sua alta especificidade, o mais im-
portante é sua maior sensibilidade, que permite
identificar disfunções nos pacientes com dores crô-
nicas, muitas vezes único achado na ausência de
outras alterações anatômicas19. Em um único exa-
me, inócuo, abrangendo extensa área corporal,
permite uma completa avaliação nos casos de LER- 13
DORT, auxiliando inclusive na documentação e
perícia médica nas situações que envolvem litígio.
No processo de decisão terapêutica a imagem
IR deve ser resguardada como parte de uma infor-
mação a ser integrada sempre com outros dados
clínicos. A imagem IR não demonstra a presença
de dor, mas sim as alterações vasomotoras nas mes-
mas áreas de projeção.
O número crescente de artigos a respeito das
aplicações da imagem IR tem definido seu papel
na prática médica, tornando-a de grande valor no
estudo da dor, especialmente na documentação por
imagem das alterações vasomotoras envolvidas.
A Medicina se dedica na prestação de assistên-
cia tecnicamente correta e segura ao paciente. A
investigação diagnóstica facilita este fim, oferecen-
do conhecimento que: 1) permite que o clínico
avalie o valor relativo dos riscos e benefícios de
aplicações terapêuticas e, em última instância, re-
solver os impasses clínicos; e 2) habilita os pacien-
tes a serem informados e participarem nas deci-
sões relevantes para os cuidados clínicos, diminu-
indo assim a sua inerente vulnerabilidade e desi-
DOR é coisa séria - VOL. 5 - Nº 1 - JANEIRO/2009
 Indicações da termografia
infravermelha no estudo da dor
gualdades de força e capacidade. As obrigações
éticas e práticas são mutuamente apoiadas. Assim,
argumentamos que a investigação clínica e funcio-
nal da utilização da representação gráfica, obtida
por imagem infravermelha (IR), é ao mesmo tem-
po eticamente imperativa e pragmaticamente váli-
da no estudo da dor.
“Em qualquer parte do corpo onde
houver excesso de calor ou frio,
a doença estará lá para ser descoberta.”
Hipócrates de Cós, Pai da Medicina, 400 a.C.
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