CICATRIZES NEUROBIOLGICAS DO TEPT

Rodrigo Grassi-Oliveira
Giovanni Kuckartz Pergher
Lilian Milnitsky Stein

E
m 1890, o psiclogo William James pro- dos, implicam num "preo" a ser pago pelo corpo.
ps, em sua obra The Principies of Quando a resposta alosttica excessiva ou inefi-
Psychology, que uma experincia vivi- caz, considera-se a existncia de um "peso alost-
da poderia gerar uma impresso to excitante do tico". Caso esses mecanismos adaptativos sejam
ponto de vista emocional, que seria capaz de dei- acionados repetitivamente, o organismo passa a
xar uma marca (cicatriz) nos tecidos cerebrais funcionar em um "estado alosttico". Presume-se
(James, 1890). Algumas dcadas depois, Hans ento que funcionar em um estado de peso
Selye publicou uma carta na revista Nature (Seyle, alosttico provavelmente sai muito "caro" para o
1936) na qual descreveu uma sndrome caracteri- corpo (McEwen, 2003).
zada por hipertrofia da glndula adrenal, ulcera- Nesse contexto o trauma psquico poderia ser
o gastrointestinal e involuo timicolinftica, que entendido como uma dificuldade do indivduo na
<e desenvolvia aps o corpo ser exposto a algum habilidade de integrar uma experincia emocional
tipo de agente nocivo (estressor). A essa resposta individual (subjetiva) de ameaa vida, integri-
fsica chamou de estresse. Seyle prope ainda a dade corporal ou sanidade. Seria uma dificulda-
existncia de uma Sndrome Geral de Adaptao, de na adaptao que se traduz no desenvolvimen-
que seria um processo adaptativo emergencial, to de um estado de peso alosttico. O preo desse
.uivado perante um estressor, cujo objetivo seria a processo poderia ser traduzido em diversas conse-
preservao de um equilbrio das funes respons- quncias neurobiolgicas.
veis para a sobrevivncia (Pack & Palkovits, O objetivo desse captulo ser expor alguns
2001) ou homeostase (Canon, 1929). achados na literatura especializada no que se refere
Assim, toda vez que um indivduo se v diante s possveis consequncias neurobiolgicas associa-
de uma situao fsica ou psicossocial adversa das com o Transtorno de Estresse Ps-Traumtico
forado a se adaptar para manter sua sobrevivncia. (TEPT). Assim, partindo do significado mdico da
Alostase o termo utilizado para se referir aos pro- palavra cicatriz , mais especificamente da expresso
1

cessos de adaptao utilizados para manter a cicatriz biolgica , reuniu-se alguns dos estudos 2

estabilidade de um organismo (sua homeostase) mais expressivos de investigao por neuroimagem

>?r meio de processos ativos que, quando aciona- das cicatrizes neurolgicas associadas ao TEPT.

"Marca deixada na pele, ou em outro rgo, pelo tecido fibroso gue recompe as partes lesadas" (Ferreira, 1999).
. 3!DO cicatrizes biolgicas utilizado pelo Dr. Martin Teicher, professor da Harvard University, para se referir cascata de efeitos
-seculares e neurobiolgicos induzidos pelo abuso e negligncia na infncia, que alteram de modo irreversvel o desenvolvimento neuronal
"r^her. 2002).
 Cicatrizes Neurobiolgicas do TEPT
O Incio
Os estudos de neuroimagem no TEPT incluem
todos os estudos que utilizam tcnicas radiolgicas
na investigao de achados sobre a estrutura e/ou
funo do crebro. O primeiro estudo radiolgico
realizado com pacientes que tinham sido expostos
a situaes traumticas foi realizado por Thygesen,
Hermann & Willanger (1970). Esses autores sub-
meteram sobreviventes de campos de concentrao
da Segunda Guerra Mundial a um exame chamado
pneumoencefalografia, ou seja, injees de ar eram
aplicadas no espao crebro-espinhal e aps isso
era obtida uma imagem por meio de raios-X
simples. O estudo identificou "diversos graus de
atrofia cerebral" e "encefalopatia difusa" em mais
de 81% dos casos, embora os exames tenham sido
avaliados visualmente, sem medidas quantitativas
dessa atrofia.
A Dcada do Crebro
Felizmente, aps a dcada de 1990 ter sido
dedicada ao estudo do crebro pela Library of
Congress e o National Institute of Mental Health
of the National Institutes of Health dos Estados
Unidos, tcnicas mais avanadas de investigao
por neuroimagem foram desenvolvidas. A Resso-
nncia Magntica (do ingls, Magnetic Resonan-
ce Imaging - MRI) um exame muito seguro, pois
no utiliza radiao ionizante. Ela possibilita ob-
ter cortes tomogrficos em muitos e diferentes pla-
nos, dando uma viso panormica da rea do corpo
de interesse, alm de mostrar caractersticas dos
diferentes tecidos do corpo. O paciente entra den-
tro de um campo magntico que vai alinhar os
spins dos tomos de hidrognio do seu corpo, aps
3 do TEPT tm focado, principalmente, a aferio
isso, ondas de radiofrequncia so aplicadas
pulsadamente para desalinhar novamente esses
spins. Um computador cria as imagens a partir do
tempo e das coordenadas que foram utilizados
energia e de momento que flui numa partcula numa determinada direo.
nesse desalinhamento. A MRI muito boa para
estudar estruturas neurolgicas. Porm, quando o
objetivo poder estudar a funo dessas estruturas,
necessita-se de outros exames de imagem.
A Ressonncia Magntica Funcional (functio-
nal magnetic resonance image - fMRI) uma tc-
nica que utiliza a MRI associada percepo das
mudanas locais da concentrao de deoxihemo-
globina, de modo que, quando h um aumento do
fluxo sanguneo cerebral em determinada regio
com maior atividade, a oferta de oxignio supera
o consumo com uma aparente reduo da
deoxihemoglobina. A Tomografia por Emisso de
Psitrons (positron emission tomography - PET)
o exame mais utilizado na maioria das publica-
es sobre investigao de neuroimagem funcional
no TEPT. A PET avalia o fluxo sanguneo e o
metabolismo cerebral. Nas reas cerebrais em que
existe maior atividade neuronal identifica-se um
maior consumo de glicose e um maior aumento do
fluxo sanguneo cerebral. Isso faz com que as ta-
xas de glicose sangunea diminuam nessas reas,
por isso, a PET avalia a funo cerebral em tempo
real. Durante o exame, injeta-se gua radioativa
(H2[0-15]) para se avaliar o fluxo sanguneo e
glicose radioativa ([18F]2 fluoro-2-desoxiglicose
ou FDG) para se avaliar o metabolismo. Essas
substncias emitem psitrons que colidem com os
eltrons do crebro, criando duas bandas de luz
que so emitidas e, assim, captadas por uma
cmera. O computador usa essas informaes para
reconstruir uma imagem do metabolismo cerebral
ou dos padres de perfuso sangunea.
Estudos Estruturais
Os estudos que utilizam a MRI na investigao
do volume do hipocampo, uma estrutura
relacionada com os processos de aprendizagem e
memria. Esse enfoque vai ao encontro das pes-
quisas realizadas em animais, cujos resultados
56
 Rodrigo Grassi-Oliveira, Giovanni Kuckartz Pergher e Lilian Milnitsky Stein
mostram que altos nveis de cortisol parecem estar
relacionados com danos hipocampais (Mathew et
al, 2003). Um dos pesquisadores mais expressivos
nesse tipo de metodologia o psiquiatra Dr. J.
Douglas Bremner, atualmente professor da Emory
University, que, na ltima dcada, se dedicou a
publicar extensamente sobre neuroimagem e TEPT.
Um dos seus primeiros artigos de impacto
Bremner et ai, 1995) comparou o volume hipo-
campal, aferido por MRI, entre combatentes vete-
ranos do Vietn com TEPT (n - 26) e sujeitos
-audveis (n = 22), pareados para variveis que
pudessem alterar o volume do hipocampo,
incluindo idade, sexo, raa, tempo de escolaridade,
peso, altura, hemisfrio dominante e anos de abu-
so de lcool. O grupo com TEPT evidenciou 8%
de diminuio no volume do hipocampo direito
quando comparado ao grupo-controle (1184 vs.
! 286 mm ; p<0,05), apesar de no haver diminui-
3 esquerdo correlacionou-se negativamente com os
o volumtrica significativa em outras estruturas
cerebrais como o lobo temporal, amgdala e
caudado. Alm disso, os autores verificaram um
prejuzo da memria verbal de curto prazo
(^ecodaCjoYwe?) aeriape\a"ksca\ e "Memria
Wechsler, que se correlacionou positivamente com
a diminuio de volume no hipocampo direito nos
pacientes com TEPT (r = 0,64; p<0,05). Em outro
estudo, realizado com homens e mulheres adultos
com histria de abuso sexual e/ou fsico severo e
TEPT (n = 17), Bremner et al, (1997a) compararam
o volume hipocampal, avaliado por MRI, desses
pacientes com controles saudveis (n = 17), tam-
bm pareados para os fatores de confuso utiliza-
dos em seu primeiro estudo supracitado. Nessa
pesquisa foi observada uma reduo de 12% no
volume do hipocampo esquerdo no grupo com
TEPT/abuso em relao ao grupo-controle
(p<0,05) sem outras diferenas neuroestruturais.
O estudo tambm observou que os sintomas de
TEPT foram correlacionados positivamente com
a reduo volumtrica hipocampal.
Villarreal et al. (2002), em um estudo mais
recente, avaliaram com MRI o volume hipocam-
pal, o volume enceflico total de substncia bran-
ca (VSB) e cinzenta (VSC) e o volume de lquido
cefalorraquiadiano (LCR) de pacientes ambula-
toriais com TEPT. O somatrio de todas essas
medidas foi chamado de volume intracraniano to-
tal (VIC). Os grupos foram pareados com controles
saudveis, porm, esse estudo obedeceu critrios
mais rigorosos que os trabalhos anteriormente
citados no controle das variveis potencialmente
confusas, incluindo sintomas de depresso e ansie-
dade (Inventrios Beck-BDIzBAI). Os resultados
mostraram que apesar dos dois grupos no diferi-
rem no VIC, os indivduos com TEPT possuam
uma maior relao de volume de LCR/VIC
(p<0,01) e uma menor relao VSB/VIC (p = 0,03),
achados consistentes com uma atrofia generalizada
de substncia branca. Alm disso, mostravam di-
minuio hipocampal generalizada, reduo de
10% no volume do lado direito (p<0,01) e 13% do
esquerdo (p<0,01), mesmo corrigindo-se os
resultados de acordo com a varivel tempo de
intoxicao por lcool. O volume hipocampal
escores nas escalas de TEPT (r = -0,66, p = 0,02) e
depresso (r = -0,63, p = 0,03), embora uma anlise
de regresso passo a passo tenha apontado que o
TEPT O&VV um papel Tcvavs sVgmicatvvo na pre-
dio de volume hipocampal esquerdo (p = 0,03).
Cabe ressaltar que de extrema importncia o
controle da varivel "abuso de lcool" em virtude
dos efeitos neurotxicos do etanol e da elevada
co-morbidade com TEPT (Agartz, Momenan,
Rawlings, Kerich, & Hommer, 1999). Todavia
existe um estudo piloto publicado por Hedges et
al. (2003) que avalia veteranos da guerra do Vietn
com (n = 4) e sem (n = 4) TEPT. Esses participan-
tes jamais Fizeram uso de lcool, em virtude de
motivos religiosos. Os autores verificaram que.
aps os grupos serem avaliados por MRI, o grupo
com TEPT evidenciou diminuio bilateral hipo-
campal (p = 0,02). Assim, sugerem que, apesar do
pequeno nmero de participantes, h evidncia de
associao entre TEPT e atrofia hipocampal,
mesmo na ausncia de abuso de lcool.
Gurvits et al (1996) avaliaram o volume do hi-
pocampo numa amostra clnica de combatentes ve-
teranos do Vietn com TEPT (n = 7) e em dois
grupos-controles: veteranos sem TEPT (n = 7) e no-
veteranos saudveis (n = 8). Os autores encontraram
uma atrofia de 26% no volume hipocampal esquerdo
e 22% no hipocampo direito nos indivduos do grupo
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 Rodrigo Grassi-Oliveira, Giovanni Kuckartz Pergher e Lilian Milnitsky Stein
mostram que altos nveis de cortisol parecem estar
relacionados com danos hipocampais (Mathew et
ai, 2003). Um dos pesquisadores mais expressivos
nesse tipo de metodologia o psiquiatra Dr. J.
Douglas Bremner, atualmente professor da Emory
University, que, na ltima dcada, se dedicou a
publicar extensamente sobre neuroimagem e TEPT.
Um dos seus primeiros artigos de impacto
Bremner et al, 1995) comparou o volume hipo-
campal, aferido por MRI, entre combatentes vete-
ranos do Vietn com TEPT (n = 26) e sujeitos
-audveis (n = 22), pareados para variveis que
pudessem alterar o volume do hipocampo,
incluindo idade, sexo, raa, tempo de escolaridade,
peso, altura, hemisfrio dominante e anos de abu-
so de lcool. O grupo com TEPT evidenciou 8%
de diminuio no volume do hipocampo direito
quando comparado ao grupo-controle (1184 vs.
! 286 mm ; p<0.05), apesar de no haver diminui-
3 esquerdo correlacionou-se negativamente com os
o volumtrica significativa em outras estruturas
cerebrais como o lobo temporal, amgdala e
caudado. Alm disso, os autores verificaram um
prejuzo da memria verbal de curto prazo
i recordao livre) aferida pela Escala de Memria
Wechsler, que se correlacionou positivamente com
a diminuio de volume no hipocampo direito nos
pacientes com TEPT (r = 0,64; p<0,05). Em outro
estudo, realizado com homens e mulheres adultos
com histria de abuso sexual e/ou fsico severo e
TEPT (n = 17), Bremner et al. (1997a) compararam
o volume hipocampal, avaliado por MRI, desses
pacientes com controles saudveis (n = 17), tam-
bm pareados para os fatores de confuso utiliza-
dos em seu primeiro estudo supracitado. Nessa
pesquisa foi observada uma reduo de 12% no
volume do hipocampo esquerdo no grupo com
TEPT/abuso em relao ao grupo-controle
p<0,05) sem outras diferenas neuroestruturais.
O estudo tambm observou que os sintomas de
TEPT foram correlacionados positivamente com
a reduo volumtrica hipocampal.
Villarreal et al. (2002), em um estudo mais
recente, avaliaram com MRI o volume hipocam-
pal, o volume enceflico total de substncia bran-
ca (VSB) e cinzenta (VSC) e o volume de lquido
cefalorraquiadiano (LCR) de pacientes ambula-
toriais com TEPT. O somatrio de todas essas
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medidas foi chamado de volume intracraniano to-
tal (VIC). Os grupos foram pareados com controles
saudveis, porm, esse estudo obedeceu critrios
mais rigorosos que os trabalhos anteriormente
citados no controle das variveis potencialmente
confusas, incluindo sintomas de depresso e ansie-
dade (Inventrios Beck-BDIzBAI). Os resultados
mostraram que apesar dos dois grupos no diferi-
rem no VIC, os indivduos com TEPT possuam
uma maior relao de volume de LCR/VIC
(p<0,01) e uma menor relao VSB/VIC (p = 0,03),
achados consistentes com uma atrofia generalizada
de substncia branca. Alm disso, mostravam di-
minuio hipocampal generalizada, reduo de
10% no volume do lado direito (p<0,01) e 13% do
esquerdo (p<0,01), mesmo corrigindo-se os
resultados de acordo com a varivel tempo de
intoxicao por lcool. O volume hipocampal
escores nas escalas de TEPT (r = -0,66, p = 0,02) e
depresso (r = -0,63. p = 0,03), embora uma anlise
de regresso passo a passo tenha apontado que o
TEPT possui um papel mais significativo na pre-
dio de volume hipocampal esquerdo (p = 0,03).
Cabe ressaltar que de extrema importncia o
controle da varivel "abuso de lcool" em virtude
dos efeitos neurotxicos do etanol e da elevada
co-morbidade com TEPT (Agartz, Momenan,
Rawlings, Kerich, & Hommer, 1999). Todavia
existe um estudo piloto publicado por Hedges et
al. (2003) que avalia veteranos da guerra do Vietn
com (n = 4) e sem (n = 4) TEPT. Esses participan-
tes jamais fizeram uso de lcool, em virtude de
motivos religiosos. Os autores verificaram que.
aps os grupos serem avaliados por MRI, o grupo
com TEPT evidenciou diminuio bilateral hipo-
campal (p = 0,02). Assim, sugerem que, apesar do
pequeno nmero de participantes, h evidncia de
associao entre TEPT e atrofia hipocampal,
mesmo na ausncia de abuso de lcool.
Gurvits etal. (1996) avaliaram o volume do hi-
pocampo numa amostra clnica de combatentes ve-
teranos do Vietn com TEPT (n = 7) e em dois
grupos-controles: veteranos sem TEPT (n = 7) e no-
veteranos saudveis (n = 8). Os autores encontraram
uma atrofia de 26% no volume hipocampal esquerdo
e 22% no hipocampo direito nos indivduos do grupo
 Cicatrizes Neurobiolgicas do TEPT
clnico. Embora os grupos no tenham sido pareados
para abuso de lcool, aps ajustar em uma anlise
de covarincia a idade, volume total enceflico e
tempo (anos) de abuso de lcool, esse achado ainda
se mantm estatisticamente significativo. Esses au-
tores avaliaram a gravidade da exposio traumti-
ca e acharam uma correlao positiva com o grau
de atrofia hipocampal. Porm, nessa ltima anlise,
os autores incluram em um nico grupo os vetera-
nos com e sem TEPT e no realizaram uma anlise
desse fator entre grupos. Sapolsky (2000) chama a
ateno que, pelos seus clculos, no haveria dife-
rena entre grupos no caso dessa anlise ser feita,
levantando a possibilidade de a atrofia hipocampal
poder ser fruto da gravidade do trauma em vez de
estar relacionada primariamente com o TEPT. Po-
sio que corrobora com um estudo feito por Stein
et al. (1997), no qual investigaram mulheres que
relataram histria de abuso sexual grave (n = 21)
que foram pareadas para idade, sexo, peso, altura,
educao, hemisfrio dominante e nvel socioe-
conmico com indivduos-controles (que negaram
histria de abuso). As participantes do grupo clnico
relataram maior abuso de substncias psicoativas,
porm no diferiram do grupo-controle para uso
ativo de lcool. Todas as participantes foram
submetidas MRI cerebral, que demonstrou dimi-
nuio significativa de 4,9% no volume do hipo-
campo esquerdo no grupo clnico em relao ao
controle. Essa atrofia continuou sendo identificada
aps terem sido controladas a histria de lcool e
outras drogas. Alm disso, o volume hipocampal
foi correlacionado negativamente com a severidade
de sintomas dissociativos (r = -0,73; p<0,05). To-
davia, apenas 15 das 21 participantes abusadas pos-
suam TEPT. Da mesma forma, Sapolsky (2000)
especula que se a atrofia fosse decorrente do TEPT,
as seis participantes abusadas e sem TEPT deveriam
evidenciar uma diferena volumtrica significativa
em relao s demais participantes com TEPT.
Contudo isso no ocorreu.
O Dr. Bremner defende a hiptese de que
existem evidncias suficientes para se poder afir-
mar que pacientes traumatizados evidenciam uma
atrofia hipocampal que parece ser especfica para
o diagnstico de TEPT. Alm disso, especula que
os pacientes com TEPT associado a traumas pre-
coces na vida possuem uma maior reduo do hi-
pocampo esquerdo, enquanto os pacientes que de-
senvolveram TEPT mais tarde (veteranos do
Vietn) possuem atrofia bilateral ou do hipocam-
po direito (Bremner, 1999).
Estudos Funcionais
Para tentar esclarecer isso Bremner et al. (2003)
realizaram um estudo de neuroimagem estrutural
e funcional com mulheres com histria de abuso
sexual na infncia e com TEPT (n = 10), mulheres
com histria de abuso sexual na infncia e sem
TEPT (n = 12) e mulheres sem histria de abuso
sexual na infncia e sem TEPT (n = 11). Todas as
participantes foram submetidas a exames de MRI
e PET. Os autores verificaram que o volume do
hipocampo esquerdo no grupo abuso/TEPT
mostrou-se 15% menor em relao ao grupo abu-
so/sem-TEPT e 17% menor em relao ao grupo-
controle (p = 0,01). Da mesma maneira, o volume
do hipocampo esquerdo no grupo abuso/TEPT
mostrou-se 16% menor em relao ao grupo abu-
so/sem-TEPT e 22% menor em relao ao grupo-
controle (p = 0,01). No houve diferenas entre o
grupo abuso/sem-TEPT e o controle. As mulheres
com TEPT mostraram um prejuzo na ativao do
hipocampo esquerdo, visto pela PET, durante um
teste de memria verbal (paragraph encoding) em
comparao com o grupo abuso/sem-TEPT,
mesmo aps correo para a atrofia hipocampal
(p<0.001). Os autores ainda verificaram que os
sintomas dissociativos correlacionaram-se com a
reduo hipocampal esquerda (r = 0,3; p<0,05),
2
porm os sintomas de TEPT obtiveram essa
correlao com a diminuio do volume do hipo-
campo direito (r = 0,27; p<0,05).
2
Alm do hipocampo, os estudos funcionais
propiciaram a deteco de alteraes fisiolgicas
em outras reas cerebrais, como o crtex rbito-
frontal, que tem um papel importante na memria
emocional. Bremner et al. (1998), utilizando PET
com gua radioativa, compararam a perfuso
cerebral de combatentes veteranos do Vietn com
TEPT (n = 10) e sem TEPT (n = 10), em resposta
a imagens e sons relacionados com a guerra e com
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 Rodrigo Grassi-Oliveira, Giovanni Kuckartz Pergher e Lilian Milnitsky Stein

temtica neutra. Os autores verificaram um consi- cional. A perfuso sangunea mostrou-se aumen-
dervel aumento na perfuso no crtex parietal tada bilateralmente no hipocampo e amgdala
esquerdo, crtex motor esquerdo, ponte dorsal, esquerda. Alm disso, a severidade dos sintomas
para-hipocampo posterior e cingulado medial (z > de TEPT correlacionou-se positivamente com a
3: p<0,001) dos pacientes com TEPT, em resposta perfuso no hipocampo e no giro para-hipocam-
ao material de guerra. Essas regies esto envol- pal, o que poderia justificar as diferenas encontra-
vidas na memria espacial e emoo. Alm disso, das no teste de memria.
houve uma falha na ativao do crtex rbito-fron- Assim, parece existir uma falha na ativao do
tal no grupo com TEPT, em relao ao grupo- crtex rbito-frontal ou regies vizinhas, durante
controle. Isso est de acordo com o estudo realizado tarefas de manipulao experimental de material
por Rauch et al. (1996) que exps pacientes com semanticamente associado com o evento traumti-
TEPT a narrativas pictogrficas relacionadas com co. Isso sugere uma possvel base neuroanatmica
>ituaes traumticas e verificou, via PET, um para a falha na extino do medo, manifestao t-
aumento na perfuso do lobo temporal direito pica do TEPT. O mecanismo de extino envolve a
nsula, no crtex associativo, no crtex rbito-fron-inibio da funo da amgdala por intermdio do
tal e no cingulado anterior, com diminuio da crtex rbito-frontal. Se h dano nessa neuroes-
perfuso no crtex frontal inferior esquerdo e no trutura, h falha nesse mecanismo. Por exemplo,
crtex temporal medial, embora os autores no um indivduo que foi trancado em um closet quan-
tenham estudado um grupo-controle. do criana pode continuar a demonstrar reaes de
Bremner et al. (1997b) utilizaram a PET aps ansiedade quando posteriormente, j adulto, tiver
a administrao de ioimbina (um agonista beta 2 de pegar um casaco em algum outro closet, mesmo
adrenrgico que estimula a liberao cerebral de que no haja ameaa real de perigo. Uma falha na
noradrenalina) ou placebo a combatentes vetera- extino poderia precipitar condicionamentos com-
nos do Vietn e a controles saudveis. O aumento portamentais que evitariam situaes passveis de
cia funo noradrenrgica tem sido implicado na lembrar esse indivduo do evento traumtico infantil.
gnese de muitos dos sintomas do TEPT. Dessa Isso acontece de maneira no consciente e nem
maneira a ioimbina pioraria os sintomas de TEPT sempre a memria para o trauma recordada de
e de ansiedade. Os resultados desse estudo mostra- maneira ntegra (pode ser apenas um fragmento
ram que a ioimbina resultou em um aumento sensorial) (Bremner, 1998). Por outro lado, h um
significativo nos sintomas ansiosos nos pacientes estudo utilizando fMRI em pacientes traumatizadas
com TEPT, mas no nos controles. Aliado a isso com transtorno de personalidade borderline com (n
K resultados da PET demonstraram que ocorreu = 6) e sem ( n = 6) TEPT que identificou predomi-
diminuio do metabolismo da ioimbina no hipo- nncia na ativao do crtex rbito-frontal nos pa-
campo (p = 0,006) dos pacientes com TEPT e um cientes com TEPT (Driessen et al, 2004). impor-
aumento desse metabolismo no crtex pr-frontal tante ressaltar que ambos os grupos tinham histria
p<0,003) e rbito-frontal (p< 0,001) dos controles. de vitimizao traumtica.
Resumidamente, h um aumento de noradrenalina Estudos que utilizam a fMRI na investigao
no crebro do paciente com TEPT em funo de do TEPT tm demonstrado outras reas neuroana-
seu metabolismo estar alterado. tmicas comprometidas nesses pacientes. Lanius
Um resultado intrigante o de Shin et al. et al. (2003) compararam indivduos com TEPT
2004), no qual os autores verificaram que bom- (n = 10) com controles saudveis (n = 10), usando
r>eiros com TEPT (n = 8) demonstraram uma di- fMRI durante diferentes estados emocionais
minuio do volume hipocampal direito em (neutro, triste, ansioso e traumtico) induzidos por
comparao com bombeiros sem TEPT (n = 8). A manipulaes experimentais. Esses autores verifi-
PET revelou que o grupo com TEPT mostrou uma caram que o grupo com TEPT demonstrou preju-
resposta perfusional anormal no hipocampo du- zo na ativao do tlamo e do giro cingulado em
rante lembranas explcitas de material no-emo- todos os estados emocionais (triste, ansioso e trau-

59
 Cicatrizes Neurobiolgicas do TEPT
mtico). Uma falha na ativao do cingulado,
identificada por fMRI, tambm foi um dos achados
de Yang, Wu, Hsu, & Ker. (2004).
Cicatrizes do TEPT ou do Trauma?
Um resumo dos achados referentes atrofia
neuronal encontrados no TEPT mostrado na Ta-
bela 1. Em decorrncia dessas alteraes estruturais
e funcionais, a questo que surge se essas atrofias
so anteriores ao trauma, provocadas pelo trauma
ou se so consequncias do transtorno de estresse
seguido ao trauma?
Uma hiptese seria a que um hipocampo peque-
no poderia preceder o trauma e predispor o indivduo
a desenvolver TEPT. Nesse sentido, fatores de risco
conhecidos para TEPT como dficit de ateno e
hiperatividade, problemas de aprendizagem, baixos
nveis de QI, histria familiar de psicopatologia e
maus-tratos infantis, poderiam corroborar com essa
hiptese de vulnerabilidade prvia ao evento trau-
mtico desencadeante do transtorno. Alm disso, o
TEPT ocorre em apenas algumas das pessoas
expostas a eventos traumticos. Essa hiptese
consistente com um estudo realizado com gmeos
monozigticos, no qual somente um dos irmos ti-
nha ido ao Vietn. O estudo revelou que aqueles
veteranos com TEPT possuam hipocampos
significativamente menores que os veteranos sem
TEPT, quando avaliados por MRI. O diferencial nesse
estudo foi o fato de que os irmos gmeos que haviam
ficado nos Estados Unidos e, assim, no expostos a
eventos de guerra, tambm apresentaram reduo
hipocampal (Gilbertson et al, 2002).
Por outro lado, outras pesquisas demonstram
que os achados sobre atrofia neuronal poderiam
estar relacionados ao trauma propriamente dito e,
somente depois, desenvolver TEPT. O trauma pro-
vocaria alteraes no tecido cerebral, o que torna-
riam o indivduo susceptvel a desenvolver algu-
ma psicopatologia. Nesse sentido, o trabalho do
Dr. Martin Teicher muito interessante (Teicher,
Andersen, Polcari, Anderson, Navalta, & Kim,
2003). Sua equipe estudou as consequncias neu-
robiolgicas do estresse e maus-tratos ocorridos
na infncia. Em uma perspectiva neurobiolgica,
o estresse precoce assumiria um papel disruptivo
no desenvolvimento normal da criana: alteraria o
estado neuroendcrino e modificaria algumas
estruturas cerebrais definitivamente (Bremner,
1999). Algumas dessas alteraes incluem sensibi-
lizao da hipfise anterior e contra-regulao
adaptativa do crtex adrenal (Heim, Newport,
Bonsall, Miller, & Nemeroff, 2001), reduo do
tamanho do corpo caloso, atenuao do desenvol-
vimento do neocrtex esquerdo, hipocampo e
amgdala, aumento de irritabilidade eltrica nas
estruturas lmbicas e reduo da atividade funcio-
nal do vermis cerebelar (Teicher et al, 2003).
O neurodesenvolvimento um processo pro-
gramado: as clulas progenitoras nascem, diferen-
ciam-se e migram paia suas localizaes finais.
Alm disso, as redes neuronais sero formadas pela
arborizao dendrtica a qual dar origem s
conexes sinpticas, responsveis pela codificao
de todas as nossas informaes. No crebro dos
mamferos, essas conexes so superproduzidas e
eliminadas, em aproximadamente 50%, durante
dois perodos evolutivos: imediatamente aps o
nascimento e durante a transio da infncia e da
adolescncia idade adulta. Todo esse processo
de maturao neurolgica compreende uma etapa
de desenvolvimento neuronal, conhecida como
neurognese. Para que isso ocorra, existem
substncias qumicas responsveis pela regulao
da sobrevivncia, diferenciao e manuteno da
funo dos neurnios no crebro, denominadas
neurotrofinas. Sua sntese e secreo so reguladas
pela atividade neuronal, que diretamente
relacionada aos estmulos ambientais. Essa ativida-
de neurognica especialmente aumentada nos
dois primeiros anos de vida, quando se observa
um crescimento sequencial, uma extraordinria
proliferao e uma superproduo de axnios,
dendritos e sinapses nas diferentes regies do
crebro (Glasser, 2000). Esse processo
geneticamente determinado. Contudo, algumas das
conexes sinpticas formadas deixam de existir em
razo da falta de uso e outras passam a ser forma-
das em decorrncia de uma necessidade de sua
existncia. Esse fenmeno conhecido como
plasticidade. No perodo da infncia e adolescn-
cia, o neurodesenvolvimento particularmente
6o
 Rodrigo Grassi-Oliveira, Giovanni Kuckartz Pergher e Lilian Miinitsky Stein
. : .irrite das influncias ambientais, pois o
perodo de maior plasticidade neuronal: as
e x e s no utilizadas so "podadas'" e as
irias, formadas (Andersen, 2003). Dessa
Krseira. a exposio a elementos positivos ou
EEtivos antes da adolescncia poderia impactar
. - grafia adulta final de uma maneira diferen-
_ e a mesma exposio ocorresse depois dessa
- r exemplo, se estiverem ausentes estimu-
^cNes precoces como o toque, conversa e afeto,
. nexes sinpticas responsveis por esses
cafaulos sero interpretadas como inteis e eli-
sadas. No sentido da "poda neuronal ', os maus-
1 americana (Brewin, Andrew, & Valentine, 2000).
laios infantis podem ser entendidos como impor-
2r:e> agentes de disrupo neurodesenvolvimental
"csdersen, 2003), provocando cicatrizes neurobio-
r.:as em algumas estruturas, o que poderia tor-
E T alguns indivduos vulnerveis a detenninados
rr?s de psicopatologias, principalmente TEPT,
nritornos de personalidade anti-social, borderline
: r_n-torno do dficit de ateno e hiperatividade
rdchere? al., 2003).
Em relao ao TEPT, identificam-se na litera-
_ra trs tipos de estudos empricos relacionando
-aas-tratos na infncia e TEPT: (1) estudos de
.corte prospectivos, relativamente curtos, com
crianas vtimas de abusos, internadas ou enca-
mnhadas para servios de psiquiatria; (2) estudos
Nos-controles com adultos vtimas de maus-
ratos ou com TEPT; e (3) estudos transversais ba-
seados na prevalncia de TEPT em amostras de
adolescentes ou adultos que retrospectivamente
relatam histria de abuso ou negligncia na infncia
Widom, 1999). A maioria desses estudos identifi-
cou que os maus-tratos infantis constituem um
portante fator de risco para o desenvolvimento
i ; TEPT, mesmo quando possveis fatores que
geram confuso nos dados so controlados. Widom
1999) realizou um estudo de coorte no qual um
r~apo de mais de mil crianas, divididas em dois
jrupos: vtimas de maus-tratos e um outro grupo-
controle. Esses indivduos foram acompanhados
tornarem-se adultos, observando-se o risco de
:r?envolverem TEPT. A histria de maus-tratos
mfantis aumentou significativamente a chance
:Jds ratio = 1.75) para TEPT ao longo da vida.
Em nosso pas, Grassi-Oliveira & Stein (2004)
realizaram um estudo pioneiro na investigao da
associao entre TEPT e maus-tratos na infncia
em homens e mulheres de baixa renda, usurios
de um hospital pblico do sul do Brasil. Os auto-
res observaram que a histria de abuso e negli-
gncia na infncia, de uma maneira em geral, pos-
sui forte associao com sintomas de TEPT na vida
adulta. Alm disso, identificaram algumas diferen-
as entre os sexos: os homens parecem ser mais
vulnerveis ao efeito de abuso e negligncia infantil
no desenvolvimento de TEPT do que as mulheres,
ao contrrio do que descrito na literatura norte -
Homens com histria de abuso sexual na infncia
parecem ser mais vulnerveis para TEPT na vida
adulta, porm, se esse tipo de abuso for acompa-
nhado de abuso emocional, os homens tornarn-se
particularmente mais susceptveis. Por outro lado,
nas mulheres, a negligncia emocional infantil
mostrou ser o tipo de maus-tratos com maior
influncia no desenvolvimento de TEPT.
Finalmente, alguns estudos postulam que as
alteraes morfolgicas encontradas, principal-
mente no hipocampo, seriam consequncias
provocadas pelo TEPT. Essa ltima hiptese de-
fendida pelo Dr. Bremner e seus colegas, conforme
discutido anteriormente nesse captulo. Porm,
considerando-se que o TEPT um distrbio
crnico e cumulativo, qualquer atrofia detectada
dever ser analisada dentro de um processo em
constante evoluo. O fato que no existem da-
dos suficientes na literatura para determinar se a
atrofia neuronal ou, ainda, anterior ao trauma,
ou uma consequncia do trauma ou o resultado do
perodo ps-traumtico.
Possveis Explicaes
Em primeiro lugar importante lembrar que
normalmente, entre idosos, a reduo do hipocam-
po correlaciona-se com prejuzo na consolidao
da memria explcita de longo prazo, assim como
com o aumento no nvel de cortisol (Golomb
et al, 1994; Lupien <??al, 1998).
Todavia, assumindo uma perspectiva fisiopa-
tolgica para explicar como ocorre o dano neuronal,
01
 Cicatrizes Neurobiolgicas do TEPT

uma das hipteses aventadas seria a de que altos Dentro desse ponto de vista, o estresse excessivo
nveis de glicocorticides (cortisol) seriam libera- agiria como um agente txico que interferiria no pro-
dos durante uma situao de estresse agudo (abuso) cesso de neurodesenvolvimento habitual. As altera-
e resultaria em dano hipocampal (Sapolsky, 1996). es neuropsiquitricas associadas a eventos
A exposio a altos nveis de cortisol levaria a uma estressantes precoces seriam resultados dessa forma
diminuio da arborizao dendrtica e perda de agresso ao tecido cerebral.
neuronal, o que cronicamente explicaria essas Todavia, o prprio autor reavaliou essa pers-
redues neuroanatmicas (Bremner, 1998). Nesta pectiva inicial. Atualmente sua equipe sustenta a
perspectiva, o estresse seria associado com um hiptese de que as alteraes neurodesenvol-
aumento da atividade do eixo hipotlamo-hipfise- vimentais representariam uma forma alternativa e
adrenal (HPA). Todavia, alguns estudos tm adaptativa que o organismo precisou passar em
mostrado que adultos com TEPT apresentam uma virtude de um estressor. Um indivduo que nasceu
hiporresponsividade desse eixo. O achado mais em um ambiente desfavorvel e estressante ter
relevante seria de que esses indivduos possuem uma de modificar sua estrutura (psquica e neurolgica)
diminuio do cortisol circulante no organismo para poder se adaptar a essas experincias txicas
(hipocortisolemia), provavelmente relacionado com infantis. Em alguma etapa inicial do desenvolvi-
uma reprogramao do HPA ocorrido aps alguma mento, essas organizaes teriam sido necessrias,
situao estressora prvia (via ativao crnica de porm, na tentativa de serem empregadas fora de
altos nveis de cortisol pelo HPA) (Gunnar e contexto, tornar-se-iam desadaptadas, inteis e
Vazquez, 2001; Heim et al, 2001). potencialmente prejudiciais (ou "muito caras")
Dentro de uma perspectiva evolucionista, Teicher para o indivduo quando em um ambiente mais
et al (2003) assumiram inicialmente que o estresse favorvel (Teicher, 2003).
precoce desencadearia uma cascata de efeitos neuro- Desse modo o conceito de peso alosttico
humorais e neurotransmissores que danificariam a retomado e, atualmente, parece ser o modelo expli-
estrutura e a funo cerebral. Pensaram que os altos cativo mais apropriado para o entendimento dos
nveis de cortisol, que poderiam reprogramar o eixo achados de neuroimagem como cicatrizes neuro-
HPA, precipitariam leses neurotxicas hipocampais. biolgicas associadas ao TEPT.

Tabela 1. Resumo dos achados referentes atrofia neuronal encontrados no T E P T

Achados TEPT
Dimenso da atrofia detectada 5% - 26%

Lateralidade da atrofia Dados conflitantes

Especificidade Anatmica Principalmente no hipocampo

Consequncias funcionais Forte evidncia de prejuzo na memria explcita

Quando ocorreu a atrofia No h consenso

Possveis mecanismos envolvidos na atrofia Perda celular e inibio da neurognese?

Papel dos glicocorticides Nenhuma influncia se a atrofia preceder o

trauma; Indiretamente implicados se a atrofia for
decorrncia do trauma; Evidncias conflitantes se
a atrofia provier do TEPT.

Fonte: Tabela adaptada de Sapolsky (2000)

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 Rodrigo Grassi-Oliveira, Giovanni Kuckartz Pergher e Lilian Milnitsky Stein
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