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com

Medicina da Dor 2015; 16: 1282–1289

Wiley Periodicals, Inc.

SEÇÃO DE DOR E ENVELHECIMENTO

Artigo de revisão
Desconstruindo a dor lombar crônica no idoso –
Evidências passo a passo e recomendações

Transferido de https://academic.oup.com/painmedicine/article/16/7/1282/1917106 por convidado em 09 de novembro de 2022

baseadas em especialistas para avaliação e
tratamento
Parte II: Dor Miofascial

Anthony J. Lisi, DC,*,†,‡Paula Breuer, BS,§

Rollin M. Gallagher, MD, MPH,¶,**,†† Fontes de financiamento: Veterans Administration
Eric Rodríguez, MD,‡‡
Rehabilitation Research & Development Service.
Michelle I. Rossi, MD, MPH,‡‡,§§
Kenneth Schmader, MD,¶¶,***
Joel D. Scholten, MD,†††,‡‡‡
e Debra K. Weiner, MD‡‡,§§,§§§,¶¶¶,****

* VA Connecticut Healthcare System;†Serviços de Reabilitação Abstrato

e Próteses, Administração de Saúde dos Veteranos;‡Faculdade
de Quiropraxia da Universidade de Bridgeport;§Centros
Médicos da Universidade de Pittsburgh para Serviços de
Reabilitação;¶Departamentos de Psiquiatria e**Anestesiologia,
Universidade da Pensilvânia;††Serviço de Dor, Philadelphia VA
Medical Center;‡‡Divisão de Medicina Geriátrica,
Departamento de Medicina, Faculdade de Medicina da
Universidade de Pittsburgh;§§Centro de Pesquisa, Educação e
Clínica Geriátrica (GRECC), VA Pittsburgh Healthcare System;
¶¶Centro Médico Durham VA, GRECC;***Departamento
de Medicina, Duke University Medical Center, Divisão
de Geriatria;†††Centro Médico Washington DC VA;
‡‡‡Serviços de Reabilitação e Próteses, Administração de
Saúde dos Veteranos;§§§Departamento de Psiquiatria;
¶¶¶Anestesiologia;****Instituto de Ciências Clínicas e
Translacionais, Universidade de Pittsburgh, Pittsburgh, PA
Reimprimir solicitações para:Debra K. Weiner, MD, VA
Pittsburgh Healthcare System—University Drive, Edifício
30, 00GR, Pittsburgh, PA 15240, EUA. Tel: 412-360-2920;
Fax: 412-360-2922; E-mail: debra.weiner@va.gov.
Conflito de interesse: Os autores indicaram que não
têm conflitos de interesse em relação ao conteúdo
deste artigo.
Objetivo.Apresentar um algoritmo de opções de
tratamento sequencial para o manejo da dor miofascial
(MP) em idosos, juntamente com um caso clínico
representativo.
Métodos.Um processo Delphi modificado foi usado para
sintetizar recomendações baseadas em evidências. Um painel
de especialistas multidisciplinar desenvolveu o algoritmo, que
foi posteriormente refinado por meio de um processo iterativo
de entrada de um painel de médicos da atenção primária.
Resultados.Apresentamos um algoritmo e materiais de
suporte para ajudar a orientar o cuidado de idosos com
MP, um importante contribuinte para a dor lombar crônica
(DLC). A abordagem de quaisquer fatores perpetuantes
deve ser o primeiro passo da gestão de MP. Os pacientes
devem ser instruídos sobre abordagens de autocuidado,
exercícios em casa e uso de analgésicos seguros quando
indicado. A desativação do ponto-gatilho pode ser
realizada por terapia manual, terapia de injeção,
agulhamento seco e/ou acupuntura.
Conclusões.O algoritmo apresentado fornece uma abordagem
estruturada para orientar os prestadores de cuidados primários no
planejamento do tratamento para pacientes com MP como
contribuinte para DLC.
Palavras-chave. Dor lombar; Dor Miofascial; Dor
crônica; Doença degenerativa do disco; Idoso;

1282

Dor Lombar Crônica; Lombar; Idosos; Distúrbio da Dor;
Estenose espinal
Introdução
A dor miofascial (MP), descrita pela primeira vez por Travell
e Simons, é definida por uma região localizada de rigidez e
sensibilidade palpável dentro de um músculo que é
caracterizada por resistência ao alongamento passivo e
reprodução de um padrão previsível de dor referida à
palpação [1] . A patogênese da MP não é totalmente
compreendida, mas pode ser uma resposta muscular local
a fatores mecânicos subjacentes (anormalidades posturais,
falhas biomecânicas, tensão crônica) ou uma resposta a
fatores neurotróficos alterados secundários à espondilose
[2-4].
Uma característica da MP é a presença de regiões
dolorosas palpáveis localizadas chamadas de pontos-
gatilho (TrP). Estes foram identificados na avaliação
microscópica dos músculos envolvidos [5] e exibem um
perfil bioquímico distinto (ou seja, mediadores
inflamatórios, neuropeptídeos, citocinas e
catecolaminas) em comparação com músculos normais
[6,7]. A tensão tecidual elevada em TrP mostrou ser
diminuída pela administração de anestesia geral,
apoiando uma etiologia mediada segmentalmente
espinhal [8]. Também foi proposto que o PG pode ter
uma relação bidirecional com a sensibilização central,
sendo tanto causa quanto efeito. Evidências
preliminares sugerem que a entrada nociceptiva
prolongada do PG pode sensibilizar os neurônios do
corno dorsal,
Estudos relataram prevalência de PG variando de 30% a
93% [10]. Usando um exame estruturado, PGs latentes ou
ativos foram identificados em 93% dos idosos da
comunidade com dor lombar crônica (DLC) que
frequentam um programa universitário de gerenciamento
de dor [11]. Os PG latentes são dolorosos quando
palpados, mas a dor induzida pela palpação não reproduz
a dor relatada espontaneamente pelo paciente, como
ocorre com o PG ativo. Um estudo subsequente em
veteranos mais velhos com DLC identificou PG ativo em
aproximadamente metade dos participantes (Weiner,
dados não publicados), apoiando a MP como um
importante alvo de tratamento em idosos com DLC.
Apesar da natureza comum da MP, a educação médica
alopática não inclui rotineiramente instrução em sua avaliação
e tratamento. Assim, os médicos da atenção primária muitas
vezes não confiam em sua capacidade de diagnosticar MP [12]
e a ignoram como um contribuinte para a DLC. Isso pode
resultar na prescrição de tratamentos mal direcionados,
muitas vezes abaixo do ideal, desnecessariamente invasivos e
potencialmente perigosos [13]. Este artigo apresenta um
algoritmo para gerenciar MP
Dor Miofascial e DLC em Idosos
em adultos mais velhos, juntamente com uma descrição de caso
ilustrativa.
Métodos
Este trabalho fez parte de um projeto maior descrito
anteriormente [14]. Usamos um processo Delphi modificado
para desenvolver um algoritmo (Figura 1) e uma tabela de
evidências (Tabela 1) fornecendo a justificativa para os
componentes individuais do algoritmo. O investigador
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principal do projeto (DW) elaborou um algoritmo de
tratamento baseado em evidências e uma tabela de
evidências, que foram posteriormente refinados por um painel
de especialistas. O painel usou as evidências publicadas mais
fortes disponíveis, complementadas pela opinião de
especialistas e experiência clínica, conforme apropriado. O
painel foi composto por cinco membros, selecionados com
base em seu reconhecimento e experiência em suas áreas
individuais, representando medicina geriátrica, medicina da
dor, medicina física e reabilitação, fisioterapia e quiropraxia.
Os materiais foram então distribuídos a um painel de revisão de
prestadores de cuidados primários de 9 membros que forneceu
feedback usando um questionário estruturado. O painel de
especialistas usou esse feedback para fazer modificações
adicionais, e o processo foi repetido até que nenhuma outra
revisão fosse recomendada.
Apresentação do caso
Histórico relevante
O paciente é um homem de 72 anos que se apresenta ao seu provedor de cuidados
primários (PCP) do Departamento de Assuntos de Veteranos (VA) com uma história de
4 anos de dor lombar atribuída a um acidente de automóvel. Queixa-se de dor em
queimação em região lombar inferior direita com irradiação para região glútea
superior direita com intensidade média de 5/10. A dor está presente todos os dias,
aproximadamente 50% do tempo de vigília a cada dia, geralmente provocada por
ficar em pé ou caminhar por muito tempo e aliviada ao sentar ou deitar, embora ficar
sentado por muito tempo também possa causar dor. Ele nega dor nos membros
inferiores, fraqueza, dormência, formigamento, perda de peso inexplicável e
problemas na bexiga ou no intestino. Ele afirma que, no momento do acidente, foi
diagnosticado com um disco protuberante, e foi prescrito ibuprofeno, fisioterapia
(ultrassom, exercício de bicicleta e fortalecimento do core), tratamento quiroprático
(manipulação e tração da coluna lombar) e duas rodadas de injeções epidurais de
esteróides. Ele relata nenhuma melhora duradoura após qualquer uma dessas
intervenções. Ele continuou a tomar ibuprofeno de balcão 400 mg, duas vezes ao dia.
Nos últimos 4 meses, sua dor o impediu de jogar boliche e brincar com sua neta,
então ele aumentou o ibuprofeno para 600 mg, duas vezes ao dia, mas começou a
sentir dores abdominais. Foi-lhe prescrito oxicodona 5 mg/acetaminofeno 325 mg,
um comprimido a cada 6 horas conforme necessário para dor, no entanto, este sua
dor o impedia de jogar boliche e brincar com a neta, então ele aumentou o
ibuprofeno para 600 mg, duas vezes ao dia, mas começou a sentir dores abdominais.
Foi-lhe prescrito oxicodona 5 mg/acetaminofeno 325 mg, um comprimido a cada 6
horas conforme necessário para dor, no entanto, este sua dor o impedia de jogar
boliche e brincar com a neta, então ele aumentou o ibuprofeno para 600 mg, duas
vezes ao dia, mas começou a sentir dores abdominais. Foi-lhe prescrito oxicodona 5
mg/acetaminofeno 325 mg, um comprimido a cada 6 horas conforme necessário para
dor, no entanto, este
1283
 Transferido de https://academic.oup.com/painmedicine/article/16/7/1282/1917106 por convidado em 09 de novembro de 2022

figura 1Algoritmo para avaliação e tratamento da dor miofascial em um idoso.

Lisi et ai.

1284
 Dor Miofascial e DLC em Idosos

tabela 1Dor miofascial: fundamentos teóricos e pragmáticos das recomendações de algoritmos

Componente do algoritmo Comentários Referências

30% de redução da dor como
significativo
Dados de 2.724 indivíduos de 10 estudos controlados por placebo de pré- [15]
gabalina na neuropatia diabética, neuralgia pós-herpética, DLC,
fibromialgia e OA. A dor miofascial não foi uma das condições
estudadas.
Em idosos com dor lombar crônica, a dor miofascial é [11]
na maioria das vezes uma comorbidade de dor (ou seja, acompanha as
condições acima) em vez de um único contribuinte.

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Importância de identificar e
tratamento de fatores perpetuantes
Papel chave da terapia manual
Desativação do ponto-gatilho com
injeção versus agulhamento seco.
Toxina botulínica
Medicamentos orais
Medicamentos tópicos
Travell e Simons publicaram o seminal e autoritário [16]
Manual de dor miofascial. Neste livro, inúmeras técnicas de
tratamento são descritas em detalhes.
Numerosos estudos têm sido realizados com variáveis altamente [17,18]
qualidade, suportando a injeção no ponto de gatilho, com ou sem
injetar (ou seja, agulhamento seco). Um estudo [17] propôs que o
elemento terapêutico crítico é a resposta de contração local. Não há
fortes evidências a favor ou contra o uso de bots. [19]
toxina ulínica para o tratamento da dor miofascial. Com base nisso,
recomendamos o encaminhamento apenas se outras intervenções
falharem.
Uma série de ensaios de qualidade variável foram realizados que [18,20]
sugerem que vários agentes orais podem beneficiar aqueles com
dor miofascial, incluindo tizanidina, ciclobenzaprina, clonazepam,
alprazolam, diazepam e amitriptilina. Devido ao potencial de
efeitos adversos no SNC, esses medicamentos devem ser usados
com extrema cautela em idosos.
Tal como acontece com os medicamentos orais, os ensaios de medicamentos tópicos têm [18]
tem sido de qualidade variável e, portanto, não há fortes
evidências para recomendar seu uso. Devido ao seu perfil de
segurança favorável, lidocaína tópica, metilsalicilato, mentol,
diclofenaco e tiocolquicosídeo podem ser tentados.

causou sedação que interferiu nas atividades de vida doença degenerativa do disco e estenose foraminal
diária. bilateral leve a moderada em L4-5 e L5-S1.

Exame Físico Relevante

O paciente é um homem afro-americano agradável, alerta e Curso clínico

cooperativo, sem sofrimento aparente. Sua marcha e posição
são normais. Há aumento da dor lombar no final da amplitude
de flexão e ao retornar ao neutro a partir de uma posição
flexionada. Elevação da perna reta, lombar, quadril e testes
ortopédicos sacroilíacos são indolores [21]. A força motora dos
membros inferiores, os reflexos e o toque leve estão dentro
dos limites normais. Os músculos paraespinhais lombares
inferiores estão tensos, mas não sensíveis. Há uma faixa tensa
na musculatura paraespinhal direita no nível T12-L1, que
quando palpada reproduz a dor relatada espontaneamente
pelo paciente na região lombar inferior direita e glútea
superior.
Imagem
A ressonância magnética (RM) lombar pedida por um
provedor anterior revelou multinível leve a moderado
O paciente foi encaminhado para a clínica de Quiropraxia
VA, onde recebeu liberação miofascial manual [22] dos
músculos paravertebrais toracolombares, e foi orientado a
automassagem com creme tópico de capsaicina. Ele
também aprendeu alguns exercícios importantes de
alongamento e postura. Após quatro sessões, o paciente
relatou que a dor diminuiu para 2/10 de intensidade em
média, e a frequência diminuiu para 3 dias por semana,
com duração reduzida para 10% das horas de vigília nesses
dias. Ele foi capaz de retomar o boliche e brincar com sua
neta. Ele classificou isso como uma impressão global de
mudança de 75%. Ele foi tratado mais duas vezes sem
melhora adicional, então foi oferecida uma consulta para
injeção de TrP. O paciente estava satisfeito com o
resultado atual e recusou qualquer acompanhamento
adicional.

1285
Lisi et ai.
Abordagem à Gestão (Figura 1)
Presume-se que este paciente com DLC tenha MP como um
dos principais contribuintes para sua dor e limitações
funcionais. Mesmo a qualidade ardente e irradiante de sua
dor, que pode indicar uma origem neuropática, são
consistentes com o diagnóstico de MP. Como é típico da
maioria dos idosos com DLC [11], provavelmente havia mais de
um gerador de dor neste paciente. No entanto, as principais
características do exame vistas aqui (aperto muscular [ou seja,
bandas tensas] com sensibilidade no ponto palpável [ou seja,
TrP], bem como a reprodução de dor distante [referida] que
reproduz a dor relatada espontaneamente pelo paciente) dão
ao clínico uma visão mecânica plausível. alvo que pode ser
abordado de forma sistemática. As localizações comuns dos
PGs que contribuem para a DLC são os eretores da coluna
lombar e torácico inferior, o quadrado lombar e os músculos
glúteos [1].
Vale ressaltar que antes de se apresentar ao seu PCP VA, esse
paciente foi inicialmente atendido por um grupo de médicos
particulares que solicitou a ressonância magnética e deu ao
paciente o diagnóstico de doença do disco lombar. Na maioria
dos casos de lombalgia, a imagem avançada não é indicada
[23], e os achados não têm relação com o diagnóstico de MP.
Conforme mostrado no algoritmo (Figura 1), a abordagem inicial
para o gerenciamento de MP é abordar quaisquer fatores
potenciais de perpetuação, como escoliose, discrepância no
comprimento das pernas, patologia do quadril, depressão ou
ansiedade, pois todos podem contribuir para a rigidez muscular
crônica. O tratamento adequado de qualquer um desses fatores
melhora a probabilidade de sucesso do tratamento subsequente
da MP. Quando possível, quaisquer fatores que precipitaram
agudamente um episódio de MP também devem ser identificados e
melhorados ao máximo. Medicamentos que contribuem para a dor
e/ou disfunção muscular, como as estatinas, também devem ser
modificados, se possível [24]. Doenças sistêmicas, como a doença
de Parkinson, que causam disfunção muscular e podem perpetuar
a dor miofascial, também devem ser direcionadas como parte do
tratamento abrangente [25].
Os profissionais de saúde devem aconselhar os pacientes
sobre a importância do autocuidado, incluindo
alongamento, calor/gelo superficial, automassagem,
preparações tópicas apropriadas e o uso de paracetamol
ou outros analgésicos seguros quando indicado. Essas
medidas relativamente simples geralmente são benéficas e
podem capacitar os pacientes a serem participantes ativos
em sua própria saúde. No entanto, quando essas medidas
por si só são insuficientes, o próximo passo de
gerenciamento seria a desativação do TrP. Como o nome
indica, a desativação do TrP visa neutralizar a região
cronicamente hiperativa/hipersensível do músculo
envolvido. Isso pode ser realizado por terapia manual,
terapia de injeção e/ou agulhamento seco.
As abordagens de terapia manual para a desativação do TrP caem
essencialmente em duas categorias: técnicas de alongamento
1286
ques (relaxamento pós-isométrico, spray e alongamento,
etc.) e/ou técnicas de massagem (compressão isquêmica,
liberação miofascial, etc.). Neste caso, a terapia manual foi
fornecida por quiropráticos, mas esses tratamentos
também podem ser fornecidos por médicos/osteopatas,
fisioterapeutas e outros com treinamento adequado. A
escolha da técnica e o grau de carga mecânica aplicada
devem ser adaptados à tolerância individual do paciente.
Neste caso, o paciente relatou melhora satisfatória após
um curto curso de terapia manual e instruções
domiciliares. Se houvesse pouca ou nenhuma melhora
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nessa intervenção inicial, o manejo poderia ter evoluído
em etapas para incluir agulhas úmidas (ou seja, injeção de
um anestésico1/2 corticosteróide) ou agulhamento seco,
injeções de Botox ou acupuntura. Embora o agulhamento
úmido seja praticado comumente, as evidências não
indicam que seja superior ao agulhamento seco, a
introdução e manipulação subsequente de uma agulha de
acupuntura ou hipodérmica em um PG, sem qualquer
injeção [26]. Acredita-se que o elemento terapêutico crítico
em ambas as abordagens seja obter uma resposta de
contração local [27]. Conforme ilustrado na Figura 1, todas
essas intervenções devem ser acompanhadas de
autocuidado e segurança contínuos. Os pacientes devem
ser informados de que o uso criterioso de terapias passivas
pode ser apropriado, mas que o benefício a longo prazo
requer o envolvimento ativo do paciente. Como muitos
fatores podem facilitar ou impedir o envolvimento do
paciente no autocuidado e na atividade física [28], o
gerenciamento adequado deve incluir o estabelecimento
de metas colaborativas [29].
Outro aspecto importante do tratamento de MP em idosos é a
construção de resiliência muscular. Conforme observado na
introdução desta série CLBP, um conceito central em
gerontologia e no cuidado de idosos éhomeostenose, definida
como a restrição progressiva da capacidade de um organismo
de responder ao estresse à medida que envelhece [30,31].
Sarcopenia, massa muscular diminuída e qualidade associada
ao envelhecimento normal, é um componente da
homeostenoseno sistema muscular [32,33]. É possível que a
sarcopenia seja um importante fator de perpetuação de MP
em idosos, possivelmente responsável pela alta prevalência de
MP nesses pacientes. Devido à presença inegável de
sarcopenia em todos os pacientes idosos, a construção da
resiliência por meio de um programa de exercícios
domiciliares de longo prazo é essencial.
O modelo biopsicossocial da dor crônica exige que os
clínicos considerem outros aspectos além do tecido
alvo musculoesquelético envolvido. Este paciente não
apresentou contribuintes psicossociais significativos
para sua DLC e dificuldade de funcionamento. e
deficiência. O tratamento concomitante de depressão e
dor demonstrou produzir resultados mais favoráveis
para ambas as condições [38]. Dependendo dos fatores
que foram

identificado para perpetuar o MP do paciente, o
gerenciamento ideal pode exigir uma abordagem de
equipe colaborativa, incluindo psiquiatria, psicologia da
saúde, medicina de dependência, trabalho social e/ou
outras disciplinas [39,40]. Uma abordagem centrada no
paciente, incluindo a tomada de decisão compartilhada,
demonstrou resultar em melhores resultados [41].
Resolução do Caso
O paciente continuou a seguir com seu PCP e não relatou
dor nas costas significativa nos próximos 12 meses. Ele
permaneceu totalmente funcional em suas atividades
desejadas da vida diária. Ele foi um pouco compatível com
as instruções de cuidados ativos durante esse período,
mas acabou descontinuando seu programa de exercícios
em casa e autogerenciamento. Um ano depois, ele
retornou com sintomas aumentados e nenhum novo
incidente precipitante ou fatores perpetuantes. Seu PCP
aconselhou o paciente a retomar os exercícios em casa e o
autocuidado e, se a dor persistir, ele será encaminhado
para terapia manual ou injeção de TrP.
Vale ressaltar que a maioria dos antiinflamatórios não
esteroides (AINEs) estão incluídos nos Critérios de Beers para
medicamentos potencialmente inapropriados em idosos [42].
O paciente mais velho apresentou efeitos adversos
desenvolvidos associados aos AINEs que poderiam ter sido
evitados se o tratamento tivesse sido direcionado
especificamente para seu MP.
Resumo
Os provedores devem considerar a contribuição do MP em
idosos com DLC. As evidências atuais apoiam uma série de
intervenções para dor lombar crônica, mas nenhuma se
mostrou claramente superior [23,43]. A identificação e o
tratamento de MP como parte da síndrome CLBP [14] não
requer exames de imagem nem exposição a procedimentos
com risco significativo. Assim, priorizar sua identificação e
tratamento, juntamente com os fatores que a precipitam e/ou
perpetuam, tem o potencial de beneficiar substancialmente a
qualidade de vida com risco mínimo associado. O algoritmo
MP apresentado neste artigo fornece orientação para uma
abordagem gradual que leva em consideração o risco/
benefício e a preferência do paciente. Para um planejamento
de tratamento ideal, as metas e expectativas devem ser
congruentes entre os pacientes, prestadores de cuidados
primários e especialistas.
Agradecimentos
Este material é baseado no trabalho apoiado pelo
Departamento de Assuntos de Veteranos, Administração de
Saúde de Veteranos, Escritório de Pesquisa e
Desenvolvimento, Serviço de Pesquisa e Desenvolvimento de
Reabilitação. O conteúdo deste relatório não representa as
opiniões do Departamento de Assuntos de Veteranos ou do
governo dos EUA. Os autores agradecem a Dave Newman por
sua cuidadosa revisão do manuscrito.
Dor Miofascial e DLC em Idosos
PONTOS CHAVE:
1. A avaliação clínica de todos os idosos com DLC deve
incluir palpação muscular para identificar bandas
tensas e pontos-gatilho associados à MP.
2. As características do MP incluem:
uma. História: dor muscular regional aguda,
subaguda ou crônica e/ou rigidez
b. Achados do exame: banda(s) tensa(s) palpável(es)
dentro do músculo1sensibilidade local de um nódulo
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(ou seja, ponto-gatilho), a palpação do qual reproduz
a dor espontânea com um padrão de referência
previsível (ou seja, ponto-gatilho ativo)6uma resposta
de contração local.
c. Limite doloroso para amplitude de movimento de alongamento completo.
3. A desativação dos pontos-gatilho pode ser realizada com
terapia manual, agulhamento seco ou agulhamento
úmido. Nenhuma abordagem é claramente superior a
outra.
4. Uma parte fundamental do tratamento de MP inclui o tratamento de
fatores precipitantes e perpetuantes.
5. Embora alguns medicamentos orais tenham demonstrado
eficácia modesta no tratamento da MP, sua relação risco-
benefício é proibitiva em idosos.
6. O envolvimento ativo na autogestão que inclui um
programa domiciliar para controlar as crises de MP e
construir a resiliência muscular é uma parte crítica do
tratamento de MP crônica em pacientes idosos.
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