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Journal of Pediatric Nursing 41 (2018) e16–e22

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Revista de Enfermagem Pediátrica

Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um foco

Estudo em grupo

Claus Sixtus Jensen, estudante de doutorado, MHSc (Enfermeiras), RN a,b,c,ÿ,

d d,
Pia Bonde Nielsen, MHH, RN, Enfermeira de Desenvolvimento de Pessoal , Hanne Vebert Olesen, PhD, MD
Hans Kirkegaard, Professor, PhD, MD uma
, Hanne Aagaard, PhD, SEANS, MScN, RN e,f
Centro de Pesquisa para Medicina de Emergência, Hospital Universitário de Aarhus, Aarhus N, Dinamarca
uma

b Departamento de Medicina Clínica, Universidade de Aarhus, Aarhus N, Dinamarca

c Departamento de Pediatria e Medicina do Adolescente, Herlev Gentofte Hospital, Dinamarca
d Departamento de Saúde da Criança e do Adolescente, Hospital Universitário de Aarhus, Aarhus N, Dinamarca
e
Lovisenberg Diaconal University College, Noruega
f Seção de Enfermagem, Departamento de Saúde Pública, Universidade de Aarhus, Dinamarca

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: Objetivo: Os sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico (PEWS) são usados para monitorar os sinais vitais de pacientes pediátricos e facilitar o
Recebido em 3 de dezembro de 2017 tratamento de pacientes em risco de deterioração. O objetivo deste estudo foi adquirir conhecimento sobre
Revisado em 30 de janeiro de 2018 experiências dos enfermeiros com o PEWS e destacar os fatores que facilitam e impedem o uso das ferramentas do PEWS na clínica
Aceito em 5 de fevereiro de 2018
prática.
Desenho e Métodos: Um desenho qualitativo exploratório foi escolhido usando entrevistas de grupos focais para obter uma visão mais profunda
Palavras-chave:
compreensão das experiências dos enfermeiros com o PEWS. Um total de cinco entrevistas com grupos focais foi realizada em três
Sistema de Alerta Precoce Pediátrico
hospitais, e foi realizada uma análise qualitativa de condensação de significado, conforme descrito por Kvale e Brinkmann.
Deterioração clínica
Resultados: Sete temas foram identificados, incluindo i) falta de consciência interdisciplinar, ii) julgamento clínico e
Monitoramento de sinais vitais
PEWS—uma abordagem multifacetada, iii) PEWS suporta uma linguagem profissional, iv) monitoramento do paciente – um
Pesquisa qualitativa
desafio, v) PEWS ajuda a visualizar a necessidade de atendimento crescente, vi) uma ferramenta inflexível e desafiadora, e
vii) ferramentas de apoio potencializam positivamente as experiências dos enfermeiros com o PEWS.
Conclusões: Nossos achados sugerem que atenção deve ser dada às percepções dos enfermeiros sobre como tanto o julgamento clínico quanto o
PEWS devem ser vistos como essenciais para fornecer aos enfermeiros informações sobre as condições dos pacientes.
Caso contrário, o risco de não reconhecer as condições de deterioração dos pacientes permanecerá, pois isso pode ter um impedimento
influência no uso do PEWS pelos enfermeiros. Do ponto de vista dos enfermeiros, os médicos pareciam desconhecer o seu papel na
usando PEWS.
© 2018 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.

Fundo
As crianças frequentemente apresentam sintomas de deterioração nas 24 h
anteriores à parada cardíaca (McLellan, Gauvreau, & Connor, 2017; Robson,
Cooper, Medicus, Quinyero e Zuniga, 2013) e muitas mortes pediátricas
foram descritos como evitáveis ou potencialmente evitáveis
(Pearson, 2008). Os sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico (PEWS) servem
para alertar os funcionários sobre a deterioração das condições das crianças. A maioria de
Os sistemas PEWS são baseados em sinais vitais, onde cada sinal vital é valorizado
de acordo com sua variação do normal e combinado com outros
sinais para produzir uma pontuação geral. Uma pontuação alta indica um risco de
doença e provoca uma série crescente de ações (Jensen, Aagaard,
Olesen e Kirkegaard, 2017). Portanto, há bases sólidas para uma maior atenção ao
reconhecimento da deterioração clínica por meio de
implementação do PEWS. Surpreendentemente, poucos estudos exploraram
Percepções dos profissionais de saúde sobre o uso dos sistemas em uma clínica
cenário (Bonafide et al., 2013; Fox & Elliott, 2015; Lydon, Byrne, Offiah,
Gleeson, & O'Connor, 2016; Stafseth, Grønbeck, Lien, Randen e Lerdal,
2016). Experiências de sistemas de pontuação de alerta precoce para pacientes adultos
indicam que uma variedade de fatores influencia o grau em que os sistemas podem

ÿ Autor correspondente em: Research Center for Emergency Medicine, Aarhus University
ser implementados com sucesso (Niegsch, Fabritius, & Anhøj,
Hospital, Nørrebrogade 44, 8200 Aarhus N, Dinamarca. 2013; Patterson et al., 2011). Patterson et ai. (2011) sugerem que os problemas de
E-mail: claus.sixtus@skejby.rm.dk (CS Jensen). implementação estão enraizados na ausência de um

https://doi.org/10.1016/j.pedn.2018.02.004
0882-5963/© 2018 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
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Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal
sistema nacional de pontuação de alerta precoce que fornece um gráfico de observação,
programa de treinamento de pessoal e mecanismo de revisão. Outros autores sugerem
que os problemas estão relacionados à equipe - por exemplo, falta de conscientização
dos médicos e que os enfermeiros da enfermaria não têm confiança em pedir
ajudam sempre que pensam que os pacientes não estão bem, mas não podem fornecer
informações quantificáveis para fundamentar sua suspeita e, portanto, relutam em acionar
equipes médicas (Fox & Elliott, 2015; Stafseth et al.,
2016). Os sistemas PEWS são em sua maioria simples em design, mas Pearson (2008)
revela problemas como falha da equipe em reconhecer pacientes em deterioração
e respostas atrasadas aos sistemas, o que sugere o subótimo
implementação de tais sistemas pode significar deficiências na
prestação de cuidados de saúde. Estudos considerando questões relacionadas à
implementação do PEWS e as experiências dos profissionais de saúde com o PEWS
sistemas são, portanto, garantidos. Os enfermeiros desempenham um papel central na
implementação de sistemas PEWS e, portanto, é importante capturar
sua “voz” ao avaliar a eficácia e o uso dessa ferramenta.
O presente estudo faz parte de um ensaio clínico randomizado maior em andamento
avaliando dois modelos PEWS (Jensen et al., 2017), e o estudo atual
foi iniciado quando o PEWS foi implementado por um período mínimo
de um ano para garantir que o pessoal tenha adquirido alguma experiência usando o
Sistemas PEWS. As duas ferramentas PEWS investigadas foram o PEWS à beira do leito
(Parshuram, 2009; Parshuram, 2011; Parshuram, Bayliss, Reimer,
Middaugh, & Blanchard, 2010) e uma versão modificada chamada Central
Modelo PEWS da região da Dinamarca (Jensen et al., 2017) (Tabela 1). Ensino
foram realizadas sessões para enfermeiros e médicos, separadamente. As crianças incluídas
foram monitoradas usando uma das duas ferramentas PEWS diferentes. As pontuações do
PEWS foram obtidas na admissão; re-pontuação
e as ações de acordo com a gravidade da doença da criança seguiriam então o algoritmo
PEWS que era idêntico para ambas as ferramentas PEWS (Material complementar). Um
prontuário eletrônico do paciente foi desenvolvido
fornecendo sub-pontuações específicas por idade para cada um dos sete parâmetros e
uma pontuação PEWS agregada. As subpontuações específicas da idade não são apresentadas
neste artigo, mas pode ser encontrado em Jensen et al. (2017). Um mini panfleto
foi desenvolvido para o projeto contendo: Algoritmo de decisão para ambos
PEWS; apoio à decisão clínica; Ferramenta de comunicação de Identificação, Situação,
Antecedentes, Avaliação e Recomendação (ISBAR); diretrizes de ressuscitação
cardiopulmonar (RCP); conteúdo dos dois PEWS e
instrumento de avaliação para avaliação do esforço respiratório.
Mirar
O objetivo deste estudo foi conhecer as experiências dos enfermeiros com o PEWS e
destacar os fatores facilitadores e impeditivos
o uso de ferramentas PEWS na prática clínica.
Métodos
Projeto
Um desenho qualitativo exploratório foi escolhido usando uma entrevista de grupo focal
para obter uma compreensão mais profunda das experiências dos enfermeiros com
PEWS (Polit & Beck, 2010). As entrevistas com grupos focais foram escolhidas porque esse
método nos permitiu monitorar discussões dinâmicas e interativas para obter insights sobre
as percepções e experiências dos enfermeiros e
porque o método é especialmente útil para revelar
tabela 1
Descrição do conteúdo dos dois modelos PEWS.
Modelo PEWS de cabeceira Modelo da região central da Dinamarca
Frequência cardíaca Frequência cardíaca
Frequência respiratória Frequência respiratória
Esforço respiratório Esforço respiratório
Pressão arterial sistólica Nível de consciência
Oximetria de pulso Oximetria de pulso
Terapia de oxigênio Terapia de oxigênio
Tempo de enchimento capilar Tempo de enchimento capilar
e17
entendimentos e práticas (Halkier, 2014; Krueger & Casey, 2009;
Puchta & Potter, 2004). O objetivo orientou o processo de pesquisa. Como nós
queria interpretar e compreender as experiências dos participantes, optou-se por uma
abordagem menêutica analítica. A interpretação hermenêutica
segue a espiral hermenêutica, buscando o significado básico de uma
texto como um todo através de uma investigação de suas partes (Kvale &
Brinkmann, 2015). A pré-compreensão dos três pesquisadores (CSJ, PBN e HA) foi baseada
em várias experiências da prática clínica
no campo da enfermagem pediátrica aguda, enfermagem do adolescente e diabético e
cuidados neonatais, bem como em suas experiências como pesquisadores. Dentro
Na tentativa de ir além dos preconceitos e compreender as experiências dos participantes
do PEWS, foi mantida uma atitude reflexiva
durante todo o processo.
Contexto
O estudo foi realizado em cinco unidades pediátricas de três hospitais, sendo dois
hospitais regionais e um hospital universitário com atendimento pediátrico.
pacientes de 0 a 19 anos de idade.
Participantes e Recrutamento
Enfermeiros que tiveram experiência direta com o uso de ferramentas PEWS
foram convidados a participar. Cinco discussões de grupos focais (contando
três a sete participantes). As enfermeiras chefes distribuíram informações sobre o estudo e
recrutaram participantes para o
discussões de grupos focais. Os participantes foram recrutados a partir de
centros na região da Dinamarca Central e amostrados propositalmente para
alcançar a máxima diversidade de experiências de trabalho com pediatria
pacientes (Tabela 2). As discussões dos grupos focais foram conduzidas em diferentes
departamentos e configurações para capturar uma amplitude de opinião de novembro de
2016 a fevereiro de 2017.
Coleção de dados
O investigador principal (CSJ) moderou as discussões do grupo focal, que incluíram
manter a discussão nos trilhos e garantir que
todos participaram ativamente. Uma enfermeira do projeto (PB) atuou como co-moderadora
e esteve presente como observadora responsável por garantir que
todas as questões foram discutidas (Halkier, 2014; Krueger & Casey, 2009).
Ambos os pesquisadores tinham experiência anterior na realização de entrevistas de pesquisa.
As discussões do grupo focal duraram entre 43 e 82 minutos (média
66 minutos). Eles foram conduzidos próximo ao ambiente clínico para garantir uma
alta taxa de participação dos enfermeiros. Todas as discussões foram gravadas em áudio
e transcrita na íntegra, e o co-moderador descreveu os detalhes contextuais da discussão.
Para facilitar a discussão, foi desenvolvido um roteiro de entrevista semiestruturado baseado
em literatura relevante
(Kvale & Brinkmann, 2015). O roteiro da entrevista é apresentado na Tabela 3.
Para iniciar a discussão, os moderadores foram autorizados a usar diferentes
artefatos, como impressões de tela dos prontuários eletrônicos do paciente ou instrumentos
de medição diferentes, como ferramentas de medição de pressão arterial.
Cada discussão do grupo focal começou com uma introdução curta e estruturada por
o moderador. As entrevistas transcritas foram realizadas em dinamarquês e
analisadas em dinamarquês e a citação central foram traduzidas para o inglês.
Considerações éticas
Os princípios éticos destacados na Declaração de Helsinque foram
seguido (Associação Médica Mundial, 2013). Os participantes foram informados de que a
participação era voluntária e informada oral e escrita.
consentimento foi obtido. De acordo com a lei dinamarquesa, este tipo de pesquisa
não precisa de aprovação de um comitê de ética em pesquisa oficial. No
No início de cada discussão do grupo focal, os participantes foram informados sobre o
objetivo do estudo, a natureza voluntária e confidencial
de sua participação, e seu direito de desistir a qualquer momento sem
consequências.
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e18 Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal

Tabela 2
Características dos participantes e cenário.

Nº de Contexto Anos de Anos desde Era Gênero

participantes experiência enfermeira Alcance
(N = 23) pediátrica Educação (média)
Alcance (média) Alcance (média)

Foco 3 hospital Universitário 0,5–18 (9) 1–17 (12) 26–43

Grupo 1 Especialidade: Oncologia e Hematologia Pediátrica (37) Todas mulheres

Foco 6 hospital Universitário 1,5–30 (7,25) 3–35 (13) 27–58

Grupo 2 Especialidade: Pediatria, Cardiologia, Nefrologia, Gastroenterologia e Urologia (39) Todas mulheres

Foco 6 Hospital Regional 1-30 (12) 9–36 (17) 35–59

Grupo Especialidade: Medicina geral pediátrica, ortopedia geral e cirurgia abdominal (43) Todas mulheres

3
Foco 4 hospital Universitário 1–24 (15) 10–36 (18) 38–61
Grupo Especialidade: Pediatria geral, neuropediatria, pediatria social, endocrinologia, diabetes, fibrose cística, pneumologia, (47) Todas mulheres

4 alergologia, asma e doenças infecciosas

Foco 4 Hospital Regional 9–42 (19) 12–42 (22) 36–64
Grupo Especialidade: Medicina geral pediátrica, ortopedia geral e cirurgia abdominal (47) Todas mulheres

Análise Descobertas

A análise foi baseada na análise qualitativa de condensação de significado
descrita por Kvale e Brinkmann (2015). O processo de análise consistiu em três
etapas: autocompreensão, compreensão do senso comum e compreensão teórica
(veja a Tabela 4 para obter um exemplo).
Os textos transcritos foram estruturados no NVivo 12 (QSR International, 2014).
Para adquirir uma visão geral do material empírico, as transcrições foram lidas
várias vezes pelo primeiro, segundo e último autores na primeira etapa. As
transcrições foram então pesquisadas por unidades de significado natural expressas
pelos participantes, tendo em mente o objetivo do estudo. As unidades de sentido
foram condensadas e a autocompreensão emergiu quando os pesquisadores
condensaram as falas dos participantes de acordo com o entendimento das equipes
de pesquisa.
Na segunda etapa, realizou-se a releitura das transcrições, com foco no conteúdo
das unidades de sentido. Para alcançar uma compreensão do senso comum, foram
discutidas interpretações. O grupo de pesquisa buscou padrões e variações nas
experiências dos participantes. A primeira e a segunda etapas estão integradas na
seção “Descobertas” . A terceira etapa consistiu na formação de um entendimento
teórico. Nesta parte da análise, incluem-se perspectivas teóricas relevantes. Este
nível é apresentado na seção “ Discussão” (Kvale & Brinkmann, 2015).
Tabela 3
Guia de entrevista do grupo focal.
Boas-vindas e apresentação
• O caso do paciente é lido em voz alta…
o “Por favor, fale sobre o PEWS em relação a este caso em particular”
• Vou fazer algumas perguntas gerais sobre o PEWS. Sinta-se à vontade para usar
exemplos de situações que você pode ter vivenciado • desde que
sua unidade começou a usar o PEWS • Como estão as coisas com o
PEWS em sua unidade? • Perguntas de apoio: O que funciona... O
que não funciona... • Há algo sobre o PEWS que você gostaria de mudar ou
modificar? • Qual você vê como o papel do PEWS? • Você acha que o PEWS o torna mais ou menos
capaz de reconhecer a deterioração? • PEWS, isso ajuda na comunicação com os pediatras • Desde
que entrou ao vivo com a pontuação do PEWS, a atmosfera mudou em sua unidade?
Resumo das discussões pelo co-moderador, seguido da pergunta: Como
bem, isso captura o que foi discutido?
“Esquecemos alguma coisa?”
Artefato para impulsionar a discussão:
A análise dos dados revelou os seguintes sete temas: Falta de consciência
interdisciplinar; julgamento clínico e PEWS – uma abordagem multifacetada; PEWS
suporta uma linguagem profissional; acompanhamento do paciente – um desafio; O
PEWS ajuda a visualizar a necessidade de cuidados crescentes; uma ferramenta
flexível e desafiadora; ferramentas de apoio melhoram positivamente as experiências
dos enfermeiros com o PEWS.
Falta de Consciência Interdisciplinar
Os enfermeiros sentiram falta de envolvimento dos médicos (MDs). Como
consequência, os enfermeiros vivenciaram o PEWS como ferramenta de enfermagem.
Além da falta de envolvimento, os enfermeiros também sentiram que os MDs
desconheciam as informações oferecidas pelo PEWS e sua lógica subjacente. Um
participante observou: “quando você liga e diz que eles têm uma pontuação PEWS
de 5, eles não sabem o que significa 5”
(FG2 P1). A falta de envolvimento dos MDs teve implicações para a equipe de
enfermagem e suas experiências com PEWS. A falta de conscientização foi
especialmente óbvia durante os turnos da noite e da noite, quando eles dialogaram
com os MDs sobre as pontuações do PEWS e o nível de observação necessário.
Ficou claro pelas respostas dos MDs que eles não desejavam se comprometer com
o uso do PEWS; por exemplo, uma enfermeira relacionada a uma resposta que
recebeu ao perguntar a um MD qual ação ela deveria tomar tendo um paciente com
uma pontuação PEWS alta: “… uma boa pergunta, para rodadas amanhã…” (GF2
P3) o MD respondeu. Tais respostas fizeram com que os enfermeiros se sentissem
menos respeitados por serem rejeitados ao abordar os MDs com um problema
clínico. Os enfermeiros expressaram que o diálogo sobre os escores do PEWS dos
pacientes deve fazer parte das rodadas diárias. As discussões também revelaram
como alguns MDs mais jovens se engajaram no diálogo sobre as pontuações do
PEWS no momento da admissão das crianças. Solicitariam às enfermeiras que os
contatassem caso houvesse alguma alteração no estado da criança e estariam mais
dispostos a fazer alterações no nível de observação. Alguns dos enfermeiros
trabalhavam com pontuação de alerta precoce (EWS) em pacientes adultos e
expressaram como o EWS era parte integrante do cuidado e tratamento de pacientes
adultos, por exemplo: “você pontuaria o EWS desde a manhã para ser pronto para
rondas de enfermaria” (GF4 P3). Eles destacaram que era impensável não fazer
medições EWS e que você não poderia chamar um MD para discutir um paciente
sem ter a pontuação EWS. Este não foi o caso nos departamentos pediátricos
participantes, onde o PEWS não parecia ser parte integrante da prática.

• Manguitos de pressão
Os enfermeiros expressaram que estavam preocupados e sentiam alguma
arterial • Sonda de saturação resistência em relação à introdução inicial do PEWS, mas que o PEWS estava
de O2 • Despejos de tela do sistema eletrônico do paciente começando a ser parte integrante de seus cuidados. Poderia ser frustrante para eles
• Mini panfleto PEWS
se os colegas não estivessem usando o PEWS, conforme ilustrado na
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Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal
Tabela
4 Exemplo ilustrando o processo de análise com autocompreensão, compreensão do senso comum e compreensão teórica.
Tema: Autocompreensão
Falta de conhecimento interdisciplinar O pesquisador tenta
formular o que o participante parece
perceber como o significado de
suas próprias declarações.
“Tentei isso, quando liguei e pedi para ter Tentei fazer com que o
mudanças feitas em relação à pontuação do PEWS... médico mudasse a pontuação
sim, é uma boa pergunta, para as rodadas de amanhã... do PEWS, mas ele não achou que
eles sempre falam isso no turno da noite” (GF2 P3) era uma tarefa para ele.
a seguir: “No começo, eu achava que era problemático, mas agora é parte integrante
do meu trabalho... se as criançasP3).
nãoAo
são
discutir
pontuadas
a resistência
no PEWS, emeu
relação
fico irritado”
ao PEWS,(GF3
vários participantes enfatizaram que era importante ter em mente que o objetivo do
PEWS era alertar enfermeiros e médicos para mudanças e levá-los a pensar
criticamente sobre a possibilidade de deterioração e que o mal-entendido do objetivo
poderia levar à resistência. Os participantes experimentaram a relutância dos médicos
em modificar a pontuação do PEWS para crianças com condições crônicas. A
relutância em modificar o escore se aplicaria a pacientes com fibrose cística, por
exemplo, resultando em altos escores de PEWS que não indicariam necessariamente
uma deterioração clínica. Conseqüentemente, os enfermeiros desviaram-se dos
algoritmos de decisão: “... se eu mesmo não estou preocupado, então não
necessariamente entro em contato com um MD” (GF1 P1).
Julgamento clínico e PEWS - uma abordagem multifacetada
Alguns enfermeiros viam o PEWS e o julgamento clínico como complementares
ou iguais em relação ao cuidado ao paciente, como afirmou um enfermeiro: “...devem
complementar um ao outro, o julgamento clínico e os sinais vitais que medimos” (GF2
P6). Além disso, alguns enfermeiros perceberam que seu julgamento clínico era
superior ao PEWS. Isso significava que os enfermeiros seriam guiados pelo seu
julgamento clínico e não pelo PEWS. Não seguiriam as orientações preconizadas,
como apontou uma enfermeira: “... para mim, o julgamento clínico é o mais importante...
MD na hora” (GF1 P2).
…
Para alguns enfermeiros, o PEWS foi percebido como um reforço do seu papel
na tomada de decisões clínicas e como um complemento, em vez de um substituto,
para o julgamento clínico. Vários exemplos de pacientes em que se acredita que o
PEWS ajudou a detectar a deterioração dos pacientes foram destacados durante as
discussões. Os enfermeiros usaram seu julgamento clínico para avaliar os pacientes e
não confiaram apenas no PEWS. Parecia que o julgamento clínico dos enfermeiros e
não o algoritmo de observação do PEWS era a base para a justificativa dos enfermeiros
para as medições do PEWS durante a noite. A implicação disso foi que as enfermeiras
raramente realizavam observações do PEWS durante os turnos noturnos e, portanto,
nenhuma observação do PEWS foi feita por um período de aproximadamente 10 h. As
enfermeiras experimentaram pontuações PEWS negativas “falsas”: “Muitas vezes tive
um paciente com pontuação PEWS de zero, mas onde eu estava muito preocupado,
… momento”
este paciente pode se deteriorar a qualquer
(FG4 P2). Usar seu julgamento clínico parecia ser uma parte essencial de seus
cuidados com os pacientes. Eles, no entanto, tiveram dificuldades em descrever o que
os desencadearia nos casos “falsos” negativos. Quando solicitados a explicar em que
se baseava o julgamento clínico, os participantes falaram sobre como seu julgamento
clínico estava enraizado em observações que não podiam ser mensuradas, como
disse uma enfermeira: “É uma espécie de avaliação de uma criança que não é apenas
com base nos sinais vitais, mas também com base no que você vê, sente e cheira” (GF2
P6). Enfermeiras inexperientes e novas no setor usaram mais o PEWS, como ilustrado
pela enfermeira: “As novas [enfermeiras]... . Era uma preocupação compartilhada que
enfermeiras pediátricas inexperientes perderiam alguma coisa se confiassem demais
nas pontuações do PEWS. Em consonância com essa discussão, as enfermeiras
também falaram sobre como uma experiência pediátrica
e19
Compreensão do senso comum O Compreensão teórica
significado pode ser um quadro mais amplo Um referencial teórico é usado para interpretar
de compreensão levando a uma visão crítica declarações
sobre o que foi dito sobre o conteúdo.
A colaboração com os médicos A perspectiva de colaboração interprofissional
desempenha um papel importante no provavelmente informaria o aspecto da colaboração
trabalho com o PEWS. entre grupos de profissionais de saúde (Kvarnström,
2008; Sheehan, Robertson, & Ormond, 2007; Suter
et al., 2009; Zwarenstein & Reeves, 2009).
enfermeira poderia desviar-se do algoritmo PEWS devido à sua experiência.
A enfermeira então usaria seu julgamento clínico para decidir se deveria fazer uma
avaliação do PEWS.
PEWS suporta uma linguagem profissional
Ao comunicar com os médicos sobre a condição de uma criança, o PEWS forneceu
aos enfermeiros uma linguagem comum. Assim, a ferramenta PEWS teve impacto e
promoveu a terminologia técnica dos enfermeiros, tanto na documentação das suas
observações no prontuário eletrônico quanto na comunicação com os médicos, como
disse um enfermeiro: “O PEWS nos ajuda a obter ... uma linguagem profissional sobre
o que descrevemos”
ferramenta
(GF3 P4).
para
No comunicar
entanto, o as
PEWS
condições
nem sempre
clínicasfoidos
utilizado
pacientes.
comoEm
casos de transferências e transferências, os enfermeiros experimentaram como a
equipe parecia não se informar adequadamente sobre as pontuações do PEWS dos
pacientes. O PEWS foi usado como uma ferramenta de comunicação não apenas
entre enfermeiros e médicos, mas também entre enfermeiros, pais e crianças. As
enfermeiras usaram as pontuações do PEWS para abordar as preocupações dos pais
ou como meio para falar sobre as condições das crianças. Do ponto de vista dos
enfermeiros, parecia que os pais e seus filhos acharam valioso ser informado sobre o
estado clínico usando a ferramenta PEWS.
Acompanhamento do Paciente – Um Desafio
A falta de equipamentos foi identificada como uma barreira para a realização do
PEWS, pois é essencial ter equipamentos relevantes, como dispositivos para
monitoramento da saturação e pressão arterial, para realizar as medidas do PEWS. A
discussão dizia respeito à disponibilidade e precisão do equipamento de monitoramento.
A falta de monitores de pressão arterial adequados foi mencionada como um elemento
importante que dificulta o uso bem-sucedido do PEWS. A equipe precisava de
equipamentos para funcionar de forma eficaz, mesmo em períodos movimentados,
pois suportava o trabalho com o PEWS.
A aferição da pressão arterial foi destacada como questão importante, e as
dificuldades em realizá-las foram identificadas como motivo de frustração não só para
os enfermeiros que precisavam fornecer resultados que refletissem a situação clínica
dos pacientes, mas também para os pacientes e seus pais : “o que não é bom no
PEWS é a pressão arterial. Espero que não tenhamos que fazê-lo sistematicamente…”
(FG4 P3). Os enfermeiros sentiram que muitas crianças não cooperariam na medida
da pressão arterial, o que teria impacto nos resultados. As enfermeiras refletiram sobre
como utilizaram diferentes estratégias para ajudar os pacientes a lidar com a medida
da pressão arterial. Isso pode ser uma distração, como brincar com ursinhos de pelúcia
ou contar uma história – todos os procedimentos que eles acharam demorados.
Utilizaram diferentes estratégias para documentar nos prontuários a relutância das
crianças em medir a pressão arterial ou se o resultado parecia afetado pela
incapacidade dos pacientes em lidar com o procedimento, conforme ilustrado na
seguinte citação: “... admitir que muitas vezes só estimo a pressão arterial” (GF4 P3).
Machine Translated by Google
e20 Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal
PEWS ajuda a visualizar a necessidade de escalonamento de cuidados
O PEWS desempenhou um papel importante ao informar os enfermeiros sobre o
nível de observação necessário. O PEWS também informou os enfermeiros sobre os
intervalos em que os MDs deveriam avaliar a criança e qual o nível de educação que os
MDs deveriam ter, conforme ilustrado nesta citação:
A pontuação do PEWS é 6, então você obtém um algoritmo de quantas vezes você deve
fazer observações e se o…MD deve avaliar [a criança] e
o nível do MD...isso é muito bom, eu acho” (GF4 P4). Da mesma maneira,
O PEWS foi utilizado como ferramenta de priorização entre as crianças para
a quem as enfermeiras eram responsáveis para que atendessem as crianças em risco de
deterioração clínica primeiro no início do plantão.
Os enfermeiros discutiram como o PEWS também foi usado como forma de abordar
e avaliar a necessidade de cuidados de enfermagem e a necessidade de escalada para um
nível superior de cuidados.
Uma ferramenta inflexível e desafiadora
Embora os enfermeiros tenham achado que os modelos PEWS eram uma ferramenta
importante, eles também notaram que não os usaram como pretendido, por
exemplo porque não viam como fazia sentido fazer observações do PEWS para alguns
pacientes: “… crianças com asma você dá a elas
Ventoline, e eles têm uma frequência cardíaca de 180-200, então …
você precisa
acordá-los a cada 15 minutos, sabendo que é a medicação; é por isso
Eu não acho que o PEWS seja relevante lá” (GF3 P3). As enfermeiras notaram que
os pais podiam ficar frustrados quando as enfermeiras tomavam medidas durante a noite,
como ilustrado aqui: “Temos pais frustrados
porque a gente acorda as crianças” (GF3 P6). Além disso, não foi
apenas os pais que encontraram as medidas do PEWS durante a noite
ser uma fonte de frustração. As enfermeiras também mencionaram que desde
sua própria perspectiva, como enfermeiras pediátricas, acordar os pacientes parecia
contrariar o seu papel de enfermeiras pediátricas, expresso por um
enfermeira: “Eu não consigo fazer isso; você sabe que dormir também significa algo
para a saúde dos filhos e também para o descanso dos pais, e o descanso dos pais
significa algo para a saúde das crianças” (GF4 P1). Esta questão foi, no entanto, também
vista de outra perspetiva, pois alguns enfermeiros não tinham
quaisquer problemas com a obtenção de observações do PEWS durante a noite.
Ferramentas de suporte aprimoram positivamente as experiências dos enfermeiros do PEWS
No presente estudo, PEWS foi documentado em um paciente eletrônico
sistema, que forneceu uma visão geral do tempo e tendências para o PEWS
pontuações. Este elemento foi debatido durante as discussões do grupo focal:
“Acho ótimo quando você usa o gráfico; você pode ver as medidas do PEWS e como elas
se correlacionam” (GF1 P2). Os participantes
abordaram a funcionalidade do prontuário eletrônico do paciente. Eles solicitaram a
possibilidade de fazer os registros do PEWS em tempo real no
à beira do leito, pois os registros só podiam ser feitos em um computador no escritório.
A incapacidade de fazer registros do PEWS em tempo real foi influenciada por
vários elementos. A pressão do tempo influenciou a capacidade de fazer registros em
tempo real especialmente durante os turnos noturnos: “Em uma vigília noturna,
especialmente durante o inverno, você pode dar uma volta e, quando voltar
escritório] e registrar... pode demorar uma hora e meia” (GF4 P2). A documentação em
tempo real foi prejudicada por interrupções de outros pacientes
ou colegas, o que significa que nem todos os sete parâmetros do PEWS foram obtidos ao
mesmo tempo. Estar sob pressão de tempo resultou em enfermeiros
ter que priorizar quais pacientes fazer observações do PEWS.
No entanto, os enfermeiros encontraram a forma em que documentaram a
Medições do PEWS gerenciáveis e informativas, pois forneceu a
pontuação PEWS agregada, bem como a pontuação para cada um dos sete
Medidas.
O mini-panfleto PEWS desenvolvido para este projeto parecia ter
funcionou como pretendido, ou seja, como suporte para os médicos: “É o nosso novo
bíblia” (GF4 P3). O mini-folheto foi utilizado de diferentes maneiras. Ele forneceu aos
enfermeiros intervalos de referência úteis com base na idade para sinais vitais. Enfermeiros
experientes e inexperientes usavam isso com frequência. o
o mini-folheto não foi utilizado apenas em relação ao PEWS; também foi integrado como
parte da prática diária e treinamento de simulação: “… que o ABCD é
também faz parte do nosso treinamento de simulação, e agora estamos muito conscientes do que o
diferentes partes consistem” (GF3 P7).
Discussão
Os achados do presente estudo revelam vários fatores que impedem e facilitam a
melhoria dos cuidados de saúde por meio do uso do PEWS
Ferramentas. Identificamos atitudes positivas em relação à ferramenta PEWS, mas o
resultados também destacaram várias considerações importantes que precisam
a ser abordado antes de implementar uma ferramenta PEWS, a fim de colher seus
potencial para melhorar a qualidade do cuidado e melhorar o paciente
segurança.
As duas ferramentas PEWS no estudo de ensaio clínico randomizado (RCT)
(Jensen et al., 2017) foram introduzidos juntamente com uma diretriz regional.
A introdução foi acompanhada pela educação da equipe - enfermeiras
e MDs separadamente - e uma ferramenta de documentação padronizada foi
fornecido no prontuário eletrônico do paciente. No entanto, o sucesso do
implementação das duas ferramentas PEWS também parecia depender da
Respostas e atitudes dos MDs. Se os profissionais de saúde não
colaborar, isso pode afetar o cuidado e o tratamento dos pacientes e, assim,
têm efeitos adversos no atendimento ao paciente (Zwarenstein & Reeves, 2009). Dentro
linha com isso, problemas com a colaboração entre enfermeiros e MDs
também foram relatados em outros estudos (Fox & Elliott, 2015; Lydon
e outros, 2016). Estudando PEWS em uma colaboração interprofissional
perspectiva provavelmente informaria os desafios enfrentados pela
participantes do presente estudo. Especificamente, estudos com foco em
colaboração interprofissional destacaram diferentes aspectos que
parecem desafiar a colaboração entre grupos de profissionais de saúde, incluindo padrões
de comunicação desfavoráveis,
dinâmica da equipe e papéis pouco claros (Kvarnström, 2008; Sheehan et al.,
2007; Suter et al., 2009; Zwarenstein & Reeves, 2009). Kvarnström
(2008) descreveu como os membros de uma equipe profissional sentiam que suas
contribuições e conhecimentos não eram valorizados por outros membros da equipe,
assim como no presente estudo onde os enfermeiros vivenciaram os DMs
ignorando-os quando relataram observações do PEWS. Interessantemente,
isso era especialmente óbvio durante os turnos da noite e da noite. Os MDs
no plantão noturno e noturno havia participado da educação do PEWS
programa e foram assim informados sobre o seu papel. É possível que
A implementação do PEWS gerou mais ligações de enfermeiros influenciando
carga de trabalho do MD negativamente. Ser capaz de falar livremente e ter o seu
declarações valorizadas é um elemento importante em uma equipe colaborativa
abordagem, como afirmado por Sheehan et al. (2007). Mesmo que as enfermeiras
no presente estudo foram claros sobre seu papel e função, eles
deram exemplos em que suas contribuições para o atendimento ao paciente não foram
valorizado. No presente estudo, a relutância do MD em modificar o PEWS
pontuação para crianças com condições crônicas teve como consequência que
enfermeiros desviaram-se do algoritmo de decisão e não necessariamente
entre em contato com um MD. As equipes interdisciplinares foram descritas por
D'Amour e Oandasan (2005) como grupos de profissionais trabalhando
colaborativamente para os pacientes em contraste com equipes multidisciplinares
onde os membros da equipe trabalham de forma independente e depois compartilham
informações. Olhando para os resultados do presente estudo, podemos argumentar que
enfermeiros e médicos estão trabalhando como equipes multidisciplinares e não como
equipes interdisciplinares; portanto, eles não trabalham em paralelo juntos
e valorizam a experiência e as contribuições dos outros profissionais para o cuidado do
paciente (D'Amour & Oandasan, 2005; Zwarenstein &
Reis, 2009). Os problemas vivenciados com a interprofissionalidade
colaboração no presente estudo também foram relatados em outros
estudos (Bunkenborg, Poulsen, Samuelson, Ladelund, & Åkeson, 2016;
Fox & Elliott, 2015; Lydon et al., 2016). Ter treinamento separado do PEWS
sessões para MDs e enfermeiros podem ter contribuído para esta falta de
colaboração, que é apoiada por Bunkenborg et al. (2016) que
descobriram que o treinamento interprofissional e as sessões de ensino
promoveu a implementação de um EWS. Os participantes também conversaram
Machine Translated by Google
Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal
sobre outros desafios relacionados à sua cooperação com os MDs. É possível que o MD
se desvie do protocolo de escalonamento do PEWS, mas isso
requer uma entrada explicativa no prontuário eletrônico do paciente. Da mesma forma, se
um paciente tiver sinais vitais anormais, como devido a
uma doença crônica, é possível ajustar os intervalos aceitáveis no
prontuário eletrônico do paciente. No entanto, conforme documentado por Fox e Elliott
(2015) e por Lydon et al. (2016) em estudos sobre EWS para adultos, é
difícil conseguir que os MDs cumpram este procedimento tendo como consequência que
os enfermeiros não acharam o sistema EWS significativo naqueles
situações.
O julgamento clínico desempenha um papel importante quando os enfermeiros avaliam
o risco de deterioração clínica dos pacientes (Benner, Tanner, & Chesla, 2009;
Stafseth et al., 2016). Uma vez que os modelos PEWS são um elemento na detecção da
condição de deterioração, e o julgamento clínico é outro elemento importante, não é
surpreendente que todas as discussões de grupos focais
tocou no julgamento clínico dos enfermeiros e como tal julgamento
estava ligado ao PEWS. Curiosamente, foi o julgamento clínico e
não o algoritmo PEWS para observação que formou a base do
argumentação dos enfermeiros em relação às medidas do PEWS, principalmente no
período noturno. Os participantes do presente estudo discutiram
julgamento e PEWS como duas formas de avaliar os pacientes, e eles pareciam
para pesá-los uns contra os outros. De acordo com Lydon et al. (2016),
modelos como o PEWS têm sido criticados por tornar as enfermeiras relutantes em
usar seu julgamento clínico. No entanto, isso não foi observado em nosso estudo,
onde o julgamento clínico dos enfermeiros orientaria o nível de observação
e quaisquer ações subsequentes. Benner et ai. (2009) argumentou que nem todos podem
sejam capturados dentro de modelos de tratamento teóricos ou diagnósticos e que
Várias medidas foram tomadas para garantir a confiabilidade. Em reuniões regulares
enfermeiros especialistas respondam a situações de cuidado com base em extensas práticas práticas.
conhecimento de anos de experiência. Além disso, enfermeiros especialistas devem
fornecer cuidados de alta qualidade; no entanto, Benner, Hughes e Sutphen
(2008) afirmam que os resultados dos enfermeiros especialistas e dos pacientes não são
relatados de forma consistente. Alguns estudos mostraram, inclusive, que o tempo de
experiência profissional não está positivamente relacionado aos resultados dos pacientes; dentro processo de análise também serviu para fortalecer a validade. O uso da triangulação, ao
na verdade, está negativamente relacionado (Benner et al., 2008). Os enfermeiros foram
desafiados por terem de fazer medições de rotina dos sinais vitais. Isso pode
possivelmente estar relacionado ao fato de alguns sinais vitais terem sido vistos como
complemento ou suporte para seu julgamento clínico. Assim, tem sido
mostraram que os enfermeiros são desafiados quando têm que seguir listas de verificação
ou diretrizes ou ter que usar formulários de documentação padronizados (como
como PEWS), que não deixam espaço para a intuição ou quando se sentem
que sua intuição não é valorizada (Benner et al., 2009; Odell, Victor, &
Oliver, 2009). Benner et ai. (2008) descrevem como todos os enfermeiros utilizaram sua
formação como um gatilho para a ação no cuidado ao paciente. No presente estudo,
os enfermeiros também abordaram essa questão ao falar sobre pacientes com
escore PEWS baixo, indicando menor gravidade, mas onde estavam, no entanto,
preocupados com o paciente. No presente estudo, o uso da intuição também entrou em
jogo em relação à mensuração dos diferentes
sinais vitais incluídos nas ferramentas do PEWS. As enfermeiras utilizaram suas
julgamento e intuição para refletir sobre as observações do PEWS e
seu conhecimento para avaliar se uma medição
refletia a condição clínica do paciente. Os participantes do presente
estudo considerou importante medir sistematicamente os sinais vitais e
ter dados de linha de base para os pacientes. De fato, alguns ficaram frustrados quando
colegas falharam em fazer observações do PEWS. Descobertas semelhantes
foram mostrados por Bunkenborg et al. (2016), que demonstrou que
a implementação do EWS chegou ao ponto em que os enfermeiros puderam
ver os benefícios para seus pacientes.
Trabalhar com o PEWS também proporciona aos enfermeiros uma
linguagem e os ajuda a expressar sua preocupação com as crianças ao usar
o sistema PEWS. Esses achados são apoiados por Bonafide et al.
(2013) e Stafseth et al. (2016) que descobriram que o EWS oferecia um
linguagem “nova” e precisa na comunicação entre os enfermeiros
e MDs.
Os enfermeiros vivenciaram desafios relacionados à tecnologia e à
disponibilidade e precisão do equipamento de monitoramento. A medição da pressão
arterial desafiou consideravelmente os enfermeiros, pois pode ser
e21
especialmente difícil fazer as crianças cooperarem na obtenção deste
medição. Isso levou os enfermeiros a registrarem valores normais de sangue
pressão mesmo que uma medição não tenha sido obtida. No entanto,
eles também acharam as novas tecnologias úteis. O sistema PEWS
e sua incorporação ao prontuário eletrônico do paciente deu aos enfermeiros
mais informações, e essas informações foram coletadas e apresentadas
sistematicamente, proporcionando-lhes uma melhor visão geral dos pacientes
e também dando-lhes a possibilidade de ver as mudanças se desenvolvendo ao longo
um prazo mais longo. O display gráfico no prontuário eletrônico do paciente
e o mini panfleto PEWS desenvolvido para o projeto facilitou
o uso dos dois modelos PEWS. Esta descoberta é apoiada por Görges
e Staggers (2008), que mostraram melhorias
tomada de decisão em uma revisão de monitoramento fisiológico computadorizado
exibe. Quando introduzimos as ferramentas do PEWS, foi lançado um programa
educacional multifacetado. O mini panfleto foi um dos muitos elementos diferentes do
programa educacional. Isso está de acordo com o
recomendações do Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group, que
relatou que as estratégias de implementação de diretrizes bem-sucedidas devem ser
multifacetadas e envolver ativamente os médicos
durante todo o processo (Cochrane Effective Practice and Organization
do Grupo de Cuidados, 2017).
Limitações
Este estudo tem algumas limitações que precisam ser consideradas. Os achados
refletem apenas as experiências dos enfermeiros. visões de médicos e pacientes e
experiências são importantes e merecem investigação em estudos futuros.
o processo analítico e a compreensão teórica foram discutidos
para fortalecer a coerência metodológica. Para aumentar a validade, foram realizadas
constantes idas e vindas entre os trechos do texto e todo o texto, e a participação de três
pesquisadores ao longo de todo o texto.
combinar as entrevistas dos grupos focais com as observações de campo, poderia ter
aumentado a validade de conteúdo. Embora o número
de entrevistas com grupos focais era limitado, os grupos eram compostos por
enfermeiros com diferentes níveis de experiência clínica e de diferentes
hospitais e que trabalharam com diferentes grupos de pacientes. O diretor da escola
pesquisador teve um duplo papel, pois havia planejado, desenvolvido e ensinado em
o programa educacional PEWS e também moderou as discussões dos grupos focais. Este
duplo papel pode ser uma vantagem e um potencial impedimento para os participantes.
Os participantes do grupo focal
as discussões, no entanto, expressaram questões positivas e negativas relacionadas ao
projeto PEWS e ao papel do pesquisador principal. Assim, o
papel duplo aparentemente não teve impacto substancial. Embora os achados deste
estudo não possam ser generalizados devido ao pequeno tamanho do
amostra e o método adotado, realizamos discussões em grupos focais em três hospitais
diferentes, e acreditamos que os temas
identificados são dignos de uma investigação mais aprofundada para estabelecer sua
izabilidade geral. Também estávamos cientes de que as origens, posições e pré-
concepções dos pesquisadores poderiam afetar o foco e
perspectivas do estudo, e o grupo de pesquisa (autores deste artigo) expressou isso como
uma consideração importante. Apesar do potencial
limitações, acreditamos que este estudo fornece informações úteis sobre as experiências
dos enfermeiros com o PEWS.
Conclusão
Nossos achados sugerem que a atenção deve ser dada às percepções dos enfermeiros
de como tanto o julgamento clínico quanto o PEWS devem ser vistos como essenciais
para fornecer aos enfermeiros informações sobre os pacientes.
condições. Se as percepções dos enfermeiros não estiverem representadas, o risco de
não reconhecer os pacientes em deterioração permanecerá, pois isso pode ter um
influência impeditiva no uso de PEWS pelos enfermeiros. Do ponto de vista dos
enfermeiros, os MDs pareciam desconhecer seu papel no uso do PEWS. Nós também
identificou vários aspectos que facilitam a visão positiva do uso de
Machine Translated by Google
e22 Sistemas de pontuação de alerta precoce pediátrico, perspectiva dos enfermeiros - um estudo de grupo focal
PEWS. O pequeno panfleto PEWS de bolso desenvolvido para este projeto foi
mencionado como um recurso de apoio que facilitou o trabalho com o PEWS e, em
alguns departamentos, agora faz parte do treinamento de simulação. Além disso, o
sistema eletrônico do paciente que forneceu uma visão geral do tempo e das
tendências para as pontuações do PEWS foi avaliado como útil.
Dados complementares a este artigo podem ser encontrados online em https://doi.
org/10.1016/j.pedn.2018.02.004.
Conflito de interesses
Nenhum.
Agradecimentos
Gostaríamos de agradecer aos enfermeiros participantes. O estudo PEWS é
apoiado por doações da Fundação Maria Dorthea e Holger da Fundação Novo Nordisk
(NFF150C0016756 e NNF130C0006135), Fundação Aase og Ejnar Danielsens,
Programa de Pesquisa de Emergência da Região Central da Dinamarca, Hospital da
Universidade de Aarhus, 'The Programa de pesquisa de Pacientes Agudos, o
Departamento de Saúde da Criança e do Adolescente do Hospital Universitário de
Aarhus e da AP
Fundação Møller para o Avanço da Ciência Médica 15-161.
Nenhum dos órgãos financiadores teve qualquer papel na concepção do estudo,
coleta, análise ou interpretação dos dados ou na redação do manuscrito.
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