Finucane Et Al 2020 International Framework For Red Flags For Potential Serious Spinal Pathologies

Machine Translated by Google
[ declaração de posição ]
LAURA M. FINUCANE, MSc, BSc, FCSP, FMACP1 • ARON DOWNIE, MPhil, BSc, MChiro2,3
CHRISTOPHER MERCER, MSc, Grad Dip Phys, PG Cert (Clin Ed), FCSP, FMACP4 • SUSAN M. GREENHALGH, PhD, MA, Phys FCSP5,6
WILLIAM G. BOISSONNAULT, PT, DPT, DHSc7 • ANNELIES L. POOL-GOUDZWAARD, PT, PhD, MT, MSc Psych8
JASON M. BENECIUK, PT, DPT, PhD, MPH9,10 • RACHEL L. LEECH, MSc, BSc6 • JAMES SELFE, DSc, PhD, MA, Grad Dip Phys, FCSP6,11
Quadro Internacional para Sinais de Alerta

para Potenciais Patologias Espinhais Graves
identificar patologia grave como causa de problemas músculo-esqueléticos de uma pessoa os serviços esqueléticos podem desempenhar um
apresentação é complexa. Os sinais de alerta têm sido historicamente usados para ajudar papel importante na identificação precoce de
EU
os médicos a identificar patologias graves da coluna vertebral, e a maioria das diretrizes patologias graves, garantindo que as pessoas
alcancem o melhor resultado possível. A prevalência
recomenda o uso de sinais de alerta. No entanto, as diretrizes não são consistentes sobre
de patologia grave irá variar dependendo de onde,
quais sinais de alerta devem ser considerados ao examinar pessoas que procuram atendimento
no percurso clínico, o médico tem contacto com
por distúrbios musculoesqueléticos. Isto levou a confusão e inconsistência na gestão de a pessoa. Os cirurgiões da coluna vertebral
pessoas provavelmente veem mais casos de patologias
quando há suspeita de patologia grave pode ser mascarada como espionagem musculoesquelética e, graves do que os clínicos gerais, e os
em alguns casos, como condições finais desnecessárias. O quadro tem sido preocupante com exames fisioterapeutas provavelmente veem um número
médicos ou falsas reafirmações pelas evidências disponíveis e pela confirmação de que não há intermediário, dependendo de onde estão em seu
patologia grave. mentado por um processo formal de consenso percurso clínico. Os terapeutas que trabalham
Nosso objetivo é fornecer aos médicos uma abordagem que inclua acadêmicos e médicos mais em um nível de prática avançada provavelmente
padronizados e consistentes, envolvidos no manejo da abordagem músculo-esquelética para identificar verão patologias mais graves, pois as populações
pessoas com condições pós-esqueléticas. que atendem provavelmente terão apresentações
possível patologia espinhal grave. Esta estrutura Esta estrutura visa apoiar uma variedade de mais complexas.86 Os médicos devem considerar
foi desenvolvida por pesquisadores e médicos profissionais de saúde, independentemente da o contexto dentro do qual existem sinais de alerta
para fornecer uma abordagem pragmática para os experiência, que prestam cuidados a pessoas com e raciocinar clinicamente. a relevância das
médicos rastrearem patologias graves da coluna problemas músculo-esqueléticos da coluna informações coletadas para determinar se alguma
vertebral que vertebral. Médicos que trabalham em musculação ação é necessária.
USYNOPSIS: A Federação Internacional de historicamente tem sido usado por médicos para identificar
Fisioterapeutas Manipuladores Ortopédicos patologias graves da coluna vertebral. Atualmente, há

Cuidado Centrado na Pessoa
(IFOMPT) liderou o desenvolvimento de uma ausência de evidências de alta qualidade para a precisão
diagnóstica da maioria dos sinais de alerta. Esta estrutura Trabalhar com pessoas com possíveis patologias
estrutura para ajudar os médicos a avaliar e tratar
www.jospt.org
pretende fornecer um caminho de raciocínio clínico para graves pode ser desafiador e uma abordagem
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
pessoas que podem ter patologia espinhal grave.

reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
esclarecer o papel dos sinais de alerta.J Orthop Sports Phys Ther 2020;50(7):350-
Baixado
Journal
direitos
Jornal
Embora rara, a patologia espinhal grave pode ter colaborativa é essencial. Um possível diagnóstico
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
372. Epub 21 de maio de 2020. doi:10.2519/ jospt.2020.9971

em
22
de
os
e
of
consequências devastadoras e transformadoras

©
&
de patologia grave pode ser extremamente

ou limitantes, e deve ser identificada precocemente PALAVRAS-CHAVE: síndrome da cauda eqüina,
preocupante para as pessoas no que diz respeito
e tratada de forma adequada. Sinais de alerta raciocínio clínico, malignidade, fratura espinhal,
infecção grave)
(sinais e sintomas que podem levantar suspeita de patologia espinhal espinhal às suas famílias e carreiras. As pessoas devem
estar envolvidas na tomada de decisões
2
1 Sussex MSK Partnership, Brighton, Reino Unido. Departamento de Quiropraxia, Faculdade de Ciências e Engenharia, Universidade Macquarie, North Ryde, Austrália. 3 Instituto de
Saúde Musculoesquelética, Escola de Saúde Pública, Universidade de Sydney, Sydney, Austrália. 4 Western Sussex Hospitals NHS Foundation Trust, Chichester, Reino Unido. 5 Bolton
6
NHS Foundation Trust, Bolton, Reino Unido. Departamento de Profissões de Saúde, Manchester Metropolitan University, Manchester, Reino Unido. 7 Fisioterapia Americana
Associação, Alexandria, VA. 8 Departamento de Ciências do Movimento Humano, Faculdade de Ciências do Comportamento e do Movimento, Vrije Universiteit Amsterdam, Amsterdã, Holanda.
9
Departamento de Fisioterapia, Faculdade de Saúde Pública e Profissões da Saúde, Universidade da Flórida, Gainesville, FL. 10Reabilitação Brooks, Jacksonville, FL. 11Departamento de
Fisioterapia, Satakunta University of Applied Sciences, Pori, Finlândia. As seguintes organizações forneceram apoio financeiro para o desenvolvimento e disseminação desta estrutura: a
Academia Canadense de Fisioterapia Manipulativa, Sociedade Chartered de Fisioterapia, Associação Internacional de Professores de Maitland, Associação Musculosquelética de Fisioterapeutas
Chartered, Fundação Educacional de Fisioterapia Privada e Associação Suíça de Fisioterapia Manipulativa Ortopédica . Os autores certificam que não têm afiliações ou envolvimento financeiro
em qualquer organização ou entidade com interesse financeiro direto no assunto ou materiais discutidos no artigo. Endereço de correspondência para Laura Finucane, Sussex MSK Partnership,
177 Preston Road, BN1 6AG Brighton, Reino Unido. E-mail: laura.finucane@nhs.net t Copyright © 2020 Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy®
350 | julho de 2020 | volume 50 | número 7 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

sobre seus cuidados, mesmo diante de um condições potencialmente transformadoras de vida e foi coordenado por pesquisadores da Manchester
diagnóstico grave. A tomada de decisão partilhada e, em alguns casos, sendo enviados para Metropolitan University.
é essencial para garantir que os indivíduos sejam investigações adicionais. Ao perguntar sobre Devido à escassez de evidências primárias, a
apoiados na tomada de decisões que lhes sejam assuntos como história prévia de cancro, é estrutura foi desenvolvida pela interpretação de
adequadas. Utilizando um processo colaborativo, o particularmente importante oferecer apoio emocional médicos especialistas das evidências disponíveis
médico deve destacar as opções de tratamento, adequado e, quando necessário, ajudar as pessoas da mais alta qualidade.
evidências, riscos e benefícios e, juntamente com a a encontrar outros serviços que possam oferecer
pessoa, procurar compreender como estes se apoio adicional. Termo-chave: bandeiras vermelhas
ajustam às circunstâncias, objetivos, valores e Os sinais de alerta são sinais e sintomas que
crenças dessa pessoa.56 Como uma estrutura internacional pode levantam suspeita de patologia espinhal grave. Até
ajudar os médicos agora, houve pouca orientação sobre seu uso e
Esta é uma estrutura acordada internacionalmente eles foram deixados à interpretação individual. Para
Especialistas por experiência: para auxiliar na avaliação precoce e no manejo patologia da coluna vertebral, 163 sinais e sintomas
como usar esta estrutura inicial de pessoas que apresentam potencial foram relatados como sinais de alerta,32 incluindo
A comunicação clara e aberta com pessoas com patologia espinhal grave. Estas condições, embora 119 sintomas da história do indivíduo e 44 sinais
potencial patologia grave é vital. As pessoas que consideradas raras, podem levar a consequências do exame físico.
apresentam dor na coluna podem não ter noção de devastadoras e que alteram/limitam a vida das
que a função da bexiga ou do intestino possa estar pessoas. A função neurológica e a qualidade de vida
afetada, ou que a dor na coluna possa ser causada de pessoas com compressão metastática da medula O elevado número de sinais de alerta representa
por patologias graves, como infecção ou malignidade. espinhal (MSCC) podem ser preservadas com um desafio em termos da sua utilidade prática no
Fornecer a razão para as perguntas da estrutura é diagnóstico precoce, facilitando o acesso rápido ao dia a dia. Poucos sinais de alerta, quando usados
um aspecto importante da consulta, pois algumas tratamento adequado, redução de danos nos nervos isoladamente, são informativos. Os sinais de alerta
destas perguntas podem parecer irrelevantes para e manutenção da estabilidade da coluna vertebral.32 usados em combinação são promissores,35 mas
uma pessoa que apresenta dores nas costas. Sub- custos de litígio substanciais podem ser são necessários mais estudos de validação. Faltam
incorridos pelos prestadores de cuidados de saúde evidências de alta qualidade sobre a precisão
se patologias graves da coluna vertebral não forem diagnóstica dos testes de alerta,20,34 e as evidências
identificadas precocemente e tratadas de forma apoiam apenas um número limitado de sinais de
A comunicação eficaz sobre os sinais de alerta adequada. Somente os litígios relacionados à alerta para levantar suspeitas de patologia grave.
é vital. As pessoas podem ficar preocupadas antes síndrome da cauda eqüina (CES) representaram £
de uma consulta, especialmente se viram algo 25 milhões (US$ 40 milhões) em reclamações contra Não há consenso sobre quais sinais de alerta são
preocupante na televisão ou na internet, ouviram o Serviço Nacional de Saúde no Reino Unido de mais úteis para identificar patologias graves da
uma história de um amigo ou parente ou sofreram 2010 a 2015.54 coluna ou como devem ser usados no ambiente
um diagnóstico médico errado. clínico.82
Apesar dos problemas, os testes de alerta
Forneça garantias sobre o motivo pelo qual você Este quadro internacional continuam a ser as melhores ferramentas que os
está avaliando sinais de alerta, especialmente foi desenvolvido em nome da Federação profissionais de saúde têm para levantar suspeitas
quando a pessoa provavelmente apresenta baixo Internacional de Fisioterapeutas Manipuladores de patologia espinhal grave quando usados em
www.jospt.org
risco de ter uma patologia grave. Considere o texto Ortopédicos (IFOMPT) combinação com um paciente minucioso.
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
de suas perguntas, sua linguagem corporal, tom de

Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
voz e maneirismos ao fazer as perguntas.

Principais mensagens clínicas
As pessoas devem sentir-se à vontade ao • Há falta de evidências que apoiem a informatividade da maioria dos
responder perguntas e não ser julgadas (por sinais de alerta comumente usados na prática clínica.
exemplo, uso de drogas intravenosas, fatores sociais • Poucos sinais de alerta, quando usados isoladamente, são informativos. Combinações de sinais de
e ambientais inadequados). Certifique-se de que as alerta são promissoras, mas este trabalho requer validação adicional.
pessoas tenham tempo suficiente para considerar • Os sinais de alerta continuam a ser as melhores ferramentas à disposição do médico para levantar
e comunicar as suas respostas sobre algo que talvez suspeitas de patologia grave da coluna vertebral, quando utilizados no contexto de um histórico
nunca tenham considerado antes (por exemplo, os subjetivo completo do paciente e de um exame físico.
seus hábitos de higiene e como estes podem ter • Os médicos devem considerar tanto as evidências para apoiar os sinais de alerta quanto o perfil
mudado). individual dos determinantes da saúde da pessoa (por exemplo, idade, sexo) para decidir o nível
Fornecer apoio em relação ao impacto de preocupação (índice de suspeita) para a presença de patologia espinhal grave.
emocional de ser avaliado para
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho de 2020 | 351

história e um exame físico apropriado. Patologias TABELA 1): CES, fratura espinhal, malignidade e diversas patologias da coluna vertebral e delinear fatores
graves da coluna vertebral estão associadas ao aumento infecção espinhal. de risco, sintomas, sinais e investigações iniciais. Cada
da idade, embora patologias graves possam afetar todas As seções a seguir resumem os sinais de alerta para seção termina com uma série de cenários de raciocínio
as idades.33 cada um dos 4 setores priorizados. clínico.
As populações em todo o mundo estão envelhecendo,
o que apresenta desafios, já que pessoas com maior
complexidade médica e morbidades recorrem com mais Evidência
frequência aos serviços musculoesqueléticos.
Consequentemente, os terapeutas podem atender mais
bandeiras vermelhas bandeiras vermelhas
pacientes com patologias graves.
(apoiado por evidências contra (apoiado apenas
Prevalência de alta qualidade) por consenso) bandeiras vermelhas
de patologia em combinação
Objetivo do Quadro Internacional
Dada a escassez de evidências de alta qualidade para

orientar a prática, construímos esta estrutura em múltiplas Nível de preocupação
perspectivas, incluindo a síntese dos dados de pesquisa
atuais, consenso e opinião de especialistas, e consenso
Sintoma
Repetir visita?
do grupo diretor, para refletir uma abordagem baseada progressão
em evidências. abordagem prática.77 A estrutura destina- Urgência
(consequência
se a fornecer aos médicos um caminho de raciocínio
Resposta de atraso)
Comorbidades
clínico claro para esclarecer o papel dos sinais de alerta importar-se
na identificação de patologias graves da coluna vertebral.

Perfil clínico
Considerar dentro do contexto do perfil do paciente (por exemplo, sexo, idade, raça)
Ferramenta de decisão para identificação FIGURA 1. Ferramenta de decisão para identificação precoce de potencial patologia grave da coluna vertebral, etapa 1. Considere as
evidências para apoiar os sinais de alerta, juntamente com os perfis clínicos e do paciente, ao determinar seu nível de preocupação
precoce de patologias graves da coluna vertebral
com patologia grave.
A base da nossa estrutura é uma ferramenta de decisão
para ajudar os médicos a identificar patologias graves

da coluna vertebral. A ferramenta possui 3 etapas:
Nível de preocupação
1. Determine o seu nível de preocupação. Considere
as evidências para apoiar os sinais de alerta e o
perfil individual dos determinantes de saúde da BAIXO ALTO
pessoa (por exemplo, idade, sexo) para decidir o
seu nível de preocupação (seu índice de suspeita)
Alguns Alguns
sobre a presença de patologia grave ( FIGURA 1 ).
Nenhum Poucos sobre recursos sobre recursos
www.jospt.org
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
recurso preocupante recursos preocupantes

permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
2. Decida a sua ação clínica, com base no seu nível de

Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
Decisão: Decisão: Decisão: Decisão:

os
e
of
©
&
preocupação determinado no passo 1 (FIGURA 2).

Comece um teste Comece um teste Encaminhamento URGENTE Encaminhamento de EMERGÊNCIA
de terapia de terapia com espera
3. Considere o caminho para situações de emergência/ vigilante NÃO inicie um teste de NÃO inicie um teste de
Revisar o manejo se as terapia terapia
encaminhamento urgente. Conheça as vias de características Comece um teste
encaminhamento locais e as vias de acesso a clínicas mudarem inesperadamentede terapia Investigações adicionais ou O encaminhamento de
encaminhamento emergência é garantido
cuidados especializados, se indicado (FIGURA 3). são necessários
Revisar o manejo se as
características
clínicas mudarem inesperadamente

Priorize patologias graves da coluna vertebral
Em 2016, as organizações membros do IF- Monitorar o progresso
OMPT, um subgrupo da Confederação Mundial de de perto (vigilância)
Fisioterapia, identificou 4 áreas prioritárias para discussão

FIGURA 2. Ferramenta de decisão para identificação precoce de possíveis patologias graves da coluna vertebral, etapa 2. Decida sua ação
e pesquisa sobre sinais de alerta (dados de incidência
clínica com base no seu nível de preocupação.
apresentados em

(Para todas as principais definições utilizadas neste implementação de diretrizes clínicas.3 Fase 2 Jisc Online Surveys (Jisc, Bristol, Reino
documento, consulte o APÊNDICE A, disponível Fase 1 Revisamos revisões sistemáticas e outros artigos Unido) foi usada para administrar os 4 questionários
em www.jospt.org). importantes que resumem as evidências disponíveis separados desenvolvidos na fase 1. O grupo
relacionadas aos sinais de alerta em 1 ou mais das 4 internacional de especialistas (100 especialistas de
Método: Método de Consenso principais patologias da coluna vertebral (ver APÊNDICE B, 19 países) classificou as declarações de alerta
da Alta Autoridade de Saúde disponível em www.jospt.org, para uma tabela de resumo com base nas evidências apresentadas (fase 1 ) e
Este quadro combina uma síntese de evidências e de evidências). Isto levou à formulação de 4 questionários sua própria experiência. Cada seção relata
um consenso de especialistas internacionais. de consenso de especialistas internacionais, 1 para cada separadamente quantos especialistas estiveram
Seguimos as recomendações da Haute Autorité de patologia chave. envolvidos no processo de consenso daquela
Santé para o desenvolvimento seção. Ano-
Pessoa encaminhada com

problemas
musculoesqueléticos
Não preocupante Alguns relativos

características Poucos preocupantes características
características
Considere uma espera vigilante

Iniciar tratamento e segurança
do paciente
Considere investigação/encaminhamento adicional

Trate conforme planejado e Progresso Não melhorar ou O momento dependerá da patologia específica, mas pode ser urgente ou no mesmo dia/emergência.
monitore os sintomas conforme esperado novos recursos relativos Consulte as seções específicas da condição para obter detalhes. Se as investigações forem negativas,
considerar encaminhamento adicional ou reiniciar o tratamento
Progresso
conforme esperado
O tratamento prossegue
conforme o esperado
e o paciente recebe alta do
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
atendimento
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
FIGURA 3. Ferramenta de decisão para identificação precoce de potencial patologia grave da coluna vertebral, etapa 3. Considere o caminho para encaminhamento de emergência/urgente, se indicado. a A rede de segurança é uma estratégia de manejo
utilizada para pessoas que possam apresentar possível patologia grave. Estas estratégias devem incluir aconselhamento sobre quais os sinais e sintomas a ter em conta, que medidas tomar se os sintomas piorarem e o prazo dentro do qual as medidas
devem ser tomadas.37
TABELA 1 Estimativas de prevalência para patologias-chave ao apresentar dor nas costas
Incidência estimada Cuidados Secundários Cuidados Terciários: ED Cuidados Terciários: Centro de Coluna
ESSES em cuidados primários (Reino Unido): 0,002%31 LBP: 0,4%66
Dor nas costas: 0,04%17
Fratura: FCO lombalgia: 0,7%,35 3,0%,73 4,0%,41 4,1%,80 4,5%16 Radiografia esquerda: 2,6%69 Dor nas costas: 6,5%29 LBP: 5,6%66
Radiografia esquerda: 7,3%,65 11,0%68
Fratura: lombalgia traumática: <1%41
Malignidade Lombalgia: 0,0%,35 0,1%,19 0,2%,43 0,2%,26 0,6%,16 0,7%15 Dor musculoesquelética: 7,0%40 lombalgia: 0,1%68 LBP: 1,6%66
Dor não mecânica: 0,7%41 Restrição lombar: 6,0%13
Infecçãob LBP não mecânica: 0,01%41 LBP: 1,2%66
A discite pós-procedimento representa até 30% de todos os casos
de espondilodiscite piogênica21
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; DE, departamento de emergência; lombalgia, dor lombar; FCO, fratura por compressão osteoporótica.
a Os valores são prevalência ou incidência pontual estimada (quando indicado).
bEspondilite infecciosa em todos os ambientes: 0,0004%21 (em países desenvolvidos).

as respostas anônimas foram retornadas on-line o grupo diretor desenvolveu a versão final do quadro Vinte e três por cento das ações judiciais para
usando uma escala de classificação entre 1 e 9 (1 clínico. cirurgia da coluna vertebral na Inglaterra estão
sendo totalmente inapropriado, 9 sendo totalmente relacionadas ao CES, de acordo com uma avaliação
apropriado). Todos os resultados foram revisados Síndrome da Cauda Equina das ações judiciais na Inglaterra entre 2013-2015 e
pelo comitê diretor. A cauda equina compreende 20 raízes nervosas que 2015-2016.39
Calculamos a pontuação mediana para se originam do cone medular na base da medula Fatores de Risco A compressão da cauda eqüina
cada declaração. As declarações com uma espinhal. geralmente ocorre como resultado de um prolapso
pontuação mediana de 7 ou superior foram A síndrome da cauda equina ocorre como resultado de disco.18 Entretanto, qualquer lesão que ocupe
classificadas como consenso apropriado, e aquelas da compressão dessas estruturas neurais. espaço pode causar compressão da cauda eqüina.
com uma pontuação mediana de 3,5 ou menos A síndrome da cauda equina é difícil de diagnosticar Sintomas relevantes que podem ser precursores da
foram classificadas como consenso inadequado.3 e tratar em tempo hábil. SCE são dor radicular unilateral ou bilateral, redução
Quaisquer itens restantes que não tivessem obtido Pode apresentar-se em qualquer ambiente clínico, e da sensibilidade dos dermátomos e fraqueza
consenso até este ponto foram revisado pelo comitê os médicos devem raciocinar de forma eficaz e miotomal.
diretor, e uma decisão de consenso foi então eficiente através de suas descobertas para fornecer Se os sintomas progredirem a partir dos
tomada para incluir ou excluir esses itens no projeto um tratamento oportuno. O diagnóstico oportuno é precursores descritos acima, com qualquer sugestão
de estrutura. essencial para evitar resultados que mudem a vida, de alterações na função da bexiga ou intestino ou
como disfunção urinária, intestinal e sexual contínua, distúrbio sensorial em sela, então suspeite de CES.
Fase 3 O projecto de quadro foi desenvolvido pelo juntamente com consequências psicossociais.31 Cartões de dicas clínicas e folhetos com informações
grupo director com base numa síntese dos resultados do paciente do tamanho de um cartão de crédito
das fases 1 e 2. Literatura e Consenso Internacional Três artigos-fonte podem ajudar a comunicar sintomas sensíveis, às
principais foram usados para formular o questionário de vezes sutis, mas importantes,22 e devem constituir
Fase 4 O projecto de quadro foi apresentado a um consenso internacional para esta seção do CES18,28,31 a base do seu questionamento.
grupo internacional de revisão por pares (70 pessoas) (APÊNDICE B). O questionário foi enviado a 23 especialistas
para opinião sobre o conteúdo, independente das internacionais e continha 25 itens (TABELAS 2 Quadro clínico Se você suspeitar de CES, realize
pessoas que participaram na fase 2. O grupo uma avaliação neurológica completa para estabelecer
internacional de revisão por pares foi convidado a perda sensorial do dermátomo, fraqueza do miótomo
avaliar o conteúdo através de um questionário on- até 6). ou alterações reflexas.28
line. Epidemiologia A incidência da CES no Reino Unido O exame retal digital não é mais considerado
O grupo de revisão avaliou cada seção da estrutura foi estimada em 0,002%.31 A prevalência global da essencial em um ambiente de cuidados primários no
com base nos seguintes critérios: CES foi estimada entre 1 em 33 000 e 1 em 100 000 Reino Unido. É necessário na atenção secundária
pessoas.48 A prevalência apontada da CES como avaliar a perda do tônus do esfíncter anal. A
• Aplicabilidade: relevância para a prática clínica causa de baixa a dor nas costas (lombalgia) é sensação de leve toque e picada de agulha em toda
estimada em 0,04% na atenção primária17 e 0,4% a região do selim, incluindo nádegas, parte interna
• Aceitabilidade: utilidade clínica ou utilidade na atenção terciária.66 das coxas e região perianal, é um teste necessário
em qualquer situação clínica. Estes testes objetivos
• Legibilidade: facilidade de leitura A síndrome da cauda eqüina é uma complicação íntimos só devem ser realizados por um médico
Eles também puderam oferecer sugestões de de aproximadamente 2% de todas as hérnias de devidamente treinado, com um acompanhante para
www.jospt.org
Fisioterapia
Orthopaedic
mudanças/melhorias. Este grupo de revisão por disco.18 A incidência de CES pós-operatória é benefício da pessoa e do paciente.
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
estimada entre 0,08% e 0,2%.42

Sports
Todos
março
pares incluiu quiropráticos, osteopatas,

2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
fisioterapeutas, especialistas com experiência e

delegados de organizações membros do IFOMPT.
A taxa de resposta de 41% incluiu indivíduos de 13
Número de Síndrome da Cauda Equina
países. A pontuação mediana para cada seção foi MESA 2
calculada. Todas as seções obtiveram uma pontuação Bandeiras Vermelhas Ganhando Consenso
média de 7 ou mais e, portanto, foram classificadas
como apropriadas de acordo com o método Haute Número de bandeiras vermelhas
Questionário enviado a 23 25 itens revisados

Autorité de Santé. Todos os comentários foram
especialistas internacionais • 18 itens alcançaram consenso conforme apropriado
revisados pelo comitê diretor e alterações relevantes
• 2 itens alcançaram consenso como inadequados
foram feitas na estrutura.
• 5 itens não tiveram consenso
O comitê diretor 20 itens incluídos na estrutura (TABELAS 3 a 6) (2 itens combinados)

analisou os resultados 4 itens excluídos (APÊNDICE C)
Fase 5 Com base no feedback da fase 4,

clínico. Conduza a avaliação considerando trassonografia da bexiga. É importante conhecer para que serve e o que fazer se surgirem sintomas
sensibilidades culturais, caminhos locais, estruturas o seu percurso de cuidados local para que as de CES).
médico-legais e regulamentações estaduais. pessoas sejam geridas de forma adequada.
Quando uma pessoa atualmente não tem CES, Cenários de raciocínio clínico do CES
As pessoas devem ser encaminhadas para mas há suspeita de que ela possa desenvolver Caso 1
ressonância magnética (RM) de emergência e CES posteriormente, é essencial que a pessoa Uma mulher é encaminhada com urgência para
parecer cirúrgico. Os resultados positivos esteja “rede de segurança” (isto é, informada sobre você com dores nas costas. Dentro do exame
provavelmente serão acompanhados por uma o que deve ser observado). subjetivo e objetivo mais detalhado e mais amplo, há
TABELA 3 Fatores de Risco para Síndrome da Cauda Equina
Fator de Risco/Nível
de Evidência Contexto Outras perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Hérnia A causa mais comum surge de uma grande Quantos anos você tem? Sem dor nas pernas, • Dor radicular unilateral ou bilateral e/
intervertebral hérnia de disco central em L4-5 ou L5-S1 Você tem alguma dor nas pernas? neurologia normal e sem ou sensibilidade reduzida do dermátomo e/ou
disco nível51 Onde exatamente está a dor nas pernas sintomas de CES fraqueza miotomal
Baixo Aqueles com menos de 50 anos de idade correm um risco maior, assim (acima ou abaixo dos joelhos)? • Sensação de sela reduzida (alfinetada subjetiva ou
como as pessoas obesas A dor ocorre nas duas pernas ao mesmo objetiva)
Sintomas relevantes que podem ser precursores tempo? • Distúrbios da bexiga
para o CES: Você sente alfinetes e agulhas ou dormência • Distúrbios intestinais
• Dor radicular unilateral ou bilateral e/ou nas pernas, parte interna das coxas, • Tônus anal reduzido/ausência de compressão
• Sensação dermatológica reduzida e/ou nádegas ou genitais? • Distúrbio sexual31
• Fraqueza miotomal11 Você sente alguma fraqueza nas pernas? Apresentações que aumentam a probabilidade de
CES ameaçada aguda:
• Dor nas costas com
- Presença de nova anestesia em sela,

distúrbio da bexiga ou intestino
- Idade, <50 anos
- Início unilateral progredindo para dor bilateral nas
pernas
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
- Dor alternada nas pernas

Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
- Presença de nova fraqueza motora
LSS As alterações degenerativas na lombar Você pode descrever algum agravamento Sintomas neuropáticos nas pernas Dor nas costas recorrente e insidiosa, mas
Baixo coluna vertebral responsáveis pela LSS têm o potencial dos sintomas, incluindo o nível de dor ou estáveis ou sem sintomas crescente, com início gradual de distúrbio
de levar a um comprometimento gradual das raízes sintomas nas pernas? sensorial unilateral ou bilateral dos membros
nervosas da cauda eqüina. Isto pode fazer com que a inferiores e/ou fraqueza motora
CES de início lento seja negligenciada ou descartada em Se 0 é nenhuma dor e 10 é o pior Esvaziamento incompleto da bexiga, hesitação urinária,
pessoas idosas11 dor que você já sentiu, até que ponto a dor incontinência, noctúria ou infecções do trato urinário. A
Os sintomas da CES associados à LSS degenerativa são vai? disfunção da bexiga e/ou intestino pode progredir
geralmente muito menos claros do que com uma hérnia Quão alto vai a dor? gradualmente ao longo do tempo11
de disco ou claudicação. Uma série de sintomas típicos O que torna tudo pior?
nas pernas (por exemplo, dor, cãibra, formigamento e O que o torna melhor?
sensação de peso) provocados ao caminhar e aliviados ao
sentar-se devem ser considerados importantes no LSS27
Cirurgia da coluna CES é um risco com qualquer intervenção cirúrgica na ... QUE Lesões nervosas e paralisia podem ser causadas por vários
Baixo coluna lombar problemas, incluindo
• Sangramento dentro da coluna vertebral (extradutivo
hematoma espinhal ral)
• Vazamento de líquido espinhal (durotomia incidental)
• Danos acidentais aos vasos sanguíneos que fornecem
sangue à medula espinhal
• Danos acidentais aos nervos quando eles são movidos
durante a cirurgia55
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; EEL, estenose espinhal lombar; NA, não aplicável.

TABELA 4 Sintomas da Síndrome da Cauda Equina
Sintomas
(subjetivos)/ Clínico Baixo Alta Clínica
Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Suspeita Suspeita
Alteração sensorial História dos sintomas, padrão, progressão e escala de tempo Quando começaram os problemas de sensação na(s) sua(s) perna(s)? Neurologia normal Alteração sensorial
(membros inferiores) Onde eles começaram e como esses sintomas mudaram à medida que (membros inferiores)
Baixo Considere as comorbidades existentes (por exemplo, esclerose o tempo passou?
múltipla, diabetes) Exatamente onde você sente os sintomas nas pernas?
Você tem alguma outra condição médica?
Fraqueza motora As escalas temporais de fraqueza e progressão percebidas são Quando começaram os problemas de fraqueza na(s) sua(s) perna(s)? Como acima Fraqueza motora
(membros inferiores) importantes para estabelecer Onde começou a fraqueza e como esses sintomas mudaram com o passar do tempo? (membros inferiores)
Baixo Considere comorbidades existentes (por exemplo,
aneurisma da aorta) Você tem alguma outra condição médica?
Distúrbio sensorial da Extensão precisa de alfinetes e agulhas e/ou dormência (por Veja o cartão de sugestões da CES QUE Distúrbio sensorial da
sela exemplo, diferença entre sela de bicicleta/cavalo) Exatamente onde você sente a dormência nas nádegas, na parte interna das coxas ou sela
Baixo nos órgãos genitais?
História anterior Onde tudo começou e como a dormência e/ou alfinetes e agulhas mudaram ao longo
Trauma/cirurgia do tempo?
Outra potencial compressão do nervo pudendo (por exemplo, ciclismo) Você tem sensação normal ao se limpar após ir ao banheiro?
Há quanto tempo isso está presente?
Que hobbies você tem?
Alguma intervenção foi utilizada durante o parto? (onde apropriado)
Você já fez alguma cirurgia anterior?
Alteração na História de sintomas, progressão e comorbidades na escala temporal Veja o cartão de sugestões da CES QUE Mudança recente na
capacidade de obter (por exemplo, diabetes) Quando esses sintomas começaram? capacidade de
uma ereção ou Efeitos colaterais da farmacologia (neuropáticos Se foi há algum tempo, esses sintomas são diferentes? conseguir uma ereção ou
ejacular medicamentos, codeína) Você tem alguma outra condição médica? ejacular
Baixo Idade: idosos podem ter estenose espinhal e são menos propensos a Você iniciou algum novo medicamento?
ter CES aguda Os sintomas estavam presentes antes de você começar a tomar este medicamento ou
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial depois?
e utilização de cuidados de saúde Perguntas de rotina relacionadas ao sofrimento psicossocial

Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
Perda de sensação História anterior de disfunção sexual? Consulte o cartão de sugestões do CES para perguntas relevantes que precisam ser QUE Perda de sensação
nos órgãos Isso é diferente? feitas, incluindo o seguinte: nos órgãos
genitais durante a • Quando estes sintomas começaram? genitais durante a
relação sexual • Se foi há algum tempo, estes sintomas são diferentes? relação sexual
Baixo • Você tem alguma outra condição médica?
Faça perguntas de rotina relacionadas ao sofrimento psicossocial
Função urinária História prévia de distúrbios da bexiga Consulte o cartão de sugestões do CES para perguntas relevantes que precisam ser QUE Função urinária (por
(por Estabeleça mudanças precisas na função, como feitas, incluindo o seguinte: exemplo, frequência)
exemplo, frequência) hesitação, mudança no jato, perda de sensação ao urinar, • Quando começaram as mudanças?
Baixo incapacidade de sentir quando a bexiga está cheia ou vazia e • Descrever as alterações na função da urina
sensação de micção incompleta • Você tem alguma outra condição médica?
• Você iniciou algum novo medicamento?
• Os sintomas estavam presentes antes de você começar a tomar este medicamento
ou depois?
Retenção urinária História prévia de distúrbios da bexiga Consulte o cartão de sugestões do CES para perguntas relevantes que precisam ser QUE Retenção urinária
Baixo A maioria dessas pessoas não terá compressão crítica da cauda feitas, incluindo o seguinte:
eqüina. Contudo, na ausência de sintomas e sinais preditivos • Quando começaram as mudanças?
confiáveis, deve haver um limiar baixo para investigação com uma • Quando foi a última vez que você urinou?
ressonância magnética de emergência28 • Você iniciou algum novo medicamento?
Idade: idosos podem ter estenose espinhal e são menos propensos a ou depois?
ter CES aguda • Você tem alguma outra condição médica?
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial • Você já compareceu a algum outro serviço de saúde (médico de família, consultório,
e utilização de cuidados de saúde clínica, hospital, etc.) por causa deste problema?
-
Esteja ciente de um aumento no comportamento de busca de saúde Se sim, quem você viu e quando?
A tabela continua na página 357.

TABELA 4 Sintomas da Síndrome da Cauda Equina (continuação)
Sintomas
(subjetivos)/ Clínico Baixo Alta clínica
Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Suspeita Suspeita
Incontinencia História prévia de distúrbios da bexiga Consulte o cartão de sugestões do CES para perguntas relevantes que precisam ser QUE Incontinencia
urinaria feitas, incluindo o seguinte: urinaria
Baixo • Quando começaram as mudanças?
• Quando foi a última vez que você urinou?
ou depois?
• Você tem alguma outra condição médica?
• Você já compareceu a algum outro serviço de saúde (médico de família, consultório,
clínica, hospital, etc.) por causa deste problema?

-
Se sim, quem você viu e quando?
Encontros intestinais História prévia de distúrbios intestinais Consulte o cartão de sugestões do CES para perguntas relevantes que precisam ser QUE Incontinência intestinal
necessidade
feitas, incluindo o seguinte:
Baixo • Quando começaram as mudanças?
• Quando foi a última vez que você defecou?
ou depois?
• Você tem alguma outra condição médica?
• Você já compareceu a algum outro serviço de saúde (médico de família, consultório,
clínica, hospital, etc.) por causa deste problema?

-
Se sim, quem você viu e quando?
Constipação História prévia de distúrbios intestinais Veja o cartão de sugestões da CES ... Constipação
Baixo História dos sintomas e escala de tempo Quando as mudanças começaram?
Efeitos colaterais da farmacologia (neuropáticos Quando foi a última vez que você evacuou?
medicamentos, codeína) Você iniciou algum novo medicamento?
Idade: idosos podem ter estenose espinhal e são menos propensos a Os sintomas estavam presentes antes de você começar a tomar este medicamento ou
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
ter CES aguda depois?
Sintomas funcionais: apresentação psicossocial Você tem alguma outra condição médica?
e utilização de cuidados de saúde Você já compareceu a algum outro serviço de saúde (GP, consultório, clínica, hospital, etc.)
por causa deste problema?
• Se sim, quem você viu e quando?
Dor unilateral/ Dor radicular unilateral nas pernas progredindo para dor radicular Quando a dor progrediu de 1 perna para 2? Sem sintomas de CES Dor unilateral/bilateral nas pernas
bilateral nas pernas bilateral nas pernas é uma apresentação preocupante Até onde vai a dor em cada perna?
Baixo A prevalência de dor bilateral nas pernas na atenção primária Você tem alguma condição que afeta seu coração ou circulação?
não é conhecida
Considere outras causas de dor nas pernas:
• Fumante
• Doença cardiovascular
Lesão mais alta na coluna
Dor lombar Apresentações que aumentam a probabilidade de quadro agudo Quando começou sua dor nas costas? Ver contexto Dor lombar
Baixo ameaçada cauda eqüina Como isso progrediu?
Dor nas costas com: Você tem ou já teve sintomas nas pernas?
• Presença de nova anestesia em sela, distúrbio da • Se sim, onde exatamente está a sua dor nas pernas?
bexiga ou intestino Considere perguntas no cartão de sugestões do CES se os sintomas progredirem
• Idade, <50 anos
• Início unilateral progredindo para dor bilateral nas pernas
• Dor alternada nas pernas
• Presença de nova fraqueza motora
• Obesidade
História dos sintomas e escala de tempo
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; GP, clínico geral; ressonância magnética, ressonância magnética; NA, não aplicável.

TABELA 5 Sinais da Síndrome da Cauda Equina
Sinais (objetivo)/
Nível de evidência Contexto Avaliação física Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Déficit sensorial na sela Exame em qualquer ambiente clínico, mas somente se Toque leve objetivo e carro de alfinetada QUE QUE
ao leve toque e picada de CES é suspeito pela história realizado por um médico devidamente treinado com
agulha Os achados normais do exame não excluem um acompanhante presente
Baixo a possibilidade de CES
Considere trauma/cirurgia anterior no períneo
Membro inferior anormal Estabelecer um cronograma de progressão da Miótomos, dermátomos e reflexos Neurologia normal Déficit neurológico anormal e progressivo
neurologia neurologia Considere o tônus, a propriocepção e
Baixo Outras causas (por exemplo, condição motora superior, clônus O manejo depende do grau do déficit neurológico: se
neuropatia periférica) houver fraqueza motora grossa (<3/5) ou
deterioração neurológica
Tom anal reduzido Exame em ambiente de atenção secundária, mas somente se O exame retal digital deve ser realizado por um médico QUE QUE
Baixo houver suspeita de CES pela história devidamente treinado, com a presença de um
Os resultados normais do exame não excluiriam a acompanhante
possibilidade de CES
Considere trauma/cirurgia anterior no períneo
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; NA, não aplicável.
TABELA 6 Investigações Iniciais para Síndrome da Cauda Equina
Modalidade Contexto
ressonância magnética
A ressonância magnética é a investigação padrão ouro para confirmar o diagnóstico de CES
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
A maioria das diretrizes recomenda que as pessoas que apresentam qualquer um destes sinais e sintomas clínicos principais sejam encaminhadas com urgência18
Tomografia computadorizada Se houver contra-indicações para ressonância magnética
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; TC, tomografia computadorizada; Ressonância magnética, ressonância magnética.
não há itens positivos no cartão de sinalização CES. • Piora da dor nas pernas não Desde. O exame neurológico é normal.
• Sinais de dor bilateral nas pernas
• Lombalgia, sem dor nas pernas • Ação clínica: rede de segurança. O importante neste • Aumento da dor nas costas e nas pernas bilateralmente
• Sem sintomas de CES caso é discutir e documentar uma estratégia clara • Um episódio de incontinência durante 4 semanas
• Ação clínica: iniciar um teste de terapia a seguir se os sintomas piorarem (rede de segurança), atrás
Nível de preocupação garantindo que a pessoa esteja ciente de que precisa • Ação clínica: ressonância magnética urgente e discutir
agir imediatamente se as coisas piorarem. e documentar uma estratégia clara a ser seguida se
BAIXO ALTO os sintomas piorarem (rede de segurança)
Caso 2 BAIXO ALTO
A mulher tem dores nas costas e nas pernas. A dor na BAIXO ALTO
perna está piorando e agora irradia distalmente abaixo

do joelho, e ela começou a sentir dor na outra perna. Caso 4
Nada no questionamento do CES é positivo e não existe Caso 3 A mulher desenvolveu agora uma história de 1 semana
nenhum défice neurológico. A mulher agora tem dor nas costas e nas pernas de dormência no lado esquerdo da vagina.
bilateralmente. Ela relata um episódio de incontinência
há 4 semanas, mas • Aumento da dor nas costas e nas pernas bilateralmente

• Um episódio de incontinência durante 4 semanas cate possível fratura são inúteis no diagnóstico de os estágios iniciais. No exame físico, a pessoa pode
atrás fratura vertebral, com muitos testes falso-positivos apresentar aumento da proeminência do processo
• História de dormência vaginal há uma semana acompanhados de baixa precisão diagnóstica.85 Não é espinhoso no nível afetado e aumento da cifose.
• Ação clínica: ressonância magnética de emergência/ recomendado agir com base em sinais de alerta
encaminhar para via de emergência isolados. Em vez disso, considere fatores de risco mais A pessoa pode ficar sensível à percussão no nível
amplos e diagnósticos diferenciais.85 As fraturas afetado, embora a ausência disso não deva garantir ao
osteoporóticas têm distribuição semelhante às médico que não há fratura.50 Pessoas com suspeita de
BAIXO ALTO metástases, com 70% na região torácica, 20% na região fratura devem fazer um raio X em primeiro lugar para
lombar e 10% na região cervical. A maioria das fraturas determinar se há fratura. está presente, e para classificar
da coluna vertebral ocorre entre os níveis T8 e L4.64 e definir a natureza da fratura.
Caminho sugerido para encaminhamento de

emergência/urgência Consulte a ferramenta de
decisão clínica para caminhos sugeridos para Fatores de Risco Um número crescente de pessoas Diagnóstico Diferencial Considere possíveis
encaminhamento de emergência/urgente (FIGURA 3). mais jovens é afetado por fraturas espinhais por diagnósticos diferenciais para fratura da coluna vertebral.
insuficiência (fraturas causadas por tensões normais Estes incluem doença espinhal metastática (ver a seção
Fratura Espinhal em ossos enfraquecidos), devido a uma série de fatores Malignidade Espinhal) e mieloma múltiplo, ambos os
As fraturas da coluna vertebral constituem o maior de risco. Estes incluem consumo excessivo de álcool quais podem fazer com que osso saudável seja
número de patologias graves da coluna vertebral. (o risco aumenta quando se bebe mais de 3 unidades substituído por tumor. No caso de doença metastática,
Embora estes sejam predominantemente um risco para por dia), deficiência de vitamina D, uso prolongado de 60% das metástases ocorrem na metade anterior do
pacientes idosos, especialmente mulheres, os médicos corticosteróides (maior que 5 ou 7,5 mg por dia durante corpo vertebral, enfraquecendo potencialmente esta
precisam estar cientes dos fatores de risco e dos sinais um período de 3 meses), artrite reumatóide. , diabetes, área e levando a uma fratura em cunha. Essas fraturas
e sintomas das fraturas da coluna vertebral e considerar tabagismo (mais de 20 cigarros por dia61), restrição podem parecer muito semelhantes na radiografia. Faça
quais perguntas detalhadas devem ser feitas para alimentar, distúrbios alimentares e problemas de um histórico cuidadoso e explore quaisquer fatores de
ajudar no manejo posterior. absorção intestinal (por exemplo, doença de Crohn5,75). risco relevantes para cada tipo de patologia.
Estabeleça a presença ou ausência desses fatores de
Cinco artigos principais foram usados para formular risco com anamnese detalhada.
o questionário de consenso internacional para fratura As fraturas do mieloma também podem ser muito
da coluna vertebral23,50,63,72,85 semelhantes às fraturas osteoporóticas na radiografia,
(APÊNDICE B). O questionário foi enviado a 28 dependendo da localização. Pessoas com mieloma
especialistas internacionais e continha 27 itens Quadro Clínico As pessoas comumente apresentam podem apresentar-se numa idade ligeiramente mais
(TABELAS 7 a 11). dor de início súbito, localizada principalmente na região precoce do que aquelas com osteoporose e metástases,
Epidemiologia As estimativas para a prevalência toracolombar, após trauma de baixo impacto, como mas podem ser necessários exames de imagem
pontual de fratura por compressão osteoporótica como escorregão, tropeção ou levantamento de algo em adicionais para estabelecer a causa de uma fratura se
causa de lombalgia variam entre 0,7% e 4,5% no posição flexionada. A apresentação da dor varia, mas é não houver indicações claras a partir da história
ambiente de atenção primária16,35,41,73,80 e 6,5% frequentemente intensa e localizada principalmente na subjetiva da pessoa.
no ambiente de atendimento de emergência.29 Baixo área da fratura.36 As atividades de sustentação de
impacto ou fraturas não traumáticas são a patologia peso e os movimentos ativos são restritos e dolorosos, Cenários de raciocínio clínico
www.jospt.org
grave mais comum na coluna vertebral, sendo as e a pessoa pode necessitar de analgesia forte, Caso 1
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
fraturas vertebrais a fratura osteoporótica mais comum. particularmente em Um homem de 35 anos apresenta dor torácica de início
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
Aproximadamente 12% das mulheres entre 50 e 70 súbito após levantar peso

anos de idade e até 20% das pessoas com mais de 70
anos têm fracturas vertebrais.72 Até 70% destas
Número de fratura espinhal vermelho
fracturas não são diagnosticadas e são detectadas TABELA 7
Bandeiras ganhando consenso
durante a investigação de outras condições de saúde.
50
Número de bandeiras vermelhas
O questionário foi enviado a 27 itens revisados
28 países internacionais • 13 itens alcançaram consenso conforme apropriado

É importante identificar as pessoas com fracturas • 14 itens não tiveram consenso
especialistas
vertebrais, pois são mais propensas a sofrer fracturas • 0 itens chegaram ao consenso como inadequados
da anca posteriormente, trazendo mais consequências

O comitê diretor analisou 18 Itens incluídos na estrutura (TABELAS 8 a 11)
para a saúde e riscos para a pessoa. Bandeiras os resultados 9 itens excluídos (APÊNDICE C)
vermelhas destinadas a indicar

TABELA 8 Fatores de risco para fratura espinhal
Fator/Nível de Risco
de evidência Contexto Outras perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
História de História de osteoporose aumenta o risco Você tem osteoporose? Sem histórico familiar Fraturas osteoporóticas anteriores
osteoporose de fratura Você tem histórico familiar de Nenhum outro fator de risco Fatores de risco osteoporóticos concomitantes
Alto Uma história familiar de osteoporose também aumentará osteoporose? osteoporótico
o risco de osteoporose e fratura em mulheres36 Você já teve osteoporose anterior Sem fraturas anteriores
Pessoas com osteoporose conhecida têm um risco aumentado fraturas?
de fratura, e aquelas com uma fratura osteoporótica prévia Você está tomando algum medicamento
têm um risco 5,4 vezes maior de fratura vertebral e um risco para sua osteoporose?
2,8 vezes maior de fratura de quadril75 • Se sim, o que você está tomando?
• Caso contrário, você foi prescrito
Medicamentos para osteoporose podem reduzir o risco de fratura ou há uma razão para você não tomá-lo?
no ano seguinte em 50% a 80%72
Corticosteroide O uso de 7,5 mg de esteróides por >3 meses aumenta o Você usou comprimidos de esteróides Sem uso de esteroides Uso de esteróides >5 mg durante um período
usar risco de osteoporose.12,58 Os efeitos dos esteróides ou esteróides inalados? Uso de esteróides <5 mg durante um de 3 meses
Alto inalados são inconclusivos em termos de mineral ósseo. • Há quanto tempo você os usa e que dose período de 3 meses em um ano
densidade, embora o médico deva perguntar sobre o uso você usou?
de esteróides inalados em altas doses75
História anterior de A doença óssea metastática pode diminuir o osso Você tem histórico de câncer? Sem história médica pregressa de História do câncer do
câncer densidade, especialmente na região torácica (70% dos • Onde estava o câncer? Câncer • seios
Baixo casos) • Que tratamento você fez para o seu câncer? • próstata
• pulmão
• Em que estágio estava o câncer? • rim
• tireoide
Trauma grave Quanto mais significativa a quantidade de trauma, Você sofreu uma lesão/queda significativa de Sem dor óssea imediata após lesão Dor espinhal imediata após lesão
Alto maior a probabilidade de lesão óssea (as diretrizes do ACR altura? Sensibilidade óssea focal na linha média da coluna
sugerem uma queda de 5 degraus ou 3 pés)1 A sua dor começou repentinamente depois de um pode indicar lesão óssea subjacente
A posição da pessoa no momento da lesão também é atividade específica, como tossir ou espirrar?
importante (por exemplo, flexionada, pois isso pode

Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
precipitar uma fratura com uma atividade aparentemente
inócua como tossir)
Sexo feminino 19,8/1000 mulheres têm fratura osteoporótica Quantos anos você tinha quando começou a Mulheres com normalidade Mulheres que estão na pós-menopausa,
Alto 8,4/1.000 homens têm fratura osteoporótica75 menstruar? menarca e normal especialmente aqueles com menopausa
Mulheres com menarca de início tardio (>16 anos)70 ou Quantos anos você tinha quando passou menopausa sem outros precoce ou aqueles com menarca tardia
menopausa precoce (<45 anos) apresentam maior risco pela menopausa? fatores de risco
de osteoporose,81 e, portanto, fratura da coluna vertebral
Idoso A densidade óssea diminui com a idade nas mulheres e Você já fez alguma investigação em Pessoas com menos de 50 anos Mulheres com mais de 65 anos e homens com
Alto homens seus ossos, como raios X ou mais de 75 anos têm maior risco de fratura
12% das mulheres entre 50 e 70 anos tiveram problemas na coluna exames DEXA? vertebral75
fratura, e 20% das mulheres com mais de 70 anos tiveram uma Pacientes com mais de 80 anos têm uma taxa muito alta
fratura na coluna vertebral probabilidade de ter tido uma fratura

70% destes não saberão disso72 osteoporótica
Espinhal anterior Se ocorreu fratura anterior devido à osteoporose, Você já teve uma coluna vertebral anterior Sem história prévia de coluna vertebral História prévia de coluna vertebral de baixo impacto
fratura então a pessoa tem um risco 5,4 vezes maior de fratura? fratura fratura
Alto fratura vertebral e um risco 2,8 vezes maior de
fratura de quadril dentro de um ano53,75
História de quedas Embora o trauma de uma queda possa precipitar uma Todas as pessoas com osteoporose devem ser Pessoas sem comorbidades Pessoas com comorbidades: quanto mais têm, maior risco
Baixo fratura, múltiplas condições podem causar quedas e avaliadas quanto ao risco de quedas58 de queda
imobilidade, especialmente em pacientes mais velhos Todas as pessoas devem ter um histórico
A doença de Parkinson, a esclerose múltipla, a demência, o médico detalhado
alcoolismo e a desnutrição podem aumentar o risco de
quedas61
Abreviações: ACR, Colégio Americano de Reumatologia; DEXA, absorciometria radiológica de dupla energia.

TABELA 9 Sintomas de fratura espinhal
Sintomas
(subjetivos)/
Contexto do Nível de Evidência Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor torácica A maioria (70%) das fraturas espinhais não traumáticas ocorre O questionamento detalhado do paciente é Dor torácica sem Qualquer paciente com câncer conhecido, mieloma,
Alto na coluna torácica. 70% das metástases também ocorrem necessária para avaliar os fatores de risco para histórico de câncer ou osteoporose
na coluna torácica e devem ser consideradas no cada uma dessas doenças osteoporose ou
diagnóstico diferencial mieloma e nenhum
O mieloma também afeta mais comumente a coluna torácica outro fator de risco
e também deve ser considerado no diagnóstico diferencial
Dor semelhante a uma faixa deve ser considerada uma
preocupação e pode indicar MSCC79
Dor forte Algumas pessoas podem ter um longo histórico de problemas nas costas Isso é uma dor familiar para você/isso parece Se este for o primeiro episódio Descreve dor desconhecida e possivelmente
Baixo dor. É importante estabelecer se esta é uma dor nova ou familiar? de dor nas costas de piora significativa da dor
diferente Você já sentiu dor nas costas no passado? uma pessoa, então o
tratamento conservador é
o primeiro curso de tratamento.
Ação
Sintomas Pessoas com fratura espinhal geralmente não Você tem alguma alteração na sensação nos braços Sem sintomas referidos Pessoas com bilateral/quadrilátero
neurológicos desenvolver déficit/sinais neurológicos, mas deve ser ou nas pernas? distalmente ou sintomas sintomas neurológicos, incluindo distúrbios
Baixo cuidadosamente examinado para excluir déficit neurológico Você tem alguma dificuldade com caminhada ou neurológicos subjetivos da marcha e problemas de coordenação/
coordenação? distúrbios da bexiga e do intestino
Você tem alguma dificuldade com seu equilíbrio?
Abreviatura: MSCC, compressão metastática da medula espinhal.
TABELA 10 Sinais de fratura espinhal

Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
Sinais (objetivo)/
Sensibilidade na coluna Pacientes com sensibilidade óssea na linha média Palpe os processos espinhosos e considere a percussão/ Sem sensibilidade espinhal Sensibilidade ou reprodução
Baixo devem ser considerados em risco de fratura da vibração com um diapasão de 128 Hz para examinar de sintomas à
coluna vertebral50 melhor a sensibilidade da coluna ou a reprodução palpação, percussão e/
dos sintomas ou vibração
A percussão óssea/uso de um diapasão pode indicar a
presença de lesão óssea, embora isso deva ser
interpretado com cautela
Sinais neurológicos Pessoas com queixa subjetiva de Devem ser realizados neurologia dos membros superiores Dor espinhal localizada sem referência Pessoas com fratura da coluna
Baixo sintomas neurológicos devem ter um exame e inferiores e testes de neurônios motores distal ou sintomas nos membros vertebral e sintomas nos
neurológico completo superiores e inferiores. O exame neurológico pode membros, ou com distúrbios
precisar incluir os membros superiores e/ou de coordenação/marcha, ou
inferiores, incluindo testes clínicos de neurônios alterações na atividade da bexiga/

motores superiores e inferiores intestino
Deformidade espinhal Início da deformidade pós-trauma A percussão óssea pode indicar lesão óssea, Nenhuma mudança na postura da coluna Mudança repentina na coluna vertebral
Baixo Mudança repentina na postura associada a um aumento assim como o uso de um diapasão, embora esses forma relacionada a trauma ou
repentino da dor na pessoa com osteoporose testes devam ser tratados com alguma cautela em um paciente com osteoporose
conhecida A imagem pode ser apropriada conhecida
Contusão ou abrasão Pode indicar o local do trauma e deve ser considerado ... Abrasão sem sensibilidade óssea Abrasão após trauma associada à sensibilidade
Baixo se associado a um local doloroso óssea central da coluna
vertebral

saco de concreto. O homem não tem história • Idade e sexo são fatores de risco (embora região em primeira instância seria apropriada
prévia de fratura e geralmente goza de boa saúde. ela tenha menos de 65 anos)
Ele fuma 5 cigarros por dia e faz isso há 10 anos. • Menopausa precoce Nível de preocupação
Ele limitou o movimento da coluna torácica em • Fuma 20 cigarros por dia

rotação para ambos os lados. Ele está localmente • Ação clínica: tratar e monitorar sintomas. Embora BAIXO ALTO
sensível à palpação em T8 e T9 unilateralmente existam alguns fatores de risco, seus sintomas

em ambos os lados. são recentes e estão melhorando, e ela está
tomando medicação em baixas doses para a Caso 4
• Homem com menos de 65 anos de idade dor. Ela não necessita de exames de imagem Um homem de 74 anos com dor torácica
• Sem histórico familiar e seria seguro tratá-la e monitorar o progresso média e lombar apresenta dor crescente
• Sem uso de esteroides sem investigação adicional nesta fase localmente na coluna, mas sem trauma/lesão.
• Sem fraturas anteriores A dor é pior quando deitado e em pé e alivia
• Sem uso excessivo de álcool Nível de preocupação ligeiramente quando sentado. Ele está
• Mínimo ou não fumar tomando doses e intensidades crescentes de
• Ação clínica: tratar e monitorar sintomas. Sua BAIXO ALTO analgesia, o que ajuda um pouco. Ele
idade e sexo o colocam em baixo risco de apresenta alguma falta de ar aos esforços e
fratura osteoporótica e seu hábito de fumar é dor à inspiração profunda. Ele não fuma e
inferior a 20 cigarros por dia, o que é de baixo Caso 3 bebe 3 litros de cerveja por dia. Ele fez
risco. Nenhuma investigação adicional é Uma mulher de 78 anos apresenta dor lombar ressecção transuretral da próstata por câncer
necessária nesta fase superior. Nenhuma lesão precipitante foi de próstata há 10 anos e recebeu alta do
relatada, mas a dor piorou nos últimos 3 acompanhamento pelo urologista.
Nível de preocupação meses. A dor é pior quando deitado em • Idade e local da dor
decúbito dorsal. Ela tem um histórico de • Piora da dor
BAIXO ALTO fraturas do rádio esquerdo. Ela teve a • Aumentar a analgesia
menopausa aos 38 anos, tendo iniciado a • Ingestão de álcool
menstruação aos 15 anos. Ela está bem e • História de câncer de próstata
Caso 2 não tem histórico familiar de osteoporose. • Falta de ar
Uma mulher de 60 anos apresenta dor • Ação clínica: ressonância magnética urgente de
toracolombar moderadamente intensa após • Idade e sexo são fatores de risco toda a coluna. O homem tem vários fatores de
se curvar e levantar uma panela pesada no • Piora da dor risco para fratura da coluna vertebral. Isso
jardim há três semanas. Sua dor melhorou • Menopausa precoce e menarca tardia inclui histórico de câncer de próstata, que é
ligeiramente. Ela está bem e não está tomando • Pior quando deitado em decúbito dorsal um dos cânceres com maior probabilidade de
nenhum medicamento além do paracetamol • História de fraturas metastatizar para a coluna vertebral. A dor é
para a dor. Ela não tem histórico de fratura. • Ação clínica: radiografia torácica de urgência. pior ao mentir, o que é mais incomum e pode
Ela teve menopausa precoce aos 35 anos. A paciente apresenta vários fatores de indicar uma patologia grave subjacente (tumor).
Fuma 20 cigarros por dia. Ela tem dor em risco para osteoporose, incluindo idade, Sua idade o coloca em risco de osteoporose,
extensão e rotação, alguma sensibilidade sexo, menopausa precoce e menarca mesmo sendo do sexo masculino, pois é
www.jospt.org
espinhal local e sensibilidade na articulação tardia e história de fraturas do rádio. Uma

Fisioterapia
provável que sua densidade óssea tenha

Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
diminuído. Sua falta de

Journal
direitos
Jornal
zigapofisária (facetária) bilateralmente. radiografia de sua região toracolombar

Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
TABELA 11 Investigações iniciais para fratura espinhal
Modalidade Contexto
Raio X Os raios X são a escolha de primeira linha para determinar se há uma fratura presente, sendo que as incidências laterais provavelmente fornecem o máximo de informações.50 Os raios X estão prontamente
disponíveis e têm custo relativamente baixo. Pode ser difícil determinar a idade da fratura usando apenas raios X
A ressonância magnética é a investigação de escolha para diferenciar fraturas osteoporóticas de doença metastática e mieloma. Use a ressonância magnética se houver múltiplas fraturas identificadas na
radiografia.50 A ressonância magnética também ajudará a determinar a idade da fratura, pois pode identificar edema da medula óssea de fraturas recentes/cicatrizadas61
Tomografia computadorizada
Uma tomografia computadorizada é comumente realizada para outras condições. Avalie a visão sagital para fraturas vertebrais não diagnosticadas.72 A tomografia computadorizada pode ser útil na avaliação
de fraturas complexas ou com fragmentos retropulsados, pois fornece excelente definição óssea.61 A tomografia computadorizada também pode ser usada onde a ressonância magnética é contraindicada
Abreviaturas: TC, tomografia computadorizada; Ressonância magnética, ressonância magnética.

a respiração pode ser uma preocupação na Malignidade Espinhal Fatores de Risco A segunda patologia grave mais
ausência de doença pulmonar obstrutiva As metástases são lesões cancerosas que se espalharam comum que afeta a coluna vertebral, depois da
crônica ou histórico de tabagismo, dado seu do local primário do câncer para um local novo e diferente fratura, é o DMO como consequência de um câncer
câncer de próstata. Este homem se beneficiaria no corpo. Malignidade espinhal (TABELAS 12 a 16) refere- primário.20 Um tratamento médico mais eficaz
com uma investigação mais aprofundada de se a metástases que se espalharam especificamente para a dos cânceres primários significa que as pessoas
sua coluna com ressonância magnética de coluna vertebral. O osso é um local comum para metástases, estão vivendo mais tempo, colocando-as em maior
toda a coluna para excluir metástases e conhecida como doença óssea metastática (DMO), em risco de posteriormente desenvolvendo MBD.7
fraturas. Uma radiografia de tórax seria vários tipos de câncer (mama, próstata, pulmão, rim e O câncer pode afetar todas as idades, mas o risco
apropriada para excluir metástases/doenças tireoide).78 Uma revisão Cochrane34 foi o principal artigo de desenvolver malignidade aumenta com a
pulmonares, e exames de sangue seriam usado para formular o consenso internacional questionário idade.33 As consequências do diagnóstico tardio
relevantes para excluir mieloma e procurar para a seção de malignidade espinhal (APÊNDICE B). ou não tratado são metástases generalizadas e
sinais de inflamação, infecção ou aumento da envolvimento visceral. A doença óssea metastática
remodelação óssea. Se não for possível pode levar a morbidade significativa e redução na
solicitar esses exames médicos, então o qualidade de vida devido ao MSCC e, no pior
encaminhamento urgente seria apropriado cenário, à paralisia e comprometimento da bexiga,
Nível de preocupação Epidemiologia As estimativas para a prevalência intestino e função sexual.78
pontual de malignidade espinhal como causa de
BAIXO ALTO lombalgia variam entre 0,0% e 0,7% no ambiente Quadro Clínico A coluna vertebral é um dos
de atenção primária,15,16,19,26,35,43 0,1% no primeiros locais afetados pelo DMO, especialmente
ambiente de atendimento de emergência,68 e naqueles cânceres que têm propensão à
Caminho sugerido para encaminhamento de 1,6% no ambiente de cuidados terciários.66 A metástase.74 Os 5 cânceres mais comuns para
emergência/urgência Consulte a ferramenta de malignidade como causa de dor musculoesquelética metástase são mama, próstata, pulmão, rim e
decisão clínica para caminhos sugeridos para é estimada em 7,0% no ambiente de cuidados tireoide.10 Aproximadamente- Apenas 30% de
encaminhamento de emergência/urgente (FIGURA 3). secundários.40 todas as pessoas com um destes diagnósticos
primários de cancro terão metástases, por isso é
importante não submeter todas as pessoas com
Número de Malignidade Espinhal Vermelha
TABELA 12 histórico de cancro a investigações desnecessárias
Bandeiras ganhando consenso
e preocupantes. No câncer de mama, o DMO
pode ocorrer a qualquer momento, com 50%
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
ocorrendo nos primeiros 5 anos após o diagnóstico

Jornal
de
e

Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
Questionário enviado a 28 29 itens revisados primário de câncer e os outros 50% desenvolvendo-

se 10 anos ou mais.44
• 6 itens alcançaram consenso como inadequados
Outros cancros primários podem sofrer
O comitê diretor analisou 14 itens incluídos na estrutura (TABELAS 13 a 16)
metástase, mas têm uma incidência menor.62 Os
os resultados 12 itens excluídos (APÊNDICE C)
médicos não devem ser tranquilizados pela
TABELA 13 Fatores de risco para malignidade espinhal
Fator de Risco/Nível de
Evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
História passada de Nem todos os cânceres com Você tem alguma preocupação Cânceres com predileção por Cânceres que têm predileção por metástases ósseas (por exemplo,
Câncer predileção por metástases ósseas sobre seus sintomas? metástases ósseas, mas mama, próstata, pulmão, rim e tireoide10)
Alto irão desenvolvê-los. No entanto, Há quanto tempo foi feito o diagnóstico em estágio inicial (1 ou 2), No câncer de mama grau 3 ou 4 (estágio tardio), tumores grandes
alguns irão metastatizar nos primário? sem envolvimento de linfonodos62 com envolvimento de linfonodos62
primeiros 5 anos de Qual era o tamanho do tumor primário e Cânceres que não têm No câncer de próstata, um escore de Gleason de 9 ou 10 (apesar
diagnóstico, com 50% a fazê-lo 10-20 anos

emmais
que tarde44
estágio? predileção por metástases ósseas de um nível de PSA superior a 50 ng/mL no momento do
Aproximadamente 25% das pessoas Houve algum envolvimento de (por exemplo, câncer de ovário, diagnóstico) é considerado um câncer agressivo com probabilidade
com MSCC não têm diagnóstico linfonodos? melanoma62) de se espalhar mais rapidamente4
primário conhecido57 Qual tratamento você fez?
Abreviaturas: MSCC, compressão metastática da medula espinhal; PSA, antígeno específico da próstata.

TABELA 14 Sintomas de malignidade espinhal
Sintomas (subjetivos)/
Nível de evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor intensa que pode O MBD não tem uma progressão linear e é mais provável Seus sintomas estão melhorando, iguais ou A pessoa apresenta dor inicial Relatórios subjetivos de progresso
tornar-se progressivo e que aumente e diminua, mas nos estágios posteriores piores? intensa, mas relata melhora com o piora significativa dos sintomas, com
constante torna-se mais constante e progressivo. As pessoas Você tem dor semelhante a uma faixa? tratamento; é importante continuar possíveis características de dor
Baixo podem relatar dor crescente, que pode avaliando, pois a pessoa pode estar em forma de faixa e incapacidade de
aumentar quando estão deitadas79 em boa fase ficar deitado
Dor noturna A maioria das pessoas com dores nas costas sofrerá Sua dor te acorda à noite? A pessoa relata que consegue Pessoas que relatam ter que andar no
Baixo de dores noturnas. Pessoas que relatam ter O que você precisa fazer para voltar a dormir? voltar a dormir após uma chão ou sentar em uma cadeira ou
sido acordadas em movimento e subsequentemente mudança de posição ou deitar no chão, com alívio mínimo
não conseguem se sentir confortáveis e voltar a dormir A sua dor noturna ocorre em uma após tomar medicação
são menos preocupantes do que aquelas que posição específica?
descrevem uma incapacidade de voltar a dormir
devido à intensidade dos sintomas e que relatam
ter que se levantar para aliviar a dor. dor25
Sistemicamente indisposto Estes são frequentemente sintomas descritos no Você se sente bem? Capaz de se associar com outro Pode descrever as características
Baixo estágios tardios da doença e podem incluir fadiga, • Caso contrário, explore as características da causa da hipercalcemia, como fadiga,
náusea, anorexia e constipação, que são sintomas hipercalcemia náusea, dor de estômago e
sugestivos de hipercalcemia24 • Estabeleça se esses sintomas febre. Estes também tendem a ser
poderia estar associado a outros natureza progressiva
A constipação não é necessariamente uma queixa causas
sistêmica
Eles podem aparecer sozinhos ou como um
conjunto de sintomas
Dor torácica A coluna torácica é o local mais comum de DMO A área é sensível ao toque? Parece mecânico, mas é preciso ter cautela Pode ser doloroso à percussão
Baixo É mecânico na apresentação? aqui. sobre a área da dor. Pode não ser um
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
É importante observar que o DMO pode não corresponder Muitas vezes, o DMO dá a impressão padrão de dor mecânica
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
ao nível sensorial da dor de ser de natureza mecânica,
parecendo inicialmente responder
ao tratamento
Sintomas neurológicos O DMO pode causar sintomas neurológicos e, em alguns Você sente alfinetes e agulhas ou dormência? Sem sintomas referidos distalmente ou Pessoas com sintomas
Baixo casos, compressão medular, incluindo sinais de sintomas neurológicos subjetivos neurológicos bilaterais/
UMN e CES Você notou alguma fraqueza nas pernas? quadrilaterais, incluindo distúrbios
da marcha e problemas de coordenação/bexiga
Faça perguntas ao CES (consulte a seção CES e distúrbios intestinais
para obter mais detalhes)
Perda de peso inexplicável Considere outras causas de perda de peso, como Seu peso está estável? Perda de peso relacionada à medicação O indivíduo perdeu 5% -10%
Alto mudança na dieta, aumento de exercícios, • Se a pessoa responder que perdeu peso, ou mudança na dieta, ou a perda do peso corporal durante um período
medicação que aumente os níveis de dor ou outras pergunte se a pessoa sabe por que perdeu de peso se estabilizou de 3 a 6 meses59
morbidades, como hipertireoidismo ou diabetes59 peso Pode ser atribuído a outros
causas
Considere mais de 5% de perda de peso durante um Você mudou sua dieta?
período de 6 meses como significativa e exigindo Quanta perda de peso você teve nos últimos
mais questionamentos para estabelecer uma causa59 3-6 meses?
Dor nas costas desconhecida Algumas pessoas podem ter uma longa história de Esta é uma dor familiar para você? Se este for o primeiro episódio de dor Descreve dor desconhecida e
Baixo dor nas costas, por isso é importante estabelecer Você já sentiu dor nas costas no passado? nas costas de uma pessoa, o possivelmente piorando
se esta é uma dor nova ou diferente tratamento conservador é o
Isso parece familiar para você? primeiro curso de ação
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; DMO, doença óssea metastática; UMN, neurônio motor superior.

TABELA 15 Sinais de malignidade espinhal
Sinais (objetivo)/
Sensação alterada As pessoas podem relatar sensação alterada que não é Teste de exame neurológico Neurologia normal e nenhuma alteração objetiva Sinais objetivos e reduzidos
do tronco para baixo dermatomal e descrever sensações estranhas nas Sensação em toda a área descrita pelo na sensação sensação
Baixo pernas (muitas vezes uma sensação vaga e inespecífica, paciente
difícil de descrever).
As pessoas podem relatar diminuição da mobilidade79
Sinais neurológicos Pessoas que apresentam uma com- Exame neurológico que pode precisar incluir os Dor espinhal localizada sem referência distal Pessoas com sintomas nos membros e/ou com
Baixo queixa de sintomas neurológicos deve ter um exame membros superiores e/ou inferiores, incluindo ou sintomas nos membros distúrbios de coordenação/marcha, ou
neurológico completo testes clínicos de neurônios motores alterações na atividade da bexiga/intestino
superiores e inferiores
Sensibilidade na coluna Às vezes, a coluna pode ficar sensível à O médico deve palpar os processos Sem sensibilidade à palpação ou Sensibilidade ou reprodução de sintomas
Baixo percussão. No entanto, a falta de espinhosos e pode usar percussão/ percussão/vibração à palpação ou percussão/vibração
sensibilidade não exclui a possibilidade de metástases

vibração com um diapasão de 128 Hz
É importante percutir toda a coluna, pois a área de para examinar melhor a sensibilidade
dor relatada pode não ser a área de metástase espinhal ou a reprodução dos sintomas
TABELA 16 Investigações iniciais para malignidade espinhal
Modalidade Contexto
A ressonância magnética é o padrão ouro para o diagnóstico de MBD78
Como o nível sensorial nem sempre corresponde ao nível de metástases se houver suspeita de DMO, é necessária uma ressonância magnética de toda a coluna vertebral46
Tomografia computadorizada Se houver contra-indicações para ressonância magnética
Exames de sangue Não existe nenhuma combinação de marcadores inflamatórios que possa ser usada como uma estratégia confiável de teste de entrada ou exclusão. A decisão de testar deve ser tomada no
contexto de outros achados clínicos84

Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
Abreviaturas: TC, tomografia computadorizada; DMO, doença óssea metastática; Ressonância magnética, ressonância magnética.
ausência de história de câncer, pois o CEM pode médicos e pacientes (por exemplo, https://www. o câncer de mama há 5 anos apresenta uma
ser o primeiro sinal de metástases em christie.nhs.uk/media/1125/legacyme-dia-1201- exacerbação da lombalgia. Nenhum outro sinal de
aproximadamente 25% das pessoas que não têm mscc-service_education_mscc-resources_red- alerta ou sinal e sintoma sugestivo de problema
diagnóstico primário de câncer e são posteriormente flag-card.pdf ). mecânico está presente no exame.
diagnosticadas com CEC.57 As metástases podem afetar qualquer região
A compressão metastática da medula espinhal da coluna, mais comumente a coluna torácica • História de câncer de mama há 5 anos
pode ocorrer como consequência da DMO quando (70%), mas também a coluna cervical (10%) e a • Ação clínica: tratar e monitorar
há colapso patológico do corpo vertebral ou coluna lombar (20%).73 sintomas
quando o crescimento direto do tumor causa Tumores primários com alto risco de metástase Nível de preocupação
compressão da medula espinhal, levando a danos são aqueles que eram grandes no momento do
neurológicos irreversíveis.46 diagnóstico, diagnosticados em um estágio tardio BAIXO ALTO
Um alto índice de suspeita, diagnóstico da doença (estágio 3 ou 4) ou que apresentavam

precoce com encaminhamento para investigação envolvimento de linfonodos com tratamento
urgente e tratamento imediato podem resultar em radical, incluindo cirurgia, quimioterapia e/ou Caso 2
melhores resultados em termos de função e quimioterapia. ou radioterapia.62 A mulher relata que sua dor não responde à
prognóstico.79 O questionamento cuidadoso medicação habitual e que lhe foi prescrita
usando boas habilidades de comunicação é Cenários de raciocínio clínico medicação mais forte, que está ajudando.
essencial na identificação precoce. O uso de Caso 1
folhetos com informações do paciente do tamanho Uma mulher de 58 anos com história de lombalgia Ela descreve seus sintomas como diferentes de
de um cartão de crédito pode ajudar na comunicação entre os há
crônica clientes.
42 anos e história de sua habitual dor nas costas, que

teve algum alívio do conservador • Ação clínica: ressonância magnética de emergência. e TB, consulte a Organização Mundial da Saúde.87
tratamento. Alguns recursos preocupantes podem sugerir Staphylococcus aureus e Brucella são as outras
• História de câncer de mama há 5 anos MSCC. Forneça informações que descrevam os principais bactérias identificadas em relatórios sobre
• Usando analgésicos mais fortes sintomas do MSCC e o que fazer se os sintomas infecção espinhal.88
• Algum alívio com conservadorismo se desenvolverem79 Dois artigos principais foram usados para formular o
gerenciamento (veja também https://www.christie.nhs.uk/ questionário de consenso internacional para esta seção
• Descreve uma dor desconhecida media/1125/legacymedia-1201-mscc- sobre infecção espinhal67,88 (APÊNDICE B). O questionário
• Ação clínica: tratar, monitorar os sintomas e discutir service_education_mscc-resources_ foi enviado a 21 especialistas internacionais e continha 56
e documentar uma estratégia clara a ser seguida red-flag-card.pdf). itens (TABELAS 17
se os sintomas piorarem (rede de segurança) Nível de preocupação
até 21).
Nível de preocupação BAIXO ALTO Epidemiologia Infecções espinhais, como

tuberculose, discite e abscessos espinhais, são
BAIXO ALTO
incomuns. A incidência é de 0,2 a 2,4 casos por
Caminho sugerido para encaminhamento de 100.000 habitantes anualmente nas sociedades
emergência/urgência Consulte a ferramenta de ocidentais.9,30 A infecção espinhal representa
Caso 3 decisão clínica para caminhos sugeridos para 2% a 7% de todas as infecções
A dor da mulher piorou progressivamente e agora encaminhamento de emergência/urgente (FIGURA 3). musculoesqueléticas.45 A prevalência pontual de
ela se queixa de sintomas que a acordam à noite. Ela infecção espinhal nos países desenvolvidos é
está tendo dificuldade para voltar a dormir porque a Infecção Espinhal estimada em 0,0004%. (em todas as configurações).21
dor é muito intensa. A infecção espinhal é uma doença infecciosa que A prevalência pontual de infecção que se
afeta as estruturas espinhais, incluindo as vértebras, apresenta como lombalgia não mecânica é
• História de câncer de mama há 5 anos os discos intervertebrais e os tecidos paraespinhais estimada em 0,01% na atenção primária41 e 1,2%
• Usando analgésicos mais fortes adjacentes.60 Em países de renda alta e média alta, em ambiente terciário,66 onde a discite pós-
• Descreve uma dor desconhecida a infecção espinhal tem aumentado constantemente procedimento representa até 30% de todos os
• Dor noturna com piora dos sintomas nos últimos anos, possivelmente devido a uma casos.21
• Ação clínica: encaminhar para ressonância população envelhecida e um aumento do abuso de A discite afeta principalmente a coluna lombar
magnética urgente, discutir e documentar uma drogas intravenosas.52 Nos países de rendimento (58%), seguida pela coluna torácica (30%) e coluna
estratégia clara a seguir se os sintomas piorarem médio-baixo e nos países de rendimento mais baixo, cervical (11%),30 enquanto as lesões de TB afetam
(rede de segurança). Algumas características a infecção espinal aumentou devido à dupla epidemia principalmente a coluna torácica e frequentemente em
preocupantes sugerem malignidade. Uma de VIH/SIDA e tuberculose (TB). mais de 2 níveis.8
ressonância magnética de toda a coluna deve A frequência das infecções espinhais que se
ser realizada com urgência apresentam em um ambiente clínico depende da
Nível de preocupação Para obter mais informações específicas de cada demografia de onde você trabalha.
país sobre TB, consulte https://www.wwl.nhs. Devido à raridade da infecção espinhal em países de
BAIXO ALTO reino unido/library/general_docs/specialties/a_ rendimento elevado, o diagnóstico da infecção espinhal

to_z/t/tb-service-who-estimates-of- tuberculose- é muitas vezes tardio, porque os médicos não
www.jospt.org
incidence-by-country.pdf,67 conseguem reconhecer os sinais de alerta relevantes

Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Caso 4
Journal
direitos
Jornal
e para mais informações sobre o peso global da dupla e consideram a infecção espinhal como um potencial
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
Um homem de 75 anos apresenta história pregressa epidemia de VIH/SIDA diagnóstico diferencial.6

de câncer de próstata há 2 anos e descreve uma dor
semelhante a uma faixa e afirma que suas pernas
estão estranhas e pesadas. Ele relata tropeçar e Número de infecção espinhal vermelha
TABELA 17
tropeçar ocasionalmente. Ele diz que perdeu peso, Bandeiras ganhando consenso
mas atribuiu isso à perda de apetite devido à dor.
Questionário enviado a 21 56 itens revisados

• História de câncer de próstata
• 0 itens chegaram ao consenso como inadequados
• Problemas de equilíbrio
• Sensações estranhas nas pernas
O comitê diretor 17 itens incluídos na estrutura (TABELAS 18 a 21)
• Dor semelhante a uma faixa analisou os resultados 24 itens excluídos (APÊNDICE C) (16 itens foram combinados)
• Perda de peso

TABELA 18 Fatores de risco para infecção espinhal
Fator de Risco/Nível de
Evidência Contexto Mais perguntas Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Imunossupressão Comorbidades que causam imunossupressão Você tem algum problema de saúde que eu Comorbidades bem controladas com Morbidades não controladas com evidência
Baixo podem aumentar o risco de SI (por exemplo, preciso saber? sem histórico de infecções atribuídas à sua prévia de infecções
diabetes, HIV/AIDS, artrite reumatóide, Seu diabetes está bem controlado? condição
infecções pré-existentes, abuso de álcool Há quanto tempo você toma medicamentos
e uso prolongado de esteróides) esteróides?
Você teve uma infecção recente?
Você bebe álcool?
• Quantas unidades por semana você bebe?
Cirurgia: invasiva A longa duração da cirurgia, em particular, Alguma cirurgia espinhal ou abdominal Nenhuma intervenção cirúrgica prévia A pessoa foi submetida a uma cirurgia,
Baixo o tipo de cirurgia (mais comumente, abordagens anterior? principalmente na coluna, com revisões
lombares e posteriores) e múltiplas revisões repetidas
são fatores de risco significativos para SI45
Uso de drogas intravenosas Acredita-se que um aumento no IVDA esteja As perguntas devem estar no contexto da Nenhuma evidência de IVDA Usuário conhecido de drogas intravenosas
Baixo associado ao aumento do risco de SI89 suspeita de SI
Pessoas com histórico de administração intravenosa Quero ter certeza de que você não está com
o uso de drogas pode se manifestar tardiamente uma infecção, por isso vou fazer algumas
e pode não perceber a relevância do uso de perguntas que me ajudarão. Você usa ou já
drogas para sua condição. Conheça a usou drogas recreativas?
incidência do abuso de drogas na
comunidade em que você trabalha • Se sim, como eram esses medicamentos
administrado (por via oral ou intravenosa)?
Fatores sociais e ambientais Existe uma forte associação com a privação social e Quais são as condições de onde você mora, no Aparenta estar bem cuidado (bem vestido, Está desleixado (aparência desarrumada e
(por exemplo, migrante, a TB. Considere a história social de um local de trabalho ou nos lugares que você com aparência limpa e arrumada) e cabelo e roupas sujos), levantando
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
exposição ocupacional, paciente e se a sua situação pode incluir o visita com frequência? não relata condições sociais que suscitem preocupações sobre condições de vida
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
falta de moradia, seguinte: abuso de álcool, migração, falta de Você bebe álcool? preocupação e sociais precárias
prisioneiro, contato moradia e prisão.47 • Quantas unidades por semana você bebe?
com animais infectados)
Considere as condições de trabalho e de

Baixo vida (por exemplo, contato com gado infectado
com TB)88
História de TB (nascido A maioria dos casos de TB resulta da reativação Você já foi diagnosticado com Nenhuma evidência de TB ou contato com Não há inoculação e foi
em país endêmico de uma infecção latente adquirida alguns TB? tb expostos à TB através de um país
de TB) anos antes47 • Onde estava a TB? endêmico ou de pessoas conhecidas

Baixo No entanto, a transmissão da TB precisa de ser Você esteve no exterior recentemente? por terem TB
considerada quando os indivíduos nascem • Se sim, considere se isso

em países onde a TB é endémica ou quando país tem uma carga elevada de TB
um indivíduo foi exposto a pessoas que • Se for um país com uma carga elevada, a
sofrem de TB47 pessoa recebeu uma vacina contra a TB?
Você já esteve em contato com alguém que tem
histórico de tuberculose?
Infecção pré-existente Nova dor local nas costas após um episódio Você teve recentemente uma infecção? A infecção da pessoa respondeu ao tratamento Piora progressiva dos sintomas
recente recente de sepse ou infecção52 Considere outras causas, como (por exemplo, antibióticos) e os sintomas
Baixo infecções do trato urinário e fazer de dor nas costas melhoraram
perguntas relacionadas à condição
Abreviaturas: IVDA, abuso de drogas intravenosas; IS, infecção espinhal; TB, tuberculose.

TABELA 19 Sintomas de infecção espinhal
Sintomas (subjetivos)/
Nível de evidência Contexto Outras perguntas Como Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Dor na coluna Dor nas costas é a apresentação mais comum começou sua dor nas costas? Nenhuma evidência de sintomas progressivos Dor progressiva localizada que
Baixo sintoma. Sintomas neurológicos podem estar presentes. Seus sintomas estão melhorando, piorando toms e a pessoa não é capaz de identificar os limita o movimento
Geralmente, os sintomas são inespecíficos, com início ou permanecendo os mesmos? sintomas significativamente
insidioso. A amplitude de movimento da coluna vertebral Você pode apontar onde estão seus sintomas?
é frequentemente limitada devido à dor espinhal
localizada e espasmo muscular52
Sintomas neurológicos Os sintomas neurológicos fazem parte da Você sente alfinetes, agulhas ou dormência? Sem sintomas referidos distalmente ou Pessoas com doença bilateral/
Baixo tríade clássica para SI sintomas neurológicos subjetivos sintomas neurológicos

Você notou alguma fraqueza nas pernas? Se a pessoa não descrever nenhum sintoma quadrilaterais, incluindo
neurológico, continue avaliando possíveis distúrbios da marcha e coordenação
alterações problemas de dinação/bexiga
e distúrbios intestinais
Fadiga As pessoas podem descrever “desempenho insatisfatório” Você se sente em forma e bem? Nenhuma evidência de fadiga Descreve um nível de fadiga
Baixo atividades que normalmente seriam capazes de realizar38 Você notou alguma mudança isso é anormal para eles
sua capacidade de realizar atividades que ao realizar suas tarefas habituais
normalmente você gerencia com facilidade?
Febre (considere sepse/ A febre constitui um dos sintomas clássicos da tríade. Você sentiu febre ou calafrios desde o início da A ausência de febre não deve ser A pessoa relata febre dentro do
choque séptico) Reconheça sinais de sepse, pois ela pode se dor nas costas? tranquilizador; deve ser monitorado período desde o início da
Baixo desenvolver rapidamente71 dor nas costas. Preocupação
A febre pode estar ausente em aproximadamente 50% das de que a pessoa possa
pessoas com SI88 estar desenvolvendo sepse
Perda de peso inexplicável Considere outras causas de perda de peso, como Seu peso está estável? Perda de peso relacionada a medicamentos ou Pessoa perdeu mais de
Baixo mudança na dieta, aumento de exercícios ou • Se a pessoa responder que perdeu peso: mudança na dieta 5% do peso corporal durante um
medicamentos, aumento dos níveis de dor ou outras A perda de peso se estabilizou período de 3 a 6 meses59
morbidades, como hipertireoidismo ou diabetes59 - Você sabe por que pode ter perdido Pode ser atribuído a outras causas
peso?
Considere uma perda de peso superior a 5% ao longo de um - Você mudou sua dieta?
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
Período de 6 meses como significativo; isso requer mais - Quanta perda de peso você teve nos últimos
questionamentos para estabelecer uma causa59 3-6 meses?
Abreviatura: SI, infecção espinhal.
Quadro Clínico Nos casos de infecção da coluna que suprimem o sistema imunológico de um 50% das pessoas relatam febre como sintoma.45
vertebral, o tempo entre o início e o diagnóstico paciente, como diabetes, HIV, uso prolongado de A ausência de febre não pode excluir infecção
costuma ser prolongado. As pessoas podem esteróides e tabagismo, colocam a pessoa em risco espinhal.
permanecer relativamente saudáveis até que os de infecção. Considere factores sociais e ambientais
sintomas se manifestem nos estágios mais como o uso de drogas intravenosas, obesidade, Cenários de raciocínio clínico
avançados da doença.83 Ao contrário da doença nascimento num país onde a TB é endémica, Caso 1
maligna, onde os sintomas aumentam e diminuem, antecedentes familiares de TB e condições de vida Um ex-viciado em heroína de 47 anos apresenta
a infecção espinhal tem uma progressão mais linear, (vida sobrelotada, sem-abrigo, prisão ou ambiente episódios recorrentes de lombalgia e história
sendo a dor nas costas o sintoma de apresentação rural). A cirurgia da coluna vertebral é um factor de anterior de dor nas costas. Ele descreve sintomas
mais comum, que pode evoluir para sintomas risco chave para infecção da coluna vertebral, em que são intermitentes. Ele é muito inativo e
neurológicos. Se não for tratada em tempo hábil, a particular cirurgia de revisão múltipla da coluna geralmente trata o problema sozinho com descanso.
condição pode progredir com complicações graves, lombar, com um risco acrescido adicional para
como paralisia ou instabilidade da coluna, e pode pessoas obesas.88 • Macho
ser fatal. • Ex-viciado em drogas

Diagnóstico A história subjetiva deve considerar A tríade clássica de características clínicas • Nenhum outro recurso preocupante
determinantes que podem ser divididos em compreende dor nas costas, febre e disfunção • Ação clínica: tratar e monitorar os sintomas,
comorbidades, fatores ambientais e fatores neurológica.14 No entanto, muitas pessoas não discutir e documentar uma estratégia clara a ser
sociais. Comorbidades apresentam todas as três características. Apenas seguida em caso de sintomas

TABELA 20 Sinais de infecção espinhal
Sinais (objetivo)/
Contexto do Nível de Evidência Avaliação física Baixa Suspeita Clínica Alta Suspeita Clínica
Sinais neurológicos Pessoas com queixa subjetiva de O exame neurológico pode precisar incluir os membros Dor espinhal localizada com Pessoas com sintomas no
Baixo sintomas neurológicos devem ter um exame superiores e/ou inferiores, incluindo testes clínicos de sem referência distal ou membro membros, ou com distúrbios de
neurológico completo neurônios motores superiores e inferiores sintomas coordenação/marcha, ou com alterações
na atividade da bexiga/intestino
Radiculopatia SI pode causar radiculopatia, que com- Um exame neurológico completo, incluindo Exame neurológico Déficit neurológico anormal e progressivo
Baixo Geralmente se apresenta com dor nas pernas que dermátomos, miótomos e reflexos normal
geralmente se irradia para a parte do corpo que O manejo depende do grau de déficit
é suprida por aquele nervo específico neurológico (fraqueza
A pessoa pode apresentar fraqueza ou formigamento/ motora grossa <3/5 ou
dormência deterioração neurológica)
Sensibilidade da A coluna pode ficar sensível e reproduzir sintomas Palpar os processos espinhosos e considerar o uso de Sem sensibilidade significativa à Sensibilidade ou reprodução de
coluna à palpação à percussão percussão/vibração com um diapasão de 128 Hz para palpação sintomas à palpação, percussão
Baixo A falta de sensibilidade ou reprodução dos examinar melhor a sensibilidade espinhal ou a reprodução e/ou vibração
sintomas não exclui SI dos sintomas
Percutir toda a coluna, pois a área da dor relatada pode A percussão óssea/uso de um diapasão pode indicar
não ser a área da infecção a presença de lesão óssea, mas interprete com
cautela
Abreviatura: SI, infecção espinhal.
TABELA 21 Investigações iniciais para infecção espinhal
Modalidade Contexto
A ressonância magnética é a imagem de escolha. Os achados na ressonância magnética podem ser observados 3-5 dias após o início da infecção, com alta sensibilidade (96%), especificidade (92%) e precisão
(94%)2,9,49,76
Exames de sangue Não existe um único exame de sangue diagnóstico. Marcadores inflamatórios são usados rotineiramente para avaliar infecção. A contagem de glóbulos brancos é menos útil que a eritro-
taxa de sedimentação de células e proteína C reativa, pois uma contagem normal de glóbulos brancos não exclui infecção espinhal45
Raio X Radiografia de tórax se houver suspeita de tuberculose
Abreviatura: ressonância magnética, ressonância magnética.
deteriorar (rede de segurança). Utilize um • Acção clínica: tratar e monitorizar os sintomas, mento é normal.
período de espera vigilante, com conselhos discutir e documentar uma estratégia clara a • Nascido em país endêmico de TB
www.jospt.org
sobre como ser mais ativo fisicamente seguir se os sintomas piorarem (rede de • Fumante
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
• Não se sente bem

Journal
direitos
Jornal
segurança). Considere a ressonância magnética

Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
se houver uma suspeita aumentada de patologia • Dor noturna, piora dos sintomas
BAIXO ALTO • Ação clínica: ressonância magnética urgente e
Nível de preocupação solicitação de exames de sangue, discutir e

documentar uma estratégia clara a seguir se os
Caso 2 BAIXO ALTO sintomas piorarem (rede de segurança)
Um homem de 43 anos relata uma história de 3 Nível de preocupação
meses de lombalgia de natureza intermitente e

mecânica. Ele nasceu na Somália e fuma 20 Caso 3 BAIXO ALTO
cigarros por dia. O homem agora não se sente bem e teve febre e
Ele está neurologicamente intacto e exibe função calafrios nos últimos dias. Ele relata dor à noite e
normal. não consegue se acalmar. Sua dor agora se tornou Caso 4
• Nascido em país endêmico de TB constante e mais intensa. Avaliação neurológica O homem desenvolveu agora sinais e sintomas
• Fumante neurológicos, com dor nas costas e

dor na perna esquerda no dorso do pé. Ele pontuou também foram fornecidas perspectivas sobre era dos registros eletrônicos de saúde. Sou J Med.
3/5 (escala de força de Oxford) para dorsiflexão a comunicação paciente-provedor em relação 2017;130:975-981. https://doi.org/10.1016/j.
amjmed.2017.03.009
esquerda. Ele ficou acordado a noite toda com aos resultados de alerta e oportunidades para
7. Biermann JS, Holt GE, Lewis VO, Schwartz HS, Yaszemski
dores nas pernas. abordagens de divulgação para impactar
MJ. Doença óssea metastática: diagnóstico, avaliação e
• Nascido em país endêmico de TB positivamente a prática clínica. O comité diretor tratamento. J Bone Joint Surg Am. 2009;91:1518-1530.
• Fumante analisou todos os comentários e o quadro de
8. Chen CH, Chen YM, Lee CW, Chang YJ, Cheng CY, Hung
• Doença sistêmica alerta foi modificado em conformidade.
JK. Diagnóstico precoce da tuberculose espinhal.
• Dor noturna, piora dos sintomas
J Formos Med Assoc. 2016;115:825-836. https://
• Sinais e sintomas neurológicos doi.org/10.1016/j.jfma.2016.07.001
• Ação clínica: é necessária avaliação médica de AGRADECIMENTOS: Esta estrutura clínica para 9. Cheung WY, Luk KD. Espondilite piogênica.
Int Ortop. 2012;36:397-404. https://doi.
emergência. De acordo com o percurso local, identificar sinais de alerta para patologias graves da
org/10.1007/s00264-011-1384-6
considerar/discutir se a internação hospitalar é coluna vertebral é endossada pelo IFOMPT, um
10. Coleman RE, Holen I. Metástases ósseas. Em:
necessária subgrupo da Confederação Mundial de Fisioterapia. Niederhuber JE, Armitage JO, Doroshow JH, Kastan
Nível de preocupação Obrigado a todos os pesquisadores, médicos, MB, Tepper JE, eds. Oncologia Clínica de Abeloff. 5ª
edição. Filadélfia, PA: Elsevier/
delegados de organizações membros do IFOMPT,
Saunders; 2014:739-763.
BAIXO ALTO pacientes parceiros da parceria Sussex MSK e
11. Comer C, Finucane L, Mercer C, Greenhalgh S.
especialistas com experiência por generosamente TONS de cinza – o desafio dos sintomas “resmungantes”
dedicarem seu tempo para revisar o documento, da cauda eqüina em idosos com estenose espinhal
Caminho sugerido para encaminhamento de lombar. Prática Científica Musculoesquelética.

responder às nossas pesquisas e participar do
2020;45:102049. https://doi.org/10.1016/j.
emergência/urgência Consulte a ferramenta de consenso- processo de construção. Obrigado aos
msksp.2019.102049
decisão clínica para caminhos sugeridos para Sussex MSK Partnership Patient Partners, Fleur 12.Compston J, Cooper A, Cooper C, et al. Diretriz clínica do
encaminhamento de emergência/urgente (FIGURA 3). tGoff-Beardsley, Abby King e Iris Keppler pelo seu Reino Unido para a prevenção e tratamento da
osteoporose. Arco Osteóporo. 2017;12:43. https://
tempo e contribuição.
doi.org/10.1007/s11657-017-0324-5
DETALHES DO ESTUDO
13. Cook C, Ross MD, Isaacs R, Hegedus E.
CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES: Todos os autores Investigação de achados não mecânicos durante
forneceram contribuições substanciais de conteúdo a triagem de movimentos da coluna vertebral para
REFERÊNCIAS identificar e/ou descartar câncer metastático.
intelectual para a concepção e desenvolvimento do
Prática da Dor. 2012;12:426-433. https://doi.
documento-quadro durante as fases iniciais de rascunho
1. Anúncio do Colégio Americano de Reumatologia org/10.1111/j.1533-2500.2011.00519.x
e revisão. Comitê Hoc sobre Osteoporose Induzida por 14. Davis DP, Wold RM, Patel RJ, et al. O clínico
Todos os autores forneceram aprovação final Glicocorticóides. Recomendações para a apresentação e impacto dos atrasos no diagnóstico em
do manuscrito a ser publicado e concordaram prevenção e tratamento da osteoporose induzida pacientes do pronto-socorro com abscesso epidural
por glicocorticóides: atualização de 2001. Artrite Reum. espinhal. J Emerg Med. 2004;26:285-291. https://doi.org/
em ser responsáveis por todos os aspectos
2001;44:1496-1503. https://doi. 10.1016/j.jemermed.2003.11.013
do trabalho para garantir que questões org/10.1002/1529-0131(200107)44:7<1496::AID- 15. Deyo RA, Diehl AK. Câncer como causa de dor nas
relacionadas à precisão ou integridade de qualquer ART271>3.0.CO;2-5 costas: frequência, apresentação clínica e estratégias
parte do trabalho sejam adequadamente 2. Um HS, Seldomridge JA. Infecções da coluna diagnósticas. J Gen Estagiário Med. 1988;3:230-
vertebral: testes diagnósticos e estudos de imagem. 238. https://doi.org/10.1007/bf02596337
investigadas e resolvidas.
Clin Orthop Relat Res. 2006;444:27-33. https://doi. 16. Deyo RA, Diehl AK. Filmes da coluna lombar em pri-
COMPARTILHAMENTO DE DADOS: Os dados org/10.1097/01.blo.0000203452.36522.97 cuidados médicos: uso atual e efeitos de critérios de
www.jospt.org
são provenientes de respostas anônimas ao

Fisioterapia
ordenação seletiva. J Gen Estagiário Med. 1986;1:20-25.

Orthopaedic
3. André-Vert J, Dhénain M. Desenvolvimento de

Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Diretrizes de Boas Práticas: “Consenso Formal” https://doi.org/10.1007/bf02596320

Journal
direitos
Jornal
questionário e estão disponíveis mediante

Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
Método. Seine-Saint-Denis, França: Alta Autoridade 17. Deyo RA, Rainville J, Kent DL. O que a história e o exame
22
de
os
e
of
©
&
solicitação da Dra. Rachel Leech em

de Saúde; 2015. físico podem nos dizer sobre a dor lombar? JAMA.
R.Leech@mmu.ac.u. Esses dados, com 4. Associação de Diretores de Patologia Anatomo-Cirúrgica. 1992;268:760-765. https://doi.
citação apropriada, podem ser integrados Compreendendo seu laudo patológico: câncer de próstata. org/10.1001/jama.1992.03490060092030
Disponível em: https://www.cancer. 18. Dionne N, Adefolarina A, Kunzelman D, et al.
com outros conjuntos de dados obtidos de repositórios ou outras fontes.
org/tratamento/compreendendo seu diagnóstico/ Qual é a acurácia diagnóstica dos sinais de alerta
ENVOLVIMENTO DO PACIENTE E DO PÚBLICO:
testes/compreendendo seu relatório de patologia/ relacionados à Síndrome da Cauda Equina (CES), quando
Pacientes parceiros (n = 4) com experiência anterior patologia da próstata / patologia do câncer de próstata. comparada à Ressonância Magnética (RM)? Uma
em revisão acadêmica foram identificados através da HTML. Acessado em 16 de abril de 2020. revisão sistemática. Prática Científica Musculoesquelética.
Parceria Sussex MSK. 5. Berg KM, Kunins HV, Jackson JL, et al. 2019;42:125-133. https://doi.org/10.1016/j.
Associação entre consumo de álcool e fratura msksp.2019.05.004
Os parceiros pacientes foram contratados para
osteoporótica e densidade óssea. 19. Donner-Banzhoff N, Roth T, Sönnichse AC, et.
participar de uma pesquisa baseada na web Sou J Med. 2008;121:406-418. https://doi. al. Avaliar a precisão de uma heurística simples para
durante a fase 4 para fornecer opiniões sobre a org/10.1016/j.amjmed.2007.12.012 identificar causas graves de dor lombar.
aplicabilidade, aceitabilidade e legibilidade 6. Bhise V, Meyer AND, Singh H, et al. Erros no Fam Prática. 2006;23:682-686. https://doi.
diagnóstico de abscessos epidurais espinhais no org/10.1093/fampra/cml049
da estrutura. Individual

20. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Sinais de alerta malignidade em pacientes com dor lombar. estratégia para a Inglaterra. BMJ. 2015;350:h810.
para triagem de malignidade e fratura em pacientes com Sistema de banco de dados Cochrane Rev. https://doi.org/ https://doi.org/10.1136/bmj.h810
dor lombar: revisão sistemática. 10.1002/14651858.CD008686. 48. Long B, Koyfman A, Gottlieb M. Avaliação e manejo da
BMJ. 2013;347:f7095. https://doi.org/10.1136/ pub2 síndrome da cauda equina no pronto-socorro. Sou J
bmj.f7095 35. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Emerg Med. 2020;38:143-148. https://doi.org/10.1016/j.
21. Duarte RM, Vaccaro AR. Infecção espinhal: estado Prevalência e triagem de patologias graves da coluna
da arte e algoritmo de gerenciamento. Eur Spine J. vertebral em pacientes que se apresentam em serviços ajem.2019.158402
2013;22:2787-2799. https://doi.org/10.1007/ de atenção primária com dor lombar aguda. Artrite Reum. 49. Lury K, Smith JK, Castillo M. Imagem de infecções espinhais.
s00586-013-2850-1 2009;60:3072-3080. https://doi. Semin Roentgenol. 2006;41:363-379. https://doi.org/10.1053/
22. Saúde Dinâmica. Seus pacientes sofrem com org/10.1002/art.24853 j.ro.2006.07.008
Síndrome da Cauda Equina? Disponível em: https:// 36. Hippisley-Cox J, Coupland C. Predição do risco de fratura 50. McCarthy J, Davis A. Diagnóstico e tratamento de fraturas por
www.eoemskservice.nhs.uk/advice-and-leaflets/ osteoporótica em homens e mulheres na Inglaterra e compressão vertebral. Sou médico da família.
região lombar/cauda-equina. Acessado em 17 de abril no País de Gales: derivação prospectiva e validação 2016;94:44-50.
de 2020. de QFractureScores. BMJ. 2009;339:b4229. https:// 51. Mukherjee S, Thakur B, Crocker M. Síndrome da Cauda equina:
23. Esses SI, McGuire R, Jenkins J, et al. O tratamento de doi.org/10.1136/bmj. uma revisão clínica para o clínico da linha de frente. Br J
fraturas sintomáticas por compressão espinhal b4229 Hosp Med (Londres). 2013;74:460-464. https://doi.org/
osteoporótica. J Am Acad Orthop Surg. 37. Hirst Y, Lim AWW. Aceitabilidade de mensagens de texto para 10.12968/hmed.2013.74.8.460
2011;19:176-182. https://doi. pacientes com redes de segurança com sintomas de câncer 52. Nagashima H. Infecções espinhais. In: Berhouma M, Krolak-
org/10.5435/00124635-201103000-00007 de baixo risco: um estudo qualitativo. Ir. J Gen Pract. Salmon P, eds. Cirurgia do cérebro e da coluna em idosos.
24. Farrell C. Metástases ósseas: avaliação, 2018;68:e333-e341. https://doi.org/10.3399/ Cham, Suíça: Springer; 2017:305-327.
opções de manejo e tratamento. Ir. J Nurs. 2013;22:S4, bjgp18X695741
S6, S8-S11. https://doi. 38. Howell DA, Hart RI, Smith AG, et al. Mieloma: relatos de 53. Centro Nacional de Diretrizes Clínicas. Osteoporose: Avaliando
org/10.12968/bjon.2013.22.Sup7.S4 pacientes sobre seus caminhos para o diagnóstico. PLoS o Risco de Fratura por Fragilidade. Diretriz Clínica Curta
25. Finucane L, Greenhalgh S, Selfe J. Quais sinais de alerta Um. 2018;13:e0194788. https://doi. NICE. Londres, Reino Unido: National Clinical Guideline
ajudam na detecção precoce de doença óssea org/10.1371/journal.pone.0194788 Centre; 2012.
metastática na dor nas costas? Fisioterapeuta Pract Res. 39. Hutton M. Serviços de coluna vertebral: Programa GIRFT 54. Serviço Nacional de Saúde. Você sabia – Síndrome da Cauda
2017;38:73-77. https://doi.org/10.3233/ Relatório Nacional de Especialidades. Londres, Reino Unido: Equina. Disponível em: https://
PPR-170095 Acertar na primeira vez; 2019. webarchive.nationalarchives.gov.uk/20180903112728/ .
26. Frazier LM, Carey TS, Lyles MF, Khayrallah MA, 40. Jacobson AF. Dor musculoesquelética como indicador de Acessado em 22 de abril de 2020.
McGaghie WC. Critérios seletivos podem aumentar malignidade oculta. Rendimento da cintilografia óssea. 55. Serviço Nacional de Saúde. Riscos: decom-
o uso de radiografias da coluna lombossacra na dor Arquiestagiário Med. 1997;157:105-109. https:// cirurgia de pressão. Disponível em: https://www.nhs.
lombar aguda. Arquiestagiário Med. 1989;149:47-50. doi.org/10.1001/archinte.1997.00440220111014 reino unido/condições/cirurgia de descompressão lombar/
https://doi.org/10.1001/ 41. Jarvik JG, Deyo RA. Avaliação diagnóstica da dor lombar riscos/. Acessado em 16 de abril de 2020.
arquinte.1989.00390010065005 com ênfase em exames de imagem. Ann Interna Médica. 56. Serviço Nacional de Saúde. Tomada de decisão compartilhada.
27. Genevay S, Atlas SJ. Estenose do canal lombar. 2002;137:586-597. https://doi. Disponível em: https://www.england.nhs.uk/shared-decision-
Melhor prática Res Clin Rheumatol. 2010;24:253-265. https:// org/10.7326/0003-4819-137-7-200210010-00010 making/ . Acessado em 16 de abril de 2020.
doi.org/10.1016/j.berh.2009.11.001 42. Jensen RL. Síndrome da cauda eqüina como pós- 57. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados.
28. Germon T, Ahuja S, Casey ATH, Todd NV, Rai A. Complicação Operatória de Cirurgia da Coluna Lombar. Compressão metastática da medula espinhal em adultos:
Padrões de tratamento da Associação Britânica de Cirurgiões Foco em Neurocirurgia. 2004;16:e7. https://doi. avaliação de risco, diagnóstico e tratamento.
de Coluna para a síndrome da cauda eqüina. Coluna org/10.3171/foc.2004.16.6.6 Manchester, Reino Unido: Instituto Nacional de Excelência em
J. 2015;15:S2-S4. https://doi.org/10.1016/j. 43. Khoo LA, Heron C, Patel U, et al. A contribuição diagnóstica da Saúde e Cuidados; 2008.
espinha.2015.01.006 radiografia frontal da coluna lombar na dor lombar referida 58. Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Cuidados.
29. Gibson M, Zoltie N. Radiografia para dor nas costas na comunidade - um estudo prospectivo de 1.030 pacientes. Osteoporose - prevenção de fraturas por fragilidade.
apresentada em departamentos de acidentes e Clin Radiol. 2003;58:606-609. https://doi.org/10.1016/ Disponível em: https://www.nice.org.uk/cks-uk- only#!
emergências. Arch Emerg Med. 1992;9:28-31. https:// scenario:1. Acessado em 17 de abril de 2020.
doi.org/10.1136/emj.9.1.28 s0009-9260(03)00173-9 59. Nicholson BD, Aveyard P, Hamilton W, Hobbs

www.jospt.org
Fisioterapia
44. Lee SJ, Park S, Ahn HK, e outros. Implicações de FDR. Quando a perda de peso inesperada deveria exigir
Orthopaedic
30. Gouliouris T, Aliyu SH, Brown NM.

Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
metástases ósseas apenas no câncer de mama: preferência uma investigação mais aprofundada para excluir o câncer?
Journal
Espondilodiscite: atualização sobre diagnóstico e

direitos
Jornal
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
favorável com excelentes resultados de câncer de mama BMJ. 2019;366:15271. https://doi.org/10.1136/bmj.l5271

22
de
manejo. J Quimioterapia Antimicrobiana. 2010;65 supl 3:iii11-

os
e
of
©
&
iii24. https://doi.org/10.1093/jac/ com receptor hormonal positivo. Tratamento de Res 60. Nickerson EK, Sinha R. Osteomielite vertebral em adultos: uma
dkq303 Câncer. 2011;43:89-95. https://doi.org/10.4143/ atualização. Ir Med Bull. 2016;117:121-138. https://doi.org/
31. Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. crt.2011.43.2.89 10.1093/bmb/ldw003
Avaliação e manejo da síndrome da cauda equina. Prática 45. Lener S, Hartmann S, Barbagallo GMV, Certo F, 61. Nuti R, Brandi ML, Checchia G, et al. Diretrizes
Científica Musculoesquelética. 2018;37:69- Thomé C, Tschugg A. Manejo da infecção para o tratamento da osteoporose e fraturas por fragilidade.
74. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2018.06.002 espinhal: uma revisão da literatura. Acta Estagiário Emerg Med. 2019;14:85-102. https://doi.org/
32. Greenhalgh S, Selfe J. Bandeiras Vermelhas e Luzes Azuis: Neurochir (Viena). 2018;160:487-496. https://doi. 10.1007/s11739-018-1874-2
Gerenciando Patologia Espinhal Grave. 2ª edição. org/10.1007/s00701-018-3467-2 62. Oliver TB, Bhat R, Kellett CF, Adamson DJ.
Edimburgo, Reino Unido: Elsevier; 2019. 46. Levack P, Graham J, Collie D, et al. Não espere por um nível Diagnóstico e tratamento de metástases ósseas.
33. Harel R, Angelov L. Metástases da coluna vertebral: sensorial – ouça os sintomas: uma auditoria prospectiva Médicos JR Coll Edinb. 2011;41:330-338.
tratamentos atuais e direções futuras. Eur J Câncer. dos atrasos no diagnóstico da compressão medular 63. Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ, March L,
2010;46:2696-2707. https://doi.org/10.1016/j. maligna. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002;14:472-480. FerreiraML. Uma visão geral das diretrizes clínicas para o
ejca.2010.04.025 https://doi. tratamento da fratura por compressão vertebral: uma revisão

34. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, de Vet HC, Macaskill P, org/10.1053/clone.2002.0098 sistemática. Spine J. 2017;17:1932-
Irwig L. Bandeiras vermelhas para triagem 47. Lipman M, White J. Tuberculose colaborativa 1938. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.07.174

64. Patel U, Skingle S, Campbell GA, Crisp AJ, Boyle IT. Perfil clínico músculo-esquelético-e-articulações-/ros-guideline- 82. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C,
das fraturas agudas por compressão vertebral na identification-of-vertebral-fractures/454148.article. Koes BW. Sinais de alerta apresentados nas diretrizes
osteoporose. Br J Reumatol. 1991;30:418-421. https://doi.org/ Acessado em 16 de abril de 2020. atuais para dor lombar: uma revisão. Eur Spine J.
10.1093/ 73. Scavone JG, Latshaw RF, Rohrer GV. Uso de filmes 2016;25:2788-2802. https://doi.org/10.1007/
reumatologia/30.6.418 da coluna lombar. Avaliação estatística em um s00586-016-4684-0
65. Patrick JD, Doris PE, Mills ML, Friedman J, hospital universitário universitário. JAMA. 83. Wainwright A. Infecção espinhal. Em: Bartley R,
Johnston C. Radiografias da coluna lombar: um estudo multi- 1981;246:1105-1108. https://doi.org/10.1001/ Coffey P, eds. Manejo da dor lombar na atenção primária.
hospitalar. Ann Emerg Med. 1983;12:84-87. https:// público. 1981.03320100041027 Oxford, Reino Unido: Elsevier/Butterworth-Heinemann; 2001:
doi.org/10.1016/s0196-0644(83)80378-3 74. Sciubba DM, Petteys RJ, Dekutoski MB, et al. capítulo 9.
66. Premkumar A, Godfrey W, Gottschalk MB, Diagnóstico e tratamento da doença metastática da coluna. 84. Watson J, Jones HE, Banks J, Whiting P, Salisbury C, Hamilton
Boden SD. Os sinais de alerta para dor lombar nem sempre Uma revisão. J Neurocirurgia Coluna. 2010;13:94- W. Uso de múltiplos testes de marcadores inflamatórios
são realmente vermelhos: uma avaliação prospectiva da 108. https://doi.org/10.3171/2010.3.SPINE09202 na atenção primária: usando o Clinical Practice
utilidade clínica de perguntas de triagem comumente usadas 75. Rede Escocesa de Diretrizes Intercolegiais. Research Datalink para avaliar a precisão.
para dor lombar. J Bone Joint Surg Am. 2018;100:368-374. Manejo da Osteoporose e Prevenção de Fraturas por Ir. J Gen Pract. 2019;69:e462-e469. https://doi.
https://doi.org/10.2106/ Fragilidade. Edimburgo, Reino Unido: Rede Escocesa de org/10.3399/bjgp19X704309
JBJS.17.00134 Diretrizes Intercolegiais; 2015. 85. Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al. Sinais de alerta
67. Saúde Pública Inglaterra. Tuberculose na Inglaterra: Relatório 76. Sendi P, Bregenzer T, Zimmerli W. Abscesso epidural espinhal para triagem de fratura vertebral em pacientes que
de 2019 (apresentando dados até o final de 2018). na prática clínica. QJM. 2008;101:1-12. https://doi.org/10.1093/ apresentam dor lombar. Sistema de banco de dados
Londres, Reino Unido: Public Health England; 2019. qjmed/hcm100 Cochrane Rev. https://doi.
68. Reinus WR, Strome G, Zwemer FL, Jr. Uso de radiografias 77. Straus SE, Sackett DL. Usando resultados de pesquisas na org/10.1002/14651858.CD008643.pub2
da coluna lombossacra em um pronto-socorro de nível prática clínica. BMJ. 1998;317:339-342. https:// 86. Confederação Mundial de Fisioterapia. Declaração de política do
II. AJR Am J Roentgenol. 1998;170:443-447. https://doi.org/ doi.org/10.1136/bmj.317.7154.339 WCPT: prática avançada de fisioterapia. Disponível em:
10.2214/ 78. Sutcliffe P, Connock M, Shyangdan D, Tribunal R, https://www.wcpt.org/
ar.170.2.9456961 Kandala NB, Clarke A. Uma revisão sistemática de evidências política/ps-advanced-pt-prática. Acessado em 17 de abril de
69. Roman M, Brown C, Richardson W, Isaacs R, Howes C, sobre metástases espinhais malignas: história natural e 2020.
Cook C. O desenvolvimento de um algoritmo de tecnologias para identificar pacientes com alto risco de fratura 87. Organização Mundial da Saúde. TB e HIV e outras comorbidades.
tomada de decisão clínica para detecção de fratura por vertebral e compressão da medula espinhal. Avaliação de Disponível em: https://www.who.int/
compressão vertebral osteoporótica ou deformidade tecnologia em saúde. 2013;17:1- tb/áreas-de-trabalho/tb-hiv/en/. Acessado em 16 de abril de
em cunha. J Man Manip Ther. 2010;18:44-49. https://doi.org/ 274. https://doi.org/10.3310/hta17420 2020.
10.1179/10669811 79. Turnpenney J, Greenhalgh S, Richards L, 88. Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Bandeiras vermelhas para
0X12595770849641 Crabtree A, Selfe J. Desenvolvendo um sistema de alerta a detecção precoce de infecção espinhal em pacientes
70. Roy DK, O'Neill TW, Finn JD, et al. Determinantes precoce para compressão metastática da medula espinhal com dor nas costas. Distúrbio musculoesquelético
de fratura vertebral incidente em homens (MSCC): cartões de crédito Red Flag. Prim Health Care Res BMC. 2019;20:606. https://doi.org/10.1186/
e mulheres: resultados do Estudo Prospectivo Dev. 2015;16:14-20. https://doi.org/10.1017/ s12891-019-2949-6
Europeu de Osteoporose (EPOS). S1463423613000376 89. Ziu M, Dengler B, Cordell D, Bartanusz V.

Osteóporos Int. 2003;14:19-26. https://doi.org/10.1007/ 80. van den Bosch MA, Hollingworth W, Kinmonth AL, Dixon AK. Diagnóstico e manejo de infecções espinhais piogênicas
s00198-002-1317-8 Evidências contra o uso de radiografia da coluna lombar primárias em usuários de drogas recreativas intravenosas.
71. Colégio Real de Médicos. Pontuação Nacional de Alerta para dor lombar. Clin Radiol. 2004;59:69-76. https:// Foco em Neurocirurgia. 2014;37:E3. https://doi.
Precoce (NEWS) 2: Padronizando a Avaliação da doi.org/10.1016/j. org/10.3171/2014.6.FOCUS14148
Gravidade da Doença Aguda no NHS. cr.2003.08.012
Londres, Reino Unido: Royal College of Physicians; 2017. 81. van der Voort DJ, van der Weijer PH, Barentsen R.
72. Sociedade Real de Osteoporose. Orientação clínica Menopausa precoce: aumento do risco de fraturas em idades
para a identificação eficaz de fraturas vertebrais. mais avançadas. Osteóporos Int. 2003;14:525-530. https:// @ MAIS INFORMAÇÕES WWW.JOSPT.ORG
Disponível em: https://www.guidelines.co.uk/ doi.org/10.1007/s00198-003-1408-1
www.jospt.org
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
ENCONTRE instruções e ferramentas do autor no site da revista
As instruções do JOSPT para os autores estão disponíveis em www.jospt.org clicando em

Instruções completas para o autor no widget Centro do autor à direita, na página
página inicial, ou visitando o Centro de Informações para Autores, localizado na parte superior do site
Barra de navegação. Os editores da revista reuniram uma lista de ferramentas e links úteis para
autores e revisores.

APÊNDICE A
DEFINIÇÕES
• Risco clínico/ índice de suspeita: refere-se aos fatores de risco clínicos e às características clínicas apresentadas. Uma vez que o índice de suspeita ultrapasse um limite crítico, o
terapeuta ficará preocupado com a causa subjacente da queixa da pessoa3
• Encaminhamento de emergência: isto precisa refletir os caminhos locais, mas, como orientação, no mesmo dia
• Especialistas por experiência: representantes dos pacientes
• Revisão do clínico geral: acompanhamento pelo médico; acompanhamento médico subsequente a ser realizado pelo clínico geral
• Alto nível de evidência: evidências apoiadas pela literatura
• Investigações: refere-se à solicitação de exames de imagem ou de sangue para auxiliar no diagnóstico
• Baixo nível de evidência: evidência apoiada por consenso e pelo grupo diretor
• Sinal de alerta: Goodman e Snyder2 definem sinais de alerta como características do histórico médico e exame clínico do indivíduo que se acredita estarem associadas a um alto risco
de doenças graves, como infecção, inflamação, câncer ou fratura. Os sinais de alerta são guias de previsão clínica – não são testes de diagnóstico e não são necessariamente preditores
de diagnóstico ou prognóstico. O principal papel dos sinais de alerta é que, quando combinados, ajudam a aumentar o índice de suspeita do médico. Infelizmente, com algumas
exceções, a força prognóstica de sinais de alerta individuais ou combinações de sinais de alerta não é conhecida3
• Rede de segurança: a rede de segurança é uma estratégia de manejo utilizada para pessoas que possam apresentar possível patologia grave. Estas estratégias devem incluir
aconselhamento sobre quais os sinais e sintomas a ter em conta, que medidas tomar e o prazo dentro do qual essa acção deve ser tomada4
• Tomada de decisão compartilhada: a conversa que acontece entre um paciente e um médico para chegarem juntos a uma escolha de cuidados de saúde
• Encaminhamento urgente: isto precisa refletir os caminhos locais, mas, como orientação, dentro de 5 dias
• Espera vigilante: o ato de vigilância rigorosa durante o tratamento conforme necessário, mas deixando passar o tempo antes da intervenção médica ou
terapia é usada1
REFERÊNCIAS
1. Cook CE, George SZ, Reiman MP. Triagem de bandeira vermelha para dor lombar: nada para ver aqui, siga em frente: uma revisão narrativa. Br J Sports Med. 2018;52:493-496. https://doi.
org/10.1136/bjsports-2017-098352
2. Goodman CC, Snyder TEK. Triagem de doenças imunológicas. In: Diagnóstico Diferencial para Fisioterapeutas: Triagem para Encaminhamento. 5ª edição. St. Louis, Missouri: Elsevier/
Saunders; 2013: capítulo 12.
3. Greenhalgh S, Selfe J. Red Flags II: Um Guia para Resolver Patologias Graves da Coluna Vertebral. Edimburgo, Reino Unido: Elsevier/Churchill Livingstone; 2010.
4. Hirst Y, Lim AWW. Aceitabilidade de mensagens de texto para pacientes com redes de segurança com sintomas de câncer de baixo risco: um estudo qualitativo. Ir. J Gen Pract. 2018;68:e333-e341. https://
doi.org/10.3399/bjgp18X695741
Fisioterapia
Esportiva®
Ortopédica
Jornal
de
e
Orthopaedic
reservados.
Therapy®.
www.jospt.org
Copyright
Physical
permissão.
Journal
direitos
Sports
Todos
Somente
Nenhum
pessoal.
Baixado
2020
março
2024.
outro
os
para
of
sem
©
&
uso
em
22
de
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho de 2020 | a1

APÊNDICE B
DOCUMENTOS CHAVE: DECLARAÇÕES DE EVIDÊNCIAS
Patologia Artigos revisados, Pacientes, n Declaração de evidências
CES1 nº 7 569 Os sinais de alerta comumente usados para rastrear a CES não são robustos o suficiente para diagnosticar a CES por si
só, pois sua precisão diagnóstica é baixa. Dito isto, os sinais de alerta continuam a ser marcadores clínicos
importantes para a suspeita de CES, pois atualmente são as melhores ferramentas que os profissionais de saúde em geral
têm para rastrear esta doença grave.
CES4 QUE QUE Documento de política que descreve os melhores padrões de atendimento
Em pacientes com sintomas sugestivos de CES, com compressão da cauda equina confirmada na ressonância magnética, a recomendação é:
O tratamento recomendado de escolha é a descompressão cirúrgica urgente
Não se ganha nada adiando a cirurgia e, potencialmente, há muito a perder. A cirurgia descompressiva deve ser realizada o mais cedo possível,
levando em consideração a duração dos sintomas pré-existentes e o potencial de aumento da morbidade, durante a operação nas primeiras
horas da madrugada. Não consideramos que haja algo na literatura que justifique a violação deste princípio. Recomendamos que as
razões para qualquer atraso na cirurgia sejam documentadas
CES5 QUE QUE Vários autores, incluindo Henschke et al,7 Downie et al,2 e Verhagen et al,12 publicaram artigos de alta qualidade
artigos de revisão de qualidade que demonstram que os sinais de alerta têm uma base de evidências fraca
Fratura13 8 7378 As evidências disponíveis não apoiam o uso de muitos sinais de alerta para rastrear especificamente fraturas vertebrais em pacientes que apresentam
lombalgia. A partir da evidência limitada, os resultados dão origem a uma recomendação fraca de que uma combinação de um pequeno
subconjunto de sinais de alerta pode ser útil para rastrear fraturas vertebrais.
Fratura11 QUE QUE QUE
Fratura9 4 diretrizes QUE No geral, nenhuma das orientações era de qualidade satisfatória. Os domínios com menores pontuações foram rigor de desenvolvimento e
aplicabilidade
Fratura3 QUE QUE QUE
Fratura8 QUE QUE Classificação da evidência: C – consenso, evidência orientada para a doença, prática habitual, opinião de especialistas ou série de casos
Malignidade6 8 7361 Para a maioria dos “sinais de alerta”, não há evidências suficientes para fornecer recomendações sobre seu diagnóstico
precisão ou utilidade para detectar malignidade espinhal

Infecção14 41 2058 A evidência atual em torno dos sinais de alerta para SI permanece de baixa qualidade e as características clínicas por si só deveriam
não ser confiável para identificar SI

Infecção10 QUE QUE QUE
Abreviaturas: CES, síndrome da cauda equina; lombalgia, dor lombar; ressonância magnética, ressonância magnética; NA, não aplicável; SI, infecção espinhal.
REFERÊNCIAS
1. Dionne N, Adefolarina A, Kunzelman D, et al. Qual é a acurácia diagnóstica dos sinais de alerta relacionados à Síndrome da Cauda Equina (CES), quando comparada à Ressonância Magnética (RM)? Uma revisão sistemática. Prática Científica
Musculoesquelética. 2019;42:125-133. https://doi.org/10.1016/j.msksp.2019.05.004
2. Downie A, Williams CM, Henschke N, et al. Sinais de alerta para triagem de malignidade e fratura em pacientes com dor lombar: revisão sistemática. BMJ. 2013;347:f7095. https://
doi.org/10.1136/bmj.f7095
3. Esses SI, McGuire R, Jenkins J, et al. O tratamento de fraturas sintomáticas por compressão espinhal osteoporótica. J Am Acad Orthop Surg. 2011;19:176-182. https://doi.
org/10.5435/00124635-201103000-00007
4. Germon T, Ahuja S, Casey ATH, Todd NV, Rai A. Padrões de tratamento da Associação Britânica de Cirurgiões de Coluna para a síndrome da cauda equina. Coluna J. 2015;15:S2-S4. https://doi.
org/10.1016/j.spinee.2015.01.006
www.jospt.org
5. Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J. Avaliação e tratamento da síndrome da cauda equina. Prática Científica Musculoesquelética. 2018;37:69-74. https://doi.org/10.1016/j.
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
msksp.2018.06.002
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
6. Henschke N, Maher CG, Ostelo RW, de Vet HC, Macaskill P, Irwig L. Bandeiras vermelhas para rastrear malignidade em pacientes com dor lombar. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
2013:CD008686. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008686.pub2
7. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, et al. Prevalência e triagem de patologias graves da coluna vertebral em pacientes que se apresentam em serviços de atenção primária com dor lombar aguda. Artrite Reum. 2009;60:3072-3080. https://
doi.org/10.1002/art.24853
8. McCarthy J, Davis A. Diagnóstico e tratamento de fraturas por compressão vertebral. Sou médico da família. 2016;94:44-50.
9. Parreira PCS, Maher CG, Megale RZ, March L, Ferreira ML. Uma visão geral das diretrizes clínicas para o tratamento da fratura por compressão vertebral: uma revisão sistemática.
Spine J. 2017;17:1932-1938. https://doi.org/10.1016/j.spinee.2017.07.174
10. Saúde Pública Inglaterra. Tuberculose na Inglaterra: Relatório de 2019 (apresentando dados até o final de 2018). Londres, Reino Unido: Public Health England; 2019.
11. Sociedade Real de Osteoporose. Orientação clínica para a identificação eficaz de fraturas vertebrais. Disponível em: https://www.guidelines.co.uk/musculoskeletal-and-joints-/
ros-guideline-identification-of-vertebral-fractures/454148.article. Acessado em 16 de abril de 2020.
12. Verhagen AP, Downie A, Popal N, Maher C, Koes BW. Sinais de alerta apresentados nas diretrizes atuais para dor lombar: uma revisão. Eur Spine J. 2016;25:2788-2802. https://doi.
org/10.1007/s00586-016-4684-0
13. Williams CM, Henschke N, Maher CG, et al. Sinais de alerta para triagem de fratura vertebral em pacientes que apresentam dor lombar. Sistema de banco de dados Cochrane Rev.
2013:CD008643. https://doi.org/10.1002/14651858.CD008643.pub2
14. Yusuf M, Finucane L, Selfe J. Bandeiras vermelhas para a detecção precoce de infecção espinhal em pacientes com dor nas costas. Distúrbio musculoesquelético BMC. 2019;20:606. https://doi.org/10.1186/
s12891-019-2949-6
a2 | julho de 2020 | volume 50 | número 7 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

APÊNDICE C
BANDEIRAS VERMELHAS QUE GANHARAM CONSENSO COMO INAPROPRIADAS
Patologia Fatores de risco Sinais Sintomas Investigações
ESSES ... • Ausência de reflexo bulbocavernoso • Anestesia em sela • Raio X

• Ultrassonografia da bexiga
Fratura • IMC, <23 kg/m2 • Espasmo muscular • Espasmo muscular ...
• Lesão recente nas costas • Dor na perna
• Nenhum exercício regular
• História familiar de fratura espinhal
• Fumar
• Ingestão de álcool, >14 unidades/semana
Malignidade • Falha na melhora após 1 mês com terapia • Espasmo muscular • Espasmo muscular • Raio X
conservadora • Febre registrada via termômetro (temperatura, • Início insidioso
• Duração do episódio >1 mês >100°F/37,8°C) • Paciente relata sintomas de febre
• Idade, >50 anos • Paciente relata sintomas neurológicos
• Paciente relata ter tentado repouso na

cama, sem alívio
• O paciente relata início gradual antes dos 40
anos
Infecção • Idoso • Abscesso • Paciente relata rigidez • Tomografia computadorizada
• Trauma espinhal • Paralisia • Paciente relata sensação de ternura

• Sexo masculino • Infecção bacteriana/fúngica ativa • Paciente relata radiculopatia
• Mora em área rural • Sepse/choque séptico • Paciente relata disfunção da bexiga/
• Ingestão de laticínios não pasteurizados • Perda de peso (pelo menos 4 kg) intestino
• Deformidade espinhal observada • Paciente relata incontinência urinária
• Disfunção da pressão arterial • Anorexia (IMC, ÿ19 kg/m2 ) • Fraqueza/fraqueza extrema

• Hepatoesplenomegalia (aumento do fígado e do • Artralgia
baço) • Mialgia
• Anorexia
Abreviaturas: IMC, índice de massa corporal; CES, síndrome da cauda equina; TC, tomografia computadorizada.
www.jospt.org
Fisioterapia
Orthopaedic
Esportiva®
Ortopédica
reservados.
permissão.
Therapy®.
Copyright
Somente
Nenhum
Physical
pessoal.
Baixado
Journal
direitos
Jornal
Sports
Todos
março
2024.
outro
2020
para
sem
uso
de
em
22
de
os
e
of
©
&
revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho de 2020 | a3

Finucane Et Al 2020 International Framework For Red Flags For Potential Serious Spinal Pathologies

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Finucane Et Al 2020 International Framework For Red Flags For Potential Serious Spinal Pathologies

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Machine Translated by Google

Quadro Internacional para Sinais de Alerta

Fisioterapeutas Manipuladores Ortopédicos patologias graves da coluna vertebral. Atualmente, há

pessoas que podem ter patologia espinhal grave.

372. Epub 21 de maio de 2020. doi:10.2519/ jospt.2020.9971

consequências devastadoras e transformadoras

de patologia grave pode ser extremamente

350 | julho de 2020 | volume 50 | número 7 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

de suas perguntas, sua linguagem corporal, tom de

voz e maneirismos ao fazer as perguntas.

emocional de ser avaliado para

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho de 2020 | 351

Dada a escassez de evidências de alta qualidade para

na identificação de patologias graves da coluna vertebral.

para ajudar os médicos a identificar patologias graves

recurso preocupante recursos preocupantes

2. Decida a sua ação clínica, com base no seu nível de

Decisão: Decisão: Decisão: Decisão:

preocupação determinado no passo 1 (FIGURA 2).

de terapia de terapia com espera

clínicas mudarem inesperadamente

OMPT, um subgrupo da Confederação Mundial de de perto (vigilância)

Fisioterapia, identificou 4 áreas prioritárias para discussão

352 | julho de 2020 | volume 50 | número 7 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

Pessoa encaminhada com

Não preocupante Alguns relativos

Considere uma espera vigilante

Considere investigação/encaminhamento adicional

devem ser tomadas.37

TABELA 1 Estimativas de prevalência para patologias-chave ao apresentar dor nas costas

ESSES em cuidados primários (Reino Unido): 0,002%31 LBP: 0,4%66

Dor nas costas: 0,04%17

Radiografia esquerda: 7,3%,65 11,0%68

Fratura: lombalgia traumática: <1%41

Dor não mecânica: 0,7%41 Restrição lombar: 6,0%13

Infecçãob LBP não mecânica: 0,01%41 LBP: 1,2%66

A discite pós-procedimento representa até 30% de todos os casos

revista de fisioterapia ortopédica e esportiva | volume 50 | número 7 | julho de 2020 | 353

estimada entre 0,08% e 0,2%.42

pares incluiu quiropráticos, osteopatas,

fisioterapeutas, especialistas com experiência e

como apropriadas de acordo com o método Haute Número de bandeiras vermelhas

Questionário enviado a 23 25 itens revisados

O comitê diretor 20 itens incluídos na estrutura (TABELAS 3 a 6) (2 itens combinados)

Fase 5 Com base no feedback da fase 4,

354 | julho de 2020 | volume 50 | número 7 | revista de fisioterapia ortopédica e esportiva

TABELA 3 Fatores de Risco para Síndrome da Cauda Equina

Sintomas relevantes que podem ser precursores tempo? • Distúrbios da bexiga

para o CES: Você sente alfinetes e agulhas ou dormência • Distúrbios intestinais

• Dor nas costas com

- Presença de nova anestesia em sela,

- Idade, <50 anos

- Início unilateral progredindo para dor bilateral nas

- Dor alternada nas pernas

- Presença de nova fraqueza motora

sensação de peso) provocados ao caminhar e aliviados ao

sentar-se devem ser considerados importantes no LSS27

• Sangramento dentro da coluna vertebral (extradutivo

hematoma espinhal ral)

• Vazamento de líquido espinhal (durotomia incidental)

• Danos acidentais aos vasos sanguíneos que fornecem

sangue à medula espinhal

• Danos acidentais aos nervos quando eles são movidos