Orientação Prática Clínica de Terapia avaliação física e tratamento em

pacientes com dor inespecífica cervical

Jasper D. Bier, Wendy GM Scholten-Peeters, J. Bart Staal, Jan Pool, Maurits W. van Tulder, Emmylou Beekman, Jesper Knoop, Guus Meerhoff,
Arianne P. Verhagen

A Sociedade Real Holandesa de Fisioterapia (KNGF) emitiu uma linha prática Guide-
clínica para fisioterapeutas que aborda a avaliação e tratamento de pacientes com dor cervical
inespecífica, incluindo radiculopatia cervical, na atenção primária holandesa. Recomendações
foram baseadas em uma revisão de publicadas revisões sistemáticas.

Durante a ingestão, o paciente é examinado para patologias graves e padrões

correspondentes. Os pacientes com radiculopatia cervical podem ser incluídos ou excluídos
através de sinais correspondentes e sintomas e testes de diagnóstico (possivelmente teste
Spurling, de tracção / teste de distracção, e teste de tensão superior do membro). anamnese é
feito para reunir infor- mações sobre as limitações dos pacientes, curso de dor, e fatores
prognósticos (por exemplo, lidar estilo) e respostas a perguntas relacionadas com a saúde.

Em caso de uma recuperação normal (perfil de tratamento A), a administração deve ser
hands-off, e os pacientes devem receber aconselhamento do fisioterapeuta e possivelmente
alguns cises exer- simples para complementar “agindo como de costume.”

No caso de um atraso na recuperação / desviante (tratamento perfil B), o fisioterapeuta é

aconselhável utilizar, para além das recomendações de tratamento perfil A, formas de
mobilização e / ou manipulação, em combinação com a terapia de exercício. Outras
intervenções também podem ser considerados. O fisioterapeuta é aconselhável não utilizar
agulhamento seco, laser de baixa potência, a electroterapia, ultra-som, tração e / ou um colar
cervical.

No caso de um retardo na recuperação / divergente com factores de tiques prognos-

psicossocial claras e / ou tratamento Dominant (perfil de C), estes factores devem
primeiro ser dirigido pelo fisioterapeuta, quando possível, ou o doente deve ser
encaminhado para um especialista, quando necessário.

Em caso de dor de pescoço grau III (perfil de tratamento D), a terapia que se assemelha
ao perfil de B, mas a utilização de um colar cervical para a redução da dor pode ser
considerada. O conselho é para usá-lo com moderação: apenas por um curto período por dia e
apenas por algumas semanas.

Em 2012, a Global Burden of Disease Study afirmou que a dor de pescoço é aliado glob-
a quarta maior queixa com- física em relação aos anos vividos com um disability.1 O 1 ano
estimada inci- dência de dor cervical tem sido relatada a variar de 10,4% para 21,3% .2 dados
de 2003 para a população holandesa de 25 anos de idade ou mais velhos mostraram que o
pescoço é o terceiro local mais comum para queixas culoskeletal mus-, após a parte inferior
das costas eo ombro região.3 os custos totais de dores na coluna na Holanda em 2011 foram
de 1,3 bilhões de euros (1,5% do total dos custos de cuidados de saúde e 0,2% do produto
interno bruto); 40% destes custos foram pensados para ser relacionado com dor de pescoço, e
29% dos custos totais foram relacionados aos cuidados primários, dos quais a terapia física é
um Part.4
CONTEXTO
Definição de dor cervical e âmbito da Diretriz
A dor cervical é descrita como “uma experiência sensorial e emocional desagradável
associada a danos teciduais reais ou potenciais” na região do pescoço, que começa na linha
superior da nuca e continua até o nível da cintura escapular. A dor cervical inclui distúrbio
associado ao chicote, cefaléia cervicogênica e síndrome radicular cervical. A dor cervical foi
dividida em 4 graus pela Força Tarefa de Pescoço (TNF) (Tab. 1) . A diretriz de dor cervical
abrange os graus de I a III de dor cervical. Graus I e II incluem 2 subgrupos específicos: dor
cervical relacionada ao trauma (anteriormente conhecida como chicote ou distúrbio associado
a chicote) e dor cervical relacionada ao trabalho (com base na declaração do paciente sobre a
causa ou o início da dor).

Curso Clínico e Prognóstico

Em uma população geral, 50% a 85% dos pacientes com dor cervical relatarão a dor 1
a 5 anos mais tarde. Um estudo de coorte holandês de pacientes com dor cervical na
atenção primária constatou que após 1 ano, 76% dos pacientes afirmaram que foram
totalmente recuperados ou melhoraram muito, embora 47% relataram que ainda tinham
(alguns) dor cervical. Em cerca de 45% dos pacientes com dor cervical aguda, a dor e a
incapacidade diminuíram nas primeiras 6 semanas, mas nenhuma outra diminuição
ocorreu posteriormente (Figs. 1 e 2). A dor cervical na população trabalhadora parece ser
completamente persistente e tem um curso permanente; 60% a 80% dos trabalhadores
com dor cervical relatarão a dor 1 ano mais tarde. Na população com dor relacionada a
traumatismo, uma melhoria na dor e na inabilidade ocorre principalmente dentro dos
primeiros 3 meses que seguem o acidente. Uma revisão sistemática encontrou taxas de
recuperação variando de 16% a 99%. Aproximadamente 50% das pessoas com dor
cervical continuam a experimentar algum grau 6 a 12 meses após o acidente.

O prognóstico é importante no processo de tomada de decisão clínica. Quando o

prognóstico para um paciente é favorável, a intervenção pode ser limitada à instrução e ao
Conselho; entretanto, um paciente com um prognóstico pobre pode precisar uma
avaliação aprofundada seguida por uma terapia ou por uma intervenção específica

Fatores prognósticos
O conhecimento sobre prognóstico e fatores prognósticos é essencial para a determinação
de uma indicação para fisioterapia e/ou estratégia de intervenção. Quando o curso atual de dor
cervical é favorável e não há (ou apenas alguns) fatores prognósticos negativos não há
indicação para fisioterapia além de dar informações e aconselhamento. Quando a recuperação
é atrasada e o fisioterapeuta pode influenciar fatores prognósticos negativos, pode haver uma
indicação para a fisioterapia. Apesar de muita pesquisa e várias revisões, uma série de
preditores proporcionam baixa ou muito baixa confiança ou resultados inconclusivos. Uma
grande pesquisa sugeriu uma diferença entre a melhor evidência atual e a prática real em
estabelecer um prognóstico para pacientes com dor cervical. Os fatores frequentemente
encontrados para ser prognósticos para a dor persistente incluem uma história de outras
desordens osteomusculares, estilo de enfrentamento passivo, e aflição psicossocial.

O KNGF emitiu e financiou uma diretriz para fisioterapeutas e terapeutas manuais

que tratam pacientes com dor cervical não específica e queixas relacionadas à saúde na
atenção primária holandesa. Seus 4 objetivos são aumentar a uniformidade e a qualidade
dos cuidados de saúde prestados pelos fisioterapeutas, definir as fronteiras e o domínio
dos fisioterapeutas em relação aos pacientes com dor cervical, garantir que os pacientes
recebam o melhor atendimento, e apoiem fisioterapeutas na tomada de decisões sobre
intervenções diagnósticas e terapêuticas.

MÉTODO DE DESENVOLVIMENTO ORIENTAÇÃO

O Comitê do Guideline foi dado forma em setembro 2013. O Comitê do Guideline
consistiu em peritos da dor cervical, em fisioterapeutas, e em epidemiologistas. Os membros
foram escolhidos por sua expertise sobre o assunto e sua experiência em comitês de
desenvolvimento de diretriz previamente publicados. O primeiro autor foi responsável pela
coleta dos dados e elaboração da diretriz. Os demais autores foram responsáveis pela
verificação das falas realizadas no CPG. O CPG foi desenvolvido de acordo com o método
utilizado para as diretrizes de fisioterapia previamente emitidas pelo KNGF. O método
consistiu em 5 fases: preparação, desenvolvimento, validação, implementação e avaliação e
atualização. Este artigo centra-se nas fases 1 a 3. O instrumento AGREE II foi utilizado para
auxiliar no desenvolvimento.

Procuramos estudos sobre o prognóstico de pacientes com dor cervical, acurácia de testes
diagnósticos e efetividade de intervenções terapêuticas dentro dos domínios da fisioterapia e
da terapia manual. Estas intervenções foram todas descritas pelo KNGF e são: colar cervical,
tratamento cognitivo-comportamental, agulhamento seco, educação, eletroterapia, exercício,
mobilização articular, Kinesiotape, terapia a laser de baixo nível, manipulação, massagem,
neurodinâmica, travesseiro, agentes térmicos, tração, onda de choque, e intervenções no local
de trabalho

A melhor evidência foi procurada das revisões sistemáticas recentes, de experimentações

controladas randomizadas, e de estudos observacionais prospectivos. Utilizamos documentos
recentes da NPTF e da colaboração internacional sobre a dor cervical; Diretrizes
recentemente publicadas, como a diretriz da associação canadense de Quiropraxia e a
associação americana de fisioterapia; e revisões Cochrane. Artigos relevantes adicionais
foram encontrados através de pesquisas PubMed usando cabeçalhos MESH ou palavras de
texto livre em combinação com o termo de pesquisa central "pescoço" ou "cervical".

Tabela 1
Classificação Força Tarefa de Dor Cervical
Grau/Nível Sintomas
I Dor cervical e distúrbios associados sem sinais ou sintomas sugestivos de Patologia
estrutural importante e não ou menor interferência com atividades de vida diária
II Nenhum sinal ou sintoma de patologia estrutural importante, mas grande
interferência nas atividades da vida diária
III Não há sinais ou sintomas de patologia estrutural importante, mas presença de
sinais neurológicos, como diminuição dos reflexos tendinosos profundos, fraqueza
ou déficits sensoriais
IV Sinais ou sintomas de patologia estrutural importante; patologias estruturais
principais incluem (mas não estão limitadas a) fratura, luxação vertebral, lesão da
medula espinhal, infecção, neoplasia ou doença sistêmica, incluindo artropatias
inflamatórias
Processo de Avaliação crítica
Os autores avaliaram todos os artigos incluídos para a qualidade. Os artigos foram
avaliados por meio de ferramentas geralmente aceitas e apropriadas, como o QUADAS
para testes diagnósticos e o PEDro para ensaios randomizados controlados. Todos os
estudos de intervenção foram avaliados como tendo alto, incerto, ou baixo risco de viés e
posteriormente avaliados pela qualidade utilizando o sistema de classificação de
recomendações de avaliação, desenvolvimento e avaliação. Os níveis de evidência são
apresentados na tabela 2.

A evidência baseada em ensaios controlados randomizados começa como evidência de

alta qualidade, mas a confiança na evidência pode ser diminuída por várias razões, incluindo:

● As limitações do estudo (estudos têm um alto risco de viés)

● Inconsistência de resultados (estudos mostram heterogeneidade clínica ou estatística)
● Indireção de evidência (a população do estudo difere da população alvo da diretriz)
● Imprecisão (poucos estudos ou pacientes incluídos, por exemplo, <300 pacientes ou
eventos)
● Reportando viés, viés de publicação, ou uma falha fatal

Uma vez que a evidência foi classificada, ela foi traduzida em recomendações para os
médicos. Quando a experiência clínica do comitê de diretrizes teve um papel nas
recomendações, isso é explicitamente declarado. A relação custo-benefício não
influenciou as recomendações, e nenhum dos membros do comitê de diretrizes teve
qualquer conflito de interesse além de trabalhar parcialmente na atenção primária. As
recomendações foram formuladas para refletir as evidências. Por exemplo, o termo "é
recomendado" foi usado quando a evidência indicou que a intervenção era eficaz, e o
termo "não é recomendado" foi usado quando a evidência indicou que a intervenção não
era eficaz. No caso de evidências fracas ou pouco claras, o termo "pode considerar" ou
"pode ser considerado" foi utilizado. Quando possível, as recomendações foram indicadas
separadamente para pacientes com dor cervical relacionada ao trauma, dor cervical
relacionada ao trabalho ou grau III de dor cervical. A tabela 3 contém um resumo das
recomendações.

Revisão Externa de Interessados

Após a finalização do primeiro rascunho, o Conselho de administração da KNGF deu
feedback sobre a diretriz. Este feedback não resultou em nenhuma alteração nas
recomendações na diretriz.

A diretriz foi submetida a uma revisão externa por parte dos interessados. Estas
organizações foram a Federação Holandesa de pacientes e clientes, a Associação Holandesa
de terapeutas manuais, a Associação Holandesa de praticantes gerais, a sociedade holandesa
de fisioterapia psicossomática, a Associação Holandesa para o trabalho Fisioterapeutas, a
Associação Holandesa de cirurgiões ortopédicos, a Associação Holandesa de médicos de
reabilitação, a Associação Holandesa de Anestesiologia, e da Associação de seguradoras de
saúde holandesa.

Em seguida, a KNGF emitiu uma análise de campo de trabalho, que foi realizada por 93
fisioterapeutas, para rever a sua opinião sobre a diretriz e sua viabilidade através de um
formulário de feedback escrito. Um segundo método foi utilizado para mensurar os cuidados
prestados por 20 fisioterapeutas, embora os indicadores de desempenho antes e depois de
terem assistido a uma apresentação sobre a diretriz. Foi realizada uma reunião de grupo focal
com o último grupo para avaliar os resultados e as experiências. As revisões foram feitas ao
original com base no gabarito.

Os comentários da análise de campo de trabalho e uma atualização da pesquisa resultaram

na diretriz final. A diretriz e os documentos comprovativos foram publicados em holandês em
www.fysionet-evidencebased.nl e são acessíveis para membros e não membros do KNGF.

RESULTADOS
Nos Países Baixos, um paciente com dor cervical pode ser referenciado a um
fisioterapeuta por um clínico geral ou por um médico especialista. O paciente também pode
consultar um fisioterapeuta sem encaminhamento; isso é chamado de acesso direto aos
serviços de fisioterapia. A diretriz foi construída de acordo com as diferentes fases da
avaliação fisioterapêutica: admissão, exame físico, análise, tratamento e avaliação do
tratamento.

Admissão
Durante a primeira consulta, o paciente passará por um procedimento de triagem para
avaliar se o tratamento fisioterapêutico é indicado. O fisioterapeuta primeiro avalia queixas e
sintomas e verifica se há bandeiras vermelhas. As bandeiras vermelhas são testes padrões dos
sinais ou dos sintomas (sinais de advertência) que podem indicar a patologia séria que exige
uns diagnósticos médicos adicionais. As bandeiras vermelhas (Tab. 4) podem indicar uma
patologia específica, como a dor cervical grau IV.

Figura 1. Figura 2.
Curso de tempo da dor. Curso de tempo de incapacidade.
O fisioterapeuta analisa, dentro do processo de raciocínio clínico, se as bandeiras vermelhas
são consistentes com as queixas do paciente com base na idade, sexo, incidência e prevalência,
informações sobre o aparecimento de queixas e sinais e sintomas. Se as bandeiras vermelhas
estão presentes e não são explicáveis por um padrão conhecido de dor cervical, então o paciente
deve ser encaminhado para um médico de clínica geral ou retornar ao seu médico geral. A
evidência que dá suporte as bandeiras vermelhas para a dor cervical é fraca e inconsistente
porque muitas bandeiras vermelhas são muito genéricas (tais como a perda de peso inexplicada)
e têm taxas elevadas de falso-positivo. Se nenhuma bandeira vermelha estiver presente, o
processo de diagnóstico continuará com uma admissão.

Os fisioterapeutas holandeses não podem encaminhar pacientes para diagnóstico por

imagem; Esta tarefa é reservada para médicos em geral ou médicos especialistas O uso de
diagnóstico por imagem para determinar ou descartar uma patologia grave específica (grau
IV) tem confiabilidade baixa a moderada. Uma situação notável no diagnóstico por imagem é
a proporção relativamente alta de resultados positivos em pessoas saudáveis.

O objetivo inicial do processo diagnóstico é identificar os problemas do paciente,

formulando uma hipótese inicial sobre o diagnóstico e refinando ainda mais essa hipótese
(raciocínio clínico). Durante a coleta da história, o fisioterapeuta reúne informações sobre os
déficits estruturais do paciente e funções corporais, limitações na atividade diária e restrição
de participação. Além disso, é importante reunir informações sobre os fatores ambientais e
pessoais do paciente que podem levar à cronicidade. Sabe-se que certos fatores psicossociais
podem influenciar negativamente a dor cervical.

Durante o processo de diagnóstico, o fisioterapeuta ajuda o paciente a estruturar metas de

tratamento e estratégias de gestão de saúde com base em dados clínicos, preferências do
paciente e conhecimento e julgamento profissional. O fisioterapeuta tenta quantificar as
informações da admissão, quando necessário, com instrumentos de medida, se disponíveis. O
fisioterapeuta é aconselhado a utilizar a escala numérica de avaliação da dor para quantificar a
dor e a escala funcional específica do paciente para quantificar as limitações na atividade.

Durante a admissão, é importante identificar a possível dor cervical grau III, pois a
abordagem e a política são diferentes daquelas para a dor cervical graus I e II. Possível dor
cervical grau III será acompanhado por certos sinais e sintomas, além da dor: sintomas
sensoriais no braço, como parestesia e dormência; alterações sensoriais; amplitude de
movimento cervical descrita como limitada e dolorosa; e distúrbios motores, como fraqueza
do membro superior e/ou atrofia muscular.

Exame físico
A diferenciação entre os graus de dor cervical I e II e a dor cervical grau III pode ser
realizada durante o exame físico, quando podem ser utilizados testes específicos de
provocação ou redução. A pesquisa mostrou que os seguintes testes são os mais válidos: o
teste de tensão do membro superior para o nervo mediano, o teste de Spurling (uma
combinação de flexão lateral e extensão da coluna cervical), e o teste da tração/distração.O
resultado do teste de tensão do membro superior é considerado válido como um teste
altamente sensível (intervalo de sensibilidade = 0,72 – 0,97; intervalo de especificidade =
0,11 – 0,33) para excluir a radiculopatia cervical. O teste de Spurling (intervalo de
sensibilidade = 0,90 – 1,00; intervalo de especificidade = 0,94 – 1,00) e o teste de
tração/distração (sensibilidade = 0,44; intervalo de especificidade = 0,90 – 0,97) são
considerados válidos como testes específicos de decisão na radiculopatia cervical.

Outros testes clínicos não são recomendados no exame físico da cervical, pois variam e
não são muito padronizados. É por isso que a sua precisão é bastante variável e globalmente
insuficiente. Isso não significa que o exame físico não deve ocorrer. No processo de
raciocínio clínico, o exame físico tem como objetivo refinar ainda mais a hipótese diagnóstica
com base nos achados da admissão — por exemplo, para confirmar ou descartar uma certa
hipótese. Além disso, tem como objetivo quantificar o nível de limitações funcionais físicas e
avaliar fatores secundários que possam influenciar negativamente o processo de recuperação.
As formas comuns de exame físico são inspeção em repouso, inspeção durante o movimento
e avaliação de funções físicas como função articular, controle muscular e padrões de
movimento. Em uma avaliação da validade do exame físico ou testes de provocação, a
confiabilidade do procedimento também é um problema. Estudos avaliando a confiabilidade
do exame físico do pescoço muitas vezes encontram confiabilidade baixa a moderada (Kappa
= 42% – 82%)
Análise
Quando o fisioterapeuta não encontra razão para suspeitar de dor cervical grau IV durante
a ingestão, ele ou ela terá que diferenciar entre os graus de dor cervical I, II e III. Quando os
sinais neurológicos, tais como o dormência, o parestesia, e a fraqueza de músculo, são
encontrados durante a admissão e o exame físico, o paciente provavelmente tem o grau III de
dor cervical (radiculopatia). Neste caso, o fisioterapeuta é aconselhado a consultar o clínico
geral do paciente para relatar os achados e discutir as opções de tratamento.

Tabela 2.
Qualidade das provas e definições

Nível de qualidade Definição

Alto É improvável que pesquisas futuras mudem nossa confiança na estimativa do
efeito
Moderado Pesquisas adicionais provavelmente terão um impacto importante em nossa
confiança na estimativa do efeito e podem alterar a estimativa
Baixo É provável que novas pesquisas tenham um impacto importante em nossa
confiança na estimativa de efeito e provavelmente alterarão a estimativa
Muito baixo Qualquer estimativa de efeito é muito incerta

O fisioterapeuta utiliza a informação da história que toma para analisar a severidade da

dor, as limitações na atividade, e a limitação da participação. Com base nos dados coletados,
o problema de saúde do paciente pode ser analisado. Quando o fisioterapeuta assume que o
paciente terá atraso de recuperação, ele ou ela deve verificar se há fatores que podem explicar
a natureza persistente do episódio de dor cervical. O fisioterapeuta deve avaliar se os fatores
prognósticos encontrados durante a admissão podem ser influenciados e/ou se a terapia pode
ser dada de acordo com a diretriz. Pode-se considerar o uso de questionários para quantificar
fatores prognósticos psicossociais.

Com base na tomada de dados e nos resultados do exame físico, o fisioterapeuta

atribui um perfil do tratamento ao paciente. O Comitê de diretriz recomenda a utilização
dos seguintes perfis de tratamento: perfil A, dor cervical grau I/II, curso normal; Perfil B,
dor cervical grau I/II, atraso do curso sem influência psicossocial dominante; Perfil C, dor
cervical grau I/II, atraso no curso com influência psicossocial dominante; Perfil D, dor
cervical grau III.

Tratamento
Para o perfil de tratamento A, o fisioterapeuta irá informar o paciente sobre o curso
esperado de dor e fornecer alguns exercícios para serem feitos em casa. O fisioterapeuta é
aconselhado a limitar o tratamento a 3 sessões.

Para o perfil de tratamento B, os objetivos do fisioterapeuta são orientar o paciente para

um rápido retorno à atividade diária normal e para prevenir a cronicidade. Os seguintes
tratamentos têm, em média, um nível moderado de evidência que mostra um efeito positivo,
em contraste com um placebo ou outros tratamentos, e são, portanto, recomendada:
mobilização, manipulação e terapia de exercício. A intervenção recomendada é uma
combinação destes. Há um nível muito baixo de evidência que a informação e a instrução
para pacientes com dor de garganta são eficazes, mas na opinião da Comissão do Guideline, é
uma parte essencial da terapia.

O fisioterapeuta pode considerar os seguintes tratamentos para um paciente com dor

cervical, de preferência, além do tratamento recomendado: tratamento cognitivo-
comportamental/atividade graduada, colar cervical para pacientes com dor cervical grau
III, massagem, neurodinâmica ou administração de tecido neural, travesseiro, fita de
kinesio, agentes térmicos e intervenções no local de trabalho. O nível de evidência para
estes tratamentos é baixo ou muito baixo. Estes tratamentos têm efeitos pequenos, em
contraste com outros tratamentos ou placebo. Os estudos que relatam estes tratamentos
eram da baixa qualidade, mostraram tamanhos pequenos do efeito, ou mostraram
evidências conflitantes.

O nível de evidência para os seguintes tratamentos é baixo ou muito baixo: agulhamento a

seco, laser de baixo nível, eletroterapia, ultrassom, tração, e colar cervical para as classes I e
II da dor cervical. Estes tratamentos não têm efeitos, em contraste com outros tratamentos ou
placebo. Estes tratamentos não têm efeitos, em contraste com outros tratamentos ou placebo.
Estes tratamentos não são recomendados para pacientes com dor cervical. Os estudos sobre
estas intervenções não mostraram nenhum benefício adicional sobre aquele de um placebo ou
de uma outra intervenção.

Para o perfil de tratamento C, a terapêutica corresponde àquela para o perfil B. A

diferença é a influência psicossocial dominante (fatores prognósticos psicossociais). Uma vez
que estes factores são considerados "responsáveis" para o curso tardio da dor cervical, devem
ser abordados antes (ou simultaneamente) com a aplicação de outras intervenções. O
fisioterapeuta pode considerar abordar esses fatores, quando possível, ou pode encaminhar
um paciente a um especialista, quando necessário.

Para o perfil D do tratamento, a terapia assemelha-se àquela para o perfil B mas difere
no uso do colar cervical. Tal colar pode ser considerada para a redução da dor nesta
população paciente mas somente quando usada escassamente, por um curto período por
um dia por algumas semanas.

Avaliação do Tratamento
O tratamento é encerrado logo que os objetivos de tratamento acordados tenham sido
alcançados. Mesmo que os objetivos não tenham sido alcançados, o tratamento terá de ser
concluído em algum momento. Por exemplo, não é útil continuar o tratamento se nenhum
progresso foi feito após 6 semanas porque as possibilidades de conseguir o progresso após
este período são pequenas. Este cenário deve ser discutido explicitamente com o paciente
antes da sessão final do tratamento; a discussão deve abordar se o paciente será encaminhado
para um médico clínico geral.

A efetividade do tratamento deve ser avaliada no decorrer do tratamento e na sessão final.

Além da avaliação dos objetivos do paciente, recomenda-se o uso dos seguintes instrumentos
de mensuração na conclusão: a escala numérica de dor, para dor; a escala funcional
específica, para queixas específicas do paciente; e outros instrumentos utilizados durante a
conclusão, desde que estes sejam adequados para avaliação. A escala numérica da avaliação
da dor e a escala funcional específica têm uma mudança clínica importante mínima de 2
pontos. Este ponto de corte usado para medir a melhoria de um paciente.
Tabela 3.
Resumo das recomendações
Item Recomendação e Qualidade de Evidência
Recomenda-se que os clínicos classifiquem pacientes como:
Grau I: dor cervical e distúrbios associados sem sinais ou sintomas sugestivos de
Patologia estrutural importante e sem ou menor interferência com atividades de vida
diária;
Grau II: não há sinais ou sintomas de Patologia estrutural importante, mas
interferência importante com atividades de vida diária;
Grau III: não há sinais ou sintomas de Patologia estrutural importante, mas presença
Classificação de sinais neurológicos, tais como diminuição dos reflexos tendinosos profundos,
fraqueza ou déficits sensoriais;
Grau IV: sinais ou sintomas de Patologia estrutural importante; principais patologias
estruturais incluem (mas não se limitam a) fratura, luxação vertebral, lesão da
medula espinhal, infecção, neoplasia ou doença sistémica, incluindo inflamação
artropatias.

Recomendação baseada na opinião de peritos

Recomenda-se que os clínicos usem bandeiras vermelhas como um meio para identificar
circunstâncias patológicas sérias. As bandeiras vermelhas são indicadores para
circunstâncias patológicas sérias. Estas circunstâncias incluem a fratura, a dissecção da
Exclusão de dor
artéria vertebral, ferimento da medula espinal, mielopatia cervical, infecção, neoplasia, e
cervical Grau IV
doença sistemática.

Recomendação com baixa grau de evidência

Recomenda-se que os clínicos utilizem o teste Spurling e o teste de tração/distração para
Inclusão ou descartar em dor cervical grau III e o teste de tensão membro superior para descartar dor
exclusão de dor cervical grau III.
cervical Grau III
Recomendação com base na alta qualidade das provas
Recomenda-se que os médicos determinem o curso da dor cervical. Para a recuperação
normal, dor cervical deve diminuir nas primeiras 3 semanas e a limitação nas atividades
Curso da dor diária deve diminuir nas primeiras 6 semanas.

Recomendação baseada na opinião de peritos

Recomenda-se que os clínicos dividam todos os pacientes em subgrupos (graus I-IV),
quando aplicável, como tendo dor cervical relacionada ao trauma ou dor cervical
relacionados ao trabalho. Esses subgrupos são conhecidos por terem diferentes fatores
Subgrupos
prognósticos que podem influenciar sua recuperação.

Recomendação com base na alta qualidade das provas

Recomenda-se que os clínicos identifiquem os fatores que podem influenciar um atraso
na recuperação. Esses fatores, quando modificáveis, devem ser abordados no decorrer de
Prognóstico tratamento.

Recomendação com base na opinião de especialistas

 Recomenda-se que os médicos utilizem a escala numérica de classificação de dor e a
Escala Funcional Específica do Paciente para quantificar o status inicial de um paciente
Medida do em relação à dor, função e incapacidade e monitorar o estado de um paciente durante o
Resultado curso de tratamento.

Recomendação com base na opinião de especialistas

Com base na anamnese e no exame físico, deve-se atribuir ao paciente um perfil de
tratamento: perfil A, grau de dor cervical I / II, curso normal; perfil B, grau de dor
cervical I / II, curso tardio sem influência psicossocial dominante; perfil C, grau de dor
Perfil de cervical I / II, curso tardio com influência psicossocial dominante; perfil D, grau de dor
Tratamento cervical III.

Recomendação com base na opinião de especialistas

Intervenção:
Recomenda-se que os clínicos apliquem principalmente a mobilização cervical ou a
mobilização ou
manipulação combinada com a terapia do exercício nos pacientes com Grau I ou II da dor
manipulação
cervical.
cervical combinada
com terapia de Recomendação com base na alta qualidade das provas
exercícios
Intervenção:
agulhamento a Não é recomendado que os médicos usem agulhamento seco, laser de baixa intensidade,
seco, laser de eletroterapia, ultra-som ou tração para pacientes com dor cervical grau I, II e III e colar
baixa intensidade, cervical para pacientes com graus de dor cervical I e II.
eletroterapia,
ultra-som, tração e Recomendação baseado em baixa qualidade de evidência
colar cervical
Os clínicos podem considerar o uso de tratamento cognitivo-comportamental / atividade
graduada, massagem, neurodinâmica ou manejo de tecido neural, travesseiro, fita
cinesiológica, agentes térmicos e intervenções no local de trabalho para pacientes com
Intervenção: graus de dor cervical I, II e III e colar cervical para pacientes com grau de dor cervical III
Outros quando os tratamentos principalmente aconselhados são ineficazes ou insuficientemente
eficazes.

Recomendação baseado em baixa qualidade de evidência

Tabela 4.
Bandeiras vermelhas por Patologia Graves

Patologia possível Correspondente bandeiras vermelhas

Fratura Idoso, história de trauma, a utilização de corticosteróides,

Dissecação da artéria
osteoporose sintomas cerebrovasculares ou sinais
vertebral
Lesão da medula Sintomas neurológicos, por exemplo, sinais neurológicos generalizados em ambos os
espinal ou mielopatia braços ou na (s) perna (s), tais como déficits sensoriais ou perda de força muscular
cervical nos membros e disfunção intestinal e da bexiga
 Infecção (incluindo Os sintomas e sinais de infecção (por exemplo, febre, suores nocturnos), factores de
infecção do trato risco para a infecção (por exemplo, doença subjacente processo, imunossupressão,
urinário ou infecção ferimento penetrante, abuso de drogas intravenosa, exposição a doenças
cutânea) infecciosas)34
História de malignidade, incapacidade de melhorar com 1 mês de tratamento, perda de
Neoplasma
peso inexplicável, idade> 50 anos, disfagia, cefaleia, vômitos
Doença sistêmica
(herpes zoster,
espondilite
Dor de cabeça, febre, erupção cutânea unilateral, dor ardente, coceira
anquilosante, artrite
inflamatória, artrite
reumatoide)

Discussão
Limitações da Orientação
O CPG é baseado principalmente em revisões sistemáticas executadas pela rede de
Cochrane, a colaboração internacional na dor cervical, e o NPTF; esta escolha foi feita por
causa das limitações no tempo e nos fundos. Outras partes interessadas, incluindo pacientes,
foram convidadas após a finalização do primeiro conceito. Para reforçar o apoio, seria melhor
incluir estas ´partes interessadas numa fase anterior. Nesta diretriz, utilizou-se o perfil C
quando a recuperação foi adiada com base em fatores psicossociais. Nenhuma evidência
estava disponível para esta escolha, e nenhuma evidência que abordar estes fatores
psicossociais conduzirá à recuperação da dor de garganta está disponível. O mesmo pode ser
dito para abordar outros fatores prognósticos.

O CPG é emitido para a prática do fisioterapeuta holandês. Isto significa que são
incluídas apenas intervenções que se encontram no domínio profissional dos fisioterapeutas
holandeses, tal como definido pelo KNGF. O processo de validação também teve lugar
apenas nos Países Baixos. Ambos os fatores podem influenciar a Generalizabilidade
internacional da diretriz.

Semelhanças e diferenças com orientações internacionais

O CPG recentemente atualizado na dor cervical, emitido pela seção ortopédica da
associação americana da fisioterapia (apta), mostra similaridades a respeito do Conselho
do tratamento mas difere no sub-agrupamento dos pacientes. Considerando que
utilizamos os graus I a IV, como aconselhados pela NPTF, a diretriz APTA utiliza a
classificação estatística Internacional de doenças e problemas relacionados a saúde. Os
fatores prognósticos podem ser encontrados em ambas as diretrizes. A APTA CPG
recomenda mais ferramentas para avaliar essas construções. Além disso, o APTA CPG
coloca mais ênfase nas regras de predição clínica, enquanto que o CPG holandês não
aborda estes em todos, porque eles não são considerados como válidos o suficiente para
ser recomendado. Ambas as diretrizes abordam os mesmos tratamentos: terapia manual,
exercício, tratamentos multimodais, educação e agentes físicos (agulhamento seco, laser,
ultrassom e estimulação elétrica nervosa transcutânea). O CPG holandês para
fisioterapeutas fornece menos direção na forma de manipulação, exercício, ou outras
modalidades e quando usar cada formulário. Entre as diferenças nas recomendações do
tratamento estão que agulhamento a seco e laser não são recomendados no CPG holandês.
 O protocolo de Ontário para a gerência de ferimento do tráfego (OPTIMa) publicou
um Guideline em 2016. Esta diretriz centra-se nos mesmos graus de dor cervical, mas
limita a duração da dor a 6 meses. Nas recomendações dos tratamentos, OPTIMa faz uma
distinção entre 0 a 3 meses e 3 a 6 meses. A diretriz holandesa não faz essa distinção. A
diretriz OPTIMa também recomenda o uso de drogas antiinflamatórias não esteroidais,
eletroterapia, acupuntura e injeções de toxina botulina. Estes tratamentos não são
considerados como tratamentos fisioterapeutas na Holanda. Duas diferenças nos
tratamentos recomendados são que o laser é um tratamento para a consideração no
guideline de OPTIMa, mas a diretriz holandesa aconselha de encontro a seu uso. Além
disso, o uso de um colar cervical pode ser considerado na diretriz holandesa, mas não na
diretriz OPTIMa.