FISIOTERAPIA MÚSCULO-ESQUELÉTICA

UMA ABORDAGEM ALÉM DO SINTOMA

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 ÍNDICE

Os Avanços da Imagiologia no Diagnóstico e Tratamento das Lesões

Músculo-esqueléticas 4
Cadeias Musculares e Miofasciais 10
Compreender a Fáscia 18
Reeducação Postural Princípios e Indicações 23
Reabilitação com base na Neurociência na Dor Crónica 26
Sensitização Central qual a Intervenção do Fisioterapeuta na Gestão da dor Crónica? 29
Manipulação articular, agressiva ou gentil? 32
A Disfunção Cervical e o Controlo Motor | por Tomás Pérez 36
Fontes 38

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 OS AVANÇOS DA
IMAGIOLOGIA NO DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO DAS LESÕES
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

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 OS AVANÇOS DA IMAGIOLOGIA NO DIAGNÓSTICO
E TRATAMENTO DAS LESÕES MÚSCULO-ESQUELÉTICAS

A imagem músculo-esquelética já percorreu um longo caminho desde a descoberta dos raios-x por Wilhelm Conrad
Roëntgen em 1895. Hoje, além das radiografias convencionais, existe uma multiplicidade de técnicas de imagem
disponíveis para o diagnóstico e para o auxílio no tratamento das diversas patologias músculo-esqueléticas. Contudo,
saber qual é a melhor modalidade para avaliar uma suspeita diagnóstica é da maior importância na prática de uma
medicina eficiente, atual e preservando a relação do custo-benefício. Por outro lado, a abordagem da patologia
músculo-esquelética não é exclusiva da atividade médica, mas também de outros profissionais de saúde como os
fisioterapeutas e enfermeiros especialistas em reabilitação. Desta forma, é fundamental que todos os que lidam com
lesões musculo-esqueléticas tenham bases sobre os diversos métodos de imagem, as suas principais indicações e
limitações bem como, a sua correta interpretação.

Este artigo visa fazer um sumário sobre os principais Exames Auxiliares de Diagnóstico imagiológicos, as suas indicações,
limitações e objetivos de utilização.

Antes de falar dos diversos métodos imagem é importante realçar que na abordagem de qualquer patologia
músculo-esquelética, aguda ou crónica, traumática ou degenerativa, é fundamental começar por uma história clínica
complementada com exame físico adequado. Nenhum exame de imagem pode substituir estas bases, e só assim é possível
chegar a um correto diagnóstico e por conseguinte a um tratamento adequado e eficaz.

Desde os finais do séculos XIX, com o aparecimento dos primeiros exames por raios X, até aos dias de hoje, assistiu-se a uma
tremenda evolução e desenvolvimento de múltiplos métodos de imagem com objetivo major de diminuir a invasão tecidular,
um melhor detalhe anatómico, a criação de biomarcadores que permitam detectar regiões de disfunção tecidular e a criação
de métodos imagiológicos dinâmicos que permitam avaliar as estruturas anatómicas durante o movimento.

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Apesar de todos os avanços tecnológicos no domínio da imagiologia, deve-se realçar que não existem técnicas melhores do
que outras, e que uma abordagem tecnologicamente mais desenvolvida não significa que é a melhor para avaliação de todos
os aparelhos músculo-esqueléticos. No mesmo sentido, não são os métodos de imagem que por si só permitem estabelecer
um diagnóstico clínico, mas sim, a integração dos dados obtidos através da história clínica e do exame físico correlacionados
com a imagem. Se não forem cumpridos estes princípios na avaliação das lesões músculo-esqueléticas pode-se incorrer em
erros, por vezes graves, desde a definição do diagnóstico, passando pelo tratamento, até ao acompanhamento dos
pacientes.

Raios X – Radiologia convencional

Apesar do advento das tecnologias, como a tomografia axial computadorizada e ressonância magnética, o raio-X (RX)
continua a ter um papel primordial no diagnóstico e gestão de lesões músculo-esqueléticas. Tem como pontos fortes a sua
maior disponibilidade, baixa dose de radiação e resposta rápida.

Perante uma lesão traumática e quando uma fratura ou luxação é

clinicamente suspeita, o RX é um exame rápido para avaliação da lesão,
congruência articular e avaliação genérica de possíveis lesões associadas.
Nas lesões osteoarticulares degenerativas, este exame auxiliar de
diagnóstico (EAD) revela-se importante para avaliação das alterações
anatómicas locais, bem como sua relação entre as estruturas adjacentes.

Figura 1: Rx da bacia: permite avaliar artrodese lombar

O RX tem uso limitado na avaliação de tecidos moles (músculos, nervos,
e ao mesmo tempo a coxartrose da anca direita - tendões), nas lesões mais discretas (lesões da cartilagem, fraturas sem
importante no diagnóstico diferencial da dor lombar. desvio) e nas lesões mais complexas (fraturas da bacia, fraturas de coluna).

Ecografia

A evolução da tecnologia em ecografia através do aumento de resolução e qualidade de imagem, permite uma visualização
da arquitetura muscular com uma resolução até 0,1 mm, podendo-se considerar equiparável à da ressonância magnética. A
ecografia é um EAD rápido, acessível e relativamente económico. Tem como principais vantagens permitir uma avaliação
dinâmica das estruturas musculares, tendinosas e articulares. Caracterizada por ser uma técnica sem radiações ionizantes e
por isso, sem efeitos nocivos sobre os tecidos, pode ser um exame utilizado de forma repetida, para avaliação seriada do
processo de cicatrização tecidular. Nas lesões traumáticas, para além das lesões tendinosas e musculares, a ecografia
permite despiste de fraturas sem desvio, através da irregularidade cortical.

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Como a Ecografia é um EAD operador-depentente, carece indubitavelmente da habilidade, experiência, conhecimento e
profissionalismo de quem a executa. Por outro lado, a alta resolução ultrassonográfica é também afetada pela atenuação de
sinal, em tecidos profundos de pacientes com um alto índice de massa corporal. Estas especificidades, constituem as
principais limitações da Ecografia. Por outro lado, as suas características, tornam-na num EAD muito utilizado na avaliação e
seguimento de lesões desportivas, observando-se uma utilização crescente por fisioterapeutas.

Uma área cada vez mais explorada, beneficiando da portabilidade, acessibilidade e inocuidade da ecografia é a realização de
gestos de intervenção ecoguiados. Desta forma, é possível dirigir com grande acuidade a intervenção para o local a intervir
evitando simultaneamente a lesão de tecidos adjacentes.

A Ecografia tem um futuro empolgante à medida que os avanços

tecnológicos abrem novas fronteiras para o diagnóstico. A Elastografia
pode ser uma ferramenta importante para detectar alterações ligeiras no
músculo, tendão ou nervo, em que as propriedades mecânicas ocorrem de
forma precoce no curso da lesão. A quantificação da rigidez muscular,
tendinosa ou nervosa também fornece uma visão sobre os mecanismos
que podem sustentar tratamentos e programas de reabilitação e avaliação
da sua eficácia.

Figura 2: Uso do ecógrafo para bloqueio anestésico do plexo braquial.

Outra tecnologia com enorme potencial no futuro é a fusão de imagens de ecografia com tomografia computadorizada e
ressonância magnética, obtendo imagens panorâmicas multiplanares de estruturas anatómicas completas e semelhantes à
TC e RMN, em tempo real e integrando a imagem tridimensional com a avaliação dinâmica do movimento e com as estruturas
anatómicas sob carga fisiológica.
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Ressonância Magnética Nuclear

AA ressonância magnética nuclear (RMN) é o método gold-standard para avaliação de grande parte das lesões
musculoesqueléticas, pelo seu excelente contraste de tecidos moles e capacidades multiplanares. O facto de ser
extremamente sensível, para a presença de medula óssea e edema de tecidos moles, a ressonância magnética pode
identificar a “causa ativa” da dor, sendo bastante importante em pacientes com várias alterações anatómicas, degenerativas
e agudas no exame.

Os avanços tecnológicos permitiram aquisições de imagens isotrópicas tridimensionais, aumentando a resolução espacial e
a geração de reformatações multiplanares de alta qualidade. A administração de contraste endovenoso aumenta a
capacidade diagnóstica da RMN na investigação de condições inflamatórias, infecção e tumores musculoesqueléticos.

O acesso limitado, a complexidade técnica e os custos são fatores limitantes no uso de RMN. Por outro lado, a RMN está
contra-indicada em pacientes com dispositivos ferro-magnéticos implantados (pacemaker, coils em aneurismas, etc).
Assim, a RMN é um EAD particularmente útil:

Estabelecer diagnóstico e classificar a lesão do músculo / tendão / ligamento e lesão óssea;

Determinar a extensão e gravidade de lesão, para orientar tratamento;
Aquando diagnóstico pouco claro após a ecografia, raio-x ou tomografia computadorizada.

Tomografia axial computorizada (TAC)

A tomografia axial computadorizada é uma técnica de imagem baseada em raios-X, que permite a avaliação tridimensional
das estruturas anatómicas. Enquanto que a RMN tem uma ótima resolução e diferenciação dos tecidos moles (músculo,
tendão, nervo, ligamento, cartilagem), a TAC torna-se o método preferencial na avaliação de estruturas ósseas – fraturas e
deformidade. Com o desenvolvimento tecnológico a dose de radiação dos tomógrafos modernos, tem diminuído e a
descrição / avaliação dos tecidos moles tem melhorado. A TAC é, comparativamente com a RMN, um EAD mais acessível,
mais rápido e mais económico. Por estas características a TAC tem-se tornado o método gold-standard em contexto de
politrauma, pois permite de uma forma rápida e única, avaliar tecidos moles e lesões ósseas, em poucos minutos.

Outro avanço tecnológico, onde a TAC tem tido uma evolução crescente, é na criação de modelos 3D com reprodução em
impressoras 3D, sendo possível recriar modelos anatómicos que são extremamente úteis no planeamento de tratamento de
fraturas complexas ou de deformidades.

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Enquanto que o exame clínico é o gesto nobre na avaliação da lesão músculo-esquelética, a imagem tem cada vez mais um
papel fulcral para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento destas lesões. O RX é o exame básico no estudo da
patologia músculo-esquelética. A ecografia desempenha um papel importante, fundamental no diagnóstico e avaliação
inicial destas lesões, pela sua acessibilidade e inocuidade. Por outro lado, tem aumentado a sua utilização nas intervenções
terapêuticas ecoguiadas.

A RMN é o EAD “gold standard” para a maioria das lesões músculo-esqueléticas, pela sua característica major de visualizar
os tecidos com excelente contraste, alta resolução espacial e avaliação multiplanar.

Apesar de toda a evolução tecnológica, capacidade e acuidade imagiológica, qualquer exame só tem valor diagnóstico se for
corretamente enquadrado no contexto clínico, bem como devidamente interpretado. Desta forma, qualquer profissional de
saúde que trate de lesões músculo-esqueléticas deve ser detentor dos conhecimentos fundamentais sobre as diferentes
técnicas e as suas principais indicações.

Figura 3: RMN do cotovelo: permite avalização de rotura do tendão Figura 4: Imagens de TAC da bacia com reconstrução 3 D na avaliação
bíceps na inserção distal. Permite uma melhora caracterização da tridimensional, compreensão e planeamento de tratamento de fraturas
rotura (parcial vs completa; gray de retração) e do estadp do tendão complexas.
bem como possível lesões adjacentes.

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CADEIAS MUSCULARES
E MIOFASCIAIS

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 CADEIAS MUSCULARES E MIOFASCIAIS
Quando abordas um paciente, pensas nas estruturas de forma isolada, ou integradas?
Sabes o que são cadeiras musculares ou cadeias miofascias?

A maior parte dos músculos esqueléticos estão diretamente ligados por tecido conjuntivo o que justifica a transmissão de
tensão ao longo dos meridianos e determinados padrões de dor, por exemplo(1).

Tradicionalmente, analisava-se o movimento humano de forma isolada e nada integrada, sendo que esta visão reducionista
ignorava por completo as interações dinâmicas encontradas em sistemas complexos, como o movimento humano.

Hoje, sabe-se que os músculos do corpo humano não podem ser vistos como estruturas anatómicas independentes que
simplesmente conectam um osso ao outro! Em vez disso, o corpo consiste em numerosos músculos ligados entre si, criando
longas cadeias musculares miofasciais viscoelásticas e poliarticulares.

Ora, é urgente examinar a relevância funcional destas cadeias pois a transmissão de forças ao longo dos meridianos pode
abrir uma nova fronteira de entendimento da dor referida e dar uma nova visão a abordagens mais holísticas.

A compreensão de como todos os sistemas corporais interagem durante o movimento pode trazer importantes informações
para o estudo da etiologia e prevenção de lesões, bem como para a prescrição de exercícios terapêuticos(2).

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DEFINIÇÃO DE CADEIAS MUSCULARES
SEGUNDO OS DIFERENTES AUTORES

Françoise Mézières
“Conjuntos de músculos na mesma direcção e sentido, geralmente poli-articulares,
que se comportam como se fossem um só músculo e se recobrem como telhas de um
telhado.”

Godeliève Denys Struyf

“O indivíduo estrutura-se sobre a sua história de vida. E as Cadeias Musculares irão
moldar-se ao indivíduo de acordo com suas necessidades de expressão corporal.”

Léopold Busquet
“As Cadeias Musculares são circuitos anatómicos em continuidade de direção e de
planos, que circulam o corpo e que se propagam através de forças organizadoras.”

Philippe Souchard
“Grupos musculares com as mesmas características histológicas e fisiológicas,
interligadas por uma rede aponeurótica.”

Tom Myers
“Trilhos anatómicos.”

Ida Rolf
“It’s all connected through the fascia.”

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Nunca poderemos falar de cadeias musculares sem mencionar a fáscia, a única estrutura que recobre todo o corpo
humano. A sua descoberta permitiu esta visão de totalidade e globalidade corporal.

Descoberta apenas nos anos 80, ainda hoje é motivo de discussão e objeto de investigação sobre a Fáscia se mantém.
Apenas em 2016 se chegou a um consenso sobre qual deveria ser a descrição anatómica desta estrutura.

Recentemente Robert Schleip relatou que a fáscia desempenha um papel mais ativo do que o previamente assumido:
apresenta propriedades contrácteis independentemente da atividade muscular, tem um papel como geradora de dor e é um
dos órgãos sensoriais mais ricos para a propriocepção.(3)

Interessante? Quais as aplicações clínicas destes novos conhecimentos sobre anatomia?

Tom Myers dissecou esta rede fascial, demonstrando a presença deste tecido de continuidade, destas linhas longitudinais
que ligam várias estruturas. Mais uma vez, reforçando que a intervenção não se deve focar na estrutura isolada, no local da
sintomatologia, mas sim numa visão global. Uma lesão à distância pode comunicar através destes “trilhos anatómicos”
resultando em dor num local não lesionado.(4)

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 AS CADEIAS MIOFASCIAIS NA POSTURA E MOVIMENTO
Vejamos então a organização e Hierarquia Funcional dos sistemas miofasciais:

Hierarquização Funcional

MEMBROS SISTEMA SISTEMA SISTEMA CADEIA

SUPERIORES CRUZADO LATERAL RECTO PROFUNDA
ANTERIOR CADEIA CADEIA E RESPIRAÇÃO
E POSTERIOR LATERAL ANTERIOR
E POSTERIOR

Os sistemas Reto, Lateral e Cruzado são sistemas sinérgicos e complementares. Ativam-se de forma sequencial:

RECTO L AT E R A L CRUZADO

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Curiosidade

Podemos ter um bom sistema recto e um mau sistema cruzado mas não o contrário.

SISTEMA SISTEMA SISTEMA

RECTO LATERAL CRUZADO
Estabilizador Movimentos de grande
Anti-gravítico
auxiliar amplitude e rotacionais

Cadeia Fibras fásicas são

Estabilizador principal
Lateral dominantes

Fibras Tónicas

Cadeia Anterior e
Posterior

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Bónus

Quadros descritivos da descrição de cadeias miosfaciais posterior e anterior supercifial do ponto de vista anatómico,
segundo descrito por Myers.

Cadeia Posterior

PERCURSO ESTRUTURA
Gálea aponeurotica/fáscia epicranial Miofáscia

Crista Occipital Osso

Fáscia Toraco Lombar/Eretores da Espinha Miofáscia

Ligamento sacrotuberal Miofáscia

Tuberosidade isquiática Osso Osso

Isquio-tibiais Miofáscia

Côndilos femurais Osso

Gémeos e Aquiles Miofáscia

Calcâneo Osso

Fáscia plantar e flexor curto dos dedos Miofáscia

Superfície plantar dos dedos dos pés Osso

Gálea aponeurotica/fáscia epicranial Miofáscia

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Cadeia Anterior Superficial

PERCURSO ESTRUTURA
Processo mastoide Osso

ECM Miofáscia

Manúbrio Esternal Osso

Fáscia esterno condral Miofáscia

5ª costela Osso

Recto Abdominal Miofáscia

Tubérculo púbico Osso

Espinha Ilíaca Antero Inferior Osso

Reto femural/quadricípite Miofáscia

Rótula Osso

Tendão Rotuliano Miofáscia

Tuberosidade Tibial Osso

Extensores curto e longo, Tibial anterior, Terceiro peroneal compartimento
Miofáscia
crural anterior
Superficie dorsal das falanges dos dedos dos pés Osso

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COMPREENDER A FÁSCIA

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 COMPREENDER A FÁSCIA
Compreender a fáscia e as terapias miofasciais exige um conhecimento não só anatómico mas, sobretudo, funcional. A forma
como a fáscia se distribui nas diferentes estruturas do nosso organismo e a maneira como ela reage às solicitações de toda a
biomecânica, química e psico-emocionalidade inerentes ao funcionamento desse mesmo organismo e à busca incessante da
homeostasia corporal.

O conhecimento de como todas estas áreas interagem entre si é fundamental para termos a noção da globalidade e
interatividade de todas as estruturas do nosso corpo conseguindo, deste modo, chegar ao verdadeiro diagnóstico e desenvolver
um plano de intervenção terapêutica adequada.

Este artigo tem como objetivo fazer uma breve descrição do tipo de fáscias e a suas características funcionais bem como
esclarecer o porquê de algumas reações tecidulares quando a fáscia é submetida ao estímulo das terapias miofasciais
descrevendo as principais estruturas que contribuem para as respostas fasciais (e muito mais haveria para dizer…).

Assim sendo, e no que concerne aos tipos de fáscia e às suas características funcionais:

Fáscia de ligação

Compreende tecido conectivo denso que pode ser classificado como ativo ou passivo e que “inclui fáscias de músculos,
fáscia de regiões (cabeça e pescoço, tronco, membros), aponeuroses, arcos tendinosos e baínhas neurovasculares”.(1)

Fáscia de ligação ativa

Contém inúmeros recetores de dor e mecanorreceptores; é ativa durante o movimento e na estabilização das articulações e
crucial para a transmissão de força. Ela pode ter a capacidade de contrair para oferecer pré tensão aos músculos.
Exemplos: fáscia toracolombar; trato IT.(2)

Fáscia de ligação passiva

Mantém continuidade entre as estruturas; tem funções propriocetivas(3); é passivamente envolvida na transmissão de força
via colocação de carga a partir dos músculos(4). Exemplos: ligamento da nuca, aponeurose plantar.

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Fáscia fascicular

Compreende uma mistura de tecidos conectivos frouxos e densos(5) que fornecem a forma arquitetónica dos músculos:
Ela circunda os músculos (epimísio), bem como separa as fibras musculares (perimísio), enquanto cobre cada fibra muscular
(endomísio)(6). A fáscia fascicular funde-se para formar estruturas miotendinosas densas. Esta rede fascial fascicular
intramuscular age para espalhar e concentrar forças dentro dos músculos, bem como entre músculos sinergistas – via fáscia
de ligação. Além disso, ela fornece uma variação de túneis protetores e trajetos para nervos, vasos sanguíneos e estruturas
linfáticas(6,7,8).

Fáscia de compressão

Essa estrutura de tecido conectivo denso encobre e separa os membros envolvendo camadas tipo lâminas(5,9). Por exemplo,
a fáscia crural do membro inferior existe como coberturas tipo meias que variavelmente oferecem compressão e tensão,
enquanto afetam fortemente a eficiência muscular e o retorno venoso. As camadas densas são separadas por tecido
conectivo frouxo que facilita os movimentos de deslizamento entre elas, permitindo ações diferenciais de camadas
individuais(10).

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Fáscia de separação

Compreendendo principalmente tecido conectivo frouxo(5), este material fino como uma teia de aranha cria envelopes,
bolsas, compartimentos, túneis, bainhas e revestimentos que separam órgãos e regiões do corpo, reduzindo a fricção
enquanto oferecem potenciais de absorção de choque e de deslizamento, em resposta ao movimento, à tensão e à
distensão(11,12). Exemplos: pericárdio, peritoneu, baínhas sinoviais(1).

Mas afinal, como é que a fáscia consegue responder aos estímulos das terapias miofasciais?

Que estruturas são responsáveis por toda a resposta tecidular que acontece para que os tecidos procurem a normalização
do seu tónus, contribuindo para um equilíbrio estático e dinâmico do corpo com o objetivo de atingir o estado mais próximo
possível da homeostasia do nosso organismo?

A resposta está nas principais estruturas que contribuem para as respostas fasciais:

Mecanorrecetores de Golgi

Estes são abundantes em tecido conectivo denso. Nas junções miotendinosas eles são conhecidos como órgãos tendinosos
de Golgi e nos ligamentos e cápsulas articulares são os crepúsculos de Golgi-Mazzoni. Respondem à contração e ao
alongamento muscular. O estiramento dos OTG causa o estiramento dos feixes de colagénio. Isso resulta na compressão das
terminações sensoriais, fazendo com que fiquem ativadas. Estiramentos muito pequenos do OTG podem deformar as
terminações nervosas que cursam por entre as fibras de colagénio(13). Portanto, as fibras Ib disparam sempre que há tensão
no músculo, seja por uma contração ou por um alongamento. Porém, o alongamento passivo do músculo não é tão efetivo na
ativação dos OTG(14,15).

Mecanorrecetores de Pacini e paciniformes

Estes recetores intrafasciais são encontrados no tecido conectivo denso. Os corpúsculos de Pacini na fáscia muscular,
junções miotendinosas, camadas capsulares profundas e ligamentos espinais são relatados por responderem a mudanças na
pressão e na vibração – mas não na compressão sustentada – com efeitos que levam a feedback propriocetivo aumentado e
controlo motor.

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Mecanorrecetores de Ruffini

Estes estão localizados no tecido conectivo denso, nos ligamentos das articulações periféricas, na dura-máter e nas camadas
capsulares externas. Alguns respondem a mudanças rápidas de pressão, mas a maioria é afetada por pressão sustentada, ou
estímulos rítmicos lentos, bem como por forças de alongamento tangencial.

Mecanorrecetores intersticiais

Estes oferecem informação sensorial, e são bem mais abundantes em feixes musculares e fáscia do que as estações de relato
de Pacini e de Ruffini. A densidade mais alta está localizada no periósteo. 10% são mielinizados (Tipo 3), e o restante é não
mielinizado (Tipo 4). Alguns são responsivos à pressão rápida, outros, ao alongamento fascial (e cutâneo). Outros são de
limiar lento – respondendo a um toque muito leve e suave. Eles também são conhecidos como recetores de tecido miofascial
intersticial (interoceptores). Há estudos que sugerem que esses interoceptores têm influências autónomas – sobre a pressão
arterial, por exemplo.

Percebendo como a fáscia responde e interage com todas as estruturas do corpo, podemos integrar as terapias
miofasciais, em conjunto com todas as ferramentas disponíveis para os fisioterapeutas, para que estes consigam
dar resposta às necessidades e objetivos definidos e estabelecidos no plano de tratamento; sempre baseado numa
avaliação holística e criteriosa tendo em conta todos os aspetos inerentes à pessoa que está a ser avaliada, passando pelos
aspetos físicos, estruturais, viscerais, químicos e psicoemocionais, aumentando a eficácia das suas intervenções
terapêuticas.

Alexandre Novais

Empatia, carisma, uma dedicação ímpar em tudo o que faz e um enorme profissionalismo são
algumas das características que melhor o definem enquanto fisioterapeuta. O seu desejo de
evoluir levou-o a frequentar inúmeras formações, principalmente na área da Terapia Manual. Toda
esta experiência acumulada, potenciada pelo seu enorme desejo de ajudar todos os que o procuram
levou-o a lançar-se no seu próprio gabinete: Dr. Alexandre Novais - Terapias Manuais. Alexandre
Novais é um comunicador de excelência e um aficionado pela partilha de conhecimento, pelo que é
presença assídua em formações, congressos e outros eventos científicos, essencialmente nas áreas
das Terapias Miofasciais, e Terapia Manual.

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REEDUCAÇÃO POSTURAL
PRINCÍPIOS E INDICAÇÕES

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 REEDUCAÇÃO POSTURAL PRINCÍPIOS E INDICAÇÕES
Nos tempos de hoje cada vez mais se verificam alterações posturais, quer nos indivíduos mais jovens, quer nos mais adultos.
Estas decorrem maioritariamente por um estilo de vida sedentário onde se primazia a postura de sentado durante um
elevado número de horas num trabalho mais administrativo e no tempo gasto em entretenimento tecnológico. No entanto,
podem também surgir devido a patologias neurológicas e/ou músculo-esqueléticas. Estas alterações têm a particularidade
de serem agudas ou crónicas e, ainda, o facto de poderem ser sintomáticas e/ou assintomáticas(8).

Assim, por grande necessidade, a reeducação postural surge no mundo da fisioterapia como um método de avaliação e
tratamento de diversas patologias, recorrendo à correção postural por alongamentos e reequilíbrios musculares
potenciando a consciencialização postural(6).

O método de Reeducação Postural tem ganho cada vez mais terreno na intervenção e prevenção fisioterapêutica nas
disfunções músculo-esqueléticas. Este baseia-se no alongamento global de músculos anti-gravíticos que se organizam em
cadeias musculares simultaneamente por aproximadamente 15 a 20 minutos, sendo as compensações evitadas(7).

Esta forma de ação surge pela crença que um músculo encurtado cria compensações em músculos proximais ou distais e que
só através de um alongamento ativo poderá ser corrigido o posicionamento das articulações e o fortalecimento dos
músculos, restabelecendo-se o equilíbrio miofascial das cadeias musculares(2).

Por ser um método bastante prático e não invasivo, a reeducação postural apresenta-se bastante versátil no que concerne
às patologias e populações indicadas, nomeadamente(1):

Hérnia/Protusão Discal;
Lombalgia/Dorsalgia/Cervicalgia;
Escolioses;
Hipercifose/ Hiperlordose;
Disfunção da ATM;
Tendinites e Tendinopatias;
Bursites;
Lesões articulares e pós-traumáticas;
Subluxações;
Lesões musculares;
Dor articulares difusas.
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A reeducação postural sobressai como forma de intervenção fisioterapêutica, não só por ser inovadora, mas principalmente
pelas suas características, como a sessão individualizada e específica ao caso do utente e, ainda, pela participação ativa deste.
A sessão inicia-se com uma avaliação detalhada do utente e, de seguida, é elaborado um plano apropriado que, por norma, é
realizado uma a duas vezes por semana(1, 4).

É ainda de salientar que aliado a todos estes fatores, favorecem à popularidade deste método os seus incontornáveis
resultados positivos que além de que por vezes serem subjetivos são, também bastante evidentes, os resultados objetivos, tais
como a correção da postura, a resolução de problemas da coluna vertebral, otimização da função(1).

Alguns estudos têm verificado que a reeducação postural tem levado a melhorias do foro músculo-esquelético, mas também
do foro respiratório, uma vez que este método interfere com a flexibilidade dos músculos respiratórios, permitindo ganhos no
volume expiratório forçado, na capacidade vital, na pressão inspiratória e expiratória máxima, na expansão torácica e na
mobilidade abdominal(3).

Para tais resultados, contribui o facto da reeducação postural intervir sobre o individuo e não apenas sobre a patologia, dando
valor à forma diferente que cada um tem de reagir a determinado problema e, consequentemente à intervenção personalizada.
Assim, esta técnica pode ser utilizada em perturbações agudas ou crónicas e/ou sintomáticas ou assintomáticas(5).

A reeducação postural está indicado a indivíduos de todas as idades, desde crianças, jovens, adultos e, até mesmo idosos, quer
numa perspetiva de prevenção de más posturas, quer na intervenção sobre sintomatologia de problemas de origem
morfológicas, articulares, traumáticos, respiratórios e desportivas(5).

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 REABILITAÇÃO COM BASE NA
NEUROCIÊNCIA NA DOR CRÓNICA

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 REABILITAÇÃO COM BASE NA NEUROCIÊNCIA NA DOR CRÓNICA

A dor é uma poderosa força motivadora que orienta os comportamentos de procura de tratamento nos pacientes.

A educação do paciente tem sido explorada há muito tempo no tratamento da dor, ansiedade e stress associados à dor
lombar. No domínio ortopédico, há uma série de estudos sobre o efeito da educação do paciente sobre a dor, com resultados
que variam do "excelente" a "mau". O estudo de Udermann et al demonstrou que a introdução de um panfleto educacional
individualizado sobre biomecânica da coluna vertebral pode resultar numa diminuição da dor e frequência de episódios de
lombalgia em pacientes com lombalgia crónica.

Em contraste com esses achados, as revisões sistemáticas sobre o efeito da educação individualizada e/ou em grupo para a
dor lombar e dor cervical mecânica mostrou pouca eficácia mostrando que a educação para a dor é mais eficaz em casos de
dor crónica e/ou recorrente.

A maioria dos programas de educação para populações de pacientes ortopédicos tem usado modelos anatómicos e
biomecânicos para tratar a dor, que não apenas mostraram eficácia limitada, mas podem até ter aumentado os medos,
ansiedade e stress do paciente, impactando negativamente os seus resultados. Várias estratégias educacionais são
defendidas para pacientes com lombalgia, incluindo o tipo de educação biomecânica, educação baseada em evidência,
terapia cognitivo-comportamental e, recentemente, educação com base na neurociência.

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A educação com base na neurociência pode ser melhor descrita como uma sessão educacional ou sessões que descrevem a
neurobiologia e neurofisiologia da dor e o processamento da dor pelo sistema nervoso. Em vez de um modelo tradicional de
conexão de lesão tecidual ou nocicepção e dor, a educação com base na neurociência tem como objetivo descrever como o
sistema nervoso, por meio da sensibilização do nervo periférico, da sensibilização central, da atividade sináptica e do
processamento cerebral, interpreta as informações dos tecidos e dessa ativação neural, como regulação positiva ou
regulação negativa e tem a capacidade de modular a experiência da dor.
Os pacientes são, portanto, educados de que o processamento da sua lesão pelo sistema nervoso, em conjunto com vários
aspetos psicossociais, determina a sua experiência de dor e que a dor nem sempre é uma representação verdadeira do
estado dos tecidos. Há uma formação de um novo conceito da sua dor como a interpretação do sistema nervoso da ameaça
da lesão, em vez de uma medida precisa do grau de lesão nos seus tecidos.

Nesta abordagem, os pacientes parecem estar mais inclinados a moverem-se, exercitarem-se e a não terem medo de sentir
algum desconforto. Dependendo do momento da sua administração, a educação com base na neurociência pode ser vista
como uma medida preventiva em situações de dor aguda e como uma intervenção de tratamento /reabilitação em situações
de dor crónica.

Pesquisas sobre estratégias educacionais para pacientes com dor lombar crónica mostram um aumento no uso de
estratégias com base na neurociência. A neurociência é uma intervenção educacional de base cognitiva que visa reduzir a
dor e a incapacidade, ajudando os pacientes a obter uma maior compreensão dos processos biológicos que sustentam seu
estado de dor.

Esta difere das estratégias tradicionais de educação, como os modelos biomecânicos, por não focar em modelos anatómicos
ou biomecânicos, mas sim em neurofisiologia, neurobiologia e processamento e representação da dor. Os pacientes estão
interessados em saber mais sobre a dor e tem sido demonstrado que os pacientes são capazes de compreender a
neurofisiologia da dor, enquanto os profissionais subestimam a capacidade dos pacientes de compreender as questões
“complexas” relacionadas à dor.

Estudos que usaram educação com base na neurociência mostraram diminuir o medo e mudar positivamente a perceção do
paciente sobre a sua dor e têm um efeito imediato na melhoria das atitudes dos pacientes em relação à dor. Esta intervenção
educacional também resultou em melhorias na dor, cognição e desempenho físico; aumento do limiar de dor durante tarefas
físicas; melhores resultados do exercício terapêutico; e uma redução significativa na atividade cerebral generalizada
característica de uma experiência de dor.

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 SENSITIZAÇÃO CENTRAL
QUAL A INTERVENÇÃO DO
FISIOTERAPEUTA NA GESTÃO
DA DOR CRÓNICA?

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 SENSITIZAÇÃO CENTRAL QUAL A INTERVENÇÃO
DO FISIOTERAPEUTA NA GESTÃO DA DOR CRÓNICA?
De acordo com a evidência atual, os Fisioterapeutas têm um importante papel na educação e informação sobre estratégias
de gestão da dor, para além das soluções medicamentosas.

A intervenção do Fisioterapeuta vai muito para além da resolução e controlo de sintomas. Com efeito, é esperado que exista
uma ação sobre os padrões de movimento e rotinas do indivíduo.

O PAPEL DOS FISIOTERAPEUTAS NO TRATAMENTO

DA DOR E NA PREVENÇÃO DA DOR CRÓNICA
A dor tem sido definida como “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a lesão potencial ao tecido,
ou descrito em termos de tal lesão”.

Contudo, a dor crónica, por outro lado, não tem uma finalidade biológica, nem início e fim reconhecível. A dor crónica pode
ser considerada um estado de doença e pode persistir por meses ou anos. Assim, quando os profissionais de saúde
trabalham com pacientes com dor crónica, devem usar-se testes e medidas para determinar as causas dessa dor e para
avaliar sua intensidade, qualidade e características físicas. Devem também avaliar os indivíduos quanto aos fatores de risco
para dor, de forma a preveni-los.

A sensitização central é um fator presente frequentemente nos casos de dor crónica.

A sensitização central fornece uma explicação baseada em evidências para muitos casos de dor "inexplicável". Antes de
iniciar a reabilitação em tais casos, é fundamental mudar percepções desadaptadas da doença, alterar cognições
desadequadas da dor e reconceptualizar essa mesma dor. Isso pode ser feito através da educação do paciente sobre a
sensitização central e o seu papel na dor crónica, uma estratégia conhecida como educação da fisiologia da dor.

A educação da fisiologia da dor é indicada quando:

1 O quadro clínico é caracterizado e dominado pela sensitização central;

2 Percepções desadaptadas da doença estão presentes.

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Mas afinal, o que é a sensitização central?

Dor: Sentitização Central

LESÃO TECIDULAR
(e/ou Nervosa)

Maior Atividade Periférica Aumento do Input Aumento da libertação de

nocicetivo aferente p/ o neurotransmissores,
corno dorsal glutamanto e substância P.

Altera modulação e
Perceção da dor

Aumento do campo de Diminuição do limiar de Aumento da atividade

receção sensibilidade espontânea

= SENSITIZAÇÃO
CENTRAL

Alodinia Hiper Algesia Dor Espontânea

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MANIPULAÇÃO ARTICULAR,
AGRESSIVA OU GENTIL?

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 MANIPULAÇÃO ARTICULAR, AGRESSIVA OU GENTIL?
Estão hoje popularizados nas várias plataformas da internet, vários vídeos de quiropráticos, osteopatas,
terapeutas manuais e habilidosos, a executarem manobras de manipulação articular com espetacularidade, de
forma aparentemente agressiva e que gera ao mesmo tempo medo e curiosidade!

Muitas pessoas, público em geral, pacientes e até mesmo profissionais de saúde, associa a imagem da
manipulação articular a um ato agressivo, com uso de força e que pode “acabar mal como nos filmes” como
habitualmente brinco com os meus pacientes.

Mas, quer nos filmes, quer nos vídeos, as manobras são realizadas geralmente de forma inespecífica, com uso de
força e com movimentos de grandes amplitudes.

A terapia manipulativa é uma técnica de terapia manual na qual se realiza um movimento passivo, dentro das
amplitudes articulares anatómicas, de grande velocidade e curta amplitude, de forma a restituir mobilidade
articular, quando uma articulação está em disfunção, ou seja com perda de mobilidade(1, 2, 3, 4, 5).

É uma técnica que não se consegue precisar quando começou a ser usada, mas os registos mais antigos, sugerem
que foram usadas na Tailândia e no Egipto há cerca de 4000 anos, também referidas por Hipócrates (400 AC),
Galeno, etc… É usada por todo o mundo, em várias abordagens de tratamento, mas atribuída principalmente à
Osteopatia e Quiropraxia, mas também a terapeutas manuais(1, 2, 3, 4, 5).

O benefício da sua utilização, por exemplo em casos de dor lombar inespecífica, é amplamente reconhecido e
comprovado(5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13).

Apesar de lhe ser atribuída comummente um efeito terapêutico mecânico, a manipulação articular vai muito além
disso. Tem efeitos não só a nível articular, mas também ao nível muscular, fascial, neurológico, vascular,
imunológico e metabólico(1, 2, 3, 4, 15).

O estiramento da cápsula articular que ocorre nesta técnica, produz uma estimulação dos recetores articulares
de Pacini, que enviam uma informação através das fibras aferentes até ao corno posterior da medula espinal,
onde ocorre uma inibição dos moto-neurónios alfa e gama, produzindo uma inibição reflexa do espasmo
muscular que mantém a disfunção articular. Além disso, ocorre uma estimulação dos centros simpáticos e
parassimpáticos do sistema nervoso autónomo, tendo efeitos ao nível vascular e fascial, sobretudo nas
manipulações vertebrais(1, 2, 3, 4, 5, 15).

Por este efeito neurofisiológico, as consequências da manipulação não ocorrem apenas a nível local, mas também
à distância, uma vez que ao libertar uma articulação hipomóvel que estaria a gerar uma compensação numa

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estrutura vizinha, os tecidos que mantêm essa compensação, relaxam de forma reflexa. Além disso, no caso da
manipulação vertebral, existe uma reação reflexa nos elementos inervados por esse mesmo nível vertebral(1, 3, 15, 16).

Posto isto, os principais efeitos da manipulação articular são: aumento da mobilidade articular, diminuição da
tensão tecidular e espasmo muscular, diminuição da dor, estimulação de mecanorecetores e gânglios simpáticos
do sistema neurovegetativo.

O ruído articular, que geralmente é audível nestas manobras, é resultado de um fenómeno de cavitação ou de
vácuo na cápsula articular das articulações sinoviais, em que o líquido sinovial passa a estado gasoso por um
curto período de tempo(3, 4, 5, 14, 17).

É muitas vezes considerado um indicador do sucesso da técnica, contudo há estudos que demonstram que a
restituição da mobilidade e o efeito da técnica é semelhante com ou sem ruído articular. De qualquer forma, há
muitas vezes uma reação de desapontamento e insatisfação por parte dos pacientes quando o ruído não é
produzido. Mas, na verdade, o importante é que haja restituição da mobilidade articular e diminuição da dor e da
tensão dos tecidos(14, 17).

Relativamente aos riscos associados à técnica, a literatura não é consensual, embora a maior parte dos estudos
concluam que não há risco associado às manobras de manipulação(4). De qualquer das formas, quando é feita com
sentido de responsabilidade, respeitando as contraindicações, a resistência dos tecidos, usando menos força e
acima de tudo, adaptando a técnica ao tecido (e não o contrário) o potencial risco é fortemente minimizado.

Na minha prática clínica, é uma ferramenta que uso com muita frequência, quer pelos seus efeitos, quer pela
rapidez dos seus resultados.

E, pessoalmente, sou defensor e “praticante” da manipulação com gentileza, delicadeza e suavidade. Sim! É
possível realizar manipulação articular com gentileza. E é precisamente esse o feedback que recebo
constantemente pelos pacientes.

O movimento na manipulação não deve ser imposto, obrigado ou forçado! Caso contrário, o nosso sistema resiste
ao que lhe é imposto, contraria. E dessa forma, não há respeito pelos tecidos. Portanto, com gentileza, além da
maior segurança, tem outras duas grandes vantagens: menor reação de proteção por parte do paciente e respeito
pela tensão, elasticidade e resistência dos tecidos.

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Dando como exemplo, apresento um caso clínico de um ex-atleta de remo com dor crónica e limitação da
mobilidade do complexo do ombro, sobretudo na abdução (imagem 1), com uma evolução de 2 anos.

Após anamnese e avaliação funcional, a abordagem inicial foi totalmente realizada com técnicas de manipulação
articular. Foram aplicadas nas seguintes estruturas articulares: C5, D4, 1ª costela, esternoclavicular, umerocubital
e cabeça do rádio. Chamo à atenção para o facto de que a única articulação da cintura escapular que foi
intervencionada ter sido a esternoclavicular. E após esta intervenção inicial, houve uma diminuição muito
significativa da dor e um aumento da amplitude do movimento de abdução (imagem 2).

Obviamente que o tratamento não consiste apenas de técnicas de manipulação articular, uma vez que é
necessário complementar esta abordagem com a normalização das tensões musculares, ligamentares e fasciais
de todas as áreas envolventes e trabalho de mobilidade e estabilização do complexo do ombro, através do
exercício terapêutico. Contudo, é uma boa forma de começar!

Em suma, a manipulação articular é uma ferramenta muito útil e eficaz, mas é apenas uma ferramenta! O
raciocínio clínico é o elemento determinante para o seu sucesso. Além disso, abre uma janela de intervenção
enorme, permitindo ter um efeito não só mecânico, mas também neurofisiológico, criando uma janela de
oportunidade para que as outras técnicas de tratamento tenham maior alcance, efeito e integração.

Imagem 1 Imagem 2
João Tedim

João Tedim é Licenciado em Fisioterapia pela Universidade Fernando Pessoa e Graduado em

Osteopatia pela Escuela de Osteopatia de Madrid - EOM. No seu percurso também se destaca o
Certificate in Orthopaedic Manual na Curtin University (Austrália), o Master em Técnicas
Osteopáticas del Aparato Locomotor pela EOM, o Curso de Manipulaciones Osteopaticas
Avanzadas pela EOM e a formação internacional em Leitura Biológica. Desde 2007 que é
Fisioterapeuta na Clínica de Fisioterapia e Recuperação da Maia e do Clube de Andebol Maiastars.
Colabora também com a FisioManual. Para além de ser Fisioterapeuta, desempenha funções como
Docente na Licenciatura em Osteopatia na ESS-IPP. Destaca-se também a participação como
prelector em vários encontros e jornadas.

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A DISFUNÇÃO CERVICAL
E O CONTROLO MOTOR
POR TOMÁS PÉREZ

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 A DISFUNÇÃO CERVICAL E O CONTROLO MOTOR
POR TOMÁS PÉREZ

As disfunções na coluna cervical são um problema frequente, causando dor e limitação do movimento. Afetam todas as
faixas etárias da população, embora a sua maior incidência seja encontrada na população adulta.

Estas disfunções incluem várias etiologias cujo elo comum é o envolvimento de estruturas osteomusculares do pescoço, que
geralmente estão relacionadas a traumas significativos ou condições crónicas derivadas de microtraumatismos repetidos. A
sua principal manifestação e motivação para procurar tratamento é a dor, geralmente agravada ao realizar determinados
movimentos ou adotar algumas posturas.

Foi demonstrado que a dor no pescoço tem uma prevalência na população em geral que varia entre 5,9% e 38,7%. Por sua
vez, observou-se que até 71% da população adulta apresenta dor no pescoço em algum momento de sua vida e é
considerada a quarta principal causa de incapacidade no mundo. Tudo isso permite afirmar que se trata de um problema de
saúde pública significativo, associado a altos custos socioeconómicos decorrentes do absentismo laboral ou despesas
médicas(1, 2).

Para estudar o fato do sintoma mais importante da disfunção cervical (a dor) aumentar com determinados movimentos,
mudanças de posição e certas posturas, uma equipa de pesquisa australiana da Universidade de Queensland, liderada por
Gwendolen Jull, conseguiu demonstrar que os pacientes que apresentaram dor como consequência de um trauma
significativo da coluna cervical, como o que ocorre em acidentes de viação, sofreram uma ativação muscular diminuída
secundária nos músculos profundos do pescoço, especificamente nos músculos flexores profundos(3, 4).

Esse achado mostrou como o sistema neuromuscular e o seu papel no controlo de movimentos e posturas da coluna
cervical podem ser alterados nesses pacientes. Os músculos cervicais profundos demonstraram ter uma função
principalmente associada à estabilidade segmentar e controlo postural dos níveis cervicais por meio de padrões de
ativação de baixa intensidade mantidos ao longo do tempo, enquanto os músculos superficiais, de maior calibre, estavam
mais envolvidos na geração de movimento, com maior capacidade de produzir força.

Tanto os grupos musculares, quanto a sua ativação de forma coordenada possibilitam o controlo postural e o movimento
coordenado da região crânio-cervical, conhecida como controlo motor ou sensório-motor. Com base nesse controlo, é
produzido um movimento ótimo que permite que as atividades e demandas funcionais da região sejam realizadas de forma
a minimizar um possível stress fisiológico das estruturas nesse nível(5, 6).

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A partir dos estudos de Jull, outros autores posteriormente conseguiram associar as alterações do controlo motor cervical e
cefálico ao wiplash, tensão, cefaleia cervicogénica e disfunção temporomandibular, encontrando um padrão patológico
muito semelhante ao da cervicalgia(7, 9). Foi também possível verificar que as mesmas estratégias terapêuticas propostas
para estas disfunções/ manifestações obtiveram bons resultados quando aplicadas a essas grandes síndromes dolorosas da
patologia crânio-cervical(10, 14).

Portanto, a tendência atual na abordagem das patologias crânio-cervico-mandibulares tem se concentrado na terapia
manual e estratégias de exercício, que ajudam o paciente a melhorar o controlo motor cervico-cefálico e, assim, reduzir seus
sintomas dolorosos e melhorar o movimento.

Dessa forma, é necessário que o fisioterapeuta tenha no seu arsenal terapêutico as ferramentas necessárias para avaliar e
tratar as disfunções do movimento cervical.

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