Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195

Listas de conteúdos disponíveis emScienceDirect

Journal of Bodywork & Movement Therapies

Página inicial do jornal:www.elsevier.com/jbmt

Dor miofascial e tratamento

Investigando os efeitos das técnicas de terapia de indução miofascial na

dor, função e qualidade de vida em pacientes com dor lombar crônica

Mehmet Ünaluma,*, Ender Evci_kb, Muammer Kocatürkc, Z. Candan Algunuma

umaDepartamento de Fisioterapia e Reabilitação, Medipol University of Health Sciences Institute, Turquia
bDepartamento de Radiologia, Kocaeli Private Cihan Hospital, Turquia
cDepartamento de Ortopedia, Kocaeli Private Cihan Hospital, Turquia

informações do artigo abstrato

Historia do artigo: Introdução:A dor lombar (LBP) está bem documentada como um problema de saúde comum; é a principal causa de
Recebido em 1 de novembro de 2019 limitação de atividade e ausência de trabalho em grande parte do mundo, e causa um enorme fardo econômico para
Recebido em forma revisada em 21 de
indivíduos, famílias, comunidades, indústria e governos. O objetivo deste estudo foi investigar comparativamente os
maio de 2020
efeitos da terapia de indução miofascial (MIT) contra a educação em neurociência da dor (PNE) na dor e função em
Aceito em 19 de julho de 2020
pacientes com dor lombar crônica (DLC). Método:Quarenta pacientes com DLC foram incluídos e divididos
aleatoriamente em dois grupos de acordo com o programa de tratamento (40 min/sessão, 2 sessões/semana
Palavras-chave:
durante 8 semanas), a saber: os grupos MIT e PNE. As medidas de resultado foram o questionário de crenças de
Dor lombar crônica Terapia de
evitação de medo (FABQ), questionário de incapacidade Roland Morris, questionário de dor McGill, teste do chão do
indução miofascial Educação
em neurociência da dor Terapia dedo, questionário de qualidade de vida SF-36 e resultados de ultrassonografia da fáscia toracolombar. Os pacientes
manual foram avaliados antes e após o tratamento.

Resultados:Em ambos os grupos, todos os escores de resultados mostraram uma melhora significativa (p < 0,05). Após 8
semanas, a função física do SF-36, o papel físico e os escores de saúde mental melhoraram significativamente no grupo MIT
em comparação com o grupo PNE, a pontuação do teste do chão do dedo diminuiu significativamente no grupo MIT em
comparação com o grupo PNE, e a pontuação FABQ diminuiu significativamente no grupo PNE em comparação com o grupo
MIT (p < 0,05).
Conclusões:Embora tanto o MIT quanto o PNE tenham sido eficazes na dor e na função em pacientes com DLC, as
técnicas de MIT foram substancialmente melhores na melhoria da mobilidade da flexão do tronco e na qualidade de
vida desses pacientes.
©2020 Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.

1. Introdução (Balague- e outros, 2012). Como resultado de sintomas crônicos de

A dor lombar (LBP), um problema de saúde generalizado visto em
todo o mundo, causa limitação de atividade e perda de trabalho nos
pacientes e também um tremendo ônus econômico global para as
famílias dos pacientes, comunidades, indústria e governos.Hoy et al.,
2014). Embora a lombalgia aguda geralmente melhore nas primeiras 6
semanas (Costa et al., 2012), às vezes pode se transformar em
lombalgia crônica (DLC) com prevalência de 10e15%
* Autor correspondente.
Endereço de e-mail:fztmehmet6@gmail.com (M. Ünal),eevcik@yahoo.com (E. Evci_k),
mkocaturk41@gmail.com (M. Kocatürk),calgun@medipol.edu.tr (ZC Algun).
CLBP, 11e12% da população são deficientes (Balague - e outros, 2012). o
A DLC tem mais efeitos negativos contra a lombalgia aguda nos pacientes, uma
vez que tende a não melhorar com o tempo e até tende a piorar (Krismer e Van
Tulder, 2007). À medida que os pacientes desenvolvem sintomas crônicos de
lombalgia, incapacidade de longo prazo e perda de trabalho relacionada à CLBP
ocorrem ao longo do tempo. Além disso, os pacientes com DLC sofrem de
condições mais dolorosas, limitações funcionais, depressão, uso de analgésicos,
consultas médicas, maiores crenças de evitação do medo e pior qualidade de vida.
Balague - e outros, 2012). Por todas essas razões, o tratamento
As abordagens da DLC são versáteis, desde o uso de breve educação
sobre o problema até a cirurgia. Por outro lado, a reabilitação, que
consiste em massagem, quiropraxia, terapias ocupacionais e
osteopáticas, manipulação da coluna e terapia de mobilização,

https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2020.07.014 1360-8592/©2020
Elsevier Ltd. Todos os direitos reservados.
 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195
terapia de indução miofascial (MIT), terapia comportamental, educação
em neurociência da dor (PNE), terapia por exercícios, estimulação
elétrica nervosa transcutânea (TENS), correntes interferenciais, terapia
a laser de baixa intensidade e/ou ioga, é importante tanto para
prevenir quanto para tratar a CLBP (Coulter et al., 2018). O objetivo da
END é proporcionar que os pacientes com DLC compreendam a
neurobiologia e a neurofisiologia de sua experiência de dor.Puentedura
e Flynn, 2016). Dessa forma, a dor, a catastrofização da dor e a
incapacidade diminuem e, então, o desempenho físico do paciente
melhora.Puentedura e Flynn, 2016).
O MIT, um tratamento aplicado manualmente, consiste em muitos
procedimentos com o objetivo de otimizar a função e o equilíbrio no
sistema fascial.de las Penas et al., 2015). Como se sabe, os movimentos
do corpo incluem atividade fascial. Com o objetivo de correção local,
recuperação da dinâmica global do tecido e uso livre do corpo, a
remodelação no tecido conjuntivo é proporcionada por diferentes
técnicas mecânicas do MIT. Após a remodelação na qualidade da matriz
extracelular do tecido conjuntivo, a restrição de movimento é
eliminada. Além disso, há um efeito bioquímico no tecido
(mecanotransdução) por meio de aplicações de MIT, que melhora a
elasticidade (elastina) e reduz o excesso de colágeno e miofibroblastos
na área da cicatriz.Comesan~a et al., 2017). Por outro lado, o MIT
as técnicas relacionadas à região lombopélvica que incluem técnicas
superficiais (derrame) e procedimentos profundos baseiam-se
especialmente no tratamento da fáscia toracolombar que é
considerada a causa da dor nas costas (de las Penas et al., 2015).
Porque a fáscia toracolombar se estende da base do crânio através dos
músculos paraespinhais nas regiões torácica e cervical até a crista
ilíaca, de onde continua com a fáscia glútea e o complexo da fáscia lata.
Willard et al., 2012). A missão da fáscia toracolombar é apoiar o
funcionamento ideal do corpo, incluindo estabilidade lombopélvica,
postura estática e movimento. Se houver alguma disfunção na
dinâmica fascial adequada, uma troca de fluidos abaixo do ideal,
diminuição da mobilidade, circulação sanguínea alterada, isquemia,
fibras musculares deterioradas, aumento da produção de colágeno e,
finalmente, desenvolvimento de fibrose no sistema miofascial são
observados, respectivamente, todos resultando em perda de função e
movimento fisiológico (de las Penas et al., 2015).
De acordo com a literatura, existem alguns estudos sobre técnicas de
MIT não relacionadas com a região toracolombar. Esses estudos se
concentram principalmente em sobreviventes de câncer de mama com dor
musculoesquelética crônica.da Silva et al., 2019) ou dor no ombro/pescoço (
Castro-Martín et al., 2017), indivíduos saudáveis com cicatrizes (Comesan~a
e outros, 2017), sujeitos com disfunções temporomandibulares (
Rodríguez-Blanco et al., 2015), indivíduos saudáveis sem dor (Ferna
- ndez-Pe- rez et al., 2008;Heredia-Rizo et al., 2013;Saíz-
Llamosas et al., 2009). Além disso, essas pesquisas também investigaram os
efeitos da MIT na dor, amplitude de movimento, postura, sinais vitais e
temperatura, testes funcionais incluindo teste de sentar e alcançar e teste
de Schober, humor e qualidade de vida nesses indivíduos. Por outro lado, há
muito pouco estudo investigando técnicas de MIT relacionadas à região
toracolombar. Martinez et ai. demonstraram que tanto a manipulação da
coluna lombar quanto a MIT toracolombar causam uma diminuição na
atividade eletromiográfica durante a contração excêntrica dos eretores da
coluna e um aumento na flexão lombar em indivíduos saudáveis.Martinez et
al., 2010). Tozzi et ai. também mostraram que a manipulação fascial
osteopática diminui a percepção da dor e melhora a mobilidade renal em
pacientes com lombalgia inespecífica que foram avaliados por meio de
triagem ultrassonográfica em tempo real.Tozzi et al., 2012).
Até o momento, os efeitos das técnicas de MIT relacionadas à
região toracolombar em pacientes com DLC não foram investigados.
Além disso, dado o ônus econômico da DLC, há uma séria necessidade
de estudos que investiguem os efeitos de diferentes abordagens de
reabilitação, como a MIT, em pacientes com DLC. Portanto, a corrente
189
estudo foi planejado para investigar comparativamente os efeitos das
técnicas de MIT relacionadas com a fáscia toracolombar na dor e função em
pacientes com DLC.
2. Métodos
2.1. Design de estudo
Este foi um estudo prospectivo, randomizado, controlado e simples-
cego. Os indivíduos foram alocados aleatoriamente usando um programa
gerado por computador para o grupo MIT ou grupo PNE (controle). As
medidas de resultados foram McGill Pain Questionnaire (MPQ), Roland
Morris Disability Questionnaire (RMDQ), Fear-Avoidance Beliefs
Questionnaire (FABQ), teste do chão dos dedos, questionário de qualidade
de vida SF-36 e resultados do teste de ultra-som da fáscia toracolombar.
Todas as medidas foram realizadas em ambos os grupos antes e após o
programa de 8 semanas.
2.2. Participantes
Este estudo foi realizado em 40 pacientes com DLC que
compareceram ao departamento de Ortopedia e Traumatologia do
Hospital Kocaeli Cihan entre dezembro de 2018 e junho de 2019. A
aprovação ética foi obtida para este estudo do Comitê de Ética em
Pesquisa Clínica Não Intervencionista da Istanbul Medipol University
(datado de 15 de agosto de 2018, número 10840098e604.01.01-
E.34131). O consentimento informado por escrito foi obtido de todos os
indivíduos antes de participar do estudo. Este estudo também foi
registrado em Clinicaltrials.gov(NCT03696979).
Os critérios de inclusão foram os seguintes: idade 25e65 anos; ter
dor lombar há pelo menos 6 meses; não fez fisioterapia no último mês
antes da matrícula; e nenhuma outra doença que possa causar dor
lombar. Os critérios de exclusão foram: ter dor decorrente da pressão
radicular; discopatia grave; Fratura por compressão; e doença
reumatológica ou inflamatória que pode causar lombalgia.
2.3. Intervenções
2.3.1. Terapia de indução miofascial (MIT)
As técnicas do MIT relacionadas à região lombopélvica contêm aplicação
de acidente vascular cerebral, aplicação de indução profunda, indução de
mãos cruzadas da coluna lombar e indução da região flexora do quadril (ver
Figura 1'). Existem também importantes princípios de procedimento clínico,
como mencionado abaixo, que o fisioterapeuta prestou atenção a todos eles
ao aplicar todas as técnicas relacionadas (de las Penas et al., 2015):
- Duas estratégias mecânicas, incluindo forças de compressão e
tração, afetam o sistema miofascial biomecanicamente.
- O fisioterapeuta especificou a região do corpo com dor e/ou
disfunção miofascial que inclui algumas barreiras de restrição.
- Cada região corporal problemática necessita da aplicação específica do
procedimento.
- Após especificar o tecido como primeira barreira de restrição da região
do corpo, o fisioterapeuta tensiona constantemente o tecido através da
aplicação de compressão/tração lenta e gradual. A pressão constante é
aplicada durante aproximadamente 60eanos 90.
- Após a liberação da primeira barreira, o fisioterapeuta continua com
o movimento na direção da facilitação enquanto faz uma pausa em
cada barreira de restrição adicional.
- O fisioterapeuta tem que melhorar pelo menos três a seis barreiras
consecutivas e o tempo mínimo necessário de aplicação em cada
técnica é de cerca de 3e5 min.
190 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195
Figura 1.Técnicas de indução miofascial. A: Aplicação de AVC, B: Aplicação de indução profunda, C: Indução cruzada da coluna lombar. D: Indução da região flexora do quadril (de las
Penas et al., 2015).
- Enquanto a tensão deve ser constante, a pressão aplicada pelo
fisioterapeuta pode ser alterada até que a primeira barreira seja
superada. Além disso, a pressão deve ser diminuída se for
percebida uma atividade abundante e/ou dor.
Todas as técnicas do MIT, que foram mencionadas em detalhes abaixo
como aplicadas, foram aplicadas aos pacientes com DLC por um total de 40
minutos em uma sessão, duas vezes por semana durante oito semanas.
2.3.2. Aplicação de traçado
O paciente foi posicionado deitado de lado com a mão cranial
estabilizando o tronco e o antebraço caudal (com o polegar para cima)
colocado no espaço entre a última costela e a crista ilíaca. A aplicação
do golpe foi então realizada pelo fisioterapeuta usando seu antebraço
caudal (ou seja, com flexão e extensão) sobre as estruturas subjacentes
do paciente. O comprimento do deslocamento foi de cerca de 10 cm
('verFigura 1-UMA'). Toda a aplicação de golpes foi repetida em três
séries de 15 golpes cada conjunto (de las Penas et al., 2015).
2.3.3. Aplicação de indução profunda
O paciente foi posicionado em decúbito ventral com o cotovelo do
fisioterapeuta posicionado sobre a região lombar ipsilateral entre a
última costela e a crista ilíaca, lateralmente aos músculos
paravertebrais. A pressão foi então aplicada em direção à mesa pelo
fisioterapeuta usando o cotovelo. A outra mão do fisioterapeuta foi
colocada sobre os tecidos tensos do paciente na direção cranial ('ver
Figura 1-B'). Através desta manobra, o quadrado lombar encurta e o
acesso da técnica aplicada na região problemática do corpo tem sido
proporcionado. Esta posição foi preservada por 3e5 minutos (de las
Penas et al., 2015).
2.3.4. Indução cruzada da coluna lombar
O paciente foi posicionado em decúbito ventral. As mãos do
fisioterapeuta foram cruzadas e colocadas nas costas do paciente.
O fisioterapeuta aplicou uma pequena força em direção à mesa na
direção craniocaudal ('verFigura 1-C') (de las Penas et al., 2015).
2.3.5. Indução da região flexora do quadril
O paciente foi colocado em decúbito dorsal. A mão cranial do
fisioterapeuta foi colocada na espinha ilíaca ântero-superior e a outra
mão foi colocada no terço anterior superior da coxa. O procedimento
foi realizado pressionando com uma leve força em direção à mesa no
sentido craniocaudal ('verFigura 1-D'). Esta posição durou cerca de 3e5
minutos (de las Penas et al., 2015).
2.3.6. Educação em neurociência da dor (PNE)
O mecanismo da dor, o processamento central da dor, como o sistema
nervoso central é sensibilizado na dor crônica, os fatores que causam a dor
crônica e os efeitos adversos decorrentes do medo da dor são explicados
aos pacientes com base na END. Além disso, os seguintes tópicos são
abordados durante o processo de educação: Neurofisiologia da dor,
nocicepção e vias nociceptivas, neurônios, sinapses, potencial de ação,
inibição e facilitação espinhal, sensibilização periférica, sensibilização central
e plasticidade do sistema nervoso. Para este fim, são usados para educação
imagens simples, exemplos, folhetos, metáforas, desenhos, metáforas e
livro de exercícios com tarefas de leitura/pergunta-resposta (Louw e
Puentedura, 2014). Os métodos, incluindo imagens, exemplos, desenhos e/
ou metáforas que foram criados internamente, foram usados para explicar
esses processos de treinamento aos nossos pacientes. O PNE foi
administrado aos pacientes duas vezes por semana durante oito semanas e
as sessões de treinamento de dor duraram 40 min.
2.4. Medições de resultados
O formulário de apresentação do paciente foi usado para registrar
informações pessoais e características demográficas (idade, altura,
peso, índice de massa corporal, sexo, ocupação e nível educacional) dos
 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195
indivíduos com DLC. Atualmente, como não existem medidas
específicas e objetivas para avaliar a disfunção miofascial (de las Penas
et al., 2015), utilizou-se a seguir os questionários, teste do assoalho do
dedo e ultrassonografia.
2.4.1. Medidas de resultado do primer
A dor foi medida usando a versão turca do McGill Pain Questionnaire
(MPQ), que avalia aspectos sensoriais, afetivos, avaliativos e diversos da dor
e intensidade da dor em indivíduos com dor crônica.Melzack, 1975;Olgun et
al., 2003). O MPQ contém 4 subescalas principais que avaliam múltiplos
aspectos da dor (Índice de Avaliação da Dor) e uma escala de intensidade de
dor de 5 pontos (Intensidade da Dor Presente). O questionário é uma escala
aplicada pelo entrevistador em que os conjuntos de descritores foram lidos
para os indivíduos com DLC que foram solicitados a escolher as palavras que
melhor descreviam a dor. Enquanto as pontuações do Índice de Avaliação da
Dor variam de 0e78, Intensidade da Dor Presente, ambos os escores variam
de 0 a 5 e também indicam a intensidade geral da dor (Melzack, 1975).
O Questionário de Incapacidade Roland Morris (RMDQ) foi utilizado
para determinar o nível de competência física dos pacientes. Este é um
questionário autoaplicável que consiste em 24 itens que refletem as
limitações em diferentes atividades da vida diária que são atribuídas à
lombalgia, incluindo caminhar, curvar-se, sentar, deitar, vestir-se,
dormir, autocuidado e outras atividades diárias . O paciente marca
cada item que se aplica ao seu estado atual. Cada item recebe uma
pontuação de 1. A pontuação total varia de 0 (sem deficiência) a 24
(incapacidade máxima possível) (Roland e Morris, 1983).
2.4.2. Medições de resultados secundários
O teste do chão dos dedos é um método que é utilizado para avaliar a
flexibilidade (mobilidade) da flexão do tronco. Indivíduos se inclinam para
frente sem dobrar os joelhos o máximo possível enquanto estão em uma
plataforma com 20 cm de altura. A plataforma é considerada como o ponto
“0”. A menos que o dedo médio do indivíduo atinja a plataforma, a distância
vertical é registrada positivamente em centímetros. Se o indivíduo for mais
longe, a distância é registrada negativamente em centímetros. O teste é
realizado três vezes. Após realizados os testes, o melhor esforço é
considerado como resultado. O teste também é uma ferramenta válida e
confiável para a prática clínica, prática clínica e ensaios terapêuticos (Perret
et al., 2001).
O Fear-Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ) foi desenvolvido
para avaliar as crenças de medo e evitação sobre atividade física e
trabalho como adequados para uso clínico de rotina em pacientes com
lombalgia.Waddell et al., 1993). Portanto, a versão turca deste
questionário válido e confiável foi usada no estudo atual (Korkmaz et
al., 2009). Este é um questionário autoaplicável e é composto por 16
questões e 2 subescalas incluindo a escala 1: crenças de evitação de
medo sobre o trabalho (11 perguntas) e escala 2: crenças de evitação
de medo sobre atividade física (5 perguntas). O questionário é
pontuado usando uma escala do tipo Likert de 7 pontos, de discordo
totalmente (0) a concordo totalmente (6). A pontuação em cada seção e
a pontuação geral são usadas independentemente. A seção de
atividade é pontuada entre 0 e 24, e a seção relacionada ao trabalho é
pontuada entre 0 e 36. Pontuações mais altas mostram um alto nível de
crenças de evitação de medo (Waddell et al., 1993).
A ultrassonografia foi realizada nos lados direito e esquerdo do
dorso com o paciente em decúbito ventral, com foco na fáscia
toracolombar. Porque os planos fasciais eram mais paralelos à pele no
nível intervertebral 2e3, as imagens foram tiradas 2 cm lateral da área
do disco intervertebral entre as vértebras lombares 2 e 3 (Langevin et
al., 2009;Stokes et al., 2007). Cada imagem de ultrassom foi obtida
usando uma sonda Siemens Acuson X 700 e uma sonda Linear 10,7
MHz. Na avaliação ultrassonográfica, foi examinada a estrutura
morfológica da fáscia toracolombar. A escala Likert foi utilizada no
estudo. As classificações da escala Likert variaram de 1,
191
que era “muito irregular”, para 10, que era “muito regular” (Jamieson, 2004;
Norma, 2010). As classificações dos participantes foram divididas em quatro
grupos, sendo: Grupo 1 (muito irregular) composto por todos os exames
com classificação mediana de 1e3; O grupo 2 (ligeiramente irregular)
compreendeu todas as pontuações medianas de 4 a 5; O Grupo 3
(ligeiramente regular) compreendeu todas as pontuações medianas de 6 a 7;
e Grupo 4 (muito regular) compreendeu todas as pontuações medianas
entre 8 e 10 ('ver Figura 2') (De Coninck et al., 2018;Hallgren, 2012;LaValley e
Felson, 2002;Norma, 2010).
Para investigar o efeito comparativo de MIT e PNE na qualidade de
vida em pacientes com DLC, 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36)
foi usado no estudo atual. O SF-36 é um questionário de qualidade de
vida que avalia oito domínios de saúde, incluindo funcionamento físico,
papel físico, dor corporal, saúde geral, vitalidade, funcionamento social,
papel emocional e saúde mental.Ware Jr e Sherbourne, 1992). Este
também é um questionário auto-administrado. Depois que os itens da
escala Likert foram somados, cada escala foi padronizada para que
variasse de 0 (o nível mais baixo) a 100 (o nível mais alto) (Ware Jr e
Sherbourne, 1992).
2.5. Análise estatística
O programa de software IBM SPSS Statistics V22.0 foi usado para
analisar estatisticamente os dados que foram obtidos do estudo.
Kolmogorov de uma amostraeO teste de Smirnov foi utilizado para
determinar se os dados demográficos apresentavam distribuição normal.
Neste estudo, o teste pareado de Student'-t foi usado para análise
intragrupo. O teste independente t de Student foi usado para análise
intergrupos. Nesse método, o teste de Levene foi utilizado para determinar
se havia distribuição normal.
3. Resultados
Houve 40 indivíduos que manifestaram interesse em participar do
estudo. Todos os participantes completaram o estudo e foram
inseridos na análise. As características demográficas e a duração da dor
foram semelhantes entre os grupos (tabela 1, p > 0,05) em que os
indivíduos estavam na faixa dos 40 anos, foram distribuídos
uniformemente por sexo (50% do sexo masculino) e sentiram dor por
aproximadamente 14 meses antes do início do estudo.
Tanto no grupo MIT quanto no grupo PNE, o MPQ, RMDQ, teste do chão
do dedo, FABQ, todas as subescalas do SF-36 e os escores de ultrassom
mostraram uma melhora significativa após o programa de 8 semanas (mesa
2, p < 0,05).
Após 8 semanas, enquanto as pontuações das subescalas de
funcionamento físico, papel físico e saúde mental do SF-36 melhoraram
significativamente no grupo MIT em comparação com o grupo PNE, a
pontuação do teste do chão dos dedos diminuiu significativamente no grupo
MIT em comparação com o grupo PNE (mesa 2, p < 0,05). No entanto, a
pontuação do FABQ diminuiu significativamente no grupo PNE em
comparação com o grupo MIT (mesa 2, p < 0,05). Além disso, o escore de
ultrassom foi encontrado muito próximo da significância estatística (mesa 2,
p¼0,051). Nenhuma diferença estatisticamente significativa foi observada
nos escores do MPQ, RMDQ e dor corporal, saúde geral, vitalidade,
funcionamento social e escores das subescalas de papel emocional do SF-36
entre os dois grupos (mesa 2, p > 0,05).
Tabela 3mostraram que, enquanto 16 (80%) pacientes no grupo MIT e 12
(60%) pacientes no grupo PNE apresentaram resultados irregulares de
ultrassonografia da fáscia toracolombar antes do programa de 8 semanas, 6 (30%)
pacientes no grupo MIT e 6 (30%) pacientes no grupo PNE tiveram resultados
irregulares de ultrassonografia da fáscia toracolombar após programa de 8
semanas (Tabela 3, p < 0,05).
192 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195

Figura 2.Morfologia da fáscia toracolombar. Grupo 1, “muito irregular”; Grupo 2, “ligeiramente irregular”; Grupo 3, “ligeiramente regular”; e Grupo 4, “muito regular” (De Coninck et al., 2018).

tabela 1
Comparação das características demográficas e duração da dor entre os grupos. a superioridade dessas duas aplicações entre si em dor, nível de
grupo MIT (n¼20) X± grupo PNE (n¼20) X± valor p competência física e alguns escores de subescalas do SF-36 não pôde ser
Idade (ano) SD SD demonstrada no estudo atual. Dada a análise intragrupo, cada treinamento
41,25±9.12 42,6±7,96 0,612 foi considerado eficaz na dor, nível de competência física, mobilidade do
Gênero (n, %) tronco, crenças de evitação de medo sobre atividade física e trabalho,
Fêmea 10, 50% 10, 50% 1.000 imagens de ultrassom da fáscia toracolombar servindo como uma valiosa
Macho 10, 50% 10, 50% ferramenta de medição objetiva para este estudo e qualidade de vida
Peso (kg) 72,8±8.4 76,3±12h45 0,318
separadamente.
Altura (cm) 171,7±5,66 170,75±6,56 0,616
IMC (kg/m2) 24,65±2,24 25,85±3,36 0,189 Com base nos resultados do estudo atual, enquanto o MIT de 8 semanas
Duração da dor (meses) 14h35±3,76 14.15±4.13 0,853 e o PNE tiveram um efeito curativo na intensidade da dor em pacientes com
MIT: terapia de indução miofascial, PNE: educação em neurociência da dor, IMC: índice de massa
CLBM separadamente, não houve superioridade das técnicas de MIT na dor.
corporal, n: frequência, %: porcentagem, kg: quilograma, cm: centímetro, x: média, DP: desvio Na literatura, há resultados contraditórios sobre os efeitos das técnicas de
padrão, p < 0,05. MIT na percepção da dor (Castro-Martín et al., 2017;da Silva et al., 2019;
Rodríguez-Blanco et al., 2015;Saíz-Llamosas et al., 2009); no entanto, todos
apresentam um conhecimento valioso sobre as aplicações do MIT fora da
4. Discussão região toracolombar. De acordo com nossos resultados, uma meta-análise
recém-publicada sobre mulheres sobreviventes com câncer de mama
Este é o primeiro estudo que investigou a eficácia das técnicas de MIT mostrou que a terapia manual incluindo MIT, liberação miofascial,
relacionadas com a região toracolombar versus PNE na dor, nível de massagem clássica, compressão isquêmica de pontos-gatilho e terapia
competência física, mobilidade do tronco, crenças de evitação de medo miofascial tem efeitos positivos na dor musculoesquelética crônica nos
sobre atividade física e trabalho, imagens de ultrassom da fáscia membros superiores e tórax (da Silva et al., 2019). Da mesma forma, Castro-
toracolombar servindo como uma valiosa ferramenta de medição objetiva Martin et al. também mostraram que uma importante redução na
para este estudo e qualidade de vida em pacientes com DLC na literatura ao intensidade da dor avaliada pela escala visual analógica ocorre através de
nosso conhecimento. Revelou que, enquanto as aplicações de MIT de 8 uma única sessão de 30 minutos em comparação com um grupo controle
semanas proporcionaram maior mobilidade do tronco, melhor qualidade de aplicado eletroterapia placebo (terapia por ondas curtas pulsadas) em 21
vida e imagens mais regulares na avaliação ultrassonográfica da fáscia sobreviventes de câncer de mama (Castro-Martín et al., 2017).
toracolombar nos pacientes com DLC, EP de 8 semanas proporcionou maior Diferentemente desses resultados e dos nossos, Rodriguez-Blanco et al. e
redução nas crenças de evitação do medo sobre atividade física e trabalho Heredia-Rizo et al. mostrou que não há efeito comparativamente imediato
relacionado com DLC nos pacientes. Por outro lado, o na sensibilidade orofacial a
 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195 193

mesa 2
Efeitos do MIT sobre os resultados em pacientes com DLC.

grupo MIT (n¼20) grupo PNE (n¼20) Diferenças entre grupos

Antes de X±SD Após X±SD Alterar X±Valor de SD p Antes de X±SD Após X±SD Mudar valor p valor p
X±SD

MPQ (0e78) 50,55±6,03 25,2±5,32 25,35±8,64 <0,001 53,45±7,36 31,9±3,98 <0,001 21,55±6,93 <0,001 0,133
RMDQ (0e24) 14,9±2,38 8,05±1,43 6,85±2,81 16,65±2,08 11,1±2,42 <0,001 4,75± 5,55±3,88 <0,001 0,233
Teste do chão dos dedos 5,5±2,35 2,45±0,88 3,05±1,84 2,75 <0,001 51±6,2 0,0013,95±2.08
4,95±1,43 0,8±0,83 <0,001 < 0,001
(cm) FABQ (0e60) 50,7±5,68 25,5±4.21 25.2±6,39 25±3,65 26±6,98 <0,001 < 0,001
Ultrassom (1e10) 4.2±1,7 6.1±1,41 - 1,9±2.14 5,75±1.11 - 0,8±1,15 0,006 0,051
SF-36 Funcionamento físico (0e100) 50,45±3,97 76,6±6,55 SF-36 - 26.15±8,17 < 0,001 48,6±4,42 62,2±6,27 - 13,6±7.17 <0,001 < 0,001
46,9±6,42 65,65±10,14 -18,75±8,85 < 0,001 43,9±5,26 55,27±5,32 -11,37±4,8 <0,001 0,003
Papel físico (0e100)
SF-36 46,92±5,56 64,12±6,42 - 17,2±7,38 <0,001 42,75±7,36 57,77±3,62 -15,02±7,31 < 0,001 0,355
Dor corporal (0e100)
SF-36 41,7±6,55 56,3±8.14 - 14,6±7,35 <0,001 42,05±5,33 54,15±5.16 -12.1±5.21 <0,001 0,239
Saúde geral (0e100) SF-36
34,65±6,16 47,55±5,58 - 12,9±7,89 <0,001 42,1±5,36 51,62±5,13 -9,52±4.31 <0,001 0,131
Vitalidade (0e100)
SF-36 46,22±4,46 63±6,81 - 16,77±6,08 < 0,001 47,5±5,46 62,9±5,23 -15,4±5,42 <0,001 0,225
Funcionamento social (0e100)
SF-36 46,38±3,87 64,05±5,41 - 17,66±5,62 < 0,001 47,42±5 62,51±5,29 -15,09±6,63 < 0,001 0,253
Papel emocional (0e100) SF-36
Saúde mental (0e100) 48,65±3,92 79,7±7.2 - 31.05±7,56 < 0,001 51,9±4.12 66,2±5,47 -14,3±6,34 < 0,001 < 0,001

MIT: terapia de indução miofascial, PNE: educação em neurociência da dor, MPQ: McGill pain questionário, RMDQ: Roland Morris Disability Questionnaire, cm: centímetro, FABQ:
Questionário de crenças de evitação de medo, SF-36: Short-Form Health Survey, x: média , DP: desvio padrão, p: valor de significância estatística. p < 0,05.

Tabela 3 crenças sobre atividade física e trabalho separadamente. Na literatura,

As taxas dos grupos de acordo com os resultados da ultrassonografia da fáscia toracolombar.
grupo MIT Grupo PNE
(n¼20) (n¼20)
Antes da Depois Antes da
n % n % n %
Grupo 1 (muito irregular, 1e3 pontuações) 5 25 1 5 2 10
Grupo 2 (ligeiramente irregular, 4e5 pontuações) 11 55 5 25 10 50 6 30
4
Grupo 3 (ligeiramente regular, 6e7 pontuações) Grupo 20
4 13 65 7 35 13 65 0 1 5 1 5 1 5
(muito regular, 8e10 pontuações) 0
MIT: terapia de indução miofascial, PNE: educação em neurociência da dor, n: frequência, %:
porcentagem.
dor de pressão mecânica dos músculos masseteres avaliados usando uma
algometria de pressão após a adição de uma técnica MIT a um protocolo
multimodal em 60 indivíduos com disfunção temporomandibular (
Rodríguez-Blanco et al., 2015) ou 48 indivíduos saudáveis sem dor (Heredia-
Rizo et al., 2013). Saíz-Llamosas et al. demonstraram de forma semelhante
que os limiares de dor à pressão bilateral não mudam após uma técnica real
de MIT cervical de uma sessão quando comparados com um grupo controle
que recebeu um procedimento manual simulado em 35 indivíduos
assintomáticos (Saíz-Llamosas et al., 2009). Essas diferenças entre os
resultados dos estudos e os nossos podem surgir tanto da brevidade da
aplicação do MIT quanto da inclusão de população saudável. Novos estudos
devem ser realizados com diferentes durações e combinações da aplicação
do MIT e participação de maior número de pacientes seguindo a orientação
de nossos resultados.
Sabe-se que a DLC reduz tanto a resistência quanto a flexibilidade do
corpo e, portanto, limita a amplitude de movimento na cintura e as
atividades durante as atividades de vida diária nos pacientes.Hwangbo et al.,
2015). Em nosso estudo, como a mobilidade do tronco aumentou em
pacientes com DLC após 8 semanas de aplicações de MIT em comparação
com o grupo controle, as crenças de evitação de medo sobre atividade física
e trabalho diminuíram nos pacientes após 8 semanas de END em
comparação com MIT. Não houve diferença intragrupo quanto ao nível de
competência física de nossos pacientes. De acordo com a análise intragrupo
de nossos grupos, cada treinamento teve efeitos consideráveis no nível de
competência física, mobilidade do tronco e evitação do medo
não há estudo investigando os efeitos do MIT tanto no nível de
competência física quanto nas crenças de evitação do medo sobre
atividade física e trabalho em pacientes com DLC. Por outro lado, a
eficácia do MIT na mobilidade do tronco foi questionada por alguns
Depois
pesquisadores. Um estudo piloto sem um grupo de controle
n %
pertencente a Chamorro ~aComesan
et al descobriram que a aplicação de 8 semanas no MIT
0 0 proporciona melhora funcional avaliada pelo teste de Schober (escore
aumentou de 14,5 cm na primeira sessão para 15,3 cm na última) em
indivíduos saudáveis com cicatrizes em consonância com nossos
resultados (Comesan ~a et al., 2017). Castro-Martín et al também
demonstraram consistentemente em estudo cruzado randomizado, simples-
cego e controlado por placebo que uma única sessão de 30 minutos de MIT
e 4 semanas de MIT melhoram a amplitude de movimentos pescoço-ombro
em sobreviventes de câncer de mama.Castro-Martín et al., 2017). Além disso,
Saíz-Llamosas et al demonstraram que a amplitude de movimentos cervicais
pertencentes a 35 indivíduos assintomáticos aumenta após uma técnica real
de MIT cervical de uma sessão quando comparado com um grupo controle
que recebeu um procedimento sham-manual (Saíz-Llamosas et al., 2009). Em
contraste com nossos resultados, Rodriguez-Blanco et al revelaram que não
há melhora na comparação intergrupos de MIT imediata versus um grupo
controle na abertura máxima vertical da boca, mobilidade lombar e
suboccipital após a adição de uma técnica de MIT a um protocolo
multimodal em 60 indivíduos com disfunções temporomandibulares. No
entanto, há uma melhora considerável na análise intergrupo de ambos os
grupos em termos de aumentos na flexão suboccipital e no teste de sentar e
alcançar.Rodríguez-Blanco et al., 2015). Heredia-Rizo et al também
descobriram que não há melhora nem nas comparações intragrupo nem
intergrupos em relação aos efeitos da MIT imediata na abertura máxima
vertical da boca após a adição de uma técnica de MIT a um protocolo
multimodal em 48 indivíduos saudáveis sem dor.Heredia-Rizo et al., 2013).
Uma sessão de aplicação do MIT pode não ser suficiente para melhorar a
mobilidade em pacientes ou indivíduos saudáveis. Portanto, mais estudos
devem ser planejados com duração suficiente de treinamento, juntamente
com diferentes ferramentas de medição.
Na literatura, há apenas um estudo investigando os efeitos do MIT em
imagens ultrassonográficas (Comesan ~a et al., 2017). Os resultados de
esse estudo sem grupo controle demonstrou que a espessura do tecido
cicatricial das mulheres avaliadas por meio de imagens de ultrassom
diminuiu da primeira para a última sessão de 8 semanas de MIT em
194 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195
indivíduos saudáveis com cicatrizes (Comesan ~a et al., 2017). este
a melhora é consistente com nossos resultados positivos em relação às
imagens mais regulares na avaliação ultrassonográfica da fáscia
toracolombar nos pacientes com DLC após 8 semanas de aplicação de
MIT contra END. Dada a carência de estudos que investiguem os efeitos
da MIT com instrumentos de medida objetiva nos pacientes com DLC,
ganha importância nosso estudo em que o ultrassom foi utilizado para
avaliar a estrutura morfológica da fáscia toracolombar. No entanto, a
diferença estatística entre nossos grupos permaneceu na fronteira.
Portanto, há uma necessidade urgente de muitos estudos com
população maior.
Outro achado importante do nosso estudo foi que a qualidade de vida
em pacientes com DLC melhorou tanto dentro como entre os grupos após 8
semanas de treinamento de MIT e PNE. De acordo com nossa descoberta,
Chamorro Comesan ~a et ai. descobriram que a aplicação de 8 semanas do MIT im-
comprova a qualidade de vida avaliada pelo SF-36 (especialmente nas subescalas
de dor e vitalidade) em indivíduos saudáveis com cicatrizes (Comesan ~a
e outros, 2017). Pode derivar da melhora de outros parâmetros relacionados
à função e à dor. Por outro lado, também há um resultado contraditório
sobre qualidade de vida na literatura. A metanálise sobre sobreviventes de
câncer de mama mostrou que a terapia manual, incluindo MIT, não tem
efeito importante na qualidade de vida.da Silva et al., 2019). Esse achado
diferente pode surgir de diferentes populações de pacientes, pois o câncer
tem um processo mais patológico e complexo de acordo com a lombalgia.
Portanto, mais estudos são necessários.
4.1. Limitações
Embora este seja o primeiro estudo a mostrar os efeitos da terapia MIT
de 8 semanas versus END na dor, função e qualidade de vida em pacientes
com CLPB, existem algumas limitações. Como se sabe, a terapia por
exercícios é vital para a reabilitação desse grupo de pacientes. Portanto,
consideramos adicionar um protocolo de exercício padrão para ambos os
grupos antes de iniciar o estudo. No entanto, considerando o efeito de
confusão no MIT da mudança de dose, dependendo do efeito de
aprendizagem e do recurso de autoaplicação do exercício fora do horário da
sessão, achamos mais apropriado dar terapia de exercícios aos participantes
ao final de 8 semanas. De fato, o MIT também foi aplicado a pacientes do
grupo PNE que ainda apresentavam dor após 8 semanas de duração do
treinamento. Outra limitação do estudo atual diz respeito à relutância dos
pacientes do grupo END. Como não houve aplicação manual no grupo PNE,
não podemos considerar que os pacientes do grupo PNE podem não estar
dispostos a continuar o tratamento por 8 semanas. Outros pesquisadores
devem levar em conta essa situação.
4.2. Conclusão
É importante prevenir a incapacidade de longo prazo e a perda de
trabalho relacionada à DLC. Portanto, estratégias de reabilitação não
invasivas, eficazes no tempo e diferentes, como a MIT, ainda são
necessárias de acordo com a literatura atual. Deste ponto de vista, o
estudo atual sobre os pacientes com DLC que podem sofrer de
condições dolorosas, limitações funcionais, distúrbios de humor, altas
crenças de evitação de medo e baixa qualidade de vida tem muitos
insights valiosos. Em primeiro lugar, MIT de 8 semanas contra um
grupo controle tem duração e efeito cicatrizante suficientes para
melhorar a mobilidade do tronco, qualidade de vida e imagens
regulares em ultra-som nos pacientes com DLC. Em segundo lugar,
nosso estudo também demonstrou que END de 8 semanas sem
qualquer intervenção manual como o MIT pode reduzir as crenças de
evitação do medo sobre atividade física e trabalho em pacientes com
DLC. Finalmente,
qualidade de vida separadamente. Portanto, nosso estudo, o primeiro
estudo na literatura em termos de demonstração da eficácia do MIT tanto
com a ferramenta de medição objetiva quanto com os atuais métodos de
medição comumente usados, será um guia para estudos futuros. Nosso
estudo encorajador também mostra a magnitude da necessidade. Portanto,
mais estudos devem ser realizados com tamanhos de amostra maiores,
combinados com diferentes modalidades de reabilitação e/ou tratamento da
DLC em pacientes com DLC.
Número de registro do teste
Este ensaio foi registrado emClinicaltrials.gov(NCT03696979).
Declaração ética
A aprovação ética foi obtida para este estudo do Comitê de Ética em
Pesquisa Clínica Não Intervencionista da Medipol University (datado de
15 de agosto de 2018, número 10840098e604.01.01- E.34131).
Financiamento
Nenhum financiamento foi recebido para este estudo.
Declaração de contribuição de autoria CRediT
Mehmet Ünal:Conceituação, Metodologia, Software, Redação -
revisão e edição, Redação - rascunho original, Recursos, Análise formal.
Ender Evci_k:Visualização, Investigação.Muammer Kocatürk:Curadoria
de dados, Redação - rascunho original, Recursos.Z. Candan Algun:
Supervisão, Análise formal.
Declaração de interesse concorrente
Os autores não relatam nenhum conflito de interesse.
Referências
Balague- , F., Mannion, AF, Pellise - , F., Cedraschi, C., 2012. Lombalgia inespecífica.
Lanceta 379, 482e491.
Castro-Martín, E., Ortiz-Comino, L., Gallart-Arago - n, T., Esteban-Moreno, B., Arroyo-
Morales, M., Galiano-Castillo, N., 2017. Efeitos da indução miofascial na dor no
pescoço em sobreviventes de câncer de mama: desenho cruzado randomizado,
simples-cego, controlado por placebo. Arco. Física Med. Reabil. 98, 832e840.
Comesan
~a, AC, Vicente, M. del PS, Ferreira, TD, del Mar Pe - rez-La Fuente, M.,
Quinta- ns, MMP, Pilat, A., 2017. Efeito da terapia de indução miofascial no pós-
cicatrizes de cesarianas, com mais de um ano e meio. Estudo piloto. J. Bodyw. Movimento
Ter. 21, 197e204.
Costa, L. da CM, Maher, CG, Hancock, MJ, McAuley, JH, Herbert, RD,
Costa, LOP, 2012. O prognóstico da dor lombar aguda e persistente: uma metanálise.
CMAJ (Can. Med. Assoc. J.) 184, E613eE624.
Coulter, ID, Crawford, C., Hurwitz, EL, Vernon, H., Khorsan, R., Booth, MS,
Herman, PM, 2018. Manipulação e mobilização para o tratamento da dor lombar
crônica: revisão sistemática e metanálise. Espinha J. 18, 866e879. da Silva, FP,
Moreira, GM, Zomkowski, K., de Noronha, MA, Sperandio, FF, 2019.
Terapia manual como tratamento para dor musculoesquelética crônica em mulheres
sobreviventes de câncer de mama: uma revisão sistemática e metanálise. J. Manip. Fisiol. Ter.
42, 503e513.
De Coninck, K., Hambly, K., Dickinson, JW, Passfield, L., 2018. Medindo o
características morfológicas da fáscia toracolombar em imagens ultrassonográficas: um estudo de
confiabilidade entre avaliadores. BMC Muscoskel. Desordem. 19, 180.
de las Penas, CF, Cleland, J., Dommerholt, J., 2015. Terapia Manual para Musculo-
Síndromes de dor esquelética: uma abordagem baseada em evidências e clínicas. Elsevier Ciências da
Saúde. Samambaia-
andez-Pe- rez, AM, Peralta-Ramírez, MI, Pilat, A., Villaverde, C., 2008. Efeitos de
técnicas de indução miofascial em parâmetros fisiológicos e psicológicos: um estudo
controlado randomizado. J. Alternativa Compl. Med. 14, 807e811. Hallgren, KA, 2012.
Computação da confiabilidade entre avaliadores para dados observacionais: um
visão geral e tutorial. Tutor. Quant. Métodos Psicol. 8, 23.
Heredia-Rizo, AM, Oliva-Pascual-Vaca, A - . , Rodríguez-Blanco, C., Pin ~a-Pozo, F.,
Luque-Carrasco, A., Herrera-Monge, P., 2013. Alterações imediatas na
mecanosensibilidade mastigatória, abertura da boca e postura da cabeça após
técnicas miofasciais em participantes saudáveis sem dor: um estudo controlado
randomizado. J. Manip. Fisiol. Ter. 36, 310e318.
 M. Ünal et ai. / Journal of Bodywork & Movement Therapies 24 (2020) 188e195
Hoy, D., March, L., Brooks, P., Blyth, F., Woolf, A., Bain, C., Williams, G., Smith, E.,
Vos, T., Barendregt, J., 2014. A carga global da dor lombar: estimativas do estudo
Global Burden of Disease 2010. Ana Reum. Des. 73, 968e974. Hwangbo, G, Lee, C.-W.,
Kim, S.-G., Kim, H.-S., 2015. Os efeitos da estabilidade do tronco
exercício e um programa de exercícios combinados sobre dor, flexibilidade e equilíbrio
estático em pacientes com dor lombar crônica. Journal of Physical Therapy Science 27 (4),
1153e1155.https://doi.org/10.1589/jpts.27.1153.
Jamieson, S., 2004. Escalas Likert: como (ab) usá-las. Med. Educ. 38, 1217e1218. Korkmaz,
N., Akinci, A., Yo €rükan, S., Sürücü, HS, Saraçbaşi, O., Ozçakar, L., 2009. Vali-
dação e confiabilidade da versão turca do questionário de crenças de evitação do
medo em pacientes com dor lombar. EUR. J. Física. Reabil. Med. 45, 527e535. Krismer,
M., Van Tulder, M., 2007. Lombalgia (não específica). Melhor prática. Res. Clin.
Reumatol. 21, 77e91.
Langevin, HM, Stevens-Tuttle, D., Fox, JR, Badger, GJ, Bouffard, NA, Krag, MH,
Wu, J., Henry, SM, 2009. Evidência de ultra-som de alteração da estrutura do tecido
conjuntivo lombar em indivíduos humanos com dor lombar crônica. BMC Muscoskel.
Desordem. 10, 151.
LaValley, MP, Felson, DT, 2002. Apresentação estatística e análise de pedidos
dados de resultados categóricos em revistas de reumatologia. Cuidados de Artrite Res.
(Hoboken). 47, 255e259.
Louw, A., Puentedura, EJ, 2014. Educação em neurociência terapêutica, dor, fisi-
ioterapia e a neuromatriz da dor. Int. J. Saúde Sci. (Qassim). 2, 33e45. Martinez, MDA,
Zuriaga, DS, Beltran, VL, Blanch, FG, Beltran, FJP, Santos, RH,
Blanch, PG, 2010. Efeitos da manipulação da coluna lombar e da técnica de indução
miofascial toracolombar no padrão de ativação dos eretores da espinha. Fisioterapia-
Barcelona 32, 250e255.
Melzack, R., 1975. O Questionário de Dor McGill: principais propriedades e pontuação
métodos. Dor 1, 277e299.
Norman, G., 2010. Escalas Likert, níveis de medição e as “leis” da estatística.
Av. Ciências da Saúde. Educ. 15, 625e632.
Olgun, N., Aslan, FE, Kuǧuoǧlu, S., 2003. Versão turca do McGill Melzack Pain
Formulário do Questionário (MPQF)| McGill Melzack Aǧri Soru Formu'nun (MASF)
Türkçe'ye Uyarlanmasi.
195
Perret, C., Poiraudeau, S., Fermanian, J., Colau, MML, Benhamou, MAM, Revel, M.,
2001. Validade, confiabilidade e capacidade de resposta do teste da ponta do dedo ao chão.
Arco. Física Med. Reabil. 82, 1566e1570.
Puentedura, EJ, Flynn, T., 2016. Combinando terapia manual com neurociência da dor
educação no tratamento da dor lombar crônica: uma revisão narrativa da literatura.
Fisioterapeuta. Teoria Pratica. 32, 408e414.
Rodriguez-Blanco, C., Cocera-Morata, FM, Heredia-Rizo, AM, Ricard, F., Almaza - n-
Campos, G., Oliva-Pascual-Vaca, A - . , 2015. Efeitos imediatos da combinação local
técnicas na área craniomandibular e alongamento dos músculos isquiotibiais em
indivíduos com disfunção temporomandibular: um estudo controlado randomizado.
J. Alternativa Compl. Med. 21.451e459.
Roland, M., Morris, R., 1983. Um estudo da história natural da dor nas costas: Parte IDe-
desenvolvimento de uma medida confiável e sensível de incapacidade na dor lombar.
Espinha 8, 141e144 (Phila. Pa. 1976). Saíz-Llamosas, JR, Fern-
andez-Pe- rez, AM, Fajardo-Rodríguez, MF, Pilat, A.,
Valenza-Demet, G., Fern- andez-de-las-Pen ~as, C., 2009. Alterações na mobilidade do pescoço
e níveis de limiar de dor à pressão após uma técnica de indução miofascial cervical
em indivíduos saudáveis sem dor. J. Manip. Fisiol. Ter. 32, 352e357. Stokes, M.,
Hides, J., Elliott, J., Kiesel, K., Hodges, P., 2007. Ultrassom de reabilitação
imagem dos músculos paraespinhais posteriores. J. Ortop. Física Esportiva. Ter. 37,
581e595.
Tozzi, P., Bongiorno, D., Vitturini, C., 2012. Lombalgia e mobilidade renal: local
a manipulação fascial osteopática diminui a percepção da dor e melhora a mobilidade renal.
J. Bodyw. Movimento Ter. 16, 381e391.
Waddell, G., Newton, M., Henderson, I., Somerville, D., Main, CJ, 1993. A Fear-
Questionário de crenças de evitação (FABQ) e o papel das crenças de evitação de
medo na dor lombar crônica e incapacidade. Dor 52, 157e168.
Ware Jr., JE, Sherbourne, CD, 1992. O MOS 36-item short-form health survey
(SF-36): I. Enquadramento conceitual e seleção de itens. Med. Cuidado 473e483.
Willard, FH, Vleeming, A., Schuenke, MD, Danneels, L., Schleip, R., 2012. O
fáscia toracolombar: anatomia, função e considerações clínicas. J. Anat. 221, 507e536.