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RELEVÂNCIA A
Rafael Silva Teixeira
rafaelesteixeira@gmail.com
Geralmente progressiva
Enfatiza a natureza progressiva da DPOC
2
Introdução
APENAS existe DPOC com obstrução crónica das VAs!
FEV1/CVF<0,7 após broncodilatação
Bronquite crónica SEM obstrução NÃO é DPOC!
Lob Alvéolo
Brônquio Brônquios Bronquíolo
segmentar subsegmentares Terminal
c ar til agíneas
Placas
1 Brônquios 2 Bronquíolos 3 Ácinos
3 3. ENFISEMA
PARÊNQUIMA
DEFINIÇÃO ANATÓMICA:
PULMONAR
Destruição e alargamento
dos ALVÉOLOS pulmonares 4
MEDICINA 1
PATOGÉNESE
5
MD Patogénese
LIMITAÇÃO DO FLUXO AÉREO (PRINCIPAL ALTERAÇÃO DA DPOC) resulta de:
Perda de
Exposição Recrutamento de Lesão da
Libertação de interação cel- Apoptose
ao Tabaco cels inflamatórias/ MEC
Elastases MEC + stress
imunitárias
oxidativo
Cel. Epit MOs PMNs Linf
6
MD Enfisema e tabagismo
HIPÓTESE ELASTASE/ ANTI-ESLASTASE Reparação INEFICAZ de elastina
Degradação Destruição
da MEC pulmão
Fumo de tabaco Recrutamento de cél.
inflamatórias
Reparação
MECANISMO ACEITE PARA O DESENVOLVIMENTO DE ENFISEMA
EQUILÍBRIO entre enzimas DESTRUIDORAS de elastina e seus INIBIDORES determinam a SUSCEPTIBILIDADE
para destruição pulmonar (ex. DÉFICE DE a1AT- inibidor da elastase do Neutrófilo)
However, a complex network of immune and inflammatory cells and additional proteinases that contribute to emphysema have
subsequently been identified.
PATOLOGIA
9
Patologia
1 Grandes Vias Aéreas 2 Pequenas Vias Aéreas 3 Parênquima
Bronquiolite Enfisema
Doença Bronquite Crónica
Respiratória
Tosse produtiva
Expetoração purulenta
Clínica Obstrução Obstrução
Limitação do fluxo aéreo HRVA,
MENOR que na asma
Enfisema Enfisema
Centroacinar Panacinar Zona bem
Ventilada
Associação Tabagismo Déf. a1-AT
PAlvéolo
Lobos sup
Predomínio Ou segm sup dos Lobos inf
lobos inferiores PArterial PVenosa
FACTORES DE RISCO
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Factores de Risco
1 TABAGISMO +++
2 TABAGISMO PASSIVO
3 HIPERREACTIVIDADE DAS VA
4 INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS
5 EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
6 POLUIÇÃO DO AR AMBIENTE
7 CONSIDERAÇÕES GENÉTICAS
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1. Tabagismo
O consumo de CHARUTOS e CACHIMBO tem MENOR grau de
PRINCIPAL factor de risco ambiental! evidência de associação a DPOC (< dose de tabaco inalado!)
UMA é o factor preditivo + SIGNIFICATIVO do FEV1! Explica o á prevalência com a idade [+ UMA]
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2. Tabagismo passivo
Intra-uterina
Exposição ao tabaco → ↓ significativa da FUNÇÃO PULMONAR pós-natal
Criança
Tabagismo materno → ↓ significativa do CRESCIMENTO PULMONAR
A importância deste FACTOR DE RISCO para ↓ grave da função pulmonar na DPOC É INCERTA.
15
3. Hiperreactividade das VAs
HRVA é factor de risco para DPOC! Muitos doentes com DPOC têm HRVA!
á HRVA prediz â função respiratória
Embora a HRVA seja uma alteração fisiopatológica característica da asma…
Sobreposição ASMA-DPOC 10% dos doentes com DPOC têm ASMA-> ASTHMA-COPD OVERLAP
Características
1. HRVA
2. Obstrução Fluxo aéreo persistente
3. Sintomas respiratórios
Patogenia
1 de 3:
Atopia ou rinite alérgica História de asma <40anos
Eøs >300/uL S N
á FEV1≥200mL e 12% pós BD em 2
ocasiões 1 de 3: DPOC
Atopia ou rinite alérgica
Eøs >300/uL
á FEV1≥200mL e 12% pós BD em 2
ocasiões
ACOS
ACOS 17
Sobreposição Asma-DPOC
Princípios de Tratamento
PRINCIPIO DO TX Cuidados
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4. Infeções respiratórias
Causa importante de EXACERBAÇÕES
ADULTO
Impacto na ↓ função pulmonar é CONTROVERSO
↓ significativas a longo prazo da função pulmonar NÃO são habituais
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5. Exposição ocupacional
A importância da exposição a POEIRAS, na ausência de tabagismo, como
factor de risco independente de DPOC NÃO É CERTA!
MAS
Exposição prolongada à FUMAÇA DA BIOMASSA é Factor de risco significativo para DPOC à♀
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Caso Clínico 1
Um homem de 40 anos vai ao consultório por dispneia de esforço com 6 meses de evolução. Tem ocasionalmente
expectoração mucóide. Não tem febre, suores noturnos, perda de peso ou perda de apetite. A história médica
pregressa do doente não é digna de nota. Ele é casado e tem 2 filhos. O seu pai morreu de cirrose hepática não-
alcoólica aos 58 anos. O paciente fumava <1/2 pacote de cigarros diariamente por 15 anos, mas parou quando
começou com falta de ar. Não bebe álcool nem toma drogas recreativas. Os sinais vitais são normais e a oximetria
de pulso é de 97% em ar ambiente. Na auscultação pulmonar, o MV está diminuído bilateralmente. Não há
crepitações ou sibilos. Os resultados laboratoriais são os seguintes: Albumina 4,2 g / dL, Bilirrubina total 1 mg / dL,
Fosfatase alcalina 96 u / l, Aspartato aminotransferase (TGO) 44U / L, Alanina aminotransferase (TGP) 55U / L
Qual dos seguintes é o diagnóstico mais provável?
A Deficiência de alfa-1 antitripsina
B. Bronquite Crónica
C. Fibrose Quística
D. Aspergilose broncopulmonar alérgica
E. Doença de Wilson
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7. Considerações genéticas
Défice GRAVE de α1AT
M>S>Z
Nível sérico deve ser medido em TODOS os doentes com Asma ou DPOC
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7. Défice GRAVE de α1AT
Diagnóstico
Genotipagem molecular
24
7. Défice GRAVE de α1AT
Tratamento
VACINA VHB
Recomendado por alguns clínicos
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Factores de risco
RELAÇÃO DOSE-RSP entre intensidade tabagismo (UMA) e
1 Tabagismo ↓acelerada FEV1 (↑ prevalência no H vs M- a diminuir)
FR MAJOR para mortalidade no UMA é o fator preditivo mais significativo do FEV1 mas explica
enfisema e bronquite crónica apenas 15% da variabilidade do FEV1
2 HRVA
Embora HRVA seja uma # da asma
CLÍNICA
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História clínica
DPOC ASMA FIBROSE QUÍSTICA
1 Tosse 1 Tosse 1 Tosse produtiva crónica
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História clínica
SINTOMAS INSIDIOSOS Muitos doentes têm estes sintomas MESES OU ANOS antes de procurarem o médico!
Tosse associada a bronquite crónica, em FUMADORES DE LONGA DATA, RARAMENTE leva o doente ao médico
Dura apenas segundos a minutos, Produtiva (mucoide, aspecto benigno), Não desconfortável
EXACERBAÇÕES
SINTOMAS CARDINAIS:
1. Aumento da dispneia
2. Aumento do volume de expectoração
3. Aumento da purulência da expectoração
EMBORA o desenvolvimento de obstrução seja gradual,
Muitos datam início da doença numa EXACERBAÇÃO
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Caso Clínico 2
Um homem de 68 anos recorre ao SU por agravamento progressivo de falta de ar em 2 dias. Teve uma semana
de febre baixa, corrimento nasal e tosse produtiva. Refere antecedentes de doença arterial coronária,
hipertensão e hiperlipidemia. Foi hospitalizado há um ano por enfarte agudo do miocárdio e foi tratado com
colocação de stent na artéria descendente anterior. O doente tem histórico de 40 anos de tabagismo que
cessou após o enfarte do miocárdio. A temperatura é de 37,2ºC, a TA é de 140/90 mm Hg, o pulso é de 90 / min e
as respirações são 22 / min. O paciente parece estar com desconforto respiratório leve. Ele usa músculos
acessórios da respiração, mas consegue dizer frases completas. As veias do pescoço estão levemente
distendidas, especialmente durante a expiração. Auscultação pulmonar mostra diminuição dos sons
respiratórios e sibilos bilaterais. A auscultação cardíaca é hipofonética. O nível do BNP plasmático é de 88 pg /
ml (normal 0-100 pg / ml).
A radiografia de tórax é a seguinte:
30
Caso Clínico 2
Qual das alternativas a seguir é a causa mais provável da apresentação deste doente?
A. Insuficiência Cardíaca Aguda Descompensada
B. Embolia pulmonar aguda
C. Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crónica
D. Pneumonia adquirida na comunidade
E. Tamponamento cardíaco subagudo
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Exame objectivo
1 2 3 4
AVALIAÇÃO FISIOPATOLÓGICA
33
Distúrbios Do Sistema Respiratório
Existem 3 TIPOS PRINCIPAIS DE DISTÚRBIOS FISIOLÓGICOS do sistema respiratório que
ocorrem em combinações variadas em diferentes doenças pulmonares:
MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR
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Espirometria MARCA CARACTERÍSTICA DA DPOC
FEV1/FVC≤0,7 crónico pós-BD
TROCA GASOSA
RARA/ rsp aos broncodilatadores Mas melhorias até 15% são COMUNS
Doentes com ASMA também podem desenvolver obstrução do
fluxo aéreo crónica (NÃO TOTALMENTE REVERSIVEL)
VENTILAÇÃO
FEV1 ¯ ¯ ¯¯ N
CIRCULAÇÃO
FVC N ¯ ¯ N
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Espirometria
O GRAU DE OBSTRUÇÃO do fluxo aéreo é um importante FACTOR PX
TROCA GASOSA
Estadio GOLD
VENTILAÇÃO
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Curva Fluxo-Volume
A CURVA FLUXO-VOLUME LOCALIZA a OBSTRUÇÃO como intratorácica (plateau expiratório) ou extratorácica
(plateau inspiratório) e dentro das intratorácicas se peq ou gd Vias aéreas (VA)
TROCA GASOSA
Obstrução Obstrução
Normal variável Obstrução fixa
variável
6 Intratorácica
Extratorácica
Expiração
VENTILAÇÃO
Fluxo (L/s)
Capacidade
Vital (%)
Inspiração
CIRCULAÇÃO
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Curva Fluxo-Volume
Redução persistente dos fluxos expiratórios forçados- ACHADO MAIS TIPICO DA DPOC
Precoce:
PRECOCE Tardio:
TARDIO
Esforço-independente
As taxas de fluxo expiratório máximo durante os últimos 2/3 de uma manobra expiratória não dependem do
CIRCULAÇÃO
esforço (o fluxo não pode ser acelerado pelo aumento do esforço expiratório)
Fluxo expiratório máximo DIMINUI durante a expiração com:
1. ↓ recoil elástico
2. ↑ da resistência das vias aéreas
NA DPOC recoil elástico está diminuído devido ao enfisema e a resistência das vias aéreas está aumentada
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Volumes pulmonares
Air trapping/ Hiperinsuflação progressiva VR↑ + CPT↑ + VR/CPT↑ + CRF↑ TARDIO
TROCA GASOSA
COMPENSA A OBSTRUÇÃO DA VA
PROBLEMAS
• DIAFRAGMA RECTIFICADO:
CIRCULAÇÃO
↑ Tinspir necessária
• CAIXA DISTENDIDA:
↓ Complacência (HIPERINSUFLAÇÃO DINÂMICA)
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Trocas gasosas
MESMO valores inferiores de FEV podem estar associados a Pgasosas N
Diferenças regionais de compliance e resistência das vias aéreas (Compartimentos múltiplos com ≠ taxas de ventilação)
MAS alguns doentes vão desenvolver HTP grave INDEPENDENTEMENTE da gravidade da DPOC
Perfusão Alvéolos BEM ventilados Perfusão Alvéolos MAL ventilados Perfusão Alvéolos NÃO ventilados
VENTILAÇÃO
CIRCULAÇÃO
↓ Drive respiratório
PaO2 normaliza c/ PRESSÃO POSITIVA DNM
SIM NÃO
Intra-Pulmonar Extra-pulmonar
Atelectasias, Shunt intracardíaco
preenchimento alveolar 45
Insuficiência respiratória
NÃO SÃO SENSÍVEIS mas podem mostrar HIPOXÉMIA (em repouso ou com o exercício)
IMPORTANTE na avaliação de doentes com SINTOMAS DE EXACERBAÇÃO!
TROCA GASOSA
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
HIPOXÉMICA HIPERCÁPNICA
VENTILAÇÃO
Em casos de IR CRÓNICA, NENHUM dos tipos necessita de ser OBRIGATORIAMENTE TRATADA com
Ventilação mecânica (VM), mas qd é aguda, a VM pode salvar a vida do doente”
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ME D IC IN A 1
IMAGIOLOGIA
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Radiografia do Tórax
NÃO fornece informações sobre CRONICIDADE das lesões
Exacerbações
25% Rx Anormal
++Pneumonia ou ICC
Enfisema Hiperinsuflação
Bolhas Rectif Diafragma
↓ Parênquima ↑ volumes pulmonares
Hipertransparência
TAC tem POUCA INFLUÊNCIA no tratamento dos doentes com DPOC, EXEPTO
quando se considera TRATAMENTO CIRÚRGICO e no RASTREIO DE Ca PULMÃO
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MEDICINA 1
ABORDAGEM
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Caso Clínico 5 (Prova Piloto)
Um homem, de 60 anos de idade, recorre à consulta do médico assistente devido a dificuldade respiratória progressiva ao
longo do último ano. Refere que tem dispneia após caminhar um quarteirão. Os sintomas não acontecem em repouso e não se
alteram por mudanças de posição ou ao longo do dia. Ele não tem tosse, expetoração ou dor torácica. Não tem outros
antecedentes médicos de relevo nem faz qualquer medicação. Fumou um maço de tabaco por dia nos últimos 40 anos. Ele tem
183 cm de altura e pesa 63 kg; IMC 19 kg/m2. Os sinais vitais são temperatura 37,0°C, frequência cardíaca 85/min, frequência
respiratória 25/min e pressão arterial 120/60 mm Hg. A oximetria de pulso em ar ambiente revela saturação de 93 %. O doente
aparenta estar fraco. O exame físico revela emagrecimento temporal ligeiro; sem turgescência jugular venosa. Observa-se a
utilização dos músculos acessórios. O exame do tórax revela aumento das dimensões ântero-posteriores, consistente com
tórax em barril. A auscultação pulmonar revela sons respiratórios apagados com expiração prolongada; não se ausculta sibilos.
O tórax está hiper-ressonante à precursão. O exame cardíaco revela sons cardíacos apagados sem sopros. Não se observa
edema periférico ou cianose. Qual dos seguintes estudos, mais provavelmente, estabelecerá o diagnóstico deste doente?
(A) Determinação da α1-antitripsina sérica.
(B) Espirometria.
(C) TC de alta resolução do tórax.
(D) Raio-X do tórax.
(E) Não está indicado qualquer estudo.
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Abordagem
Considerar DPOC e realizar ESPIROMETRIA se um destes indicadores presentes num individuo >40 anos
5 História de FR
Individual (genética, anomalias do desenvolvimento/ congénitas, baixo peso à nascença, ITR em criança)
Tabaco, Fumo da Biomassa, Poeiras, fumos, gases, vapores e outros químicos ocupacionais
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D Diagnóstico
O DIAGNÓSTICO de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é feito CUMULATIVAMENTE na presença de
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Caso Clínico 6
Homem de 66 anos de idade recorre ao SU com falta de ar. Os sintomas começaram há uma semana com tosse seca e
dispneia para esforços. Os seus antecedentes pessoais incluem hipertensão arterial e stent recente para doença arterial
coronária de duplo vaso. Ele foi hospitalizado há seis meses por pneumonia. Tem um histórico de 35 anos de tabagismo.
A sua temperatura é 37,2°C, a TA é de 160/90 mmHg e a frequência cardíaca é de 90bpm e regular. Ao exame objetivo, o
doente está com dificuldade respiratória, mas consegue dizer frases completas. À auscultação pulmonar verifica-se
murmúrio vesicular diminuído nas bases pulmonares, crepitações bilaterais e sibilos ocasionais.
Na gasimetria: pH 7,46; p02: 73 mmHg; pC02: 31 mmHg.
Qual das alternativas a seguir é a explicação mais provável para os sintomas deste doente?
A. insuficiência cardíaca congestiva
B. Exacerbação da DPOC
C. Embolia pulmonar
D. Pneumotórax
E. Ataque de pânico
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D Diagnóstico Diferencial
DOENÇA EPIDEMIO SINTOMAS ESPIROMETRIA IMAGIOLOGIA
Dispneia de esforços, tosse
Inicio na idade-média, história de
produtiva, Lentamente Padrão obstrutivo
DPOC tabagismo ou exposição a outro Enfisema, Hiperinsuflação
progressivos, sem grande irreversível
fumo
variabilidade diária
Inicio freq na infância, antecedentes Variam de dia para dia e
Padrão obstrutivo
Asma familiares , alergia, rinite e/ou eczema agravam de noite/ Hiperinsuflação
reversível
atópico, obesidade madrugada
Asas de morcego (edema alveolar),
Dispneia de esforços, Linhas B de Kerley, Cardiomegália,
ICC Inicio tardio Padrão restritivo
Congestão Dilatação do vasos do Lobo
superior, Efusão pleural
Frequente /associadas a infeções Expectoração de grande Padrão obstrutivo Dilatação dos brônquios e
Bronquiectasias
bacterianas volume irreversível aumento da espessura de parede
Dispneia >3S, febre
Tuberculose Zonas de alta prevalência variável Infiltrado pulmonar
sintomas consitucionais
Inicio na juventude, não fumadores,
Bronquiolite após transplantes do pulmão ou MO, Padrão obstrutivo
Dispneia e tosse Áreas hipodensas em expiração
obliterante pode haver história de AR ou irreversível
exposição a fumo aguda
Descendência asiática, Sexo Opacidades nodulares
Panbronquiolite Dispneia e tosse Padrão obstrutivo
Masculino, não fumadores, Sinusite centrilobulares difusas e
Difusa irreversível
crónica quase universal hiperinsuflação55
Caso Clínico 7
Um homem de 53 anos chega ao médico com uma história de dois anos de tosse sazonal, falta de ar
episódica e sibilância. Da sua história familiar destaca-se asma na sua mãe. Não toma medicamentos. O
doente tem um história de tabagismo de 34 anos e consome álcool ocasionalmente. O exame físico mostra
sons respiratórios diminuídos e sibilos expiratórios bilaterais dispersos. Qual dos seguintes exames é mais
útil para diferenciar a asma da doença pulmonar obstrutiva crónica nesse paciente?
A. Uma radiografia de tórax
B. Broncoscopia flexível com lavados brônquicos
C. Medição de IgE no soro
D. Espirometria antes e depois de um broncodilatador inalado
E. Contagem de eosinófilos na expetoração
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Objectivos da Avaliação
Determinação da gravidade de obstrução funcional
Espirometria após administração de dose adequada de pelo menos 1 broncodilatador de curta ação
Status funcional
57
Avaliação combinada
Espirometria Anamnese
Avaliação da gravidade da obstrução Avaliação dos sintomas e história de
exacerbações no último ano
História de
exacerbações
GOLD Severidade FEV1
I Ligeira >0,8 ≥2 ou ≥1 motivando
II Moderada [0,5-0,8[ admissão hospitalar C D
III Severa ]0,5-0,3]
IV Mt Severa <0,3
0 ou 1 (não motivando
admissão hospitalar)
A B
mMRC 0-1 mMRC >2
CAT <10 CAT ≥10
Sintomas
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MEDICINA 1
TRATAMENTO
DA FASE ESTÁVEL
59
Caso Cínico 8
Um homem de 74 anos chega ao consultório com queixas de falta de ar cada vez maior, especialmente com o esforço. Tem
tosse com expectoração mucoide, especialmente de manhã. Não tem ortopneia, dispneia paroxística noturna ou dor
torácica. O doente foi hospitalizado por pneumonia adquirida na comunidade há dois anos. Os seus antecedentes pessoais
incluem glaucoma, hiperplasia benigna da próstata e hipertensão. Fumou um maço de cigarros por dia durante 40 anos,
tendo deixado de fumar há 2 anos. A sua temperatura é de 37,2ºC, TA é de 144/96 mm Hg, o pulso é 82 / min e as respirações
são 16 / min. A oximetria de pulso mostra uma saturação de oxigénio de 89% em ar ambiente em repouso. A sua face parece
pletórica. O tórax é em forma de barril. O murmúrio vesicular está diminuído e a fase expiratória é prolongada. Os sons
cardíacos são hipofonéticos mas regulares e não há sopros. Não há edema periférico ou distensão venosa jugular. Os
resultados do laboratório são os seguintes:
Hemograma completo: Hematócrito 56%; Plaquetas 240.000 / cc; Leucócitos 7.500 / cc
Química do Soro: Sódio 140 mEq / L; Potássio 4,2 mEq / L: Azoto ureico no sangue 18 mg / dl; Creatinina 1,2 mg / dL
Qual das seguintes intervenções terá maior impacto sobre a sobrevida deste doente?
A. Influenza e vacinas pneumocócicas
B. Terapêutica com beta-bloqueantes a longo prazo
C. Oxigénio suplementar em casa
D. Manutenção de corticosteróides orais de baixa dose
E. Antibióticos profiláticos para reduzir as exacerbações
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T Terapia Modificadora
ÚNICAS intervenções que INFLUENCIAM a HISTÓRIA NATURAL da DPOC
(diminuição da mortalidade + atraso progressão declínio pulmonar)
1. Cessação tabágica
2. Suplementação de O2
3. Cx de redução de volume
(Se enfisema)
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Terapia farmacológica
T
OBJECTIVOS Nenhum modifica o DECLÍNIO A LONGO PRAZO da função pulmonar
TIPOS
BRONCODILATADORES ANTI-INFLAMATÓRIOS
Antimuscarínicos Roflumilast
Metilxantinas
Inibidor das
METILXANTINA Náusea (comum), taquicardia e tremor Até 24h Aminofilina, Teofilina
Fosfodiasterases
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T Broncodilatadores
Broncodilatadores inalados são preferíveis aos Orais. (A)
Curta Ação
O uso de LABAS/LAMAs é preferido aos SAMAs/SABAS excepto em pac com dispneia ocasional (A)
e alivio sintomático agudo nos doentes já com tx de manutenção broncodilatadora de longa ação
LABA ✓ ✓ ✓
LAMA ✓ ✓ ✓✓*
LABA + LAMA ✓✓ ✓✓ ✓✓
Teofilina** ✓(-) ✓ (-)* ✘
LAMAs têm efeito SUPERIOR na redução das exacerbações comparado com os LABAs e reduzem as hospitalizações (B)
Tiotrópio melhora a efectividade da reabilitação pulmonar ao aumentar a performance de ExF (B)
Teofilina não está recomendada a não ser que a tx broncodilatadora de longa ação não esteja disponível.
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T Anti-inflamatórios
Corticoides Inalados (ICS)
TX DE LONGO PRAZO COM ICS + LABA deve ser considerada se história de exacerbações apesar de Tx apropriada
Corticoides orais O uso a longo prazo tem numerosos efeitos adversos (A) sem evidência de benefício. (C)
Nos pacientes com bronquite crónica, DPOC III-IV e história de exacerbações apesar de ICS+ LABA ou
Inibidores da PDE4 ICS + LABA+LAMA (B)
FUNÇÃO PULMONAR EXACERBAÇÕES
iPDE4 ✓ ✓ moderadas a severas
iPDE4 c/ ICS+LABA ✓✓✓ ✓✓ 65
T Outros:
Antibióticos
Em estudos profiláticos mais antigos, o uso continuo de ATBs não teve efeito na frequência de exacerbações, Mas estudos mais
recentes mostraram que uso regular de alguns ATBS pode reduzir a taxa de exacerbações
Em EX FUMADORES c/ exacerbações apesar de tx apropriada, MACRÓLIDOS, em particular azitromicina, podem ser considerados
Tx de longo prazo Azitromicina (250mg/dia ou 500mg 3x/sem) ou Eritromicina (500mg 2id) durante 1 ano
REDUZIU O RISCO DE EXACERBAÇÕES
RAMs da Azitromicina: Aumento da incidência de resistências bacterianas, Surdez , Prolongamento do QTc
MACRÓLIDOS:
•DPOC → único ATB que diminui as exacerbações
•Bronquiectasias não-FQ → diminui as exacerbações, a produção de muco
e o declínio da função pulmonar (mas aumenta resistências)
•SHU diarreico (em adultos) → diminui a duração do shedding bacteriano
66
T Tratamento farmacológico
N-acetilcisteína MUCOLÍTICO e antioxidante
C D
HISTÓRIA DE EXACERBAÇÕES
≥2 ou ≥1 LAMA
motivando
admissão
LAMA LAMA + LABA se CAT>20
hospitalar ICS + LABA se Eøs>300
A B
0 ou 1 (não Broncodilatador de curta ou longa LABA/LAMA
motivando
admissão ação
hospitalar)
SINTOMAS
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T Follow-up
DISPNEIA EXACERBAÇÕES
ROFLUMILAST AZITROMICINA
*Se pneumonia ou ø resposta tx de-escalar ICS
69
Bibliografia
[CEM 9ed]
SABA ± LAMA/SAMA
PERSISTÊNCIA SINTOMAS
PERSISTÊNCIA SINTOMAS
PERSISTÊNCIA SINTOMAS
Objectivo Sat≥90%
VACINA VHB
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T Tratamento não farmacológico
1. Cessação tabágica TODOS devem ser estimulados a deixar de fumar
Porquê?
Quanto MAIS PRECOCE for a cessação tabágica, maiores serão os seus benefícios!
Cessação tabágica bem sucedida MELHORIA DA TAXA DE DECLINIO DA FUNÇÃO PULMONAR
[alterações anuais SEMELHANTES A NÃO FUMADORES]
1. BUPROPIONA
2. Terapêutica de substituição de NICOTINA
3. VARENECICLINA (antagonista/agonista do receptor do ácido nicotínico)
[GOLD 2019]: Pelo menos uma destas medicações deve ser prescrita na ø de CI
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T Tratamento não farmacológico
Cx de redução de volume
Valor PROGNÓSTICO [elegibilidade]
Distribuição anatómica
Capacidade de exercício pós-reabilitação
Candidatos
1. Incapacidade MUITO GRAVE apesar de terapêutica médica máxima
1. História de Hospitalizações por exacerbações associadas com hipercapnia aguda (pCO2>50mmHg)
2. HTP e/ou Cor pulmonale, apesar de O2
3. FEV1< 20% + 1 de 2:
1. DLCO<20%
2. Distribuição homogénea do enfisema
2. Ausência de COMORBILIDADES significativas
76
MEDICINA 1
TR A T A M E N T O
DAS EXACERBAÇÕES
77
Caso Clínico 10 (Prova Piloto)
Um homem, de 73 anos de idade, é trazido ao SU pela família devido a sonolência crescente e dificuldade em respirar nos
últimos dois dias. A história médica pregressa é relevante para DPOC. Precisou de tratamento com pulso de corticosteroides
quatro vezes no último ano. Ele está, atualmente, medicado com prednisolona 10 mg/dia. Faz também oxigénio 2 L/min por
cânula nasal, a maior parte do dia, em casa. Foi internado no hospital, há dois anos, por exacerbação aguda da DPOC e
precisou de nove dias de ventilação mecânica. Desde essa altura, ele especificou que não deseja ser reanimado ou intubado
no futuro. Os testes de função respiratória há dois anos revelaram FEV1 de 0,85 e FEV1/FVC de 0,42 (37 % do previsto). Ele
fuma dois maços de tabaco por dia nos últimos 60 anos e continua a fumar contrariando as recomendações do seu médico
assistente. Os 38,3°C, frequência cardíaca 98/min, frequência respiratória 8/min e pressão arterial 117/56 mm Hg. A oximetria
de pulsosinais vitais, hoje, são temperatura com 3 L oxigénio por cânula nasal revela saturação de 89 %. O doente está
sonolento e confuso. A auscultação pulmonar revela sibilos difusos inspiratórios e expiratórios em todos os campos
pulmonares. Os sons cardíacos estão ensurdecidos, mas normais. Verifica-se em ambos os tornozelos edema ligeiro. Os
resultados laboratoriais são os seguintes: Na+ 142 mEq/L K+ 4,0 mEq/L Cl− 106 mEq/L HCO3− 32 mEq/L
Análise dos gases arteriais: PO2 55 mm Hg PCO2 85 mm Hg pH 7,29
Qual das seguintes alternativas é a mais provável de melhorar a condição aguda deste doente?
(A) Administração de epinefrina inalatória.
(B) Administração de ceftriaxona e azitromicina intravenosa.
(C) Administração de metilprednisolona intravenosa.
(D) Alteração da fração inspirada de oxigénio para 50 % por máscara facial.
(E) Ventilação assistida com pressão positiva contínua por máscara. 78
D Exacerbações
DEFINIÇÃO
Episódios de ↑ DISPNEIA ou TOSSE C/ ALTERAÇÕES DA EXPECTORAÇÃO
(quantidade e características) que resulta em TX ADICIONAL
Podem fazer-se acompanhar de sibilância e outros sinais de doença [febre, milagias, odinofagia]
PATOLOGIA
1. Aumento da inflamação das VAs
2. Aumento da produção de muco
3. Encarceramento marcado de gás 79
Etiologia
CAUSAS PRECIPITANTES
ANTIBIÓTICOS
EXAME FÍSICO
Taquicardia, taquipneia, uso músculos acessórios, cianose, incapaz de terminar frases, estado mental…
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D MCDTs
RX TÓRAX
Indicação DPOC grave e/ou desconforto moderado a grave e/ou sinais focais ao exame físico
25% ANORMAL à ++ PNEUMONIA ou ICC
PROVAS FUNCIONAIS
SABA ± SAMA
Modo de Administração
FREQUÊNCIA de administração depende da GRAVIDADE da exacerbação
Via de Administração
NEBULIZAÇÃO (+FREQ)
Administração + fácil para indivíduos com dificuldade respiratória
INALADORES DOSIMETRADOS
+ Baratos e fácil transição para assistencia ambulatorial
Benefício
Em doentes internados…
↓ Tempo internamento
Acelera recuperação
↓ Probabilidade de exacerbação ou recidiva
Efeitos Adversos
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Terapêutica farmacológica
Suplementação de O2
Este facto NÃO DEVE IMPEDIR o médico de FORNECER O O2 necessário à correcção da hipoxémia!
ACIDOSE E ALCALOSE: “Deve-se ter cuidado ao administrar O2 a pacientes com DPOC grave e retenção crónica de CO2
que estejam a respirar de forma espontânea, caso contrário pode haver um agravamento da acidose respiratória”
DISTÚRBIOS DA VENTILAÇÃO: “Em alguns pacientes, a oxigenoterapia pode agravar a hipercápnia”
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Caso Clínico 12
Uma mulher de 68 anos com história de doença pulmonar obstrutiva crônica avançada recorreu ao SU por agravamento
da falta de ar e tosse nas últimas 12 horas. Ela fez 2 tratamentos extras de nebulização em casa, sem alívio dos sintomas.
Ela não tem febre, náusea, vómito ou hemoptise. A doente está dependente de oxigênio há dois anos. Tem história de
tabagismo de 45 UMA e parou há cerca de 6 anos. A sua medicação habitual inclui albuterol por inalador dosimetrado e
nebulizador conforme necessário, tiotrópio diário e fluticasona / salmeterol duas vezes por dia. A sua temperatura é de
36,7 C, a TA é de 110/65 mm Hg, o pulso é de 110 / min e FR 28 / min. A oximetria de pulso mostra 84% em 2L/min de O2 por
óculos nasais. A doente está dispneica e em sofrimento moderado. É-lhe dado oxigénio suplementar adicional,
antibióticos IV, metilprednisolona IV e 2 nebulizações de ipratrópio com albuterol. Após estas medidas, ela permanece
dispneica e usa os músculos acessórios da respiração, mas está alerta e segue os comandos. Os resultados gasimetria do
sangue arterial com O2 a 4L/min são pH 7.32, PC02 60 mm Hg e P02 52 mm Hg. A radiografia de tórax é mostrada na
imagem abaixo.
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Caso Clínico 12
Qual das alternativas a seguir é o melhor próximo passo na gestão deste doente?
A Administrar aminofila
B. Diminuir o fluxo de oxigénio suplementar
C. Aumentar a taxa de fluxo de oxigénio suplementar
D. Intubar e ventilar mecanicamente o paciente
E. Iniciar ventilação não invasiva com pressão positiva
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T Ventilação
Ventilação mecânica não invasiva
Ventilação não invasiva com pressão positiva (VPPNI)
Benefícios Em doentes com PaCO2 > 45 mmHg e pH 7,25-7,35, o inicio de VPPNI resulta numa redução
1. MORTALIDADE
2. Necessidade de intubação
3. Complicações do tratamento
4. Tempo de internamento
Indicação Contraindicações
1. ACIDOSE RESPIRATÓRIA (PaCO2 ≥45mmHg e 1. INSTABILIDADE cardiovascular
pH≤7.35) 2. Alteração do ESTADO MENTAL
2. HIPOXÉMIA PERSISTENTE apesar de Oxigenoterapia 3. INCAPACIDADE de cooperar
3. DISPNEIA SEVERA com sinais sugestivos de fadiga 4. Secreções abundantes ou
dos músculos respiratórios ou esorsço ventilatório ( incapacidade de as eliminar
uso dos músculos acessórios, movimento paradoxal 5. Anormalidades ou trauma CRANIOFACIAL
do abdómen , tiragem intercostal,...) 6. OBESIDADE extrema
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7. QUEIMADURAS significativas
T Ventilação
Ventilação mecânica invasiva
(tubo endotraqueal)
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BRONCOESPASMO AGUDO NO SU T
Oxigénio
β-agonista inalado
RESPOSTA INADEQUADA BOA RESPOSTA
Anticolinérgico inalado
Corticóide IV ou oral
ANTICOLINÉRGICOS inalados
ALTA sob:
se não administrados antes
β2-agonista inalado ±
Anticolinérgico inalado
BRONCOESPASMO PERSISTENTE
Corticóide 5 dias
INTERNAR
Follow-up dentro de 5 dias
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA
AMINOFILINA (?)
Hélio
Magnésio IV
Ventilação mecânica Invasiva 92
Prevenção
↓ FREQUÊNCIA DE EXACERBAÇÕES
6. Mucoreguladores
1. Broncodilatadores
N-acetil-cisteína
LABAS e/ou LAMAS Carbocisteina
2. CCT inalados
Cessação tabágica
3. Roflumilast
Cx Redução de volume
4. Azitromicina
Reabilitação pulmonar
5. Vac. Influenzae
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Prognóstico
Classificação e Px:
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BRONQUIECTASIAS
RELEVÂNCIA B
Rafael Silva Teixeira
rafaelesteixeira@gmail.com
Frequente/ as bronquiectasias sobrepõem-se às doenças pulmonares obstrutivas mais comuns (asma e DPOC)
Alguns pacientes com DPOC também apresentam bronquiectasias, frequentemente nos lobos INFERIORES
Diagnóstico
Apresentação clínica Sinais radiológicos consistentes
TOSSE CRÓNICA PERSISTENTE
COM PRODUÇÃO DE EXPECTORAÇÃO + TC AR (+ SENSÍVEL e ESPECÍFICA)
CONFIRMA o diagnóstico
DDx: Bronquite Crónica, DPOC, Asma
Cancro do pulmão
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(se clubbing e hemoptises)
MD Patologia
Quística (estadio terminal) Brônquios dilatados que terminam em estruturas em FORMA DE SACO
Infecciosas
Não Infecciosas
CLASSIFICAÇÃO ANATÓMICA
O padrão de envolvimento pulmonar dá indícios sobre a etiologia subjacente
Difusas
EXAME FÍSICO
AUSCULTAÇÃO PULMONAR
Crepitações localizadas
Sibilos
Clínica
Alterações na NATUREZA DA EXPECTORAÇÃO (↑ volume e purulência)
Mas sinais e sintomas típicos de infeção pulmonar (febre e
infiltrados de novo) podem não estar presentes
Etiologia
100
D Exames complementares de diagnóstico
TESTES DE FUNÇÃO PULMONAR
101
D Exames complementares de diagnóstico
TCAR Mais SENSÍVEL E ESPECÍFICA
102
Exames complementares de diagnóstico
RX TÓRAX TCAR
Anel de sinete
Linhas de Comboio 103
Focais/localizadas
Regiões LOCALIZADAS do pulmão (segmento bronquiolar ou lobular)
INTRÍNSECA EXTRÍNSECA
BRONCOFIBROSCOPIA é Quase sempre necessária nas BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS PARA EXCLUIR OBSTRUÇÃO
*Síndrome do lobo médio direito: Estreitamento do orifício brônquico do lobo médio direito (frequentemente por
alargamento de gânglio linfático no contexto de tuberculose) → bronquiectasias localizadas distais ao local da obstrução 104
Focais/localizadas
SUPERIORES
Fibrose Quística
Fibrose pós-radioterapia
MÉDIOS
INFERIORES
AspIração recorrente crónica (dismotilidade esofágica – esclerodermia)
Doença fibrótica pulmonar em estadio terminal (bronquiectadias de tração na FPI)
Infecções recorrentes associadas a Imunodeficiência (hipogamoglobulinémia)
CENTRAIS
Aspergilose Broncopulmonar Alérgica
Traqueobroncomegália (Síndrome de Mounier-Kuhn)
Síndrome de Williams-Campbell 105
Difusas
Atingimento generalizado de TODO o parênquima pulmonar
Estados de imunodeficiência
Vírus (ex: sarampo), Pneumonia necrotizante (ex: S. Coloração de Gram/ Cultura; coloração/ cultura para bacilos ácido-
álcool resistentes
Infeção aureus), Tb, micobactérias atípicas (ex: M. avium- Se nenhum patogénico identificado, considerar Lavado
intracellulare) broncoalveolar