HISTÓRIA (PESSOAL - MÉDICA - ODONTOLÓGICA) / EXPECTATIVAS / PERSONALIDADE  Dirigente  Analítico  Socializador  Afável

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ESTÉTICA FUNCIONAL
Face Padrão Perfil Simetria: S / N Dinâmica Mandibular Abert: mm Lat: mm  Deflexão  Desvio
Linha do Sorriso  Alta  Média  Baixa Avaliação ATM  Lateral D / E  Retrodiscal D/E  Teste carga D / E
Linha Média  Aceitável  Deslocada: mm D/E  Inclinada Ruídos ATM  Estalo D / E  Crepitação D / E 
Posição ICS  Aceitável  Alterar V: mm H: mm Avaliação Muscular  Masseter D / E  Temporal D / E 
Plano Oclusal Superior  Aceitável  Alterar Atividade Parafuncional  Range  Aperta 
Proporção Intradentária  Aceitável  Alterar Relação Interarcos  I  II  III  Cruzada D / E  Aberta Ant / Post
Nível Gengival Superior  Aceitável  Alterar RC/PCA/MIH contato(s) prematuro(s) / deslize
Proporção Interdentária  Aceitável  Alterar Interferências dente(s) (Trabalho/Não trabalho)
Plano Oclusal Inferior  Aceitável  Alterar Guias Funcionais  Guia C. D / E  Função G. D / E  Ausente D / E
Cor Dentária Cor Gengival Alteração de DVO  Aumentar  Manter  Reduzir
ANÁLISE DE RISCO  Baixo  Moderado  Alto ANÁLISE DE RISCO  Baixo  Moderado  Alto
PROGNÓSTICO  Favorável  Razoável  PROGNÓSTICO  Favorável  Razoável  Desfavorável
Desfavorável
ESTRUTURAL BIOLÓGICA
Lesão Cariosa Doença Periodontal  Gengivite  Periodontite 
Restauração Questionável Fenótipo Periodontal  Espesso  Fino  Intermediário
Restauração Defeituosa Recessão Gengival Dente(s)/sondagem
Remanescente Fragilizado Invasão Esp. Biológico Dente(s)/sondagem
Abrasão Hipermobilidade Dente(s)/grau(s)
Atrição  Mín  Higiene Oral  Boa  Razoável  Deficiente
Mod  Sev
Biocorrosão  Mín  Mod  Hipersensibilidade
Sev
Abfração  Mín  Mod  Sev Doença Pulpar/Periapical
Retentor Intrarradicular Tratamento Endodôntico
Implante Avaliação Semiológica
ANÁLISE DE RISCO  Baixo  Moderado  Alto ANÁLISE DE RISCO  Baixo  Moderado  Alto
PROGNÓSTICO  Favorável  Razoável  PROGNÓSTICO  Favorável  Razoável  Desfavorável
Desfavorável

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Exames Complementares  Fotografias  Radiografias  Tomografias .................................  Montagem dos

modelos
Avaliação Especializada ..............................................................................................................................................................
PLANO DE TRATAMENTO PRELIMINAR .............................................................................................................................................
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