Apostila de Periodontia

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Karoliny da Veiga
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Seja vindo!
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Estou MUITO feliz por você ter adquirido esta apostila!

Ela foi criada com muita dedicação e carinho para lhe auxiliar nos
estudos. Espero tornar a sua caminhada um pouco mais leve
durante a faculdade com esse material.

Caso utilize-o, me marca em suas publicações e stories

(@dentologa), para eu poder compartilhar. Ficarei muito feliz em
vê-lo utilizando a minha apostila.

Um grande abraço e bons estudos!

Karoliny da Veiga
@ d e n lo g a
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Conteúdos
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Nesta apostila você vai encontrar os seguintes assuntos:

Instrumentação e afiação
Anatomia do periodonto
Biofilme
Etiologia e patogênese da doença periodontal
Exame clínico e radiográfico em periodontia
Controle mecânico
Controle químico
Plano de tratamento
Tratamento supragengival
Tratamento subgengival
Processos agudos
Epidemiologia periodontal
Epidemiologia analítica
Cura, cicatrização e prognóstico

@ d e n lo g a
Karoliny
da Veiga
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@dentologa – Karoliny da Veiga

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A instrumentação tem, no tratamento periodontal, os objetivos de:
Atingir saúde periodontal

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·
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· Reestabelecimento da forma, da função, da estética e prevenção de progressão da doença

· Reter a dentição
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Lembrando que, primeiro, vem a saúde, depois, a estética.
Tratamento da gengivite: controle do biofilme supragengival
Tratamento da periodontite: controle do biofilme subgengival
ACESSIBILIDADE
Posicionamento do paciente e do operador
o Facilita a instrumentação completa

o Evita o cansaço prematuro do operador
Posição do operador
9 horas
• É mais utilizada
• Permite um acesso mais abrangente
11 horas
• Usada para a região inferior lingual e regiãp superior vestibular
Ângulo da cadeira do paciente
Arcada inferior: cadeira mais proxima de 90°
Arcada superior: cadeira mais proxima de 0° ou 180°
VISIBILIDADE, ILUMINAÇÃO E AFASTAMENTO
1ª visão e iluminação direta: é exatamente o que se vê
2ª visão e iluminação indireta: é a através do reflexo do espelho
O afastamento da língua e tecidos moles

permite a visibilidade e a iluminação

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CONDIÇÃO E AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS

É importante verificar se os instrumentais estão afiados.
• Afiados: permite melhor sensibilidade tátil

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• Cegos: causa remoção incompleta de cálculo e pode levar a trauma nos

tecidos
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Como saber se um instrumental está afiado?

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• Instrumental com corte = sem reflexão da luz

• Instrumental sem corte = luz refletida
CAMPO LIMPO
Sem saliva, sangue e detritos
• Sucção adequada
• Secagem com gazes
ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE DO INSTRUMENTO
Objetivo
• Instrumentação efetiva
• Evitar danos, tanto do paciente, quanto do profissional
Empunhadura
Controle preciso dos movimentos
do instrumento
Apoio digital Estabilização da mão e do instrumento
Técnicas de empunhadura
1. Normal (usada para segurar a sonda milimetrada)

2. Palmar (usada para a afiação)
3. Modificada de caneta (usada para raspar e alisar)
Para o melhor controle dos procedimentos, o efeito trípode permite rodar o instrumento em angulações precisas,
adaptando a lâmina às mudanças do contorno dentário.

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Apoio digital
O 4° dedo é mantido como 3° dedo.
• Evita lesões e laceração dos tecidos

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FULCRO ÚNICO
▪ Zona maior, mais força

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▪ Permite controle máximo

▪ Possibilita ação punho-antebraço
APOIOS INTRAORAIS (prefere-se esse)
▪ Convencional (dentes adjacentes)

▪ Arco cruzado (lado oposto)
▪ Arco oposto (arcada oposta)
▪ Dedo no dedo (mão não operatória)
FULCROS EXTRAORAIS
▪ Palma para cima (dorso dos dedos na lateral da mandibula, direito)

▪ Palma para baixo (superfícies anteriores dos dedos na lateral da mandíbula, esquerdo)
ATIVAÇÃO DO INSTRUMENTO
ADAPTAÇÃO ANGULAÇÃO PRESSÃO LATERAL MOVIMENTOS
Evita traumas Remoção efetiva do Crítica para o “Ativadores”

cálculo sucesso da
instrumentação

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Adaptação
Curetas: ângulo de corte quando em contato com o dente causa trauma.
Limas: paralela ao longo eixo do dente – remoção/quebra do cálculo.

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Angulação
Cureta Limas
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Pressão lateral
Varia com: natureza do cálculo

Raspagem – firme e moderada
tipo de movimento
Alisamento - leve
Se houver uma pressão lateral insuficiente, ocorre o alisamento do cálculo e dificulta a detecção e remoção.
Importante utilizar a sonda milimetrada (Wiliams ou Carolina do Norte) para sentir se está liso ou rugoso.
Movimentos
EXPLORATÓRIO: leve, sensibilidade tátil
• Avaliar dimensões da bolsa, detectar cálculo e irregularidades.
RASPAGEM: curto, firme, punho-antebraço
• Remoção de cálculo
ALISAMENTO: contínuo, longo, moderado
Direções básicas
▪ Apical-incisal
▪ Oblíqua e horizontal = cuidado com ponta ativa perto da margem
gengival
Punho-antebraço
▪ Rotação (eixo rotacional: apoio)

▪ Eficiente
▪ Possibilita controle de fadiga

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Direção, extensão, pressão, número (refere-se ao n° de sítios)

▪ Posição e tensão gengival

▪ Forma e profundidade da bolsa
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▪ Contorno dentário
▪ Quantidade e natureza do cálculo
▪ Rugosidade
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Respeitar as possibilidades de acesso e critérios para obtenção de lisura e diminuição de ranhuras e riscos sobre a raiz.
É importante a afiação do bordo ou ângulo de corte, pois permite efetividade, menor esforço e menos traumas aos tecidos
periodontais.
Ângulo de afiação entre a pedra e a face coronal da cureta = 110°
Pedras de afiar
Naturais: pedras de Arkansas
Artificiais:
• Óxido de silício
▪ Bear
• Óxido de alumínio
▪ Pedra da Índia (Norton)
Posição mãos, instrumento e pedra
· Apreensão do instrumento
· Apreensão da pedra
· Posição dos braços
Lubrificação: existe lubrificante especifico, mas é caro. Pode-se usar óleo da caneta e passar uma gaze.
Verificação do fio: teste do cilindro plástico e teste visual.
· Ângulo de corte muito agudo (< 70-80°)

· Ângulo de corte > 90°

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Conjunto dos tecidos de revestimento e sustentação que envolvem o dente.

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• Aparelho de inserção
• Tecidos de suporte dos dentes
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FUNÇÃO
• Manter a integridade da mucosa mastigatória

• Inserir o dente no tecido ósseo
COMPOSIÇÃO
1) Gengiva
2) Ligamento periodontal
3) Cemento radicular
4) Osso alveolar
Periodonto de Revestimento / Proteção Periodonto de Sustentação

Gengiva Ligamento periodontal, cemento, osso alveolar
Periodonto de revestimento/proteção
MUCOSA ORAL
1) Mucosa oral mastigatória: palato duro e gengiva

2) Mucosa oral especializada: dorso da língua
3) Mucosa oral de revestimento: restante da cavidade oral
Macro Gengiva marginal
Revestimento
Gengiva inserida
Micro
Periodonto
Sulco gengival
Sustentação
Gengiva interdental
Tecido conjuntivo Epitélio


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ASPECTO MACRO DA GENGIVA

− Recobre o processo/osso alveolar

− Encontra-se ao redor da porção cervical do dente
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− Estende-se ligeiramente coronal à JCE
É uma barreira à penetração de microrganismos e agente nocivos nos tecidos mais profundos
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Divisão anatômica
• Gengiva inserida
• Gengiva marginal/livre
• Gengiva interdental/papilar
Gengiva marginal
 Mede aproximadamente 1 mm de largura

 Forma a parede do tecido mole do sulco gengival
 Não se adere a superfície dental
 É mais lisa que a gengiva inserida
ZÊNITE GENGIVAL: ponto mais apical do arco côncavo da gengiva marginal
RANHURA GENGIVAL LIVRE: depressão rasa que separa a gengiva livre da inserida
Sulco gengival
 Delimitado pela superfície dental e epitélio que reveste a gengiva marginal (epitélio sulcular)
 Possui a forma de “V”
Gengiva humana
− Profundidade clínica do sulco normal: 2 a 3 mm

− Profundidade histológica do sulco normal: 0,69
A determinação clínica da profundidade do sulco gengival é um parâmetro de diagnóstico importante.
Gengiva inserida
 Contínua com a gengiva marginal


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 Inicia na porção terminal da JCE e vai até a JMG

 Fortemente aderida ao periósteo
 Firme e resiliente
 Aspecto de “casca de laranja”
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 Cor rósea (aspecto normal)

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Junção/linha mucogengival: separa a gengiva inserida da mucosa

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alveolar
Altura da gengiva inserida
− Distância entre a JMG e a projeção externa do sulco gengival

− Incisivos: 3,5 a 4,5 mm em maxila e 3,3 a 4,5 mm em mandíbula
− Posteriores: em torno de 1,9 mm
Gengiva interproximal
 Ocupa a ameia gengival

 Pode ter formato piramidal (anteriores) ou em “col” (posteriores)
 Sua forma depende da presença do ponto de contato interproximal
ASPECTO MICRO DA GENGIVA
Epitélio oral
 Voltado para a cavidade oral

 Função protetora
Epitélio estratificado pavimentoso queratinizado ou paraqueratinizado
• Epitélio externo
• Dividido em 4 camadas de acordo com o grau de diferenciação de células produtoras de ceratina:
1. Camada basal: proliferação de células progenitoras do epitélio

2. Camada espinhosa: adesão
3. Camada granulosa: produção de queratina
4. Camada ceratinizada (córnea): paraceratinização

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• Células do epitélio oral:

− Queratinócitos (90%)
− Melanócitos (produção de melanina)

− Células de Langerhans (mecanismo de defesa da mucosa oral)
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− Células de Merkel (função sensorial)

− Adesão celular: desmossomos
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B: membrana basal
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E: epitélio
C: tecido conjuntivo
G: camadas granulares e queratinizadas
Epitélio do sulco
 Voltado para o dente sem entrar em contato com sua superfície

 Função protetora
Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado
• Situa-se entre o esmalte e a parte superior da gengiva livre (marginal)

• Age como uma membrana semipermeável por onde produtos bacterianos nocivos passam para a gengiva
• Não é infiltrado por PMNs e apresenta-se menos permeável
Epitélio juncional
 Promove contato da gengiva com o dente

 Regulação da saúde tecidual
Epitélio estratificado pavimentoso não queratinizado
• Uma camada basal e várias camadas suprabasais

• Mais largo na porção coronária e estreito próximo a junção cemento-esmalte (JCE)
• Ausência de cristas epiteliais no limite com o tecido conjuntivo
Aderido à superfície dental por lâmina basal por hemidesmossomos
• Reforço da união ao dente por fibras gengivais

• Barreira epitelial
• Permite acesso ao fluído gengival, células inflamatórias e componentes do sistema imune
• Rápida renovação celular: equilíbrio hospedeiro-parasita e reparo dos danos teciduais

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Tecido conjuntivo
 Lâmina própria (camada papilar e camada reticular)

 Tecido predominante na gengiva
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 Função de resiliência da gengiva

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Composição
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• Células, principalmente, fibroblastos (5%)

• Fibras colágenas (60%)
• Vasos, nervos e matriz (35%)

• Substância fundamental amorfa (composta por água, proteoglicanos e glicoproteínas)
− FIBROBLASTOS: produção de fibras e síntese da matriz do tecido conjuntivo

− MASTÓCITOS: produção de componentes da matriz e substâncias ativas, como histaminas, que podem alterar
o fluxo sanguíneo
− MACRÓFAGOS: fagocitose e síntese no tecido (defesa imunológica)
− CÉLULAS INFLAMATÓRIAS: neutrófilos, linfócitos e plasmócitos
Consistem em fibras colágenas.
Funções
 Aproximam a gengiva marginal do dente

 Promovem a rigidez necessária para resistir às forças da mastigação
 Aproximam a gengiva marginal ao cemento e à gengiva inserida adjacente
Tipos de fibras
 Colágenas (tipo I)
 Reticulares (tipo IV)
 Elásticas (oxitalâmicas, elastinas e elaunínicas): paralelas ao dente
FIBRAS DENTOGENGIVAIS
Forma de leque, em direção ao tecido gengival livre das superfícies vestibular, lingual e interproximal
FIBRAS CIRCULARES
Dispostas na gengiva marginal e que circundam o dente em forma de anel
FIBRAS TRANSEPTAIS
Transpassam o septo interdental e estão inseridas no cemento dos dentes adjacentes


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FIBRAS DENTOPERIOSTEAIS
Partem do cemento e estão inseridas na gengiva inserida

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Periodonto de sustentação
Tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular.
Delimitação anatômica: circunda as raízes dos dentes e une o cemento radicular à lâmina dura do osso
Características
• Forma de ampulheta (mais estreito no terço médio da raiz)

• Largura varia de 0,2 – 0,4 mm
Função
• Formar um invólucro de tecido mole para proteger os vasos e os nervos de danos mecânicos
• Transmitir forças oclusais para o osso
• Unir o dente ao osso
• Manter os tecidos gengivais em suas relações adequadas com o dente
• Resistir ao impacto das forças oclusais (absorção de choques)
Composição
CÉLULAS
• Fibroblastos
• Osteoblastos
• Osteoclastos
• Células epiteliais (ER): restos epiteliais de Mallassez

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• Fibras nervosas
• Células de defesa
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FIBRAS
• Fibras elásticas associadas a vasos sanguíneos

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• Fibras oxitalâmicas no ligamento mais próximo ao dente (paralelas)

• Fibras colágenas (principais)
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FIBRAS DA CRISTA ALVEOLAR: retém o dente no alvéolo e opõem-se as forças laterais

FIBRAS HORIZONTAIS: responsáveis por conter o movimento lateral
FIBRAS OBLÍQUAS: oferecem resistência as forças axiais diretas
FIBRAS APICAIS: previnem principalmente a intrusão
FIBRAS INTER-RADICULARES: resistência a intrusão, torque e rotação
Tecido mineralizado especializado que reveste as superfícies radiculares.
Mais amplo na porção apical (150-250 um)
Cemento X Osso
Não possui vasos sanguíneos e linfáticos
Não possui inervação
Não sofre remodelação e reabsorção fisiológica
Formação contínua ao longo da vida
Função
• Inserir as fibras do ligamento periodontal na raiz

• Contribui para o processo de reparo após danos à superfície radicular
• Compensar o desgaste oclusal fisiológico
Composição
• Hidroxiapatita (65%)

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• Fibras colágenas
• Células: cementócitos, cementoblastos, cementoclastos
• Matriz orgânica
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Tipos
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CEMENTO ACELULAR DE FIBRAS EXTRÍNSECAS (AEFC)
 Localiza-se na porção coronária e média da raiz

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 Composto por feixes de fibras de Sharpey (extrínsecas)

 Conecta dente a lâmina dura
CEMENTO CELULAR ESTRATIFICADO MISTO (CMSC)
 Localiza-se no terço apical das raízes e regiões de furca

 Composto por fibras extrínsecas e intrínsecas (produzidas por cementoblastos)
CEMENTO CELULAR DE FIBRAS INTRÍNSECAS (CIFC)
 Lacunas de reabsorção
 Composto por fibras intrínsecas e cementócitos
Sistema de fibras
1) FIBRAS DE SHARPEY (EXTRÍNSECAS): Produzidas por fibroblastos

2) FIBRAS INTRÍNSECAS: produzidas por cementoblastos
Partes da maxila e mandíbula que formam e dão suporte aos alvéolos dentários
Dividido em:
1) Osso alveolar propriamente dito

2) Processo alveolar
Função: absorver e distribuir as forças da mastigação
OSSO ALVEOLAR PROPRIAMENTE DITO / LÂMINA DURA
• Reveste a parede do alvéolo

• Inserção das fibras principais (fibras de Sharpey)
• Semelhante ao cemento radicular
Canais de volkmann: vasos sanguíneos, linfáticos e fibras nervosas passam do osso alveolar para o ligamento
periodontal.

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PROCESSO ALVEOLAR
Osso compacto
 Tábua óssea
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 Na maxila, o palatino é mais espesso que o vestibular

 Na mandíbula, nos molares, a vestibular é mais espessa e, nos incisivos
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e pré-molares, a lingual é mais espessa

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Osso esponjoso
 Entre as áreas dos alvéolos

 Trabéculas ósseas
 Medula óssea
DEISCÊNCIA: ausência cobertura óssea na porção coronária da raiz
FENESTRAÇÃO: ausência cobertura óssea na raiz com porção óssea mais coronária
Dividido em dois compartimentos
1) Osso mineralizado (MB) / lamelar: processo alveolar (AB) e osso alveolar propriamente dito (ABP)
• Osteóide: fibras colágenas, glicoproteínas e proteoglicanas
• Ósteons
• Canais de Harvers (HC)
• Vasos sanguíneos
• Canais de Volkmann
• Células: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos
2) Osso medular (BM): região central do osso esponjoso

• Estruturas vasculares (V)
• Adipócitos (ad)
• Células mesenquimais indiferenciadas

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O biofilme é o habitat microbiano que possui características particulares

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 Presença de dentes
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 Saliva
 Fluído crevicular gengival
 Superfícies mucosas
• As bactérias habitam a cavidade oral desde o nascimento até a morte.

• Colonizam tecidos moles, incluindo a gengiva, a bochecha e a língua.
• Colonizam tecidos duros, os dentes, tanto acima quanto abaixo da margem gengival.
• Estima-se que ≈700 espécies diferentes são capazes de colonizar a boca.
Geralmente, a microbiota bucal está em harmonia e equilíbrio com o hospedeiro, sendo que a formação
do biofilme dental é natural e contribui, à semelhança do que ocorre com a microbiota residente em
outras áreas do organismo, para a integralidade fisiológica e imunológica do hospedeiro.
Ausência de placa visível Presença de placa visível

Ausência de inflamação Presença de inflamação
Saúde Gentivites e mucosites
Equilíbrio Periodontites e peri-implantites
A forma contemporânea de compreender o papel das bactérias na etiologia das doenças periodontais foi construída, ao
longo do século passado, através do conhecimento científico produzido, principalmente, nas áreas da microbiologia e
epidemiologia periodontais.
 1930- 1970
 Relação direta entre número total de bactérias e efeito patogênico.
 Não se consideravam diferenças na composição da placa.
 A placa produz irritantes (ácidos, endotoxinas, antígenos) que, invariavelmente, vão destruir os tecidos de
suporte dos dentes.
 Prevenção da doença por rigoroso controle de placa, programas preventivos e escovação.
 Todos os indivíduos que têm acúmulo de placa desenvolveriam gengivite e, se esse acúmulo permanece em
questão de tempo, desenvolveriam também periodontite.

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GENGIVITE EXPERIMENTAL EM HUMANOS (LÖE, 1965)

 Instituiu um modelo de gengivite experimental que até hoje é usado para testar procedimentos, técnicas e
produtos para o controle de placa.
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 Avaliou-se 12 alunos de odontologia que pararam de escovar os dentes por 3 semanas.

 A partir de 3-4 dias de acúmulo de placa, o ISG começou a aumentar proporcionalmente até o 21° dia em que
todos os participantes apresentavam sinais inflamatórios de gengivite.
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 Após a restituição do controle de placa, entre 3 e 10 dias os sinais inflamatórios da gengivite reduziam e havia o
retorno à situação de saúde.
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 1970 -1990
 Distintos padrões de progressão da doença periodontal, tanto nos sítios como nos indivíduos.
 Alguns microrganismos (periodontopatógenos) são responsáveis pela doença mais destrutiva.
 Devemos identificar os indivíduos portadores desses microrganismos e o tratamento deve buscar eliminá-los.
 1994
 O desenvolvimento das doenças relacionadas aos biofilmes pode ser entendido como uma quebra do equilíbrio
homeostático que, normalmente, mantém uma relação benéfica entre a microbiota residente e seu hospedeiro.
 As bactérias são necessárias para a instalação da doença, algumas têm maior importância que outras, mas
somente a sua presença não é suficiente para desencadear a doença.
As doenças periodontais e peri-implantares são reconhecidas como doenças infecciosas.

Os biofilmes (fonte de infecção) são os responsáveis por elicitarem a resposta
inflamatória e imunológica do hospedeiro.
• As doenças periodontais podem estar entre as infecções mais incomuns que acometem os seres humanos.
• Existe uma estrutura mineralizada, o dente, que apresenta uma parte exposta ao ambiente externo bucal e outra
parte inserida no tecido conjuntivo.
• As camadas externas deste órgão, ao contrário da grande maioria dos outros órgãos do corpo humano, não
descamam, e isso facilita a colonização microbiana.
• Os microrganismos responsáveis pela infecção periodontais não são externos, que são transmitidos para a boca
do paciente.
• Esses microrganismos se organizam na forma de um biofilme.
Biofilmes: comunidades microbianas envoltas por uma matriz. São

encontrados frequentemente na natureza aderida a diferentes tipos de
superfícies sólidas e úmidas.
Biofilmes dentais: a placa dental é definida como uma comunidade

microbiana imersa numa matriz extracelular de polímeros de origem
bacteriana e produtos do exsudato do sulco gengival e/ou saliva, que
está aderida aos dentes e estruturas não removíveis da cavidade bucal
(próteses, aparelhos, implantes), na forma de um biofilme verdadeiro.

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Crescer e viver dentro de um biofilme é um dos métodos preferidos por um grande número de bactérias e traz benefícios
a todos os integrantes da comunidade microbiana.
Apresenta-se coordenada, organizada estruturalmente e integrada metabolicamente.

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 Proteção contra microrganismos competitivos

 Proteção contra fatores ambientais (mecanismos de defesa)
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 Proteção contra substâncias potencialmente tóxicas presentes no meio (ATB)

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 Facilitar processamento e absorção de nutrientes

 Facilitar intercâmbio para alimentação
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 Facilitar a remoção de produtos metabólicos potencialmente danosos

1) Inicia com a colonização bacteriana da película adquirida (colonizadores primários)

2) Sequência de coadesão de novas bactérias (colonizadores secundários)
3) Início da formação de micro colônias
4) Aumento da massa de placa
FASE 1: macromoléculas hidrofóbicas são adsorvidas pelas superfícies → filme condicionante (película adquirida)
• Composto por glicoproteínas salivares e anticorpos

• Altera a carga e energia livre da superfície
• Aumenta a eficiência da adesão bacteriana
FASE 2: as bactérias aderem de forma variável
• Estruturas específicas de adesão

• Rápida adesão ao contato
• Algumas necessitam de exposição prolongada para se unirem firmemente
FASE 3: aumento na produção de matriz extracelular e multiplicação das bactérias aderidas
FASE 4: adsorção sequencial de novas bactérias formando um biofilme maduro e complexo
BIOFILME MADURO
 Composto por uma comunidade clímax

 População das espécies microbianas atinge estabilidade e equilíbrio
 Torna-se autossustentável
 Não necessita do meio externo para desenvolvimento de atividades essenciais e não apresenta grandes
variações em relação à composição microbiana
 Perturbações ambientais podem ter reflexo na sua composição (dieta, saliva, rugosidade superficial)

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Biofilme supragengival
• Nas superfícies lisas se desenvolve a partir das superfícies proximais em direção ao centro da superfície
vestibular.
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• Nas superfícies lisas que apresentam alguma ranhura, além de se desenvolver a partir das superfícies
proximais, também vai rapidamente crescer ao longo da ranhura.
• Nas superfícies com várias irregularidades cresce rapidamente a partir das superfícies proximais e nas
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irregularidades, formando uma grande e extensa placa.

• Está sujeito a abrasões intensas como a ação da saliva (também tem função química), da língua, da fala e
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mastigação, que limitam seu acúmulo indefinidamente.

Biofilme subgengival
• Origina-se a partir do biofilme supragengival

• Sua formação pode ocorrer pelo crescimento deste em direção à área intrasulcular e/ou pela cobertura do
biofilme supra pelo edema da margem gengival.
• Encontra-se protegido das condições adversas do ambiente supragengival.
• Crescimento limitado pelo espaço e ação do sistema de defesa do hospedeiro.
• Aumenta a proporção de microrganismos anaeróbios e proteolíticos diante das alterações do ambiente local
e da resposta do hospedeiro.
Periodontopatógenos
 Porphyromonas gingivalis (Pg)

 Treponema denticola (Td)
 Tanerella forsythia (Tf)
 Aggregatibacter actinomycetemcomitans (Aa)
À medida que ocorre a mudança do ambiente supragengival para o subgengival e da situação de saúde para doença,
percebe-se uma redução significativa das espécies de Actinomices e um aumento na proporção de membros das
espécies do complexo vermelho.

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Etiologia e patogênese: “a origem e o desenvolvimento de uma doença”

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1800: Miller estabeleceu 1952: fim da era da infecção 1970: placa bacteriana
o papel causal das focal. Pacientes com focos – fator causal da
bactérias orais na cárie diversos de infecção não periodontite
dentária (infecção focal) tiveram alívio dos sintomas
após remoção dos focos
“Interação complexa entre o biofilme subgengival e os eventos imunoinflamatórios do hospedeiro, que se desenvolvem
nos tecidos gengivais e periodontais em resposta ao desafio microbiano.”
• 1970 e 1980: placa bacteriana considerada causa primária da periodontite

• Loe et al., 1986: coletores de chá do Sri Lanka, sem acesso a cuidados bucais, com grandes quantidades de
depósitos dentários tiveram os seguintes resultados:
 8% progressão rápida da DP
 81% progressão moderada da DP
 11% sem progresso da doença
Principal determinante da susceptibilidade à doença é a natureza das próprias respostas imunoinflamatórias
Definida como uma substância estruturada, resiliente, amarelo-acinzentada que adere às superfícies duras intrabucais,
incluindo próteses fixas e removíveis.
− Composta principalmente por microrganismos

− Não é removível por meio de enxague ou sprays
− Classificada como supra ou subgengival
Supragengival: organização estratificada de acúmulo de várias camadas de morfotipos bacterianos
Subgengival: microbiota diferente da placa supragengival, é um ambiente anaeróbio, com

predominância de bastonetes Gram-negativos
Placa bacteriana mineralizada que se forma nas superfícies dos dentes naturais e próteses dentárias.
 Está sempre coberto por uma camada não mineralizada da placa

 É um nicho fixo para acúmulo constante da placa e sua proximidade com o tecido gengival

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 Possui papel importante na manutenção e progressão da doença periodontal

 Cálculo dental não é fator causal da periodontite
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CÁLCULO SUPRAGENGIVAL
• Situado em direção coronal à margem gengival (visível)

• Branco ou amarelo esbranquiçado
• Duro
• Desprende-se com facilidade do dente
• Superfície vestibulares de molares superiores e superfície lingual dos incisivos inferiores
• Visível radiograficamente
CÁLCULO SUBGENGIVAL
• Situado apical à margem gengival (não visível)

• Extensão e localização identificados por instrumentação delicada
• Duro e denso
• Marrom-escuro ou preto esverdeado
• De difícil remoção
• Visível radiograficamente
Composição do cálculo
Conteúdo inorgânico
Supragengival: 70 a 90% de conteúdo inorgânico
‾ 76% fosfato de cálcio

‾ 3% carbonato de cálcio
‾ Traços de fosfato de magnésio e outros metais
‾ 2/3 dos componentes possuem estrutura cristalina (hidroxiapatita; fosfato octacálcio)
Conteúdo orgânico
Supragengival: mistura de complexos proteína-polissacarídeo, células epiteliais descamadas, leucócitos

e microrganismos
‾ 1,9-9,1% carboidratos
‾ 5,9-8,2% aminoácidos (proteínas salivares)
‾ 0,2% lipídeos
Subgengival: composição inorgânica e orgânica semelhantes ao supragengival
‾ Proporção de Ca e P é maior
‾ Maior conteúdo de Na
‾ Não possui componentes das proteínas salivares

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Sinais clínicos
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• Vermelhidão
• Tumefação gengival
• Tendência aumentada de sangramento à sondagem delicada
- Protegido
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• Sinais reversíveis frente à remoção da placa

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Proteção dos tecidos de

Processo inflamatório + Resposta imune suporte contra à ação de

microrganismos invasores
Inflamação gengival
4 fases
1) Lesão primária
2) Lesão inicial
3) Lesão estabelecida
4) Lesão avançada
LESÃO PRIMÁRIA
24 horas
1) Alterações acentuadas no plexo dentogengival, sob o epitélio juncional

 Maior quantidade de sangue chega à área
 Dilatação das arteríolas, capilares e vênulas
 Aumento da permeabilidade, com extravasamento de fluídos e proteínas no interior dos tecidos
2) Aumento do fluxo do fluído gengival

 Diluição de substâncias nocivas nos tecidos e sulco
 Aumenta gravidade da inflamação = aumenta volume tecidual
3) Extravasamento de proteínas plasmáticas

 Anticorpos, sistema complemento, outras
4) Migração de leucócitos (PMNs) em pequena quantidade para o epitélio juncional e sulco gengival
2 a 4 dias de acúmulo de biofilme bacteriano
 Respostas celulares bem estabelecidas

 Acúmulo de leucócitos na região do epitélio juncional e o sulco gengival
 Condição fisiológica normal
LESÃO INICIAL
7 dias do acúmulo de biofilme bacteriano


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1) Vasos do plexo dentogengival

 Dilatados e em quantidade aumentada
 Aumento da permeabilidade vascular

 Aumento da vermelhidão na margem gengival
2) Infiltrado inflamatório
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 Predomínio de linfócitos e neutrófilos PMNs

 Poucos plasmócitos
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3) Degeneração dos fibroblastos

4) Destruição das fibras colágenas
A variabilidade do tempo necessário para produzir uma lesão estabelecida, pode refletir a
variação da susceptibilidade no próprio indivíduo e entre indivíduos diferentes
LESÃO ESTABELECIDA
3 a 4 semanas de acúmulo de biofilme bacteriano
1) Intensificação da resposta inflamatória

 Aumento do fluido gengival
 Aumento na migração dos leucócitos para o tecido conjuntivo e epitélio juncional
 Maior edema
2) Domínio de plasmócitos
3) Perda contínua de colágeno
4) Proliferação contínua do epitélio dentogengival
 Cristas epiteliais se prolongam em direção ao tecido conjuntivo
5) Substituição do epitélio juncional pelo epitélio da bolsa
EPITÉLIO DA BOLSA
 Não aderido
 Permite migração apical do biofilme
 Densamente infiltrado: possui grande número de PMNs
 Mais permeável
 Áreas ulceradas: sangramento à sondagem
Dois tipos
• Lesão estável: sem progressão por meses ou anos

• Lesão ativa: lesão avançada progressiva e destrutiva
 Mudança no domínio de células T para B
LESÃO AVANÇADA
1) Aprofundamento da bolsa
 Crescimento do biofilme no sentido apical (anaerobiose)

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 Migração apical do epitélio juncional (barreira epitelial)

 Destruição contínua de colágeno: tecido conjuntivo pobre em colágeno
 Resistência reduzida à sondagem periodontal

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2) Propagação do infiltrado inflamatório

 Lateral e apicalmente no tecido conjuntivo
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 Perda de inserção do tecido conjuntivo e osso alveolar

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 Predomínio de neutrófilos no epitélio da bolsa e na bolsa

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•
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Reconhecer os instrumentos disponíveis e indicar cada um para controle mecânico do biofilme supragengival
• Identificar as dificuldades técnicas mais observadas na utilização desses instrumentos
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• Identificar etapas do processo de instrução de higiene bucal

ESCOVAS MULTICERDAS
• O ideal é pedir ao paciente para trazer a sua escova na consulta para avaliá-la
• Há uma variedade de inclinações e tamanhos das cabeças das escovas, bem como uma variedade no formato
e no agrupamento das cerdas
• As escovas mais recentessão com cerdas extra macias, com cabeça pequena e sem componente
emborrachado na cabeça
Qual seria a melhor escova?
Os estudos enfatizam que a habilidade individual é de fundamental importância para a limpeza dos dentes.
Dessa maneira, o desenho da escova não desempenha um papel relevante.
O mais importante é que o paciente consiga realizar de maneira adequada os movimentos necessários. Se ele conseguir,
realizará um bom controle do biofilme supragengival, independentemente, do tipo de escova.
Curaprox X Slim Soft: qual é a melhor?
Esse estudo comparou a remoção do biofilme pelo uso da Slim Soft e da Curaprox de 70 individuos.

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Resultados
• A Slim Soft reduziu de maneira mais significativa o biofilme supragengival na sua quantidade total e na
região interproximal quando se comparou a quantidade de biofilme presente pré-escovação comparada
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com a quantidade de biofilme pós-escovação. No entanto, na margem gengival, não diferença.
• A Slim Soft reduziu de maneira mais significativa o biofilme supragengival na sua quantidade total e na
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região interproximal quando se comparou a quantidade de biofilme presente 07 dias antes da escovação
comparada com a quantidade de biofilme por 07 dias pós-escovação. Na margem gengival, não houve
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diferença.
O estudo concluiu que a escova Slim Soft mostrou maior eficacia na remoção de placa do que a escova
Curaprox, tanto na remoção total do biofilme, quando dos espaços interproximais.
Será que não é melhor comprar uma escova elétrica?
ESCOVAS ELÉTRICAS
Os resultados de algumas revisões sistemáticas de literatura concluíram que:
• Benefícios são comparáveis

• Não há superioridade de uma sobre a outra
• Redução semelhante de placa, gengivite e da quantidade/qualidade do biofilme
subgengival
As escovas elétricas possuem cabeça pequena proporcionando uma melhor limpeza interproximal que as escovas
manuais.
A melhora na higiene inicial se dá em um curto período de tempo, devido a escova ser novidade ao paciente. Depois, os
resultados dos dois tipos de escovas parace equiparar-se.
Indicações
 Paciente com força de escovação inadequada, de difícil controle para evitar a abrasão das gengivas
 Paciente com dificuldades motoras graves
 Paciente deficiente ou com retardo mental
Para os pacientes demotivados não é a solução a longo prazo.
• Com o passar do tempo, a motivação inicial desaparece e os resultados no controle de placa são semelhantes
a uma escova manual.
Para os portadores de aparelhos ortodônticos fixos
• Não é indicado, pois é preciso desenvolver a habilidade de controle mecânico com escova manual.
• A falta de habilidade não justifica a substituição para escova elétrica.

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Para os pacientes com dificuldade de controle proximal

• Por ter uma cabeça pequena, a escova elétrica tem uma limpeza interproximal superior à escova manual, no
entanto não são indicadas para a limpeza interproximal, especificamente.
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• No caso de dificuldade de limpeza interproximal, indica-se um instrumento adequado, além de avaliar a

frequência e qualidade do uso desse instrumento.
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Afinal, como faço para escolher a melhor escova?

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A escova multicerdas deve ter os seguintes requisitos:

• Ser macia
• Cerdas arredondadas
• Tamanho da cabeça de acordo com as necessidades individuais (não deve ser muito grande)
• O cabo da escova deve possibilitar uma empunhadura adequada (dependerá da avaliação individual para cada
paciente)
O que também se pode considerar na hora de indicar uma escova para o meu paciente?
A satisfação de quem escova e a aparência do produto pode influenciar na motivação do paciente em escovar.
• Atualmente, existem diversas opções, tanto em relação a forma, quanto a aparência das escovas.
• Esses recursos ajudam na motivação, porém o ato de escovar é o mais importante.
ESCOVAS UNITUFO
• Escova com tufo único, circular, com cabeça de menor tamanho que a multicerdas
• Pode ser bitufo-tufo em ambas extremidades, com inclinações diferentes
• É melhor unitufo com cerdas não no mesmo plano
Possíveis indicações
 Áreas em que há dificuldade de acesso com a escova multicerdas

 Áreas de furca grau I e II (expostas) ou dentes onde foi removida uma raiz
 Dentes isolados
 Terceiros molares em erupção
 Dentes apinhados ou fora de posição
 Pacientes com aparelho ortodôntico
 Implantes
 Pacientes com ânsia de vômito ao escovar regiões posteriores
 Recessões gengivais isoladas
 Grandes espações interdentários (interdental ineficiente)

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Como indicar a escova unitufo?

1) Sempre tentar, inicialmente, o uso da multicerdas

2) Se, após muito treinamento, não for possível, opta-se por indicar a escova unitufo/bitufo
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FIO OU FITA DENTAL

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• Podem ser encerados ou não (com enceramento proporcionam um melhor deslizamento)

• Com ponta rígida (Super Floss) ou associado ao passa fio (indicado para próteses parciais fixas, contenção
dentária e aparelho ortodôntico)

• Fio dental sustentado por uma forquilha plástica pode ser usado para pacientes com restrição (temporária ou
permanente) do uso de uma das mãos ou para cuidadores que realizam a higiene em terceiros
Quando indicar o uso do fio dental?
• Avaliar IPV e ISG e a atividade de cárie em áreas proximais

• Se houver presença de sangramento gengival associado ou não à presença de biofilme supragengival, o paciente
necessitará introduzir um instrumento para higiene interproximal
Para que áreas o fio dental pode ser indicado?
1) Áreas interproximais
2) Áreas proximais de dentes sem dente vizinho
3) Distais dos últimos molares
ESCOVAS INTERPROXIMAIS
Tipos
• Cilíndricas ou cônicas
• Com cabo para suporte e sem cabo
• Grossa, média, fina, extrafina e extra-extra-fina
Indicação
 Áreas interproximais com espaço suficiente para utilização (sempre que houver espaço sem traumatizar as
estruturas adjacentes)
 Dentes tunelizados ou com raízes separadas (grau III)

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
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Próteses parciais fixas, prótese múltiplas implanto-suportadas e paciente com aparelho ortodôntico
 Preferencialmente, utilizada em paciente periodontais, pois apresentam perda da estrutura interpapilar devido a
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perda de inserção
RASPADORES DE LÍNGUA
É importante a higienização para promover a remoção da saburra lingual.
• A escova multicerdas também desempenha essa função
A ideia é que se utilize o menor número de instrumentos
PALITOS DENTAIS EMBORRACHADOS
Tem indicação semelhante as escovas interdentais, mas seriam adequados para espaços interproximais não tão amplos
Jamais se dá orientação em área não tratada, onde há fatores retentivos de placa
o Caso contrário, o paciente terá uma experiencia frustrante de tentar remover o biofilme corretamente e
os fatores retentivos presentes irão impedir
o Isso acaba não proporcionando saúde para o local e desmotiva o paciente
É fundamental, antes de iniciar a orientação de higiene, a remoção total dos fatores retentivos de placa da área a ser
tratada.

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1) Remoção adequada dos fatores retentivos de placa

Respeitar as áreas abordadas para o conhecimento transferido ser introduzido de forma gradativa (dá-se
orientação apenas nas áreas trabalhados durante a consulta)
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2) Instrução de higiene oral deve ser conduzida de forma individualizada

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Para a melhor adesão do paciente considerar fatores afetivos, cognitivos e psicomotores na instrução de higiene local
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• Não existe receita, cada pessoa tem uma necessidade diferente

QUAIS OS ASPECTOS ENVOLVIDOS E QUE DEVERÃO SER CONSIDERADOS?
ASPECTOS AFETIVOS: motivação
• Relacionado com a construção de uma relação de afetividade

• Depende do tipo do paciente, idade, preferências, valor dado a sua saúde
• Conhecer o paciente para inserir ou modificar o hábito
ASPECTOS COGNITIVOS: instrução e movimentação
• Relacionado com a instrução do paciente

• Depende da qualidade das informações e da linguagem utilizada
• Possibilita a motivação para mudança de comportamento
ASPECTOS PSICOMOTORES: instrução e treinamento
• Relacionados com adequação de instrumentos e a motricidade/destreza do paciente na realização da

escovação
• Adequação de hábitos
Em frente ao espelho
1. Mostrar as alterações em boca: o paciente precisa entender o que tem e como tratar para mudar o
comportamento
2. Ver o paciente executar sua higiene oral
3. Orientar alterações, treinar o paciente (ver ele executar as modificações)
DICAS IMPORTANTES
Verificar a escova do paciente, muitas vezes, permite correlacionar o que se verifica em relação aos índices de IPV e ISG
com a escova em uso.
Orientar ao paciente que tenha um momento do dia (em um intervalo de 24h) reservado para realizar a higiene bucal
completa.
Caso o paciente apresente atividade de doença cárie deverá realizar de 2 a 3 escovações diárias para levar o flúor
presente nos dentifrícios até a cavidade oral e diminuir a quantidade de biofilme residual.

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Deve-se utilizar o menor número de instrumentos possíveis, para aumentar as chances de adesão por parte do paciente,
quando existem muitos instrumentos aumentam as chances do paciente não utilizar todos da maneira ideal.
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 Multicerda e instrumento proximal (*)

 Unitufo apenas após insistir no treinamento com multicerdas ou ausência de espaço físico
 Dar preferência para interdental (a maior possível)
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 Tentar utilizar apenas um tamanho de interdental

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Se o paciente retornar na consulta com IPV e ISG positivos após a orientação já ter sido dada, deve-se revisar os
movimentos realizados e se os tamanhos dos instrumentos estão adequados.
Qual a melhor técnica de escovação?
Não existe “a melhor técnica de escovação”, o indicado é aprimorar a técnica que o paciente já realiza, de maneira que
esfregue a escova na região da margem gengival.
Técnicas de escovação dentária

Os estudos longitudinais não demonstram
• Rolante, “rolling stroke”, “stillman modificado” superioridade em nenhuma técnica.
• Vibratório, “stillman”, “bass”
• Circular ou rotatória, “fones”
• Vertical, “Leonard”
• Horizontal, “esfregação”
Instrução de escovação
Vestibular de molares superiores: fechar parcialmente a boca para “criar” espaço para escova
Vestibular de molares inferiores: afastar bochecha com a escova
Lingual de molares inferiores: afastar a língua com a escova
Vestibular dos anteriores: afastar lábio com a mão oposta, se necessário
Palatina e lingual dos posteriores: inclinar ponta da escova para tocar na linha da gengiva
Palatina e lingual dos anteriores: “verticalizar” escova para tocar na linha da gengiva
Distal dos últimos molares: inclinar a escova em direção a estes dentes em todos sentidos
Áreas sem dentes adjacentes: “atravessar” a escova, girando contra a proximal dos dentes vizinhos
QUAL A FORMA DE UTILIZAR A UNITUFO?
 Problema mais comum: abandono do uso


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 Erro mais comum: não inclinar a ponta da escova unitufo para região dento-gengival
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QUAL A FORMA DE UTILIZAR O FIO DENTAL?
 Fazer movimento de vai e vem até passar do ponto de contato

 “Abraçar” com o fio dental as superfícies proximais dos dentes
 Entrar com fio dental na área intrassulcular
Erros mais comuns
 Segurar de forma inadequada

 Só remover restos de alimentos
 Não “circundar” o dente
 Não atingir área intrassulcular, principalmente, se houver sangramento
 Excesso de força para passar pelo ponto de contato causando traumatismo
 Não acompanhar o movimento intrassulcular com a mão lingual/palatina
QUAL A FORMA DE UTILIZAR A INTERDENTAL?
 Fazer movimentos de vai e vem sempre tracionando a escova contra a região intrassulcular e o dente
 Repetir este movimento várias vezes, para as duas faces proximais do espaço
 Se estiver machucando a gengiva por L/P, curvar a ponta da escova para introduzi-la no espaço intrproximal e
fazer movimento vertical do cabo em direção a gengiva e introduzindo-a na direção lingual/palatina
 Utilizar a escova mais “justa” para o espaço
Erros mais comuns
 Apenas fazer movimento de vai e vem, sem tracionar contra gengiva/dente

 Não entrar na área intrassulcular, passando por cima da papila
 Utilizar escova pequena para o espaço
 Não curvar a ponta

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Os biofilmes são comunidades bacterianas complexas, que são resistentes à ação de agentes microbianos externos.
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Apenas se consegue uma eliminação eficaz do biofilme através de sua remoção mecânica (desorganização).
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O efeito clínico de um agente químico é reduzido na presença de

um biofilme previamente estabelecido na superfície dentária.
Alguns pacientes não conseguem executar, adequadamente, o controle supragengival. Além disso, algumas condições
podem determinar um comprometimento momentâneo ou definitivo da habilidade do paciente na realização da higiene
bucal.
Dessa forma, tem-se estudado alternativas terapêuticas para contornar este tipo de situação, entre elas a utilização de
agentes químicos para o controle do biofilme no ambiente supragengival.
PREVENÇÃO: concomitante à desorganização regular do biofilme supragengival para evitar a colonização e

espessamento do mesmo, evitando também a formação de biofilme subgengival.
TRATAMENTO: modificar a composição do biofilme existente durante determinado tratamento, juntamente com controle
mecânico (muitas vezes executado pelo profissional) para que o agente evite nova colonização.
 Existência de dor que impede o controle mecânico

 Período pós-operatório de cirurgias bucais e exodontia
 Imobilização intermaxilar
 Pessoas com deficiências físicas ou mentais
 Pacientes hospitalizados em CTI, acamados ou terminais

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 Presença de aparelhagem ortodôntica fixa

 Fatores modificadores da gengivite
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 Complemento à higiene bucal diária

 Pacientes com alto risco de cárie
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VEÍCULO
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Modo como ocorre o transporte dos diferentes agentes químicos. Na Odontologia, como veículos de agentes utilizados
no controle químico do biofilme supragengival podemos citar:
1) Soluções para bochecho (colutórios)

2) Dentifrícios
3) Géis
4) Sprays
5) Vernizes
6) Irrigadores
7) Gomas de mascar
Escolhe-se o veículo de acordo com a necessidade de cada paciente. De maneira geral, a opção por um agente químico
inserido em um dentifrício sempre será uma alternativa de adesão mais fácil.
 Pacientes não colaboradores

 Pacientes com baixo fluxo salivar com mucosa ressecada ou sensível
 Pacientes com debilidades mentais ou físicas que não conseguem realizar bochecho
DENTIFRÍCIOS
• O preço e o sabor são as principais razões na escolha do creme dental no cotidiano dos indivíduos
• A maioria das pessoas tem o hábito da escovação associada ao creme dental
• É baixo o percentual de indicação do dentista quanto aos produtos utilizados
COLUTÓRIOS
• De 1992 a 2007, o aumento do uso de colutórios no Brasil foi de 2,27%

• De 2000 a 2010, houve um aumento de 190% no investimento em marketing feito pelas empresas
• O consumo dos colutórios para melhora do hálito e limpeza dos dentes foram as funções mais apontadas pelos
consumidores
• O apelo comercial e não medicamentoso a respeito dos colutórios faz com que o seu uso ocorra de maneira
eventual, sem posologia adequada, o que torna a sua ação ineficaz
A prescrição deve ser baseada em evidências científicas que

comprovem as propriedades e o efeito clínico dos agentes químicos.

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Buscar um agente que apresente a maior parte das propriedades seguintes:

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SUBSTANTIVIDADE: uma das mais importantes. É o tempo que a substância permanece ativa na cavidade bucal,
determinando assim o intervalo de uso.
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EFICÁCIA: capacidade de ação sobre o biofilme (não significa que terá resultados clínicos favoráveis).
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EFETIVIDADE: capacidade de ação sobre o biofilme no local, em pacientes com o problema, comprovando seu efeito
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clínico.
SEGURANÇA: testados em animais e humanos, monitorando os efeitos adversos e garantindo que são seguros para uso
em larga escala.
Agentes químicos
• Agente padrão-ouro para o controle do biofilme

• Princípio: ação antibacteriana e antifúngica
• Primeira escolha para uso substitutivo do controle do biofilme supragengival
• Tem ação bacteriostática e bactericida
• Alta substantividade (12h)
• Ação antibiofilme (inibe a formação do biofilme)
• Ação antigengivite: reduz a resposta inflamatória
Em baixa concentração, tem aumento da permeabilidade com perda de componentes

intercelulares → efeito bacteriostático
Em alta concentração, causa a precipitação do citoplasma bacteriano, resultando em morte

celular → efeito bactericida
A clorexidina tem sido formulada em vários tipos de produtos:
 Colutórios bucais
 Gel
 Spray (boa alternativa para controle químico em pacientes acamados ou deficientes que não conseguem realizar
bochecho) - não tem disponível no Brasil
 Pasta de dente (ocasiona pigmentação igual aos colutórios e géis, não tem comercialidade)
 Vernizes (controle de cárie radicular)

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OPÇÕES DE PRESCRIÇÕES
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A clorexidina está disponível nas versões com e sem álcool.
Embora alguns laboratórios estejam deixando de fabricar a clorexidina com álcool, sabe-se que seus resultados clínicos
são superiores.
Contraindicações para o uso de clorexidina com álcool
 Pacientes com mucosite, imunocomprometidos ou naqueles submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço

 Pacientes em tratamento para alcoolismo
 Gestantes ou lactantes
 Pacientes com lesões autoimunes
 Pacientes que não utilizam álcool com bases em razões sociais ou religiosas
Opções de gel de clorexidina 0,2% disponíveis no mercado
Gel de clorexidina 1% não se encontra disponível no mercado, deve ser realizado em farmácias de manipulação.
Enquanto a solução para bochecho deve ser usada para controle substitutivo, de maneira temporária na
maioria dos casos, o gel de clorexidina por ser usado como coadjuvante, em locais específicos, em caráter de
uso prolongado ou permanente, como lesões de furca.
Possíveis indicações
 Após raspagem e alisamento radicular (RASUB)

 Após cirurgia oral
 Para pacientes com fixação intermaxilar

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 Para higiene oral e benefícios à saúde gengival de deficientes físicos e mentais

 Indivíduos clinicamente comprometidos e predispostos a infecções orais (hospitalizados)
 Ulceração aftosa oral recorrente

 Ulcerações traumáticas com ou sem uso de aparelhagem ortodôntica
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 Processos agudos no periodonto

 Tratamento de cândida (não substitui o tratamento com Nistatina)
- Protegido
 Enxague e irrigação pré-operatória imediata

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Se a clorexidina é uma medicação com desempenho clínico tão bom assim, por que ela não é utilizada como rotina na
higiene bucal das pessoas?
Efeitos Adversos
• Manchamento dos dentes, restaurações e dorso de língua.

• Sabor amargo, pode gerar alteração do paladar, principalmente na percepção do sal.
• Aumento da formação de cálculo supragengival (calcificação de sais da saliva e película adquirida).
• Raramente: erosões em mucosa e edema de parótida.
O mentol, xilol e eucaliptol estão incorporados a uma solução alcoólica (21,6%) compondo um
colutório de ação antisséptica.
• Reduzem em 30% a mais a gengivite e placa do que a higiene bucal regular

• Utilizado como método coadjuvante aos métodos mecânicos
Efeitos Adversos
 Não apresentam efeitos adversos (possível potencial carcinogênico?)

 Alguns pacientes relatam uma forte sensação de queimação durante o uso (solução alcoólica)
LISTERINE ZERO: sem álcool e com óleos essenciais diluídos em solução aquosa, promovendo um sabor
mais suave
Quando comparados ao Listerine com álcool ou a outras substâncias de ação semelhante, em relação ao
efeito antibiofilme e antigengivite, esta solução tem os piores resultados

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O tempo de prescrição dependerá se o bochecho está sendo prescrito para agir como
coadjuvante em uma situação pontual, ou se deverá ser utilizado por tempo

indeterminado, enquanto a necessidade de uma ação coadjuvante se fizer necessária.
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In vitro apresenta ação antimicrobiana igual à da Clorexidina, mas devido a sua baixa
substantividade o seu efeito clínico antiplaca é deficiente.
Como tentativa de melhorar sua eficácia clínica, pode-se aumentar a frequência dos bochechos
(a cada 5-6 horas).
Bochechos com cloreto de cetilpiridinio 0,05% parecem não trazem benefício adicional na redução do controle
de placa e gengivite quando comparado a escovação do dentifrício apenas fluoretado. Entretanto, na
concentração 0,07% ou 0,075% ou ainda em associação com a clorexidina tem mostrado bons resultados!
Efeitos Adversos
 Pode haver manchamento

 Sensação de queimação
 Erosão em mucosa
Opções de 0,05% Opções de 0,07% ou 0,075%
• Efeito benéfico na redução da gengivite e do sangramento gengival

• Seu efeito sobre a formação do biofilme é menos significativo
Atualmente, representam o dentifrício de primeira escolha para pacientes com dificuldades de controlar
o biofilme supragengival e/ou com gengivite.

RH MARKETING
+
Produto lançado em 2019 no mercado

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Ainda não temos estudos livre de conflitos de interesses disponíveis avaliando sua ação sozinho e, nem comparado com
outros produtos do mercado com ação comprovada para este fim
- Protegido
• Ação contra sensibilidade dentinária

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• Ação contra o mau hálito

•
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Ação antiplaca e antigengivite

• Controle da formação de cálculo
Há poucos dados sobre o benefício da presença de produtos naturais em dentifrícios e colutórios.
O que parece é não existir efeito adicional quando comparados à pasta de dente fluoretada comum.
Ervas e extratos vegetais: malva, babosa, sanguinarina
Pacientes com dificuldades no controle mecânico de placa, com pouca destreza e/ou motivação
 Dentifício com fluoreto estanoso ou colutório de óleos essenciais com álcool ou com cloreto de cetilpiridinio na
concentração 0,07% ou 0,075%.
Pacientes com modificações na resposta frente ao desafio do biofilme supragengival
 Dentifrício com fluoreto estanoso ou colutório de óleos essenciais com álcool ou com cloreto de cetilpiridinio na
concentração 0,07% ou 0,075%.
90% dos casos de halitose estão relacionados à cavidade bucal, por isso o tratamento de alterações bucais é essencial.
1) Halitose relacionada a um período longo sem se alimentar: utilizar qualquer agente químico, inclusive, água
2) Halitose fisiológica matinal ou relacionada a alimentos específicos
Bochecho com sais de zinco é o agente padrão-ouro para controle da halitose (acetato de zinco 0,1 a 0,2%).
Os agentes químicos que podem inibir sua formação são incorporados ao dentifrício e não causam danos.
• Pirofostato de sódio

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• Citrato de zinco
Indicado para pacientes com rápida formação de cálculo.

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Não estão indicados para pacientes com hipersensibilidade dentinária

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1) Anamnese e exame físico

2) IPV:
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3) ISG
4) FRP
5) PS
6) PI
7) Lesão de furca
8) Mobilidade
ÍNDICE DE PLACA VISÍVEL
Criado por Ainamo e Bay em 1974
0: nenhuma placa visível
1: com placa visível
1) Isolamento relativo
2) Secar o dente e visualizar
3) Fazer regra de 3 com quantos dentes tem em boca com as faces com placa
ÍNDICE DE SANGRAMENTO GENGIVAL
0: sem sangramento
1: sangramento após sondagem da margem gengival
• Sonda entra 1 mm no sulco, percorrendo a região
FATOR RETENTIVO DE PLACA
• C: cálculo
• R+: restauração com excesso
• R-: restauração com falta de material
• P+: prótese com sobrecontorno
• P-: prótese com degrau negativo
• CV: cavidade de cárie

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Cuidado: apenas restaurações/próteses que tem relação ao tecido periodontal.

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PROFUNDIDADE DE SONDAGEM
Distância em milímetros entre a margem gengival e o fundo do sulco gengival ou bolsa periodontal.
• 6 sítios por dente

• Inserção paralela ao eixo vertical do dente
• Arredondar sempre para o valor maior
Cuidados
• Inserção e angulação (paralela ao longo eixo do dente)

• Força de sondagem
• Dificuldade de detecção da JCE
Junto a esse exame verificamos o sangramento a sondagem (SS)
• Sangramento da bolsa periodontal
NÍVEL CLÍNICO DE INSERÇÃO (PI)
Distância em milímetros entre a JCE e o fundo do sulco gengival ou bolsa periodontal.
• Região fixa = JCE

• 6 sítios por dente
• Perda da aderência de tecido conjuntivo
• Mais importante medida clínica
• É possível acompanhar a evolução do paciente (avaliação longitudinal de perda de inserção)
• Pode ocorrer na ausência de bolsa

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LESÕES DE FURCA
Utiliza-se a Sonda de Nabers para verificar.
• Sonda Nabers 1N
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• Sonda Nabers 2N
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Nos dentes inferiores (2 raízes): insere-se por lingual e vestibular

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Nos dentes superiores (3 raízes): insere-se por mesial, distal e vestibular

MOBILIDADE DENTAL
• Dois instrumentos rígidos

• Qual a causa? doença periodontal, lesão periapical, trauma de oclusão, fratura
radicular e movimentação ortodôntica → realizar diagnóstico diferencial
Grau 1: mobilidade no sentido horizontal menor que 1 mm
Grau 2: mobilidade no sentido horizontal maior que 1 mm
Grau 3: mobilidade horizontal e vertical
EXAME DE SUPURAÇÃO
• Mostra a atividade da doença
EXAME DE GENGIVA INSERIDA
Verificar se tem retração
Mucosa ceratinizada
• Barreira contra placa bacteriana

• Previne retração gengival
• Melhor estética
• Vestíbulo mais profundo
• Conforto e melhor higiene bucal
EXAMES COMPLEMENTARES
• Exames radiográficos

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COMO ORGANIZAR O PLANO PERIODONTAL EM DUAS FASES?

1) Controle do biofilme supragengival: remoção dos fatores retentivos de placa, deplacagem intrasulcular com
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curetas de dentes com ISG e instrução de higiene oral de todas essas áreas
2) Exame intermediário 7 dias após o término do controle do biofilme supragengival
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3) Controle do biofilme subgengival em todos os dentes sem inflamação da margem gengival e com SS
OBJETIVOS DE UM PLANO DE TRATAMENTO
• Identificar as necessidades de tratamento

• Ordenar as ações de tratamento necessárias para atingir o sucesso no tratamento
• Determinar a rotina de cada consulta
• Estabelecer número de consultas necessárias para o tratamento e orçamento
DICAS IMPORTANTES PARA CONFECÇÃO DO PLANO DE TRATAMENTO
• Listar todas as necessidades de tratamento: dentes para RAP, deplacagem intrassulcular, acabamento e
polimento de restaurações;
• Dividir número de dentes por sessão, conforme dificuldade: quanto mais difícil, menos dentes;
• Deve haver um equilíbrio entre as sessões em relação à dificuldade de tratamento;
• Estabelecer prioridades;
• Ordenar planejamento sessão a sessão.
IPV
 Nos permite verificar a capacidade de controle de placa do paciente naquele momento, e não o hábito real
 Sua análise colabora para a adequação das medidas de controle de placa que não estão satisfatórias
 Critério essencial para plano de tratamento em indivíduos fumantes com inflamação gengival (ISG) modificada
pelo fumo
ISG
 Nos permite determinar presença de inflamação gengival

 Demonstra o verdadeiro hábito do paciente em realizar medidas de controle de placa (rotina)
 Determina a dificuldade que teremos no tratamento supragengival
FRP
 Nos permite determinar presença de inflamação gengival

 Demonstra o verdadeiro hábito do paciente em realizar medidas de controle de placa (rotina)
 Determina a dificuldade que teremos no tratamento supragengival

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O que fazer dependendo dos exames?

Deplacagem profissional com

multicerdas e instrumento
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interproximal de toda boca feita em

todas as consultas
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Deplacagem intrassucular com

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curetas quando não houver cálculo

presente
Remoção dos fatores

retentivos de placa
IMPORTANTE
• Dentes sem cálculo e com ISG (IPV + em fumantes) = deplacagem com cureta intrassucular e instrução de
higiene oral (IHO)
• Ao abordar determinada região, remoção de todos os fatores retentivos de placa e deplacagem intrassucular
com curetas da área, deve-se instruir sobre a higiene oral mesmo que sejam tratados apenas dois ou três dentes.
 Quantidade de sítios com ISG (IPV para fumantes)

 Tipo e quantidade de fatores retentivos de placa bacteriana
 Acesso para controle de placa (profissional e paciente)
 Presença de fatores modificadores da gengivite: sistêmicos, medicamentosos, má nutrição e fumo
 Receptividade do paciente à modificação de hábitos e comportamentos
 Aspectos afetivos, cognitivos e psicomotores
 Destreza profissional e tempo disponível para a consulta
Geralmente, para o tratamento, utiliza-se a divisão da arcada em sextantes
Além da divisão dos sextantes, pode-se usar:
1) Toda boca
2) Arcadas Essas alternativas podem ser mesclaradas no mesmo paciente!
3) Quadrantes
4) Dentes

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Após dividir a boca, é importante identificar por onde começar para estabelecer prioridades:
• 1°: urgência (dor)

• 2°: conveniência (profissional e paciente) → áreas anteriores são de facilidade de acesso do profissional,
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facilidade para aprendizado de HO e acesso do paciente, paciente percebe melhor a diferença pós-tratamento
• 3°: severidade → considerar a quantidade de sítios com ISG
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Quais parâmetros devem ser observados para determinação de sucesso do tratamento supragengival, indicando a
possibilidade de dar sequência ao tratamento periodontal?
1) IPV
2) ISG → especialmente
3) FRP
QUANDO DEVE SER REALIZADO O EXAME INTERMEDIÁRIO?
Após 7 dias da última consulta de tratamento supragengival, desde que o índice de sangramento gengival (ISG) não
ultrapasse 20%.
OBJETIVOS DO EXAME INTERMEDIÁRIO
 Avaliar a resposta ao tratamento supragengival, baseado nos exames de IPV e ISG

 Avaliar a necessidade de tratamento subgengival com a gengiva marginal saudável, para ver onde permanece
sangramento subgengival
O QUE VOCÊ OBSERVARÁ NO EXAME INTERMEDIÁRIO PARA CADA UM DOS PARÂMETROS AVALIADOS?
 Redução ou ausência de IPV, ISG e FRP

 Redução de SS, especialmente em bolsas rasas
 Redução da profundidade de sondagem
Se houver redução no SS, haverá redução do número de dentes com necessidade de tratamento subgengival e,
provavelmente, redução de consultas de tratamento subgengival.
PS
 Parâmetro inflamatório
SS
 Determina a presença de inflamação e a necessidade de tratamento subgengival


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PI
 Demonstra estabilidade ou destruição do suporte periodontal

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FURCA
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 Aumenta a dificuldade de tratamento

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PS – quanto maior, maior a

dificuldade de tratamento
NI ou PI – demonstra a severidade
da doença e a estabilidade ou perda
de suporte periodontal ao longo do
tempo
Furca – aumenta a dificuldade de tratamento
SS é que determina necessidade de tratamento subgengival
 Grande profundidade de sondagem

 Acesso ao dente
 Envolvimento de furca
 Número de raízes e anatomia radicular
 Mobilidade (necessidade de contenção prévia)
 Lesão endoperiodontal
 Destreza profissional e tempo disponível para a consulta
 Anestesia deve ser considerada para separação de dentes, especialmente na arcada inferior
Como no tratamento supragengival, divide-se a boca e identifica-se por onde começar através das prioridades
AO FINAL DO TRATAMENTO SUBGENGIVAL
Após 30 dias: reavaliação supragengival e monitoramento da higiene oral
Após 60 dias: reavaliação supragengival e monitoramento da higiene oral + reavaliação subgengival (a cicatrização
subgengival já pode ter ocorrido)
Após 90 dias: reavaliação supragengival e subgengival (avaliação final da higiene oral e da cicatrização periodontal
subgengival)
Após 120 dias: reavaliação supragengival e subgengival (avaliação final da higiene oral e da cicatrização periodontal
subgengival para pacientes fumantes e diabéticos)

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• Manter a gengiva clinicamente saudável (ISG negativo)

• Ausência de inflamação subgengival (SS negativo)
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• Evidência radiográfica de lâmina dura

• Ausência de progressão da PI
• Oclusão confortável
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• Estética aceitável para o paciente

• Alertar para ocorrência de recessão gengival e hipersensibilidade dentinária
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É preciso controlar a causa da doença, iniciando pelo controle do biofilme supragengival.
Se não controlar, alguns pacientes evoluem para os tecidos de suporte (subgengival), causando a periodontite.
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O biofilme subgengival é dependente do biofilme supragengival

Tratamento da gengivite
1) Mais de 10% de sítios com SS em bolsas de até 3 mm de um periodonto íntegro ou reduzido sem periodontite
2) Mais de 10% de sítios com SS em bolsas de até 3 mm de um periodonto reduzido com periodontite estável
Tratamento da periodontite
1) Acima de 10% SS e perda de inserção em dois ou mais sítios interproximais não adjacentes
2) Acima de 10% SS em sítios com perda de inserção maior ou igual 3mm em sítios vestibulares ou
linguais/palatinos em pelo menos 2 dentes
Não associada à recessão traumática, cárie, distal de segundo molar, lesão endoperiodontal ou fratura
radicular
Quais as consequencias de não tratar a inflamação gengival?
Pode evoluir para periodontite.
• Tem como saber quem são os pacientes suscetíveis a periodontite? Não.

• Sabe-se quais são todos os fatores de risco para desenvolvimento da periodontite? Sim, fumantes e diabéticos.
Pacientes que não evoluem para a periodontite podem ter halitose, sangramento, vermelhidão e edema, trazendo
desconforto, interferência na estética e no convívio social.
• Não esquecer os fatores sistêmicos (modificadores) que influenciam a resposta inflamatória da gengiva.
Objetivos do tratamento da inflamação da gengiva marginal
 Ausência de sangramento da gengiva marginal

 Redução de sangramento subgengival nas bolsas até 3 mm
 Evitar a formação de biofilme subgengival
ATUAÇÃO PROFISSIONAL NO CONTROLE SUPRAGENGIVAL
• Orientar o paciente quanto a etiologia da doença e para os autocuidados na higiene bucal – avaliando,
constantemente, a manutenção deste hábito
• Criar condições para um efetivo controle de placa pelo paciente (remoção dos fatores retentivos de placa)
• Remover o biofilme supragengival a cada consulta, interferindo na formação e “amadurecimento” do mesmo

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• Controle dos fatores modificadores da gengivite: hormônios, medicações, diabetes e carência de vitamina C
• Higiene oral adequada realizada diariamente
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Precisa ter um binômio paciente e profissional

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SEQUÊNCIA DA PRIMEIRA CONSULTA DE TRATAMENTO SUPRAGENGIVAL

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Orientação e informação
1) Apresentar a etiologia da gengivite e periodontite e as consequências da evolução para o paciente

2) Orientar sobre os fatores modificadores
3) Mostrar em boca a presença de biofilme, cálculo, sangramento, áreas com maior e menor PS e PI
4) Demonstrar o papel do profissional e do paciente
5) Apresentar o número de consultas necessárias e a ordem do tratamento a ser executado
Remoção dos fatores retentivos de placa (RFRP)
Cálculo: RAP (raspagem, alisamento e polimento)
Cavidades, fraturas e degrau negativo em restaurações: restaurações provisórias ou definitivas
Excessos de restaurações ou próteses: acabamento e polimento
Raízes residuais: restauração provisória ou exodontia
SEQUÊNCIA DA RAP PARA ÁREAS COM CÁLCULO
• Deplacagem com escova e instrumento interproximal sem pasta

• Avaliação clínica com trio + sonda milimetrada + sonda Nabers
• Isolamento relativo com algodão, gaze e sugador
• Raspagem e alisamento com curetas Gracey, mini five, McCall
Movimento de raspagem: grande amplitude e baixa frequência
Movimento de alisamento: pequena amplitude e grande frequência
• Polimento com baixa rotação, escova de Robinson macia com pasta profilática e tira de lixa ou fio/fita dental
• Instrução de higiene oral com escova multicerdas e instrumento interproximal
SEQUÊNCIA DE DEPLACAGENS PROFISSIONAIS
Em áreas com ISG + sem cálculo, utiliza-se curetas Gracey para desorganizar o biofilme intrassucular
Em toda boca, deve-se remover o biofilme presente para diminuir a patogenicidade, retardando seu crescimento, com
escova multicerdas e instrumento interproximal

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SEQUÊNCIA DA INSTRUÇÃO DE HIGIENE BUCAL

1) Com espelho de mão e paciente sentado, ele demonstra como executa.

2) Realizar as modificações necessárias através do que o paciente já executa.
Instrução de higiene é apenas nas áreas abordadas na consulta de tratamento

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A primeira fase é o controle do biofilme supragengival e, posteriormente, o controle do biofilme subgengival.
Somente após realizado o controle do biofilme supragengival é possível identificar onde o SS representa infecção
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subgengival.
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Não é possível diferenciar se é sangramento subgengival ou de uma ulceração intrassulcular

Para passar ao tratamento subgengival, ao final do tratamento supragengival, realiza-se o exame intermediário.
1) Sem sangramento no exame intermediário = alta periodontal

2) Com sangramento no exame intermediário = 2ª fase → tratamento subgengival
Exame intermediário
Realizado 7 dias após o término do controle do biofilme supragengival.
OBJETIVO
 Avaliar mudança de comportamento no controle do biofilme supragengival – ISG

 Avaliar permanência de sangramento subgengival – SS
O QUE SERÁ OBSERVADO NO EXAME INTERMEDIÁRIO?
 IPV, ISG e FRP

 PS
 SS
 PI e furcas
Insucesso no controle do biofilme supragengival = mais de 20% de ISG → retratamento supragengival
Sucesso no controle do biofilme supragengival = menos de 10% de ISG
Sangramento de até 20% de ISG é aceitável para dar sequência ao tratamento subgengival, no entanto ir retratando
Retratamento supragengival
1) Se o paciente apresentava melhora no ISG ao longo do tratamento supragengival
• Sabe executar a higiene oral
• Deplacagem intrassulcular com curetas onde ISG positivo
• Motivação para higiene oral
2) Se o paciente sempre apresentou dificuldade de controle do biofilme supragengival

• Motivação para higiene oral
• Retratamento supragengival em mais sessões, priorizando treinando de higiene oral
• Reavaliar o controle químico
• Avançar no tratamento apenas onde ele consegue realizar a higiene oral

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 Locais com sangramento subgengival, sem ISG, após realizado o controle do biofilme supragengival
 O paciente deve ser anestesiado para realizar a RASUB
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 Não raspar dentes que serão extraídos posteriormente

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Opções
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• RASUB por segmentos (tratamento padrão)

• Raspagem radicular com acesso cirúrgico
• Terapia fotodinâmica
• RASUB em sessão única de toda boca
• Uso coadjuvante de antibióticos
Uma única sessão de raspagem radicular, sem alteração dos hábitos de higiene, é insuficiente
Instrumental para RASUB
Para exame e anestesia
 Sonda periodontal e exploradora

 Odontoscópio
 Pinça clínica
 Seringa carpule
Para RASUB
 Limas hirschfield
 Limas Dunlop
 Gracey mini-five (menos danos aos tecidos, priorizar o uso)
 Curetas padua lima
 Curetas columbia
SEQUÊNCIA DA RASUB
1) Anestesia do dente e da gengiva

2) Isolamento relativo
3) Mapeamento da bolsa
Sonda periodontal é inserida até a crista óssea em toda a circunferência para verificar:
• Anatomia dentária radicular: furcas, concavidades

• Anatomia da bolsa: estreita ou ampla e delineamento da crista óssea
• Quantidade de cálculo subgengival: calcular RASUB e comparação pós-raspagem
4) Raspagem com limas e curetas mini-five (depende da anatomia da bolsa) e avaliação

• Grande amplitude e baixa frequência
5) Alisamento com curetas mini-five e limas (se necessário pela anatomia)

• Baixa amplitude e alta frequência

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6) Avaliação da lisura com sonda periodontal

• Maior certeza da remoção do cálculo e, por consequência, do biofilme depositado sobre ele
• Forma de avaliar a necessidade de retratamento na ausência de cicatrização

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Processos agudos do periodonto

URGÊNCIAS EM PERIODONTIA
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A doença periodontal é de natureza infecto-inflamatória de curso predominantemente crônico, mas existem situações
clínicas com características de inflamação aguda e que provocam dor e o desconforto, interferindo na vida social e
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profissional do paciente.
As lesões agudas do periodonto estão entre as poucas situações clínicas na periodontia em que o paciente irá procurar
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atendimento de urgência, e isso ocorre por causa do quadro doloroso associado.

O pronto diagnóstico e tratamento são importantes em situações como essa, pois em algumas condições de processos
agudos do periodonto poderá ocorrer uma rápida destruição dos tecidos periodontais.
Condições agudas mais frequentes

1) Periodontite necrosante
a. Gengivite necrosante
b. Periodontite necrosante
c. Estomatite necrosante
2) Abscessos do periodonto em pacientes com e sem periodontite

a. Abscesso gengival
b. Abscesso periodontal
c. Gengivo estomatite herpética primária
d. Abscesso pericoronal
NECROSE: morte de célula ou de tecido orgânico
DOENÇAS PERIODONTAIS NECROSANTES
Têm origem infecciosa, entretanto o papel da presença de fatores predisponentes e uma resposta imune deficiente são
cruciais para o desenvolvimento dessas doenças.
 Não são muito frequentes, mas representam o tipo de condição mais severa associada ao biofilme dental e
levam à rápida destruição tecidual
 Pacientes com quadro de doenças periodontais necrosantes estão suscetíveis à recorrência da doença.

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Gengivite necrosante
Definição: condição inflamatória destrutiva do tecido gengival,

caracterizada por uma infecção bacteriana nas gengivais interdentais (em
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forma de cratera).
 Ulceração
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 Necrose
 Destruição das papilas interdentais que pode se estender para a gengiva marginal
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Diagnóstico: dor e ulceração das papilas
Características clínicas
 Ulceração e necrose das papilas interdentais e/ou na gengiva marginal

 Placa branco amarelada sobre a úlcera
 Eritema linear
 Sangramento (espontâneo ou provocado)
 Febre, linfadenopatia e halitose
Sintomatologia
 Dor intensa
 Prostração
Características essenciais
 Dor ou desconforto de rápido estabelecimento

 Úlceras gengivais em forma de cratera, na papila interdental podendo envolver a margem gengival
 Úlceras gengivais que sangram espontaneamente ou ao toque
Características não-essenciais
 Pseudomembrana, cobrindo a lesão

 Odor fétido
 Febre e mal-estar
 Linfadenopatia
Fatores predisponentes
 Estresse emocional
 Desnutrição
 Tabaco e álcool

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 Gengivite pré-existente
 Trauma
 Imunossupressão e imunodeficiência
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Protocolo de tratamento
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1) Entrevista: queixa e duração dos sintomas (diagnóstico)

2) Anestesia, remoção de fatores retentivos de placa e deplacagem
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3) Controle químico (digluconato de clorexidina 0,12% de 12/12h – 07 dias)

4) Medicação para dor (paracetamol, 500/750 mg de 4/4h)
5) Em caso de envolvimento sistêmico: antibioticoterapia (1ª escolha = metronidazol 250 mg de 8/8h – 07 dias)
Periodontite necrosante
Definição: uma infecção caracterizada pela necrose das gengivas, ligamento periodontal e osso alveolar.
Diagnóstico: crateras interproximais profundas com descobrimento do osso alveolar interdental – sequestro ósseo
 Ulceração e necrose de tecidos gengivais, ligamento periodontal e osso alveolar

 Eritema linear
 Pode apresentar sequestro ósseo
 A PUN (periodontite ulcerativa necrosante) é de evolução rápida e agressiva, não forma bolsa periodontal
 Febre e linfadenopatia
 Halitose
Sintomatologia
 Dor intensa
 Prostração
Fatores predisponentes
 História prévia de GUN (gengivite ulcerativa necrosante) recorrente

 Infecção por HIV
 Imunossupressão
Protocolo de tratamento
1) Entrevista: queixa e duração dos sintomas (diagnóstico)

2) Anestesia regional
3) Raspagem supragengival e subgengival local (remover porção óssea solta) – raspagem sumária

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4) Controle químico (digluconato de clorexidina 0,12% de 12/12h – 07 dias)

5) Medicação para dor (paracetamol, 500/750 mg de 4/4h)
6) Em caso de envolvimento sistêmico: antibioticoterapia (1ª escolha = metronidazol 250 mg de 8/8h – 07 dias)
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GENGIVITE X PERIODONTITE
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Diagnóstico diferencial entre gengivite e periodontite necrosantes:
 Na periodontite necrosante ocorre perda de inserção, perda óssea alveolar, sequestro ósseo.
 OBS: Não é frequente ocorrer formação de bolsa em nenhuma das duas manifestações.
Para ambas as doenças, após o atendimento da urgência, o paciente precisará de atendimento e

acompanhamento sistemático até a remissão total dos sintomas agudos.
ABSCESSOS DO PERIODONTO
Um abscesso é uma coleção de pus que pode se formar em qualquer órgão do corpo, interna ou externamente,
acumulando bactérias e leucócitos vivos ou mortos, tecido necrosado e outras substâncias estranhas.
Sinais e sintomas de um abscesso oral: dor, calor, edema, hiperemia (vermelhidão)
ABSCESSOS ODONTOGÊNICOS
Diversos fatores etiológicos poderiam resultar na ocorrência de abscessos que podem repercutir nos tecidos
periodontais
1) Necrose pulpar: abscesso endodôntico, abscesso periapical, abscesso dentoalveolar

2) Infecções periodontais: abscesso gengival, abscesso periodontal
3) Periocoronarite: abscesso periocoronal
4) Trauma cirúrgico
5) Impactação de corpos estranhos
Abscesso periodontal
Os abscessos periodontais representam um tipo de emergência bastante comum na odontologia e requerem um rápido
manejo, pois podem resultar em rápida destruição periodontal e prejudicar, dessa maneira, o prognóstico do dente
envolvido.
Além disso, em algumas circunstâncias, pode provocar envolvimento sistêmico.
Definição: acúmulo de pus localizado na parede gengival do sulco/bolsa periodontal, resultando em destruição tecidual
significante

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 Apresenta elevação ovoide da gengiva na parede lateral da raiz e sangramento à sondagem

 Podem ainda ser observados: dor, supuração à sondagem, bolsa periodontal profunda e mobilidade dental
aumentada.
 Para ajudar no diagnóstico é importante saber se o paciente possui ou não periodontite, por isso, no momento
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do exame clínico, iremos avaliar também outros dentes da cavidade oral do paciente, além do local que apresenta
o processo agudo, caso não conheçamos o histórico de saúde dele.
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Classificação baseada nos fatores etiológicos envolvidos

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1) Abscesso periodontal em paciente sem periodontite: pode ou não ter bolsa periodontal pré-existente
2) Abscesso periodontal em paciente com periodontite: tem uma bolsa periodontal pré-existente
ABSCESSO DO PERIODONTO EM PACIENTE SEM PERIODONTITE
Abscesso relacionado com
 Impactação (fio dental, elástico ortodôntico, palito dental, lençol de borracha ou milho de pipoca)
 Hábitos deletérios (onicofagia)
 Fatores ortodônticos
 Crescimento gengival
 Alterações da superfície radicular
 Alterações anatômicas severas (dente invaginado e odontodisplasia)
 Alterações anatômicas menores (pérolas de esmalte, dilaceração cementária)
 Condições iatrogênicas (perfurações), dano radicular severo (fissura ou fratura, síndrome do dente rachado) ou
reabsorção radicular externa
Abscesso relacionado com impactação
Lesão com aumento de volume gengival, localizada, com superfície “brilhante” e dolorosa na margem gengival ou papila
interproximal
Resposta inflamatória aguda a corpos estranhos forçados para o interior da gengiva
 Casca de pipoca / crustáceos

 Fragmento de palito dental / fio dental
 Cimentos odontológicos
Diagnóstico
 Dor

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 Edema
 Início repentino
 Saúde gengival prévia

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Tratamento
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1) Eliminar, através de raspagem, sob anestesia local, o agente agressor

2) Antibiótico – se comprometimento sistêmico
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Outros tipos de abscessos em pacientes sem periodontite e que tem a sua origem associadas a outras patologias:
 Fratura radicular
Diagnóstico diferencial com abscesso
 Reabsorção radicular externa
periodontal em pacientes com periodontite
 Lesão de origem endodôntica
• Exame de profundidade de sondagem

• Exame radiográfico
• Teste de sensibilidade pulpar
• Presença ou ausência de cárie
• Observar se existem pinos ou restaurações
extensas
• Presença e características da dor
• Altura da fístula, quando presente
• Dor à digitação apical
• Dor à percussão
ABSCESSO DO PERIODONTO EM PACIENTE COM PERIODONTITE
Associado a pacientes com doença periodontal.
Lesão aguda que resulta na rápida destruição das estruturas de suporte do dente.
Percebe-se acúmulo de pus, localizado na parede gengival da bolsa.
Ocorre em pacientes com periodontite não tratados, não responsivos à terapia para periodontite ou em terapia
periodontal de suporte.
Após a raspagem, cirurgia ou medicação (antimicrobianos sistêmicos ou outras drogas, como a nifedipina)
Diagnóstico
 Início abrupto (elevação ovóide na gengiva ao longo da superfície radicular)

 Dor - de leve desconforto a severa
 Vermelhidão
 Edema
 Mobilidade
 Dor à palpação

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 Sensação dente “crescido”

 Halitose pode estar presente
 Febre
 Prostração
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 Linfo adenopatia
 Supuração (espontânea ou provocada / ou após pressão)
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 Formação de bolsa profunda

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Ao exame radiográfico
 Perda óssea consistente de acordo com a presença e a severidade de doença do indivíduo

 Algum grau de perda óssea adicional, que varia de um alargamento do espaço periodontal até uma perda óssea
consistente
Tratamento
Em dois estágios:
1) Manejo da fase aguda – atendimento de urgência

2) Tratamento apropriado para lesão original e/ou residual, uma vez que a fase aguda foi bem controlada
 Drenagem com sonda periodontal pela bolsa periodontal (ponto de flutuação – incisão)
 Não raspar
Durante um abscesso periodontal, existe uma rápida destruição do osso alveolar, mas não necessariamente
envolve a destruição das fibras colágenas do ligamento periodontal. Desta forma existe um alto potencial de
cicatrização e regeneração, se a raspagem não for realizada na área durante a fase aguda.
 Controle químico de placa (digluconato de clorexidina 0,12% de 12/12h- 07 dias)

 Analgesia, se dor moderada ou severa
 Antibiótico se comprometimento sistêmico (amoxicilina 500 mg de 8h/8h 07 dias)
 Após alguns dias, realiza-se o tratamento periodontal
No abscesso periodontal, quando prescrever antibioticoterapia?
1) Conjuntamente com drenagem quando há envolvimento sistêmico

2) Como única terapia (quando não se consegue drenar)

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3) Pacientes comprometidos sistemicamente

DOENÇAS GENGIVAIS DE ORIGEM VIRAL

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Algumas infecções virais são conhecidas por causar gengivite.

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A mais importante é o vírus herpes: herpes simples tipo 1 e 2 e o vírus varicella-zoster.

Estes vírus entram no corpo humano em crianças e podem ter manifestações locais, na
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mucosa oral, seguidos de períodos de latência e alguns períodos de reativação.

Gengivo estomatite Herpética Primária

Definição: infecção produzida pelo vírus da Herpes Simplex HSV
 HSV 1 associado a lesões orais

 HSV 2 coletado nas regiões genitais
Após inoculação primária, na pele ou mucosa o HSV tem replicação local.
Etiologia: vírus Herpes Simplex HSV1 (Primoinfecção)
A infecção produzida pelo vírus da HSV 1 apresenta-se sob duas formas diferentes:
1) Primária → gengivo estomatite herpética primária ou primo infecção

2) Gengivo estomatite herpética recorrente ou redicivante
 Antes dos 5 anos

 Assintomática
 Incubação de 3 a 9 dias
 Dor, irritabilidade, febre, prostração, perda do apetite, aumento da salivação
 Vesículas que se rompem formando úlceras, que possuem um halo avermelhado com um fundo branco-
amarelado (podem não aparecer)
 Localizadas na gengiva, lábios e mucosa oral
Fatores predisponentes e características da GEHP
Estímulos locais A sua ocorrência é maior em crianças
 Sol (excesso) Incubação: de 3-9 dias

 Lesões da pele ou mucosa
Duração: de 7 a 14 dias
 Febre alta
 Gripe
 Estresse

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Tratamento da GEHP
1) Tratamento dos sintomas: controle da febre e da dor (paracetamol gotas/kg - crianças, anestésico tópico para
auxiliar na alimentação), controle químico, hidratação e laserterapia
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Abscesso pericoronal
Definição: lesão aguda, localizada, no tecido gengival que circunda a coroa de um dente parcialmente irrompido.
Mais comum nos terceiros molares inferiores.
Diagnóstico (história médica e dental)
 Dor espontânea
 Edema
 Sangramento dos tecidos ao redor do dente (pode ocorrer exsudato purulento)
 Trismo
 Febre
 Mal-estar e linfo adenopatia
 Halitose pode estar presente
Ao exame radiográfico, apresenta-se o dente parcialmente irrompido ou impactado.
Tratamento
1) Drenagem
2) Irrigação com solução fisiológica
3) Controle de placa localizado (agente químico local)
4) Ulectomia (pós drenagem – fase aguda)
5) Antibiótico se comprometimento sistêmico

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informações ao paciente sobre as Urgências em periodontia

1) O potencial de complicações sistêmicas

2) Expectativas de resultados e a sua responsabilidade no tratamento
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3) Das consequências do não tratamento e da recorrência dessas manifestações

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Após o tratamento da manifestação aguda deve-se proceder o planejamento e execução do tratamento convencional
das doenças periodontais.
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Epidemiologia periodontal – descritiva

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“É a área do conhecimento que se preocupa com os padrões de distribuição de saúde e de doenças nas populações
humanas e, com os fatores que podem influenciar no processo saúde-doença.” – Rosing e Oppermann (2001)
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“A epidemiologia é a área do conhecimento que tem por objetivo estudar a distribuição e os determinantes dos estados
de saúde ou eventos de populações específicas, e a aplicação desse conhecimento no controle dos problemas de saúde”.
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– Last (2001)
Consequências da mudança na epidemiologia

Levantamentos epidemiológicos Realidade da população Programas de saúde
Fatores associados às doenças Informação importante para Práticas clínicas

os profissionais de saúde individualizadas
“A epidemiologia deve ser a base tanto para as práticas de saúde coletiva, quanto para o atendimento individualizado
dos pacientes, já que toda a conduta de planejamento, prevenção, diagnóstico e tratamento deve estar baseada no
conhecimento gerado por estudos epidemiológicos.”
Tipos de estudos epidemiológicos

DESCRITIVO OBSERVACIONAL: observa e descreve como uma doença se distribui numa população. Serve para nortear
ações preventivas ou terapêuticas.
ANALÍTICO OBSERVACIONAL: tenta identificar ou testar hipóteses. Busca levantar fatores/indicadores de risco, usando
análise estatística rebuscada.
ANALÍTICO CLÍNICO/ EXPERIMENTAL: visa testar uma intervenção ou comparar diferentes terapias.
Pesquisa epidemiológica analítica e clínica experimental possibilita
FATOR DE RISCO: é uma circunstância que quando presente aumenta a probabilidade de ocorrência da doença
 Quando ausente ou removido, reduz esta probabilidade

 Pode ser modificável ou não
INDICADOR DE RISCO: é um potencial de risco que ainda não foi confirmado por estudos longitudinais
 Não tem comprovação científica suficiente
Classificação atual das doenças periodontais

a) Gengivite associada somente ao biofilme
a. Gengivite em periodonto íntegro: sítios com profundidade de sondagem menor ou igual a 3 mm; 10% ou
mais de sítios com sangramento à sondagem; ausência de perda de inserção e de perda óssea
radiográfica

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b. Gengivite em periodonto reduzido: sítios com profundidade de sondagem de até 3 mm; 10% ou mais
com sangramento a sondagem, perda de inserção e possível perda óssea radiográfica
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c. Gengivite em periodonto reduzido tratado periodontalmente: paciente com história de tratamento de

periodontite; perda de inserção, sítios com bolsa periodontal de até 3 mm; 10% ou mais sítios com
sangramento à sondagem e perda ósseas
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b) Periodontite
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Sinais clínicos:
▪ Perda de inserção em 2 ou mais sítios interproximais não adjacentes

▪ Perda de inserção de 3 mm ou mais na vestibular ou lingual/palatina em pelo menos 2 dentes
É classificada de acordo com seu estágio e grau
Futuro para pesquisa epidemiológica periodontal - exames utilizados

1) Gengivite e história da periodontite: PS, SS e PI
2) Gengivite: índices de inflamação da gengiva (PS e SS)
3) História de periodontite: perda de inserção clínica
Até 2021 os dados das pesquisas epidemiológicas periodontais são baseados em IPV, IP, ISG, IG, PS e PI
Por que PI é um critério prioritário frente a PS?
Quem representa verdadeiramente a história de destruição periodontal é a PI
Futuramente, periodontite será dada pela associação de dados de PI + SS
Problemas na epidemiologia periodontal

Protocolo de exame (PS, PI e SS em 6 sítios em todos os dentes)
 Trabalhoso
 Demorado
 Desconfortável para os pacientes
 Necessita de equipamento adequado
Há chance de erro de sondagem?
Pode haver confusão quando SS positivo em áreas com ISG positivo?
Qual o critério para definir presença de doença periodontal em estudos epidemiológicos de prevalência de periodontite
- um dente com PI e SS pode ser considerado periodontite?
 Classificação atual das doenças periodontais deve melhorar padronização de critérios


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Índices para determinação das doenças periodontais

 Índice PMA (Schour, Massler, 1947)

 Índice Periodontal – IP (Russel, 1956)
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 Índice de Doença Periodontal – PDI (Ramfjord,1959) Inicia avaliação PI

 Índice Gengival - IG (Löe e Silness, 1963 e Löe, 1967)
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 Índice de Sangramento Gengival - ISG (Ainamo e Bay, 1975) Avaliação de sangramento

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 Índice Periodontal Comunitário das Necessidades de Tratamento – CPITN (Ainamo et al., 1982)
 Índice de extensão e severidade – IES (Carlos et al., 1986)
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PI de 6 sítios por dente de todos os dentes

 Índice periodontal comunitário – CPI + PIP
 Análise radiográfica da perda de osso alveolar
Preconizado pela OMS
Índice periodontal comunitário de necessidades de tratamento – CPITN
1) Índice periodontal comunitário – CPI
Código 0 – tecidos periodontais sadios
código 1 – sangramento a sondagem com bolsas menores que 3 mm
código 2 – área codificada totalmente visível (3 mm) + presença de cálculo
código 3 – área codificada parcialmente visível (4 ou 5 mm)
código 4 – área colorida desaparece na bolsa periodontal (6 mm ou +)
2) Índice de perda de inserção periodontal – PIP
Calculado a partir de uma suposição da perda de inserção conforme a profundidade de sondagem e

exposição da JCE – estimativa de PI
 PS não avalia índice que mostra a destruição periodontal

 10 dentes: índice, anotado um por sextante - subestima prevalência
 No mínimo dois dentes ou mais para examinar o sextante, sem furca ou mobilidade – subestima a prevalência
por sextantes excluídos
 Tratamento equivocado – definido pela profundidade de bolsa e não pelo diagnóstico correto
 PI realizado nas faixas etárias de 35-44 e 65-74 e este exame apresenta uma estimativa de PI
Análises radiográficas
 Jovens: doença incipiente

 História passada: não mostra atividade da doença
 Boa correlação com PI
 Custo elevado
 Bioética: exposição desnecessária a radiação
Gengivite
Autor N Idade Índice Prevalência Extensão
Pinto, 1986 10398 CPITN 94,6% -
Schoenardie, 1997 185 8-10 ISG médio - 35,5%
Abbeg, 1997 471 24-44 CPITN 74% 28%
Cunha e Chambrone, 1998 320 7-14 IG 99,3% -

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Cardoso e cols, 2000 437 6-12 IG 100% 28%

Valle, 2003 311 14-25 ISG 99,9% 71,1%
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 Gengivite é um achado comum

 Índices que avaliam sangramento são os mais adequados (marginal X subgengival associado à PS?)
 Prevalência X severidade/extensão
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 Normal (alta prevalência) x anormal (doença com consequências)

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A gengivite é um processo inflamatório que embora não possa evoluir necessariamente para periodontite, é grande esta
possibilidade. Além disso, representa um problema que pode ter influência sobre o bem-estar dos indivíduos, uma vez
que causa sangramento, halitose e pode gerar também problemas estéticos
Periodontite
 Sua ocorrência depende da suscetibilidade do hospedeiro
 Prevalência de 81% para periodontite leve a moderada, 8% para periodontite severa e 11% sem periodontite (só
gengivite) – estudo nos plantadores de chá do Sri Lanka (Löe 1986)
PREVALÊNCIA E SEVERIDADE DE PERIODONTITE
 Dificuldade em estabelecer critérios para periodontite em estudos epidemiológicos e ponto de corte para suas
diferentes severidades
 Melhor forma é apresentar os dados de perda de inserção de forma completa para possibilitar comparações
entre os estudos, nas diferentes populações
 Nova classificação das doenças periodontais pode contribuir para um critério único
PADRÃO OURO
 Exame de profundidade de sondagem, sangramento subgengival e perda de inserção

 Exame periodontal em todos os dentes, em seis sítios por dente
Prevalência: quantos indivíduos afetados
Extensão: quantos sítios ou dentes afetados
Gravidade (severidade): grau de comprometimento (em mm)
Avaliação da distribuição de PI
 A proporção de indivíduos com PI aumenta com a idade
 O número de sítios afetados por perda de inserção aumenta com a idade
 Há diminuição na proporção indivíduos afetados com maior PI para todas as idades
 Há diminuição na proporção dos sítios com maior PI para todas as idades
 Em uma avaliação geral, há maior proporção de sítios com menor PI e menor proporção de sítios com maior PI

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Epidemiologia analítica
Fatores de risco e fatores modificadores das doenças periodontais

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EPI= sobre
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É a ciência que estuda as condições de saúde e doença nas populações e

DEMOS= povo busca estimar os fatores determinantes dessas condições para estabelecer
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estratégias preventivas e terapêuticas.

LOGOS= estudo
No âmbito da periodontia, podemos afirmar que o entendimento que temos atualmente sobre a distribuição das doenças
periodontais e os fatores de risco depende inteiramente do desenvolvimento de estudos epidemiológicos populacionais
e clínicos de intervenção.
Epidemiologia descritiva: avalia a distribuição e a frequência das enfermidades
Epidemiologia analítica: estuda os fatores (causais) que explicam tal distribuição
Gengivite: fator etiológico e fatores modificadores

 Quando uma ou várias unidades gengivais ao redor dos dentes sangram à sondagem.
ESTUDO DE GENGIVITE EXPERIMENTAL EM HUMANOS
Produzir gengivite em pacientes com gengivas saudáveis, através da interrupção dos hábitos de HB e, verificar as
alterações microbiológicas e clínicas decorrentes.
 Gengivite ocorre após ausência de controle de placa.

 O tempo de desenvolvimento da gengivite variou de 10 a 21 dias.
 A placa bacteriana é essencial para o desenvolvimento da gengivite.
 Ocorreu uma mudança na composição da placa.
 Com a remoção da placa, após alguns dias, os indivíduos apresentaram a resolução da inflamação gengival.
FATOR ETIOLÓGICO DA GENGIVITE: BIOFILME SUPRAGENGIVAL
Fatores modificadores
1) Hormônios
2) Medicamentos
3) Diabetes
4) Leucemia
5) Vitamina C
6) Fumo
FATORES HORMONAIS
 Podem resultar em alterações significativas no periodonto, particularmente, na presença de inflamação gengival

pré-existente induzida por placa.
 Puberdade, menstruação, gravidez e menopausa.

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 Produção de estrogênio e progesterona: modulam as respostas vasculares e a renovação do tecido conjuntivo

do periodonto, associados à interação com mediadores inflamatórios.
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Puberdade
 Aumento de inflamação gengival em crianças de idade próxima à puberdade.

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 Risco de sangramento em regiões interdentais relacionados com o desenvolvimento de características sexuais

secundárias na puberdade.
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Período Menstrual
 Mulheres com gengivite tiveram aumento da inflamação e do exsudato gengival durante a menstruação quando
comparados a controles saudáveis.
 Achados semelhantes encontrados durante o ciclo menstrual na população com gengivite preexistente em
resposta aos níveis de estrogênio e progesterona.
Gravidez
 Inflamação gengival exacerbada por alterações hormonais (estradiol, estrogênio e progesterona).

 Segundo e terceiro trimestre da gravidez.
 Características podem ser minimizadas com um adequado controle de placa.
 A prevalência varia entre 35 a 100%.
 A severidade da inflamação gengival está relacionada com os níveis de hormônios gestacionais durante a
gravidez.
 Possibilidade de haver granuloma gravídico.
GRANULOMA GRAVÍDICO
Lesão fibrogranulomatosa e pediculada desenvolvida durante a gravidez.
• Papilas de dentes anteriores superiores.

• Não excedendo 2 cm de diâmetro.
Menopausa
 Os níveis hormonais declinam devido a diminuição da função ovariana.

 A reposição do estrogênio mostra prevenir a osteoporose durante a menopausa.
Embora a osteoporose na mulher após a menopausa possa não ser a causa da doença periodontal, ela pode afetar
a severidade de doença preexistente.
Contraceptivos hormonais
 Utilização de hormônios gestacionais sintéticos (estrogênio e progesterona) para reduzir a probabilidade de

ovulação e implantação.
 Semelhança à gravidez
 Pode ocorrer aumento da inflamação gengival acompanhado do aumento de exsudato gengival.
 Contraceptivos atuais tem baixas dosagens hormonais (muitos estudos não observam tal relação).
MEDICAMENTOS

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Tipos de drogas que causam aumento gengival

1. Fenitoína sódica – anticonvulsivante (epilepsia)

2. Ciclosporina A – imunossupressor (evitar a rejeição)
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3. Bloqueadores do canal de cálcio – nefidipina (anti-hipertensiva)

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 Manifestações clínicas similares

 Aumento gengival maior quando drogas combinadas
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 Tecido gengival mais comum é na região anterior

 Pacientes jovens
 Característica histológica semelhante à gengiva normal
Sinais clínicos
▪ Alteração na forma e no tamanho da região papilar

▪ Papila aumentada
▪ Gengiva marginal e inserida podem estar envolvidas
Tratamento combinado
▪ Rigoroso regime de higiene oral

▪ Debridamento
▪ Excisão cirúrgica
▪ Substituição do medicamento
▪ Recorrência se controle de placa inadequado
DOENÇAS ASSOCIADAS A CONDIÇÕES SISTÊMICAS:
DIABETES
 Tipo I poderia estar associado à resposta exagerada em crianças

 Pacientes com bom controle de placa a inflamação é menor.
 Menor evidência em adultos.
LEUCEMIA
A doença pode exacerbar as alterações gengivais, entretanto a placa pode não ser
necessária para o desenvolvimento.
 Sangramentos persistentes e inexplicáveis

 Ulceração oral
 Resposta inflamatória exagerada
 Periodontite agressiva
DOENÇAS ASSOCIADAS À MÁ NUTRIÇÃO
VITAMINA C
 Pacientes com deficiência de vitamina C resulta no escorbuto, doença associada à cicatrização retardada de
feridas.
 A deficiência não causa ou aumenta a incidência de inflamação gengival, mas aumenta sua gravidade.
 Agrava a resposta gengival à placa e piora o edema e o sangramento.

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FUMO
 Menos sangramento gengival

 Elevada prevalência de GUN
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Aparência clínica do tecido gengival

▪ Baixos níveis de inflamação marginal
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▪ Aparência mais fibrótica

▪ Pouco edema
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Periodontite: fatores de risco e indicadores de risco

Estudos realizados entre 1970 e 1980
 A gengivite não, necessariamente, progrediria para uma periodontite

 Nem todas as pessoas iriam ter periodontite
 A progressão da periodontite não era linear
 A perda dentaria não seria o desfecho final da periodontite na maior parte dos casos
FATORES DE RISCO
Fatores ambientais, comportamentais ou biológicos confirmados por sequência temporal que, quando presentes,
aumentam a probabilidade de ocorrência da doença e, se ausentes ou removidos, diminuem essa probabilidade.
 Confirmado por estudos longitudinais

 Exposição precede o desfecho
 Fumo, diabetes e microrganismo
INDICADORES DE RISCO OU PROVÁVEIS FATORES DE RISCO
 Estudos transversais
FUMO
 Indivíduos fumantes tem maior prevalência, extensão e severidade de doença

 Podem ter até 8X mais chance de periodontite generalizada
 Alterações provocadas pelo tabagismo = a exposição total do indivíduo
Mecanismos pelos quais o fumo afeta a saúde periodontal:
▪ Alterações na microbiota
▪ Na microcirculação periférica (vascularização)
▪ Na resposta imune imediata (processo de sinalização celular, resposta humoral e celular)
▪ Homeostase dos tecidos
 A condição periodontal inferior dos fumantes não pode ser atribuída à maior precariedade do controle de placa
ou à gengivite presente.
 As respostas ao tratamento são modificadas pelo consumo de cigarro: os fumantes apresentam piores
respostas ao tratamento quando comparados a indivíduos não-fumantes ou ex-fumantes. Essa afirmação é
verdadeira para as diferentes modalidades de terapia periodontal (não-cirúrgica, cirúrgica, terapia regenerativa)

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Cessação do fumo
▪ A cessação do hábito de fumar é benéfica para os tecidos periodontais.

▪ Pacientes fumantes tem uma progressão de doença mais rápida do que não fumantes. Quando
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o indivíduo para de fumar, essa velocidade de perda é retardada.

▪ A estabilidade do periodonto de pacientes tratados em não-fumantes e ex-fumantes é
semelhante.
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▪ Faz parte do tratamento do cirurgião-dentista orientar seus pacientes fumantes sobre a

influência do hábito de fumar e sobre os benefícios em abandonar esse hábito.
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DIABETES
 Doença metabólica genética crônica caracterizada por distúrbios no metabolismo dos carboidratos, lipídios e
proteínas.
 Defeitos na secreção e/ou ação da insulina levam à hiperglicemia.
Tipo 1: problemas na excreção/produção de insulina.
Tipo 2: resistência à insulina.
 Maior extensão e severidade de periodontite em diabéticos não controlados do que em diabéticos controlados
ou não-diabéticos;
Diagnóstico de diabetes
Exame glicêmico alterado
▪ Exame de glicose em jejum: ≥ 126mg/dL acompanhado por poliúria, polidipsia e perda de peso inexplicável.
▪ Teste de tolerância à glicose oral de 2h ≥ 200mg/dL
▪ Glicose em jejum (min 8h) ≥ 126mg/dL
▪ Hemoglobina glicada A1C ≥ 6,5%
Impacto do controlo glicêmico
BACTÉRIAS
 Biofilme é o fator etiológico

 Existiram microrganismos que, quando presentes, estariam associados a uma maior destruição periodontal e
uma destruição de maior severidade (maiores medidas de PS e de PI).

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OBS: como se conhece apenas cerca de 50% dos microrganismos existentes na cavidade bucal, essas espécies
específicas não podem ser consideradas como únicas causadoras da periodontite, pode haver outros microrganismos
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envolvidos que ainda não são conhecidos.

FATORES DE RISCO EMERGENTES
Obesidade
• Índice de massa corporal (IMC) > 30kgQm²

• Circunferência abdominal acima de 80 cm para mulheres e 90 cm para homens
• Problema de saúde pública (acometendo várias populações)
Síndrome metabólica
Presença concomitante de pelo menos 3 dos seguintes fatores: Estes fatores, quando associados,
 Hipertensão; promovem um estado hiper inflamatório
 Hipertrigliceridemia; no paciente diferente do que na presença
de cada fator promoveria isoladamente.
 Colesterol HDL baixo;
Por isso, a caracterização como síndrome.
 Circunferência abdominal aumentada
 Hiperglicemia/diabetes.
1. A associação encontrada com a periodontite poderia ser pelas doenças apresentarem fatores de risco comuns
2. Por resultar em ambiente hiper inflamatório
▪ Estado pró-trombótico causado pela síndrome

▪ Aumenta nível de proteína C-reativa e fibrinogênio
INDICADORES DE RISCO
Sociodemográficos
Podem apresentar risco para a PI
 Idade: a idade não aumentaria a suscetibilidade da pessoa às periodontites, mas representaria o acúmulo da
exposição aos verdadeiros fatores de risco.
Estudos epidemiológicos: > prevalência, extensão e severidade


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 Sexo: não existem diferenças na suscetibilidade em relação entre homens e mulheres. Entretanto, encontra-se
uma maior prevalência de periodontite em homens, e isso poderia ser explicado pela diferença no autocuidado
e em visitas ao dentista.
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 Nível socioeconômico: há indícios de que a periodontite seja mais comum em países em desenvolvimento do
que nos desenvolvidos, isso relaciona-se, provavelmente, com oportunidades ligadas ao acesso (à saúde,
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educação e serviços assistenciais).

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Fatores genéticos
 Existe uma sugestão de que determinantes genéticos são modificadores do fenótipo da periodontite, mas o
papel do polimorfismo em um único nucleotídeo parece incerto. Assim, não existe evidência para estabelecer
um polimorfismo específico como fator de risco para a periodontite.
 Alterações genéticas variam grandemente entre as populações, não ocorrem unicamente no mesmo gene em
todas as populações.
 Ainda não se pode determinar claramente as características genéticas da periodontite.
Consumo de álcool
 Possível associação por estudos transversais

 Efeito dose resposta: aumenta o consumo de álcool → aumenta a PI
Osteoporose e menopausa
 Mulheres com baixa densidade óssea teriam mais chances de apresentar perda de inserção clínica, recessão
gengival e/ou inflamação gengival pronunciada.
 Nesse sentido, a perda de densidade óssea em conjunto com outros fatores poderia gerar um aumento na
suscetibilidade à destruição infecciosa do tecido periodontal.
 Reposição hormonal pode ter efeito protetor à deterioração periodontal
Estresse e alterações psicossomáticas
 Autocuidados com saúde reduzidos

 Situações de estresse podem provocar desequilíbrios bioquímicos relacionados ao sistema imune e à
suscetibilidade do hospedeiro (explica a plausibilidade)
PERIODONTIA MÉDICA: A DOENÇA PERIODONTAL COMO FATOR DE RISCO PARA OUTRAS DOENÇAS
PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA
Aspecto infeccioso das doenças periodontais: o epitélio ulcerado que reveste as bolsas periodontais pode constituir uma
área substancial em casos de periodontite crônica generalizada, e representa uma porta através da qual LPS e outras
estruturas antigênicas de origem bacteriana desafiam o sistema imunológico e desencadeiam uma resposta local e
sistêmica no hospedeiro. É significativo que várias espécies patogênicas envolvidas nas infecções periodontais possuam
capacidade de invasão tecidual. Sendo assim:
1. Microrganismos adentram a circulação e se instalam em órgãos distantes;
2. Efeitos sistêmicos das doenças periodontais na resposta imunoinflamatória: pessoas com periodontite
apresentam maior quantidade de marcadores inflamatórios sistemicamente.

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DOENÇAS CARDIOVASCULARES
 A associação entre doenças periodontais e cardiovasculares pode ser explicada, em parte pela presença de
fatores de risco em comum, como idade, sexo, nível educacional, fumo, hipertensão, estresse e sedentarismo.
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A partir de estudos observacionais

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▪ Maior risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares em pacientes com DP;

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▪ Presença de periodontopatógenos em placas bacterianas de carótida;

▪ Infecções periodontais elevam os níveis de proteína C-reativa, um importante marcador inflamatório em
doenças cardiovasculares.
▪ Há suporte para que se pressuponha essa relação, mas ainda faltam evidências que ela seja confirmada.
EVENTOS GESTACIONAIS ADVERSOS
Possibilidade da carga infecto inflamatória contribuição para o nascimento de bebês de baixo peso/prematuros através
da via hematológica.
Evidências demonstram que, possivelmente, o tratamento periodontal não é capaz de reduzir as taxas de nascimento
prematuros ou com baixo peso, entretanto, não postergar o tratamento, pois sabe-se que existe benefício no tratamento
periodontal com outros desfechos, como a qualidade de vida, por exemplo.
DIABETES
Desde a década de 1990, além do diabetes ser considerado um fator de risco para a doença periodontal, também passou
a ser considerada uma complicação do diabetes: VIA DUPLA
A presença da inflamação crônica gerada pela periodontite interfere no controle glicêmico do paciente diabético.
O tratamento periodontal pode impactar na redução de medidas de hemoglobina glicada do paciente diabético não
controlado, estudos demonstraram uma redução da hemoglobina glicada em 0.4% quando o tratamento periodontal
realizado.

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CURA, RETRATAMENTO E PROGNÓSTICO EM PERIODONTIA

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Objetivos da terapêutica periodontal

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1) Curar ou controlar a doença periodontal

2) Evitar a perda de inserção adicional
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3) Recuperar as estruturas periodontais destruídas pela doença

PROGNÓSTICO: é um juízo antecipado realizado pelo profissional da saúde, baseado no diagnóstico para avaliar as
possibilidades terapêuticas.
CURA: é um restabelecimento da saúde utilizando uma determinada terapêutica, baseado em um diagnóstico definitivo
realizado por um profissional da saúde.
RETRATAMENTO: é o insucesso de um tratamento inicial, apresenta remanescentes de infecção, impedindo sua

cicatrização e atividade funcional.
Como ocorre a cicatrização no periodonto?

 Processos locais e ambientais
 Mediadores químicos (citosinas)
 Após a terapia periodontal
É uma
cicatrização
incompleta
Restabelece os
Reparo tecidos
perdidos
O tecido
restabelecido não
é tecido original
Cicatrização em
periodontia
É uma
cicatrização
completa
Restitui
Regeneração completamente os
tecidos perdidos
Restabelece o
tecido original
Características histológicas e clínicas na cicatrização

Características histológicas Características clínicas Parâmetros periodontais
Redução de vasos sanguíneos Redução de edema Redução da PS
Redução do infiltrado inflamatório Evolui de apical para cervical Redução SS
Substitui o colágeno alterado por normal Textura gengival mais firme
Reparo do epitélio funcional Tecido saudável Reduz PS, PI e ausência de SS

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CICATRIZAÇÃO PERIODONTAL
Áreas que têm epitélio juncional longo recidivam da mesma forma que áreas que nunca tiveram doença
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DO PONTO DE VISTA MICROBIOLÓGICO

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 Diminuição de periodontopatógenos (grupo vermelho e laranja)

 Aumento de microrganismos benéficos
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CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS NA CICATRIZAÇÃO
 Lâmina dura íntegra

 Ausência de progressão de perda óssea
 Limitações: imagem bidimensional e não detecta lesões com pequena alteração de densidade
Substração radiográfica
 Detecta pequenas mudanças de densidade óssea (maior utilidade

para acompanhamento longitudinal)
 Limitações: padronização radiográfica
Quais PARÂMETROS IDEIAS DEVO LEVAR EM CONSIDERAÇÃO

1) Profundidade de sondagem – PS
2) Perda de inserção clínica – PI
3) Sangramento subgengival – SS
Resultado ideal
Manutenção periódica preventiva
 Ausência de SS
 Redução do PS
 Ganho de inserção clínica
 Lâmina dura integra
 Ausência de mobilidade dentária
 Conforto e funcionalidade
E em pacientes já tratados anteriormente
 Adequado controle supragengival

 Aguardando tempo de cicatrização
 Avaliado outros fatores que poderiam influenciar
Mas e se continua com SS. O que devo fazer? Nova intervenção!
1) Deplacagem subgengival
2) Nova RASUB
3) Acesso cirúrgico ao biofilme suggengival

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4) Antibioticoterapia sistêmica + nova RASUB

QUANDO FAZER UMA DEPLACAGEM SUBGENGIVAL?

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 Não ter aumento da PI >= 2 mm

 Não exista rugosidade
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QUANDO REALIZAR UMA NOVA RASUB?

 Apresente rugosidade subgengival

 Aumento do PI >= 2 mm
QUANDO REALIZAR UM ACESSO CIRÚRGICO?
 Difícil acesso para RASUB

 Aumento da PI >= 2 mm
 Presença de rugosidade subgengival
QUANDO USAR ANTIBIÓTICOS SISTÊMICOS?
Coadjuvante a terapia mecânica
 Sem rugosidades
 Ausência de resposta generalizada
A doença periodontal é curável ou controlável?

Cura: restabelecimento de saúde – a doença e a recorrência da mesma devem ser eliminadas
A maioria dos pacientes tratados, que frequentam adequadamente a manutenção periódica preventiva, não tem
progressão de PI, portanto, estão curados da periodontite!
 Tem cura
REQUISITOS PARA ENCAMINHAR PARA MANUTENÇÃO PERIÓDICA PREVENTIVA

1. Sem rugosidade
2. Ganho do nível de inserção
3. Estabilidade do NI
A manutenção periódica preventiva mantém a saúde bucal alcançada com o tratamento prevenindo a recorrência das
doenças periodontais.
Incluí cuidados contínuos e periódicos
Detecção precoce das alterações que possam favorecer a recidiva da doença
Mantém o controle do biofilme supra, determinando a necessidade do controle do biofilme sub e previne a progressão
de PI

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O que esperamos com a manutenção periódica periodontal

• Redução de PS
• Redução de SS
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• Ganho de NI
• Controle de biofilme subgengival
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SINAIS CLÍNICOS COMO INDICADORES DE RISCO À FUTURA PERDA DE INSERÇÃO

Resultados de estudos
 Pacientes com muita PS residual têm maior risco de ter PI do que aqueles com poucos sítios (≥ 6mm) residuais.
Bolsas residuais rasas apresentam baixo risco de PI futura
 Supuração é o sinal cínico mais correlacionado com PI (50%)
 Menos da 40% das bolsas que tinham SS perderam inserção em 5 anos de acompanhamento
 Os estudos realizaram exames periódicos e manutenção da saúde frequente, sem esses cuidados os sinais
clínicos podem ter maior associação com PI, por isso média de placa tem baixo valor de predição para futura PI
SANGRAMENTO À SONDAGEM
A contínua ausência de sangramento à sondagem, em seguidos exames, está fortemente associada à ausência de
progressão de perda de inserção em bolsas com ≥ 6mm
NÍVEL DE INSERÇÃO
Perda de inserção prévia é o melhor sinal clínico capaz de predizer futura perda de inserção
Quanto maior for a perda de inserção prévia maior será a probabilidade de futura perda de inserção
É POSSÍVEL PREDIZER FUTURA DOENÇA PERIODONTAL?

PROGNÓSTICO: palavra de origem latina, quer dizer “presciência” (saber antes de acontecer).
Previsão do curso provável, da duração e da consequência de uma doença, baseado em um conhecimento geral da
patogênese da doença e na presença de fatores de risco para a doença
• IMEDIATO: depois de feito o diagnóstico e antes que o plano de tratamento seja estabelecido (porque se levará
em consideração o prognóstico para a realização do plano de tratamento)
• MEDIATO: após a realização do tratamento, considerando a resposta cicatricial
Prognóstico imediato
 Aspectos gerais do paciente

 Controle de placa do paciente
 Idade do paciente x perda de inserção
 Fatores de risco (fumo e diabete) e indicadores
 Percepção, compreensão e aceitação da doença
 Aspectos locais (dentes)
 Doença prévia - severidade de perda de inserção

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 Envolvimento endoperiodontal
 Envolvimento de furca
 Bolsas infra-ósseas dificuldade de acesso

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Prognóstico mediato
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Aspectos gerais do paciente

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 Resposta ao tratamento
 Adesão ao tratamento pelo paciente (comportamento)
 Comparecimento às consultas de manutenção
Aspectos locais (dentes)
 Condições para adequada HO, especialmente em furca

 Áreas de difícil acesso
 Presença de SS + PS residual em consultas repetidas
Associar fatores de prognóstico imediato
1. Prognóstico do dente
2. Valor estratégico do mesmo para reabilitação
3. Decisão de tratamento periodontal x exodontia
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rê
R cias
efe n
Este material foi criado baseado nas aulas da disciplina de
Pré-Clínica de Periodontia e Clínica de Periodontia e nos livros:
Periodontia Clínica - Carranza e Tratado de Periodontia Clínica
e Implantologia Oral - Lindhe
@ d e n lo g a
Karoliny da Veiga
to

Apostila de Periodontia

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Estou MUITO feliz por você ter adquirido esta apostila!

Caso utilize-o, me marca em suas publicações e stories

Um grande abraço e bons estudos!

Nesta apostila você vai encontrar os seguintes assuntos:

@dentologa – Karoliny da Veiga

A instrumentação tem, no tratamento periodontal, os objetivos de:

Atingir saúde periodontal

· Reestabelecimento da forma, da função, da estética e prevenção de progressão da doença

Lembrando que, primeiro, vem a saúde, depois, a estética.

Tratamento da gengivite: controle do biofilme supragengival

Tratamento da periodontite: controle do biofilme subgengival

Posicionamento do paciente e do operador

o Facilita a instrumentação completa

• Usada para a região inferior lingual e regiãp superior vestibular

Ângulo da cadeira do paciente

Arcada inferior: cadeira mais proxima de 90°

Arcada superior: cadeira mais proxima de 0° ou 180°

VISIBILIDADE, ILUMINAÇÃO E AFASTAMENTO

1ª visão e iluminação direta: é exatamente o que se vê

2ª visão e iluminação indireta: é a através do reflexo do espelho

O afastamento da língua e tecidos moles

@dentologa – Karoliny da Veiga

CONDIÇÃO E AFIAÇÃO DOS INSTRUMENTOS

É importante verificar se os instrumentais estão afiados.

• Afiados: permite melhor sensibilidade tátil

• Cegos: causa remoção incompleta de cálculo e pode levar a trauma nos

Como saber se um instrumental está afiado?

• Instrumental com corte = sem reflexão da luz

• Instrumental sem corte = luz refletida

Sem saliva, sangue e detritos

ESTABILIZAÇÃO E CONTROLE DO INSTRUMENTO

Apoio digital Estabilização da mão e do instrumento

1. Normal (usada para segurar a sonda milimetrada)

@dentologa – Karoliny da Veiga

O 4° dedo é mantido como 3° dedo.

• Evita lesões e laceração dos tecidos

▪ Zona maior, mais força

▪ Permite controle máximo

APOIOS INTRAORAIS (prefere-se esse)

▪ Convencional (dentes adjacentes)

▪ Palma para cima (dorso dos dedos na lateral da mandibula, direito)

ADAPTAÇÃO ANGULAÇÃO PRESSÃO LATERAL MOVIMENTOS

Evita traumas Remoção efetiva do Crítica para o “Ativadores”

@dentologa – Karoliny da Veiga

Curetas: ângulo de corte quando em contato com o dente causa trauma.

Limas: paralela ao longo eixo do dente – remoção/quebra do cálculo.

Varia com: natureza do cálculo

EXPLORATÓRIO: leve, sensibilidade tátil

• Avaliar dimensões da bolsa, detectar cálculo e irregularidades.

RASPAGEM: curto, firme, punho-antebraço

ALISAMENTO: contínuo, longo, moderado

▪ Rotação (eixo rotacional: apoio)

@dentologa – Karoliny da Veiga

Direção, extensão, pressão, número (refere-se ao n° de sítios)

▪ Posição e tensão gengival

Ângulo de afiação entre a pedra e a face coronal da cureta = 110°

Naturais: pedras de Arkansas

Posição mãos, instrumento e pedra

Verificação do fio: teste do cilindro plástico e teste visual.

· Ângulo de corte muito agudo (< 70-80°)

@dentologa – Karoliny da Veiga

Conjunto dos tecidos de revestimento e sustentação que envolvem o dente.

• Manter a integridade da mucosa mastigatória