PACIENTE

Autorização para Conclusão de Trabalho Estético

Utilize o tempo necessário para avaliar o resultado dos trabalhos neste momento.

Afirmo estar de acordo que o Plano de Tratamento foi criteriosamente formulado de acordo
com as minhas necessidades e expectativas, visando restabelecer as condições de saúde bucal,
harmonia e estética.

Afirmo ter sido devidamente orientado(a) e estar ciente das possibilidades e limitações
estética-funcionais para o meu caso em particular e que, após a(s) Consulta(s) para Prova
realizada(s), fiquei satisfeito(a) com os resultados obtidos em relação a aparência estética geral
(cor, tamanho, forma, disposição e inclinação dos dentes), suporte labial e fonética.

Autorizo a finalização da peça protética sabendo que futuras modificações não poderão ser
realizadas, sendo possível apenas pequenos ajustes no sentido de corrigir pontos interferentes,
para implementar conforto e harmonizar a estética final.

São Paulo, ___ de ________________ de 20.

PACIENTE MARCELO CALAMITA