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ASO (modelo)

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PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL ASO – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL De acordo com a portaria SSST nº 24 – NR 07, de 29/12/94 e nota técnica

de 01/10/96, DOU 04/10/96 01 – Identificação da clínica médica: a) Nome: b) Endereço: c) Telefone: 02 – Identificação da empresa: a) Razão social: b) Endereço: c) Cidade: d) UF: d) CNAE: 03 – Identificação do colaborador: a) Nome: b) Idade: c) Identidade: d) Órgão expedidor: e) CPF: f) Sexo: Feminino g) Data de Nascimento: h) Data de admissão: Masculino i) Função: j) Local de trabalho: 04 – Tipo de exame médico (assinalar): Data: Admissional Periódico Demissional Mudança de função Retorno ao trabalho após: Acidente do trabalho Doença/Acidente não ocupacional Doença ocupacional Parto 05 – Riscos existentes na função (assinalar): Não há risco especifico para a atividade. a) Físicos b) Químicos c) Biológicos e) Ergonômicos Ruídos Poeiras Bacilos Esforço físico intenso Vibrações Fumos Bactérias Levantamento manual de peso Radiações ionizantes Névoas Fungos Postura inadequada Radiações não ionizantes Neblinas Parasitas Monotonia e repetitividade Frio Gases Protozoários Ritmos excessivos Pressões anormais Vapores Vírus Trabalho em turno ou noturno Umidade Outros produtos Outro(s): Transporte manual de peso Calor Jornada prolongada Outro(s): Outro(s): e) Acidentes Arranjo físico inadequado Choque elétrico Animais peçonhentos Armazenagem inadequada Incêndios e explosões Afogamentos Queimaduras Trânsito Quedas Cortes Outro(s): 06 – Exames complementares (assinalar): Hemograma Audiometria Creatinina Tipagem sanguínea Sumário de urina Colesterol Raio X Lipidograma Parasitológico de fezes Eletrocardiograma Espirometria Glicemia Triglicerídeos Outro(s): Observações quanto ao(s) exame(s) realizado(s):

07 – Conclusão sobre a capacidade laborativa: Apto para a função que irá Apto para a função que Apto para a função que Inapto exercer exerce exerceu 08 – Validade do exame de acordo com o especificado no PCMSO: 06 (seis) meses 01 (um) ano 02 (dois) anos 09 – Médico encarregado do exame: Atesto, para fins de cumprimento do que determina a Norma Regulamentadora nº 7, que o funcionário identificado no ASO emitido goza atualmente de aparente bom saúde física e mental, não sendo portador de moléstia infecto-contagiosa. a) Nome do médico responsável pelo exame: b) Assinatura e carimbo com CRM:

c) Assinatura e carimbo com CRM do coordenador do PCMSO:

Recebi a 2ª via do ASO em:
Observação: A segunda via do ASO deverá ser entregue ao colaborador.

Assinatura do empregado submetido ao exame

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