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PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL

ASO – ATESTADO DE SAÚDE OCUPACIONAL


De acordo com a portaria SSST nº 24 – NR 07, de 29/12/94 e nota técnica de 01/10/96, DOU 04/10/96
01 – Identificação da clínica médica:
a) Nome:
b) Endereço:
c) Telefone:
02 – Identificação da empresa:
a) Razão social:
b) Endereço:
c) Cidade: d) UF:
d) CNAE:
03 – Identificação do colaborador:
a) Nome: b) Idade:
c) Identidade: d) Órgão expedidor: e) CPF:
f) Sexo: Feminino g) Data de Nascimento: h) Data de admissão:
Masculino
i) Função: j) Local de trabalho:
04 – Tipo de exame médico (assinalar): Data:
Admissional Periódico Demissional Mudança de função
Retorno ao trabalho após: Acidente do trabalho Doença/Acidente não ocupacional Doença ocupacional
Parto
05 – Riscos existentes na função (assinalar):
Não há risco especifico para a atividade.
a) Físicos b) Químicos c) Biológicos e) Ergonômicos
Ruídos Poeiras Bacilos Esforço físico intenso
Vibrações Fumos Bactérias Levantamento manual de peso
Radiações ionizantes Névoas Fungos Postura inadequada
Radiações não ionizantes Neblinas Parasitas Monotonia e repetitividade
Frio Gases Protozoários Ritmos excessivos
Pressões anormais Vapores Vírus Trabalho em turno ou noturno
Umidade Outros produtos Outro(s): Transporte manual de peso
Calor Jornada prolongada
Outro(s): Outro(s):
e) Acidentes
Arranjo físico inadequado Choque elétrico Animais peçonhentos Armazenagem inadequada
Incêndios e explosões Afogamentos Queimaduras Trânsito
Quedas Cortes Outro(s):
06 – Exames complementares (assinalar):
Hemograma Audiometria Creatinina Tipagem sanguínea Sumário de urina
Colesterol Raio X Lipidograma Parasitológico de fezes Eletrocardiograma
Espirometria Glicemia Triglicerídeos Outro(s):
Observações quanto ao(s) exame(s) realizado(s):

07 – Conclusão sobre a capacidade laborativa:


Apto para a função que irá Apto para a função que Apto para a função que Inapto
exercer exerce exerceu
08 – Validade do exame de acordo com o especificado no PCMSO:
06 (seis) meses 01 (um) ano 02 (dois) anos
09 – Médico encarregado do exame:
Atesto, para fins de cumprimento do que determina a Norma Regulamentadora nº 7, que o funcionário
identificado no ASO emitido goza atualmente de aparente bom saúde física e mental, não sendo portador de
moléstia infecto-contagiosa.
a) Nome do médico responsável pelo exame:
b) Assinatura e carimbo com CRM:

c) Assinatura e carimbo com CRM do coordenador do PCMSO:

Recebi a 2ª via do ASO em:


Assinatura do empregado submetido ao exame
Observação: A segunda via do ASO deverá ser entregue ao colaborador.